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B978-3-437-22532-1.00001-X

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978-3-437-22532-1

Häufige anamnestische Angaben bei FieberFieberakutes

Tab. 1.1
Fieber plus Verdachtsdiagnose
Kopfschmerzen vieldeutig
Ohrenschmerzen Otitis media
Halsschmerzen Tonsillitis
Brustschmerzen Bronchitis, Pneumonie, Pleuritis
Bauchschmerzen Gastroenteritis, Appendizitis, Harnwegsinfekt, Yersiniose
Extremitätenschmerzen Osteomyelitis, Coxitis fugax, Arthritis, Phlegmone
Miktionsschmerzen Harnwegsinfekt
Schnupfen Infekt der oberen Luftwege
Husten Bronchitis, Pneumonie, Pertussis, Fremdkörper
Atmungsbeschleunigung Pneumonie, Bronchiolitis, obstruktive Bronchitis
Übelkeit, Erbrechen Meningoenzephalitis, Gastroenteritis, Appendizitis/Peritonitis
Durchfall Gastroenteritis
Krampfanfall Meningoenzephalitis, Dreitagefieber, Fieberkrampf
anästhesiologische Maßnahmen maligne Hyperthermie
Auslandsreise Malaria, Kala-Azar, Typhus, Amöbenabszess

Nichtinfektiöse Ursachen von Fieber bei Kindern (Fett gedruckte Ursachen sollten bereits am ersten Krankheitstag erwogen werden!) FieberakutesUrsachen, nichtinfektiöse

Tab. 1.2
entzündliche Erkrankungen
  • Kawasaki-Erkrankung (Abb. 1.1, Farbtafel)

  • chronisch entzündliche Darmerkrankung

  • Still-Syndrom

  • akutes rheumatisches Fieber

  • Purpura Schoenlein-Henoch

  • systemischer Lupus erythematodes

  • Sarkoidose

neoplastische Erkrankungen
  • Neuroblastom

  • akute lymphatische Leukämie

  • Lymphom

  • Ewing-Sarkom

Vergiftungen
  • Atropin

  • Anticholinergika

  • Salizylate

  • Kokain

metabolische Erkrankungen
  • Durstfieber

  • entgleister Diabetes mellitus

  • Thyreotoxikose

  • maligne Hyperthermie

Akutes Fieber

Hans-Iko Huppertz

Symptombeschreibung

FieberFieberakutes ist keine Diagnose, sondern gehört zu den wichtigsten und diagnostisch wertvollsten Symptomen. Es wird meist definiert als eine Erhöhung der Körpertemperatur auf mindestens 38,0 °C (rektal gemessen). Ursache des Fiebers ist eine zytokinvermittelte Erhöhung der Solltemperatur mit Vasokonstriktion, die beim Kleinkind zur Zentralisation führen kann, mit kalten Extremitäten trotz hoher Kerntemperatur. Zudem tritt eine Verhaltensänderung auf mit Wärmesuche und Frösteln.
Im Gegensatz zum Fieber kommt es bei der HyperthermieHyperthermie zu einer Erhöhung der Körpertemperatur über die Solltemperatur hinaus durch zu hohe Wärmeproduktion oder mangelnde Wärmeableitung. In anderem Sprachgebrauch gilt jede Erhöhung der Körpertemperatur über 41 °C als Hyperthermie.
Die Messung der Körpertemperatur erfolgt am besten rektal: zu Hause mit dem Familienthermometer, meist mit einem Quecksilberersatzstoff, in der Praxis oder in der Klinik mit einem Ohrthermometer Die Validität der Messung der Temperatur des Trommelfells kann durch die versehentliche Einstellung auf die Haut des Gehörgangs beeinträchtigt sein. Alle anderen Methoden der Fiebermessung haben Nachteile, die bei der Beurteilung der gemessenen Temperatur berücksichtigt werden müssen. Die oral gemessene Temperatur ist etwa 0,3–0,6 °C niedriger als die rektal gemessene Temperatur und abhängig von der Atemfrequenz und von zugeführten Getränken. Die axillär gemessene Temperatur kann auch bei langer Kontaktzeit mit der Haut großen Schwankungen unterliegen: Die Kerntemperatur wird unterschätzt und beim initialen Fieberanstieg kann die axilläre Temperatur noch normal sein, während die Kerntemperatur schon deutlich fiebrig ist.
Besonders bei Kleinkindern kann es abends (etwa 17–19 Uhr) nach altersgemäßer körperlicher Aktivität („Toben“) zu einer physiologischen Temperaturerhöhung, im Allgemeinen aber nicht zu Fieber kommen. Deshalb sollte im Zweifel die Messung nach 30-minütiger Ruhe wiederholt werden. Auch nach einer eiweißreichen Mahlzeit und nach dem Eisprung der ovulierenden jungen Frau kann die Körpertemperatur physiologisch leicht erhöht sein.

Rationelle Diagnostik

Es gehört zu den häufigsten Aufgaben des Kinderarztes, ein Kind mit neu aufgetretenem Fieber zu untersuchen. Dabei kommt es meist darauf an, rasch und nur mittels Anamnese und physikalischem Befund zu unterscheiden, ob ein septischer, möglicherweise bedrohlicher Zustand vorliegt, ob eine vermutlich bakterielle fokale Ursache antibiotisch behandelt werden kann oder ob ein vermutlich harmloser viraler Infekt nur symptomatische Maßnahmen erfordert. Wenn kein Fokus für das Fieber verantwortlich gemacht werden kann, muss man mit der Möglichkeit einer Sepsis rechnen.

Jeder der Risikofaktoren (Alter < 3 Monate, schlechter Allgemeinzustand, Leukozytose, Leukopenie, Linksverschiebung, CRP-Erhöhung) reicht allein für den Verdacht auf eine Sepsis.

Anamnese

Man lässt das Kind selbst und/oder die das Kind betreuende Person zunächst kurz berichten und fragt dann gezielt nach dem Zeitpunkt des Beginns der Temperaturerhöhung, der Höhe des Fiebers, Art der Fiebermessung und weiteren Symptomen wie Schmerzen, Schnupfen, Husten, Atmungsbeschleunigung, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Miktionsstörungen, Krampfanfall oder Auffälligkeiten von Stuhl oder Urin (Tab. 1.1). Außerdem ist es wichtig zu wissen, welche Therapie wegen des Fiebers bisher durchgeführt wurde, ob andere Menschen in der Umgebung des Patienten erkrankt sind, welche Impfungen gegeben wurden und ob eine Auslandsreise voranging. Schließlich muss man nach Vorerkrankungen fragen, besonders nach einer laufenden immunsuppressiven Therapie oder nach angeborenen oder erworbenen Immundefekten.

Körperliche Untersuchung

Bereits während der Anamneseerhebung kann das Kind von der Mutter entkleidet werden oder sich selbst ausziehen. Dabei sollte man auch mit der Inspektion des Kindes beginnen und sich vom Allgemeinzustand und der Vigilanz des Kindes ein Bild machen und mögliche Schonhaltungen erkennen.
Wenn die Ursache des Fiebers nicht offensichtlich und man auf der Suche nach einer adäquaten Ursache ist, sollte man sich eine Untersuchungsroutine angewöhnen, um nicht ein Organsystem zu übersehen:
  • Integument: Inspektion und Palpation der Haut: Exanthem (charakteristisch, allergisch, unspezifisch), Petechien

  • Thorax (Untersuchung von Herz und Lungen): Auskultation (Bronchitis, Pneumonie, fieberadäquate Tachykardie, Herzgeräusch), ab dem Kleinkindalter auch Perkussion (Erguss, Atelektase, Überblähung)

  • Abdomen: Palpation (Druckschmerz im Unterbauch oder Flanken bei Harnwegsinfekt oder Appendizitis) mit Inspektion der Genitalregion (Wundsein bei Durchfall) und Auskultation (hochgestellte Peristaltik bei zu erwartendem Durchfall); eventuell rektale Untersuchung mit Stuhlgewinnung

  • Zentralnervensystem: Nackensteifigkeit (Meningitis), fokale Ausfälle

  • Extremitäten: Schonhaltung oder schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Schwellung (Phlegmone, Osteomyelitis oder Arthritis)

  • Hals-Nasen-Ohren-Bereich: Inspektion von Schleimhäuten des Rachens einschließlich Tonsillen und Zähne, der Konjunktiven und der Trommelfelle mit Lampe, Spatel und Spiegel

Klinisch-chemische Untersuchungen

Keiner der aufgeführten Laborwerte ist obligat verändert und keiner stellt die Diagnose. Allerdings können die Laborwerte zur richtigen Diagnose hinleiten und sollten deshalb sinnvoll eingesetzt werden.
Wenn sich aus Anamnese und physikalischer Untersuchung keine Ursache des Fiebers ergeben hat, muss der Urin untersucht werden. Die Urinuntersuchung mittels Teststreifen kann rasch den Verdacht auf einen Harnwegsinfekt ausschließen. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch einen sauber genommenen Urin (Mittelstrahl-, sog. Clean-Catch-, Katheter- oder Blasenpunktionsurin).
Wenn der Allgemeinzustand des Kindes gut und das Kind älter als 3 Monate ist, braucht man zunächst keine weiteren Untersuchungen durchzuführen, kann abwarten und das Kind einige Stunden beobachten.
Um die Unterscheidung zwischen einer bakteriellen oder viralen Ursache des Fiebers zu erleichtern, können ein Blutbild angefertigt und das C-reaktive Protein (CRP) bestimmt werden:

LeukozytoseLeukozytoseFieberakutesLeukozytose (> 15000/µl), Erhöhung der Stabkernigen (> 5 % oder > 500/µl) und hohes CRP (> 50 mg/l) sprechen für eine bakterielle Ursache. Eine LeukopenieLeukopenieFieberakutesLeukopenie (< 5000/µl) kann viral bedingt oder Folge einer iatrogenen Immunsuppression oder einer anderen Maßnahme sein, aber auch auf eine schwere Sepsis hinweisen.

Die genannten Laborwerte können mit Ausnahme der Stabkernigen mit automatisierten Methoden innerhalb von wenigen Minuten bestimmt werden. Die Bestimmung der Anzahl der Stabkernigen im Blut ist oft nur mittels eines gefärbten Ausstrichs korrekt möglich und deshalb nicht sofort verfügbar.
Bei Verdacht auf Sepsis oder fokalen bakteriellen Prozess sollten Blutkulturen entnommen werden. Um eine Kontamination zu vermeiden, darf das Blut nicht aus einem Venenverweilkatheter entnommen, sondern muss durch eine frische Venenpunktion gewonnen werden.
Bei Verdacht auf Meningoenzephalitis wird Liquor gewonnen (lumbal) und mikrobiologisch mittels Färbung und Kultur untersucht. Zellzahl/µl, Zellart (Granulozyten oder mononukleäre Zellen) und Eiweißkonzentration werden bestimmt. Bei besonders akutem Verlauf einer Meningitis kann die Zellzahl unauffällig sein, der Liquor aber viele Bakterien enthalten, weshalb auch eine sofortige Darstellung von Bakterien mittels Gram- oder Methylenblaufärbung erfolgen soll. Ist der Liquor artifiziell blutig, kann man durch Vergleich der gemessenen Werte im Liquor mit den Werten des peripheren Blutes (Zahl der Erythrozyten und Leukozyten und das Verhältnis von Granulozyten zu mononukleären Zellen) das Ausmaß der Beimischung von Blut zum Liquor abschätzen und die Ergebnisse diagnostisch verwerten.
Bei Verdacht auf Osteomyelitis wird an der Stelle des maximalen lokalen Druckschmerzes in Analgosedierung die subperiostale Flüssigkeit mit einer 1er-Nadel und aufgesetzter 2-ml-Spritze punktiert. Dabei geht man tangential durch die desinfizierte Haut, führt die Nadel bis zum Knochen und versucht zu aspirieren. Das Aspirat wird in eine Blutkulturflasche überführt. Gelingt die Aspiration nicht, kann man 1–2 ml sterile physiologische Kochsalzlösung über die liegende Nadel injizieren und diese wieder aspirieren.
Bei Verdacht auf septische Arthritis wird das Gelenk mit einer 1er-Nadel und aufgesetzter 5-ml-Spritze punktiert. Die Synovialflüssigkeit wird mikrobiologisch untersucht, Zellzahl, Zellart und Eiweißkonzentration werden bestimmt.

Technische Untersuchungen

Zur Lokalisation eines entzündlichen Prozesses reichen oft Sonografie und konventionelle Radiologie aus, gelegentlich sind CT oder MRTnotwendig.

Besondere Hinweise

Eine besondere Situation liegt vor, wenn das Kind angeboren oder erworben einen Immundefekt aufweist oder iatrogen eine Immunsuppression herbeigeführt wurde. Während Patienten mit zellulären Immundefekten und Antikörpermangelsyndromen meist chronische Infektionen haben, tritt bei Kindern mit Neutropenie (< 1500/µl) häufig akut Fieber auf. Wegen der verminderten Fähigkeit, Eiter zu bilden, sind Symptome wie Schwellung und Sekretion oft abgemildert. Infektionen können sich innerhalb von Stunden rasch ausbreiten und gehen frühzeitig in eine Sepsis über. Deshalb gelten die oben genannten Regeln nicht für diese Patienten. Vielmehr muss man in Abhängigkeit vom Ausmaß der Gefahr eventuell sofort nach Abnahme von Blut für die Blutkultur und für Laborwerte eine antibakterielle Behandlung beginnen.

Die von einer Neutropenie ausgehende Gefahr ist umso größer, je niedriger die Granulozyten im peripheren Blut sind (< 500/μI) und je länger die Neutropenie dauert (> 1 Woche).

Eine ähnliche Situation liegt bei Früh- und Neugeborenen vor, bei denen man in Abhängigkeit vom Reifealter ebenfalls nur eine geringe lokale Symptomatik erwarten kann und mit einer frühzeitig auftretenden Sepsis rechnen muss. Kinder mit Fieber ohne erkennbare Ursache in den ersten 60 Lebenstagen sollten unter dem Verdacht auf eine Sepsis stationär behandelt werden. Kinder zwischen 3 und 24 Monaten mit Fieber ohne erkennbare Ursache haben in 4 % der Fälle eine okkulte Bakteriämie, seltener, wenn Impfschutz gegen Hämophilus influenzaeb, Pneumokokken und Meningokokken vorliegt.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Meist liegt dem neu aufgetretenen Fieber eine infektiöse Ursache zugrunde. Selten gibt es auch nichtinfektiöse Ursachen, bei denen zunächst das Fieber im Vordergrund steht, ohne dass weitere Befunde auf die eigentliche Ursache hinweisen (Tab. 1.2). Diese Erkrankungen können akut auftreten. Eine rasche Diagnose ist wichtig bei Vergiftungen und akutem rheumatischem Fieber. Oft werden aber diese Erkrankungen differenzialdiagnostisch erst interessant, wenn das Fieber einige Tage bestanden hat.

Differenzialdiagnose des akuten FiebersFieberakutes

Tab. 1.3
Hauptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose*
Fieber Exanthem Scharlach, Windpocken, Masern, Röteln, Ringelröteln, Mononukleose, unspezifischer Virusinfekt Serologie
Quaddeln generalisierte Urtikaria nur klinisch
Petechien (Meningokokken-)Sepsis, Endokarditis, Rickettsiose, Tularämie, Purpura Schoenlein-Henoch Blut-/Liquorkultur, nur klinisch
Ikterus Hepatitis A, Leptospirose Serologie
Nasenflügeln, Einziehungen Pneumonie, Bronchiolitis, obstruktive Bronchitis Röntgen-Thorax, Virusnachweis
inspiratorischer Stridor Epiglottitis, Krupp-Syndrom Blutkultur, nur klinisch
Rasselgeräusche Bronchitis nur klinisch
Giemen obstruktive Bronchitis nur klinisch
Knistern, abgeschwächtes Atemgeräusch, feinblasige Rasselgeräusche Pneumonie Röntgen-Thorax
Tachykardie, Arrhythmie Myokarditis Echokardiografie
neues Herzgeräusch Endokarditis Blutkulturen
Hepatomegalie Mononukleose, Hepatitis A Serologie
Druckschmerz Unterbauch Harnwegsinfekt Urinkultur
Druckschmerz rechter Unterbauch Appendizitis klinisch, Sonografie
wunder Analbereich Gastroenteritis klinisch
hochgestellte Peristaltik Gastroenteritis klinisch
Nackensteifigkeit Meningitis Liquorpunktion
verminderte Vigilanz Meningoenzephalitis, Typhus, Rickettsiose, Intoxikation Liquorpunktion, Blutkultur
fokale Ausfälle Meningoenzephalitis, Hirnabszess, Infarkt Liquorpunktion, EEG, MRT
Fazialisparese Borreliose Liquorpunktion, Serologie
neu aufgetretenes Schielen Meningoenzephalitis Liquorpunktion
Schonhaltung Arthritis, Osteomyelitis akutes rheumatisches Fieber Purpura Schoenlein-Henoch Blut-/Punktatkultur Jones-Kriterien nur klinisch
Extremitätenschwellung Phlegmone, Osteomyelitis, Arthritis Punktatkultur, Bildgebung
Bewegungseinschränkung Purpura Schoenlein-Henoch, akutes rheumatisches Fieber klinisch
Jones-Kriterien
Orbitaschwellung Orbitaphlegmone klinisch
geröteter Rachen, verlegte Nasengänge Infekt obere Luftwege klinisch
gerötete Bindehaut Infekt obere Luftwege, Conjunctivitis epidemica klinisch
belegte Tonsillen Streptokokkentonsillitis
infektiöse Mononukleose
Infekt der oberen Luftwege
Rachenabstrich
Serologie
Virusnachweis
Bläschen auf Lippen und Wangenschleimhaut Stomatitis aphthosa Virusnachweis in Bläschen
zervikale Lymphknotenschwellung Zahnabszess
atypische Mykobakteriose
Toxoplasmose, Katzenkratzkrankheit
Kultur
Histologie, Anzucht, PCR
Serologie
retroaurikuläre Schwellung Mastoiditis Röteln, Ringelröteln klinisch, Schüller-Aufnahme, Sonografie, Serologie
gerötete Trommelfelle Otitis media Klinisch
vorgewölbte Trommelfelle Paukenerguss Parazentese
abstehende Ohrläppchen Mumps Serologie
trockene Schleimhäute Durstfieber, Gastroenteritis Hämatokrit, Elektrolyte, Aceton, Ketonurie
Speicheln Epiglottitis Lokalbefund, Blutkultur

*

Oft ist eine klinische Diagnose ausreichend und die angeführten Methoden, die die vermutete Diagnose im Zusammenhang mit der angegebenen Klinik beweisen, brauchen mit Ausnahme der Kultur von gewonnenen Körperflüssigkeiten nicht eingesetzt zu werden.

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