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B978-3-437-22531-4.50019-5

10.1016/B978-3-437-22531-4.50019-5

978-3-437-22531-4

Diagnostik bei Verdacht auf Atemwegsallergie.

Diagnostisches Vorgehen bei allergischen Symptomen der Haut.

Krankheitserscheinungen nach Genuss von Nahrungsmitteln.

Diagnostik bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergien.

Allergenextrakte zur Abklärung einer Atemwegsallergie mittels Hauttest.

Tabelle 11.1
Hausstaubmilben
  • Dermatophagoides pteronyssinus

  • Dermatophagoides farinae

Haustiere
  • Hund

  • Katze

  • Pferd

  • sonstige (je nach Exposition)

Pollen
  • Birke

  • Erle

  • Hasel

  • Gräsermischung

  • Beifuß

  • Wegerich

  • sonstige (je nach Exposition)

Schimmelpilze
  • Alternaria tenuis

  • Cladosporium herbarum

  • Penicillium notatum

  • Aspergillus fumigatus

  • sonstige (je nach Exposition)

Allergieabklärung

Ulrich Wahn

Allergische Erkrankungen im Kindesalter betreffen vornehmlich die sogenannten „Grenzflächen”: die Atemwege, die Haut und den Gastrointestinaltrakt. Nicht selten sind die Organsysteme auch kombiniert betroffen. Schwerste allergische Reaktionen wie der anaphylaktische Schock können über ihre kardiovaskulären Symptome sekundär alle Organsysteme des Körpers mit einbeziehen.

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Allergie der Atemwege

Symptombeschreibung
Allergisch induzierte Krankheitssymptome der oberen oder unteren Atemwege treten selten vor dem 3. Lebensjahr auf, ihre stärkste klinische Ausprägung zeigen sie zwischen dem 6. und 20. Lebensjahr. Im Bereich der oberen Atemwege manifestiert sich charakteristischerweise ein Fließschnupfen mit serösem Sekret in Kombination mit juckenden und tränenden Augen als Ausdruck einer Konjunktivitis. Niesanfälle (mehr als 5mal hintereinander) können ebenso charakteristisch sein wie eine anhaltend blockierte Nasenatmung, die vielfach als Zeichen einer Adenoidhypertrophie verkannt und falsch behandelt wird.
Im Bereich der unteren Atemwege imponiert ein meist unproduktiver Husten, eine pfeifende Atmung oder deutliche Dyspnoe, die sich nach körperlicher Belastung verstärkt manifestieren kann. Auch ein nächtlicher Husten ohne Infektzeichen im Sinne eines hyperreagiblen Bronchialsystems kann Hinweis auf eine zugrundeliegende Atemwegsallergie sein.
Anamnese

Die sorgfältige Erhebung einer Vorgeschichte des Patienten und seiner Familie gibt in der Regel die entscheidenden differenzialdiagnostischen Hinweise.

Ein Expositionsbezug der geschilderten Symptome, eine saisonale Aggravierung oder gar ausschließlich jahreszeitlich begrenztes Auftreten der Symptome müssen ebenso erfragt werden wie eine Exposition gegenüber Allergenquellen aus dem Wohnmilieu, wenngleich eindeutige anamnestische Hinweise auf eine Hausstaubmilbenallergie in der Regel fehlen und bei einer Haustierallergie berücksichtigt werden muss, dass eine Allergenexposition im häuslichen Bereich auch ohne das Vorhandensein lebender Tiere möglich ist.
Eine positive Familienanamnese (Eltern oder Geschwister) mit atopischem Ekzem, Heuschnupfen oder Asthma ist ein ebenso wichtiger Indikator zur Einordnung von Atemwegsbeschwerden beim Kind wie die Tatsache eines infantilen Ekzems (atopische Dermatitis, Neurodermitis), das in Kombination mit positiver Familienanamnese das konsekutive Auftreten einer Atemwegsallergie sehr wahrscheinlich macht.
Körperliche Untersuchung
Ein normaler Organstatus im symptomfreien Intervall schließt eine allergische Atemwegserkrankung nicht aus. Bei der klinischen Untersuchung ist neben einer Auskultation der Lungen die vordere Rhinoskopie, insbesondere die Inspektion der unteren Nasenmuschel, die bei allergischen Symptomen eine charakteristische livide Verfärbung mit klarem Sekret und deutlicher Schwellung aufweisen kann, von Bedeutung.
Allergologische Diagnostik
Wann immer sich anamnestische Hinweise auf eine exogen allergische Genese von Symptomen der oberen oder unteren Atemwege finden, ist eine Abklärung zum Nachweis einer spezifischen Sensibilisierung erforderlich (Abb. 11.1).
Hierzu eignet sich der Pricktest an der Haut (oberflächliches Anpunktieren der Haut mit einer kurzgeschliffenen Lanzette nach vorherigem Auftragen einer Allergenlösung) ebenso wie der spezifische IgE-Nachweis im Serum. In der Regel ist es sinnvoll, bis zum Alter von 6 Jahren der serologischen Diagnostik den ersten Platz einzuräumen, da eine Hauttestung für Kinder der jüngeren Altersgruppe zu belastend ist. Zur Diagnostik der großen Mehrzahl aller Atemwegsallergien genügt eine Abklärung mit 15–20 Allergenextrakten (Tab. 11.1).
Immer dann, wenn eine anamnestisch auffällige Symptomatik einer spezifischen allergischen Sensibilisierung nicht plausibel zuzuordnen ist, ist eine weitergehende Abklärung erforderlich, wozu eine Analyse der häuslichen Allergenexposition (quantitativer Nachweis von Milben und Katzenallergenen aus dem Staub) ebenso gehört wie eine unter allergologischer Aufsicht durchzuführende nasale oder inhalative Allergenexposition. Im Rahmen derartiger Provokationstests werden Allergenextrakte in steigender Dosierung auf die Mukosa appliziert bzw. inhaliert. Zur Objektivierung einer Reaktion dient neben der Rhinoskopie die Messung des nasalen oder bronchialen Atemwegswiderstandes.

Vorgehen bei Verdacht auf allergische Symptome der Haut

Symptombeschreibung
Bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen sind es vorwiegend zwei Arten der klinischen Symptomatik, die zu einer allergologischen Abklärung zwingen können:
  • Exantheme (vorwiegend Erythem bzw. Urtikaria)

  • Ekzeme (atopisches Ekzem, Kontaktekzem).

Exantheme: Unter der Vielzahl der kindlichen Exantheme (s. Kap. 105) repräsentieren allergisch bedingte Exantheme eine kleine Gruppe. Sie treten entweder am Ort des Allergenkontaktes (periorale Kontakturtikaria) oder generalisiert auf, wobei sich milde Formen als Erythem, stärkere Verlaufsformen als Urtikaria mit oder ohne Quincke-Ödem manifestieren (Abb. 11.2, Farbtafel).
Ekzem: Häufigste Form des Ekzems ist das bei Säuglingen und Kleinkindern primär auftretende atopische Ekzem, das sich durch seine charakteristische Morphe und altersbezogene, oft symmetrische Verteilung (infantiles Ekzem im Bereich der Wangen [Abb. 11.3, Farbtafel], später Extremitätenstreckseiten bzw. bei älteren Kindern Beugenbetonung unter Einbeziehung der Nacken-Hals-Partie) manifestiert. Das deutlich seltener auftretende Kontaktekzem älterer Kinder tritt klassischerweise am Ort eines chronischen Allergenkontakts (Modeschmuck, Armbanduhr, Jeansknopf, Ohrringe etc.) auf und macht in vielen diagnostisch eindeutig zuzuordnenden Fällen eine differenzierte allergologische Abklärung überflüssig.
Anamnese
Die Anamnese richtet sich auf mögliche allergische Sofortreaktionen oder Spätreaktionen, die Hauterscheinungen möglicherweise zugrunde liegen. Dies umfaßt beim urtikariell geprägten Exanthem eine Exposition mit Nahrungsmitteln (Ei, Milch etc.), Medikamenten (Antibiotika etc.), Aeroallergenen oder Kontaktallergenen wie Latex. Die zugrundeliegenden allergischen Reaktionen sind in der Regel durch IgE-Antikörper vermittelt, dies bedeutet, dass zwischen der Allergenexposition und der klinischen Reaktion das Zeitintervall meist deutlich unterhalb einer Stunde liegt.
Wenngleich allergische Sofortreaktionen auch das Entzündungsniveau eines atopischen Ekzems beeinflussen können, so sind hier doch die zeitlichen Bezüge zwischen Ekzemschub und vorangegangenem Allergenkontakt deutlich weniger eng. Verschiedene Untersuchungen sprechen dafür, dass auch verzögert ablaufende zellulär vermittelte Immunreaktionen zur allergenbezogenen Entzündung der Haut beitragen können. Hier liegt einer der Gründe dafür, dass insbesondere bei Verdacht auf Nahrungsmittelunverträglichkeit differenziertere Testungen unter Einbeziehung der Provokationstests im Einzelfall erforderlich sind.
In jedem Fall muss – mit Hilfe eines Symptomtagebuches – bei rezidivierend auftretenden Schüben nach besonderen Expositionen (Nahrungsmitteln, Medikamenten) gefahndet werden.
Allergologische Abklärung
Bei Verdacht auf allergische Symptomatik der Haut kommt allergologischen In-vitro-Verfahren, insbesondere dem Nachweis spezifischer IgE-Antikörper, eine dominierende Rolle zu. Hauttests sind vielfach wegen der zugrundeliegenden Symptomatik nicht möglich. Die Auswahl der zu untersuchenden Allergene sollte möglichst gezielt im Zusammenhang mit den anamnestischen Angaben erfolgen und vor allem Nahrungsmittel, Medikamente und Aeroallergene umfassen. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass die Spezifität eines serologischen IgE-Nachweises bei atopischen Patienten oft gering ist, d.h. mit der Möglichkeit falsch-positiver Testungen zu rechnen ist.

In keinem Fall erlaubt der isolierte spezifische IgE-Nachweis die Diagnose einer manifesten Allergie.

Eine Hauttestung mit Medikamenten kann als Scratch-Test (oberflächliches Anritzen der Haut mit anschließender Applikation eines pulverisierten oder aufgelösten Medikamentes) oder in Einzelfällen als Intrakutantestung (z.B. Penicilloylpolylysin) durchgeführt werden. Im Falle der allergologischen Abklärung eines atopischen Ekzems hat sich neben dem spezifischen IgE-Nachweis der Atopie-Patch-Test (Applikation von Aeroallergenen über 24 h auf einem Pflaster) bewährt (Abb. 11.4).
Leider lässt sich in vielen Fällen eine gezielte orale Provokationstestung nicht umgehen, hierzu gehören insbesondere die Überprüfung auf eine Medikamentenallergie, oft auch auf eine Nahrungsmittelallergie.
Für den Fall eines vermuteten Kontaktekzems bietet sich immer dann der Patch-Test (Applikationen von Kontaktallergenen über 24 h mit einem Pflaster) an, wenn Anamnese und klinischer Befund eine eindeutige Zuordnung noch nicht möglich machen.

Besonderheiten bei Verdacht auf Allergien gegen Nahrungsmittelbestandteile

Allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel werden häufig vermutet und nur in einer Minderzahl der Fälle diagnostisch bestätigt. Sie manifestieren sich in aller Regel an der Haut, seltener am Gastrointestinaltrakt oder den Atemwegen. In Einzelfällen wurden auch ZNS-Symptome (Migräne, Müdigkeit) als reproduzierbar auftretende Nahrungsmittelunverträglichkeiten beschrieben, in vielen Fällen anekdotischer Beobachtungen fehlt eine überzeugende differenzialdiagnostische Evaluation sowie jeglicher Hinweis auf mögliche Pathomechanismen. Selbst bei reproduzierbar auftretender Symptomatik nach Nahrungsmittelgenuss ist ein allergisches Geschehen nicht bewiesen. Intoleranzreaktionen als Ausdruck einer Enzymdefizienz oder toxische Reaktionen durch besondere Zusammensetzung von Nahrungsmitteln (s. Abb. 11.5) müssen in Betracht gezogen werden. Charakteristisch für allergische Reaktionen ist das gleichzeitige Auftreten einer Reaktion im Bereich mehrerer Organsysteme wie der Haut, des Magen-Darm-Trakts und der Atemwege.
Aufgrund der oft unklaren Anamnese und der unzureichenden Sensitivität und Spezifität der gängigen diagnostischen Verfahren hat es sich bewährt, vor allem bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie im Zusammenhang mit dem atopischen Ekzem bei Säuglingen und Kleinkindern dem diagnostischen Algorithmus in Abbildung 11.6 zu folgen. Nur so ist die Vermeidung unnötiger, oft ideologisch begründeter Diäten gewährleistet.

Besonderheiten bei Verdacht auf Allergien gegen Insektengift

Beißende oder stechende Insekten rufen bei gesunden (d.h. nicht spezifisch sensibilisierten) Kindern Lokalreaktionen hervor, die als Erythem, lokales Infiltrat, Quaddel oder als ödematöse Schwellung imponieren. Vielfach rufen verstärkte Lokalreaktionen, die über mehr als eine halbe Extremität reichen, Beunruhigung bei Eltern betroffener Kinder hervor. Derartige verstärkte Lokalreaktionen sind praktisch nie Ausdruck einer spezifischen Sensibilisierung und erfordern keine allergologische Abklärung. Differenzialdiagnostischer Handlungsbedarf besteht allerdings bei jedweder Allgemeinreaktion fernab der Stichstelle (Urtikaria, Quincke-Ödem, pharyngealer Juckreiz, Übelkeit, Luftnot, Kollaps), da im Falle einer allergenspezifischen Sensibilisierung vom Risiko einer Verstärkung der klinischen Reaktion mit jedem weiteren Stich ausgegangen werden muss und eine spezifische Immuntherapie die einzig sichere und wirksame Form einer Sekundärprävention ist.

Vorgehen bei Verdacht auf Bienen- oder Wespengiftallergie

Anamnestisch ist es oft hilfreich, nach einem in der Einstichstelle verbliebenen Stachel zu fragen, der üblicherweise nach Bienenstichen zu finden ist. Eine optische Differenzierung zwischen Bienen und Wespen ist nicht immer zuverlässig.
Bei Verdacht auf eine Allgemeinreaktion steht in jedem Fall und unabhängig vom Alter des Patienten an erster Stelle der Nachweis spezifischer IgE-Antikörper im Serum. Für den Fall einer nachgewiesenen Sensibilisierung ist eine Haut-Endpunkt-Titration mittels intrakutaner Applikation von gereinigtem Bienen- bzw. Wespengift zur Ermittlung der individuellen Reizschwelle hilfreich.
Anamnese, spezifischer IgE-Nachweis und Hautreaktivität zusammen erlauben meist eine klare Zuordnung des in Frage stehenden Insekts. Entscheidend für die therapeutische Konsequenz einer spezifischen Immuntherapie, deren Indikation auf dem Hintergrund des entstehenden Aufwandes, der Kosten und Risiken gründlich abgewogen werden muss, sind die anamnestischen Angaben.
Nachdem prospektive Untersuchungen größerer Kollektive von Kindern gezeigt haben, dass milde Allgemeinreaktionen nach Insektenstichen in Form von urtikariellen Schüben bei Kindern eine wesentlich bessere Prognose haben als bei Erwachsenen, erübrigen sich in vielen Fällen Hyposensibilisierungsbehandlungen. Die Indikation zur Hyposensibilisierung sollte jedoch in derartigen Fällen nicht einer statistischen Risikoabschätzung überlassen werden, sondern auf dem Ergebnis einer subkutanen Provokationstestung (Stich durch ein lebendes Insekt bzw. Applikation von 100 μg Bienen- oder Wespengift subkutan) basieren.

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