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B978-3-437-22532-1.00011-2

10.1016/B978-3-437-22532-1.00011-2

978-3-437-22532-1

Abb. 11.1

[L106]

Häufigkeitsverteilung allergischer Erkrankungen.

Abb. 11.2

[L106]

SCORADSCORAD – Score für das Ausmaß der ekzematösen Veränderungen. AllergieSCORAD

Abb. 11.3

[L106]

Beispiel einer blockweise durchgeführten doppelblinden plazebokontrollierten Nahrungsmittelprovokation.

Allergiediagnostik (serologischer Allergietest/Haut-Prick-Test) bei einzelnen Krankheitsbildern

Tab. 11.1
Diagnose Nahrungsmittelallergene weitere Allergene
atopische Dermatitis
(SCORAD > 25)
< 1. Lebensjahr: Erdnuss, Haselnuss, Soja, Kuhmilch, Hühnerei, Weizen < 1. Lebensjahr: Hausstaubmilbe
> 1. Lebensjahr: je nach Anamnese > 1. Lebensjahr: je nach Anamnese ggf. Screening (Birke, Lieschgras, Beifuß, Spitzwegerich, Hausstaubmilbe [Dermatophagoides pteronyssinus/farinae], Alternaria alternata)
Nahrungsmittelallergie Spezifisches IgE des vermuteten Nahrungsmittels
Asthma/allergische Rhinokonjunktivitis je nach Anamnese ggf. Screening (Birke, Lieschgras, Beifuß, Spitzwegerich, Hausstaubmilbe [Dermatophagoides pteronyssinus/farinae], Alternaria alternata)
Insektengiftallergie spezifisches IgE für Biene/Wespe, ggf. Komponentendiagnostik (Biene Api m1, Wespe Ves v5)
Prick-Test Biene/Wespe in steigender Konzentration: 1,0 µg/ml, 10 µg/ml, 100 µg/ml, ggf. 300 µg/ml

Differenzialdiagnose des atopischen EkzemsDermatitis, atopische

Tab. 11.2
Diagnose Klinik/Symptome
seborrhoisches Ekzem früherer Beginn, blassrosa bis orangefarbene, erythematöse Plaques, Windelbereich betroffen, kein bis wenig Juckreiz
nummuläres Ekzem umschrieben, juckende Plaques bevorzugt an den Extremitäten ab dem Kleinkindalter
Skabies intraepidermale Gänge im Zwischenfingerbereich, intertriginös und bei Säuglingen/Kleinkindern palmoplantar und im Gesicht
Langerhanszell-Histiozytose teils krustig, teils hämorraghische Papeln in seborrhoischen Arealen (retroaurikulär, Körperfalten, Windelbereich)
Ekzem bei Immundefekten Omenn-Syndrom: Ekzem, Gedeihstörung, Alopezie, Lymphknotenschwellung, Hypogammaglobulinämie, reduzierte LymphozytenproliferationNetherton-Syndrom: Gedeihstörung, Diarrhö, Infektionen und generalisiertes Ekzem bis zur Erythrodermie
Wiskott-Aldrich-Syndrom: Ekzem mit Neigung zur Hämorrhagien, Thrombopenie und Dysgammaglobulinämie
Psoriasis tropfen- bis landkartenartige, scharf begrenzte erythematosquamöse Plaques, im Säuglingsalter psoriasiforme Herde im Windelbereich
dyshidrotisches Ekzem vesikulöse Dermatitis an Hand- und Fußsohlen ggf. Schuppung und Rhagaden
Kontaktekzem scharf begrenzte, stark juckende, infiltrierte, erythematöse Plaques, im Akutstadium ödematös teilweise blasig

Differenzialdiagnose NahrungsmittelallergieNahrungsmittelallergieAllergieNahrungsmittel-

Tab. 11.3
Diagnose Klinik/Symptome Diagnostik Therapie
Nahrungsmittelallergie Urticaria, Angiödem, Rhinokonjunktivitis, (blutiger) Durchfall/Erbrechen, bronchiale Obstruktion, Hypotonie, Bewusstlosigkeit Bestimmung spezifisches IgE oder Prick-zu-Prick-Methode konsequente Meidung des Nahrungmittels
Laktoseintoleranz nach Verzehr von Milchprodukten Blähungen, Bauchkrämpfe und Durchfälle Laktoseatemtest laktosearme Ernährung
Fruktoseintoleranz nach Verzehr von fruktosehaltigen Nahrungsmitteln Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfall, Obstipation Fruktoseatemtest fruktosearme Ernährung
Zöliakie Appetitlosigkeit, Dystropie, Durchfälle, Erbrechen, geblähtes Abdomen, Eisenmangel Zöliakieserologie und Dünndarmbiopsie glutenfreie Ernährung

Differenzialdiagnosen und Diagnostik des Asthma bronchialeAsthma bronchiale

Tab. 11.4
Erkrankungen Diagnostik
Adipositas BMI, Lungenfunktion mit Laufbelastung
α1-Antitrypsinmangel (bei Jugendlichen) α1-Antitrypsin im Serum
angeborene Fehlbildungen Röntgen-Thorax, Bronchoskopie, ggf. CT des Thorax
atypische Pneumonie Röntgen-Thorax, Mykoplasmen-/Chlamydia-trachomatis-Serologie
bronchopulmonale Dysplasie CT des Thorax
Bronchiektasen CT des Thorax, Schweißtest, nasales NO, Hochfrequenzvideomikroskopie
Bronchiolitis obliterans CT des Thorax
funktionelle Atemstörungen Provokationstest: z. B. Lungenfunktion mit Laufbelastung, diagnostische Laryngoskopie
Fremdkörperaspiration Röntgen-Thorax, Bronchoskopie
gastroösophageale Refluxkrankheit (Impedanz-)pH-Metrie
Herzerkrankungen EKG, Echo
interstitielle Lungenerkrankungen, u. a. allergische Alveolitis bronchoalveoläre Lavage, IgG-Antikörper
Immundefekt Differenzialblutbild, IgA, IgG, IgM, ggf. IgG-Subklassen, Impfantikörper, Lymphozytendifferenzierung
Mukoviszidose Schweißtest, ggf. CFTR-Genetik
postinfektiöse chronische Bronchitis (PCB) Sputum/Lavage: Nachweis von Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, ggf. PCR bei antibiotisch vorbehandelten Patienten
primäre Ziliendyskinesie nasales NO, Hochfrequenzvideomikroskopie, ggf. Elektronenmikroskopie, Immunfluoreszenz
Spontanpneumothorax Röntgen-Thorax
Tuberkulose Tuberkulinhauttest (THT), Quantiferontest, Röntgen-Thorax
Tumor (Kehlkopf, Trachea, Mediastinum, Lunge) CT/MRT der Lunge, Bronchoskopie

Klassifikation der allergischen Rhinitis gemäß ARIA-KriterienRhinokonjunktivitisallergische (AR)Klassifikation

Tab. 11.5
intermittierend persistierend
< 4 Tage/Woche oder < 4 Wochen > 4 Tage/Woche oder > 4 Wochen
und
leicht mäßig bis schwer
normaler Schlaf Schlafbeeinträchtigung
Tagesaktivitäten, Sport, Freizeit normal möglich Störung bei Tagesaktivitäten, Sport, Freizeit
Tagesaktivitäten, Sport, Freizeit normal möglich? Probleme bei Tagesaktivitäten, Sport, Freizeit?
keine störende Symptomatik störende Symptomatik
einer oder mehrere dieser Punkte

Differenzialdiagnosen der Anapylaxie im Kindesalter

Tab. 11.6
kardiovaskuläre Erkrankungen endokrinologische Erkrankungen neuropsychiatrische Erkrankungen Atemwegserkrankungen Hauterkrankungen
  • vasovagale Synkope

  • Herzrhythmusstörungen

  • Lungenembolie

  • Hypoglykämie

  • Karzinoidsyndrom

  • Phäochromozytom

  • Hyperventilation

  • funktionelle Atemstörung

  • Epilepsie

  • Psychosen

  • Asthma

  • akute stenosierende Laryngotracheitis

  • Fremdkörperaspiration

  • (infektgetriggerte) Urticaria

  • herditäres Angioödem

Allergische Erkrankungen

Anne Kathrin Striegel

Einleitung

AllergieAllergische Erkrankungen nehmen weltweit zu und entwickeln sich zu einem globalen Gesundheitsproblem. In den westlichen Industrieländern haben sich allergische Erkrankungen seit den 1960er-Jahren verbreitet, sind in den 1980er-Jahren sprunghaft angestiegen und stagnieren seit den 2000er-Jahren. Im Gegensatz dazu steigt die Prävalenz in den vergangenen zehn Jahren in den Schwellenländern. Während in den Entwicklungsländern die Exposition zu Bauernhoftieren in der Schwangerschaft und im 1. Lebensjahr ein Risikofaktor für allergische Erkrankungen bei den 6- bis 7-jährigen Kindern ist, wurden in Europa protektive Effekte für Kinder aus bäuerlicher Umgebung festgestellt und diese Effekte scheinen langfristig zu wirken.
Bezüglich der PräventionAllergiePrävention allergischer Erkrankungen (Nahrungsmittelallergien, atopische Dermatitis, allergische Rhinokonjunkivitis und Asthma bronchiale) wird Stillen in den ersten 4 Lebensmonaten als wichtige allergiepräventive Maßnahme empfohlen. Sollte Stillen nicht möglich sein, so wird ausschließlich für Kinder mit erhöhter familiärer Allergiebelastung eine hydrolysierte Kuhmilchformula (HA-Nahrung) empfohlen. Ab dem 5. Lebensmonat kann mit der Beikostfütterung begonnen werden, eine verzögerte Beikosteinführung wird nicht empfohlen. Des Weiteren ist für eine Meidung von Passivrauchexposition während der Schwangerschaft und Kindheit ein positiver Effekt bezüglich der Prävention allergischer Erkrankungen nachgewiesen. Bezüglich der Haustierhaltung wird die Anschaffung einer Katze bei Risikokindern nicht empfohlen, eine Hundehaltung ist jedoch nicht mit einem erhöhten Allergierisiko verbunden.
In Geburtskohorten wurde für Kinder nach Sectio ein erhöhtes Risiko für Nahrungsmittelsensibilisierungen und Asthma bronchiale sowie viele andere Erkrankungen nachgewiesen. Auch psychosoziale Faktoren werden als Risikofaktor für die Entwicklung von allergischen Erkrankungen beobachtet (AWMF-S3-Leitlinie „Allergieprävention“, Update 2014, Register-Nr. 061/016).

Atopischer Marsch

Früher ging man davon aus, dass die typische Allergiker-Karriere im frühen Kindesalter mit der atopischen Dermatitis, gelegentlich begleitet von einer Nahrungsmittelallergie, beginnt. Im Kindes- und Jugendalter folgen dann das Asthma und die allergische Rhinokonjunktivitis. Mittlerweile weiß man, dass diese fixe Abfolge nur auf wenige Patienten zutrifft. Die meisten Patienten haben z. B. auch erst eine allergische Rhinokonjunktivitis im Kindesalter und entwickeln dann im Sinne eines Etagenwechsels ein Asthma bronchiale(Abb. 11.1).
In der Gesamtbevölkerung liegt das Risiko, eine allergische Erkrankung zu entwickeln bei 20 %. Es kann jedoch deutlich steigen, wenn eine familiäre Vorbelastung besteht. Liegt eine atopische Erkrankung bei einem Geschwisterkind vor, erhöht sich das Risiko auf 25–35 %. Haben beide Eltern eine Atopie, beträgt das Erkrankungsrisiko bei ihrem Kind 40–60 %.

Allergiediagnostik

AllergieDiagnostikDie Allergiediagnostik umfasst drei Bausteine:
  • Sorgfältige Anamnese

  • Untersuchungsbefund

  • Diagnostische Verfahren

In der Anamnese sind neben der Häufigkeit und Schwere der Symptome die Familienanamnese und die Umgebungsanamnese (Kontakt zu Haustieren, Tabakrauchexposition, Schimmelpilzbelastung in Innenräumen) zu berücksichtigen.
Bezüglich des Untersuchungsbefundes sind typische Merkmale wie eine doppelte Unterlidfalte (Dennie-Morgan-Falte), Ohrwinkelrhagaden oder ein periroales Leckekzem hinweisend für eine atopische Dermatitis. Das Ausmaß der ekzematösen Veränderungen sollte mittels eines Scores objektiviert werden (SCORAD, Abb. 11.2). Bei Patienten mit schwerem Asthma bronchiale ist eine typische Thoraxform („Fassthorax“) Hinweis für eine chronische pulmonale Überblähung und kann bei unzureichender Behandlung im späteren Kindes-/Jugendalter zur Kyphose der Brustwirbelsäule führen. Die Inspektion der Nasenschleimhaut ist Bestandteil der Untersuchung bei Verdacht auf eine allergische Rhinitis. Die Nasenschleimhaut imponiert livide verfärbt und ist ödemtös verbunden mit glasigem Sekret. Die nasale Querfalte („allergischer Gruß“) ist ebenfalls hinweisend.
Bei den diagnostischen Verfahren allergologischer Erkrankungen beschränken wir uns auf die am häufigsten eingesetzten Testverfahren:
  • Haut-Prick-Test

  • Serologischer Allergietest (Immunocap)

  • Epikutantest

  • Allergenprovokation

Allergietests eignen sich nicht als Screeningmethoden, da die Sensibilisierungshäufigkeit in jedem Alter deutlich über der Häufigkeit allergischer Erkrankungen liegt.
Prick-Test
Prick-TestAllergiePrick-TestDie Indikation sowohl für einen Prick-Test als auch einen serologischen Allergietest muss immer in Beziehung zur klinischen Anamnese gestellt werden. Beide Testverfahren können in jedem Alter durchgeführt werden und dienen dem Nachweis einer allergischen Reaktion vom Soforttyp (nach Minuten bis 6 Stunden). Zur Durchführung eines Prick-Tests sind ein geschultes Personal und ein standardisiertes Vorgehen notwendig. Für die Untersuchung inhalativer Allergene werden standardisierte Extrakte empfohlen, für die Nahrungsmittel können auch frische Nahrungsmittel (z. B. Nüsse) in der Prick-zu-Prick-Methode verwendet werden. Eine Kontraindikation für einen Prick-Test besteht bei einer schweren atopischen Dermatitis oder bei Zustand nach einer Anaphylaxie auf das zu testende Nahrungsmittel. Auch müssen u. a. Antihistaminika vor Durchführung eines Prick-Tests abgesetzt sein. Ein sicher auswertbarer Test erfordert eine Histaminquaddel > 3 mm und eine fehlende Quaddel bei der Negativkontrolle (NaCl 0,9 %). Bei den getesteten Allergenen wird die Quaddelgröße mit der Histaminquaddel in Korrelation gesetzt und bewertet.
Serologischer Allergietest
Allergie-test, serologischerIn dem serologischen Allergietest können das Gesamt-IgE und das spezifische IgE bestimmt werden. Dem Gesamt IgE kommt zunehmend eine untergeordnete Rolle zu, da dies auch bei nicht allergischen Erkrankungen z. B. Parasitosen erhöht sein kann. Die Tests auf spezifisches IgE zeigen eine Spezifität und Sensitivität zwischen 85–95 %. Es können alle kommerziell erhältlichen Allergene bestimmt werden. Beide Testverfahren sind grundsätzlich gleichwertig. Bei Unklarheiten in der Anamnese oder im Befund sollte immer das andere Untersuchungsverfahren zusätzlich durchgeführt werden (Tab. 11.1).
Epikutantest
AllergieEpikutantestDer Epikutantest dient dem Nachweis einer Spättypreaktion (nach 12–72 h) z. B. bei Kontaktallergien. Das vermutete Allergen bzw. eine Allergenreihe wird in einer Vaselinegrundlage auf eine Aluminiumkammer gegeben und für 48 Stunden okkludierend auf den Rücken des Kindes geklebt. Nach insgesamt 72 Stunden wird der Test dann abgelesen. Eine positive Reaktion präsentiert sich als unscharf begrenzte, erythematöse, papulöse Ekzemreaktion. Die Studienlage bezüglich zu testender Nahrungsmittel bei atopischer Dermatitis ist uneinheitlich.
Allergenprovokation
AllergieAllergenprovokationAls weitere standardisierte Methode steht die AllergenprovokationAllergenprovokation zur Verfügung. Bei schweren anaphylaktischen Reaktionen muss auf eine Provokation verzichtet werden, aber in allen anderen Fällen basiert die Diagnose auf einer kontrollierten Eliminationsdiät mit anschließender oraler Nahrungsmittelprovokation. Bei unklaren allergischen Reaktionen, bei jugendlichen Patienten mit atopischer Dermatitis oder psychischer Überlagerung wird eine doppelblinde plazebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation als Goldstandard empfohlen (Abb. 11.3). Auch inhalative Allergene wie z. B. die Hausstaubmilbe können in Form einer nasalen (selten bronchialen) Provokation getestet werden.

Atopische Dermatitis

Die atopische DermatitisDermatitis, atopische (= NeurodermitisNeurodermitis oder atopisches EkzemEkzem, atopisches) ist eine chronische entzündliche Hauterkrankung, die zum atopischen Formenkreis gehört und meist im Säuglings- oder Kleinkindalter beginnt. Die kumulative Prävalenz im Kindesalter ist zunehmend und wird aktuell mit > 10 % angegeben. Neben einer genetischen Disposition spielen auch Umweltfaktoren für die Entstehung der Erkrankung eine Rolle. Auf der Basis einer trockenen, oft schuppigen Haut kommt es zu stark juckenden, erythematösen, teils papulösen Hautveränderungen, deren Ausdehnung und Schwere stark variieren kann. Während die Läsionen im Säuglingsalter überwiegend Gesicht, Hals und die Streckseiten der Extremitäten betreffen, sind im späteren Alter vor allem die Beugen, Handgelenke und Füße betroffen. Während der Schübe besteht ein heftiger Juckreiz, der vor allem durch die Schlafstörung zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Patienten und der ganzen Familie führt. Etwa ein Drittel der Kinder mit schwerer atopischer Dermatitis leiden an einer Nahrungsmittelallergie. Jedoch spielt bei Kindern mit einer leichten bis mittelschweren atopischen Dermatitis eine Nahrungsmittelallergie nur selten eine Rolle.
Da weder Haut-Prick-Test noch spezifische IgE-Antikörper etwas über die klinische Aktualität der Nahrungsmittelallergien aussagen, ist zur Diagnostik eine doppelblinde placebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation erforderlich. Hierbei ist vor allem eine ausreichend lange Nachbeobachtungszeit bei möglicher ekzematöser Spättypreaktion einzuplanen. Die häufigsten Allergene in den ersten beiden Lebensjahren sind Milch, Ei, Weizen und Soja. Mit zunehmendem Alter nehmen diese Allergien ab und es spielen inhalative Allergene wie Hausstaubmilben und Pollen der Tierhaare eine Rolle als Auslöser einer atopischen Dermatitis. Auch können Patienten ab dem Schulalter mit einer Birkenpollensensibilisierung beim Verzehr von kreuzreaktiven Nahrungsmitteln in Form einer Ekzemverschlechterung reagieren. Zusätzlich spielen unspezifische Irritanzien, Klimafaktoren und psychische Faktoren als Auslöser eines Schubs einer atopischen Dermatitis eine Rolle, für die es keine spezifische Diagnostik gibt. Differenzialdiagnostisch müssen im Säuglingsalter u. a. das seborrhoische Ekzem, die Skabies sowie Ekzeme im Rahmen von Immundefekten in Betracht gezogen werden, im späteren Kindesalter eher das dyshidrotische Ekzem, das Kontaktekzem und das nummuläre Ekzem (Tab. 11.2).
Die Therapie der atopischen Dermatitis besteht neben der Elimination von Auslösern aus der täglichen Hautpflege und einer antiinflammatorischen Therapie, die an das Alter des Patienten, den Schwergrad und das betroffene Hautareal angepasst werden sollte.

Nahrungsmittelallergie

AllergieNahrungsmittel-Eine NahrungsmittelallergieNahrungsmittelallergie ist eine allergische Reaktion auf den Genuss eines bestimmten Nahrungsmittelproteins, meistens mit Nachweis von spezifischem IgE oder positivem Haut-Prick-Test. Die häufigsten Nahrungsmittelallergene im Kindesalter sind Kuhmilch, Hühnerei, Weizen, Soja und Erdnuss. Die Prävalenz von Nahrungsmittelallergien im Kindesalter liegt zwischen 2–6 %. Die allergische Reaktion äußert sich meist in Form einer Hautreaktion (Urticaria, Angioödem, Ekzemverschlechterung). Seltener treten gastrointestinale Symptome (Erbrechen, Durchfall) oder pulmonale Symptome (Stridor, pulmonale Obstruktion) auf. Zu anaphylaktischen Reaktionen kommt es insgesamt eher selten. Eine wichtige Rolle für das Auftreten von allergischen Reaktionen auf Nahrungsmittel spielen auch Augmentationsfaktoren (z. B. körperliche Belastung, Infekte).
Die Diagnostik hinsichtlich einer Nahrungsmittelallergie besteht zunächst aus einer spezifischen Anamnese und einem serologischen Allergietest oder einem Haut-Prick-Test. Mittlerweile gibt es für einige Nahrungsmittel wie z. B. die Erdnuss die Möglichkeit, spezifische molekulare Allergenkomponenten zu bestimmen, die z. B. anaphylaxiehinweisend oder pollenassoziiert sind. Die klinische Relevanz einer Nahrungsmittelallergie kann jedoch nur durch eine orale Nahrungsmittelprovokation bestimmt werden. Von den schweren Nahrungsmittelallergien sind allergische Symptome in Form eines oralen Allergiesyndroms bei Kindern mit saisonalem Heuschnupfen und pollenassoziierten (kreuzreagierenden) Nahrungsmittelallergien abzugrenzen. Die Therapie einer Nahrungsmittelallergie erfolgt mit einer Eliminationsdiät und nach 1–2 Jahren sollte die klinische Relevanz der Nahrungsmittelallergie durch eine Nahrungsmittelprovokation überprüft werden. Zusätzlich sollten die Patienten eine Ernährungsberatung erhalten und bei Gefahr einer Anaphylaxie eine Anaphylaxieschulung (AGATE, Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie – Training und Edukation) durchführen. Die Prognose einer Nahrungsmittelallergie scheint abhängig vom Nahrungsmittel und dem Manifestationsalter zu sein. Nahrungsmittelallergiker gegen Kuhmilch und Hühnerei haben generell eine gute Prognose und werden bis zum Schulalter tolerant (70–80 %). Bei der Erdnuss ist die Prognose deutlich schlechter, nur 20 % entwickeln bis zum Schulalter eine Toleranz. Differenzialdiagnostisch muss z. B. bei einer akuten Urticaria ein Infekt ausgeschlossen werden, da Infekte der häufigste Grund für eine akute Urticaria im Kindesalter sind. Zusätzlich zu den Nahrungsmittelallergien sind Nahrungsmittelintoleranzen, z. B. Laktoseintoleranz, Fruktoseintoleranz oder eine Zöliakie, klinisch abzugrenzen (Tab. 11.3).

Asthma bronchiale

Asthma bronchialeDas Asthma wird definiert als eine Erkrankung mit einer Hyperreagibilität gegenüber verschiedenen Reizen, u. a. Allergenen, die auf einer chronischen Entzündung der Bronchialschleimhaut vor allem im Bereich der kleinen Atemwege beruht. Die Symptomatik besteht aus Hyper-/Dyskrinie, Bronchospasmus, Schleimhautödem und ggf. Remodelling. Das Asthma ist gekennzeichnet durch überwiegend anfallsartig auftretende, teilweise auch konstante reversible, vor allem exspiratorische Behinderung der Atmung. Im Schulalter ist die Diagnose mittels Spirometrie klar definiert, im Säuglings- und Kleinkindalter muss die Diagnose anhand der Anamnese und der klinischen Symptomatik gestellt werden. Die Basisdiagnostik besteht aus Anamnese (Art, Häufigkeit und Zeitpunkt der Beschwerden, andere atopische Erkrankungen sowie Familien- und Umgebungsanamnese), körperlicher Untersuchung, Lungenfunktionsdiagnostik (ab dem 4. Lebensjahr) und Allergiediagnostik (inhalative Allergene).
Differenzialdiagnostisch kommen andere akute oder chronische Lungenerkrankungen infrage, die intermittierend asthmatische Symptome aufweisen. Vor allem bei atypischer Symptomatik oder unzureichender Besserung der Symptome müssen auch andere Erkrankungen mit pulmonalen Symptomen in Erwägung gezogen werden. Hierzu gehören vor allem Adipositas, Immundefekte, Mukoviszidose, die primäre Ziliendyskinesie und die gastroösophageale Refluxkrankheit. Aber auch seltene Erkrankungen wie die allergische Alveolitis, eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) oder eine Bronchiolitis obliterans müssen ausgeschlossen werden (Tab. 11.4).
Die Auslöser des Asthma bronchiale können Allergenkontakt, virale oder bakterielle Infekte, körperliche Aktivität und unspezifische inhalative Reize, wie z. B. Tabakrauch oder kalte Luft, sein. Bei Säuglingen und Kleinkindern spielen vor allem Infekte als Auslöser einer Exazerbation eine Rolle. Bei den Jugendlichen spielt vor allem das atopische Asthma und das Anstrengungsasthma eine größere Rolle. Das Asthma wird in unterschiedliche Schweregrade (intermittierend; geringgradig, mittelgradig und schwergradig persistierend) eingeteilt, wofür sowohl die Asthmasymptomatik als auch die Lungenfunktionsdiagnostik miteinbezogen wird. Die Schweregradeinteilung ist jedoch im Hinblick auf die Therapie nur für die Therapie eines bisher nicht medikamentös behandelten Asthmas geeignet. Für die Therapie des Asthmas ist aber nach der aktuellen nationalen Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale die Asthmakontrolle das entscheidende Kriterium. Es werden drei Grade der Asthmakontrolle unterschieden: kontrolliert, teilweise kontrolliert und unkontrolliert. Die medikamentöse Therapie unterteilt sich in Bedarfs- und Dauertherapie. Für die Bedarfstherapie im Kindesalter stehen rasch und kurz wirksame β2-Sympathomimetika (vor allem Salbutamol) wie auch das inhalative Anticholinergikum Ipratropiumbromid zur Verfügung. Die Dauertherapie orientiert sich an einem Stufenschema und wird abhängig von der Asthmakontrolle angepasst. Beim Asthma bronchiale hat die subkutane Immuntherapie (SCIT) einen positiven Einfluss auf den Athmasymptomscore, den Medikamentenverbrauch und die bronchiale Hyperreagibilität. Bisher konnte der positive Effekt bei Kindern und Jugendlichen nur für Milben und Gräser nachgewiesen werden. Für die sublinguale Immuntherapie (SLIT) konnte das noch nicht nachgewiesen werden. Bei nachgewiesenem allergischem Asthma steht somit neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie eine weitere wichtige Therapieoption zur Verfügung.

Allergische Rhinokonjunktivitis (AR)

Rhinokonjunktivitisallergische (AR)Die allergische Rhinokonjunktivitis wird in eine saisonale und in eine perenniale Form unterteilt. Aufgrund einer Verlängerung von Pollenflugdaten mit einem frühen Beginn (Baumpollen) und einem späten Ende (Kräuterpollen) in den letzten Jahren können polysensibilisierte Patienten eine nahezu ganzjährige Symptomatik aufweisen. Andererseits haben perenniale Allergene wie z. B. die Hausstaubmilbe oftmals im Winter in der Heizperiode eine verstärkte Symptomatik. Aus diesem Grund gibt es seit 2001 eine neue Einteilung der WHO für die allergische Rhinitis. Die Einteilung der AR in eine intermittierende und eine persistierende Form richtet sich hierbei nach der Dauer, Häufigkeit und Schwere der Symptome (Tab. 11.5).
Vor Durchführung allergologischer Diagnostik muss eine genaue AnamneseRhinokonjunktivitisallergische (AR)Anamnese in Bezug auf Ausprägung der Symptome und zeitlichen Zusammenhang erfolgen. Die Symptome beginnen meist mit einem Juckreiz im Bereich der Nase, Konjunktiven, im Mundrachenraum und den Gehörgängen und entwickeln dann bei zunehmender Pollenbelastung eine Nasenatmungsbehinderung, Rhinorrhö, anfallsartige Niesattacken sowie Chemosis, Lidschwellung und Photophobie. Beim Vollbild der Erkrankung können sich auch ein allgemeines Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Abgeschlagenheit einstellen. Eine zunächst nur an den oberen Atemwegen lokalisierte Erkrankung kann sich auch an den unteren Atemwegen als Asthma bronchiale manifestieren. Man spricht von einem „Etagenwechsel“. Vor allem im Kindesalter ist es besonders wichtig, bei entsprechender Anamnese und Symptomatik eine gezielte allergologische Diagnostik durchzuführen, um rechtzeitig eine optimale Behandlung der Erkrankung einzuleiten. In der Untersuchung sollte eine anteriore Rhinoskopie zur Beurteilung der lokalen Schleimhautverhältnisse erfolgen. Hier findet sich typischerweise eine blass oder livide verfärbte, ödematöse Schwellung der Nasenmuscheln und klares Sekret.
Rhinokonjunktivitisallergische (AR)DiagnostikAls diagnostische Verfahren stehen im Kindesalter sowohl der Prick-Test als auch die serologische Allergiediagnostik zur Verfügung. Vor Durchführung einer Hauttestung sind mögliche Kontraindikation wie z. B. schwere atopische Dermatitis und beeinflussende Medikamente (u. a. Antihistaminika, Steroide) auszuschließen. Zur Sicherung der Diagnose wird vor allem bei unklarer Anamnese oder widersprüchlichen Ergebnissen eine nasale Provokation mit dem Allergen besonders in Hinblick auf eine Hyposensibilisierungstherapie empfohlen. Die Therapie besteht aus Allergenkarenzmaßnahmen, Pharmakotherapie und der spezifischen Immuntherapie (SIT). Die Pharmakotherapie erfolgt nach einem Stufenschema. Es kommen abhängig vom Schwergrad der Symptome sowohl lokale als auch systemische Antihistaminika und topische Glukokortikoide als Mono- oder Kombinationstherapie infrage. Die Pharmakotherapie ist bekanntermaßen keine kausale Therapie, dies kann nur durch die spezifische Immuntherapie (SIT) erreicht werden. Die allergische Rhinokonjunktivitis ist das Hauptindikationsgebiet der SIT – vor allem im Hinblick auf eine Asthmaprävention. Differenzialdiagnostisch müssen sowohl rezidivierende Infekte im Bereich der oberen Atemwege, Adenoide oder tonsilläre Hyperplasien sowie seromuköse Paukenergüsse und chronische Erkrankungen wie die Mukoviszidose oder die primäre Ziliendyskinesie in Betracht gezogen werden.

Insektengiftallergie

InsektengiftallergieAllergieInsektengift-Die Insektengiftallergien beschränken sich zumeist auf Soforttypreaktionen nach einem Bienen-/Wespenstich. Abhängig von Klima und Vegetation treten verstärkte Lokalreaktionen bei Kindern in einer Häufigkeit von bis zu 20 % auf. Die verstärkte Lokalreaktion wird als eine lokale Schwellung über 10 cm Größe und von einer Dauer über 24 Stunden angesehen. Generalisierte Reaktionen sind Urticaria, Angiödem, pulmonale Obstruktion, Stridor bis zum anaphylaktischen Schock. Eine verstärkte Lokalreaktion ist keine Indikation für eine Diagnostik, da hier auch keine Indikation für eine Hyposensibilisierungstherapie besteht. Die allergologische Diagnostik besteht aus einem Haut-Prick-Test und der Bestimmung spezifischer IgE für Biene oder Wespe. Bei unklarer Anamnese hinsichtlich des ursächlichen Tieres können zusätzlich die Hautptallergene aus der Biene (Api m1) bzw. der Wespe (Ves v5) bestimmt werden. Bei Anamnese einer generalisierten allergischen Reaktion und Nachweis eines spezifischen IgE bzw. positivem Haut-Prick-Test besteht die Indikation für eine Hyposensibilisierungtherapie über 3–5 Jahre. Eine Mastozytose sollte immer klinisch und mittels Bestimmung einer basalen Serumtryptase (> 11,4 µg/l) ausgeschlossen werden, da bei diesen Patienten anaphylaktische Reaktionen häufig viel schwerer verlaufen und dann ggf. die Indikation für eine lebenslange Hyposensibilisierung gestellt werden muss. Eine Stichprovokation wird im Kindesalter eher zurückhaltend durchgeführt.
Differenzialdiagnostisch muss man immer an eine infektiöse Genese einer lokalen Schwellung/Rötung denken. Bei einer anaphylaktischen Reaktion müssen Nahrungsmittel anamnestisch als Auslöser ausgeschlossen werden.

Anaphylaxie

Unter einer AnaphylaxieAnaphylaxieAllergieAnaphylaxie versteht man eine akut systemische Reaktion mit Symptomen einer allergischen Soforttypreaktion, die den ganzen Organismus betreffen und potenziell lebensbedrohlich sein kann. Bei Kindern sind die häufigsten Auslöser Nahrungsmittel (58 %), es folgen Insektengifte (24 %) und Arzneimittel (8 %). Immunologisch liegt der Anaphylaxie am häufigsten eine IgE-vermittelte Allergie zugrunde. Es gibt jedoch auch eine sog. Immunkomplex-Anaphylaxie, bei der IgG oder IgM über die Bildung zirkulierender Immunkomplexe eine komplementabhängige ähnliche Symptomatik auslösen – z. B. bei Medikamentenallergien. Daneben gibt es auch „pseudoallergische Reaktionen“, bei denen keine immunologische Sensibilisierung fassbar ist. Bei Patienten mit einer Mastozytose (Erhöhung der Serumtryptase) kann eine Anaphylaxie besonders schwer verlaufen.
Die Definition der Anaphylaxie orientiert sich an der Ausprägung der Symptome an den unterschiedlichen Organsystemen und ist nicht einheitlich. Die Therapie der Anaphylaxie orientiert sich an der Schwere der Symptome und der Anzahl der betroffenen Organsysteme: Antihistaminika, Steroide, inhalative β2-Sympathomimetika und Adrenalin. Differenzialdiagnostisch müssen andere Ursachen vor allem bei einzeln betroffenen Organsystemen ausgeschlossen werden (Tab. 11.6).

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