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B978-3-437-22532-1.00086-0

10.1016/B978-3-437-22532-1.00086-0

978-3-437-22532-1

Abb. 86.1

Neugeborenes am 9. Lebenstag mit kongenitaler HypothyreoseHypothyreosekongenitale.

Abb. 86.2

Differenzialdiagnose bei angeborener Hypothyreose.

Abb. 86.3

Patientin mit Morbus BasedowMorbus Basedow und deutlicher Struma. Struma

Abb. 86.4

Differenzialdiagnose bei Struma.

Symptome der angeborenen Hypothyreose bei 92 Neugeborenen im Alter von 8 (5–12) TagenHypothyreoseangeboreneSymptome

Tab. 86.1
Symptom Häufigkeit des Symptoms
offene kleine Fontanelle 63 (68 %)
Hyperbilirubinämie 57 (62 %)
marmorierte Haut 38 (41 %)
Fütterungsprobleme 36 (39 %)
große Zunge 34 (37 %)
Muskelhypotonie 29 (31 %)
Obstipation 2
Bradykardie 1
Hypothermie 1
Atemnotsyndrom 1
retardiertes Knochenalter 68 (74 %)

Differenzialdiagnose der Hypothyreose bei Neugeborenen und jungen SäuglingenHypothyreoseangeborene

Tab. 86.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
TSH erhöht, T4 (fT4) und T3 stark erniedrigt Thyreoglobulin stark erniedrigt, sonografisch keine Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert Athyreose Verlauf, ggf. spätere Szintigrafie
TSH erhöht, T4 (fT4) und T3 erniedrigt Thyreoglobulin messbar, sonografisch keine Schilddrüse in loco typico, Knochenalter nicht oder nur leicht retardiert Ektopie Verlauf, ggf. spätere Szintigrafie
Thyreoglobulin messbar, sonografisch hypoplastische Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert Hypoplasie Verlauf
Thyreoglobulin messbar, sonografisch Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert Biosynthesedefekt Molekulargenetik, ggf. Szintigrafie mit Perchlorat-Discharge-Test
TSH erhöht, T4 (fT4) und T3 erniedrigt oder normal Thyreoglobulin messbar, sonografisch normale Schilddrüse in loco typico, Knochenalter normal transiente Hypothyreose Anamnese, Jodbestimmung im Urin, Schilddrüsenautoantikörper
TSH normal oder niedrig, T4 (fT4) und T3 erniedrigt Thyreoglobulin messbar, sonografisch kleine Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert zentrale Hypo-thyreose (hypothalamisch oder hypophysär), Non-Thyroid Illness Anamnese, kraniale Sonografie oder MRT, Molekulargenetik
TSH erhöht oder niedrig, T4 (fT4) und T3 erhöht Thyreoglobulin messbar, sonografisch normale Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert Schilddrüsenhormon-Rezeptordefekt Molekulargenetik

SchilddrüsenvolumenSchilddrüsenvolumen im Kindesalter (Sonografie)

Tab. 86.3
Alter oberes Schilddrüsenvolumen (beide Lappen)
< 5 Jahre 3,5 ml
< 9 Jahre 5,0 ml
< 13 Jahre 8,0 ml
< 16 Jahre 12,0 ml
> 16 Jahre 15,0 ml

Leitsymptome bei Struma unterschiedlicher GeneseStruma

Tab. 86.4
euthyreote Struma Struma mit Hypothyreose Struma mit Hyperthyreose
Schluckstörungen
Engegefühl am Hals
sichtbare Vergrößerung
Kleinwuchs
abnehmende Wachstumsgeschwindigkeit
Adipositas
Leistungsknick
Müdigkeit
Obstipation
Unruhe
Gewichtsabnahme
Schwitzen
Tremor
Tachykardie
Enuresis

Angeborene Hypothyreose und Struma

Annette Grüters-Kieslich

Angeborene Hypothyreose

Symptombeschreibung

Als angeborene HypothyreoseHypothyreoseangeborene bezeichnet man die mangelnde Versorgung des Organismus mit Schilddrüsenhormonen. In den meisten Fällen beruht die Hypothyreose auf einer Entwicklungsstörung der Schilddrüse, seltener liegt ein Defekt der Schilddrüsenhormon-Biosynthese vor. Neben diesen permanenten Störungen gibt es auch vorübergehende (transiente) Funktionsausfälle.

Da die Schilddrüsenhormone eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung des Zentralnervensystems spielen, führt die nicht oder zu spät behandelte angeborene Hypothyreose zur mentalen Retardierung.

Ein Mangel an Schilddrüsenhormon im Neugeborenen- und Säuglingsalter führt zu einer retardierten psychomotorischen Entwicklung und zu neurologischen Auffälligkeiten, die jedoch meist erst am Ende der ersten 3 Lebensmonate klinisch in Erscheinung treten. Darüber hinaus beeinflussen die Schilddrüsenhormone weitere Entwicklungs- und Funktionsabläufe des menschlichen Organismus. Hierzu gehören das Längenwachstum, die Knochenreifung, die Thermoregulation, die Darmmotilität, der Leberstoffwechsel etc. Die Diagnose der angeborenen Hypothyreose wird in der Regel durch das in Deutschland bei allen Neugeborenen durchgeführte Screening gestellt. Die Symptome der Neugeborenen sind zu dem Zeitpunkt des Erhalts der Ergebnisse des Neugeborenenscreenings – meist in der 2. Lebenswoche – nur diskret ausgeprägt, sodass eine klinische Diagnose aufgrund dieser Symptome nicht erfolgt (Tab. 86.1).
Die Tatsache, dass bereits in den ersten Lebenswochen Symptome der Hypothyreose erkennbar sind, ist nicht verwunderlich, da eine Wirkung der Schilddrüsenhormone schon in der Fetalzeit vorhanden ist. In den letzten Jahren haben tierexperimentelle und klinische Studien gezeigt, dass entgegen früherer Annahmen während der Schwangerschaft mütterliches Schilddrüsenhormon die Plazenta passiert und somit zumindest verhindert wird, dass bereits pränatal ein irreversibler Schaden des ZNS entsteht. Jedoch sind die niedrigen Schilddrüsenhormonkonzentrationen, die den Fetus erreichen, nicht in der Lage, den Mangel voll zu kompensieren. Dies bedeutet, dass mit jedem Tag, an dem postnatal eine hypothyreote Stoffwechsellage besteht, mit einer Verschlechterung der Prognose hinsichtlich der mentalen Entwicklung zu rechnen ist.

Rationelle Diagnostik

Anamnese
Ergibt sich aus dem Ergebnis des Neugeborenenscreenings oder der klinischen Symptomatik der Verdacht auf eine Hypothyreose, ist eine gründliche Anamneseerhebung zur Klärung der Differenzialdiagnose von wesentlicher Bedeutung. Die Familienanamnese gibt Hinweise auf einen autosomal-rezessiv erblichen Defekt der Schilddrüsenhormon-Biosynthese oder eine mütterliche Autoimmunthyreoiditis.
Eine Anwendung von jodhaltigen Desinfektionsmitteln, Kontrastmitteln oder anderen jodhaltigen Medikamenten während der Schwangerschaft oder beim Neugeborenen weist auf eine transiente Blockierung der Schilddrüsenfunktion hin. Die thyreostatische Behandlung eines mütterlichen Morbus Basedow kann ebenfalls zu einer transienten Hypothyreose des Neugeborenen führen.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung eines Säuglings mit dem Verdacht auf eine angeborene Hypothyreose wird auf eine sicht- oder tastbare Schilddrüsenvergrößerung geachtet. Bei leicht zurückgebeugtem Kopf wird die vergrößerte Schilddrüse gut sichtbar, und die Ausmaße lassen sich palpatorisch abgrenzen. Hinweise auf eine verzögerte Knochenreifung ergeben sich aus dem Tastbefund einer offenen kleinen und einer weit offenen großen Fontanelle sowie offenen Schädelnähten. Säuglinge mit einer Hypothyreose weisen folgende Merkmale auf (Abb. 86.1):
  • Charakteristische Fazies mit eingesunkener Nasenwurzel

  • Ballonierte Stirn

  • Angedeutete Makroglossie

Häufig besteht ein Haut- und Sklerenikterus. Die Haut ist kühl und eine deutliche Marmorierung weist auf Mikrozirkulationsstörungen hin. Eine Muskelhypotonie, Schläfrigkeit und Fütterungsprobleme deuten auf das Fehlen der Schilddrüsenhormone im ZNS hin. Obstipation, Bradykardie und eine Hypothermie werden häufig erst registriert, wenn die Hypothyreose mehrere Wochen besteht.
Klinisch-chemische Untersuchungen
Die Zielsetzung der Diagnostik besteht in der Bestätigung der Diagnose, Klärung der Ätiologie der Hypothyreose sowie in der Abschätzung ihres Schweregrads (Abb. 86.2). Der wesentliche Parameter ist die Konzentration des TSH im Serum, da eine Erhöhung bei gleichzeitiger Erniedrigung der peripheren Schilddrüsenhormone das Vorliegen der Hypothyreose beweist. Die Serumkonzentrationen des T4 und des Thyreoglobulins geben wichtige Hinweise auf die Schwere der Hypothyreose. Die Untersuchung der Jodkonzentration im Spontanurin und die Bestimmung der Schilddrüsenautoantikörper ergeben Hinweise auf das Vorliegen einer transienten Funktionsstörung. Eine szintigraphische Darstellung von ektopem Schilddrüsengewebe ist bei eindeutiger Hypothyreose nicht erforderlich. Molekulargenetische Untersuchungen der Gene schilddrüsenspezifischer Proteine dienen der Klärung der Ätiologie (Tab. 86.2).
Technische Untersuchungen
Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüsenloge erlaubt den Nachweis einer normal angelegten oder vergrößerten Schilddrüse, das Fehlen von Schilddrüsengewebe in loco typico beweist die Entwicklungsstörung der Schilddrüse (Athyreose oder Ektopie). Die Bestimmung der Knochenreife erfolgt durch eine Röntgenaufnahme oder Ultraschalluntersuchung von Knie und Fuß.

Besondere Hinweise

Beim Vorliegen von klinischen Symptomen einer Hypothyreose bei einem Säugling sollte sich der betreuende Arzt nicht darauf verlassen, dass im Neugeborenenscreening ein normaler TSH-Wert ermittelt wurde. Bei vereinzelten Patienten wird ein verzögerter Anstieg der TSH-Werte beschrieben und Schilddrüsenektopien und Defekte der Schilddrüsenhormon-Biosynthese können zum Zeitpunkt der Geburt noch kompensiert sein. Andere Ursachen eines vermeintlich normalen TSH-Werts sind:
  • Blutentnahme nach einer Bluttransfusion,

  • Blutentnahme bei Dopamininfusion, die die TSH-Sekretion hemmt.

Methodische Gründe für ein falsch normales TSH im Neugeborenenscreening sind nicht ausreichend mit Vollblut durchtränkte sowie verdünnte Blutproben oder labormethodische Probleme.
Nicht im TSH-Screening entdeckt werden hypothyreote Patienten, bei denen eine hypothalamische oder hypophysäre (zentrale) Hypothyreose vorliegt und die im Einzelfall ebenfalls zu schwerwiegenden Symptomen und Folgen führen kann.

Aufgrund der vielfältigen Möglichkeiten, eine Hypothyreose nicht im Screening zu diagnostizieren, sollte bei dem Verdacht auf eine Hypothyreose im Säuglingsalter unverzüglich eine Diagnostik der Schilddrüsenfunktion eingeleitet werden.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Struma

Symptombeschreibung

Definition
Als StrumaStruma bezeichnet man die Vergrößerung der Schilddrüse, die in verschiedene Schweregrade eingeteilt wird. Die subjektive Einschätzung der Größe der Schilddrüse, die in die Grade I–IV eingeteilt wurde, ist jedoch in letzter Zeit zunehmend durch die genauere Messung des Volumens der Schilddrüse durch die Ultraschallmessung ersetzt worden (Tab. 86.3).
Ätiologie
Eine Vergrößerung der Schilddrüse tritt bei unterschiedlichen Schilddrüsenerkrankungen auf. Eine Vergrößerung des Organs kann mit Hypo-, Hyper- oder Euthyreose einhergehen. Eine knotige Vergrößerung des Organs stellt im Kindes- und Jugendalter eine Rarität dar. Da in den alten und neuen Bundesländern der Bundesrepublik Deutschland noch bis vor Kurzem ein moderater bis stärkerer Jodmangel vorlag, war die weitaus häufigste Diagnose bei Kindern und Jugendlichen die euthyreote Jodmangelstruma. Seit Wegfall der Deklarationspflicht für das Jodsalz und seit der zunehmenden Verwendung von Jodsalz in Bäckerei- und Fleischerbetrieben ist jetzt erstmals ein signifikanter Anstieg der Jodversorgung in der Bundesrepublik zu verzeichnen. Daher muss beim Auftreten einer Struma im Kindes- und Jugendalter jetzt gehäuft mit einer Autoimmunthyreoiditis gerechnet werden.
Klinik
Während die Symptome der Jodmangelstruma sich auf rein lokale Beschwerden wie Schluckstörungen oder ein Druckgefühl am Hals beschränken, sind bei der Struma, die auf eine Autoimmunthyreoiditis zurückzuführen ist, Symptome der Hypo- oder Hyperthyreose zu verzeichnen. Bei älteren Kindern mit einer Autoimmunthyreoiditis, die mit Hypothyreose einhergeht, ist das häufigste klinische Zeichen, das auch oft primär zur Vorstellung führt, ein abnehmendes Längenwachstum und eine verlangsamte Wachstumsgeschwindigkeit.
Darüber hinaus liegt meist eine Gewichtszunahme vor sowie ein deutlicher Leistungsknick in der Schule. Andere Symptome der Schilddrüsenunterfunktion, wie sie bei Neugeborenen auftreten, z. B. Müdigkeit, Lethargie, Muskelhypotonie oder Obstipation, werden eher seltener berichtet. Eine Struma, die gleichzeitig mit einer Hyperthyreose einhergeht, kann verursacht sein durch eine Hashimoto-Thyreoiditis oder durch einen Morbus Basedow (Abb. 86.3).
Differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden muss immer das autonome Adenom; hier liegt keine diffuse Vergrößerung des Organs vor, meistens lässt sich ein einzelner Knoten sonografisch und szintigrafisch abgrenzen. Die Leitsymptome der Schilddrüsenüberfunktion im Kindesalter sind neben der Entwicklung einer Struma (Tab. 86.4):
  • Gewichtsabnahme

  • Zunehmende Unruhe

  • Deutlicher Tremor

  • Tachykardie

  • Große Blutdruckamplitude

  • Enuresis nocturna

Rationelle Diagnostik

Anamnese
Wird ein Kind zur Abklärung einer Schilddrüsenvergrößerung vorgestellt, so sollte eine ausführliche Anamnese hinsichtlich der Symptome einer Hypo- und einer Hyperthyreose durchgeführt werden. Wesentlich ist auch die Ernährungsanamnese. Hierbei sollte nach der Anwendung von Jodsalz bzw. der Durchführung einer Jodprophylaxe und gezielt nach Ernährungsbesonderheiten gefragt werden. So kann der Verzehr von einer großen Menge Sojamilch zum Auftreten einer Jodmangelstruma führen, da die Sojamilch kein Jodid enthält und Bestandteile der Sojamilch die Aufnahme von Jodid in die Schilddrüse hemmen. Eine positive Familienanamnese hinsichtlich einer Schilddrüsenvergrößerung kann auf erbliche Defekte der Schilddrüsenhormon-Biosynthese oder auf eine jodmangelbedingte Struma hinweisen.
Körperliche Untersuchung
Zunächst wird bei der körperlichen Untersuchung die Größe der Schilddrüse eingeschätzt. Hierbei wird bei leicht zurückgebeugtem Kopf die Schilddrüse zunächst von ventral und dann bei gerader Halswirbelsäule von dorsal palpiert. Neben der Abgrenzung der Größe dient die palpatorische Untersuchung auch dem Nachweis von knotigen Veränderungen der Schilddrüse.
Befunde bei Hyperthyreose
HyperthyreoseBefundeBei einer Überfunktion der Schilddrüse finden sich häufig:
  • Tastbares Schwirren des Schilddrüsengewebes.

  • Strömungsgeräusch, über der Schilddrüse auskultierbar (bei vergrößertem Herzzeitvolumen).

  • Deutlich erhöhte Herzfrequenz.

  • Puls ist trotz der hohen Frequenz gut tastbar, da eine erhöhte Blutdruckamplitude vorliegt.

  • Hautrötung, insbesondere im Gesichtsbereich, mit Überwärmung und Schweißneigung.

  • Deutlicher Ruhetremor.

  • Gesteigerte Muskeleigenreflexe (nur bei einer thyreotoxischen Krise abgeschwächt!).

Ein Exophthalmus ist bei Kindern mit Morbus Basedow seltener als bei Erwachsenen, aber doch deutlich erkennbar. Bei der körperlichen Untersuchung ist daher auf Augensymptome, insbesondere eine Protrusio bulbi und einen seltenen Lidschlag zu achten.
Befunde bei Hypothyreose
HypothyreoseBefundeBei Patienten mit einer hypothyreoten Stoffwechsellage finden sich folgende Veränderungen:
  • Eine pastöse Veränderung der Haut mit einem leichten Ödem ohne Wassereinlagerung (Myxödem).

  • Vermehrtes Kältegefühl.

  • Kühle Haut, aber nicht schweißig.

  • Pulsfrequenz ist deutlich herabgesetzt.

  • Muskeleigenreflexe sind oft nur schwach auslösbar.

Befunde bei Euthyreose
EuthyreoseBei Patienten mit einer euthyreoten Struma bietet die körperliche Untersuchung keinen pathologischen Befund. Eine deutliche Struma von einer Größe, die mehr als 3 Standardabweichungen über der Norm liegt (> 15 ml), ist häufig gut sicht- und tastbar.
Kleinere Vergrößerungen der Schilddrüse entgehen häufig der klinischen Untersuchung, deshalb kann der Ausschluss einer Schilddrüsenvergrößerung nicht allein durch die klinische Untersuchung erfolgen.
Klinisch-chemische Untersuchungen
Die Zielsetzung der Labordiagnostik besteht in der Untersuchung der zugrunde liegenden Stoffwechsellage; ergibt sich aus der klinischen Untersuchung kein Verdacht auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung, so ist zunächst die Untersuchung des basalen TSH ausreichend.
Ist das basale TSH normal, so liegt eine euthyreote Funktionslage vor, die bei Bedarf durch die Bestimmung des T4 (fT4) und T3 bestätigt wird. Ist das basale TSH erniedrigt oder besteht der klinische Verdacht auf eine Hyperthyreose, so wird durch die Bestimmung von T3 und T4 im Serum die Hyperthyreose bestätigt. Ist das basale TSH erhöht oder besteht der Verdacht auf eine Schilddrüsenunterfunktion, so bestätigen die erniedrigten Schilddrüsenhormon-Konzentrationen im Serum das Vorliegen der Hypothyreose. Eine Bestimmung der Schilddrüsenantikörper ist dann indiziert, wenn der Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis oder auf einen Morbus Basedow vorliegt (Abb. 86.3). Diese Verdachtsdiagnose wird gestellt bei einer hypo- oder hyperthyreoten Stoffwechsellage sowie aufgrund eines typischen Ultraschallbefundes der Schilddrüse.
Bei einer Autoimmunthyreoiditis findet sich eine Erhöhung der Antikörper gegen die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak) und der Thyreoglobulinantikörper (Tg-Ak). Die TSH-Rezeptor-Antikörper (TR-Ak) sind bei der Autoimmunthyreoiditis selten, bei Morbus Basedow immer erhöht.
Einen Überblick über das differenzialdiagnostische Vorgehen bei Struma gibt Abb. 86.4.
Technische Untersuchungen
Eine zentrale Bedeutung in der Diagnostik der Struma kommt der Schilddrüsensonografie zu. Die Sonografie der Schilddrüse erlaubt einerseits die genaue Volumenbestimmung des Organs und bietet zusätzlich im Hinblick auf die Differenzialdiagnose zwischen euthyreoter Struma und Autoimmunthyreoiditis die Darstellung der Echotextur, die bei Autoimmunthyreoiditis echoarm ist. Liegt die Schilddrüsengröße oberhalb der Normgrenzen, die bei Kindern und Jugendlichen mit ausreichender Jodversorgung gefunden wurden, und ist die Echotextur normal und homogen, liegt eine euthyreote Jodmangelstruma vor. Stellt sich jedoch bei der Sonografie ein inhomogenes, echoarmes Schilddrüsengewebe dar, liegt der Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis nahe. Darüber hinaus erlaubt die Schilddrüsensonografie die Darstellung von Schilddrüsenknoten oder Zysten. Eine Artdiagnose von Knoten durch die Sonografie allein ist nicht zweifelsfrei möglich, jedoch kann eine nicht glatte Begrenzung des Knotens auf ein Schilddrüsenkarzinom hinweisen, das eine wichtige Differenzialdiagnose des isolierten Schilddrüsenknotens im Kindes- und Jugendalter ist.

Besondere Hinweise

Eine vergrößerte Schilddrüse wird mit regionalen Unterschieden bei bis zu 30 % aller Kinder und Jugendlichen beobachtet. Eine durch Autoimmunthyreoiditis oder Morbus Basedow vergrößerte Schilddrüse ist derzeit nur selten die Ursache der Schilddrüsenvergrößerung, da eine euthyreote Jodmangelstruma die häufigste Ursache der Schilddrüsenvergrößerung im Kindes- und Jugendalter ist. Bei der Fortsetzung der Bemühungen um eine ausreichende alimentäre Jodzufuhr und damit Eliminierung der Jodmangelstruma im Kindesalter und in der Pubertät wird die Schilddrüsenvergrößerung aufgrund einer Autoimmunthyreoiditis – wie bereits in anderen Ländern mit ausreichender Jodversorgung – eine zunehmend häufigere Diagnosestellung erfahren. Daher empfiehlt es sich, beim Nachweis einer deutlichen Schilddrüsenvergrößerung sich nicht auf die Verdachtsdiagnose einer Jodmangelstruma zu beschränken, sondern durch eine gezielte Stufendiagnostik die zugrunde liegenden Krankheitsbilder abzuklären und einer Therapie zuzuführen.

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