© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22532-1.00019-7

10.1016/B978-3-437-22532-1.00019-7

978-3-437-22532-1

Abb. 19.1

[L106]

Differenzialdiagnose der Ataxie mit akuter und rezidivierender Symptommanifestation.

Abb. 19.2

[L106]

Differenzialdiagnose der Ataxie mit progredienter Symptommanifestation.

Abb. 19.3

[L106]

Differenzialdiagnose der Ataxie mit gleich bleibender Symptommanifestation.

Differenzialdiagnose der akut und rezidivierend auftretenden Ataxien Ataxieakute

Tab. 19.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
akute Ataxie, Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus Bewusstseinstrübung Liquor: Leukozyten ↑, Eiweiß ↑, Zucker ↓ Meningoenzephalitis, Hirnstammenzephalitis, akute Zerebellitis serologischer und/oder kultureller Erregernachweis aus Blut, Liquor; direkter Erregernachweis im Liquorzellpräparat
MRT
akute/rezidivierende Ataxie mit Zeichen der Stoffwechselentgleisung Photodermatose Hartnup-Krankheit Aminosäuren im Urin
Molekulargenetik: SLC6A19
Haarausfall, Dermatitis, Hör- und Sehstörung (partieller) Biotinidase-Mangel organische Säuren im Urin/Blut
Nachweis des Enzymdefekts
„metabolischer Stress“, z. B. durch Infektionserkrankung, Erbrechen
Enzephalopathie, Krampfanfälle, Gedeihstörung, Hyperventilation
Harnstoffzyklusdefekte, z. B. OCT-Mangel
Organoazidopathien, z. B. Ahornsirupkrankheit
PDH-Mangel
Ammoniak (Serum) ↑, Laktat ↑
Organische Säuren im Urin
Messung der Enzymaktivität
akute Ataxie mit Zeichen der Intoxikation Enthemmung, Aggressivität, Schläfrigkeit, Mundgeruch („Fahne“) Alkoholintoxikation Alkoholnachweis im Blut, Symptome in Abstinenzphase rückläufig
Medikamentenanamnese bei Patient oder Kontaktpersonen, Medikamentenreste oder -verpackungen im Umfeld des Kindes, Suizidalität Medikamentenintoxikation:
  • akzidentell

  • intentionell

Substanznachweis aus Blut/Urin
psychische Auffälligkeiten, psychosoziale Vernachlässigung, soziale Devianz/Delinquenz Drogenabusus Einstichstellen bei intravenöser Drogenzufuhr, Drogennachweis im Blut und Urin
Spielorte mit Möglichkeit zur Giftkontamination, z. B. Altbauten, Baustellen, Müllplätze, Gärtnerei Intoxikation mit anderen Substanzen, z. B. Umweltgiften Toxinnachweis aus Blut, Urin, Körpergewebe (Haare)
postinfektiöse/immunologische akute Ataxie vorausgegangene Infektionserkrankung weitere zerebelläre Symptome postinfektiöse Zerebellitis, z. B. Entero-, Myxo-, Influenza-, Varicellaviren serologischer Erregernachweis (IgM, IgG)
fehlende Muskeleigenreflexe, Augenmuskelparese Miller-Fisher Syndrom Liquor: zytoalbuminäre Dissoziation
Nervenleitgeschwindigkeit
Autoantikörper gegen Gangliosid GQ1b
weitere neurologische Symptome multiple Sklerose Liquor: oligoklonale Banden
Schädel-MRT: Herde im Marklager
Opsoklonus (unkontrollierte Augenbewegungen), Myoklonus, Enzephalopathie Opsoklonus-Myoklonus Syndrom Urin: Vanillinmandelsäure, Homovanillinsäure
MRT: Thorax und Abdomen
MIBG-Szintigrafie
posttraumatische akute Ataxie Kopfverletzungen, Prellmarke, klinische oder anamnestische Hinweise für Kindesmisshandlung posttraumatisches Kleinhirn- oder Großhirnödem bzw. Blutung MRT/CT: Kontusionsherd, Hirnödem, evtl. weitere intrakranielle Verletzungszeichen oder Schädelfraktur
Bagatelltrauma postkommotionelles Syndrom CCT: Normalbefund Schädel-MRT: evtl. fokale Signalalterationen (T2-gewichtet)
Zusätzliche Hirnstammsymptome nach chiropraktischer Manipulation oder Sportverletzung vertebrobasilläre Thrombose MRT: Infarzierung
Angiografie
rezidivierende akute Ataxie okzipital betonte Kopfschmerzen, Sehstörung, Schwindel, Sprachstörung, Parästhesien, Verwirrtheit, Erbrechen, evtl. positive Familienanamnese basiläre Migräne klinischer Verlauf, Besserung durch Pharmakotherapie, EEG-Veränderungen, MRT: fokales Ödem (selten)
rezidivierende akute Ataxie Manifestation in 1. Dekade
Anfallsprovokation durch körperliche Belastung, Erschrecken
Anfallsdauer häufig < 10 min
Häufig mit Myokymie
episodische Ataxie Typ 1 Molekulargenetik: KCNA1 (Kalium-Kanal)
Manifestation häufig 2. Dekade
Anfallsprovokation durch körperliche Anstrengung, Kaffee
Anfallsdauer 1 h–1 Tag
häufig mit Schwindel, Übelkeit
episodische Ataxie Typ 2 Molekulargenetik: CACN1A4 (Kalzium-Kanal)
weitere akute Ataxie Anamnese: psychische Belastung oder Auffälligkeit, akute psychische Belastungssituation Konversionsreaktion kinder- bzw. jugendpsychiatrische Exploration, unauffälliger neurologischer Status, Videodokumentation
Kopfschmerzen, evtl. Bewusstseinsstörung spontane Kleinhirnblutung, z. B. bei AV-Malformation CCT/MRT: Nachweis der Blutung

Differenzialdiagnose der chronischen Ataxie mit progredienter Symptomatik: hereditäre AtaxienChoreachronischeChoreahereditäre

Tab. 19.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
autosomal-rezessiver Erbgang Pyramidenbahnzeichen, Sensibilitätsstörungen, Kardiomyopathie, MER ↓↓, Manifestation 1. und 2. Dekade Friedreich-Ataxie Molekulargenetik: FRDA
Teleangiektasien, Immunschwäche, α1-Fetoprotein ↑, erhöhtes Malignitätsrisiko, Manifestation 1. Dekade, frühe Kindheit Ataxia teleangiectasia Molekulargenetik: ATM
wie Friedreich-Ataxie, Vitamin-E-Mangel, Malabsorption, Akanthozyten, Cholesterin ↓, Triglyzeride ↓, Manifestation Mitte 1.–2. Dekade Ataxie mit Vitamin-E-Mangel Molekulargenetik: TTPA
okulomotorische Apraxie, Choreoathetose, leichte mentale Retardierung
Hypoalbuminämie, Manifestation 1. Dekade
Ataxie mit okulo-motorischer Apraxie
Typ 1
Typ 2
Molekulargenetik: APTX
Molekulargenetik: SETX
Athetose, periphere Neuropathie, Optikusatrophie, Taubheit, Ophthalmoplegie, Säuglingsalter infantile onset spinozerebelläre Ataxie Molekulargenetik: C10orf2 Twinkle
Myopathie, Katarakt, mentale Retardierung, frühe Kindheit Marinesco-Sjögren-Syndrom Molekulargenetik: SIL1
Spastik, periphere Netzhautveränderungen, periphere Neuropathie, Manifestation 1. Dekade spastische Ataxie, Charlevoix-Saguenay Molekulargenetik: SACS
autosomal-dominanter Erbgang klinische Symptomatik und Manifestationsalter variabel, keine sichere Differenzialdiagnose durch klinischen Verlauf möglich autosomal-dominante spinozerebelläre Ataxien (SCA) Typ 1–40 Nicht alle Gene identifiziert, Panel-Untersuchung möglich
Myoklonus, Epilepsie, Antizipation dendato-rubro-pallidoluysische Atrophie (DRPLA) Molekulargenetik: ATN1
progrediente Spastik der Beine spastische Ataxie Typ 1 Molekulargenetik: VAMP1
X-chromsomaler Erbgang sideroblastische Anämie X-chromosomale hereditäre Ataxie Molekulargenetik: ABCB7

Differenzialdiagnose der chronischen Ataxie mit progredienter Symptomatik: StoffwechselerkrankungenChoreachronischeStoffwechselerkrankungen

Tab. 19.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
lysosomale Speicherkrankheit Verlust motorischer und mentaler Fähigkeiten, kirschroter Makulafleck, Dystonie, vertikale Blickparese, Hepatopathie M. Nieman-Pick Typ C Speicherzellen („Niemann-Pick-Zellen“) im Knochenmark
Molekulargenetik: NPC1, NPC2
Verlust motorischer und mentaler Fähigkeiten, kirschroter Makulafleck, Tetraspastik, Dezerebration GM2-Gangliosidose, infantile und juvenile Form Enzymbestimmung in Leukozyten und Fibroblasten: ß-Hexosaminidase A und B
Molekulargenetik: HEXA, HEXB
Entwicklungsretardierung, Spastik, Epilepsie Sialinsäurespeicherkrankheit freie Neuraminsäure (Urin) ↑↑,
Molekulargenetik: SLC17A5
peroxismale Speicherkrankheit Retinitis pigmentosa, Polyneuropathie, Taubheit, Anosmie, Ichthyosis, Manifestation: Schulalter Morbus Refsum Phytansäure (Plasma, Urin) ↑, Liquoreiweiß ↑, Enzymdefekt: Phytanol-CoA-Hydroxylase-Mangel
Molekulargenetik: PHYH, PEX7
Energiestoffwechsel klinische Symptomatik variabel, fakultativ: Myopathie, Myoklonien, Entwicklungsretardierung, Epilepsie, Ptosis, „metabolic stroke“, Retinitis pigmentosa, Optikusatrophie, Laktatazidose Mitochondriopathie, z. B. NARP (Neuropathie, Ataxie, Retinitis pigmentosa), MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers) Muskelbiopsie: Enzymdiagnostik, Histopathologie
Genetik (Auswahl): NARP (MTATP6), MERRF (MTTK, MTTL1, MTTH, MTTS1, MTTS2, MTTF)
Kupferstoffwechsel chronische Hepatopathie (1. und 2. Dekade), weitere zerebelläre Symptome (3. und 4. Dekade), grün-brauner Kornealring, Bulbärparalyse M. Wilson Coeruloplasmin und Kupfer (Serum) ↓, Kupferausscheidung im Urin ↑, Leberbiopsie: Speicherung von Kupfer
Molekulargenetik: ATP7B
Fettstoffwechsel Fettmalabsorption, Gedeihstörung, Akanthozytose Abetalipoproteinämie Serum: LDL ↓, Apolipoprotein B ↓
Molekulargenetik: MTTP
Gedeihstörung, Leberzirrhose Hypolipoproteinämie Serum: LDL ↓, Apolipoprotein B ↓
Molekulargenetik: APOB, PCSK9

Differenzialdiagnose der chronischen Ataxie mit progredienter Symptomatik: NeoplasienChoreachronischeNeoplasien

Tab. 19.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
zerebelläre Ataxie weitere zerebelläre Symptome, Hydrozephalus, Hirnnervenausfälle Kleinhirntumor, z. B. Medulloblastom MRT/CT, pathohistologische Differenzierung
Hirnnervenausfälle, Bulbärparalyse, Hydrozephalus, akustisch evozierte Hirnstammpotenziale: pathologische Veränderungen Hirnstammtumor s. o.
sensorische Ataxie inkomplettes Querschnittssyndrom, MER ↓ oder ↑↑, motorische und sensorische Ausfälle in der Höhe und distal der Tumorlokalisation, Pyramidenbahnzeichen, Cauda-Syndrom spinaler Tumor s. o.

Differenzialdiagnose der chronischen Ataxie mit gleich bleibender SymptomatikChoreachonische

Tab. 19.5
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Fehlbildungen Rumpfataxie, motorische Entwicklungsretardierung, Nystagmus Kleinhirnwurm-agenesie/-hypoplasie, z. B. bei Joubert-Syndrom (Molar-Tooth-Zeichen) MRTGen: > 30 Gene bei Joubert-Syndrom
Begleitbefund bei einer Vielzahl von Erkrankungen mit sehr unterschiedlichen zusätzlichen Befunden wie z. B. Myopathie, Gyrierungsstörung, Ponshypoplasie, Aniridie Kleinhirnagenesie/-hypoplasie, z. B. bei konnataler CMV-Infektion, Walker-Warburg-Syndrom, Lissenzephalie, pontozerebellärer Hypoplasie, Gillespie Syndrom MRT, TORCH-Serologie
assoz. mit vielen Gendefekten: z. B. POMT1, TUBA1A, VRK1, ITPR1
vergrößerter Hinterkopf, Hydrozephalus, Entwicklungsretardierung, Spastik, Kombination mit weiteren Fehlbildungen des ZNS und der Extremitäten, Gaumenspalte Dandy-Walker-Syndrom MRT, CT: Dilatation des 4. Ventrikels
Molekulargenetik: FOXC1
Enzephalozele, Meningomyelozele, Hydrozephalus, Hirnnervenausfälle, spinale Hinterstrangsymptome, Pyramidenbahnzeichen Chiari-Malformation Typ I–III MRT/CT
Manifestation 2. Dekade, Hirnnervenausfälle, spastische Paraplegie, Hydrozephalus, Kopfschmerzen, motorische und sensorische spinale Symptome, kurzer Hals mit eingeschränkter Beweglichkeit basiläre Impression:
  • isolierte Skelettfehlbildung

  • bei Achondroplasie

  • bei Osteogenesis imperfecta

  • bei Hypothyreose

MRT/Schädelübersichtsaufnahme: kleines Foramen magnum, Platybasie, Verengung des Spinalkanals
Stoffwechselstörung Kleinhirnhypoplasie, Retinitis pigmentosa, Gedeihstörung PMM2-CDG Serum: IEF-Transferrin
Molekulargenetik: PMM2
sehr variabel: Epilepsie, Dystonie, Spastik, Choreaathetose, Entwicklungsstörung Glut1-Mangel Liquor-Glukose/Plasma-Glukose < 0,45
Molekulargenetik: SLC2A1
Muskelhypotonie, Entwicklungsretardierung, Kleinwuchs, trockene Haut, Myxödem, stumpfe Haare, Obstipation, verzögerte Dentition Hypothyreose
  • konnatal

  • erworben

TSH ↑, T4 ↓, fT3 ↓, fT4 ↓,Cholesterin (Serum) ↑, Knochenalter retardiert

Ataxie – Kleinhirnfunktionsstörung

Ibrahim Duran

Symptombeschreibung

Als AtaxieAtaxie wird eine Störung der Bewegungskoordination bezeichnet, die zu einer Beeinträchtigung des Gleichgewichts, des Gangbildes und der Willkürmotorik führt. Klinisch imponieren ausfahrende (DysmetrieDysmetrie) und unkontrollierte Bewegungen. Die Ursache einer Ataxie im Kindesalter ist meistens eine Funktionsstörung des Kleinhirns (zerebelläre Ataxie). Man unterscheidet primäre zerebelläre Störungen, z. B. eine Kleinhirnfehlbildung, und sekundäre Kleinhirnfunktionsstörungen, z. B. durch Tumor, Infektion oder Stoffwechselerkrankungen.
Die klinische Symptomatik der zerebellären AtaxieAtaxiezerebelläre ist bedingt durch die gestörte Synchronisation und Koordination der Körperbewegungen durch das Kleinhirn.
Nur selten tritt beim Kind das Krankheitsbild einer sensorischen AtaxieAtaxiesensorische auf. Hierbei ist die sensorische Afferenz zum Kleinhirn vom peripheren Nerv über die Hinterstränge des Spinalmarks und/oder vom Frontallappen zum Kleinhirn gestört.
Bei der Differenzialdiagnose ist zu bedenken, dass ataktische Symptome z. B. auch bei Labyrinthitis, benignem paroxysmalem Schwindel des Kleinkinds, Epilepsie (Pseudoataxie) und Glutensensitivität auftreten können. Außerdem kommt sie als Begleitsymptom bei vielen syndromalen Erkrankungen vor, steht dabei aber häufig klinisch nicht im Vordergrund, wie z. B. bei Angelman-Syndrom, Bardet-Biedl-Syndrom.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Bei der Anamneseerhebung liefert vor allem der Beginn und der Verlauf der klinischen Symptomatik entscheidende differenzialdiagnostische Hinweise.

Die Prävalenz einer Ataxie im Kindesalter in Europa beträgt rund 26 : 100.000. Am häufigsten ist im Kindesalter das akute Auftreten einer Ataxie und anderer Kleinhirnsymptome. Bei einer akuten Ataxie entwickeln sich die Symptome in der Regel innerhalb von Stunden bis wenige Tage. Die häufigsten Ursachen sind eine postinfektiöse Zerebellitis, Intoxikationen und Trauma. Daher sollte die Anamnese genaue Fragen nach vorausgegangenen Infektionskrankheiten oder (Bagatell-)Traumen enthalten. Bei der toxisch bedingten Ataxie sollten u. a. auch eine Überdosierung durch nichtrezeptpflichtige Medikamente, ein Drogeneinfluss und ein möglicher Kontakt mit Toxinen, z. B. Umweltgiften, bedacht werden (Abb. 19.1).
Zur Differenzialdiagnose der chronischen AtaxieAtaxiechronische ist es hilfreich, zwischen progedientem und gleich bleibendem Verlauf zu unterscheiden. Bei den hereditären Ataxien handelt es sich sehr häufig um langjährige Krankheitsverläufe mit langsamer Progredienz der Kleinhirnsymptomatik, wobei die positive Familienanamnese, die Mitbeteiligung anderer neuronaler Funktionsebenen sowie begleitende allgemeinpädiatrische Symptome diagnostisch wegweisend sein können (Abb. 19.2).
Die verzögerte, progrediente Kleinhirnsymptomatik ist auch ein häufiges Zeichen der durch Stoffwechselerkrankungen bedingten Ataxie. Allerdings werden in einigen Fällen auch akut einsetzende und rezidivierende Verläufe beobachtet. Tumoren des Kleinhirns und des Hirnstamms weisen typischerweise ein langsam fortschreitendes klinisches Bild mit zerebellärer Ataxie und anderen durch Tumorlokalisation bedingten Symptomen auf. Eine begleitende Hirndrucksteigerung kann zu Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen führen.
Die klinisch unveränderte Manifestation (Abb. 19.3) einer ataktischen Bewegungsstörung findet sich bei Patienten mit u. a. angeborenen Fehlbildungen des Kleinhirns bzw. der hinteren Schädelgrube. Im Säuglingsalter fällt zunächst eine generalisierte Muskelhypotonie mit Verzögerung der motorischen Meilensteine auf. Erst mit zunehmender Hirnreifung treten typische Symptome wie Störungen der Handfunktion und Gang- bzw. Rumpfataxie in den Vordergrund.

Körperliche Untersuchung

Zerebelläre Ataxie
AtaxiezerebelläreDem klinischen Bild der zerebellären Ataxie liegt eine Asynergie, d. h. eine Fehlsteuerung der motorischen Bewegungsabläufe, zugrunde. Dadurch kommt es zu Störungen der Willkürmotorik, des Gleichgewichts und der Körperhaltung. Einige klinische Zeichen einer Ataxie werden erst erkennbar, wenn das Kind aufrecht vor dem Untersucher steht und nach Aufforderung verschiedene motorische Aufgaben durchführt:
  • Es zeigt sich eine Unsicherheit beim Einbeinstand und Einbeinhüpfen.

  • Der Zehen- und Hackengang sowie der Strichgang sind unsicher und die Aufrichtung aus der Hocke gelingt nur mühsam.

  • Beim Romberg-Stehversuch werden Stand und Körperhaltung mit eng beieinanderstehenden Füßen, geschlossenen Augen und ausgestreckten Armen beurteilt.

  • Besteht eine Rumpfataxie, so schwankt das Kind und verliert das Gleichgewicht.

  • Manchmal wird eine konstante Fallneigung zu einer Seite beobachtet. Gleichzeitig treten unwillkürliche Ausgleichbewegungen der Arme, des Kopfes und der Beine auf.

  • Bei Vorliegen einer Extremitätenataxie sind die Zielbewegungen der Arme und Beine gestört.

Beim Finger-Nase-Versuch und beim Knie-Hacken-Versuch kommt es durch Fehleinschätzung der Bewegungsamplitude zu überschießenden motorischen Abläufen im Sinne einer Dysmetrie. Gleichzeitig kann ein Intentionstremor auftreten.

Ein typisches Begleitsymptom der zerebellären Ataxie ist die generalisierte Muskelhypotonie, die bei einem Teil der Patienten mit einer Abschwächung der Muskeleigenreflexe einhergeht.

Als Folge der Muskelhypotonie ist die passive Beweglichkeit der Extremitätengelenke erhöht und die Fähigkeit, Arme oder Beine gegen die Schwerkraft in einer bestimmten Position zu halten, beeinträchtigt.
Die zerebelläre Ataxie führt zu einer typischen Störung des Gangbildes mit unkoordinierten, ausfahrenden Bewegungen der Arme, Schwankungen des Rumpfes und breitbeinigem, z. T. stampfendem Aufsetzen der Füße. Eine zerebelläre Gangstörung ist von dem Gangbild eines alkoholintoxizierten Patienten nicht zu unterscheiden.
Die DysdiadochokineseDysdiadochokinese ist ein häufiges Begleitsymptom der zerebellären AtaxieAtaxieDysdiadochokinese. Das Kind ist unfähig, alternierende Bewegungen – wie die Drehung der Handflächen – schnell und flüssig durchzuführen. Als dysdiadochokinetische Störung ist auch die zerebelläre DysarthrieDysarthrie, zerebelläreAtaxieDysarthrie, zerebelläre im Sinne einer Störung der motorischen Mundfunktionen anzusehen. Die zerebelläre Dysarthrie ist gekennzeichnet durch eine teils verlangsamte, teils explosive Sprache mit beeinträchtigter Artikulation und stakkatoartigem Redefluss. Im Zusammenhang mit der Kleinhirnataxie werden häufig unwillkürliche Kopfbewegungen mit anterior-posteriorer Ausrichtung beobachtet (TitubationTitubation). Ein horizontaler NystagmusNystagmushorizontaler, seltener ein vertikaler oder rotatorischer Nystagmus sind oft auch vorhanden.
Sensorische Ataxie
Der sensorischen AtaxieAtaxiesensorische liegt eine gestörte Fortleitung sensorischer Impulse zugrunde. Der mangelnde Input von Signalen, vor allem der Tiefensensibilität, führt zu erheblichen Beeinträchtigungen des Steh- und Gehvermögens. Das Kind hat kein Gefühl für die Beschaffenheit des Bodens. Der Gang ist breitbeinig und dysharmonisch. Die Füße werden stampfend auf den Boden aufgesetzt und können nicht richtig abgerollt werden. Die Schrittlänge ist unterschiedlich und der Rumpf wird leicht vornübergebeugt. Durch Blickkontrolle versucht das Kind, die fehlenden sensorischen Informationen auszugleichen. Dementsprechend ist der Romberg-Stehversuch nach Augenschluss im Sinne einer schweren Ataxie auffällig. Die neurologische Untersuchung zeigt in erster Linie eine Störung der Tiefensensibilität mit Beeinträchtigung des Lagesinns und des Vibrationsempfindens. Das Schmerz- und Berührungsempfinden sowie der Temperatursinn sind dagegen in der Regel – außer bei seltenen schweren peripheren Neuropathien – nicht betroffen. Auch die Muskelkraft und die motorische Koordination sind ungestört. Im Vergleich zur zerebellären Ataxie ist die sensorische Ataxie im Kindesalter selten.
Chronische Ataxie
AtaxiechronischeInnerhalb der heterogenen Gruppe der chronischen Ataxien ist die ataktische Bewegungsstörung meistens zerebellärer Natur, kann jedoch bei einigen Erkrankungsformen mit einer sensorischen Ataxie kombiniert sein. Wegweisend sind hier vor allem die breite Vielfalt begleitender neurologischer und allgemeinpädiatrischer Symptome, z. T. in Kombination mit Störungen des optischen und des akustischen Sinnessystems. Einige Formen der chronischen Ataxie gehen auch mit einer Retardierung der geistigen Entwicklung und/oder mit einer Epilepsie einher. Chronische Ataxien sind seltene Erkrankungen sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter. Ihre Diagnostik erfordert einen erfahrenen Neuropädiater mit profunden Kenntnissen auf dem Gebiet der Stoffwechselerkrankungen und der Humangenetik.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Akute Ataxien
AtaxieakuteDas Krankheitssymptom „Ataxie“ tritt im Kindes-und Jugendalter am häufigsten akut auf. Die laborchemischen Untersuchungen müssen daher eine Infektion, eine akute Stoffwechselentgleisung und eine Intoxikation als häufigste Ursachen akuter Ataxien ausschließen:
Infektionen: Allgemeine Entzündungsparameter im Blutbild, ein Anstieg der CRP im Serum und eine Liquorpleozytose weisen auf eine bakterielle oder virale Meningoenzephalitis hin. Der Erreger kann durch Blut- bzw. Liquorkulturen und durch serologische Untersuchungen identifiziert werden.
Stoffwechselentgleisung: Die Bestimmung von Blutzucker, Serumelektrolyten und Serumammoniak führt zur Diagnose einer Hypoglykämie, einer Hyponatriämie oder einer Hyperammoniämie. Diese Stoffwechselentgleisungen können eine akute Ataxie, meist im Zusammenhang mit Bewusstseinsstörungen, hervorrufen. Die Erhöhung des Serumammoniaks ist ein Leitsymptom vieler metabolischer Erkrankungen. Besondere diagnostische Bedeutung hat der erhöhte Ammoniakwert bei der akuten Dekompensation von Harnstoffzyklusdefekten und Organoazidopathien.
Toxineinwirkung: Wird als Ursache einer akuten Ataxie eine Toxineinwirkung vermutet, so ist eine rasche Identifikation der toxischen Substanz notwendig. Alkohol und Drogen können durch gerichtsmedizinische Blutuntersuchungen relativ schnell nachgewiesen werden. Medikamente und andere (z. B. Umwelt-)Toxine erfordern gezielte Untersuchungen von Blut, Urin oder Körpergewebe, z. B. Haaren, nach vorheriger sorgfältiger Eingrenzung der infrage kommenden Substanzen durch die Anamnese oder die Erkundung des Umfeldes.
Chronische Ataxien
AtaxiechronischeSehr viel schwieriger ist die Planung der klinisch-chemischen Untersuchungen bei chronisch progredient bzw. gleich bleibend verlaufenden Ataxien. Das breite diagnostische Spektrum sowohl der hereditären Ataxien als auch der durch Stoffwechselerkrankungen bedingten Ataxien erfordert eine sorgfältige Stufendiagnostik unter Einbeziehung der oft komplexen klinischen Symptomatik. Für einige autosomal-rezessive Ataxien (z. B. Friedreich-Ataxie) und für einige Formen der autosomal-dominanten zerebellären Ataxien sind seit einigen Jahren Gendefekte lokalisiert worden. In diesen Fällen ist eine Diagnose durch eine molekulargenetische Untersuchung möglich. Die rasche Entwicklung im Bereich der Molekulargenetik führt gerade im Bereich der hereditären und metabolischen Ataxien zu immer neuen Klassifikationen, die laufend aktualisiert werden. Hier empfiehlt sich eine Recherche im Internet in der Datenbank OMIM (www.ncbi.nlm.nih.gov/omim). Mit den neuen technologischen Möglichkeiten (Next Generation Sequencing) können auch eine Vielzahl von Genen gleichzeitig untersucht werden (Multi-Gen-Panel-Sequenzierung). Alle Stoffwechselerkrankungen zeigen neben dem Symptom „Ataxie“ noch weitere, z. T. neurologische und/oder allgemeinpädiatrische Symptome, die eine Eingrenzung des Krankheitsbildes ermöglichen. Als laborchemische Untersuchungen im Vorfeld sind die Bestimmung von Glukose, Laktat, Pyruvat und Ammoniak im Serum, die Blutgasanalyse und evtl. die Bestimmung der organischen Säuren sowie der Aminosäuren am wichtigsten. Einzelne, seltene Stoffwechselkrankheiten haben typische metabolische „Marker“, wie eine Erhöhung der Phytansäure (Morbus Refsum), eine Erniedrigung des Coeruloplasmins (Morbus Wilson) oder einen bekannten Enzymdefekt (Biotinidasemangel), die zur Diagnose führen. Als endokrinologische Erkrankung mit Ataxiesymptomen wird die Hypothyreose durch die Bestimmung der Schilddrüsenfunktionswerte diagnostiziert. Die Ataxia teleangiectatica ist durch einen Mangel von IgA und IgE und eine Erhöhung des Alpha-1-Fetoproteins charakterisiert.

Technische Untersuchungen

Bildgebende Verfahren wie Kernspintomografie, Computertomografie und Ultraschalluntersuchung des Gehirns liefern die entscheidenden diagnostischen Hinweise bei einigen Ataxieerkrankungen. Dies gilt vor allem für morphologische Veränderungen des Kleinhirns wie Blutungen und Thrombosen. Tumoren des Kleinhirns und des Hirnstamms werden ebenfalls durch die bildgebenden Untersuchungsverfahren erfasst. Typische Veränderungen zeigen sich bei Fehlbildungen im Bereich der hinteren Schädelgrube, z. B. bei der Chiari-Malformation, beim Dandy-Walker-Syndrom und bei der Kleinhirnagenesie. Die Ultraschalluntersuchung des Gehirns liefert wertvolle diagnostische Hinweise bei der pränatalen Diagnose von Hirnfehlbildungen. Grundsätzlich gilt für die Schädelsonografie, dass morphologische Veränderungen im Bereich der hinteren Schädelgrube nicht so exakt wie im Bereich der Großhirnhemisphären dargestellt werden können, sodass auch beim Säugling eine Kernspintomografie zur genauen Topodiagnostik sinnvoll ist.

Besondere Hinweise

Eine Ataxie im Kindes- und Jugendalter ist meist durch eine Kleinhirnfunktionsstörung bedingt. Im Säuglingsalter zeigt sich zunächst eine Verzögerung der motorischen Entwicklung in Kombination mit einer Muskelhypotonie. Erst im Kleinkindalter treten ataktische Symptome deutlicher hervor.
Am häufigsten tritt eine Ataxie im Kindesalter akut auf und häufig ist eine Infektion, eine Intoxikation oder ein Trauma die Ursache.
Bei chronischen Ataxien ist die Differenzialdiagnose sehr umfangreich und erfordert eine spezielle Expertise. Die Stufendiagnostik wird durch die oft vorhandenen Begleitsymptome, Symptombeginn und Verlauf bestimmt. Die differenzialdiagnostischen Abbildungen (Abb. 19.1, Abb. 19.2, Abb. 19.3) und Tabellen (Tab. 19.1, Tab. 19.2, Tab. 19.3, Tab. 19.4, Tab. 19.5) geben eine nicht erschöpfende Auswahl an (relativ) häufigen Erkrankungen, bei denen die Ataxie eine der klinisch führenden Symptome ist, wieder.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen