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B978-3-437-22532-1.00043-4

10.1016/B978-3-437-22532-1.00043-4

978-3-437-22532-1

Abb. 43.1

Typische adenoide Facies bei einem 7-jährigen Kind mit ausgeprägter Hyperplasie der Rachenmandel: ständige Mundatmung.

Abb. 43.2

[L217]

Diagnostischer Ablauf bei behinderter Nasenatmung.

Differenzialdiagnosen der Nasenatmungsbehinderung

Tab. 43.1
kongenitale Ursachen allergische Genese
  • Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (verschiedene Ausprägungen und Kombinationen, ein- oder beidseitig)

  • Choanalatresie und Choanalstenose (ein- oder beidseitig, knöchern oder membranös)

  • mandibulofaziale Fehlbildungen, (z. B. Treacher-Collins-Syndrom, Crouzon-Syndrom, Franceschetti-Syndrom u. v. a.)

  • Meningoenzephalozele

  • Enzephalozele

  • konnatale Lues

  • Agenesie der Nase

  • kongenitale Naseneingangsstenose

  • angeborene dentoalveoläre Zysten

  • Bursa pharyngea (Tornwaldt-Zyste)

  • Hamartome

  • Kraniopharyngeome

  • Chordome

  • Teratome

  • saisonal

  • perennial

  • berufsbezogen

  • nutritiv

  • arzneimittelbezogen (z. B. ASS-Intoleranz)

toxische Ursachen
  • inhalativ (Smog)

  • ingestiv (Hormone, Iodid, Bromid)

  • topisch (Nasentropfen, Kokain)

neoplastische Genese
  • Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren

  • Nasenrachentumoren

  • Schädelbasistumoren und neurogene Tumoren

metabolische Ursachen
  • Mukoviszidose

  • hormonell

    • Schilddrüsenfehlfunktion

    • Hyperkalzämie

    • Diabetes mellitus

Fremdkörper traumatische Ursachen
  • geburtstraumatisch

  • Nasenbein-, Septum-, Mittelgesichtsfrakturen

  • Septumhämatom, Septumabszess

  • iatrogen

entzündliche Ursachen granulomatöse und vaskuläre Erkrankungen
  • Hyperplasie der Rachen- und Gaumenmandeln

  • bakterielle Rhinitiden/Sinusitiden/Pharyngitiden

    • pyogene Infektionen (Haemophilus influenzae, Pneumokokken, Streptokokken, Moraxella catarrhalis u. a.)

    • Pertussis

    • Diphtherie

    • Tuberkulose

    • Rhinosklerom

  • viral

    • akute virale Rhinosinusitis

    • Prodromalstadium von Viruserkrankungen Mumps, Kinderlähmung, Masern u. v. a.

    • HIV/AIDS

    • Begleitsymptom zahlreicher viraler Infektionen

  • Mykosen/Aspergillosen

  • immunologisch (NARES)

  • Lupus erythematosus

  • rheumatoide Arthritis

  • Psoriasis

  • Sklerodermie

  • Sarkoidose

  • Wegener-Granulomatose

  • letales Mittelliniengranulom

  • Churg-Strauss-Syndrom

  • Pemphigoid

idiopathisch
  • mukoziliäre Dyskinesie

  • nasale Hyperreaktivität

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung perinatal und im 1. LebensjahrNasenatmung, behinderteDifferenzialdiagnosen

Tab. 43.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
bei Geburt sichtbare Mittelgesichtsfehlbildung nasale Regurgitationen beim Trinken
sichtbare Spaltbildung
Möglichkeit syndromaler Fehlbildung
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (verschiedene Ausprägungen und Kombinationen, ein- oder beidseitig),
mandibulofaziale Fehlbildungen (z. B. Treacher-Collins-Syndrom, Crouzon-Syndrom, Franceschetti-Syndrom u. v. a.),
angeborene dentoalveoläre Zysten
kieferchirurgische Untersuchung
sichtbare Veränderung der äußeren Nase bei Geburt oder in den ersten Lebensmonaten anteriore Rhinoskopie, Nasenendoskopie mit starren/flexiblen Optiken konnatale Lues, Agenesie der Nase, kongenitale Naseneingangsstenose klinische und endoskopische Befundkonstellation
nasale Obstruktion seit Geburt ein- oder beidseitig Zyanose beim Trinken Choanalatresie Katheterisierung beider Nasenhaupthöhlen, Nasenendoskopie mit starren/flexiblen Optiken, Postrhinoskopie in Narkose

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung im 1.–3. Lebensjahr

Tab. 43.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
einseitige. nasale Obstruktion ± purulente Sekretion Anamnese
zahnärztliches Konsil
Nasenfremdkörper
dentogen (Zahndurchbruch)
vordere Rhinoskopie, Nasenendoskopie mit starren/flexiblen Optiken, ggf. in Narkose (wenn entzündliche Begleiterscheinungen, dann auch FK-Entfernung in gleicher Sitzung)
bildgebende Diagnostik (CT, MR)
(progrediente) nasale Obstruktion in den ersten Lebensjahren endonasale Raumforderung Meningo-(Enzephalo-)zele
Hautveränderung am Nasenrücken (Fistelmaul oder subkutane Raumforderung) ggf. rezidivierende Entzündungen angeborene Nasenfistel bildgebende Diagnostik (MR) unter Einschluss der vorderen Schädelbasis und vorderen Schädelgrube

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung im 3.–10. Lebensjahr

Tab. 43.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
chronische nasale Obstruktion ± nasale Sekretion, häufig nächtliche Atemstörungen (Schnarchen, Atemaussetzer) Tubenbelüftungsstörung ± Paukenergüsse, Rezidiv nach früherer Adenotomie nicht selten! Hyperplasie der Rachenmandel Postrhinoskopie, transnasale Nasenrachenendoskopie, Tonaudiogramm und Impedanzprüfung
erschwerte Nahrungsaufnahme, kloßige Sprache, nasale Obstruktion rezidivierende Racheninfekte ausgeprägteste Hyperplasie der Gaumenmandeln Inspektion der Mundhöhle, Tonsillotomie

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung ab dem 10. Lebensjahr

Tab. 43.5
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
wechselnde nasale Obstruktion ± seröse nasale Sekretion i. d. R. nicht vor dem 13. Lebensjahr nichtallergische nasale Hyperreaktivität Ausschlussdiagnose
chronische nasale Obstruktion ± rezidivierende Sinusitiden Anamnese, Familienanamnese allergische Rhinitis/Sinusitis:
  • perennial (Hausstaub)

  • saisonal (Pollen, Blüten)

  • berufsbezogen

  • nutritiv

Anamnese, Familienanamnese, allergologische Diagnostik
nichtallergische, chronischentzündliche Atemwegserkrankung (NARES) rhinologisch-immunologische, allergologische Diagnostik
chronische nasale Obstruktion ohne nasale Sekretion Deviation der Nasenspitze oder der Columella Septumdeviation vordere Rhinoskopie
langsam progrediente ein-/beidseitige nasale Obstruktion ± nasale Sekretion progrediente Gesichtsasymmetrie, Geruchsstörung, Visus ↓, Halslymphome gut-/bösartige Tumoren von Nase, NNH, Schädelbasis, Nasen-Rachen-Raum: Lymphome, Hamartome, Kraniopharyngiome, Chordome, Teratome, juveniles Nasenrachenfibrom des präpubertären Jungen vordere und hintere Rhinoskopie, bildgebende Diagnostik (CT, MR), Probeexzision und Histologie, klinisches und hämatologisches Labor

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung in jedem Alter

Tab. 43.6
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
akute nasale Obstruktion mit Zeichen eines systemischen Infekts Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor Prodromalstadium von Allgemeininfekt Verlaufsbeobachtung
akute oder chronische seröse/eitrige nasale Sekretion anteriore Rhinoskopie bakterielle Rhinitiden/Sinusitiden/Pharyngitiden:
  • pyogene Infektionen (Haemophilus infl., Pneumokokken, Streptokokken, Moraxella cath. u. a.)

  • Pertussis

  • Diphtherie

  • Tuberkulose

  • Rhinosklerom

virale Infektionen:
  • akute virale Rhinosinusitis

  • Mumps, Kinderlähmung, Masern u. v. a.

Verlaufsbeobachtung unter Therapie mit Nasentropfen von abschwellender Wirkung, ggf. auch Antibiotika, bei ausbleibendem Therapieerfolg: bildgebende Diagnostik der Nasennebenhöhlen
Virologie (Serum)
Abstrich und mikrobiologische Untersuchung
ggf. Nasenendoskopie und Histologiegewinnung
Mittelgesichtsverletzung Anamnese Nasengerüst-/Mittelgesichtsfraktur, Septumhämatom vordere Rhinoskopie, Röntgendiagnostik

Behinderte Nasenatmung

Konrad Stürmer

Karl-Bernd Hüttenbrink

Hans Edmund Eckel

Symptombeschreibung

Nasenatmung, behinderteDer menschliche Atemweg verläuft von der Nase über Nasenrachen, Mundrachen, Kehlkopf, Luftröhre und Bronchialbaum bis hin zu den alveolären Strukturen der Lunge. Die Nahrungswege verlaufen von der Mundhöhle, ebenfalls über den Mundrachen, dann jedoch weiter über Hypopharynx, Ösophagus, Magen und Darm. Im Bereich des Mundrachens kommt es also zu einer Überkreuzung von Atem- und Nahrungsweg. Die wesentliche physiologische Aufgabe des Kehlkopfs besteht dabei in der zuverlässigen Trennung von Atem- und Nahrungsweg, um eine Aspiration von Nahrungsbestandteilen in die tiefen Atemwege zu vermeiden.
Während eine Trennung von Atem- und Nahrungsweg im Bereich der tieferen Abschnitte dieser beiden Systeme von vitaler Bedeutung ist, kann der obere Nahrungsweg (Mundhöhle und Oropharynx) durchaus vorübergehend oder auch bleibend als Atemweg dienen, wenn Nase oder Nasenrachen verlegt sind. Die Konsequenz ist dann eine beständige Atmung durch den offenen Mund, bei der die Atemluft allerdings nicht in physiologischer Weise konditioniert (angewärmt, gereinigt und angefeuchtet) werden kann. Zudem resultiert eine ständige unnatürliche Öffnung des Mundes.
Bei ausgeprägter körperlicher Anstrengung (Sport) ist allerdings die Mundatmung physiologisch, weil der Atemwegswiderstand von Mundhöhle und Mundrachen geringer ist als derjenige der Nase.
Behinderungen der Nasenatmung kommen sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter vor. Besonders bei Infekten oder allergischen Reaktionen der oberen Atemwege und bei Hyperplasien von Rachen- und Gaumenmandeln kann die Nasenatmung eingeschränkt oder aufgehoben sein.
Nasenatmungsbehinderungen zählen zu den häufigsten Krankheitssymptomen des Kindesalters. Besonders in der Zeit zwischen dem 4. und dem 6. bis 7. Lebensjahr ist eine Behinderung der Nasenatmung, oft begleitet von seröser, muköser oder purulenter Nasensekretion, so häufig, dass sie eher die Regel als die Ausnahme bildet und zu einer früher sprichwörtlichen Bezeichnung für viele Kinder dieses Lebensalters geführt hat („Rotznase“). Typisch ist die sog. adenoide Facies, bei der der Gesichtsausdruck durch den ständig geöffneten Mund (zur Aufrechterhaltung der Mundatmung) bestimmt ist (Abb. 43.1).
Trotz der Häufigkeit des Symptoms ist eine anhaltend behinderte Nasenatmung unter Ruhebedingungen oder bei leichter körperlicher Belastung in keinem Lebensalter physiologisch:
  • Zum einen führt eine nasale Obstruktion regelmäßig zu einer subjektiven Beeinträchtigung des Wohlbefindens,

  • zum anderen kann eine Verlegung der Nasenatmung zu einer Reihe von Folgezuständen führen, wie etwa zu Trink-, Gedeih-, Schlafstörungen, Sinusitiden, rezidivierenden Mittelohrentzündungen und Entzündungen der Tränenwege.

Oft sind es erst die Folgezustände der nasalen Obstruktion, die von den betroffenen Kindern und ihren Eltern als Krankheitssymptome wahrgenommen werden.
Behinderungen der Nasenatmung können nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden:
  • nach dem Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens (angeboren oder erworben),

  • nach der Dauer der Beschwerden (akut, subakut, chronisch),

  • nach der Lokalisation (einseitig oder beidseitig),

  • nach eventuell bestehenden Begleitsymptomen (mit oder ohne Rhinorrhö, mit ständiger oder gelegentlicher Mundatmung).

Rationelle Diagnostik

Die verschiedenen Ursachen (Tab. 43.1) für eine Behinderung der Nasenatmung sind in unterschiedlichen Altersgruppen unterschiedlich häufig.
Daher ist es sinnvoll, das differenzialdiagnostische Vorgehen zunächst am Lebensalter zu orientieren. Abb. 43.2 zeigt im Flussdiagramm den diagnostischen Ablauf.

Perinatal und 1.–3. Lebensjahr

Die speziellen anatomischen Verhältnisse von Larynx und Pharynx beim Neugeborenen (hochstehender Kehlkopf) bedingen, dass Säuglinge gleichzeitig atmen und trinken können. Zur ungestörten Ernährung sind Neugeborene auf eine unbehinderte Nasenatmung obligat angewiesen. Die häufigste Störung der Nasenatmung in diesem Lebensalter ist durch die ein- oder beidseitige ChoanalatresieChoanalatresieNasenatmung, behinderteChoanalatresie bedingt:
  • Die beidseitige Choanalatresie verlegt den Nasenatmungsweg vollständig und führt damit beim Neugeborenen zu einem eindrucksvollen Atemnotsyndrom. Das Absaugen des Rachens mit einem dünnen, flexiblen Kunststoffkatheter auf transnasalem Weg ist dann nicht möglich und erlaubt somit eine sofortige Diagnosestellung. Eine Intubation oder Tracheotomie werden oft erforderlich.

  • Einseitige Atresien bleiben demgegenüber häufig über einen längeren Zeitraum unentdeckt und fallen erst im weiteren Verlauf durch eine fortgesetzte einseitige Nasensekretion auf (Abb. 43.3, Farbtafel).

Andere Ursachen der nasalen Obstruktionen des Neugeborenenalters, wie Dermoide, Gliome, Meningo- oder Meningoenzephalozelen äußern sich im Wesentlichen durch gleichartige klinische Erscheinungen, die jedoch in der Regel wegen der subtotalen Obstruktion weniger ausgeprägt sind und damit häufig nicht gleich nach der Geburt auffällig werden.
Bei den erkennbaren Mittelgesichtsfehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, mandibulofaziale Fehlbildungen oder Agenesien der Nase) steht die sichtbare Veränderung der Gesichtsmorphologie wegweisend. Die exakte nosologische Einordnung dieser Mittelgesichtsfehlbildungen erfolgt in der Regel im Rahmen einer kieferchirurgischen Untersuchung, bei der zugleich das Behandlungskonzept festgelegt werden kann.

Insgesamt sind Kinder während der Neugeborenenphase und während des 1. Lebensjahres nur selten von Behinderungen der Nasenatmung betroffen. Die zugrunde liegenden Störungen sind dann allerdings häufig so schwer, dass sie einer chirurgischen Korrektur bedürfen. Eine sorgfältige differenzialdiagnostische Abklärung ist also stets geboten.

Nach Vollendung des 1. Lebensjahres stecken Kinder beim Spielen nicht selten Fremdkörper (z. B. Legosteine) in Mund und Nase, häufig von den Eltern unbemerkt. Nasenfremdkörper verursachen zunächst oft keine Schmerzen und führen auch nicht immer zu Schleimhautverletzungen mit Blutung aus der Nase. Mit zunehmender Inkrustierung des Fremdkörpers und nachfolgender Entzündungsreaktion kommt es innerhalb einiger Tage zu einseitiger, meist fötider Nasensekretion und Nasenatmungsbehinderung.

3.–10. Lebensjahr

Die mit großem Abstand häufigste Ursache für eine beidseitige Behinderung der Nasenatmung ist in diesem Lebensabschnitt eine Nasenatmung, behinderteHyperplasie d. RachenmandelHyperplasie der RachenmandelHyperplasie d. Rachenmandel. Das lymphatische Gewebe im Bereich der oberen Atemwege ist während des 1. Lebensjahres häufig nur gering ausgeprägt, beginnt aber im 2. Lebensjahr erheblich an Größe zuzunehmen. Die Rachenmandel ist dabei regelmäßig dasjenige Organ, das zu einer klinisch signifikanten Behinderung der Nasenatmung führt. Die Behinderung der Nasenatmung ist stets beidseitig und entwickelt sich langsam über Monate hinweg. Häufig ist sie mit einer rezidivierenden mukösen oder eitrigen Nasensekretion und mit Tubenbelüftungsstörungen und einer konsekutiven Schalleitungsschwerhörigkeit vergesellschaftet.

Jede beidseitige Behinderung der Nasenatmung in diesem Lebensalter ist zunächst verdächtig darauf, durch eine Hyperplasie der Rachenmandel verursacht zu sein, wenn nicht aus der Anamnese richtungweisende Hinweise auf eine andere Genese gegeben sind.

Die Abklärung erfolgt durch die Postrhinoskopie, die in diesem Lebensalter meist nicht durchführbar ist. Neben den früher häufig verwendeten abgewinkelten Spiegeln kommen heute zunehmend starre oder flexible Endoskope zur Anwendung, die durch die Nasenhaupthöhlen oder die Mundhöhle vorgeschoben werden können. Restgewebe nach früher durchgeführter Adenotomie kann sich vergrößern und erneut eine Nasenatmungsbehinderung auslösen. Kinder mit allergischen Atemwegserkrankungen sind häufiger und schwerer betroffen, sie entwickeln auch häufiger und noch nach dem 6.–7. Lebensjahr relevante Rezidiv-Adenoide.

Eine einseitige Behinderung der Nasenatmung in diesem Lebensalter spricht für das Vorliegen eines Nasenfremdkörpers oder eine dentogene Ursache (Zahndurchbruch).

Die Abklärung erfolgt durch vordere RhinoskopieNasenatmung, behinderteRhinoskopie, vordere, wobei die Nasenklappe durch die Benutzung eines Nasenspekulums oder eines Ohrtrichters so erweitert werden muss, dass ungestörter Einblick in die Nasenhaupthöhle möglich wird. Häufig wird der Fremdkörper dann ohne weitere optische Hilfsmittel erkennbar. Im anderen Fall muss eine endoskopische Untersuchung der Nasenhaupt-höhlen mit starrem oder flexiblem Endoskop erfolgen. Die Untersuchung erlaubt zugleich den Ausschluss oder die Verifizierung der anderen differenzialdiagnostischen Möglichkeiten: tumoröse Raumforderungen im Bereich der Nasenhaupthöhlen, der vorderen Schädelbasis oder des Nasenrachens.

Akut (über mehrere Tage hinweg) aufgetretene beidseitige Behinderungen der Nasenatmung sind am häufigsten durch virale oder bakterielle lokale Infektionen (Rhinitis, Sinusitis) oder Allgemeininfektionen bedingt.

Gelegentlich kommt es während des Prodromalstadiums von Allgemeininfekten (Masern, Mumps, Röteln) zu einer solchen katharrhalischen Rhinitis. Die Diagnose ergibt sich dann aus der Verlaufsbeobachtung, gegebenenfalls unter symptomatischer Behandlung mit Kochsalznasentropfen oder lokalen Vasokonstriktiva.

Ab dem 10. Lebensjahr

Während die Hyperplasie der Rachenmandel in den ersten Lebensjahren die mit weitem Abstand häufigste Ursache der behinderten Nasenatmung darstellt, tritt diese Ätiologie durch die zunehmende Involution des lymphatischen Gewebes im Rachen und die rasche Vergrößerung des pharyngealen Atemwegs ab dem 6.–8. Lebensjahr deutlich in den Hintergrund.

Häufigste Ursachen für eine nasale Obstruktion sind in diesem Alter:

  • Virale Atemwegsinfekte

  • Rhinogene und dentogene (bakterielle) Sinusitiden

  • Allergische Atemwegserkrankungen (häufige Koinzidenz von allergischen Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege!)

  • Chronisch-entzündliche, nichtallergische Rinosinusitiden („non-allergic rhinitis with eosinophilia“ = NARES)

  • Anatomische Variationen des Nasengerüstes, die sich erst im Verlauf des Nasenwachstums manifestieren (Septumdeviation, Nasenklappenstenosen)

  • Nasen- und Mittelgesichtsverletzungen

Akute Sinusitis
SinusitisakuteNasenatmung, behinderteSinusitisAkute Nebenhöhlenentzündungen äußern sich durch Schmerzen im Bereich der Wangen, der Oberkieferzähne, der Stirn und der Augen, durch eine oft hochgradige Behinderung der Nasenatmung, einen teilweisen oder vollständigen Verlust des Geruchsvermögens und durch serösen oder eitrigen Ausfluss aus der Nase. Die Schmerzlokalisation richtet sich dabei wesentlich nach der betroffenen Nebenhöhle:
  • Bei Kieferhöhlenentzündungen werden die Schmerzen meist im Bereich der Oberkieferzähne und der Wange, seltener auch im Bereich des Auges lokalisiert. Typisch für die resultierenden Zahnschmerzen ist dabei die Ausstrahlung der Schmerzempfindung in mehrere Zähne zugleich.

  • Siebbeinentzündungen führen zu Schmerzen im Bereich von Wange, Augenhöhle (speziell im Bereich des medianen Augenwinkels) oder Stirn. Stirnhöhlenentzündungen führen ebenfalls zu Schmerzen im Bereich des Auges und der Stirn. Typisch für die Stirnhöhlenentzündung ist dabei ein Druckschmerz beim Betasten des Stirnhöhlenbodens vom Oberlid aus oder ein Stirnklopfschmerz.

  • Isolierte Keilbeinhöhlenentzündungen führen typischerweise zu Schmerzen, die eng umschrieben in die Mitte der Schädelkalotte projiziert werden. Fieber kann, muss aber nicht auftreten.

Bei der akuten Sinusitis leidet der Patient in der Regel unter deutlich ausgeprägten Beschwerden, die die Verdachtsdiagnose einer Sinusitis nahelegen. Bei der rhinoskopischen Untersuchung finden sich dann gerötete Schleimhäute, seröse oder purulente Sekretionen und eine ausgeprägte Anschwellung der Nasenmuscheln. Nach Abschwellen der unteren und mittleren Nasenmuscheln durch abschwellende Einlagen in den mittleren Nasengang ist häufig der Ausfluss von eitrigem Sekret aus dem Hiatus semilunaris im Bereich des mittleren Nasengangs erkennbar. Eine bildgebende Diagnostik ist nur bei therapierefraktärem Verlauf indiziert.
Laboruntersuchungen (Blutbild, CRP) zeigen die unspezifischen Zeichen einer akuten Infektion, leisten aber keinen Beitrag zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung des Krankheitsbildes und sind daher in der Regel verzichtbar.
Chronische Sinusitis
SinusitischronischeBei chronischen Nasennebenhöhlenentzündungen sind die Symptome sehr viel diskreter: Schmerzen fehlen meist gänzlich, dafür klagen die Patienten über ein unangenehmes Druckgefühl im Bereich des Mittelgesichts oder im Bereich der Nasenwurzel, sowie eine Rhinorrhö. Die Nasenatmung ist häufig behindert, das Geruchsvermögen oft eingeschränkt oder aufgehoben, insbesondere dann, wenn es zur Ausbildung von endonasalen Polypen gekommen ist. Weitere Symptome können Epiphora (Tränenfluss) und gehäufte Infekte der oberen und unteren Atemwege sein. Chronische Nebenhöhlenentzündungen werden häufig durch rezidivierende akute Exazerbationen kompliziert, die trotz geeigneter medikamentöser Behandlung nur langsam abklingen, um in der Folge bald erneut zu rezidivieren. Ebenso wie bei der akuten Sinusitis kann es zu entzündungsbedingten Komplikationen kommen.
Die Ursache der chronischen Sinusitis ist häufig eine allergische oder nichtallergische, chronisch-entzündliche Atemwegserkrankung (NARES), die heute als rhinologisches Äquivalent der Asthmakrankheit der tieferen Atemwege verstanden wird. Wegweisend ist hier die immunologisch-allergologische Abklärung. Ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild wie bei der allergischen Rhinopathie ist bei der sog. nasalen Hyperreaktivität zu finden. Es handelt sich hierbei um eine nasale Obstruktion durch Anschwellen der Nasenmuscheln als Folge von Arzneimittelnebenwirkungen, Temperaturreizen, cholinergen, peptidergen oder adrenergen Reflexen, irritativ toxischen Einwirkungen, endokrinen Ursachen, postinfektiösen Gefäßfehlregulationen und bis heute nicht gesicherten Krankheitsmechanismen. Die Annahme einer solchen nasalen Hyperreaktivität ist stets eine Ausschlussdiagnose.
Die Übersichtsaufnahmen zeigen bei den chronischen Entzündungen der Nasennebenhöhlen das Ausmaß der Erkrankung oft nur ungenügend. Insbesondere entzündliche Schleimhautschwellungen im Bereich der Siebbeinzellen entgehen der radiologischen Darstellung auf Übersichtsaufnahmen regelmäßig. Besteht also der Verdacht auf das Vorliegen einer chronischen rhinogenen Sinusitis ethmoidalis, sollte stets eine computertomografische oder aus Gründen der Strahlenhygiene kernspintomografische Untersuchung der Nasennebenhöhlen erfolgen. Auf diese Weise ist es möglich, die eventuelle pathologische Veränderung zu bestätigen und das Ausmaß der Erkrankung genau zu bestimmen.
Rhinogene und dentogene Sinusitis
SinusitisrhinogeneSinusitisdentogeneEine besondere Bedeutung kommt der differenzialdiagnostischen Unterscheidung zwischen rhinogener und dentogener Sinusitis zu, weil diese beiden Formen der Nebenhöhlenentzündung therapeutisch ganz unterschiedlich behandelt werden müssen. Dem Zahnarzt kommt dabei eine entscheidende Aufgabe bei der Abklärung der möglichen dentogenen Ätiologie der Nebenhöhlenentzündung und der zielgerichteten Einleitung der weiterführenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu. Es wird vermutet, dass bis zu 30 % der akuten und bis zu 40 % der chronischen Kieferhöhlenentzündungen dentogen bedingt sind. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der akuten und der chronischen Sinusitis sind in Tab. 43.2, Tab. 43.3, Tab. 43.4, Tab. 43.5 und Tab. 43.6 zusammengefasst.
Dentogene Kieferhöhlenentzündungen sind häufig. Sie spielen daher in der klinischen Differenzialdiagnose eine herausragende Rolle. Für den Hals-Nasen-Ohren-Arzt sollte eine isolierte, insbesondere einseitige Kieferhöhlenentzündung ohne radiologisch fassbare Mitbeteiligung der Siebbeinzellen immer Anlass sein, den betroffenen Patienten konsiliarisch zahnärztlich untersuchen zu lassen. Ergeben sich bei der klinischen und radiologischen Untersuchung durch den Zahnarzt Hinweise auf eine mögliche dentogene Genese der Kieferhöhlenentzündung, wird in der Regel eine entsprechende kieferchirurgische Behandlung sowohl des Zahnes als auch der betroffenen Nebenhöhle erforderlich. Eine rein rhinologische Behandlung einer solchen dentogenen Nebenhöhlenentzündung wird kaum jemals erfolgreich sein können, weil der zugrunde liegende Krankheitsprozess (dentoalveoläre Fistel, entzündliche Reaktion im Bereich des Zahnhalteapparats oder der Alveole) dadurch nicht beseitigt wird. Ergibt die zahnärztliche Untersuchung demgegenüber keinen Hinweis auf eine solche dentogene Genese, wird die eingehende diagnostische Abklärung durch den HNO-Arzt erforderlich: Dabei muss rhinoskopisch und endoskopisch nach anatomischen Variationen im Bereich der Nasenhaupthöhlen (Septumdeviationen, Nasenmuschelhyperplasien, pneumatisierte mittlere Nasenmuscheln, Synechien), nach Atemwegsallergien (in der Regel durch entsprechende Allergietestungen) und nach anderen möglichen auslösenden Faktoren gefahndet werden (posttraumatische Zustände, Immunsuppression, Zustand nach transnasaler Intubation u. a.).
Tumoren
Nasenatmung, behinderteTumorenWenngleich Tumoren der Nase, des Oberkiefers, der Schädelbasis und des Nasen-Rachen-Raums (insbesondere das juvenilen Nasenrachenfibroms des Jungen) insgesamt nur selten Ursache einer nasalen Obstruktion sind, müssen solche Erkrankungen wegen ihrer ernsten Prognose doch stets in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit eingeschlossen werden. Besonders wenn eine einseitige größenprogrediente Raumforderung der Nase oder Nasennebenhöhlen vorliegt, die evtl. auch von rezdivierendem einseitigem Nasenbluten begleitet wird, muss ein Malignom sicher ausgeschlossen werden. Die Behinderung der Nasenatmung entwickelt sich hierbei stets langsam, über Wochen oder Monate hinweg, progredient. Je nach Lokalisation des tumorösen Prozesses können eine oder beide Nasenseiten betroffen sein. Erkennbare Veränderungen im Bereich des Gesichtsschädels oder der Augen, begleitende chronische eitrige Absonderungen aus der Nase und gleichzeitig auftretende chronische Tubenbelüftungsstörungen oder neu auftretende Halslymphome sind weiterführende Symptome (aber nicht Frühsymptome!) solcher tumorösen Erkrankungen. Die Diagnose erfordert in der Regel eine eingehende endoskopische Untersuchung von Nase und Nasen-Rachen-Raum und eine gezielte bildgebende Diagnostik (Computertomografie, Kernspintomografie).

Die Möglichkeit einer tumorösen Raumforderung als Ursache für eine Nasenatmungsbehinderung sollte immer dann differenzialdiagnostisch abgeklärt werden, wenn es nach zielgerichteter Therapie einer vermuteten nichttumorösen Nasenatmungsbehinderung nicht zu der erwarteten (dauerhaften!) Besserung der Symptome kommt. Häufig ist es erst die Verlaufsbeobachtung, die im Lauf der Zeit eine ursprünglich gestellte Eingangsdiagnose unwahrscheinlicher werden lässt und dann an seltene andere Krankheitsursachen denken lassen muss. Neben den tumorösen Erkrankungen betrifft dies selbstverständlich auch die im Kindesalter seltenen granulomatösen und vaskulären Erkrankungen.

Besondere Hinweise

Eine Einteilung des differenzialdiagnostischen Vorgehens nach dem Lebensalter der betroffenen Patienten erlaubt zwar ein rationelles diagnostisches Vorgehen und wird in der weit überwiegenden Mehrzahl aller Patienten rasch zur zutreffenden diagnostischen Einschätzung des Krankheitsbildes führen. Allerdings hat eine solche Einteilung natürlich keine zuverlässige Gültigkeit: Gelegentlich werden z. B. Meningoenzephalozelen erst bei Jugendlichen klinisch manifest oder Tumoren des Naseninneren entwickeln sich bereits in den ersten Lebensjahren. Die hier vorgeschlagene Einteilung nach dem Lebensalter soll somit also Hinweise für den Ablauf einer rationellen Diagnostik geben, aber nicht den Blick dafür verstellen, dass bestimmte Entitäten sich gelegentlich einmal auch in untypischen Altersgruppen manifestieren können.

Differenzialdiagnostische Tabellen

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