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B978-3-437-22532-1.00052-5

10.1016/B978-3-437-22532-1.00052-5

978-3-437-22532-1

Abb. 52.1

[L217]

Differenzialdiagnostisches Vorgehen bei Brustschmerzen im Kindesalter.

Abb. 52.2

[T960]

Röntgen-Thorax einer Patientin mit zystischer Fibrose und Pneumothorax links (Röntgenabteilung des Krankenhauses Zehlendorf, CA Frau Dr. Grasselt).

Brustschmerzen

Karl Paul-Buck

Symptombeschreibung

Als BrustschmerzenBrustschmerz werden im weiteren Sinne Schmerzen der Thoraxorgane bezeichnet. Diese können einseitig oder beidseitig, lokalisiert, akut oder chronisch, kurzzeitig oder protrahiert, rezidivierend, in Ruhe oder bei Belastung, febril oder afebril, atemabhängig oder atemunabhängig, auf Berührung oder spontan auftreten. Die Brustschmerzen können in folgenden Bereichen auftreten:
  • Brustkorb

  • Lunge und Pleura

  • Herz

  • Ösophagus

  • Köcherner Thorax

In einer großen Untersuchung an 407 Kindern war die häufigste BrustschmerzUrsachenUrsache idiopathisch und muskuloskeletal; kardiale Probleme bestanden bei 4 Patienten. Brustschmerzen waren akut (weniger als 48 h Dauer) bei 43 % oder chronisch (länger als 6 Monate Dauer) bei 7 %. Bei 30 % der Kinder führten die Schmerzen dazu, dass sie von der Schule zu Hause blieben, oder bei 31 % zu Schlaflosigkeit. Berührungsempfindlichkeit der Brustwand war dann die häufigste Auffälligkeit.
Nur etwa 2 % der EKGs waren auffällig und hingen mit der Diagnose zusammen. Häufigste echokardiografische Auffälligkeit war ein Mitralklappenprolaps (12 von 139 Echokardiografien). Jüngere Kinder hatten häufiger kardiorespiratorische Probleme. Bei älteren Kindern (> 12 Jahre) liegen meist „psychogene“ Ursachen vor. Eine nichtorganische Ursache der Schmerzen war meist mit einer Familienanamnese mit Herzbeschwerden oder chronischen Schmerzzuständen verknüpft. Organische Ursachen waren meist verbunden mit akutem Beginn, auffälligen physikalischen Befunden und Auftreten von Fieber.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Zunächst ist die Frage nach der Aktualität des Ereignisses zu stellen (Abb. 52.1). Insbesondere ist ein mögliches ThoraxtraumaBrustschmerzThoraxtrauma zu eruieren (Rippenprellung). Weitere plötzlich aufgetretene Ereignisse sind die im Kindesalter seltene Lungenembolie, ein Pneumothorax oder Herzrhythmusstörungen. Darüber hinaus ist nach der Dauer des Schmerzes zu fragen (intermittierend, kurzzeitig, Dauerschmerz oder einmaliges Ereignis). Auch der Schmerzcharakter ist wichtig (dumpf, bohrend, stechend etc.). Ist die Lokalisation gleich geblieben oder ändert sie sich? Besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit körperlicher Belastung oder dem Essen? Besteht Luftnot? Besteht eine zusätzliche Erkrankung (Fieber)? Ist eine Varizellenerkrankung vorausgegangen? Ist eine kardiologische Erkrankung in der Anamnese bekannt?

Körperliche Untersuchung

Zunächst ist auf Allgemeinsymptome, Wachstum, Zeichen einer chronischen Herz- oder Lungenerkrankung (Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel etc.) zu achten. Darüber hinaus ist die Form des Thorax zu berücksichtigen. Auch die Körperhaltung gibt Rückschlüsse auf akute oder chronische Prozesse. Brustschmerzen, die sich aufgrund einer altersbedingten Schädigung des knöchernen Skeletts einstellen, sind oft durch einen Schiefstand und eine Skoliose zu erkennen.
Angrenzende abdominale Organe sind gründlich zu untersuchen (Druckschmerz im Epigastrium? Größe und Konsistenz der Leber, der Milz). Perkutorisch ist die Verschieblichkeit der Lungengrenzen festzustellen. Der Thorax ist auf druckschmerzhafte Punkte zu untersuchen. Es ist auf Zeichen eines Herpes zoster zu achten.
Bei der Auskultation der Lunge ist insbesondere die Seitengleichheit zu berücksichtigen. Kardial verdienen Rhythmusstörungen und Geräuschphänomene besondere Beachtung. Bei einer Pleuritis ist auskultatorisch das sog. Pleurareiben hörbar. Dies kann sich mitunter auch bei der Lungenembolie finden. Im exsudativen Stadium der Pleuritis ist das Atemgeräusch auf der betroffenen Seite abgeschwächt. Ein Pneumothorax fällt durch das aufgehobene Atemgeräusch an der betroffenen Seite auf.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Für das Symptom Brustschmerz ist die Untersuchung auf eine infektiöse Ätiologie besonders vordringlich.

Hierzu gehören Blutbild, CRP, ggf. Blutsenkung, Leukozyten, Differenzialblutbild. Eine Serologie (Adenoviren, CMV, Coxsackieviren) kann sinnvoll sein. Bei Vorliegen einer Soorösophagitis ist eine weitere immunologische Abklärung einschließlich HIV sinnvoll.

Technische Untersuchungen

Im Vordergrund steht die Röntgen-Thoraxaufnahme (Abb. 52.2). Sie gibt Hinweise auf eine Pleuropneumonie oder einen Pneumothorax. Ferner sind gezielte Aufnahmen bei Verdacht auf Thoraxtrauma sinnvoll.
Gelegentlich muss eine Bronchoskopie u. a. zum Ausschluss einer Raumforderung mit Überblähung durchgeführt werden. Die Ösophagoskopie dient dem Ausschluss einer Ösophagitis als Ursache retrosternaler Beschwerden.
Die Echokardiografie, das EKG mit und ohne Belastung sowie das Langzeit-EKG dienen dem Ausschluss kardialer Ursachen, ferner eine CT (Aneurysma).
Ein raumfordernder Prozess kann durch Schnittbildverfahren ausgeschlossen werden: Dies bedeutet in der Regel durch CT, im Bereich der Thoraxwand auch durch MRT. Eine Rippenfraktur lässt sich sonografisch darstellen.

Besondere Hinweise

Die Lokalisation des Brustschmerzes kann erfahrungsgemäß in einem nur sehr lockeren Zusammenhang mit der tatsächlichen Pathologie stehen. Beispielsweise projizieren sich Pneumothoraxschmerzen in die entsprechende Schulter.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose der Brustschmerzen

Tab. 52.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
atemabhängige Schmerzen Fieber Pleuropneumonie Röntgen-Thorax
atemabhängige Schmerzen (plötzlich auftretend) Hypoxie
Hypokapnie und Gerinnungsstörung
Lungenembolie Szintigrafie, Angiografie
plötzlicher stechender Schmerz bis in die Schulter Dyspnoe/auskultatorische Seitendifferenz Pneumothorax Röntgen-Thorax
retrosternale Schmerzen verlängertes Exspirium, Giemen Asthmaanfall Ansprechen auf Beta-Mimetika
intermittierend auftretende retrosternale Schmerzen auffälliges EKG in Ruhe Herzrhythmusstörungen Langzeit-EKG
Herzschmerzen fieberhafte Erkrankung, kutane Auffälligkeiten Koronarwandaneurysma bei Kawasaki-Syndrom Echokardiografie
Herzschmerzen Systolikum Mitralklappenprolaps Echokardiografie
Schmerzen beim Schlucken, retrosternale Schmerzen Ausstrahlung in den Rücken Ösophagitis Ösophagoskopie
Schmerzen beim Schlucken, retrosternale Schmerzen Mundsoor Soorösophagitis Ösophagoskopie
Schmerzen beim Schlucken, nachts Gedeihstörung, nächtlicher Husten Reflux PH-Metrie
stechende Schmerzen im Zusammenhang mit Bläschen vorangegangene Varizellen, Neurodermitis Herpes zoster VCV-Titer
abendliche Spannungsschmerzen Skoliose vertebrale Schmerzen orthopädisches Konsil
Schmerzen nach Virusinfekt radiologisch unauffällig Pleurodynie serologischer Nachweis von Coxsackieviren
Dauerschmerzen neurologische Auffälligkeiten spinaler Prozess CT/MRT

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