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B978-3-437-22532-1.00002-1

10.1016/B978-3-437-22532-1.00002-1

978-3-437-22532-1

Abb. 2.1

[V492]

Vorgehen bei Fieber, das nach einigen Tagen der Behandlung nicht verschwunden ist. Diese Überlegungen sind bei jeder Untersuchung des Kindes neu anzustellen, also mindestens einmal täglich.

Differenzialdiagnose von Immundefekterkrankungen als Ursache rezidivierenden FiebersFieberrezidivierendesUrsachen

Tab. 2.1
Klinische Befunde Verdachtsdiagnose
Säuglinge
Hypokalziämie, Vitium cordis DiGeorge-Syndrom
verspäteter Abfall der Nabelschnur Störung der Leukozytenadhäsion
Gedeihstörung, Soor, Durchfall, Pneumonie schwerer kombinierter Immundefekt
makulopapulöser Ausschlag, Alopezie, Hepatosplenomegalie Graft-versus-host-Reaktion bei schwerem kombinierten Immundefekt
Ekzem, Thrombopenie, Otitiden Wiskott-Aldrich-Syndrom
Albinismus, Neutropenie Chediak-Higashi-Syndrom
rezidivierende septische Infektionen C3-Mangel
Zyanose, Pulmonalatresie, Mittelleber kongenitale Asplenie
Kleinkinder
progrediente Mononukleose X-gebundene lymphoproliferative Erkrankung
kutane und systemische Infektionen mit Staphylococcus aureus oder Pseudomonaden Hyper-IgE-Syndrom
Soor, Nageldystrophie, Hypokalziämie chronische mukokutane Candidiasis
tiefe Hautabszesse Granulozytendefekt
septische Infektionen durch bekapselte Bakterien Asplenie
Schulkinder
Dermatomyositis, Enzephalitis X-gebundene Agammaglobulinämie
Pneumonien, neurologische Auffälligkeiten, Teleangiektasien Ataxie-Teleangiektasie-Syndrom
Lymphadenopathie, Dermatitis, Pneumonien, Osteomyelitis, mangelhafte Eiterbildung septische Granulomatose
rezidivierende Meningitiden Komplementdefekt, Liquorfistel
Malabsorption, Pneumonie, Splenomegalie Antikörpermangelsyndrom
rezidivierende Pneumonien IgG-Subklassendefekt

Vorgehen bei Fieber ungeklärter Ursache (FUO) Fieberungeklärter Ursache (FUO)Ursachen

Tab. 2.2
A Anamnese und Befund
  • Vorgeschichte erneut durchgehen und erneut erheben, evtl. auch von weiteren mit dem Kind vertrauten Personen: Reisen, Tierkontakt, Nahrungsgewohnheiten, Medikamente, Familienstammbaum.

  • Physikalische Untersuchung mindestens einmal täglich wiederholen und jedem, auch zunächst unbedeutend erscheinenden Lokalbefund nachgehen.

  • Fiebermessung mehrfach täglich, evtl. durch eine erfahrene Kinderkrankenschwester bei Verdacht auf Febris factitia, evtl. nach einer 30-minütigen Ruhepause.

  • Wachstumskurven und Perzentilen kontrollieren.

B Basisuntersuchungen
  • Laboruntersuchungen

    • großes Blutbild mit Ausstrich

    • Kreatinin

    • Transaminasen, γ-GT, LDH, CK, AP, Lipase

    • Elektrolyte

    • Blutzucker

    • Blutgase

    • Urin

    • Blutsenkungsgeschwindigkeit

    • CRP, evtl. Procalcitonin

    • Immunglobulinspiegel

    • Eisenstoffwechsel, besonders Ferritin

    • Test auf okkultes Blut und Calprotectin im Stuhl

  • Infektionsdiagnostik

    • Tuberculin-Hauttest, Interferon-Freisetzungs-Test (IGRA)

    • Blutkulturen

    • Rachenabstrich

    • Urinkultur

    • Stuhlkultur

    • Lumbalpunktion

    • Serologie auf folgende Erreger: EBV, CMV, HIV, Hepatitisviren, Yersinien, Toxoplasma, Bartonellen

  • apparative Untersuchungen

    • Röntgen-Thorax

    • Ultraschall-Abdomen

    • MRT, evtl. Ganzkörper-MRT

    • EKG

    • Echokardiografie

    • EEG

    • Spaltlampenuntersuchung des Auges

C Spezialuntersuchungen je nach Ergebnis von A und B
(Tab. 2.4)
D Therapeutische Maßnahmen vor Stellung der Diagnose
  • Fiebersenkung mit Paracetamol, nichtsteroidalen Antirheumatika oder Novalgin.

  • Bei bedrohlichem Zustand des Kindes evtl. empirische antibiotische Therapie.

  • Wenn eine empirische antibiotische Therapie nach 5 oder mehr Tagen erfolglos war, sich der Zustand des Kindes verschlechtert oder bereits viele Tage erfolgloser Suche nach einer Diagnose vergangen sind und eine maligne Erkrankung mittels Knochenmarkpunktion ausgeschlossen wurde, darf man eine probatorische Therapie mit Steroiden, Prednison 2 mg/kg in verteilten Dosen oder Steroidpulstherapie, anschließen. Ein Verschwinden des Fiebers unter Steroiden ist kein Beweis für die nichtinfektiöse Ursache des Fiebers und man sollte weiter nach fokalen Zeichen einer Infektion suchen. Andererseits schließt ein Nichtansprechen auf die Steroidtherapie eine immunologische Ursache nicht aus. Bei Verdacht auf von Interleukin-1 gesteuertem Fieber kann später auch Anakinra versucht werden.

Mögliche Ursachen von Fieber ungeklärter Ursache, die rasch untersucht werden müssen, um eine drohende Verschlechterung oder bleibende Schäden zu verhindernFieberungeklärter Ursache (FUO)Ursachen

Tab. 2.3
Diagnose Gefahr bei Nichterkennen dieser Diagnose
septische Erkrankung definitive fokale Schäden, Schock, Tod
Endokarditis Klappenzerstörung, Herzinsuffizienz
Meningitis Taubheit, Krampfleiden, Hydrozephalus, Tod
Osteomyelitis Osteolyse, Fistel
Arthritis Knorpelzerstörung, Arthrose
Pyelonephritis Sepsis, Hypertonie
Peritonitis Ileus, Schock, Briden, Tod
Mastoiditis Meningitis, Sinusvenenthrombose
Typhus intestinale Blutung/Perforation, Endokarditis, Meningitis, Schock, Tod
Tuberkulose Miliartuberkulose, Hydrozephalus, Tod
Kawasaki-Erkrankung Koronararterienaneurysmen, Herzinfarkt, Tod
systemischer Lupus erythematodes akutes Nierenversagen, zerebrale Krise, Tod
Leukämie schlechtere Prognose
Lymphom Aussaat
Neuroblastom schlechtere Prognose

Ursachen von Fieber ungeklärter Ursache Fieberungeklärter Ursache (FUO)Ursachen

Tab. 2.4
Beispiele Diagnostik
Infektionen
Viren
  • Epstein-Barr-, Zytomegalie- (CMV), Hepatitis- (HV), humanes Immundefizienz-Virus (HIV)

  • Serologie

PCR bei CMV, HCV, HIV
Bakterien
  • Leptospiren, Brucellen, Yersinien

  • Borrelia recurrentis

  • Salmonella typhi

  • Bartonella (Katzenkratzkrankheit)

  • Tularämie

  • Mycobacterium tuberculosis

  • Chlamydien (Psittakose), Rickettsien (Q-Fieber, Coxiella)

  • Mykoplasmen

  • Endokarditiserreger (besonders subakut)

  • Adnexitis-, Pyelonephritis-, Mastoiditis-, Sinusitis-, Cholangitiserreger

  • Osteomyelitiserreger

  • Abszesse: Gehirn, Kiefer/Zähne, peritonsillar, subdiaphragmal, intrahepatisch, perinephritisch, retroperitoneal, perityphlitisch

  • Anzucht, Serologie

  • Ausstrich während Fieber

  • Blutkultur, Serologie

  • Serologie, Biopsie

  • Tierkontakt, Serologie

  • IGRA, Anzucht, Färbung, PCR

  • Serologie, PCR

  • Serologie, Kälteagglutinine

  • Echokardiografie, Anzucht

  • Bildgebung (MRT, Röntgen, Ultraschall)

  • MRT

  • Bildgebung

Pilze
  • Candida

  • Kryptokokken

  • Aspergillus

  • Kultur, Anfärbung, Bildgebung

  • Histologie, Anzucht, Antigennachweis

  • Bronchiallavage, Anzucht, Antigennachweis, Histologie

Parasiten
  • Giardia (Lambliasis)

  • Toxoplasma, Toxocara (viszerale Larva migrans)

  • Plasmodium (Malaria)

  • Amöben (Leberabszess)

  • Trypanosomen

  • Duodenalsaftuntersuchung, Stuhl

  • Serologie

  • dicker Tropfen, Ausstrich

  • Serologie, Ultraschall

  • dicker Tropfen

Autoimmunerkrankungen
  • Morbus Still (systemisch beginnende juvenile idiopathische Arthritis)

  • akutes rheumatisches Fieber

  • systemischer Lupus erythematodes

  • Dermatomyositis

  • Overlap-Bindegewebs-Syndrom (mixed connective tissue disease)

  • Behcet-Erkrankung

  • Kawasaki-Erkrankung

  • Purpura Schoenlein-Henoch

  • Wegener-Granulomatose

  • Panarteriitis nodosa

  • Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

  • Sarkoidose

  • Allergien, „drug fever“, Serumkrankheit, allergische Alveolitis

  • Post-Kardiotomie-Syndrom

  • klinischer Verdacht auch ohne Arthritis möglich, steroidsensibel

  • Jones-Kriterien, Echokardiografie

  • Kriterien, ds-DNS-Antikörper

  • CK, MRT, Biopsie

  • Kriterien, ENA

  • genitoorale Ulzera

  • Kriterien

  • palpable Purpura

  • ANCA, Biopsie

  • Histologie, Angiografie

  • Endoskopie, Calprotectin im Stuhl

  • Histologie

  • Anamnese, Expositionsvermeidung, Provokation, Serologie

  • Echokardiografie

maligne Erkrankungen
  • Neuroblastom

  • Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphom

  • Leukämie

  • Phäochromozytom

  • Katecholamine im Urin, KMP

  • Biopsie

  • KMP

  • Katecholamine im Urin, Szintigrafie

sonstige Ursachen
  • artifizielles Fieber: Münchhausen-Syndrom, Münchhausen-by-proxy-Syndrom

  • Subduralhämatom

  • Dehydratation, „Durstfieber“

  • adrenogenitales Syndrom

  • Diabetes insipidus

  • anhydrotische ektodermale Dysplasie

  • zentralnervöse Regulationsstörung

  • apallisches Syndrom

  • Rückenmarkverletzung

  • Thyreotoxikose

  • infantile kortikale Hyperostose

  • Pankreasnekrose

  • Lungenembolie

  • Hämophagozytosesyndrom, Makrophagen-Aktivierungssyndrom

  • Morbus Fabry

  • Beobachtung

  • Ultraschall, MRT

  • Elektrolyte, Hämatokrit

  • 17-Hydroxyprogesteron, ACTH-Test, Elektrolyte, BGA

  • Plasma-/Urinosmolalität

  • Pilocarpin-Iontophorese

  • Elektrolyte, Wasserhaushalt, Transaminasen

  • EEG, Doppler-Sonografie, MRT

  • neurologische Untersuchung

  • T3, T4, TSH, TRH-Test

  • Röntgen, AP

  • Ultraschall, ERCP, Lipase

  • CT, D-Dimere, BGA

  • KMP, Ferritin, Kriterien

  • α-Galaktosidase-Verminderung

Abkürzungen:

ANCA = antineutrophilen-zytoplasmatische Antikörper, AP = alkalische Phosphatase, BGA = Blutgasanalyse, CK = Kreatinkinase, ENA = Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene, ERCP = endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie, KMP = Knochenmarkpunktion, MRT = Magnetresonanztomografie, PCR = Polymerasekettenreaktion

Warnsymptome bei Fieber und NeutropenieNeutropenieWarnsymptomeFieberWarnsymptome

Tab. 2.5
Warnsymptom Verdachtsdiagnose
maxillärer Druckschmerz Sinusitis durch Bakterien oder Pilze
Mukositis, Schluckbeschwerden Infektion mit Candida, Herpes-simplex-Virus
Brustschmerzen, Lungeninfiltrate bakterielle Pneumonie, Aspergillose
Bauchschmerzen Perityphlitis, hepatische Candidiasis
Schmerzen am Katheteraustritt Katheterinfektion oder Sepsis
Krepitation Gasbrand
Durchfall Clostridium-difficile-Enterokolitis
perirektale Schmerzen Anaerobierinfektion
disseminiertes makulöses Exanthem Candidasepsis
Kopfschmerzen, besonders bei Rickham-Reservoir oder Liquor-Shunt Meningitis, Hirnabszess, Ventrikulitis

Differenzialdiagnose des rezidivierenden Fiebers Fieberrezidivierendes

Tab. 2.6
anamnestische Angabe weitere Befunde Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose
Kontakt zu Tieren, Pflanzen, Chemikalien Luftwegsinfekte Dermatitis toxisch-allergische Reaktionen von Haut oder Luftwegen, allergische Alveolitis Anamnese, Allergiediagnostik (IgE/IgG) und Provokationstests
Konsum von Tabak oder Marihuana Luftwegsinfekte toxische Tracheobronchitis Anamnese und Besserung durch Expositionsprophylaxe
atopische Familienanamnese Atemnot, Rhinitis, Konjunktivitis obstruktive Bronchitis, Heuschnupfen Anamnese, Allergiediagnostik
gehäufte Luftwegsinfekte Dystrophie Mukoviszidose Schweißtest, Molekulargenetik (F 508)
α1-Antitrypsinmangel Serumspiegel, PiZZ-Phänotypanalyse
septische Granulomatose Granulozyten Funktionstest, Genetik
Immundefizienz Differenzialblutbild, Ig-Serumspiegel, IgG-Subklassen, Impfantikörper, Lymphozytenoberflächenmarker und -Proliferationstest
bronchiale Fehlbildung Fremdkörper Bronchoskopie, Bildgebung
tracheoösophageale Fistel Darstellung der Fistel
Asthma bronchiale Inhalationstherapie kontaminierte Lösungen Kultur von Dampf oder Lösungen
Herzklappenfehler Klappenprothese Infektion Blutkultur, Echokardiografie
Aufenthalt am Mittelmeer Hepatosplenomegalie Kala-Azar Knochenmarkpunktion
Hydrozephalus Liquor-Shunt Shunt-Infektion Liquorkultur, Revision
Schädelfraktur Meningitis Liquorfistel Ferritin im Sekret, Bildgebung, Exploration
Querschnittslähmung Blasenentleerungsstörung Harnwegsinfekt Urinanalyse, Urinkultur
fixierte Periodizität des Fiebers und Mundaphthen alle 20–22 Tage zyklische Neutropenie Granulozytenbestimmung alle 2–3 Tage für > 4 Wochen
alle 3–6 Wochen PFAPA Ausschlussdiagnose
Aufenthalt in wärmeren Ländern Rhinitis, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Ikterus Malaria dicker Tropfen, Ausstrich, zum Ausschluss: Malariaserologie
türkische, arabische, griechische Familie Bauch- oder Thoraxschmerzen, Arthritis familiäres Mittelmeerfieber MEFV-Genanalyse, Colchicin-Therapieversuch
Hämoglobino-pathie Eisenüberladung Yersiniensepsis Blutkultur
rekurrierende Infekte anderer Familienmitglieder HIV-Exposition AIDS Serologie
Beginn < 1 Lebensmonat Hautausschlag, ZNS-Beteiligung, Arthropathie CINCA* klinische Diagnose, Pleozytose, Genetik

*

CINCA: chronisches infantiles neurologisches, kutanes und artikuläres Syndrom

Differenzialdiagnose des ungeklärten Fiebers anhand zusätzlicher Befunde Fieberungeklärter Ursache (FUO)

Tab. 2.7
Hauptbefund Nebenbefund Verdachtsdiagnosen Bestätigung des Verdachts
Kopfschmerzen Erbrechen Meningitis Liquoruntersuchung
Eintrübung Typhus, Meningitis Blutkultur
fokal-neurologischer Befund Hirnabszess Bildgebung
Husten Ornithose, Chlamydieninfektion Serologie
Husten, nasale Sprache Sinusitis Bildgebung
Ohrenschmerzen vorgewölbtes Trommelfell Paukenerguss Parazentese
Schwellung retroaurikulär Senkungsbeschleunigung Mastoiditis Operationssitus
Zustand nach Tonsillitis diffuse Schwellung im Kieferwinkel Peritonsillarabszess Operationssitus
Husten Expektoration Bronchiektasien CT, Bronchoskopie
Gewichtsabnahme Tuberkulose zystische Fibrose IGRA, Röntgen-Thorax, Schweißtest
Dyspnoeanamnese Fremdkörperaspiration Röntgen-Thorax in In- und Exspiration
Zustand nach Sternotomie Thoraxschmerzen Mediastinitis Operationssitus
vorbestehendes Vitium cordis oder intrakardialer Fremdkörper Petechien Endokarditis Blutkultur, Echokardiografie
Perikarditis/Nephritis Zytopenie systemischer Lupus erythematodes (Abb. 2.2, Farbtafel) Antikörper gegen Doppelstrang-DNS
Perikarditis Hepatomegalie, Ausschlag Still-Syndrom Kriterien, Steroidsensibilität
Bauchschmerzen Ileus Peritonitis, perforierte Appendizitis Operationssitus
Anämie, Wachstumsstillstand, Pubertas tarda Morbus Crohn Endoskopie, Calprotectin im Stuhl
Hepatomegalie Hepatitis Serologie
Diarrhö Salmonellose Stuhlkultur
Druckschmerz Unterbauch Yersiniose Stuhlkultur, Serologie
Juckreiz Cholangitis Bildgebung
Knochenschmerzen akute lymphatische Leukämie Knochenmarkpunktion
metaphysärer Druckschmerz Osteomyelitis Bildgebung, Blut-/Periostkultur
Gelenkschmerzen Schwellung septische Arthritis Blut-/Synovialkultur
Rückenschmerzen örtlicher Druckschmerz Wirbelkörperosteo-myelitis, Diszitis Bildgebung, Kultur
Bewegungsschmerz Iliosakralosteomyelitis, Morbus Bechterew Bildgebung, Kultur
Hautausschlag unter Fieberschüben Hepatomegalie Still-Syndrom Steroidsensibilität
Konjunktivitis Hautausschlag Masern Serologie
Lacklippen Kawasaki-Erkrankung Diagnosekriterien erfüllt*
Pyurie Reiter-Syndrom Kultur, Abstrich, Serologie
Lymphknotenschwellung Palpation schmerzlos Lymphom Biopsie
Tonsillitis Mononukleose Serologie
Toxoplasmose Serologie
positiver IGRA, unauffälliger Röntgen-Thorax sterile Leukozyturie, Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen extrapulmonale Tuberkulose Bildgebung, Biopsie, Färbung, Kultur

– Fieber (5 oder mehr Tage)

– Hautausschlag (polymorph ohne Bläschen oder Krusten)

– Lymphadenopathie (zervikal, akut, auch unilateral)

– Konjunktivitis (bilateral, nicht eitrig)

– Schleimhautveränderungen (Lacklippen mit vertikalem Einriss, Himbeerzunge, geröteter Rachen)

– Hand-Fuß-Rötung oder -Ödem, später Schuppung

Nicht selten findet man atypische Verläufe ohne Erfüllung der Kriterien besonders bei Säuglingen und Adoleszenten.

*

Die Diagnose der Kawasaki-Krankheit erfordert das Vorhandensein von 5 der 6 folgenden Kriterien oder 4 Kriterien und Koronararterienaneurysmen:

Chronisches oder rezidivierendes Fieber

Hans-Iko Huppertz

Symptombeschreibung

Während für epidemiologische Zwecke chronisches Fieber sehr unterschiedlich definiert wird, wollen wir an dieser Stelle chronisches FieberFieberchronisches für die praktische Arbeit mit fiebernden Kindern wie folgt definieren:
Es besteht beim Patienten Fieber, also rektal eine Temperaturerhöhung auf über 38,3 °C, und es wurde eine Diagnose gestellt, die das Fieber erklären sollte. Nun muss die initial gestellte Diagnose jedoch angezweifelt werden wegen der ungewöhnlich langen Dauer des Fiebers oder wegen Erfolglosigkeit der verordneten Therapie, also meist schon einige Tage nach der Erstvorstellung oder nach dem Therapiebeginn z. B. mit einem Antibiotikum.
Ebenso pragmatisch definieren wir rezidivierendes FieberFieberrezidivierendes als auffällig häufig wiederkehrende fieberhafte Erkrankungen. Diese Beobachtung wird häufig von den Eltern oder besorgten Großeltern gemacht, gelegentlich aber auch vom Hausarzt.
Schließlich gibt es den Begriff des Fiebers ungeklärter UrsacheFieberungeklärter Ursache (FUO) (fever of unknown origin/FUO) – evtl. ohne organbezogene Ursache. Fieber ungeklärter Ursache wird meist als „Arbeitsdiagnose“ verwendet, wenn Fieber seit mindestens einer Woche besteht und keine Ursache dafür gefunden wurde.

Rationelle Diagnostik

Chronisches Fieber

Wenn Fieber länger als einige Tage besteht, sorgen sich meist der behandelnde Arzt und/oder die Eltern und fragen sich nach der Ursache. Das fortbestehende Fieber kann folgende UrsachenFieberchronischesUrsachen haben (Abb. 2.1):
  • Die initial gestellte Diagnose ist richtig, aber die Therapie war falsch. Beispiel: Bei Streptokokkentonsillitis wurde orales Penicillin verordnet, die Gabe erfolgte in ml statt in ML (1 Messlöffel entspricht 5 ml), oder der mit Cotrimoxazol behandelte Harnwegsinfekt war durch resistente Escherichia coli verursacht.

Man wird also die Verordnung, die Durchführung der Therapie und die Compliance überprüfen.

  • Diagnose und Therapie sind richtig, aber die Erkrankung dauert lange. Beispiel: Eine durch Epstein-Barr-Virusinfektion verursachte Tonsillitis. Gelegentlich besteht beim Säugling oder jungen Kleinkind für einige Tage nach einem Infekt noch eine sog. „postinfektiöse Hyperthermie“. Oder es ist eine Komplikation der richtig diagnostizierten und behandelten Erkrankung aufgetreten, z. B. ein Peritonsillarabszess nach Streptokokkenangina.

Man muss also das komplette Spektrum möglicher Krankheitsverläufe einschließlich der Komplikationen erwägen.

  • Die Diagnose ist falsch. Beispiel: Es wurden zwar (besiedelnde) Streptokokken im Rachen nachgewiesen, dem Fieber liegt jedoch tatsächlich eine Mononukleose zugrunde.

Man wird also die bisherige Diagnose infrage stellen müssen.

Rezidivierendes Fieber (Tab. 2.6)

Fieberrezidivierendes Da es oft die Eltern sind, die berichten, bei ihrem Kind gehäufte fieberhafte Erkrankungen beobachtet zu haben, kann es sinnvoll sein, eine genaue Liste aller im letzten halben Jahr durchgemachten fiebrigen Zustände zu erstellen oder prospektiv ein Fieberprotokoll führen zu lassen. Oft ergibt sich, dass die Häufung nicht besteht oder sich gut mit verstärkter Exposition, z. B. nach Eintritt in den Kindergarten, erklären lässt. Zudem wird man beim unbeeinträchtigten Kind den Eltern empfehlen, die Temperaturmessung nur nach einer mindestens 30-minütigen Ruhepause durchzuführen, um sog. harmlose „Bewegungstemperaturen“ bei aktiven Kleinkindern zu erkennen. Die Vermutung des Laien, dem rezidivierenden Fieber läge ein Immundefekt zugrunde, ist selten richtig. Wenn das Kind gut gedeiht, abgelesen als Wohlbefinden zwischen den Fieberepisoden und als Wachstum und Gewichtszunahme entlang den für das Kind relevanten Perzentilen, sind zunächst keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Selten sind episodische Fiebersyndrome wie das PFAPA-Syndrom zu erwägen (periodisches Fieber, Aphthen, Pharyngitis, Adenitis) oder die noch selteneren genetischen Fiebersyndrome.
Bei auffälligen anamnestischen Angaben sollte man gezielt nach weiteren Befunden suchen. Bei rezidivierenden Infekten eines Organs (z. B. der Atemwege) sollte man eher an lokale Barrierelücken denken (z. B. IgG-Subklassen-Defekt). Sind mehrere Organe betroffen, ist auch ein systemischer Immundefekt möglich (Tab. 2.1).

Fieber ungeklärter Ursache

Fieberungeklärter Ursache (FUO)Oft liegt dem Fieber nicht eine sehr seltene Ursache zugrunde, auf die man nur schwer kommt, sondern eine relativ häufige Ursache, die sich nur in ungewöhnlicher Gestalt bei dem zu behandelnden Kind zeigt (Tab. 2.2 und Tab. 2.7).
In Tab. 2.3 sind Erkrankungen aufgeführt, die rasch diagnostiziert oder ausgeschlossen werden müssen, weil sie behandelbar sind und andernfalls zu bleibenden Schäden führen können. Daneben bestimmen auch Alter, Allgemeinzustand und Entzündungsparameter die Dringlichkeit der durchzuführenden Diagnostik. Tab. 2.4 zeigt eine Übersicht der möglichen Ursachen von Fieber ungeklärter Ursache.
Bei einigen Patienten verschwindet das Fieber nach einigen Wochen von selbst, ohne dass eine Diagnose gestellt wurde und ohne bleibende Schäden zu hinterlassen. Deshalb sollte sich das diagnostische Vorgehen in Umfang, Schnelligkeit und Invasivität am Allgemeinzustand des Kindes orientieren.

Besondere Hinweise

Vorgehen bei NeutropenieNeutropenie (weniger als 1000 Granulozyten/µl bei Säuglingen; weniger als 1500 Granulozyten/µl bei Kindern älter als 12 Monate): Kinder mit einer Neutropenie sind für eine Infektion gefährdet, besonders wenn die Granulozyten unter 500/µl im peripheren Blut liegen. Die Neutropenie kann angeboren, erworben oder iatrogen bedingt sein. Darunter sind die Fälle von Neutropenie als Folge einer onkologischen Chemotherapie am häufigsten. Durch den Mangel an Granulozyten können die Kinder nur wenig Eiter produzieren und lokale Infektionssymptome bilden sich nicht aus, sodass die physikalische Untersuchung oft unergiebig bleibt, obwohl ein infektiöser Fokus vorhanden ist. Zusätzlich besteht eine stark erhöhte Gefahr einer Sepsis. Klinisch imponiert oft nur der schlechte Allgemeinzustand. Er kann Ausdruck einer akuten Gefährdung des Patienten sein. Deshalb gelten die differenzialdiagnostischen Überlegungen dieses Kapitels nicht für Kinder mit Neutropenie. Vielmehr gibt man bei Fieber und Neutropenie frühzeitig empirisch Antibiotika nach Abnahme von Blut-, Urin-, Rachen- und sonstigen Kulturen. Bei erfolgloser Therapie muss man mit Reserveantibiotika und/oder zusätzlich antimykotisch behandeln und je nach Röntgen-Thorax-Befund und evtl. nach Bronchiallavage mit Cotrimoxazol bei Verdacht auf eine Pneumocystis-jirovecii-Infektion. Tab. 2.5 zeigt einige weitere Verdachtsdiagnosen, die besonders bei iatrogen bedingter Neutropenie infrage kommen.

Differenzialdiagnostische Tabellen

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