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B978-3-437-22532-1.00119-1

10.1016/B978-3-437-22532-1.00119-1

978-3-437-22532-1

Abb. 119.1

[L217]

Differenzialdiagnose der Depression nach exogenen Auslösern.

Abb. 119.2

[L217]

Differenzialdiagnose der Depression ohne exogene Auslöser.

Symptome der Depression nach ICD-10DepressionSymptome

Tab. 119.1
Hauptsymptome
  • depressiver Affekt mit gedrückter Stimmung

  • Verlust von Interesse und Freude

  • erhöhte Ermüdbarkeit mit Verminderung von Antrieb und Aktivität

Nebensymptome
  • verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

  • vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

  • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit

  • negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

  • Suizidgedanken und -handlungen

  • Schlafstörungen

  • verminderter Appetit

Depression

Alexander von Gontard

Symptombeschreibung

DepressionKummer, Trauer und Unglücklichsein sind häufige, ubiquitäre Symptome, die in jedem Alter vorkommen und keine Störung darstellen. Doch auch depressive Störungen sind keineswegs selten: Je nach Definition sind 0,4–2,5 % der Kinder und 0,4–8,3 % der Jugendlichen betroffen, mit einer lebenslangen Prävalenz von 15–20 %. Als introversive Störungen werden sie häufig übersehen und selbst von Eltern und Lehrern nicht wahrgenommen, sind aber für Kinder und Jugendliche mit einem hohen Leidensdruck verbunden. Wegen des erhöhten Suizidrisikos ist eine Diagnose und Behandlung, vor allem bei den schweren Formen, unbedingt notwendig.
Depression wird nach ICD-10 (WHO) definiert nach der Trias – Hauptsymptome:
  • Depressiver Affekt mit gedrückter Stimmung

  • Verlust von Interesse und Freude

  • Erhöhte Ermüdbarkeit mit Verminderung von Antrieb und Aktivität (Tab. 119.1)

Die Nebensymptome umfassen: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken und -handlungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Als sog. somatisches Syndrom werden nach ICD-10 weitere Symptome beschrieben, die u. a. Gewichtsverlust, Morgentief, Libidoverlust, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit einschließen. Zu den „psychotischen Symptomen“ zählen u. a. Halluzinationen, Wahnideen und Stupor.
Die DSM-5 Klassifikation (American Psychiatric Association) setzt andere Schwerpunkte bei der Diagnose der Depression als die ICD-10, die in diesem Zusammenhang nicht berücksichtigt werden können.
Eine depressive Störung kann ab dem Alter von 3 Jahren diagnostiziert werden. Die Ausprägung und Symptomatologie sind entwicklungsabhängig: so wird sich z. B. Verlust von Interesse bei Klein- und Vorschulkindern in einer Spielunlust, bei Jugendlichen in einem Rückzug aus Freundeskreis und sozialen Gruppen zeigen. Dennoch gelten – unabhängig vom Entwicklungsstand – auch im Kindes- und Jugendalter die diagnostischen Kriterien des Erwachsenenalters, d. h., die spezifischen depressiven Symptome müssen tatsächlich nachweisbar sein. Frühere Annahmen wie die einer „larvierten oder maskierten Depression“ lassen sich empirisch nicht bestätigen. Auch erfolgt die Diagnose ausschließlich phänomenologisch nach Art, Dauer und Schweregrad der Symptomatik. Frühere, tiefenpsychologisch geprägte nosologische Einheiten wie die der „depressiven Neurose“ sind verlassen worden.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

An erster Stelle steht eine ausführliche Anamnese mit Kind, Eltern oder sonstigen Bezugspersonen. Hierbei müssen vor allem Jugendliche aktiv einbezogen werden.
Der Vorstellungsanlass und die aktuelle Symptomatik müssen erfragt werden, u. a. Art, Dauer, Schweregrad der Symptomatik, mögliche Auslöser, bisheriger Verlauf und Therapie. Das Leitsymptom bei jungen Kindern ist die Anhedonie, d. h. der Verlust an Freude bei Spiel und Aktivitäten. Bei Jugendlichen muss das Vorliegen von suizidalen Gedanken erfasst oder ausgeschlossen werden.
Eine allgemeine Eigen- und Entwicklungsanamnese sollte erhoben werden, einschließlich Fragen zu Kindergarten- und Schulbesuch, Freizeitaktivitäten, Spielinteressen, körperlichen Erkrankungen und bei Jugendlichen nach Substanzmissbrauch.
In der Familienanamnese soll gezielt nach Vorliegen depressiver Störungen und sonstigen psychiatrischen Belastungen gefragt werden.

Exploration

Nach Kontaktaufnahme und Beziehungsaufbau müssen Kinder oder Jugendliche aktiv exploriert und ein psychopathologischer Befund erhoben werden. Es handelt sich um eine klinische, professionelle Fremdbeurteilung, bei der aufgrund der Beobachtung und der Exploration phänomenologisch alle Bereiche der psychischen Funktionen überprüft und dokumentiert werden. Da Eltern häufig nicht genügend über die depressive Symptomatik informiert sind, muss das Kind tatsächlich selbst befragt werden. Bei Jugendlichen ist es häufig günstiger, die Exploration allein, ohne Eltern, durchzuführen.
Wichtige Bereiche bei depressiven Störungen umfassen:
  • Interaktion: überangepasst, scheu, unsicher, sozial zurückgezogen

  • Störungen von Antrieb und Aufmerksamkeit: Antriebsarmut, Verlangsamung, Aufmerksamkeitsstörungen, aber auch Antriebssteigerung, Unruhe

  • Angststörungen: Trennungs-, soziale, Leistungs- und generalisierte Ängste wie auch Phobien

  • Störungen von Stimmung und Affekt: klagsam, gereizt, dysphorisch, depressiv, traurig verstimmt, Insuffizienzgefühle, mangelndes Selbstvertrauen, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, Affektlabilität und -inadäquatheit

  • Essstörungen: Appetitmangel, Gewichtsverlust, Hyperphagie

  • Funktionelle Störungen: Ein- und Durchschlafstörungen, Tagesschwankungen mit Morgentief, funktionelle Schmerzen, sonstige somatoforme Symptome

  • Formale Denkstörungen: verlangsamt, gehemmt, umständlich, weitschweifend, eingeengt, perseverierend, Grübeln

  • Andere psychotische Symptome: Wahn, Ich-Störungen, Sinnestäuschungen, Suizidalität (Suizidgedanken und -handlungen)

Fragebögen

Der Einsatz von Fragebögen hat sich in der Praxis bewährt, da mit geringem zeitlichem Aufwand eine Vielzahl von wichtigen Informationen von verschiedenen Informationsquellen eingeholt werden kann.
Bei der Diagnostik der Depression sind zunächst allgemeine Fragebögen indiziert, die verschiedenste Verhaltensbereiche erfragen und Skalen zur Depression wie auch zu introversiven Störungen allgemein enthalten. Am bekanntesten sind die Fragebögen von Achenbach: in einer Elternversion (Child Behavior Checklist; CBCL) für das Alter von 6 bis 18 Jahren, einer Lehrerversion (Teacher's Report Form; TRF) und in einer Kindversion (Youth Self Report; YSR) für das Alter von 11 bis 18 Jahren. Entsprechende Fragebögen liegen für das Vorschulalter (1½–5 Jahre) und für junge Erwachsene vor (über 18 Jahre).
Zusätzlich können spezifische Fragebögen zu Depression und Selbstwertgefühl eingesetzt werden, meist ab einem Alter von 8 Jahren, wie das Child Depression Inventory (CDI), die Preschool Feelings Checklist (PFCL) u. a. m.

Psychologische Testung

DepressionTestverfahrenBei Verdacht auf schulische Überforderung bei allgemeiner Intelligenzminderung muss eine Leistungsdiagnostik, möglichst mit einem mehrdimensionalen Intelligenztest, durchgeführt werden. Bei entsprechendem Verdacht müssen spezifische Teilleistungsschwächen wie Legasthenie oder Dyskalkulie ausgeschlossen werden, die reaktiv mit einer depressiven Symptomatik einhergehen können.
Zur Erfassung intrapsychischer Konflikte eignen sich projektive Verfahren wie Satzergänzungstests (SET), der Child Apperception Test (CAT) und der Thematic Apperception Test (TAT).
Auch eine Familiendiagnostik kann wichtige Hinweise liefern: Die Methoden reichen von einfachen Verfahren wie dem Familien-in-Tieren-Test (FIT) bis zu differenzierten Tests wie dem Family Relations Test (FRT).

Somatische Befunde

Eine pädiatrisch-internistische und neurologische Untersuchung sollte in jedem Fall erfolgen.
EKG, EEG und Labordiagnostik sind vor jeder Behandlung mit Antidepressiva obligat. Bei Verdacht auf Substanzabusus sollte ein Urin-Drogen-Screening durchgeführt werden. Weitere somatische Untersuchungen, wie bildgebende Verfahren, sollten nach spezieller Indikation veranlasst werden, z. B. bei Verdacht auf eine pädiatrische Grunderkrankung bei organischen depressiven Störungen.
Ansonsten beruht die Diagnose der Depression auf der Psychopathologie. Bisher gibt es keinen spezifischen biologischen Marker für Depression.

Besondere Hinweise

In Abb. 119.1 und Abb. 119.2 ist das differenzialdiagnostische Vorgehen bei Depression dargestellt. Abb. 119.3 (Farbtafel) zeigt ein Bild, das von einem leicht depressiven 9-jährigen Kind gemalt wurde.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Depression nach Schweregrad

Tab. 119.2
Hauptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen
2 Hauptsymptome (Tab. 119.1) Dauer mindestens 2 Wochen + 2 Nebensymptome: keines besonders ausgeprägt (Tab. 119.1) leichte depressive Episode
2 Hauptsymptome Dauer mindestens 2 Wochen + 3(–4) Nebensymptome: einige besonders ausgeprägt, soziale Aktivitäten beeinträchtigt mittelgradige depressive Episode
3 Hauptsymptome Dauer mindestens 2 Wochen + mindestens 4 Nebensymptome: mehrere besonders ausgeprägt, häufig: Verzweiflung, Schuldgefühle, hohes Suizidrisiko schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
3 Hauptsymptome Dauer mindestens 2 Wochen + mindestens 4 Nebensymptome: mehrere besonders ausgeprägt, Wahnideen, Halluzinationen, depressiver Stupor schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

Differenzialdiagnose der Depression nach Verlauf

Tab. 119.3
Hauptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen
phasischer Verlauf
erstmaliges Auftreten, Dauer 2 Wochen, Hauptsymptome Tab. 119.1 Nebensymptome Tab. 119.1 depressive Episoden:
  • leicht

  • mittelgradig

  • schwer, ohne psychotische Symptome

  • schwer, mit psychotischen Symptomen

mehrfaches Auftreten von depressiven Episoden + symptomfreie Intervalle keine manischen Symptome rezidivierende depressive Störung, gegenwärtige Episode:
  • leicht

  • mittelgradig

  • schwer, ohne psychotische Symptome

  • schwer, mit psychotischen Symptomen

Anamnese: mindestens 2 depressive Episoden derzeitig keine depressive Episode rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert
mindestens 1 manische und mindestens 1 depressive Episode, durch Intervall getrennt mindestens 1 manische Episode, Dauer 1 Woche
Symptome: gehobene Stimmung, gesteigerter Antrieb, Überaktivität, gesteigerter Rededrang, vermindertes Schlafbedürfnis, Größenideen, Selbstüberschätzung, Verlust sozialer Hemmungen, psychotische Symptome möglich, Hypomanie: Symptome wie bei Manie in geringerer Ausprägung
bipolare affektive Störung, klassifiziert nach gegenwärtiger Episode
anhaltende Depression
anhaltende Instabilität der Stimmung zahlreiche Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, Kriterien für depressive oder manische Episoden nicht erfüllt Zyklothymia
chronische depressive Verstimmung jahrelang, leichte, aber keine mittelgradigen depressiven Episoden möglich Dysthymia

Differenzialdiagnose der Depression mit psychiatrischer Komorbidität

Tab. 119.4
Hauptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen
Depression und Symptome einer Angststörung: Phobie, generalisierte Angststörung, Panikstörung leichte Angst und Depression, Ausmaß nicht für einzelne Diagnose ausreichend
vegetative Symptome: Tremor, Herzklopfen, Mundtrockenheit, Magenbeschwerden
Angst und depressive Störung, gemischt
eindeutige depressive Episode + anhaltendes dissoziales Verhalten anhaltende depressive Symptome + dissoziales, aggressives, aufsässiges Verhalten wie: exzessives Streiten, Grausamkeit, Destruktivität, Feuerlegen, Stehlen, Lügen, Schulschwänzen, Weglaufen, Wutausbrüche, andere Regelüberschreitungen Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung
depressive und andere Symptome Mischbilder von depressiven und anderen Symptomen wie: Sorge, Spannung, Verzweiflung, Schmerz, Müdigkeit; Kriterien für depressive Episode nicht erfüllt sonstige depressive Episoden

Differenzialdiagnose der Depression in eindeutigem zeitlichem Zusammenhang mit exogenen Faktoren und Belastungen

Tab. 119.5
Hauptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen
exogene somatische Faktoren
Veränderung von Stimmung, Affekt, Antrieb Folge von zerebraler oder körperlicher Grundstörung organische affektive Störung:
  • manisch

  • bipolar

  • depressiv

  • gemischt

depressive Symptome nach Medikamenten Folge von Medikamenteneinnahme, z. B. Antidepressiva, Steroide; Rückbildung nach Absetzen sonstige organische psychische Störung
depressive Symptome durch psychotrope Substanzen psychotische Symptome während oder unmittelbar nach Substanzmissbrauch, meist spontane Rückbildung nach 1–6 Monaten psychotische Störung, vorwiegend depressiv, durch psychotrope Substanzen
psychische Auslöser und Traumata
leichte depressive Symptome nach subjektiv belastendem Lebensereignis leichte Depression, Auftreten innerhalb 1 Monats nach auslösendem Lebensereignis + individuelle Vulnerabilität; Dauer maximal 1 Monat Anpassungsstörung: kurze depressive Reaktion
andauernde reaktive depressive Symptomatik s. o.
Dauer maximal 2 Jahre
Anpassungsstörung: längere depressive Reaktion
depressive Symptome und Angst innerhalb 1 Monats nach Auslöser; Dauer maximal 6 Monate Anpassungsstörung: Angst und depressive Reaktion, gemischt
verzögerte und protrahierte depressive Reaktion nach objektiv schwerem Trauma wie Naturkatastrophen, Krieg, Misshandlung, Verbrechen, Gewalt wiederholte Erinnerung des Traumas: in Träumen, Flashbacks, im Spiel; affektive Symptome: Gleichgültigkeit, Interesselosigkeit, Anhedonie, trauriger Affekt, Angst, Panik, Aggression, Hypervigilanz: Übererregtheit, Schlafstörungen; Auftreten innerhalb von 6 Monaten posttraumatische Belastungsstörung

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