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B978-3-437-22532-1.00109-9

10.1016/B978-3-437-22532-1.00109-9

978-3-437-22532-1

Differenzialdiagnose der makulopapulösen Exantheme Exanthemmakulopapulöses

Tab. 109.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Form und Farbe Lokalisation
feinfleckig, nicht konfluierend, blassrosa bis hochrot Gesicht mit Aussparung des Munddreiecks, Stamm und Oberschenkelinnenseiten Fieber, Halsschmerzen, hochroter Rachen, „Himbeerzunge“ Scharlach (Scarlatina, Abb. 109.1, Farbtafel) β-hämolysierende Streptokokken im Rachenabstrich, Antigennachweis im Rachenabstrich, Antistreptolysintiter im Verlauf
großfleckig mit unscharfem Rand, konfluierend, hochrot, gelegentlich hämorrhagisch generalisiert; Beginn hinter den Ohren, Ausbreitung von kranial nach kaudal in 3 Tagen zweigipfeliger Fieberverlauf, Konjunktivitis, Enanthem, Koplik-Flecken Masern (Morbilli, Abb. 109.2, Farbtafel) typische Klinik, Masern-IgM-Antikörper ab 3. Exanthemtag
mittelfleckig, nicht konfluierend, blassrot bis leicht violett generalisiert, Beginn im Gesicht, rasche Ausbreitung und Rückbildung kein oder nur wenig Fieber, Konjunktivitis, generalisierte Lymphknotenschwellung, besonders nuchal Röteln (Rubella) Röteln-IgM-Antikörper ab 3.–5. Exanthemtag
klein bis mittelfleckig, nicht konfluierend vorwiegend Stamm, rasche Rückbildung vor Exanthemausbruch 3 Tage hohes Fieber, häufig Fieberkrampf Dreitagefieber (Exanthema subitum) Verlauf, IgM-Antikörper gegen HHV6 ab 2. Woche nach Exanthem
mittelfleckig, konfluierend, blassrot bis violett generalisiert, Beginn im Gesicht, ring- und girlandenförmige Ausbreitung über Extremitäten und Stamm subfebrile Temperatur, gelegentlich Arthralgien Ringelröteln (Erythema infectiosum, Abb. 109.3, Farbtafel) typische Klinik, IgM-Antikörper gegen Parvovirus B19 mit Auftreten des Exanthems nachweisbar
klein bis mittelfleckig, blassrot; großfleckig, hochrot nach Ampicillingabe generalisiert Angina lacunaris, generalisierte Lymphknotenschwellung, evtl. Splenomegalie Mononukleose (EBV-Infektion) Paul-Bunnell-Reaktion, IgM-Ak gegen EBV-VCA (Virus capsid antigen)
kleinfleckig, blassrot vorwiegend am Stamm, flüchtig Durchfall, Husten, gelegentlich Meningismus Infektion mit Enteroviren, Adenoviren o. a. spezifische IgM-Ak gegen Echo, Coxsackie A und B, Enteroviren Typ 69–71, Adenoviren
polymorph, Palmarerythem (Schuppung 2.–3. Woche) Stamm und Extremitäten hohes kontinuierliches Fieber, Lacklippen, Enanthem, Konjunktivitis, Lymphadenitis colli, im Verlauf evtl. Koronaraneurysmata Kawasaki-Syndrom Klinik, hohe BSG, Thrombozytose > 500000/µl
dichtstehende, nicht konfluierende weißrötliche Papeln, nicht juckend Extremitätenstreckseiten, Gesicht Hepatomegalie, evtl. Ikterus Hepatitis-B-Infektion (Acroderma titis papulosa eruptiva infantum, Gianotti-Crosti-Syndrom, Abb. 109.4, Farbtafel) Hepatitis-B-Serologie
morbilliform rasch generalisierend Ampicillintherapie, kein Fieber Ampicillinexanthem Anamnese, Verlauf, negative Serologie
morbilliform, polymorph oder urtikariell, blassrosa bis tiefrot-violett Gesicht, Stamm oder generalisiert Arzneimittelgabe, in der Regel kein Fieber Arzneimittelexanthem Anamnese, Rückbildung nach Absetzen der Medikamente, negative Serologie
fein- bis mittelfleckig, blassrot generalisiert; sehr flüchtig, rezidivierend während Fieberschüben septische Fieberschübe, evtl. Gelenkschmerzen „Rash“ bei rheumatoider Arthritis (Subsepsis allergica Wissler) Klinik, Verlauf, Sistieren nach Glukokorti-koidgabe
ringförmig, zart blassrot-leicht violett vorwiegend Stamm; flüchtig wechselnde Gelenkschmerzen, Fieber, evtl. Karditis Erythema anulare bei rheumatischem Fieber (Abb. 109.5, Farbtafel) Klinik (Jones-Kriterien), ASL
rote erhabene Flecken mit zentraler Abblassung (Kokarden) meist symmetrisch Extremitäten und Stamm, rezidivierend evtl. unspezifische Infekte oder Arzneimittelgabe in der Anamnese Erythema exsudativum multiforme (Abb. 109.6, Farbtafel) typische Klinik, evtl. Hautbiopsie
mit Blasenbildung oder zentraler Einblutung Schleimhaut-Haut-Übergang (Mund, Genitoanalbereich), Hände, Füße Läsionen sehr schmerzhaft und leicht blutend EEM-Stevens-Johnson-Syndrom (Ectodermose pluriorificielle) (Abb. 109.7, Farbtafel) s. o.
mit großflächiger Blasenbildung generalisiert (wie verbrühte Haut) Schock EEM-Lyell-Syndrom (toxische epidermale Nekrolyse) s. o.

Differenzialdiagnose der vesikulären ExanthemeExanthemvesikuläres

Tab. 109.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Form und Farbe Lokalisation
Papel → Bläschen mit zentraler Ein-dellung → Krusten, zunächst klar, dann gelblich generalisiert, auch behaarter Kopf und Schleimhäute (verschiedene Stadien) Fieber, Juckreiz Varizellen (Abb. 109.8, Farbtafel) typische Klinik, evtl. IgM-Ak gegen Varicella-Virus ab 3. Exanthemtag
Papel → Bläschen mit zentraler Ein-dellung → Krusten, zunächst klar, dann gelblich entlang eines Dermatoms Schmerzen, Juckreiz Herpes zoster typische Klinik, evtl. IgM-Ak gegen Varicella-Virus
gekammerte Bläschen auf rotem Grund Lippen, Mundschleimhaut, Gesicht, Extremitäten; ungleichmäßige Verteilung Fieber, Schmerzen, Ekzem in der Anamnese Eczema herpeticatum (Abb. 109.9, Farbtafel) Nachweis von Herpes-simplex-Viren im Bläschengrund, IgM-Ak
dünnwandige, z. T. konfluierende Bläschen unterschiedlicher Größe, gelblich-eitrig, nach Platzen gelbe Krusten Gesicht, Stamm, Extremitäten, ungleichmäßige Verteilung gelegentlich Fieber, ungepflegte Haut Impetigo contagiosa (Abb. 109.10, Farbtafel) Nachweis von Staphylokokken oder Streptokokken im Bläscheninhalt
ungekammerte, z. T. konfluierende flache Bläschen, 3–7 mm, grau-weiß Hände, Füße, Mundschleimhaut Hand-Fuß-Mund-Krankheit IgM-Ak gegen Coxsackie A16
einzelstehende, stark juckende Bläschen mit derber Wand Stiche oder Bisse von Arthropoden, Nahrungsmittelallergie Strophulus Anamnese, Klinik

Differenzialdiagnose der hämorrhagischen ExanthemeExanthemhämorrhagisches

Tab. 109.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Form und Farbe Lokalisation
kleine bis mittelgroße, z. T. erhabene Petechien Extremitäten, Gesäß Gelenkschwellung, Fuß- und Handrückenödeme anaphylaktoide Purpura Schoenlein-Henoch (Abb. 109.11 und Abb. 109.12, Farbtafel) typische Klinik
Petechien und Hämatome unterschiedlicher Größe generalisiert, ungleichmäßige Verteilung Hämatome bei leichtem Trauma idiopathische Thrombozytopenie Thrombozyten < 100.000/µl, Ak gegen Thrombozyten, evtl. Knochenmarkausstrich
Petechien und Hämatome generalisiert, ungleichmäßig Hepatosplenomegalie, Anämie Leukämie Blutbild und Knochenmarkausstrich
einzelne Petechien bis großflächige Hämatome generalisiert Meningismus, Schock Meningokokken oder Pneumokokkensepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, (Abb. 109.13 und Abb. 109.14, Farbtafel) Blut- und Liquorkultur
einzelne Petechien meist Hände und Füße Herzgeräusche Endocarditis lenta Blutkultur (Streptococcus viridans)
kokardenförmige rote Effloreszenzen mit lividem Zentrum und flohstichartigen Blutungen Extremitätenstreckseiten schmetterlingförmiges Wangenerythem Seidlmayer-Kokardenpurpura (Abb. 109.15, Farbtafel) typische Klinik
juckende Papeln mit zentraler Blutung ungleichmäßig, gesamtes Integument Insektenbisse oder -stiche (Floh, Wanzen u. a.) Anamnese, Klinik
stark juckende Papeln mit zentraler Blutung Unter- und Oberschenkel, Leiste (Grenze unbedeckte/bedeckte Haut) Aufenthalt auf Sommer- und Herbstwiesen Trombidiose (Herbstmilben, Abb. 109.16, Farbtafel) Anamnese, Klinik

Exantheme

Dietrich Michalk

Symptombeschreibung

Ein ExanthemExanthem ist ein vom Gefäßbindegewebe ausgehender Ausschlag der Haut mit meist plötzlichem Beginn und rascher Rückbildung. Nach den Hauteffloreszenzen lassen sich 4 Exanthemformen unterscheiden, wobei allerdings Mischformen im Verlauf möglich sind:
  • Makulopapulöse Exantheme: ExanthemmakulopapulösesBeginn mit einer hyperämisierten Makel, aus welcher sich durch Flüssigkeitsaustritt und Zellinfiltration eine Papel entwickeln kann.

  • Vesikuläre Exantheme: Exanthemvesikuläresgekammerte oder ungekammerte Bläschen in der Epidermis.

  • Hämorrhagische Exantheme: Exanthemhämorrhagischesnicht wegdrückbare dermale Einblutungen.

  • Urtikarielle ExanthemeExanthemurtikarielles mit dem Leitsymptom einer intradermalen Quaddel.

Die meisten Exantheme im Kindesalter haben eine infektiöse Genese, hierzu gehören vor allem die klassischen exanthematischen Kinderkrankheiten Scharlach, Masern, Röteln, Windpocken, Ringelröteln und Dreitagefieber.
Allergische oder toxische Reaktionen gegen Arzneimittel oder andere Xenobiotika sind die wichtigsten Ursachen für nichtinfektiöse Exantheme. Daneben treten gelegentlich flüchtige Hautausschläge bei Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis auf.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Eine genaue Umgebungsanamnese liefert erste Hinweise auf eine mögliche Infektion und eine entsprechende Infektionsquelle (häufig der Kindergarten oder eine andere öffentliche Einrichtung). Differenzialdiagnostisch wichtig sind Fragen nach anderen Krankheitssymptomen, die bereits vor (Prodromalstadium) oder mit Ausbruch des Exanthems aufgetreten sind, z. B. anginöse Beschwerden bei Scharlach, katarrhalische Erscheinungen und Konjunktivitis bei Masern und Röteln. Auch das Verhältnis zwischen Fieberverlauf und Ausschlag ist von Bedeutung. So kommt das Exanthem bei Masern gewöhnlich mit einem zweiten Temperaturanstieg, beim Dreitagefieber, nachdem das oft sehr hohe Fieber kritisch abgefallen ist.
Bei fehlenden anamnestischen Hinweisen auf eine Infektion muss in erster Linie an ein Arzneimittelexanthem gedacht werden und eine diesbezügliche Anamnese erhoben werden, wobei auch unbeobachtete Medikamenteneinnahmen erwogen werden müssen. Bei V. a. ein allergisches Exanthem sollte nach neu eingeführten Nahrungsmitteln, neuer Kleidung oder anderen Waschmitteln gefragt werden sowie nach einer familiären allergischen Disposition. Eine genaue Familienanamnese empfiehlt sich auch bei V. a. eine Autoimmunerkrankung.

Körperliche Untersuchung

Da gleich aussehende Ausschläge bei verschiedenen Krankheiten vorkommen, genügt die alleinige Begutachtung des Hautausschlages nicht für eine adäquate Diagnosestellung. Neben einer gezielten Anamnese ist deshalb eine umfangreiche körperliche Untersuchung des Kindes einschließlich Erhebung eines neurologischen Status zum Ausschluss einer eventuellen zerebralen Beteiligung notwendig.
Bei der Beurteilung des ExanthemsExanthemBeurteilung bestimmt man zunächst die Form, Größe und Farbe der einzelnen Effloreszenz (Makel, Papel, Bläschen, Kokarde, Petechie), danach die Anzahl und Lokalisation sowie eine eventuelle Konfluenz der Effloreszenzen. Auch die Art der Ausbreitung des Exanthems ist für die Differenzialdiagnose wichtig, besonders bei Masern, bei welchen der Ausschlag im Gesicht und am Hals beginnt und sich innerhalb von 3 Tagen über den Rumpf zu den Extremitäten ausbreitet, während morbilliforme allergische Exantheme keine solche gesetzmäßige Entwicklung aufweisen. Für die Windpocken charakteristisch ist das Nebeneinander unterschiedlicher Entwicklungsstadien der Effloreszenzen (Makula, Papula, Bläschen, Pustel: Sternhimmelphänomen).
Während die klassischen exanthematischen Kinderkrankheiten bei typischer Klinik leicht zu diagnostizieren sind, bereiten vor allem Arzneimittelexantheme und unspezifische Virusexantheme oft große differenzialdiagnostische Probleme, da sie entweder nur einen sehr flüchtigen Verlauf oder aber eine wechselnde Morphologie (Makula-Papula-Kokarde-Bläschen: Exanthema multiforme) aufweisen können. Ein besonderes Arzneimittelexanthem ist das Ampicillinexanthem, das in Morphologie und Lokalisation den Masern zum Verwechseln ähnlich sieht, typischerweise 5–8 Tage nach Beginn der Ampicillintherapie auftritt und sich – auch bei Weitergabe des Ampicillins – nach 5–6 Tagen spontan zurückbildet. Im Gegensatz zu Masern besteht jedoch in der Regel kein erneuter Fieberanstieg mit Ausbruch des Exanthems.

Eine Ampicillintherapie kann besonders bei EBV-Infektion ein Exanthem auslösen oder massiv verstärken bis hin zur toxischen Epidermolyse. Deshalb sollten Ampicillin oder ampicillinhaltige Kombinationspräparate bei einer eitrigen Angina und/oder Lymphadenitis colli bis zum Ausschluss einer infektiösen Mononukleose nicht angewendet werden.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Differenzialblutbild, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit oder CRP liefern Hinweise auf eine infektiöse Genese des Exanthems und erlauben oft eine Differenzierung zwischen einer bakteriellen (Granulozytose, beschleunigte BKS, erhöhtes CRP) oder einer viralen (Leukopenie, Lymphozytose) Infektion. Eine Eosinophilie kann zu Beginn von Scharlach und Erythema infectiosum vorkommen, ist aber eher ein Zeichen für eine allergische Genese des Exanthems. Während die allgemeinen Blutuntersuchungen nur grob orientierend sind, erlauben serologische und mikrobiologische Methoden eine sichere Diagnose der infektiösen Exanthemkrankheiten, entweder durch Bestimmung spezifischer IgM-Antikörper bei Virusinfektionen und spezifischer Toxinantikörper bei bakteriellen Infektionen oder durch direkten mikroskopischen oder kulturellen Nachweis des Erregers. Allerdings sind die Antikörper zu Beginn des Exanthems oft noch nicht nachweisbar, sondern erst im weiteren Verlauf, weshalb häufig eine zweimalige Untersuchung im Abstand von 8 Tagen notwendig ist. Natürlich sind bei klassischem Verlauf der Erkrankung keine serologischen Untersuchungen zur Diagnosestellung notwendig, sondern nur in zweifelhaften Fällen. Bei V. a. ein allergisches Exanthem können evtl. im RAST-Test spezifische IgE-Antikörper gegen das vermutete Agens nachgewiesen werden. Nach Abklingen eines allergisch-toxischen Exanthems sollte zur Unterscheidung einer echten Allergie von einer toxischen Reaktion eine erneute Exposition mit dem vermuteten Allergen durchgeführt werden, wobei die Art der Applikation (Hauttest, enterale oder inhalative Provokation) von der jeweiligen Substanz abhängt (Kap. 11).

Technische Untersuchungen

Bildgebende oder andere technische Verfahren bei exanthematischen Infektionskrankheiten sind nur bei Komplikationen (Pneumonie, Enzephalitis u. a.) angezeigt. Bei unklarem Hautbefund, besonders bei einem polymorphen Exanthem, ist eine Hautbiopsie mit mikroskopischer, immunologischer, virologischer oder bakterieller Aufarbeitung zur Diagnosesicherung hilfreich.

Besondere Hinweise

Die meisten klassischen exanthematischen Infektionskrankheiten sind bei typischer Anamnese und Verlauf leicht zu diagnostizieren. Leider ist aber häufig eine Ansteckungsquelle nicht zu eruieren, oder der Verlauf mitigiert oder aggraviert (inkompletter Impfstatus, partielle Immundefizienz), wodurch eine Diagnose nach dem klinischen Befund oft unmöglich ist und erst durch die Serologie erfolgt. Dies gilt besonders für die Unterscheidung von Masern, Röteln und einem morbilliformen Arzneimittelexanthem, wenn das Arzneimittel wegen katarrhalischer Beschwerden angesetzt wurde.

Sicherheitshalber sollten Kinder mit einem zweifelhaften Exanthem bis zum Ausschluss einer ansteckenden Erkrankung von anderen Kindern oder Schwangeren ferngehalten werden.

In den differenzialdiagnostischen Tabellen (Tab. 109.1, Tab. 109.2, Tab. 109.3) sind die urtikariellen Exantheme nicht berücksichtigt (Kap. 110). In der Tabelle über hämorrhagische Exantheme (Tab. 109.3) sind auch Krankheiten aufgenommen, die normalerweise nicht zu den Exanthemkrankheiten gezählt werden (ITP, Leukämie, Sepsis), die aber differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten können. Dagegen werden hämorrhagische Masern, Röteln, Windpocken oder Arzneimittelexantheme nicht besonders aufgelistet. Das Erythema exsudativum multiforme wird bei den makulopapulösen Exanthemen (Tab. 109.1) aufgeführt zusammen mit seinen schwereren, mit Blasenbildung einhergehenden Verlaufsformen wie dem Stevens-Johnson-Syndrom und dem Lyell-Syndrom.
Abschließend eine Bemerkung zum Scharlach: Zur Diagnose eines Scharlachs gehört das Scharlachexanthem, hervorgerufen durch pyrogene Ektotoxine (früher erythrogene Toxine), von betahämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. Vier solcher Toxine sind bekannt, weshalb Scharlach mehrfach auftreten kann. Der alleinige Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken im Rachenabstrich bei eitriger Angina ohne Exanthem rechtfertigt nicht die Diagnose eines Scharlachs. Leider wird aufgrund eines positiven Rachenabstrichs oft fälschlicherweise ein Scharlach diagnostiziert, und Kinder, Eltern, Kindergärten und Schulen werden unnötigerweise verunsichert.

Differenzialdiagnostische Tabellen

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