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B978-3-437-22532-1.00075-6

10.1016/B978-3-437-22532-1.00075-6

978-3-437-22532-1

Abb. 75.2

[L217]

Flussdiagramm zur Differenzialdiagnose des Fluor vaginalis.

Fluor vaginalis

Wiebke Ahrens

Symptombeschreibung

Fluor vaginalisAls Fluor vaginalis wird ein aus der Vagina austretender Sekretfluss bezeichnet. Physiologisch tritt ein Fluor postpartal beim Neugeborenen (Abb. 75.1, Farbtafel) und in der prämenarchalen Entwicklungsphase als Folge hormoneller Einflüsse auf. Fluor im Kindesalter ist ein häufiges Symptom bei Vulvovaginitiden unterschiedlicher Genese. Differenzialdiagnostisch findet sich ein vaginaler Ausfluss
  • infolge eines Fremdkörpers im Genitalbereich,

  • in Zusammenhang mit extragenitalen Infektionskrankheiten (transitorischer Fluor) oder Allgemeinerkrankungen,

  • in der hormonellen Ruheperiode als Östrogenmangelfluor,

  • als Folge anatomischer Fehlbildungen des Urogenitaltrakts,

  • als Symptom seltener kindlicher Genitaltumoren.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Bei der Abklärung des kindlichen Fluor vaginalis sollten Beginn und zeitlicher Verlauf der Symptomatik (akut, chronisch-rezidivierend, evtl. Zyklusabhängigkeit) erfragt werden. Richtungweisend für die weitere Diagnostik können Angaben zur Farbe (weißlich, purulent, sanguinolent), zur Konsistenz und Menge (wässrig, schleimig, bröckelig, spärlich, reichlich) und zum Geruch (geruchlos, süßlich, stechend, Fischgeruch) des Sekrets sein. Anamnestische Angaben über Begleitsymptome wie abdominale Schmerzen, Pruritus im Genitalbereich, Miktionsbeschwerden oder Zeichen einer Allgemeininfektion (Fieber, Luftwegsinfekt, Exanthem u. a.) sowie Hinweise zu bisherigen Therapieversuchen können differenzialdiagnostisch weiterführen. Die Anamnese sollte immer Fragen nach der Genitalhygiene, einem Fremdkörper („Doktorspiele“ bei Kleinkindern, vergessener Tampon in der Pubertät u. a.) oder Trauma im Genitalbereich und ggf. möglichen sexuellen Kontakten einschließen. Ferner sollten vorausgegangene Erkrankungen (z. B. Harnwegsinfekte), operative Eingriffe insbesondere im Urogenitalbereich und evtl. Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) oder medikamentöse Behandlungen wie eine kürzliche antibiotische Therapie oder eine Behandlung mit östrogenhaltigen Präparaten erfasst werden.

Körperliche Untersuchung

Fluor vaginaliskörperliche UntersuchungDie körperliche Untersuchung beginnt mit der Erhebung eines allgemeinen Status, der die Einteilung der Pubertätsstadien nach Tanner einschließt. Die Untersuchung des Genitales wird bei Kindern auf dem Schoß der Mutter oder auf einer Liege durchgeführt, bei älteren Mädchen auch auf einem gynäkologischen Untersuchungsstuhl. Die Inspektion des äußeren Genitales erfolgt durch Spreizen der großen und kleinen Labien mit den Fingern, um Klitoris, Hymen und Introitus vaginae beurteilen zu können, zur Inspektion der Vagina und Portio können ggf. ein Vaginoskop oder schmale Spekula eingesetzt werden. Bei der Untersuchung sollte auf Fluorreste (auch in der Unterwäsche), Östrogenisierungszeichen, Verunreinigungen, Rötungen und Beläge im Bereich der Vulva und Vagina, Kratzspuren, Narben oder Synechien, anatomische Auffälligkeiten, Verletzungszeichen und Hinweise auf einen Fremdkörper geachtet werden.

Die Analregion wird immer mitinspiziert. So fallen z. B. Kratzspuren bei einer Oxyuriasis auf.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Fluor vaginalisLaboruntersuchungenAllgemeine laborchemische Untersuchungen sind bei der Fluordiagnostik in der Regel nicht erforderlich. Bei Zeichen einer generalisierten Infektion sollten die Entzündungsparameter kontrolliert werden. Besteht der Verdacht einer HarnwegsinfektionFluor vaginalisHarnwegsinfektion, muss eine Urindiagnostik erfolgen (Status, Urinkultur), bei Hinweisen für Darmparasiten wird eine Stuhluntersuchung durchgeführt. Der Verdacht auf eine sexuell übertragbare Erkrankung macht u. U. serologische Untersuchungen notwendig (Hepatitis, HIV, TPHA).
Bei der mikrobiologischen Diagnostik muss bedacht werden, dass zur physiologischen kindlichen Genitalflora zahlreiche aerobe und anaerobe Keime gehören.

Eine mikrobiologische Untersuchung des Vaginalsekrets ist indiziert

  • bei eitrigem, fötidem Fluor,

  • bei rezidivierenden, therapieresistenten Verläufen oder

  • Hinweisen für eine sexuell übertragbare Erkrankung.

Die Entnahme des Vaginalsekrets kann mittels kleiner feuchter (steriles NaCl) Watteträger oder speziellen Abstrichsets erfolgen und sollte nach Möglichkeit unter Sicht vom hinteren Scheidengewölbe, für die Vaginalzytologie zur Bestimmung des Östrogenisierungsgrades des Scheidenepithels auch von der seitlichen Scheidenwand durchgeführt werden. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass das Hymen bei Mädchen in der hormonellen Ruhephase nicht berührt wird, da dies schmerzhaft ist. Zur Abklärung des Fluors können aus dem Vaginalsekret Nativpräparate und gefärbte Ausstriche unter dem Phasenkontrastmikroskop beurteilt, Kulturen in entsprechenden Medien angelegt sowie der pH-Wert des Vaginalsekrets bestimmt werden.

Technische Untersuchungen

Primär vaginoskopisch sollte die Diagnostik des kindlichen Fluors bei eitrigem-sanguinolentem Ausfluss und Verdacht auf einen Fremdkörper erfolgen.

Auch bei chronisch-rezidivierendem Fluor oder Verdacht auf einen Genitaltumor ist eine VaginoskopieFluor vaginalisVaginoskopie indiziert, sie ermöglicht neben der Inspektion der kindlichen Vagina und Portio eine gezielte Probenentnahme zur mikrobiologischen oder histologischen Untersuchung.
Fluor vaginalisBildgebungDurch eine sonografische Untersuchung kann u. U. ein intravaginaler Fremdkörper als Ursache des Fluors dargestellt sowie das innere Genitale beurteilt werden.
Eine urologisch-radiologische Diagnostik ist bei Hinweisen für eine Fehlbildung des Urogenitaltrakts (z. B. ektope Uretermündung) indiziert.
Eine erweiterte bildgebende (MRT/CT) oder operative Diagnostik ist bei Verdacht auf einen malignen Genitaltumor erforderlich.

Besondere Hinweise

Bei der differenzialdiagnostischen Beurteilung des Fluor vaginalis (Abb. 75.2) wird das Alter des Mädchens berücksichtigt.

Der Fluor des Neugeborenen in den ersten Lebenstagen ist physiologisch und beruht auf dem Einfluss mütterlicher Östrogene. Ein Fehlen des neonatalen Fluors kann auf eine Atresie des weiblichen Genitaltrakts hinweisen.
In der sich anschließenden hormonellen Ruheperiode des Kindesalters tritt ein vaginaler Ausfluss physiologisch nicht auf. In dieser Zeit ist das durch die fehlende Östrogeneinwirkung atrophisch wirkende Vaginalepithel empfindlicher für Infektionen, durch den Mangel an Döderlein-Bakterien ist das Vaginalsekret neutral oder alkalisch, sodass ein zusätzlicher Schutzmechanismus ausfällt, unspezifische Vulvovaginitiden finden sich häufiger.

Sind im Kindesalter sexuell übertragbare Krankheiten Ursache eines Fluor vaginalis, muss immer ein sexueller Missbrauchsexueller MissbrauchFluor vaginalissexueller Missbrauch ausgeschlossen werden.

Der prämenarchal auftretende Weißfluss ist physiologisch und Folge einer vermehrten östrogenbedingten zervikalen Sekretion und einer vermehrten Abschilferung von Vaginalepithelien.
Nach Eintritt der Menarche und mit Aufnahme sexueller Kontakte steigt die Zahl spezifischer Genitalinfektionen an, es besteht die Gefahr einer transzervikalen Keimaszension mit nachfolgender Adnexitis.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose des Fluor vaginalisFluor vaginalisDifferenzialdiagnose

Tab. 75.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Fluor geruchlos, schleimig, milchig, pH 4,5 weitere Zeichen der Östrogenstimulation, keine Zeichen einer Vulvovaginitis, Auftreten bei Neugeborenen, prämenarchal physiologischer Fluor Verlauf
Fluor fötide, häufig blutig, eitrig, persistierend mechanische Läsionen des Vaginalepithels Fremdkörperkolpitis Vaginoskopie! Sonografie
Fluor fötide, wenig bis reichlich, gelblich Pruritus, unscharfes Vulvaerythem, Dysurie, Zeichen unzureichender Hygiene, Auftreten in hormoneller Ruheperiode unspezifische Vulvovaginitis ggf. Nativpräparat, Kultur: Mischflora von Haut- und Darmkeimen
Fluor serös, gelblich nächtlicher Pruritus anogenitalis, perianale Kratzspuren Oxyuriasis (Enterobius vermicularis) Klebestreifentest, mikroskopischer Nachweis von Wurmeiern im Stuhl
Fluor fötide, dünnflüssig, hämorrhagisch Vulvitis, wie ausgestanzt wirkende Hautdefekte, Luftwegsinfekt, Scharlach Streptokokkenvulvovaginitis (β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) Ausstrich (Gramfärbung), Kultur
Fluor reichlich, dickflüssig, rahmig-purulent schwere Vulvitis/Vaginitis, Urethritis, Proktitis, bei Neugeborenen Konjunktivitis, bei Adoleszentinnen Adnexitis Gonorrhö (Neisseria gonorrhoeae) Vaginaler/intrazervikaler/urethraler Abstrich, Ausstrich (Gramfärbung), Kultur (Selektivnährboden)
Fluor wässrig, eitrig Zervizitis, Urethritis, Konjunktivitis u. a., häufig symptomarm Chlamydieninfektion (Chlamydia trachomatis) intrazervikaler Abstrich, Erststrahlurin (spezielles Transportmedium), Antigen-Nachweis, PCR
Fluor süßlich, reichlich, schaumig, gelblich-grün pH > 5,0 Pruritus, Petechien im Bereich der Vagina und Zervix (Colpitis granularis, „Erdbeerzervix“), Urethritis Trichomonadenvaginitis (Trichomonas vaginalis) Nativpräparat: bewegliche Flagellaten, u. U. auch Nachweis im frischen Urin
Fluor fötide, wenig bis reichlich, dünnflüssig, grau-weiß pH > 4,5 Vulvovaginitis, Pruritus bakterielle Vaginosis/Aminkolpitis (Gardnerella vaginalis) Nativpräparat: Schlüsselzellen (clue cells), Amintest (Zusatz von 10 % Kalilauge): Fischgeruch, Kultur
Fluor geruchlos, wenig, bröckelig, weiß starker Pruritus, Vulvaerythem, weißliche Beläge der Vaginalwand, Auftreten meist ab Pubertät, bei begünstigenden Faktoren (antibiotische Therapie, Diabetes mellitus u. a.) Vaginalmykose (meist Candida albicans) Nativpräparat (Zusatz von 10 % Kalilauge): Hyphen, Kultur
Fluor heftig, wässrig extragenitale Infektionskrankheit (z. B. Masern, Varizellen) transitorischer Fluor Verlauf: Dauer oft nur Stunden
Fluor wässrig-klebend, weißlich, pH > 4,5 starker Pruritus, Auftreten in hormoneller Ruheperiode Östrogenmangelfluor Nativpräparat: Atrophie der Vaginalepithelzellen
Fluor wässrig, gelblich Harnträufeln, Dysurie, rezidivierende Harnwegsinfekte Fehlbildung im Bereich des Urogenitaltrakts (z. B. ektope Uretermündung, urethrovaginaler Reflux) Urindiagnostik, Sonografie, radiologische Diagnostik (ggf. MCU, i. v. Pyelogramm)
Fluor fötide, blutig, Gewebsbröckel aus der Vagina ragende traubenförmige Tumormassen, Auftreten vorwiegend im 1.–2. Lebensjahr Sarcoma botryoides (Rhabdomyosarkom) Histologie

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