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Mehr InformationenB978-3-437-22532-1.00106-3
10.1016/B978-3-437-22532-1.00106-3
978-3-437-22532-1
Elsevier GmbH
Abb. 106.2
Fraktur im Bereich des Femurs bei Osteogenesis imperfecta mit Skelettdeformierung und reduzierter Mineralisation.
Abb. 106.3
Vermehrte Schaltknochen bei Osteogenesis imperfecta.
Differenzialdiagnose der kindlichen Frakturhäufung Frakturhäufung
| Charakterisierung des Hauptsymptoms | weiterführende Nebenbefunde | Verdachtsdiagnosen | Bestätigung der Diagnose |
| Frakturen mit Zeichen äußerer Gewaltanwendung | multiple, unterschiedlich alte Frakturen ohne plausible Erklärung (insbesondere metaphysäre Frakturen, Rippen-/Scapula-/Sternum-/Processus-spinosus-Frakturen), subperiostale, retinale/intrakraniale Blutungen; multiple Hämatome, Narben, Verletzungen innerer Organe | Kindesmisshandlung | klinisch-radiologischer Befund, Ergründung der Frakturumstände im Zweifelsfall Ausschluss anderer Erkrankungen (z. B. Osteogenesis imperfecta) über weiterführende (auch molekularbiologische) Untersuchungen |
| Frakturneigung mit Osteopenie | keine ausgeprägten Skletettdeformierungen, blaue Skleren, z. T. Dentinogenesis imperfecta | Osteogenesis imperfecta Typ I | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2 |
| schwere angeborene Skelettdeformierungen, multiple intrauterine Frakturen, blau-graue Skleren, Lungenhypoplasie, meist perinatal/früh postnatal letal | Osteogenesis imperfecta Typ II | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2 |
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| ausgeprägte skelettale Deformierungen, blau-graue Skleren, ausgeprägter Kleinwuchs, häufig Dentinogenesis imperfecta, zystenartige Veränderungen der Epi-/Metaphysen, meist vermehrte Schaltknochen | Osteogenesis imperfecta Typ III | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2 |
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| variabel ausgeprägte skelettale Deformierungen, weißliche Skleren, z. T. Dentinogenesis imperfecta, überwiegend vermehrte Schaltknochen | Osteogenesis imperfecta Typ IV | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2 |
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| hyperplastische Kallusbildung, kalzifizierte Membrana interossea des Unterarms, häufig Radiusköpfchenluxation, meist weiße Skleren | Osteogenesis imperfecta Typ V | klinisch-radiologisch Moleklulargenetik: IFITM5 |
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| Frakturen ab Ende 1. Jahr, ausgeprägte skelettale Deformierungen, Kleinwuchs, hohe AP | Osteogenesis imperfecta Typ VI | Molekulargenetik: SERPINF1 Knochenhistologie: Akkumulation von Osteoid mit fischschuppenartigem Lamellierungsmuster |
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| skelettale Deformierungen, weißliche Skleren, verkürzte Oberarme und -schenkel (Rhizomelie), zystenartige Veränderungen der Epi-/Metaphysen | Osteogenesis imperfecta Typ VII | Molekulargenetik: CRTAP | |
| skelettale Deformierungen, weißliche Skleren, Rhizomelie, zystenartige Veränderungen der Epi-/Metaphysen | Osteogenesis imperfecta Typ VIII | Molekulargenetik: LEPRE1 | |
| skelettale Deformierungen, deutlich reduzierte Mineralisation der Schädelkalotte, meist graue Skleren | Osteogenesis imperfecta Typ IX | Molekulargenetik: PPIB | |
| skelettale Deformierungen, blaue Skleren, Dentinogenesis imperfecta, Blasen der Haut bei Geburt, inguinale Hernien | Osteogenesis imperfecta Typ X | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: SERPINH1 |
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| Frakturneigung mit Osteopenie | skelettale Deformierungen, angeborene Gelenkkontrakturen, vermehrte Schaltknochen, meist weißliche Skleren | Osteogenesis imperfecta Typ XI (Bruck-Syndrom Typ 1) | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: FKBP10 |
| skelettale Deformierungen, verzögerter Zahndurchbruch, weißliche Skleren | Osteogenesis imperfecta Typ XII | Molekulargenetik: SP7 | |
| geringe bis ausgeprägte skelettale Deformierungen, Ausschluss anderer Ursachen | Osteogenesis imperfecta Typ XIV–XVI | Molekulargenetik: TMEM38B, WNT1, CREB3L1 | |
| Genua vara, Rosenkranz, Auftreibung der Metaphysen | Rachitis (verschiedene Formen) | AP erhöht, Vitamin-D-Metabolite, Ca, P, PTH, FGF23 je nach vorliegender Form verändert Molekulargenetik: CYP2R1, CYP27B1, VDR, PHEX, FGF23, DMP1, ENPP1, CLCN5, SLC34A3 |
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| Knochenschmerzen, vorzeitiger Zahnverlust, metaphysär betonte Osteopenie | Hypophosphatasie (verschiedene Verlaufsformen) | AP erniedrigt, Pyridoxalphosphat erhöht, Phosphoethanolamin im Urin erhöht Molekulargenetik: ALPL |
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| Pseudogliom des Auges | Osteoporose-Pseudogliom-Syndrom | augenärztlicher und klinisch-radiologischer Befund Molekulargenetik: LRP-5 |
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| Gelenkkontrakturen, skelettale Deformierungen, vermehrte Schaltknochen | Bruck-Syndrom Typ 2 | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: PLOD2 |
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| Kraniosynostose, Exophthalmus | Cole-Carpenter-Syndrom | klinisch-radiologischer Befund Molekulargenetik: P4HB, SEC24D, CRTAP |
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| Gedeihstörung, Krampfanfälle, spärliche Kräuselhaare bzw. okzipitale Verdickungen („occipital horn“), subdurales Hämatom, Tortuositas intrakranieller Gefäße | Menkes-Syndrom bzw. Okzipitalhorn-Syndrom |
Kupfer und Coeruloplasmin erniedrigt Molekulargenetik: ATP7A |
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| Erbrechen, Durchfälle, Hepatomegalie, interstitielle Lungenerkrankung, z. T. geistige Retardierung | lysinurische Proteinintoleranz | Aminosäuren im Urin Molekulargenetik: SLC7A7 |
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| Ekzeme, Hautabszesse, Pneumonien, persistierende Milchzähne, überstreckbare Gelenke | Hyper-IGE-Syndrom | klinischer Befund, Blutbild: Eosinophilie, IGE-Erhöhung Molekulargenetik: STAT-3 (teilweise) |
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| Frühgeburtlichkeit, lange parenterale Ernährung | Frühgeborenenosteopenie | niedrige Ca-/PO4-Ausscheidung, hohe AP, Besserung unter Ca-/PO4-sowie adäquater Vitamin-D-Substitution | |
| Untergewicht, hypochrome Anämie, Hypoproteinämie | enterale Erkrankungen (z. B. Zöliakie) | Diagnostik Malabsorption, Maldigestion (tTG-IgA-AK, EmA-IgA-AK, Gesamt-IgA und Dünndarmbiopsie bei V. a. Zöliakie) | |
| chronische Cholestase, Gallengangsatresie | Osteoporose bei Gallengangsatresie | Anamnese, gastro-enterologischer Befund | |
| Knochenschmerzen, Nephrokalzinose, Nierensteine | primärer Hyperparathyreoidismus | Ca, AP und intaktes PTH erhöht | |
| Stammfettsucht, Muskelschwäche, Hypertonie | Morbus Cushing | freies Kortisol im Urin, Dexamethasontest, CRH-Test | |
| z. B. längerfristige Glukokortikoid-, Antiepileptikabehandlung | Medikamentennebenwirkung | Medikamentenanamnese | |
| längerfristige Ruhigstellung oder neuromuskuläre Erkrankung | Immobilisationsosteoporose | Anamnese, neurologische Untersuchung | |
| Frakturneigung mit erhöhter Knochendichte | Anämie, Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie, Sehstörung, Hörstörung, Infektanfälligkeit | Osteopetrose (verschiedene Formen) | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: TCIRG1, CLCN7, OSTM1, SNX10, PLEKHM1, TNFSF11, TNFRSF11A, CA2 |
| kurzgliedriger Kleinwuchs, Makrozephalie, Persistenz der großen Fontanelle, oft blaue Skleren, vermehrte Schaltknochen | Pyknodysostose | klinisch-radiologisch Molekulargenetik: CTSK |
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| skelettale Deformierungen, Nabelhernie, (meist) hohe Knochendichte, weiße Skleren | Osteogenesis imperfecta Typ XIII | Molekulargenetik: BMP1 | |
| Frakturneigung mit osteoporotischen und sklerosierten knöchernen Bereichen | zystoide Knochenveränderungen mit streifigen Verdichtungen zusätzlich Pubertas praecox, Café-au-Lait-Flecken | polyostotische fibröse Dysplasie (McCune-Albright-Syndrom) | klinisch-radiologisch Molekulargenetik somatische Mutationen des GNAS-Lokus (nicht routinemäßig analysierbar) |
| Makrozephalie mit Verdickung der Schädelkalotte, Biegung und Verdickung der Diaphysen, Minderwuchs | idiopathische Hyperphosphatasie (Juveniler Morbus Paget) | klinisch-radiologisches Bild und erhöhte AP Molekulargenetik: TNFRSF11B, TNFRSF11A |
|
| Frakturneigung mit Knochenschmerzen und Leistungsknick | Fieber, Anämie, Petechien | Leukämie | Blutbild, Knochenmark |
Frakturhäufung
106.1
Symptombeschreibung
FrakturhäufungKnochenbrüche treten meist im Rahmen erheblicher Krafteinwirkungen auf. Von pathologischen Frakturen spricht man, wenn kein adäquates Trauma, von Spontanfrakturen, wenn keine über das normale Maß hinausgehende Krafteinwirkung vorlag. In diesen Fällen liegt eine reduzierte Stabilität des Knochengewebes zugrunde. Die Stabilität kann lokal oder generalisiert vermindert sein und somit nur an einer Stelle oder am ganzen Skelettsystem zur erhöhten Frakturneigung führen.
Bei ungeklärter Frakturhäufung muss immer auch an eine Kindesmisshandlung gedacht werden!
106.2
Rationelle Diagnostik
106.2.1
Anamnese
Wichtig ist es zu klären, ob den Knochenbrüchen ein adäquates Trauma zugrunde lag und wie es zustande kam. Man muss jedoch berücksichtigen, dass bei einer Misshandlung diesbezüglich in der Regel keine verwertbaren Angaben gemacht werden. Es ist deshalb entscheidend, eine Diskrepanz zum klinischen Befund zu erkennen (Flaherty et al. 2014).
Zur Abklärung einer Frakturneigung ist nach prädisponierenden Faktoren wie Frühgeburtlichkeit, neuromuskulären Störungen, längerfristiger Immobilisation, geringer Sonnenlichtexposition und gastrointestinalen Störungen zu fragen. Bei Refrakturen können eine inadäquate Frakturversorgung, zu kurze Ruhigstellung oder Heilung in Fehlstellung ursächlich sein. Eine gezielte Medikamentenanamnese (insbesondere Vitamin-D-Prophylaxe, Glukokortikoide und Antikonvulsiva) kann für die Diagnosestellung wegweisend sein. Es sollte immer auch nach Knochenschmerzen gefragt werden, die bei verschiedenen Erkrankungen pathologischen Frakturen vorausgehen.
Die Familienanamnese kann wichtige Hinweise auf genetische Ursachen liefern. Hierbei sind neben der vermehrten Frakturneigung insbesondere blaue Skleren, Dentinogenesis imperfecta und Hörstörung als Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Osteogenesis imperfectaOsteogenesis imperfecta von Bedeutung.
106.2.2
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung ist auf multiple Hämatome, Narben, Wunden oder Striemen zu achten, die bei einer Misshandlung häufig nachweisbar sind. Bei pathologischen Frakturen fehlen hingegen oft Zeichen einer äußeren Krafteinwirkung. Skelettdeformierungen können auf eine reduzierte knöcherne Stabilität hinweisen. Es ist insbesondere auf blaue Skleren (Abb. 106.1, Farbtafel) und Zeichen einer Dentinogenesis imperfecta als Hinweise auf eine Osteogenesis imperfecta zu achten. Neuromuskuläre Störungen, die über eine Inaktivitätsosteoporose zur Knochenbruchneigung führen, sind in der Regel durch entsprechende neurologische Untersuchungen zu erkennen. Eine auffallende Blässe (Anämie) oder Petechien (Thrombopenie) können Anzeichen primärer oder sekundärer hämatologischer Störungen sein (Leukämie, Osteopetrose).
Messwerte wie Körperlänge, Sitzhöhe, Spannweite und Gewicht dienen der Erfassung des Wachstums, der Körperproportionen und des Ernährungszustands.
106.2.3
Klinisch-chemische Untersuchungen
Verschiedene Parameter des Knochen- bzw. Kalzium- und Phosphatstoffwechsels sind in der Differenzialdiagnose der Frakturhäufung bei Kindern von Bedeutung:
-
•
Bei der alkalischen Phosphatase (AP) werden die Isoenzyme des Knochens, der Leber, der Niere, des Dünndarms und der Plazenta in der Regel gemeinsam bestimmt. In einzelnen Fällen kann deshalb eine Quantifizierung des Knochenisoenzyms (Knochen-AP bzw. Ostase) sinnvoll sein. Die Frakturheilung selbst kann zu einer Erhöhung führen.
-
•
Die Bestimmung von Kalzium, Phosphor, intaktem Parathormon, 25-OH- und 1,25(OH)2-Vitamins D im Serum (Diagnostik der kalzipenischen Rachitis, Elder und Bishop, 2014), der renalen Phosphatrückresorption (Diagnostik der phosphopenischen Rachitis; Elder und Bishop 2014) sowie des Pyridoxalphosphats im Serum und Phosphoethanolamins im Urin (Diagnostik der Hypophosphatasie bei erniedrigter AP; Whyte, 2016) kann im Rahmen der Abklärungen notwendig sein.
-
•
Darüber hinaus sind zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer Frakturhäufung teilweise Laboruntersuchungen aus dem endokrinologischen, gastroenterologischen, metabolischen oder hämatologischen Bereich erforderlich (Tab. 106.1).
106.2.4
Molekulargenetische Untersuchungen
Bei einer Reihe von angeborenen Erkrankungen, die mit erhöhter Frakturneigung einhergehen, kann die Diagnose über eine Identifikation der zugrunde liegenden Mutation gesichert werden (Forlino and Marini 2016, Bronicki et al. 2015, Hendrickx et al. 2015, Elder und Bishop 2014, Whyte 2016, Sobacchi et al. 2013; Tab. 106.1).
106.2.5
Technische Untersuchungen
Das wichtigste bildgebende Verfahren ist die konventionelle Radiologie.
Anhand der Aufnahmen lässt sich in der Regel eine Aussage über lokale Ursachen von Frakturen, das Vorliegen einer allgemeinen Osteopenie (Abb. 106.2), Osteosklerose, vermehrter Schaltknochen (Abb. 106.3) sowie die Struktur bzw. Modellierung der Dia- und Metaphyse treffen. Bei hinreichendem V. a. Kindesmisshandlung wird derzeit bei Kindern unter 2 Jahren neben einer Abklärung möglicherweise vorliegender Verletzungen innerer Organe bzw. retinaler oder intrakranieller Blutungen auch ein radiologischer Skelettstatus (jedoch kein Babygramm) empfohlen. Bei Kindern über 2 Jahren orientieren sich die technischen Untersuchungen im Sinne des Strahlenschutzes stärker an der Region der anamnestisch und klinisch eruierbaren Traumatisierung (Mentzel 2013, Bajaj und Offiah 2015).
Die Knochendensitometrie mittels dualer Photonenabsorptionsmessung (DEXA) oder quantitativer Computertomografie (qCT) kann zusätzliche Informationen über den Mineralgehalt z. B. im Bereich der Wirbelkörper bzw. des Schenkelhalses liefern. Hierbei sind altersentsprechende Normwerte zu beachten.
106.3
Besondere Hinweise
Aufgrund der Folgen für Patient und Familie ist die Abgrenzung der KindesmisshandlungFrakturhäufungKindesmisshandlungKindesmisshandlung von einer pathologischen Frakturneigung äußerst wichtig. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass auch das Vorliegen einer skelettalen Grunderkrankung nicht vor Misshandlung schützt.
106.4
Differenzialdiagnostische Tabelle
In der nachfolgenden Tabelle sind lokale Ursachen pathologischer Frakturen nicht berücksichtigt, da sie normalerweise mit dem ersten Knochenbruch diagnostiziert werden.
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