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B978-3-437-22532-1.00106-3

10.1016/B978-3-437-22532-1.00106-3

978-3-437-22532-1

Abb. 106.2

Fraktur im Bereich des Femurs bei Osteogenesis imperfecta mit Skelettdeformierung und reduzierter Mineralisation.

Abb. 106.3

Vermehrte Schaltknochen bei Osteogenesis imperfecta.

Differenzialdiagnose der kindlichen Frakturhäufung Frakturhäufung

Tab. 106.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Frakturen mit Zeichen äußerer Gewaltanwendung multiple, unterschiedlich alte Frakturen ohne plausible Erklärung (insbesondere metaphysäre Frakturen, Rippen-/Scapula-/Sternum-/Processus-spinosus-Frakturen), subperiostale, retinale/intrakraniale Blutungen; multiple Hämatome, Narben, Verletzungen innerer Organe Kindesmisshandlung klinisch-radiologischer Befund, Ergründung der Frakturumstände
im Zweifelsfall Ausschluss anderer Erkrankungen (z. B. Osteogenesis imperfecta) über weiterführende (auch molekularbiologische) Untersuchungen
Frakturneigung mit Osteopenie keine ausgeprägten Skletettdeformierungen, blaue Skleren, z. T. Dentinogenesis imperfecta Osteogenesis imperfecta Typ I klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2
schwere angeborene Skelettdeformierungen, multiple intrauterine Frakturen, blau-graue Skleren, Lungenhypoplasie, meist perinatal/früh postnatal letal Osteogenesis imperfecta Typ II klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2
ausgeprägte skelettale Deformierungen, blau-graue Skleren, ausgeprägter Kleinwuchs, häufig Dentinogenesis imperfecta, zystenartige Veränderungen der Epi-/Metaphysen, meist vermehrte Schaltknochen Osteogenesis imperfecta Typ III klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2
variabel ausgeprägte skelettale Deformierungen, weißliche Skleren, z. T. Dentinogenesis imperfecta, überwiegend vermehrte Schaltknochen Osteogenesis imperfecta Typ IV klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: COL1A1, COL1A2
hyperplastische Kallusbildung, kalzifizierte Membrana interossea des Unterarms, häufig Radiusköpfchenluxation, meist weiße Skleren Osteogenesis imperfecta Typ V klinisch-radiologisch
Moleklulargenetik: IFITM5
Frakturen ab Ende 1. Jahr, ausgeprägte skelettale Deformierungen, Kleinwuchs, hohe AP Osteogenesis imperfecta Typ VI Molekulargenetik: SERPINF1
Knochenhistologie: Akkumulation von Osteoid mit fischschuppenartigem Lamellierungsmuster
skelettale Deformierungen, weißliche Skleren, verkürzte Oberarme und -schenkel (Rhizomelie), zystenartige Veränderungen der Epi-/Metaphysen Osteogenesis imperfecta Typ VII Molekulargenetik: CRTAP
skelettale Deformierungen, weißliche Skleren, Rhizomelie, zystenartige Veränderungen der Epi-/Metaphysen Osteogenesis imperfecta Typ VIII Molekulargenetik: LEPRE1
skelettale Deformierungen, deutlich reduzierte Mineralisation der Schädelkalotte, meist graue Skleren Osteogenesis imperfecta Typ IX Molekulargenetik: PPIB
skelettale Deformierungen, blaue Skleren, Dentinogenesis imperfecta, Blasen der Haut bei Geburt, inguinale Hernien Osteogenesis imperfecta Typ X klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: SERPINH1
Frakturneigung mit Osteopenie skelettale Deformierungen, angeborene Gelenkkontrakturen, vermehrte Schaltknochen, meist weißliche Skleren Osteogenesis imperfecta Typ XI (Bruck-Syndrom Typ 1) klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: FKBP10
skelettale Deformierungen, verzögerter Zahndurchbruch, weißliche Skleren Osteogenesis imperfecta Typ XII Molekulargenetik: SP7
geringe bis ausgeprägte skelettale Deformierungen, Ausschluss anderer Ursachen Osteogenesis imperfecta Typ XIV–XVI Molekulargenetik: TMEM38B, WNT1, CREB3L1
Genua vara, Rosenkranz, Auftreibung der Metaphysen Rachitis (verschiedene Formen) AP erhöht, Vitamin-D-Metabolite, Ca, P, PTH, FGF23 je nach vorliegender Form verändert
Molekulargenetik: CYP2R1, CYP27B1, VDR, PHEX, FGF23, DMP1, ENPP1, CLCN5, SLC34A3
Knochenschmerzen, vorzeitiger Zahnverlust, metaphysär betonte Osteopenie Hypophosphatasie (verschiedene Verlaufsformen) AP erniedrigt, Pyridoxalphosphat erhöht, Phosphoethanolamin im Urin erhöht
Molekulargenetik: ALPL
Pseudogliom des Auges Osteoporose-Pseudogliom-Syndrom augenärztlicher und klinisch-radiologischer Befund
Molekulargenetik: LRP-5
Gelenkkontrakturen, skelettale Deformierungen, vermehrte Schaltknochen Bruck-Syndrom Typ 2 klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: PLOD2
Kraniosynostose, Exophthalmus Cole-Carpenter-Syndrom klinisch-radiologischer Befund
Molekulargenetik: P4HB, SEC24D, CRTAP
Gedeihstörung, Krampfanfälle, spärliche Kräuselhaare bzw. okzipitale Verdickungen („occipital horn“), subdurales Hämatom, Tortuositas intrakranieller Gefäße Menkes-Syndrom
bzw.
Okzipitalhorn-Syndrom
Kupfer und Coeruloplasmin erniedrigt
Molekulargenetik: ATP7A
Erbrechen, Durchfälle, Hepatomegalie, interstitielle Lungenerkrankung, z. T. geistige Retardierung lysinurische Proteinintoleranz Aminosäuren im Urin
Molekulargenetik: SLC7A7
Ekzeme, Hautabszesse, Pneumonien, persistierende Milchzähne, überstreckbare Gelenke Hyper-IGE-Syndrom klinischer Befund, Blutbild: Eosinophilie, IGE-Erhöhung
Molekulargenetik: STAT-3 (teilweise)
Frühgeburtlichkeit, lange parenterale Ernährung Frühgeborenenosteopenie niedrige Ca-/PO4-Ausscheidung, hohe AP, Besserung unter Ca-/PO4-sowie adäquater Vitamin-D-Substitution
Untergewicht, hypochrome Anämie, Hypoproteinämie enterale Erkrankungen (z. B. Zöliakie) Diagnostik Malabsorption, Maldigestion (tTG-IgA-AK, EmA-IgA-AK, Gesamt-IgA und Dünndarmbiopsie bei V. a. Zöliakie)
chronische Cholestase, Gallengangsatresie Osteoporose bei Gallengangsatresie Anamnese, gastro-enterologischer Befund
Knochenschmerzen, Nephrokalzinose, Nierensteine primärer Hyperparathyreoidismus Ca, AP und intaktes PTH erhöht
Stammfettsucht, Muskelschwäche, Hypertonie Morbus Cushing freies Kortisol im Urin, Dexamethasontest, CRH-Test
z. B. längerfristige Glukokortikoid-, Antiepileptikabehandlung Medikamentennebenwirkung Medikamentenanamnese
längerfristige Ruhigstellung oder neuromuskuläre Erkrankung Immobilisationsosteoporose Anamnese, neurologische Untersuchung
Frakturneigung mit erhöhter Knochendichte Anämie, Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie, Sehstörung, Hörstörung, Infektanfälligkeit Osteopetrose (verschiedene Formen) klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: TCIRG1, CLCN7, OSTM1, SNX10, PLEKHM1, TNFSF11, TNFRSF11A, CA2
kurzgliedriger Kleinwuchs, Makrozephalie, Persistenz der großen Fontanelle, oft blaue Skleren, vermehrte Schaltknochen Pyknodysostose klinisch-radiologisch
Molekulargenetik: CTSK
skelettale Deformierungen, Nabelhernie, (meist) hohe Knochendichte, weiße Skleren Osteogenesis imperfecta Typ XIII Molekulargenetik: BMP1
Frakturneigung mit osteoporotischen und sklerosierten knöchernen Bereichen zystoide Knochenveränderungen mit streifigen Verdichtungen zusätzlich Pubertas praecox, Café-au-Lait-Flecken polyostotische fibröse Dysplasie (McCune-Albright-Syndrom) klinisch-radiologisch
Molekulargenetik
somatische Mutationen des GNAS-Lokus (nicht routinemäßig analysierbar)
Makrozephalie mit Verdickung der Schädelkalotte, Biegung und Verdickung der Diaphysen, Minderwuchs idiopathische Hyperphosphatasie (Juveniler Morbus Paget) klinisch-radiologisches Bild und erhöhte AP
Molekulargenetik: TNFRSF11B, TNFRSF11A
Frakturneigung mit Knochenschmerzen und Leistungsknick Fieber, Anämie, Petechien Leukämie Blutbild, Knochenmark

Frakturhäufung

Rolf E. Brenner

Symptombeschreibung

FrakturhäufungKnochenbrüche treten meist im Rahmen erheblicher Krafteinwirkungen auf. Von pathologischen Frakturen spricht man, wenn kein adäquates Trauma, von Spontanfrakturen, wenn keine über das normale Maß hinausgehende Krafteinwirkung vorlag. In diesen Fällen liegt eine reduzierte Stabilität des Knochengewebes zugrunde. Die Stabilität kann lokal oder generalisiert vermindert sein und somit nur an einer Stelle oder am ganzen Skelettsystem zur erhöhten Frakturneigung führen.

Bei ungeklärter Frakturhäufung muss immer auch an eine Kindesmisshandlung gedacht werden!

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Wichtig ist es zu klären, ob den Knochenbrüchen ein adäquates Trauma zugrunde lag und wie es zustande kam. Man muss jedoch berücksichtigen, dass bei einer Misshandlung diesbezüglich in der Regel keine verwertbaren Angaben gemacht werden. Es ist deshalb entscheidend, eine Diskrepanz zum klinischen Befund zu erkennen (Flaherty et al. 2014).
Zur Abklärung einer Frakturneigung ist nach prädisponierenden Faktoren wie Frühgeburtlichkeit, neuromuskulären Störungen, längerfristiger Immobilisation, geringer Sonnenlichtexposition und gastrointestinalen Störungen zu fragen. Bei Refrakturen können eine inadäquate Frakturversorgung, zu kurze Ruhigstellung oder Heilung in Fehlstellung ursächlich sein. Eine gezielte Medikamentenanamnese (insbesondere Vitamin-D-Prophylaxe, Glukokortikoide und Antikonvulsiva) kann für die Diagnosestellung wegweisend sein. Es sollte immer auch nach Knochenschmerzen gefragt werden, die bei verschiedenen Erkrankungen pathologischen Frakturen vorausgehen.

Die Familienanamnese kann wichtige Hinweise auf genetische Ursachen liefern. Hierbei sind neben der vermehrten Frakturneigung insbesondere blaue Skleren, Dentinogenesis imperfecta und Hörstörung als Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Osteogenesis imperfectaOsteogenesis imperfecta von Bedeutung.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung ist auf multiple Hämatome, Narben, Wunden oder Striemen zu achten, die bei einer Misshandlung häufig nachweisbar sind. Bei pathologischen Frakturen fehlen hingegen oft Zeichen einer äußeren Krafteinwirkung. Skelettdeformierungen können auf eine reduzierte knöcherne Stabilität hinweisen. Es ist insbesondere auf blaue Skleren (Abb. 106.1, Farbtafel) und Zeichen einer Dentinogenesis imperfecta als Hinweise auf eine Osteogenesis imperfecta zu achten. Neuromuskuläre Störungen, die über eine Inaktivitätsosteoporose zur Knochenbruchneigung führen, sind in der Regel durch entsprechende neurologische Untersuchungen zu erkennen. Eine auffallende Blässe (Anämie) oder Petechien (Thrombopenie) können Anzeichen primärer oder sekundärer hämatologischer Störungen sein (Leukämie, Osteopetrose).
Messwerte wie Körperlänge, Sitzhöhe, Spannweite und Gewicht dienen der Erfassung des Wachstums, der Körperproportionen und des Ernährungszustands.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Verschiedene Parameter des Knochen- bzw. Kalzium- und Phosphatstoffwechsels sind in der Differenzialdiagnose der Frakturhäufung bei Kindern von Bedeutung:
  • Bei der alkalischen Phosphatase (AP) werden die Isoenzyme des Knochens, der Leber, der Niere, des Dünndarms und der Plazenta in der Regel gemeinsam bestimmt. In einzelnen Fällen kann deshalb eine Quantifizierung des Knochenisoenzyms (Knochen-AP bzw. Ostase) sinnvoll sein. Die Frakturheilung selbst kann zu einer Erhöhung führen.

  • Die Bestimmung von Kalzium, Phosphor, intaktem Parathormon, 25-OH- und 1,25(OH)2-Vitamins D im Serum (Diagnostik der kalzipenischen Rachitis, Elder und Bishop, 2014), der renalen Phosphatrückresorption (Diagnostik der phosphopenischen Rachitis; Elder und Bishop 2014) sowie des Pyridoxalphosphats im Serum und Phosphoethanolamins im Urin (Diagnostik der Hypophosphatasie bei erniedrigter AP; Whyte, 2016) kann im Rahmen der Abklärungen notwendig sein.

  • Darüber hinaus sind zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer Frakturhäufung teilweise Laboruntersuchungen aus dem endokrinologischen, gastroenterologischen, metabolischen oder hämatologischen Bereich erforderlich (Tab. 106.1).

Molekulargenetische Untersuchungen

Bei einer Reihe von angeborenen Erkrankungen, die mit erhöhter Frakturneigung einhergehen, kann die Diagnose über eine Identifikation der zugrunde liegenden Mutation gesichert werden (Forlino and Marini 2016, Bronicki et al. 2015, Hendrickx et al. 2015, Elder und Bishop 2014, Whyte 2016, Sobacchi et al. 2013; Tab. 106.1).

Technische Untersuchungen

Das wichtigste bildgebende Verfahren ist die konventionelle Radiologie.

Anhand der Aufnahmen lässt sich in der Regel eine Aussage über lokale Ursachen von Frakturen, das Vorliegen einer allgemeinen Osteopenie (Abb. 106.2), Osteosklerose, vermehrter Schaltknochen (Abb. 106.3) sowie die Struktur bzw. Modellierung der Dia- und Metaphyse treffen. Bei hinreichendem V. a. Kindesmisshandlung wird derzeit bei Kindern unter 2 Jahren neben einer Abklärung möglicherweise vorliegender Verletzungen innerer Organe bzw. retinaler oder intrakranieller Blutungen auch ein radiologischer Skelettstatus (jedoch kein Babygramm) empfohlen. Bei Kindern über 2 Jahren orientieren sich die technischen Untersuchungen im Sinne des Strahlenschutzes stärker an der Region der anamnestisch und klinisch eruierbaren Traumatisierung (Mentzel 2013, Bajaj und Offiah 2015).
Die Knochendensitometrie mittels dualer Photonenabsorptionsmessung (DEXA) oder quantitativer Computertomografie (qCT) kann zusätzliche Informationen über den Mineralgehalt z. B. im Bereich der Wirbelkörper bzw. des Schenkelhalses liefern. Hierbei sind altersentsprechende Normwerte zu beachten.

Besondere Hinweise

Aufgrund der Folgen für Patient und Familie ist die Abgrenzung der KindesmisshandlungFrakturhäufungKindesmisshandlungKindesmisshandlung von einer pathologischen Frakturneigung äußerst wichtig. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass auch das Vorliegen einer skelettalen Grunderkrankung nicht vor Misshandlung schützt.

Differenzialdiagnostische Tabelle

In der nachfolgenden Tabelle sind lokale Ursachen pathologischer Frakturen nicht berücksichtigt, da sie normalerweise mit dem ersten Knochenbruch diagnostiziert werden.

Literatur

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M. Bajaj A.C. Offiah Imaging in suspected child abuse: necessity or radiation hazard? Arch Dis Child 100 2015 1163 1168

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L.M. Bronicki R.E. Stevenson J.W. Spranger Beyond osteogenesis imperfecta: Causes of fractures during infancy and childhood Am J Med Genet C Semin Med Genet 169 2015 314 327

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C.J. Elder N.J. Bishop Rickets. Lancet 383 2014 1665 1676

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E.G. Flaherty J.M. Perez-Rossello M.A. Levine Evaluating children with fractures for child physical abuse Pediatrics 133 2014 e477 489

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A. Forlino J.C. Marini Osteogenesis imperfecta Lancet 387 2016 1657 1671

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G. Hendrickx E. Boudin W. Van Hul A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of primary osteoporosis Nat Rev Rheumatol 11 2015 462 474

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H.J. Mentzel Verdacht auf Misshandlung – Bildgebende Diagnostik. Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Röntgengesellschaft AMWF-Leitlinie, AWMF-Registerummer 064/014 2017

8

C. Sobacchi A. Schulz F.P. Coxon A. Villa M.H. Helfrich Osteopetrosis: genetics, treatment and new insights into osteoclast function Nat Rev Endocrinol 9 2013 522 536

9

M.P. Whyte Hypophosphatasia – aetiology, nosology, pathogenesis, diagnosis and treatment Nat Rev Endocrinol 12 2016 233 246

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