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B978-3-437-22532-1.00062-8

10.1016/B978-3-437-22532-1.00062-8

978-3-437-22532-1

Abb. 62.1

[L106]

Flussschema zum Vorgehen bei bedeutsamer gastrointestinaler BlutungBlutunggastrointestinaleVorgehen.

Abkürzungen: ALAT: Alanin-Aminotransferase; ASAT: Aspartat-Aminotransferase; BGA: Blutgasanalyse; Gamma Glutamyl-Transferase; MRT: Magnetresonanztomografie; ÖGD: Ösophagogastroduodenoskopie; VCE: Videokapselendoskopie; *nicht bei V. a. blutende Ösophagusvarizen.

Übersicht über die häufigsten Ursachen gastrointestinaler Blutungen im Kindesalter in Abhängigkeit vom LebensalterBlutunggastrointestinaleUrsachen

[P467]

Tab. 62.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms Hinweise bzw. weiterführende Nebensymptome (typ. Erkrankungsalter) Verdachtsdiagnosen
Hämatemesis: Erbrochenes oder Gespucktes mit frischem Blut, frischblutigen Fäden oder Hämatin-Anteilen
Meläna
Hämatochezie bei großen Blutmengen, kurzer Passagezeit und/oder fehlender Magensäure möglich
Neugeborene verschlucktes mütterliches Blut
hämorrhagische Diathese, Vitamin-K-Mangelblutung, Koagulopathie, Cholestase, Leberversagen
rezidivierendes Erbrechen (GÖR, hypertrophe Pylorusstenose)
hämorrhagische Gastritis, Ulkus
traumatisch (z. B. durch Absaugen, Magensonde)
Säuglinge hämorrhagische Gastritis, Stressgastritis, Ulkus
rezidivierendes Erbrechen Ösophagitis, Refluxösophagitis, Mallory-Weiss-Syndrom, Pylorusstenose
Koagulopathie, Leberversagen, Cholestase
Gefäßmalformationen (Hämangiome, Teleangiektasien)
gastrointestinale Duplikaturen
Kleinkinder, Schulkinder, Jugendliche Nahrungsmittel, Medikamente mit blutähnlicher Färbung
Blut aus oberen Atemwegen, z. B. Epistaxis, nach HNO-OP
Mallory-Weiss-Syndrom, rezidivierendes Erbrechen
hämorrhagische Gastritis, Stressgastritis, Ulkus
Ösophagus- oder Fundusvarizen
Ösophagitis, Refluxösophagitis
Fremdkörperingestion, Laugen-, Säurenverätzung
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn
Vaskulitis
Hämatochezie: frisches Blut peranal, Blutbeimengungen im Stuhl, Blutauflagerungen auf dem Stuhl; Meläna bei langer Verweildauer im Darm Neugeborene verschlucktes mütterliches Blut
Analfissuren
hämorrhagische Diathese, Vitamin-K-Mangelblutung, Koagulopathie, Cholestase, Leberversagen
infektiöse Enterokolitis
nekrotisierende Enterokolitis
Volvulus
Säuglinge Kuhmilchproteinintoleranz
infektiöse Enterokolitis
Analfissuren
Invagination
Hämangiome, vaskuläre Malformationen
Darmduplikationszysten
Morbus Hirschsprung, Enterokolitis, tox. Megakolon
Meckel-Divertikel
lymphatische Hyperplasie
Kleinkinder, Schulkinder, Jugendliche Nahrungsmittel, Medikamente mit blutähnlicher Färbung
Blut aus oberen Atemwegen, z. B. Epistaxis, nach HNO-OP
infektiöse Enterokolitis
Analfissuren
solitäres Rectumulkus
Invagination
Vaskulitiden: Purpura Schönlein-Henoch
chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
Meckel-Divertikel
Polypen, Hamartome
Gefäßmalformationen: Morbus Osler, Hämangiome, Angiodysplasien
eosinophile Kolitis
Graft-versus-Host-Erkrankung

Differenzialdiagnosen der gastrointestinalen Blutung [P467] Blutunggastrointestinale

Tab. 62.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms Hinweise bzw. weiterführende Nebensymptome (Erkrankungsalter) Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose
Neugeborene und Säuglinge
Hämatemesis mit Blutfäden oder frisches Blut im Gespuckten/Erbrochenen, Meläna Neugeborene unmittelbar nach Geburt oder gestillte Neugeborene/Säuglinge in sonst unbeeinträchtigtem Zustand bei Geburt verschlucktes Blut
Blut aus mütterlicher Brust
Inspektion abgepumpter Muttermilch
Abt-Test: Zugabe von 1 % NaOH zum mit Aqua verdünnten und aufgerührten Überstand führt nach 2 min zu gelb-bräunlicher Verfärbung bei adultem Hb, fetales Hb bleibt hellrot (nur in den ersten 2–3 Lebensmonaten, solange der HbF-Anteil hoch genug ist)
anhaltendes, rezidivierendes Erbrechen/Spucken mit Blutfäden Säuglinge mit häufigem Spucken/Erbrechen vor allem nach der Nahrungsaufnahme
anhaltendes heftiges Erbrechen im Schwall
gastroösophagealer Reflux mit Ösophagitis
hypertrophe Pylorusstenose, obere Dünndarmstenose
typische Klinik, Sonografie, Röntgen-Abdomen nativ, Magendarmpassage, pH-Metrie
plötzliche Hämatemesis, Meläna; bei starker Blutung Hämatochezie Neugeborene/junge Säuglinge ggf. mit weiteren Blutungszeichen: Hautblutungen (Petechien, Sugillationen), retinale und/oder intrakranielle Blutungen, Epistaxis
(Vitamin-K-Prophylaxe erhalten?)
Sepsis, positive Familienanamnese für hämorrhagische Diathese (Hämophilie bei mnl. Neugeborenen)
Entfärbte Stühle?
Ikterus?
hämorrhagische Diathese: Morbus hämorrhagicus neonatorum, Cholestase (Vitamin-K-Mangel), akutes Leberversagen (GALD, Tyrosinämie, HSV-Infektion etc.)
Thrombozytopenie oder -pathie (Allo- oder Autoimmunthrombozytopenie etc.), hereditäre Koagulopathien (Hämophilie A oder B etc.), erworbene Koagulopathien (z. B. DIC)
Gerinnungsdiagnostik inkl. Von-Willebrand-Faktor, Fibrinogen, Blutbild
Transaminasen, gGT, direktes und indirektes Bilirubin
intensivmedizinisch behandelte Früh- und Neugeborene, Säuglinge
Therapie mit Indometacin, Kortikosteroiden, liegende Magensonde
hämorrhagische Stressgastritis, Ulkus Ausschlussdiagnostik, evtl. ÖGD
akut auftretende Hämatochezie mit frischblutigen Fäden oder größeren Blutbeimengungen im Stuhl, Durchfälle meist Frühgeborene betroffen, selten reife Neugeborene, erhöhtes Risiko bei schwerwiegendem kongenitalem Vitium cordis
geblähtes, schmerzhaftes, livides Abdomen, Magenrückstau, Apnoen und Bradykardien, eingeschränkte Mikrozirkulation, Temperaturinstabilität
nekrotisierende Enterokolitis (NEC) Sonografie, Röntgen-Abdomen nativ
Blutkultur, Erregerdiagnostik im Stuhl
Labor: erhöhtes Laktat, CRP und Il-6
Thrombozytopenie
akut einsetzende Ileussymptomatik, Hämatochezie bei Früh- und Neugeborenen akut beginnende Symptomatik mit distendiertem Abdomen, Ileussymptomatik, Kreislaufschock, Apnoen und Bradykardien, eingeschränkte Mikrozirkulation Volvulus, meist Dünndarmvolvulus assoziiert mit Malrotation Sonografie, Doppler-Sonografie der A. und V. mesenterica superior („Whirlpool“-Zeichen)
Röntgen-Abdomen nativ; Magendarmpassage, ggf. Kolon-KE
Labor: erhöhtes Laktat, Azidose
akut einsetzende Durchfälle mit frischblutigen Fäden, geringe bis moderate Blutbeimengungen im Stuhl möglich Erbrechen, Schleimbeimengungen im Stuhl
Trinkschwäche, Fieber, distendiertes, schmerzhaftes Abdomen, Exsikkose
virale oder bakterielle Gastroenteritis/Enterokolitis Sonografie, evtl. Röntgen-Abdomen zur Abgrenzung von anderen Ursachen
Erregerdiagnostik im Stuhl
Labor: ggf. erhöhte Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten)
rezidivierend frischblutige Fäden im Stuhl oder geringe bis moderate Blutbeimengungen Säugling, oft wenig beeinträchtigt
Koliken, Durchfälle, Obstipation, Gedeihstörung, GÖR, atopisches Ekzem möglich
Kuhmilchproteinintoleranz (KMPI) diagnostische Auslassdiät und Reprovokation
Labor: Gesamt-IgE, spezifisches IgE
Sonografie
im Zweifel Endoskopie und Histologie
blutige, in der Regel dünnflüssige, spritzende Stühle ausladendes, druckdolentes Abdomen, evtl. Fieber und sept. Aspekt
anamnestisch verzögerter Mekoniumabgang, chronische Obstipation, Gedeihstörung
ggf. Symptome im Rahmen eines Syndroms (Down-Syndrom, Waardenburg-Syndrom, Mowat-Wilson-Syndrom u. a.)
Morbus Hirschsprung: Komplikation Enterokolitis, toxisches Megakolon Sonografie, Kolonkontrasteinlauf (KE), Rektumbiopsie, (Manometrie)
Molekulargenetik: RET-Gen (in ca. 50 % Mutationen vorhanden), seltener EDN3, EDNRB, SOX10, ZEB2
Meläna oder frisches Blut, oft nur wenig Stuhl, akut beginnend Säugling oder Kleinkind mit plötzlich auftretenden Unruhezuständen/Schmerzen, ggf. schubweise auftretend mit intermittierend symptomärmeren Intervallen; palpable Walze, häufig im rechten Unterbauch
anamnestisch vorangehend manchmal Gastroenteritis oder Rotavirus-Impfung
Invagination, meist ileokolisch Sonografie (Kokarde?)
Kolonkontrasteinlauf
frischblutige Auflagerungen auf dem Stuhl, Blut beim Abputzen ggf. Schmerzen bei der Defäkation, Obstipation Analfissuren Inspektion
Kleinkinder und ältere Kinder
blutähnliche Verfärbung des Stuhls/von Erbrochenem Kind in meist unbeeinträchtigtem Zustand Nahrungsmittel, Medikamente mit Schwarz- oder Rotfärbung des Stuhls: Rote Bete, Brombeeren, Kirschen, Blaubeeren; Eisenpräparate, Aktivkohle, Wismutpräparate, Pyrivinium, Rifampicin Anamnese
Guajak-Test (Hämoglobin katalysiert den Farbumschlag zu Blau beim Zusatz von Wasserstoffperoxid zu Guajakonsäure)
rezidivierendes Erbrechen mit geringen, selten großen Blutmengen/Hämatin vorausgegangenes heftiges, rezidivierendes Erbrechen Mallory-Weiss-Syndrom bei starken Blutungen ÖGD, ggf. mit Therapieoption
Sodbrennen, retrosternale Schmerzen, Aufsteigen von Nahrung, Schluckstörung, bekannter gastroösophagealer Reflux, Patient mit Mehrfachbehinderung
anamnestisch: Laugen-, Säurenverätzung
Z. n. Impaktation von Fremdkörpern, Knopfzellenbatterie, Tetrazyklintabletten
Ösophagitis, gastroösophagealer Reflux
FK-Impaktation
ÖGD, pH-Metrie
Röntgen-Thorax/Abdomen, Ösophagogramm
meist plötzlich einsetzendes Erbrechen von frischem Blut und kaffeesatzartigem Blut, Meläna, bei starker Blutung Hämatochezie, Massenblutung möglich chronische epigastrische Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust
chronische Eisenmangelanämie, H. pylori in der Familie
Therapie mit NSAR, Kortikosteroiden; Intensivpatient
hämorrhagische Gastritis, Ulcus ventriculi/duodeni
heftige Blutung mit plötzlichem Beginn möglich bei Arrosion eines arteriellen Gefäßes (Ulcus Dieulafoy)
ÖGD mit Testung auf H. pylori
bekannte Lebererkrankung/Leberzirrhose
Ikterus, Leberhautzeichen
Aszites, Splenomegalie
bekannte Pfortaderthrombose; Z. n. Nabelvenenkatheter
Ösophagus-/Fundusvarizen ÖGD
Labor: erniedrigte Lebersyntheseparameter (inkl. Quick)
erhöhtes Bilirubin, Transaminasen und gGT
Thrombozytopenie, Bi- oder Panzytopenie durch Hypersplenismus
Z. n. HNO-Operation
anamnestisch rezidivierende Epistaxis, bekannte hämorrhagische Diathese
Z. n. Tonsillektomie
Nasenbluten, v. a. bei hämorrhagischer Diathese (angeboren oder erworben z. B. bei onkologischen Patienten unter Therapie)
HNO-Endoskopie/Konsil
Labor: Blutbild, Gerinnungsstatus
chronische rezidivierende Hämatochezie, bei langer Verweildauer im Darm auch Meläna rezidivierende Bauchschmerzen
Gefahr der Invagination
Darmduplikaturen (Blutungen durch heterotopes Magengewebe) Sonografie, MRT, Laparoskopie
oft schmerzloser Abgang von frischem Blut oder Teerstuhl, häufig größere Blutmengen appendizitisähnliche Symptomatik bei Entzündung/Perforation möglich
Invagination möglich, Blässe
Meckel-Divertikel Szintigrafie mit 99mTC-Pertechnetat
Sonografie
Laparoskopie
Labor: Anämie
akute Durchfälle mit Blutbeimengungen, meist geringe Mengen akut mit Erbrechen, Fieber, Dehydratation
Umgebungsanamnese, Reiseanamnese
bakterielle, virale, parasitäre Gastroenteritis/Enterokolitis
bei Salmonellen- und Clostridium-difficile-Enterokolitis auch stärkere Blutungen möglich
Sonografie zur Differenzialdiagnose z. B. einer Appendizitis, Invagination etc.
Stuhluntersuchung z. B. auf Clostridium difficile, Salmonellen, EHEC, Amöben etc.
Blutbeimengungen und Auflagerungen, häufig dünner Stuhl, erhöhte Frequenz, chronischer Verlauf vielfältige begleitende Symptome: chronische Bauchschmerzen, orale Ulcera, perianale Dermatitis, Fisteln, Fissuren, Cheilitis granulomatosa, Gewichtsabnahme, Wachstumsstillstand, Blässe, rezidivierendes unklares Fieber
Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Arthitis, Uveitis u. a. extraintestinale Symptome
Morbus Crohn, bei ausgedehnter Colitis Crohn wie Colitis ulcerosa Sonografie, ÖGD, Koloskopie, MR-Sellink, ggf. VCE
Labor: Erhöhtes CRP, BSG, Leukozytose, Thrombozytose, Anämie, Hypalbuminämie
ASCA-Nachweis positiv
erhöhtes Calprotectin oder Lactoferrin im Stuhl
blutige Diarrhöen mit z. T. großen frischblutigen Anteilen, chronischer Verlauf Bauchkrämpfe, Blässe
extraintestinale Symptome wie Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Arthitis, Uveitis u. a. extraintestinale Symptome
Colitis ulcerosa Sonografie, Koloskopie, ÖGD
im Zweifel MR-Sellink zur DD Morbus Crohn
Labor: Anämie, im akuten Schub erhöhtes CRP, Thrombozytose
Nachweis von ANCA
erhöhtes Calprotectin
meist schmerzlose Blutung, rezidivierende Blutbeimengungen und -auflagerungen auf dem Stuhl Familienanamnese z. B. mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP), evtl. begleitende Diarrhöen
kutane und mukosale Pigmentflecken (Lintigines) bei Peutz-Jeghers-Syndrom, hier auch häufig Bauchschmerzen, Invagination
Polypen, meist juvenile Polypen
Hamartome bei Peutz-Jeghers-Syndrom
Koloskopie, ÖGD Molekulargenetik: Mutationen im APC- oder im MUTYH-Gen (FAP)
Mutationen der STK11-Kinase bei Peutz-Jeghers-Syndrom
bei Morbus Osler mukokutane, z. B. intranasale, enorale, intestinale Teleangiektasien (HHT: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien)
Hämangiomatosis mit kutanen oder hepatischen Hämangiomen
Gefäßmalformationen: Angiodysplasien, Morbus Osler, Hämangiome Koloskopie, Gastroskopie
Molekulargenetik: bei Morbus Osler möglich: ENG-, ACVRL-1-, oder SMAD-4-Genmutation
bei jüngeren Kindern meist schmerzlose symptomlose Blutungen, auch chronische Blutungsanämie
bei Kleinkindern häufig mit chronischen unspezifischen Bauchschmerzen
lymphatische Hyperplasie, Lokalisation meist im Kolon, bei älteren Kindern auch im Dünndarm Koloskopie, VCE
Sonografie
Labor: Gesamt-IgE, spezifisches IgE
akut beginnende Bauchschmerzen, Tenesmen, Durchfälle, eher geringe Blutbeimengungen vorangegangene Infektion oder Impfung
Purpura und Petechien vor allem der abhängigen Körperpartien
Gelenkschwellung und -schmerzen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Hämaturie, Oligurie
erhöhtes Invaginationsrisiko
IgA-Vaskulitis
Purpura Schönlein-Henoch
Sonografie von Darm und Nieren
Hämaturie, Kreatininanstieg
rezidivierend frischblutige Auflagerungen, Blut am Toilettenpapier chronische Obstipation mit schmerzhafter Defäkation oder chronischer Diarrhö, Hämorrhoiden
Morbus Crohn
Analfissur (ggf. mit Marisken) digitale rektale Untersuchung, Proktoskopie
rezidivierend rektaler Blut- und Schleimabgang perineale Schmerzen, Bauchschmerzen, verzögerte Darmentleerung, Gefühl unvollständiger Defäkation, Obstipation solitäres Rektumulkus Proktosigmoidoskopie, Defäkografie

Gastrointestinale Blutung

Christoph Hünseler

Symptombeschreibung

Eine gastrointestinale BlutungBlutunggastrointestinale kann akut oder subakut/chronisch verlaufen und entweder aus dem oberen, mittleren oder unteren Gastrointestinaltrakt stammen. Der obere Gastrointestinaltrakt reicht von der Mundhöhle bis zum Duodenum (Treitz-Band), der untere vom terminalen Ileum bis zum Anus. Der mittlere Gastrointestinaltrakt beschreibt den Bereich von Jejunum und Ileum, der mit der konventionellen oberen und unteren Endoskopie nicht zugänglich ist.
Eine overte Blutung ist eine makroskopisch sichtbare Blutung in Form von Hämatemesis, Meläna oder Hämatochezie.
Liegt eine HämatemesisBlutunggastrointestinaleHämatemesisHämatemesis vor, also Erbrechen von frischem Blut oder Hämatin, d. h. kaffeesatzartigem bräunlichem Sekret, das durch Denaturierung des Hämoglobins (Hb) durch Magensäure entsteht, handelt es sich mit großer Sicherheit um eine obere gastrointestinale Blutungsquelle. MelänaMeläna oder Teerstuhl, ein glänzend-schwarzer, klebriger, übel riechender Stuhl, entsteht durch Vermischung des Stuhls mit Hämatin und ist in der Regel ebenfalls Zeichen einer oberen gastrointestinalen Blutung. Selten kann Meläna aber bei langer Verweildauer des Bluts im Darm auch bei mittleren oder unteren gastrointestinalen Blutungen durch bakteriellen Abbau von Blut zu Hämatin entstehen.
Eine Blutungsquelle im mittleren oder unteren Gastrointestinaltrakt manifestiert sich typischerweise als HämatochezieHämatochezieBlutunggastrointestinaleHämatochezie (frisches, hellrotes Blut im Stuhl). Oberflächliche Auflagerungen sind bedingt durch Blutungen aus dem Rektum bzw. Analkanal.
Seltener kann eine Hämatochezie auch bei einer oberen gastrointestinalen Blutung auftreten, wenn entweder massive Blutungen vorliegen oder die Passagezeit sehr kurz ist, wie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen. Auch eine medikamentöse suffiziente Säuresuppression, z. B. durch Protonenpumpeninhibitoren, kann die Hämatin-Entstehung im Magen verhindern und auf diese Weise kann unverändertes frisches Blut in den Darm gelangen.
Im Gegensatz zur overten Blutung ist bei einem okkulten BlutverlustBlutverlust, okkulter das Blut makroskopisch nicht sichtbar, sondern nur durch den Guajak-Test nachweisbar. Die Blutungsquelle kann in allen Anteilen des Gastrointestinaltrakts liegen. Während eine heftige akute Blutung zu einem Hb-relevanten Blutverlust bis zum Volumenmangelschock führen kann, fällt eine chronisch-okkulte Blutung durch einen Eisenmangel und eine hypochrome mikrozytäre Anämie auf.
Von einer obskuren BlutungBlutungobskure spricht man, wenn mittels der oberen und unteren Endoskopie keine Blutungsquelle eruiert werden kann. Sie kann sowohl overt als auch okkult sein.

Ätiologie

Die möglichen Ursachen der gastrointestinalen Blutung sind vielfältig (Nützenadel 2013), die Genese variiert auch in Abhängigkeit des Lebensalters des Patienten (Tab. 62.1 und Tab. 62.2), viele der ursächlichen Erkrankungen treten aber auch altersübergreifend auf.
Bei Neugeborenen und Säuglingen sind Symptome einer oberen gastrointestinalen Blutung häufig durch verschlucktes mütterliches Blut aus den Geburtswegen (Neugeborene) oder der mütterlichen Brustdrüse bedingt. Ursachen einer Blutung können eine Vitamin-K-Mangelblutung (Morbus hämorrhagicus neonatorum), eine Koagulopathie anderer Ursache oder eine thrombozytopene Blutung (Alloimmunthrombopenie, Virusinfektion, Sepsis, Thrombose etc.) sein. Zu einer Vitamin K-Mangelblutung kann es auch im Rahmen einer unerkannten Cholestase (Alagille-Syndrom, progressive familiäre intrahepatische Cholestase u. a. Erkrankungen) kommen. Ein akutes Leberversagen im Neugeborenen- und Säuglingsalter (z. B. durch GALD – Gestational Alloimmune Liver Disease, HSV-Infektion, Tyrosinämie Typ1) kann sich ebenfalls durch Blutungen, auch gastrointestinale, manifestieren. Bei intensivmedizinisch betreuten Früh- und Neugeborenen kann vor allem unter der Therapie mit Indometacin oder Ibuprofen insbesondere in Kombination mit Kortikosteroiden eine hämorrhagische Gastritis bzw. Stressgastritis auftreten. Auch lokale Drucknekrosen z. B. durch einliegende Magensonden führen nicht selten zu Blutungen.
Ursachen unterer gastrointestinaler Blutungen, sind – auch bei gestillten Kindern – eine Enterokolitis im Rahmen einer Kuhmilchproteinintoleranz oder infektiöse Gastroenteritiden (viral oder bakteriell). In Verbindung mit einem meist stark eingeschränkten Allgemeinzustand und dem Bild eines akuten Abdomens kann eine nekrotisierende Enterokolitis (NEC) v. a. bei Frühgeborenen, ein Volvulus oder eine Invagination vorliegen. Ein Morbus Hirschsprung kann sich beim Auftreten einer komplizierenden Enterokolitis ebenfalls durch rektalen Blutabgang äußern.
Analfissuren sind eine sehr häufige Ursache für Blutauflagerungen, z. B. infolge von hartem Stuhlgang.
Bei Kleinkindern ist eine obere gastrointestinale Blutung bedingt z. B. durch rezidivierendes Erbrechen (Mallory-Weiss-Syndrom), eine Ösophagitis (gastroösophagealer Reflux – GÖR, eosinophile Ösophagitis), Ösophagusläsionen durch Fremdkörperingestion (besonders Knopfbatterien, Tetrazyklintabletten) oder eine hämorrhagische Gastritis (Risikofaktoren: NSAR, Helicobacter pylori). Auch eine Varizenblutung im Rahmen einer portalen Hypertension ist eine mögliche Blutungsursache (Leberzirrhose, Portalvenenthrombose, Budd-Chiari-Syndrom).
Eine untere gastrointestinale Blutung mit Blutbeimengungen im Stuhl ist wie bei Neugeborenen häufig durch eine infektiöse Ursache bedingt (auch EHEC mit anschließendem hämolytisch-urämischem Syndrom), eine Kuhmilchproteinintoleranz, oder eine Invagination. Seltenere Ursachen sind früh auftretende chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), lymphonoduläre Hyperplasien, Darmduplikaturen oder ein Meckel-Divertikel.
Sehr häufig ist aufgelagertes Blut bei Analfissuren und -rhagaden z. B. bei Obstipation.
Die Genese der oberen gastrointestinalen Blutung bei Schulkindern und Jugendlichen entspricht der des Kleinkindalters.
Blutungsquellen im unteren Gastrointestinaltrakt können bei schmerzloser Hämatochezie z. B. Polypen/Hamartome oder ein Meckel-Divertikel sein. In Verbindung mit Durchfällen, Fieber etc. kann es sich neben einer infektiösen Enterokolitis vor allem um eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, selten um eine eosinophile Kolitis handeln. Auch Blutungen aus Gefäßmalformationen oder häufiger Vaskulitiden wie bei der Immunkomplexvaskulitis Purpura Schönlein-Henoch sind möglich. Bei hämatoonkologischen Patienten nach allogener Stammzelltransplantation kann eine Graft-versus-Host Disease (GvHD) Ursache einer Enterokolitis sein.

Rationelle Diagnostik

Gastrointestinale Blutungen im Kindesalter sind ein häufiger Vorstellungsgrund in der kinderärztlichen Praxis bzw. der Kinderklinik. In den meisten Fällen sind die Blutmengen gering und unbedenklich.
Wichtig ist es zunächst abzuklären, ob es sich überhaupt um Blut handelt oder um Nahrungsmittel oder Medikamente mit blutähnlicher Verfärbung der Körpersekrete (Tab. 62.1), dies lässt sich mittels des Guajak-Tests (Tab. 62.2) differenzieren. Auch kann die Blutungsquelle gar nicht im Gastrointestinaltrakt sondern z. B. in den Atemwegen, der Nase oder der Lunge liegen. Bei Neugeborenen kann es sich auch um mütterliches Blut handeln, das während der Geburt verschluckt wurde oder aus der mütterlichen Brust stammt. Zur Differenzierung kann der Abt-Test (Tab. 62.2) angewendet werden.
Lebensbedrohliche akute gastrointestinale Blutungen im Kindesalter sind glücklicherweise selten, am häufigsten sind sie bedingt durch Ösophagus- oder Fundusvarizenblutungen bei portaler Hypertension oder durch Ulkusblutungen bei intensivmedizinisch behandelten Kindern oder Kindern mit Komorbiditäten und Medikamenteneinnahme (NSAR, Kortikosteroiden, Antikoagulanzien). Lebensbedrohliche Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt sind selten.
Beim Auftreten einer bedeutsamen gastrointestinalen Blutung gilt es zunächst, rasch zu klären, ob es sich um eine lebensbedrohliche akute Blutung mit relevantem Volumenverlust und Zeichen eines Blutungsschocks handelt, die eine hämodynamische Stabilisierung des Patienten notwendig macht (Abb. 62.1).
Initial ist auch eine Blutentnahme möglichst vor Transfusion von Blutprodukten zur sofortigen Abklärung einer möglichen angeborenen oder erworbenen Koagulopathie oder Thrombozytopenie/-pathie unerlässlich.
Im nächsten Schritt sollte eine Abschätzung erfolgen, ob es sich um eine obere oder untere gastrointestinale Blutung handelt, um eine möglichst zielgerichtete Diagnostik einzuleiten (Abb. 62.1). Dabei ist die Unterscheidung durch die Art der Blutung (Hämatemesis, Meläna = obere gastrointestinale Blutung; Hämatochezie = untere gastrointestianle Blutung) zwar orientierend hilfreich, aber in Bezug auf Hämatochezie und Meläna nicht immer zuverlässig (Kap. 62.1). Eine Hämatemesis lässt aber eigentlich immer den Schluss auf eine obere gastrointestinale Blutung zu.

Anamnese

In Abhängigkeit vom Alter des Patienten können anamnestische Hinweise auf die Ursache schließen lassen. BlutunggastrointestinaleAnamnese
Eine fehlende Vitamin-K-Prophylaxe oder eine positive Familienanamnese für Koagulopathien kann hinweisend auf eine hämorrhagische Diathese sein.
Das Auftreten einer Hämatochezie bei Nahrungsumstellung auf eine Säuglingsnahrung auf Kuhmilchbasis weist auf eine mögliche Kuhmilchproteinintoleranz hin. Ein harter Stuhlgang mit schmerzhafter Defäkation und frischem Blut beim Abputzen ist ein Zeichen für Analfissuren.
Angaben über epigastrische Schmerzen, Übelkeit, Sodbrennen und/oder retrosternale Schmerzen in der Anamnese finden sich bei Gastritiden bzw. gastroösophagealer Refluxerkrankung. Helicobacter pylori ist oft innerhalb einer Familie verbreitet. Es sollte gezielt nach der Einnahme von NSAR, Kortikosteroiden und Antikoagulanzien gefragt werden.
Vorangehende akute Bauchschmerzen, Fieber, Erbrechen und Durchfälle sind typisch für eine infektiöse Gastroenteritis. Auch die Frage nach Umgebungsinfektionen kann diesen Verdacht erhärten. Dagegen sind ein Gewichtsverlust, Wachstumsstillstand, chronische Bauchschmerzen, dünne Stühle sowie Blässe typisch für einen Morbus Crohn. Eine Colitis ulcerosa äußert sich vor allem durch häufige blutige Durchfälle mit Tenesmen.
Beschreibungen von Ikterus, entfärbten Stühlen und dunklem Urin sind Zeichen der Cholestase und Hepatopathie verbunden mit dem Risiko einer Koagulopathie sowie einer Leberzirrhose mit dem Risiko der Entwicklung von Ösophagus- und Fundusvarizen. Eine portale Hypertension kann auch ohne Lebererkrankung durch eine Pfortaderthrombose entstehen, häufig viele Jahre z. B. nach einer Nabelvenenkatheterisierung im Neugeborenenalter. Hier kann die Varizenblutung die erste Manifestation der bis dato noch unerkannten Problematik sein. Unklare Thrombozytopenien in der Anamnese sollten immer Anlass sein, einen Hypersplenismus durch Pfortaderthrombose auszuschließen.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung steht zunächst die Beurteilung der Vitalparameter und der hämodynamischen Stabilität des Patienten im Vordergrund. Die Beurteilung von Herzfrequenz, Blutdruck, Mikrozirkulation, Pulsqualität, Farbe der Schleimhäute und der Vigilanz erlaubt eine schnelle Einschätzung des Zustands. Ferner sollte der berichtete Blutabgang möglichst selbst begutachtet werden (rektaler Blutabgang, Teerstuhl bei der rektalen Untersuchung, Erbrochenes?). Dabei sollte auf Verletzungen und Blutungsquellen im oropharyngealen und nasalen Bereich (ggf. mit Unterstützung der HNO-Abteilung) bzw. im analen oder anogenitalen Bereich bei Mädchen geachtet werden (ggf. Vorstellung beim Gynäkologen empfohlen).
Wichtige auf die Ätiologie der Blutung hinweisende Begleitsymptome müssen bei der körperlichen Untersuchung beachtet werden.
Besonders sind Zeichen einer allgemeinen Blutungsneigung zu beachten wie Hämatome, Purpura oder Petechien. Diese finden sich bei der Purpura Schönlein-HenochPurpura Schönlein-Henoch, vor allem an den abhängigen Körperpartien. Multiple Hämangiome der Haut können im Rahmen einer Hämangiomatose auch mit intestinalen Hämangiomen assoziiert sein. Eine Lentiginose der Lippen, Nase und der bukkalen Mukosa findet sich in Verbindung mit hamartösen Polypen beim Peutz-Jeghers-SyndromPeutz-Jeghers-Syndrom.
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen können auch mit mukokutanen Symptomen einhergehen. Zu nennen sind hier die perianale Dermatitis, perianale Fisteln und Abszesse, die Cheilitis granulomatosa, orale Aphthen, ein Pyoderma gangraenosum und das Erythema nodosum.
Eine Vergrößerung der Milz kann allgemeiner Ausdruck einer portalen Hypertension sein und isoliert oder gemeinsam mit Ikterus, Aszites, ggf. vergrößerter oder derber Leber (dann im Rahmen einer Hepatopathie) auftreten.
Ein lokalisierter abdominaler Druckschmerz, z. B. epigastrisch, ist typisch für eine Gastritis oder ein Ulkus. Ein diffus druckempfindliches und evtl. geblähtes und livide verfärbtes Abdomen kann bei Neugeborenen Zeichen einer NEC oder eines Volvulus sein, kann aber auch im Rahmen einer Gastroenteritis auftreten. Schmerzen und Resistenzen im rechten Unterbauch können auf eine Ileitis terminalis bei Morbus Crohn hinweisen. Akute abdominale Schmerzen in Verbindung mit einer palpablen Walze häufig im rechten Unterbauch können Zeichen einer Invagination sein.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Bei stärkeren Blutungen ist in der akuten Labordiagnostik in der Regel ein Blutbild, CRP-Wert, Blutgasanalyse inkl. Elektrolyte und Laktat, ein Gerinnungsstatus, Transaminasen, gGT, Bilirubin, Albumin, Kreatinin, Harnstoff und Lipase ausreichend. Auch sollte Kreuzblut für die Blutbank zur Anforderung von Blutprodukten verschickt werden.
Akute Blutungen können zu einem Hb-Abfall führen. Im Initialstadium kann der Hb-Wert trotz großen Volumenverlustes aber normal sein.
Bei chronischem Blutverlust zeigt sich eine mikrozytäre, hypochrome Eisenmangelanämie.
Wichtig ist die Diagnostik von Gerinnungsstörungen. Ein erniedrigter Quick-Wert findet sich beim Vitamin-K-Mangel des Neugeborenen, bei Resorptionsstörungen bedingt durch eine Cholestase, bei Lebersynthesestörungen im Rahmen einer Leberzirrhose (erhöhte Transaminasen, Bilirubin, gGT) sowie unter einer Therapie mit Cumarinen. PTT-Verlängerungen sind typisch für Hämophilie A und B, dem Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom sowie eine Heparintherapie. Thrombozytopenien können bei Neugeborenen verursacht sein durch eine Sepsis, virale Infektionen (v. a. CMV), Thrombosen (z. B. Nierenvenenthrombose), alloimmun durch mütterliche antithrombozytäre Antikörper oder autoimmun sowie im Rahmen verschiedener syndromaler Erkrankungen. Bei älteren Kindern ist an eine Immunthrombozytopenie (ITP) zu denken, besonders an virale Infektionen, hämatoonkologische Erkrankungen, hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom 2B, Immundefekte, Medikamente (u. a. Heparin) sowie den Hypersplenismus.
Auch die Möglichkeit einer disseminierten intravasalen Koagulopathie muss berücksichtigt werden.
Eine CRP-Erhöhung und Leukozytose können im Rahmen einer infektiösen Gastroenteritis auftreten, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen zeigen zusätzlich oft auch eine Thrombozytose, Hypalbuminämie, Anämie und beschleunigte Blutsenkung.
Eine Erhöhung des Laktat-Werts kann im Rahmen eines ischämischen Geschehens im Gastrointestinaltrakt vorliegen, vor allem bei der NEC des Frühgeborenen, beim Volvulus und bei der Invagination, und ist als Spätzeichen mit ernsterer Prognose zu werten.
Eine allergische Proktokolitis ist typischerweise nicht IgE-vermittelt und eine IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie ist eher selten Ursache einer gastrointestinalen Blutung. Bei Letzterer ist das Gesamt-IgE sowie spezifisches IgE erhöht (ImmunoCAP® fx5 testet Kuhmilcheiweiß-, Hühnereiweiß-, Weizenmehl-, Sojabohne-, Dorsch- und Erdnuss-IgE). Eine ausgeprägte lymphatische Hyperplasie als Blutungsursache ist häufiger mit Nahrungsmittelallergien assoziiert.
Stuhlkulturen können diagnostisch weiterführend sein bei Verdacht auf eine infektiöse Genese; zahlreiche bakterielle Erreger (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, EHEC, Clostridium difficile), aber auch virale sowie parasitäre Durchfallerreger können mit blutigen Stühlen assoziiert sein.
Beim hämolytisch-urämischen Syndrom, dem häufig eine Diarrhö mit EHEC vorausgeht, liegen eine Hämaturie, Thrombozytopenie und eine hämolytische Anämie mit Nachweis von Fragmentozyten sowie ein akutes Nierenversagen mit Urämie vor.

Bildgebende Diagnostik und Endoskopie

Blutunggastrointestinalebildgebende DiagnostikBlutunggastrointestinaleEndoskopieDie Auswahl des diagnostischen Verfahrens richtet sich nach der vermuteten Ursache und oftmals werden mehrere Verfahren eingesetzt.
Durch eine Sonografie inkl. Doppler-Sonografie von Leber und Milz soll bei entsprechendem Verdacht eine portale Hypertension im Vorfeld abgeklärt werden. Bei relevanten oder wiederholten oberen gastrointestinalen Blutungen mit Hämatemesis und/oder Teerstühlen ist in der Regel zur Abklärung eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) notwendig, mit der Option eines endoskopischen Eingriffs wie z. B. der Gummibandligatur bei Varizenblutung, Clipping bei spritzender arterieller Blutung aus einem Ulkus (z. B. Ulcus Dieulafoy), Hemospray® bei großflächiger Blutung oder einer Polypektomie (Eich und Laschat 2015; Tringali et al. 2016).
Differenzierter ist das Vorgehen bei einer unteren gastrointestinalen Blutung. Die Sonografie steht in der Regel orientierend am Anfang der diagnostischen Maßnahmen. Bei der Invagination ist sie z. B. das Mittel der Wahl und auch bei der Diagnostik der NEC und des Volvulus sowie einer Darmduplikatur ist die Sonografie hilfreich. Röntgenübersichtsaufnahmen des Abdomens sind bei NEC und Volvulus ebenso indiziert und diagnostisch wegweisend.
Bleibt die Blutungsursache unklar oder besteht der Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Polypen oder Gefäßmalformationen ist eine Koloskopie notwendig, die eine entsprechende Vorbereitung des Darms erfordert und meist nicht unmittelbar durchgeführt werden kann. Bei klinisch-anamnestischen Hinweisen z. B. auf eine infektiöse Genese oder eine Nahrungsmittelallergie wie die Kuhmilchproteinintoleranz kann auf eine Koloskopie verzichtet werden.
Bei frischen Blutauflagerungen auf dem Stuhl kann die Diagnose oft durch die Inspektion und eine Rektoskopie gestellt werden. Bei einer okkulten Blutung sollten immer eine ÖGD und eine Koloskopie geplant werden.
In einigen Fällen ist zur weiteren Abklärung auch eine MRT (Darmduplikaturen, Dünndarmbeteiligung z. B. bei Morbus Crohn), eine Videokapselendoskopie (VCE), Szintigrafie (Grady 2016) oder Laparoskopie notwendig (Meckel-Divertikel). Bei ausreichend hohem lokalem Blutverlust kann eine Blutpool-Szintigrafie mit durch 99mTc-Pertechnetat markierten Erythrozyten (minimaler Blutverlust 0,05–0,1 ml/min) oder eine Angiografie (minimaler Blutverlust 0,5–1,0 ml/min) hilfreich sein, um die Blutungsquelle einzugrenzen und um im Anschluss weiter gezielt vorgehen zu können. Die Angiografie erlaubt auch eine Embolisation, ist aber mit möglichen Komplikationen behaftet.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Literatur

1

C.B. Eich M. Laschat Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion, interdisziplinäre Versorgung von Kindern. AWMF-Leitlinie, Register-Nummer 001/031 ( www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-031.html )

2

E. Grady Gastrointestinal Bleeding Scintigraphy in the Early 21st Century J Ncl Med 57 2 2016 252 259

3

W. Nützenadel Gastrointestinale Blutung P. Rodeck K.P. Zimmer Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung 2. Aufl. 2013 Springer Berlin/Heidelberg 172 174

4

A. Tringali M. Thomson J.M. Dumonceau Pediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines Endoscopy 49 2017 83 91

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