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B978-3-437-22532-1.00004-5

10.1016/B978-3-437-22532-1.00004-5

978-3-437-22532-1

Abb. 4.1

[F705–007]

2-jähriger Junge mit schwerem Untergewicht (5 kg).

Abb. 4.2

[L217/V492]

Differenzialdiagnostische Einschätzung des Untergewichts aufgrund niedriger Nahrungszufuhr durch probatorisch erhöhte Zufuhr.

Abb. 4.3

[L217/V492]

Differenzialdiagnose der einzelnen oder in Kombination vorliegenden Ursachen des Untergewichts bei Kindern und Jugendlichen.UntergewichtUrsachen

Wellcome-KlassifikationWellcome-Klassifikation der Proteinenergiemangelernährung auf der Grundlage von Untergewicht („wasting“) und Kleinwuchs („stunting“)

Tab. 4.1
Beurteilung Gewicht (% des Längensollgewichts) Länge (% der Altersnorm)
normal 90–110 % 95–105 %
leichte Mangelernährung 80–89 % 90–94 %
mäßige Mangelernährung 70–79 % 85–89 %
schwere Mangelernährung < 70 % oder begleitende Ödeme < 85 %

Altersabhängige Referenzwerte für den Body-Mass-Index (BMI)Body-Mass-Index (BMI) bei deutschen Kindern (3., 50. und 97. Perzentile). Modifiziert nach Kromeyer-Hauschild et al, Monatsschr Kinderheilkd 2001; 149:807–818

[F705–008]

Tab. 4.2
Alter (Jahre) P3 P50 (M) P97
0 10,20 12,68 15,01
0,5 14,38 16,70 19,72
1 14,58 16,79 19,81
1,5 14,31 16,44 19,47
2 14,00 16,08 19,14
2,5 13,73 15,80 18,92
3 13,55 15,62 18,82
3,5 13,44 15,51 18,80
4 13,36 15,45 18,82
4,5 13,30 15,42 18,90
5 13,24 15,40 19,02
5,5 13,20 15,40 19,19
6 13,18 15,45 19,44
6,5 13,19 15,35 19,76
7 13,23 15,66 20,15
7,5 13,29 15,82 20,60
8 13,37 16,01 21,11
8,5 13,46 16,21 21,64
9 13,56 16,42 22,21
9,5 13,67 16,65 22,78
10 13,80 16,89 23,35
10,5 13,94 17,14 23,91
11 14,11 17,41 24,45
11,5 14,30 17,70 24,96
12 14,50 17,99 25,44
12,5 14,73 18,30 25,88
13 14,97 18,62 26,28
13,5 15,23 18,94 26,64
14 15,50 19,26 26,97
14,5 15,77 19,58 27,26
15 16,04 19,89 27,53
15,5 16,31 20,19 27,77
16 16,57 20,48 27,99
16,5 16,83 20,77 28,20
17 17,08 21,04 28,40
17,5 17,32 21,31 28,60
18 17,56 21,57 28,78

Typische Befunde bei MarasmusMarasmus und KwashiorkorKwashiorkor als den beiden extremen klinischen Manifestationen des breiten Spektrums schwerer ProteinenergiemangelernährungProtein-Energie-MalnutritionMarasmusProtein-Energie-MalnutritionKwashiorkor

Tab. 4.3
Marasmus Kwashiorkor
typisches Alter < 1 Jahr > 1 Jahr
körperlicher Verfall vorwiegend Verlust von subkutanem Fett und Muskulatur geringer Verlust von subkutanem Fett und Muskulatur
Gewicht (für das Alter) stark reduziert gering reduziert, bei Ödemen ggf. sogar erhöht
Ödeme keine Gesicht, untere Extremitäten
mentale Veränderungen keine erhöhte Erregbarkeit
Haare und Haut milde Veränderungen, Verlust des subkutanen Fettgewebes Dermatitis, depigmentiertes Haar
Albumin im Serum normal niedrig
Immunfunktion mäßig reduziert schwere Störung der T-Zell-Funktion, Lymphopenie
Leber normal Hepatomegalie mit Steatose
Vitaminmangel mild schwer durch reduzierte Transportproteine

Diagnostische Möglichkeiten zur Einschätzung des ErnährungszustandesErnährungszustand

Tab. 4.4
allgemeine Anamnese
  • Anhalt für chronische Erkrankungen, Infektionen

Ernährungsanamnese
  • Essverhalten und -gewohnheiten, Präferenzen, Abneigungen

  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Erfassung der Nahrungszufuhr
  • 24-h-Erinnerungsprotokoll, Food-Frequency-Protokoll,

  • prospektives Nahrungswägeprotokoll über 3–7 Tage

klinische Untersuchung
  • Zeichen der Malnutrition: Haut, Haare, Nägel; Zahnstatus

Anthropometrie
  • Gewicht, Länge, Kopfumfang, Verlauf auf den Perzentilenkurven

  • Wachstumsgeschwindigkeit

  • Hautfaltendicke (Trizeps, Bizeps, subskapulär, suprailiakal), Oberarmumfang

  • bioelektrische Impedanz

  • AirDisplacement Plethysmometry (ADP), Dual Energy X-ray Analysis (DEXA), periphere quantitative Computertomografie (pQCT)

technische Untersuchungen
  • Skelettalter, indirekte Kalorimetrie

Laboruntersuchungen (nur gezielt!) z. B.
  • Blutbild, Urinstatus

  • im Serum: Gesamteiweiß, Albumin, Eisen, Ferritin, Transferrinsättigung, Blutzucker (nüchtern), Harnstoff, Aminosäuren, Triglyzeride, Cholesterin, Vitamin E, 25-OH-Vitamin D3, β-Carotin, Gerinnnung u. a. m.

  • Stuhluntersuchungen (Fett, reduzierende Substanzen, humane Pankreaselastase, α1-Antitrypsin, Blut, Calprotectin)

  • Aminosäuren, organische Säuren im Urin

Referenzwerte für die EnergiezufuhrEnergiezufuhr gesunder Kinder (Deutsche, Österreichische und Schweizerische Gesellschaften für Ernährung 2015)

Tab. 4.5
Alter kcal/Tag (männlich) kcal/Tag (weiblich)
0–4 Monate 550 500
4–12 Monate 700 600
Physical Activity Level 1,4 1,6 1,8 1,4 1,6 1,8
1–4 Jahre 1200 1300 1100 1200
4–7 Jahre 1400 1600 1800 1300 1500 1700
7–10 Jahre 1700 1900 2100 1500 1800 2000
10–13 Jahre 1900 2200 2400 1700 2000 2200
13–15 Jahre 2300 2600 2900 1900 2200 2500
15–19 Jahre 2600 3000 3400 2000 2300 2600

Referenzwerte für die ProteinzufuhrProteinzufuhr gesunder Kinder (Deutsche, Österreichische und Schweizerische Gesellschaften für Ernährung 2015)

Tab. 4.6
Alter EW g/kg/d
0 bis < 1 Monat 2,7
1 bis < 2 Monate 2,0
2 bis < 4 Monate 1,5
4 bis < 6 Monate 1,3
6 bis < 12 Monate 1,1
1 bis < 4 Jahre 1,0
4 bis < 15 Jahre 0,9
15 bis < 19 Jahre 0,9 (m) 0,8 (w)

Differenzialdiagnose: Untergewicht als Folge verminderter Nährstoffzufuhr (erhoben durch quantitatives Nahrungsprotokoll) UntergewichtNährstoffzufuhr

Tab. 4.7
Charakterisierung des Hauptsymptoms Weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Untergewicht als Folge verminderter Nährstoffzufuhr bei Säuglingen und Kleinkindern vollgestilltes Kind ohne Hinweis auf Organkrankheit inadäquate Milchmenge (Hunger an der Brust) Gewicht vor und nach dem Stillen
Hämatome, schlechter Pflegezustand, auffällige Mutter-Kind-Beziehung Deprivation, Vernachlässigung, Misshandlung Familien- und Sozialanamnese, Beobachtung des (Ess-)Verhaltens stationär
einseitige oder altersinadäquate Nährstoffzufuhr Fehlernährung bei „alternativer“ Ernährung, Eliminationsdiät oder falsche Zubereitung (z. B. Verdünnung) der Nahrung, Armut Nahrungsmittelprotokoll, ggf. Blutuntersuchungen, z. B. Blutbild, Eisen, Ferritin im Serum, bei Veganern Vitamin B12 im Serum, Methylmalonsäure im Urin
Muskelhypo-/-hypertonie, schwaches Saugen, häufiges Verschlucken neurologische oder neuromuskuläre Erkrankung, Schluckstörung bei Dysfunktion im Oropharynx neurologische Abklärung, Schluckkinematografie
Herzgeräusch, Zyanose kardial bedingte Malnutrition Herzecho, EKG
Ikterus, Pruritus, Hepatomegalie Inappetenz bei chronischer Lebererkrankung Abklärung der Lebererkrankung
Erbrechen, palpabler Tumor, pathologischer Urinbefund Hydronephrose, HWI, Niereninsuffizienz Sonografie, Abklärung der Nierenerkrankung
vermehrtes Spucken und Erbrechen, Hämatinfäden im Gespuckten, Schreien (Schmerzen) beim Trinken Refluxösophagitis obere Endoskopie
Nahrungsverweigerung, evtl. mit Koliken, Spucken, Durchfällen, atopisches Ekzem Kuhmilcheiweißallergie Allergenkarenz für 4–8 Wochen mit Sistieren der Symptome und Aufholwachstum, anschließend kontrollierte Belastung
Nahrungsverweigerung, Dysphagie bei festen Speisen, Erbrechen eosinophile Ösophagitis obere Endoskopie mit Stufenbiopsien im Ösophagus
geblähtes Abdomen, massige Stühle, Misslaunigkeit Zöliakie IgA-AK gegen Gewebstransglutaminase (tTGA-IgA) und Gesamt-IgA, bei IgA-Mangel: IgG-basierter Test. Weitere Diagnostik (IgA-Endomysium-AK oder Duodenalbiopsien) nach tTGA-IgA Ergebnis
Trinkschwäche, Erbrechen, Muskelhypotonie, neurologische Symptome, Organomegalie/-dysfunktion, auffälliger Geruch oder Atmung Stoffwechselerkrankung Glukose, Elektrolyte, Säure-Basen-Status, Laktat, Ammoniak, Serumaminosäuren, organische Säuren im Urin
Fazies oder Habitus auffällig angeborenes Syndrom, z. B. Alkoholembryopathie, Silver-Russell-Syndrom, Williams-Beuren-Syndrom genetisches Konsil, Chromosomenanalyse, Molekulargenetik
Untergewicht als Folge verminderter Nährstoffzufuhr bei älteren Kindern Bauchschmerzen, Durchfall, perianale Läsionen, Aphthen, Familienanamnese für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Morbus Crohn, Colitis ulcerosa BB, Eisen, Entzündungsparameter, im Blut, Calprotectin im Stuhl, obere und untere Endoskopie, MRT-Enterografie
zunehmende Dysphagie, Erbrechen von unverdauten Speisen Achalasie Ösophagusmanometrie, Rö: Bariumbreischluck, obere Endoskopie
Oberbauchschmerzen, Übelkeit Gastritis, Duodenitis, Ulkus obere Endoskopie
Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, druck-dolenter Leberrand Affektionen der Gallenwege oder Leber Ultraschall, Leberparameter im Serum
abnormes (Ess-)Verhalten, starke Gewichtszunahme, adoleszentes Mädchen mit sekundärer Amenorrhö ohne Hinweis auf Organerkrankung Anorexia nervosa psychologische Evaluation
Inappetenz, Nüchtern Erbrechen, Sehstörung, Kopfschmerzen zerebrale Ursache (Tumor, Hirndruck) kraniales CT oder MRT, Fundoskopie, EEG

Differenzialdiagnose: Untergewicht als Folge erhöhter Verluste

Tab. 4.8
Charakterisierung des Hauptsymptoms Weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Untergewicht durch Spucken und Erbrechen häufiges Spucken oder Erbrechen beim jungen Säugling oder beim Kind mit Zerebralparese primäre gastroösophageale Refluxkrankheit Sonografie, obere Endoskopie
schwallartiges nichtgalliges Erbrechen mit 3–6 Wochen, sichtbare Peristaltik, Pseudoobstipation, Hypochlorämie, metabolische Alkalose Pylorushypertrophie Sonografie des Pylorus, ggf. obere Magen-Darm-Passage
Klitorishypertrophie, Erbrechen, Dehydratation, Fieber adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust Elektrolyte im Serum, 17-OH-Progesteron
Trinkschwäche, Erbrechen, Muskelhypotonie, neurologische Symptome, Organomegalie/-dysfunktion, auffälliger Geruch oder Atmung Stoffwechselerkrankung Glukose, Elektrolyte, Säure-Basen-Status, Laktat, Ammoniak, Aminosäuren im Serum, Zucker und organische Säuren im Urin
Säuglinge mit Spucken, Erbrechen, evtl. Koliken, Durchfälle, atopisches Ekzem Kuhmilcheiweißallergie Allergenkarenz für 2–4 Wochen mit Sistieren der Symptome, anschließend Belastung
Erbrechen z. T. gallig, Koliken Malrotation, Darmstenose, intermittierender Volvulus Rö: Magen-Darm-Passage
Erbrechen mit neurologischen Symptomen wie Sehstörung, Kopfschiefhaltung, Zephalgie, Krampfanfall zerebrale Ursache (Tumor, Hydrozephalus mit Hirndruck, subdurale Hämatome) kraniales CT oder MRT
Untergewicht durch enterale Verluste (Leitsymptom: chronische Durchfälle) massige, fettglänzende Stühle, rezidivierende Bronchitiden zystische Fibrose humane Pankreas-Elastase im Stuhl, Schweißtest
Molekulargenetik: CFTR
massige, fettglänzende Stühle, persistierende oder intermittierende Neutropenie, Kleinwuchs, Thoraxdystrophie Shwachman-Syndrom humane Pankreas-Elastase im Stuhl, Leber- und Knochenveränderungen
Molekulargenetik: SBDS
schaumige, alkalische Durchfälle seit Geburt, Hypoproteinämie Enterokinasemangel Eiweißausscheidung im Stuhl, Enterokinaseaktivität im Dünndarmbiopsat
wässrige Durchfälle, Erkrankung Gallensäuren-oder Resektion des terminalen Ileums (Malabsorption), bakterielle Fehlbesiedlung oder primär genetisch Gallensäurenmalabsorption
primäre kongenitale Form oder sekundär
Gallensäuren im Serum prä- und postprandial, Therapieversuch mit Colestyramin
Molekulargenetik: SLC10A2
Blähungen, Durchfall nach Kuhmilch Laktase-Nichtpersistenz (adulte Form der Laktoseintoleranz ab ca. 6 Jahren) oder sekundärer Laktasemangel Laktosereduktion und Belastung, H2-Atemtest, Ausschluss Zöliakie, obere Endoskopie mit Duodenalbiopsien
wässrige saure Durchfälle nach Einführung von Saccharose oder Stärke in Beikost oder Folgemilch kongenitaler Saccharase-Isomaltase-Mangel Stuhl-pH, reduzierende Substanzen, Disaccharidase-Bestimmung im Schleimhautbiopsat
Molekulargenetik: Saccharase-Isomaltase
wässrige saure Durchfälle seit Geburt, Sistieren unter Nahrungskarenz Glukosemalabsorption bei defektem Glukose-Natrium-Kotransporter Glukose im Stuhl, Glukosebelastungstest
Molekulargenetik: SGLT1
wässrige saure Durchfälle seit Geburt, Sistieren unter Nahrungkarenz primäre Laktoseintoleranz Stuhl-pH, Sistieren unter laktosefreier Nahrung (z. B. mit Maltodextrin als einzigem KH)
Molekulargenetik: LCT
wässrige Durchfälle seit Geburt, aufgetriebenes Abdomen kongenitale Chloriddiarrhö Elektrolyte im Serum, Urin und Stuhl
Molekulargenetik: SLC26A3
Untergewicht durch enterale Verluste (Leitsymptom: chronische Durchfälle) Durchfälle, Dermatitis an Akren, perioral, perianal Acrodermatitis enteropathica, sekundärer Zinkmangel Zink im Serum, alkalische Phosphatase, Fettsäurestatus
Primäre Form: Molekulargenetik: SLC39A4
schleimig-blutige Stühle bei gestilltem oder mit Formel ernährtem Säugling, Eosinophilie allergische Enterokolitis (Kuhmilcheiweiß, Sojaeiweiß, Muttermilch) Allergenkarenz und kontrollierte Belastung
wässrige, sekretorische Durchfälle seit Geburt, kein Sistieren bei Nahrungskarenz Enterozytendifferenzierungsstörungen
Mikrovilluseinschluss-Krankheit, oder Tufting-Enteropathie
Dünndarmbiopsie mit Elektronenmikroskopie
Molekulargenetik: MYO5B, STXBP2, STX3, EPCAM, SPINT2
geblähtes Abdomen, massige Stühle, Misslaunigkeit, Kleinwuchs Zöliakie IgA-AK gegen Gewebstransglutaminase (tTGA-IgA) und Gesamt-IgA, bei IgA-Mangel: IgG-basierter Test. Weitere Diagnostik (IgA-Endomysium-AK oder Duodenalbiopsien) nach tTGA-IgA Ergebnis
Bauchschmerzen, Tenesmen, blutig-schleimige Durchfälle, Aphthen, perianale Läsionen, Anämie, Entzündungszeichen Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) obere und untere Endoskopie mit Biopsie, Magen-Darm-Passage
bei Beginn der Symptomatik vor 6. Lebensjahr: immunologische und molekulargenetische Untersuchungen (Whole Exom Sequenzing) auf genetische Erkrankungen und Immundefekte
massige Stühle, Blähbauch, Auslandsaufenthalt Lambliasis Lamblien im Stuhl, Duodenalsekret oder -biopsat
Hypoproteinämie, Ödeme, Hypotriglyzeridämie, Lymphozytopenie, IgG-Mangel primäre oder sekundäre Lymphangiektasie. Eiweißverlustenteropathie α1-Antitrypsin im Stuhl, Magen-Darm-Passage, obere Endoskopie mit Dünndarmbiopsien, Videokapselendoskopie
Molekulargenetik: DGAT1
Steatorrhö, Neuropathie, Ataxie, mentale Retardierung, Retinitis pigmentosa, Akanthozytose Abetalipoproteinämie Fundoskopie, Fettstatus, Lipoproteine, Apoprotein B, Vitamin E
Molekulargenetik: DGAT1- und MTTP-Gen
Steatorrhö Chylomikronenretentions-Krankheit Apoproteine, Dünndarmschleimhautbiopsie nach Fettmahlzeit, Elektronenmikroskopie
Molekulargenetik: SAR1B
chronische/rezidivierende Infektionen, Durchfälle, z. T. Malabsorption angeborener oder erworbener Immundefekt Ig, Multitest-Merieux, spezifische immunologische Diagnostik und molekulargenetische Untersuchungen (Whole Exom Sequenzing) auf genetische Erkrankungen und Immundefekte
Anorexie, Erbrechen, mentale Retardation, Hepatosplenomegalie, Kleinwuchs lysinurische Proteinintoleranz Aminosäuren im Plasma und Urin
Molekulargenetik: SLC7A7
Untergewicht durch renale Verluste Polydipsie, Poly- und Nykturie Diabetes mellitus Blut- und Urinzucker
Polyurie, Dehydratation renale Tubulopathie (Fanconi-Syndrom, distale oder proximale tubuläre Azidose) Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte im Serum, Urin: pH, Glukose, Elektrolyte
Molekulargenetik: SLC2A2

Differenzialdiagnose: Untergewicht als Folge erhöhten EnergieverbrauchsUntergewichtEnergieverbrauch, erhöhter

Tab. 4.9
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Untergewicht als Folge erhöhten Energieverbrauchs Tachypnoe, Dyspnoe pulmologische Erkrankung, z. B. CF, interstitielle Erkrankung, Tb Rö-Thorax, Lungenfunktion, Schweißtest, GT-Test
Tachykardie, Zyanose, Herzgeräusch, Hepatomegalie Herzerkrankung kardiologische Abklärung
vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, Muskelschwäche Hyperthyreose fT3, fT4, Schilddrüsen-Ak
erhöhte Entzündungsparameter, Fieber chronische Infektion gezielte Organdiagnostik
neuromuskuläre Symptome, Lethargie, Apnoen, Schwitzen, Kardiomyopathie, Erbrechen, Durchfall Atmungskettendefekt Laktat, Pyruvat im Serum und ggf. im Liquor
solider Tumor, hämatologische Befunde Tumorerkrankung onkologische Abklärung
motorische Unruhe Hyperkinese neurologische Abklärung
Ikterus, Pruritus, Zeichen der chronischen Lebererkrankung oder portalen Hypertension Leberinsuffizienz Transaminasen, γ-GT, Cholinesterase, Albumin, Gerinnung, Ultraschall

Gedeihstörung und Untergewicht

Sibylle Koletzko

Berthold Koletzko

Symptombeschreibung

Kindliches UntergewichtUntergewicht ist definiert als ein im Verhältnis zur Körperlänge vermindertes Körpergewicht (< 3. Perzentile). Untergewicht geht regelmäßig mit einer veränderten Körperzusammensetzung einher (Abb. 4.1). Der Bezug des Körpergewichts auf das Lebensalter ist aufgrund der Variation der Körpergröße weniger aussagekräftig.
Als GedeihstörungGedeihstörung bezeichnet man ein Abknicken von der vom Kind etablierten Gewichtsperzentile, in der Folge bleibt häufig das Längenwachstum, seltener bei jungen Säuglingen auch das Kopfumfangswachstum, zurück. Eine Gedeihstörung kann also bereits erfasst werden, wenn (noch) kein Untergewicht besteht (z. B. Abfall von der 60. auf die 15. längenbezogene Gewichtsperzentile).
Gedeihstörung und Untergewicht sind in der klinischen Pädiatrie häufige Befunde und mögliche Hinweise für zahlreiche schwerwiegende oder chronische Erkrankungen.
Klinisch hat sich die Einschätzung des Schweregrads einer Unterernährung anhand der Verminderung des Körpergewichts im Verhältnis zum Längensollgewicht (LSG)Längensollgewicht (LSG) bewährt:
Ein Längensollgewicht zwischen 90 und 110 % gilt als normal, niedrigere Werte entsprechen einem Untergewicht bzw. einer Malnutrition. Bei länger bestehender, schwerer Malnutrition entwickelt sich sekundär auch ein Kleinwuchs (Tab. 4.1).
Anstelle des Längensollgewichts kann auch im Kindes- und Jugendalter die Einschätzung des Körpergewichts durch den Body-Mass-Index (BMI)Body-Mass-Index (BMI) erfolgen, der sich aus Gewicht und dem Quadrat der Körperlänge berechnet:
Body - Mass - Index ( BMI ) = Körpergewicht ( kg ) / Körpergröße ( m ) 2
Während im Erwachsenenalter ein einheitlicher Grenzwert des BMI zur Definition des Untergewichts herangezogen wird, sind bei Kindern und Jugendlichen wegen der ausgeprägten altersabhängigen Änderung der normalen BMI-Werte altersbezogene Referenzwerte heranzuziehen (Tab. 4.2). Bei Kindern und Jugendlichen sind die BMI-Werte nicht normal verteilt.
Die schwersten Formen der Protein-Energie-Malnutrition können sich in den beiden klassischen Syndromen des MarasmusMarasmusProtein-Energie-MalnutritionMarasmus und des KwashiorkorKwashiorkorProtein-Energie-MalnutritionKwashiorkor manifestieren (Tab. 4.3), den beiden Extremen eines kontinuierlichen und breiten Spektrums an Symptomen und Befunden bei Mangelernährung. Diese schweren Formen der Unterernährung sind durch Imbalancen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts sowie durch begleitende Infektionen kompliziert und durch ein erhebliches Mortalitätsrisiko belastet.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Eine sorgfältige Anamnese wird durch gezielte Befragung zu Essverhalten und Ernährungsgewohnheiten sowie eine quantitative Erfassung der Nahrungszufuhr ergänzt (Tab. 4.4). Eine gute Beobachtung des kindlichen Essverhaltens und der Interaktion zwischen Kind und Betreuungspersonen kann sehr wichtig sein. Die Beurteilung der Nährstoffzufuhr erlaubt ein prospektiv über 3 oder besser 7 Tage sorgfältig geführtes Ernährungsprotokoll (möglichst mit der Wägeprotokollmethode), aus dem sich die Aufnahme an Energie und einzelnen Nährstoffen berechnen lässt. Aus den Protokolldaten wird die mittlere Nährstoffzufuhr pro kg Istgewicht sowie pro kg Sollgewicht (entsprechend der 50. Gewichtsperzentile für die Körperlänge) mithilfe geeigneter Computerprogramme ermittelt und mit dem erwarteten Bedarf (Tab. 4.5 und Tab. 4.6) verglichen. Wenn sich eine auf das Sollgewicht bezogen niedrige Zufuhr herausstellt, sollte nach anatomischen, anderen organischen oder psychosozialen Ursachen für eine geringe Nahrungsaufnahme gefahndet werden.

Klinische Untersuchungen

Die z. B. von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung und anderen wissenschaftlichen Fachgesellschaften herausgegebenen Empfehlungen zur Nährstoffzufuhr bei Kindern (Tab. 4.6) sind Schätzwerte für Gesunde mit gewissen Sicherheitszuschlägen, die beim einzelnen kindlichen Patienten an die hier vorliegenden Defizite, erhöhten Nährstoffverluste und verminderte Verwertbarkeit angepasst werden müssen. Grundsätzlich können die individuellen Bedarfszahlen des einzelnen Patienten mit diagnostischen Techniken wie der indirekten Kalorimetrie, der Stickstoffbilanz und der Umsatzbestimmung von Substraten mit stabilen Isotopen ermittelt werden, aber diese Methoden stehen nur in wenigen Kliniken zur Verfügung.
Die gründliche klinische Untersuchung umfasst auch eine Anthropometrie mit Messung mindestens von Körpergewicht, Körperlänge und im frühen Kindesalter auch des Kopfumfanges sowie in jüngerer Zeit aufgetretene Veränderungen der Gewichtsentwicklung und der Wachstumsgeschwindigkeit.
Die Körperzusammensetzung kann im klinischen Alltag mithilfe der Bestimmung des Oberarmumfanges und der Hautfaltendicke näherungsweise eingeschätzt werden. Eine einfach einzusetzende, kostengünstige technische Methode zur Schätzung der Körperzusammensetzung ist die Messung der bioelektrischen Impedanz, bei der ein niedriger Wechselstrom (< 1 mA, üblicherweise 50 kHz) zwischen Elektroden am Handgelenk und am Knöchel fließt. Die dabei gemessene Impedanz erlaubt Rückschlüsse auf den Gehalt des Körpers an Fett und an fettfreier Masse.
Wenn bei einem Kind mit Untergewicht eine niedrige Nahrungsaufnahme vorliegt und sich keine Hinweise auf erhöhte Verluste ergeben, bietet sich zur differenzialdiagnostischen Einschätzung ein Therapieversuch mit erhöhter oraler Nahrungszufuhr an (Abb. 4.2), ggf. auch mit einer Sondenernährung, um eine Inappetenz als Regulator der Nahrungsaufnahme zu umgehen. Führt die erhöhte Nahrungszufuhr zum Gedeihen des Kindes, wird dies den Verdacht einer Kausalbeziehung zwischen niedriger Zufuhr und Mangelernährung erhärten. Ist aber ein schlechtes Ansprechen auf die erhöhte Nahrungszufuhr zu beobachten, so müssen andere Ursachen – wie erhöhte Nährstoffverluste in Stuhl und Urin oder eine ineffiziente Verwertung resorbierter Nahrungsbestandteile – erwogen werden.
Laboruntersuchungen sollten nur gezielt je nach klinischer Einschätzung der Situation des Patienten durchgeführt werden (Tab. 4.4).

Differenzialdiagnostische Tabellen

Grundsätzlich ist bei der Differenzialdiagnose des Untergewichts bei Kindern und Jugendlichen zu prüfen, ob als mögliche Ursache eine verminderte Nahrungszufuhr, erhöhte Nährstoffverluste oder ein erhöhter Energieverbrauch einzeln oder in Kombination vorliegen (Abb. 4.3).

Einige wichtige mögliche UrsachenUntergewichtUrsachen sind in Tab. 4.7, Tab. 4.8 und Tab. 4.9 aufgeführt.
Hinweisend auf eine Unterernährung ist ein überproportionaler Abfall der Gewichtskurve mit weitgehend normalem oder im Vergleich zum Verlauf der Gewichtsperzentile langsamer zurückbleibendem Perzentilenverlauf für die Länge und den Kopfumfang. Dagegen spricht eine weitgehend proportionale Retardierung von Gewicht, Länge und Kopfumfang für eine konstitutionelle, genetische oder eine frühzeitig eingetretene exogene Schädigung (z. B. kongenitale Infektion) bzw. auch für eine endokrine Ursache.

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