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B978-3-437-22532-1.00051-3

10.1016/B978-3-437-22532-1.00051-3

978-3-437-22532-1

Abb. 51.1

[L217]

Differenzialdiagnostisches Vorgehen bei Hämoptysen im Kindesalter.

Hämoptyse

Karl Paul-Buck

Symptombeschreibung

Als Hämoptoe oder HämoptyseHämoptyse bezeichnet man das Abhusten von Blut aus den Atemwegen. Man unterscheidet je nach der Menge des Blutes (mehr oder weniger als 100 ml) großeHämoptysegroße und kleine HämoptysenHämoptysekleine. Darüber hinaus unterscheidet man frisches, arterielles Blut und geronnenes oder dunkles Blut. Nicht jedes abgehustete Blut stammt aus den tiefen Atemwegen, sondern es kann sich auch um Blutbeimengungen aus dem Nasen-Rachen-Raum handeln. Im Kindesalter kommt hinzu, dass abgehustetes Sekret in der Regel verschluckt wird. Zusätzlich gibt es Blutbeimengungen im Expektorat, wie sie im Rahmen von pulmonalen Hämorrhagiesyndromen oder bei kardialer Stauung auftreten können.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Zunächst ist dem Alter des Kindes Rechnung zu tragen. Hämoptysen bei Säuglingen und Kleinkindern treten mitunter bei verschluckten Fremdkörpern auf, die im Ösophagus stecken geblieben sind (wie z. B. Plastik- oder Aluminiumfolien). Vermeintliche Hämoptysen sind darüber hinaus Begleiterscheinungen von Nasenbluten.
Unabhängig vom Lebensalter stellt sich die Frage, ob Fieber vorliegt, da eine häufige Ursache von geringen Blutbeimengungen geplatzte Bronchialarterien bei einer infektiösen Bronchitis sind (Abb. 51.1). Darüber hinaus können Pneumonien zu Hämoptysen führen.

Entscheidend ist die Frage nach einer zugrunde liegenden Erkrankung: Hämoptysen bei zystischer Fibrose treten ab einem gewissen Stadium bei der Mehrzahl der Patienten auf.

Sie reichen von geringen Blutbeimengungen bzw. Blutauflagerungen auf dem Schleim im Rahmen pulmonaler Exazerbationen bis hin zu massiven Hämoptysen von mehreren 100 ml, die eine chirurgische Intervention oder eine radiologische Embolisierung der zuführenden Gefäße notwendig machen.
  • Bei einem zugrunde liegenden Vitium cordis ist ein blutig tingiertes, hellrotes, schaumiges Sputum nicht selten. Die Blutbeimengungen führen zu Hämosiderineinschlüssen in Makrophagen, den sog. Herzfehlerzellen.

  • Vorangegangene Brustschmerzen können Zeichen einer Lungenembolie sein, die im Kindesalter selten ist. Im Rahmen von Hyperkoagulabilitätssyndromen oder anderen Grundkrankheiten sowie bei bestimmten Therapieformen kann sie jedoch auftreten.

  • Seltene Erkrankungen wie die idiopathische Lungenhämosiderose oder das Goodpasture-Syndrom weisen in der Anamnese ungeklärte Zustände von Anämien auf.

  • Die Aspiration von Fremdkörpern ist, wenn das potenzielle Ereignis erst kurz zurück liegt, leicht anamnestisch zu eruieren.

  • Thrombopenie bei Leukämien, Hypersplenie-Syndrom.

  • Auch chronische Fremdkörperaspirationen, bei denen das Primärereignis nicht erkannt wurde, können zu Hämoptysen führen.

  • Eine Tuberkulose war früher die häufigste Ursache von Hämoptysen, vorwiegend im kavernösen Stadium. Hier gibt die (Umgebungs-)Anamnese oft entscheidende Hinweise. Das Röntgenbild ist pathognomonisch.

  • Vaskuläre Fehlbildungen, die den Larynx, Hypopharynx oder das Bronchialsystem betreffen, sind auf extrabronchiale Manifestationen hin zu hinterfragen.

  • Bei älteren Mädchen ist auch auf eine zyklusabhängige Blutungsneigung zu achten (pulmonale Endometriose).

Es ist darauf zu achten, ob die Hämoptysen im Zusammenhang mit körperlicher Belastung aufgetreten sind oder sich verstärkt haben.

Körperliche Untersuchung

Bei der Beurteilung des Allgemeinzustands ist auf Dyspnoe, Fieber sowie Zeichen der chronischen pulmonalen Erkrankung wie Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger und Zyanose zu achten.
Eine vergrößerte Leber, periphere Ödeme oder Dystrophie weisen auf eine kardiologische Grunderkrankung hin. Auch Manifestationen einer Gerinnungsstörung können wegweisend sein.
Die Thoraxform kann bei chronischen pulmonalen Erkrankungen, wie der zystischen Fibrose, durch ihren verstärkten Querdurchmesser auffällig sein.
Bei der Untersuchung der Thoraxorgane ist die Beachtung von Herzgeräuschen wesentlich. Die Auskultation berücksichtigt Seitenunterschiede, feuchte und trockene Rasselgeräusche (Pneumonie? Bronchitis?) oder Pleurareiben, wie es nach einer Lungenembolie auftreten kann. Interstitielle Lungenerkrankungen weisen typischerweise ein sog. Knister-Rasseln („velco rales“), ein Geräusch wie beim Aufziehen von Klettverschlüssen, auf.

Eine genaue Inspektion des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs ist unerlässlich.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Blutbild und Differenzialblutbild (D-Dimere, Gerinnung, CRP, Thrombozyten) geben Aufschluss über das Ausmaß und die Chronizität des Blutverlustes. Die Serumlaktathydrogenase (LDH) ist bei verschiedenen pulmonalen Erkrankungen erhöht (PCP).

Technische Untersuchungen

Ein Thoraxröntgenbild dient zur Feststellung von Infiltraten, Ischämiebezirken (Lungenembolie), TBC, Pleuritiden, minderbelüfteten Arealen, überblähten Arealen, der Herzform und Herzgröße. Schattengebende Fremdkörper werden ebenfalls wahrgenommen. Die Röntgenübersichtsaufnahme erlaubt darüber hinaus die Feststellung von Kavernen.
Die Durchführung eines Computertomogramms kann insbesondere bei interstitiellen Lungenerkrankungen sinnvoll sein. MRT und Thoraxsonografie haben eine untergeordnete Bedeutung.
Die kardiologische Diagnostik schließt bei Bedarf eine Echokardiografie, ein MRT oder ein CT ein. Zur Sicherung einer Embolie kann eine Lungenszintigrafie bzw. Angiografie erforderlich sein. Die Angiografie ist in jedem Fall vor einer Embolisation von Bronchialarterien erforderlich.

Bronchoskopische Untersuchung

Die bronchoskopische Untersuchung dient zum Nachweis von Fremdkörpern im Bronchialsystem, zur Sicherung von Infektionen (Bronchialabsaugung, Erregerdiagnostik) sowie ggf. zur Lokalisation von bestimmten Blutungsquellen. Sie kann sowohl starr (Fremdkörperverdacht) als auch flexibel in jedem Lebensalter durchgeführt werden. Die starre Bronchoskopie ist bei größeren Blutmengen vorzuziehen (Blutstillung).
Die bronchoalveoläre Lavage erlaubt darüber hinaus die Untersuchung von zellulären und humoralen Bestandteilen des Lavats, insbesondere auch die Erfassung von hämosiderinhaltigen Makrophagen.

Besondere Hinweise

Im jüngeren Lebensalter sind die häufigsten Ursachen von kleinen Hämoptysen entzündliche Prozesse der Bronchialwand.

Infolge von kräftigen Hustenstößen kommt es zur Arrosion kleinerer Bronchialarterien und geringfügigen Hämoptysen. Größere Hämoptysen sind in diesem Lebensalter selten. Bei Heranwachsenden treten größere Hämoptysen vor allem im Verlauf einer zystischen Fibrose oder einer kavernösen Lungentuberkulose auf.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der kleinen Hämoptyse bei Kleinkindern und Säuglingen

Tab. 51.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Blutbeimengungen auf dem Kopfkissen rezidivierendes Nasenbluten Epistaxis Inspektion der Nase
plötzlich einsetzender Husten mit Hämoptysen fragliche Aspiration Aspiration Bronchoskopie bzw. Ösophagoskopie
Blutbeimengungen während einer Bronchitis fieberhafte Erkrankung Bronchitis Verlauf

Differenzialdiagnose der kleinen Hämoptysen in allen Lebensaltern

Tab. 51.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Anämie, intermittierende Blutbeimengungen auffällige Auskultation radiologische Infiltrate pulmonales Hämorrhagiesyndrom bronchoalveoläre Lavage
Blutbild
plötzlich einsetzende leichte Hämoptyse zusammen mit Pleuraschmerzen Dyspnoe pulmonale Embolie Szintigrafie
Angiografie
D-Dimere
Hämoptysen im Zusammenhang mit Fieber und Pleuraschmerzen Leukozytose Pleuropneumonie Radiologie
Verlauf
Hämoptysen bei Belastung – geringfügig vergrößerte Leber und periphere Ödeme Vitium cordis kardiologische Untersuchung
Hämoptysen während der Menses bei heranwachsenden Mädchen Sistieren unter Ovulationshemmern Endometriose Bronchoskopie
Hämoptysen unabhängig von Fieber Husten, Atelektase Tumor, insbesondere Adenome Bronchoskopie
plötzlicher Husten, Asthma Sensibilisierung gegen Aspergillus allergische Aspergillose CT, Bronchoskopie
Serologie
Blutung mit Fieber Aspergillus im Sputum bronchozentrische Aspergillose Bronchoskopie
Fieber, Husten pathologisches Röntgenbild intralobäre Sequestration Angiografie
Hämoptysen HNO-Affektion Wegener-Granulomatose pANCA
cANCA
Hämoptysen und Niereninsuffizienz radiologische Infiltrate Goodpasture-Syndrom Basalmembranantikörper
Hämoptysen und Expektoration niedriges IgG Bronchiektasen bei CVID (Common Variable Immunodeficiency) CT
Hämoptysen bei Dyspnoe Rechtsherzbelastung primäre pulmonale Hypertension Katheter
Hämoptysen und Fieber pathologischer Leberultraschall Echinokokkose Serologie
Hämoptysen Seitendifferenz im Thoraxröntgenbild Absenz der Pulmonalarterie pulmonale Angiografie
Hämoptysen Hämangiome Rendu-Osler-Weber-Erkrankung klinisch
Hämoptysen und Thrombophlebitis intermittierend Schmerzen AT3-Mangel, Protein-C-Mangel Bestimmung von AT3, Protein C und D-Dimere
Hämoptysen, Blutungen Thrombopenie, Leukopenie Hyperspleniesyndrom Sonografie; CT, BB
Blutungen Anämie, Thrombopenie Leukämie BB
Blutungen, Husten, Giemen auskultatorisch
Seitendifferenz
karzinoid CT, Bronchoskopie

Differenzialdiagnose der großen HämoptyseHämoptysegroße

Tab. 51.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
große Hämoptyse im Zusammenhang mit leicht erhöhten Temperaturen positiver Tuberkulintest
radiologische Kaverne
Lungentuberkulose Erregernachweis
Hämoptyse bei chronischer Lungenerkrankung positiver Schweißtest Mukoviszidose Bronchoskopie, Genetik
Erbrechen von dunklem Blut Bauchschmerzen gastrointestinale Blutung Gastroskopie
Ösophagusvarizen

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