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B978-3-437-22532-1.00082-3

10.1016/B978-3-437-22532-1.00082-3

978-3-437-22532-1

Abb. 82.1

[L106]

Verteilungsmuster von Hämatomen. Grau Flächen: physiologische Hämatome. Blaue Flächen: auffällige bzw. pathologische Hämatome.

Abb. 82.2

[L106]

Schematische Gerinnung.

Abb. 82.3

[L106]

Basisdiagnostik.

Abb. 82.4

[L106]

Interpretation von Labor und Anamnese.

Abb. 82.5

[L106]

Präoperative Diagnostik.

Entwicklung der Hämostase; hierbei handelt es sich um abgerundete und für die Praxis vereinfacht dargestellte Werte (Abgleich mit lokalen Referenzwerten erforderlich)

Tab. 82.1
Test Alter
1.–7. Tag 1. Woche–6. Monat < 6 Monate Erwachsen
Plättchenzahl [G/l] 100–450 100–450 150–450 150–350
Von-Willebrand-Faktor [U/ml] 0,9–2,4 0,6–1,5 0,6–1,5 0,5–1,6
PTT [sec] 30–52 30–48 30–42 35–45
Quick [INR] 2,3–1 1,25–0,9 1,25–0,9 1,25–0,9
Fibrinogen [mg/dl] 160–400 160–400 160–400 160–400
F II*, VII*, IX*, X*, XI, XII, XIII [%] 30–120 60–120 60–140 60–140
F VIII, V [%] 50–180 60–130 60–150 50–150
Antithrombin [%] 40–90 70–130 70–130 70–130
Protein C*, S* [U/ml] 20–50 35–80 60–140 60–130
Plasminogen [U/ml] 40–80 70–110 70–125 80–120

*

Vitamin-K-abhängige Faktoren

Differenzierung von vaskulären, zellulären und plasmatischen Blutungsursachen aufgrund anamnestischer, klinischer und laboranalytischer Tests

Tab. 82.2
Merkmal/Hämostasestörung plasmatische Blutung thrombozytäre Blutung vasogene Blutung
sichtbare Blutung
Petechien
Schleimhautblutung
Menorrhagie
Hämatome
nein
ganz selten
häufig
häufig
häufig*
häufig
selten
häufig
häufig (wegdrückbar)
unsichtbare Blutung
Gelenk-, Muskelblutung häufig ganz selten praktisch nie
Spätblutung
Stundenintervall zwischen Trauma und Blutung häufig selten praktisch nie
Beispiel Hämophilie A/B Thrombozytopenie Purpura Schoenlein-Henoch

*

Vor allem bei Thrombozytopenie

Untersuchungsmöglichkeit bei Verdacht auf VWSVon-Willebrand-Syndrom (VWS)

Tab. 82.3
Test Bemerkung
Konzentration VW-Antigenmessung BG 0
BG A, B, AB
51–133 %
69–180 %
Aktivität Ristocetin
Kollagenbindung (CBA) Bindung von VWF an Kollagenplatten
RIPA Interaktion Thrombozyten (GP Ib) und VWF bei unterschiedlichen Ristocetinkonzentrationen Bem:
Typ 2B
Faktor-VIII-Bindungskapazität F-VIII-Bindung an VWF Bem:
Typ 2N
PFA-100 Thrombozytenadhäsion (Suchtest)
Multimerenanalyse notwendig für die Differenzierung Typ 1 und 2 und Subtyp 2

VWS – Klinik und Klassifikation

Tab. 82.4
Typ 1 2 3
Klinik mild mild bis mittelschwer schwer
Defekt quantitativ qualitativ quantitativ (fehlt)
Häufigkeit 70 % 25 % max. 5 %
Vererbung autosomal-dominant autosomal-dominant/-rezessiv autosomal-rezessiv
Anmerkung Blutgruppe beachten mehrere Subtypen F VIII vermindert

Differenzialdiagnose von Blutungen mittels Anamnese, Klinik und Basisuntersuchung

Tab. 82.5
Verdachtsdiagnose aus Abb. 82.3 weiteres Vorgehen Erscheinungsbild
A D-Dimere, Spaltprodukte, ATIII, Blutausstrich, CrP
Blutkulturen
schwerkrankes Kind
Ekchymosen, Purpura fulminans
Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
B Blutbild, Nierenwerte, Elektrolyte
Blutausstrich:
Fragmentozyten → HUS
Blasten → Leukämie
Riesenthrombozyten → ITP
Petechien
krankes Kind
guter Allgemeinzustand
C Blutbild, Ausstrich CrP, Kreatinin
VW-Parameter
PFA100,
ggf. Thrombozytenaggregation
ggf. F XIII
unterschiedlich
Hämatome
Petechien hämorrhagisch multiforme Veränderung
ggf. Gelenkschwellung
DPTT verlängert Bestimmung von Einzelfaktoren:
↓ F VIII
↓ F IX
↓ F XI
Hämatom
D
Quick vermindert
INR verlängert
F VII, (F II, F X,)
Leberwerte GPT, CHE Bilirubin

Abkürzungen: PTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit, BB = Blutbild, F=Faktor

Risikofaktoren (Allen et al. 2016)

Tab. 82.6
Risikofaktoren Beispiele
Neugeborenenzeit
medizinische Intervention
perinatale Erkrankung
  • maternaler Diabetes

  • Asphyxie

DehydratationGefäßkatheter
Nierenvenenthrombose
Schlaganfall
Lage assoziiert, z. B. Umbilicalvenenthrombose
Cavathrombose
Trauma
Erkrankungen
Medikamente
große Gefäßverletzung
orthopädische Chirurgie
a) akut
Infektion/Sepsis
  • Gesicht/HNO

nephrotisches Syndrom
Dehydratation
b) chronisch
onkologisch
inflammatorisch
  • Morbus Chron

Antiphospholipid-Syndrom
Sichelzellerkrankung
orale Antikonzeptiva
Kortikosteroide
Asparaginase
tiefe Venenthrombose
Sinusvenenthrombose
Schlaganfall
TVT/Lungenembolie

Differenzialdiagnose der Thrombosen (aus Sutor 1997)

Tab. 82.7
typische Symptome bei arteriellem und venösem Gefäßverschluss
  • arterieller Gefäßverschluss

    • Blässe, Kälte, Pulslosigkeit (Aa. femoralis, tibialis, brachialis, radialis)

    • Hämaturie (A. renalis)

    • Dyspnoe, thorakaler Schmerz, (A. pulmonalis)

    • Hemiparese (A. cerebri)

    • Hirnstammsymptome, Lähmungen (A. basilaris)

  • venöser Gefäßverschluss:

    • Schmerz, Schwere- und Spannungsgefühl, ödematöse Schwellung, livide Verfärbung, Venenzeichnung, Einflussstauung (Vv. subclavia, iliaca, femoralis, poplitea)

    • Stauungszeichen an unteren Körperpartien (V. cava)

    • Hepatomegalie, Aszites (V. hepatica)

    • Bauchschmerz, Folgen der portalen Hypertension (Vv. splenica, porta, mesenterica)

    • Ileus, Bauchschmerz (V. mesenterica)

neurologische Symptomatik
  • Kopfschmerz und Stauungspapille (S. sigmoideus bzw. transversus) („Pseudotumor cerebri“)

  • Halbseitenlähmung

  • Nackensteifigkeit

  • Krämpfe

  • Koma (S. sagittalis sup.)

spezielle Symptomatik bei Neugeborenen
  • Sinusvenenthrombose

    • gespannte Fontanelle

    • tonische Krämpfe

    • Nystagmus

    • respiratorische Insuffizienz

  • Nierenvenenthrombose

    • Flankentumor

    • Hämaturie

    • Thrombozytopenie (V. renalis)

  • katheterassoziierte Thromben (80 % aller Thrombosen beim NG)

    • Katheterfehlfunktion

    • V.-cava-superior-Syndrom

    • Chylothorax

Empfehlung zum Thrombophilie-Screening bei Kindern und Jugendlichen

Tab. 82.8
Risikofaktor Empfehlung Labor
katheterassoziierte Thrombose erstes Ereignis; Abklärung nicht erforderlich entfällt
Schlaganfall mit Sichelzellerkrankung keine Abklärung entfällt
nicht katheterassoziierte Thrombosen
und Rezidive
zeitnahe Abklärung sinnvoll Protein: Protein S*, C*, AT III*, F VIII
Serologie (nüchtern): Lipoprotein (a), Homocystein
Antiphospholipid-Antikörper/Lupus-Antikoagulanz
Molekulargenetik: FV-Leiden, Prothrombin
*ggf. Genetik unter medikamentöser Therapie oder zur Bestätigung
Angehöriger eines betroffenen Verwandten 1. und 2. Grades AT III, Protein-S/-C-Mangel → zeitnah
sonstige Risikofaktoren
Mädchen mit beginnender Pubertät („Pille“)
Jungen individuell mit Pubertät oder später
Screening: Protein s. o.
in Abhängigkeit des Risikofaktors
Protein oder Molekulargenetik
Angehöriger eines betroffenen Verwandten 2. und 3. Grades Testung der Eltern; falls positiv siehe Verwandte 1. und 2. Grades

Bildgebende Verfahren zur Diagnose von venösen ThrombosenThrombosevenösebildgebende Verfahren (modifiziert nach Sutor 1997). Angegeben ist die Reihenfolge der Wertigkeit der Untersuchungen. Auf Platz 1 steht jeweils die diagnostische Technik mit der höchsten Priorität, es folgen die Techniken, die nur bei Versagen oder Unsicherheit der erstrangigen Methode zur Geltung kommen sollten.

Tab. 82.9
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombosen
  • 1.

    Farbdoppler-/Duplexsonografie einschließlich Kompressionstest und Vergleich mit Gegenseite

  • 2.

    Phlebografie (Indikation besonders bei unklarem Sonografiebefund, bei V. a. isolierte Unterschenkelvenenthrombose, bei negativem Sonogramm trotz klinisch wahrscheinlicher Thrombose, evtl. zur OP-Planung)

  • 3.

    MRT-Phlebografie (insbesondere Beckenstrombahn, V. iliaca int.)

tiefe Armvenenthrombose (einschließlich V. brachiocephalica und V. subclavia)
  • 1.

    Phlebografie über periphere Vene in DSA-Technik

zentrale Venen (V. cava sup., V. cava inf.)
  • 1.

    a. Farbdoppler/Duplexsonografie bzw. Echokardiografie

    oder konkurrierend

    b. MRT-Phlebografie (besser mit Kontrastmittel) multiplanar

  • 2.

    Phlebografie (insbesondere präinterventionell bzw. vor OP)

Lungenembolie
  • 1.

    CT-Thorax (mit Kontrastmittel)

  • 2.

    MR-Angio

  • 3.

    Ventilations-Perfusions-Szintigrafie

Katheterthrombose
  • 1.

    Phlebografie über Katheter in DSA-Technik

Viszeralgefäße (V. renalis, V. mesenterica, V. lienalis, Vv. hepaticae und Pfortader)
  • 1.

    Farbdoppler-Duplexsonografie

  • 2.

    MRT-Phlebografie mit Kontrastmittel

  • 3.

    Katheterphlebografie (Zugang via V. femoralis oder V. jugularis) bzw. zur Pfortaderdarstellung indirekte Portografie über arteriellen Zugang in DSA-Technik

Sinusvenenthrombose (SVT)
  • 1.

    bei Neugeborenen Sonografie

  • 2.

    Ergänzung um MRT +/– Kontrastmittel

  • 3.

    ggf. C-CT, evtl. mit i. v. Kontrastmittel

arterielle Thrombose der A. femoralis communis nach Punktion (arterielle Angiografie, Herzkatheter)
Sonografie und Farbdoppleruntersuchung der Punktionsstelle

Neonatale vs. adulte Gerinnung (modifiziert nach Guzzetta 2011)

Tab. 82.10
primäre Hämostase Thrombozytenzahl ↔
VWF ↑
Gerinnungsfaktoren FII; VII; IX; X ↓ (Vitamin-K-abhängig)
F XI, XII ↓
F V, F VIII, F XIII, Fibrinogen ↔
Fibrinolyse bzw. antikoagulatorisch AT III, Protein S und C ↓
Plasminogen ↓
Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI) ↔ bis ↑

Hämostasestörungen

Hans-Jürgen Laws

HämostasestörungDas Gerinnungssystem des Kindes entwickelt sich mit dem Alter. Sowohl die Aktivität der koagulatorischen als auch der fibrinolytischen Faktoren weisen wesentliche Unterschiede zu denen von Erwachsenen auf. Für sich betrachtet würde die Aktivität bzw. Proteinkonzentration des Einzelfaktors von Neugeborenen und Säuglingen an Koagulopathien oder Risikofaktoren für Thrombosen denken lassen. „Erwachsenen-Normalwerte“ werden meist mit dem 6., teilweise erst 12. Lebensmonat erreicht. Letztlich ist das Gleichgewicht zwischen Koagulation und Fibrinolyse entscheidend, ob es bei einer Hämostasestörung zu einer Blutung oder einer Thrombose kommt.

Blutungen

Symptombeschreibung

Bei einer BlutungBlutungHämostasestörungBlutung verlässt Blut das Gefäßsystem. Dieses kann traumatisch bedingt sein oder auf angeborene und erworbene Störungen der plasmatischen oder zellulären Hämostase zurückzuführen sein.
Die Hämostase ermöglicht Gefäßverletzungen abzudichten und dadurch Blutverluste zu reduzieren.
Die HämostaseHämostase erfolgt in drei Schritten:
  • 1.

    Der erste ist eine Vasokonstriktion des verletzten Gefäßes, u. a. hervorgerufen durch freigesetztes Serotonin und Thromboxan mit nachfolgend verringerter Blutzirkulation.

  • 2.

    Die verlangsamte Strömungsgeschwindigkeit im verletzten Gefäß unterstützt den zweiten Schritt: Die Adhäsion und Aktivierung der Thrombozyten.

  • 3.

    Als Letztes verschließt das Endprodukt, der Thrombus – ein Aggregat aus Fibrinpolymeren und Thrombozyten –, das verletzte Gefäß.

Während die ersten beiden Schritte der primären Hämostase zugeordnet werden, ist der letzte Schritt die Endstrecke der plasmatischen Gerinnung. Bereits im zweiten Schritt wird durch die Interaktion zwischen verletztem Endothel der Gefäßwand und der Thrombozytenadhäsion durch den Von-Willebrand-Faktor (VWF) die enge Interaktion zwischen primärer und sekundärer Gerinnung ersichtlich. Zudem laufen diese Prozesse nicht streng nacheinander ab, sondern können auch zeitgleich erfolgen.
Sowohl das Blutvolumen als auch die Lokalisation der Blutung führen zur klinischen Symptomatik. Während eine lokale Einblutung an der Haut lediglich zu einem mehr oder weniger ausgeprägten Hämatom führen kann, kann dieses im ZNS bereits zu neurologischen Ausfällen führen.

Rationelle Diagnostik

Blutungen aufgrund einer angeborenen Gerinnungsstörung sind selten. Die Häufigkeit einer Hämophilie A oder B liegt bei etwa 1:5000; die häufigste Gerinnungsstörung, das Von-Willebrand-Syndrom (VWS)Von-Willebrand-Syndrom (VWS), bei etwa 1:1000, von denen aber nur wenige eine relevante Blutungsneigung haben. Hingegen sind postoperative Nachblutungen verhältnismäßig häufig und liegen bei 0,1–3 % (Tonsillektomie in Abhängigkeit von der Operationstechnik).
Die Diagnostik basiert auf einer ausführlichen Anamnese und der gründlichen klinischen Untersuchung. In den meisten Fällen wird dadurch die für die Therapie wesentliche Differenzierung in plasmatische, zelluläre und/oder vaskuläre Blutungen ermöglicht. Insbesondere gilt es, Blutungsnotfälle richtig einzuordnen, um eine zielgerichtete Diagnostik und Therapie schnellstmöglich einzuleiten.
Eine primäre Labordiagnostik, die mit einer Vielzahl von Gerinnungstesten beginnt, ist nicht zu empfehlen (Tab. 82.1).
Anamnese
Die Anamnese über Blutungsneigungen sollte möglichst standardisiert durchgeführt werden, entsprechende Vorlagen sind evaluiert und finden sich z. B. im Deutschen Ärzteblatt (Strauß et al. 2006) oder unter www.netzwerk-von-willebrand.de.
In der Eigenanamnese ist dabei zu klären, ob es sich um ein akutes einmaliges Geschehen handelt (z. B. im Rahmen einer Operation) oder um eine chronische Verlaufsform bzw. eine Form, die seit einer bestimmten Zeit existiert (z. B. ITP). Dabei müssen sowohl Vorerkrankungen als auch eine aktuelle Medikamenten- und Impfanamnese erfasst werden. Bei jugendlichen Mädchen ist die Menstruation hinsichtlich der Intensität und Dauer genau zu erfragen, da im familiären Kontext eine verstärkte und verlängerte Menstruationsblutung durchaus als „normal“ angesehen werden kann, wenn diese bereits mehrere Generationen betrifft.
Die Familienanamnese gibt darüber hinaus Hinweise, ob es sich um X-chromosomale Erbgänge handelt, wie bei der klassischen Hämophilie A und B, die von einer meist symptomlosen Mutter übertragen wird, während deren Brüder erkrankt sein können. Autosomal vererbte Blutungsneigungen, wie die Thrombasthenie Glanzmann und das häufige Von-Willebrand-Syndrom, können Jungen und Mädchen und deren Väter und Mütter betreffen. Eine negative Familienanamnese schließt jedoch ein hereditäres Blutungsübel nicht aus, da bei der Hämophile ca. ⅓ Neumutationen auftreten und ein Von-Willebrand-Syndrom sich mit unterschiedlicher Penetranz vererben kann.
Hinweisende Symptome: Bei Blutungen in der Säuglingszeit, insbesondere ZNS-Blutungen, ist an einen Vitamin-K-Mangel zu denken und die Prophylaxe im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (U1–U3) zu erfragen. Gedeihstörungen und Trinkschwäche könnten hinweisend sein, dass eine unzureichende Substitution stattgefunden hat.
Petechiale Blutungen, die wenige Wochen nach einem Infekt oder selten nach Lebendimpfungen (MMRV) auftreten, weisen auf eine ITP (Kap. 81) hin.
Blutungen bei 3–7 Wochen alten vollgestillten Säuglingen mit Resorptionsstörungen, Trinkschwäche, Gedeihstörung oder Ikterus sind verdächtig auf die Spätform der Vitamin-K-Mangel-Blutung. Blutungen nach einem etwa 1–3 Wochen zurückliegenden grippalen oder gastrointestinalen Infekt können auf eine Immunthrombozytopenie (ITP, Kap. 81) oder auf ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) hinweisen.
Die Medikamentenanamnese muss alle Arzneimittel erfassen, die innerhalb von 14 Tagen vor Auftreten der Blutungssymptome eingenommen wurden. Hervorzuheben sind dabei Antibiotika, die die Darmflora verändern und zu einer passageren Störung im Vitamin-K-Stoffwechsel führen (Aminopenicilline plus β-Lactamasen, Cephalosporin), und Antikonvulsiva (Valproat, Phenobarbiturat). Bei Kleinkindern ist daran zu denken, ob sie Zugang zu Medikamenten von Familienangehörigen haben, wie Marcumar/Warfarin oder andere „Blutverdünner“. Die meist längere Einnahme von Analgetika, hier vor allem Ibuprofen, selten Acetylsalicylsäure, können mit einer Thrombozytopathie einhergehen.
Weiterhin sollte nach hereditären oder erworbenen Krankheiten gefragt werden, die sekundär eine Blutungsneigung hervorrufen; dazu gehören chronische Nieren- und Lebererkrankungen, Herzfehler, Leukämie, Lupus erythematodes, Homozystinurie, Glykogenose u. a. Die Thrombozytopathie beim Hermansky-Pudlak-Syndrom ist kombiniert mit okulokutanem Albinismus.
Körperliche Untersuchung
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sind die Art und Lokalisation der Blutungen bzw. Hämatome genau zu erfassen. Eventuell ist auf die Fotodokumentation der Familie zurückzugreifen („Handy-Foto“). Altersabhängig sind dabei typische Hämatomorte von atypischen zu unterscheiden (Abb. 82.1).
Als Hämatom wird im Allgemeinen die Einblutung in eine Körperhöhle (z. B. Gelenk) oder in das umgebende Gewebe verstanden. Es steht auch als Oberbegriff für Ekchymosen (kleinflächige, fleckförmige Blutungen), Sugillation, flächenhafte Blutung und Suffusion (Bluterguss). Überwiegend sind sie traumatisch bedingt oder weisen auf eine gestörte plasmatische Gerinnung hin.
Petechien, stecknadelkopfgroße Hauteinblutungen, meist an Druckstellen wie Strümpfen oder an den Unterschenkeln auftretend, weisen auf eine Thrombozytopenie bzw. -pathie hin. Treten diese kleinfleckig wie ein Exanthem auf, werden sie als Purpura bezeichnet. Im Gegensatz zum Erythem verschwinden sie nicht nach Druck mit einem Glasspatel.
Untersuchung der Hämostase
Labor
Unter Zuhilfenahme von Laboruntersuchungen, soll eine Zuordnung einer GerinnungsstörungGerinnungsstörung erfolgen. Die am häufigsten verwendeten Untersuchungen PTT und Quick, sind als alleinige Untersuchungen ungeeignet, um Gerinnungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen zu erfassen bzw. auszuschließen (Abb. 82.2). Insbesondere wird die häufigste Gerinnungsstörung, das VWS selten erfasst, ebenso wenig wie Thrombozytopathien oder -penien. Dennoch hat sie in Ergänzung mit weiteren Untersuchungen ihren Stellenwert bei akuten Blutungen.
Häufige Fehlerquellen einer Gerinnungsuntersuchung sind: langsamer, schlechtlaufender Venenzugang (Gerinnung setzt bereits während der Abnahme ein), unzureichend gefüllte Blutröhrchen (das Verhältnis von Zitrat zu Plasma ist entscheidend), zu langer Zeitraum bis zur Analyse (< 4 h) und falsche, nicht altersbezogene Normwerte. Entscheidend sind aber auch die verwendeten Reagenzien und Methodik des Analyselabors, da es hier zu erheblichen Unterschieden kommen kann. Zu berücksichtigen ist der Untersuchungszeitpunkt. So kann eine Gerinnungsanalyse nach postoperativer Nachblutung hilfreich sein, den Verbrauch an Gerinnungsfaktoren der akuten Blutung zu erkennen und ggf. auszugleichen. Dies sollte aber nicht dazu führen, dass die Diagnose eines Faktormangels gestellt wird, ohne dass diese nochmals in einer zweiten Untersuchung unter stabilen Bedingungen bestätigt wird. Sofern Frischplasmen oder Thrombozytenkonzentrate im Notfall verabreicht werden mussten, sollten Folgeuntersuchungen im ausreichenden Abstand zu der Blutproduktgabe erfolgen. Andererseits sollen Untersuchungen außerhalb einer akuten Infektion erfolgen, da einige Gerinnungsfaktoren wie z. B. FV III, Fibrinogen und VWF Akutphaseproteine sind, die in einer Infektion fälschlich normal sein können.

Altersnormwerte:

Mit der Geburt entsprechen nur wenige Faktoren und Gerinnungsuntersuchungen den späteren Normwerten. Bis auf Fibrinogen, Faktor V, F VIII und F XIII, die bereits mit Geburt diese Normwerte erreichen, sind die anderen Faktoren bis zum 6. Lebensmonat erniedrigt und betragen ein Drittel bis die Hälfte der Normwerte für Erwachsene. Entsprechend sind die Globaltests (PTT und Quick) verlängert bzw. vermindert. Faktormangelzustände mit einer Restaktivität von unter 5 % können jedoch auch in diesem Alter erkannt werden. Differenzierte Werte für Früh- und reife Neugeborene können aus den Publikationen von Andrew et al. adaptiert werden. Sie sollten aber immer mit dem Labor hinsichtlich der lokalen verwendeten Methodik abgeglichen werden (Tab. 82.1).
Der komplexe Vorgang der primären Hämostase kann durch In-vivo-Tests am Patienten erkannt werden. Die Kapillarresistenz kann mit dem Rumpel-Leede-Test (Blutdruckmanschette auf 60 mmHg einstellen, 5 min stauen) oder mit dem Saugglockentest (Unterdruck von 16 cmHg in der Subklavikularregion) gemessen werden. Treten mehr als 5 Petechien auf, dann ist eine Vasopathie oder eine relevante Thrombozytopenie/-pathie wahrscheinlich. Bekannter ist die In-vivo-Blutungszeit (nach Ivy), bei der die Verwendung eines Präzisionsschneppers, der standardisierte Wunden von weniger als 2 mm setzt, zu empfehlen ist. Bei einer verlängerten Blutungszeit oder Auftreten von Petechien und normaler Thrombozytenzahl muss an eine Thrombozytopathie oder an das VWS gedacht werden, die durch Thrombozytenfunktionstests bzw. durch die Bestimmung des VWF in Speziallabors weiter abgeklärt werden. Nachteile dieser Methoden sind die eingeschränkte Standardisierung, die Notwendigkeit der Kooperation des Patienten und die relativ hohe Personalintensität.
Weniger zeitintensiv und ebenfalls aus dem Zitratblut bestimmbar ist die In-vitro-Blutungszeit (PFA 100), die durch Aktivierung der Thrombozyten mit ADP und Epinephrin in einer Kapillare die Interaktion zwischen VWF und Thrombozyten simuliert. Methodisch bedingt kann eine Vasopathie nicht untersucht werden. Sensitivität (richtig positiv bei Erkrankten) und Spezifität (richtig negativ bei Gesunden) liegen dabei bei etwa 80 % und scheinen Thrombozytopenien/-pathien und VW-Patienten besser zu erfassen als In-vivo-Methoden (Cariappa et al. 2003).
Stellenwert der Molekulardiagnostik
Die genetische Untersuchung auf Gerinnungsstörungen, die sowohl eine mögliche Hämophilie als auch eine Thrombophilie betreffen, darf nur gezielt erfolgen. Anders als bei den serologischen Untersuchungen bedarf es einer schriftlichen Zustimmung des Patienten und/oder des Sorgeberechtigten. Nach dem Gendiagnostikgesetz (GenDG; 2009, Stand 11.2016) dürfen bei minderjährigen Patienten genetische Tests nur dann vorgenommen werden, wenn präventive oder therapeutische Maßnahmen möglich sind. Screening ist nur dann sinnvoll und erlaubt, wenn Patienten oder deren Familien unmittelbar davon profitieren. Darüber hinaus müssen die durchführenden Ärzte über eine entsprechende Qualifikation zur fachbezogenen genetischen Beratung verfügen.
Während es für viele Gerinnungsfaktoren gut definierte Mutationen gibt, die zeitnah untersucht werden können, ist es beim VWS immer noch schwierig und aufwendig.
Bei Hämophilie A und B kann durch die Zuordnung des genetischen Befunds der Schweregrad der Erkrankung erfolgen, wenn die Faktorrestaktivität z. B. nicht eindeutig ist. Außerdem kann insbesondere beim schweren Faktor-VIII-Mangel das Risiko einer Hemmkörperentwicklung unter Substitution abgeschätzt werden, da es Mutationen mit hohem und niedrigem Hemmkörperrisiko gibt. Bei unauffälliger (oder unbekannter) Familienanamnese der Mutter hinsichtlich hämophiler männlicher Familienmitglieder kann bei ihr der Konduktorinnenstatus geklärt und eine Familienberatung durchgeführt werden.
Bei verminderten Faktorkonzentrationen kann die Molekulargenetik darüber hinaus hilfreich sein, zwischen Polymorphismen ohne Krankheitswert und bekannten Mutationen mit Krankheitswert zu unterscheiden.
Patienten die unter laufender Therapie einer Untersuchung zur Ursachenfindung bedürfen, profitieren ebenfalls von einer molekulargenetischen Untersuchung. So ist es unter Marcumar-Therapie dennoch möglich, einen Protein-S- oder -C-Mangel zu diagnostizieren. Unter direkten Thrombininhibitoren wie Argatroban und Dabigatran können falsch negative Ergebnisse der APC-Resistenz vorkommen, sodass eine Faktor-V-Leiden-Mutation übersehen wird. Unter Rivaroxaban (Faktor-Xa-Inhibitor) kann hingegen eine falsch positive APC-Resistenz auftreten und zur fälschlichen Diagnose einer Faktor-V-Leiden-Mutation führen. Hier ermöglicht die genetische Untersuchung nicht nur die eindeutige Feststellung der Ursache, sondern auch die Unterscheidung in homozygote und heterozygote Trägerschaft, was mit unterschiedlichen Thromboserisiken einhergeht.
Störungen der primären Hämostase
Die primäre HämostaseHämostaseprimäre umfasst im Wesentlichen die Vasokonstriktion, die zur Verlangsamung des Blutflusses führt. Dies ermöglicht die Interaktion des VWF mit dem verletzten Endothel und ermöglicht die Interaktion mit dem Glykoproteinrezeptor (GPR) Ib der Thrombozyten (Adhäsion). Aktivierte Thrombozyten exprimieren dann den GPR IIb/IIIa und ermöglichen ebenfalls unter Einfluss des VWF die Aggregation der Thrombozyten.
Typisch für die primäre Hämostasestörung sind Haut- und Schleimhautblutungen, vor allem Nasenbluten. Die Hautblutungen treten als Hämatome und Ekchymosen in Erscheinung. Petechien sind typisch für Thrombozytopenien, selten bei Thrombozytopathien (Tab. 82.2).

Wenn Petechien mit dem Glasspatel wegdrückbar sind, handelt es sich nicht um eine Thrombozytopenie, sondern um eine isolierte Vasopathie ohne Gerinnungsanomalie.

Bei der Purpura Schönlein-HenochPurpura Schönlein-Henoch liegt eine generalisierte allergische Vaskulitis vor, deren Lokalisation das klinische Bild bestimmt. Petechien und Ekchymosen treten vorzugsweise an den Streckseiten der unteren Extremitäten und am Gesäß auf. Die Hauterscheinungen sind makulös, makulopapulös oder papulös, gelegentlich kokardenartig. Der Gelenkbefall äußert sich in schmerzhafter Schwellung, periartikulärem Ödem und Bewegungseinschränkung. Magen-Darm-Blutungen führen zu kolikartigen Bauchschmerzen, nicht selten sogar zu einer Invagination. Die Nierenbeteiligung äußert sich in einer Mikro- oder Makrohämaturie. Ein Befall der Hirngefäße kann zu Krampfanfällen, Paresen und Bewusstseinseinschränkungen führen.
Die Purpura simplex hereditariaPurpura simplex hereditaria (Morbus DavisMorbus Davis) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Vasopathie, die vorwiegend zu wegdrückbaren Petechien führt. Beim Morbus Rendu-Osler, der autosomal-dominant vererbt wird, sind die scharf begrenzten Teleangiektasien vor allem an der Lippe, der Zunge und an den Fingern und Schleimhäuten lokalisiert; seltene Lokalisationen im ZNS und in der Lunge können lebensbedrohliche Folgen haben.
Weitere Krankheitsbilder mit einem hereditären Defekt der Gefäße sind das Ehlers-Danlos-Syndrom, das Marfan-Syndrom und das Groenblad-Strandberg-Syndrom. Erworbene Gefäßdefekte liegen beim Vitamin-C-Mangel (Skorbut) und Kawasaki-Syndrom vor. Eine reduzierte Kapillarresistenz wird nicht selten bei Allergien, besonders beim ampicillininduzierten morbilliformen Exanthem, beobachtet.
Störungen der sekundären Hämostase
Die sekundäre HämostaseHämostasesekundäre umfasst die plasmatische Gerinnung. Am Ende steht ein Fibringerinnsel, das mit aktivierten Thrombozyten den stabilen Wundverschluss ermöglicht.
Bei sekundären Hämostasestörungen (Koagulopathien) findet man vor allem:
  • Schmerzhafte Blutungen in Muskeln und Gelenken

  • Hautblutungen in Form von Hämatomen, Suffusionen und Sugillationen

Im Gegensatz zu thrombozytären Blutungen können bei Koagulopathien mehrere Stunden zwischen Trauma und Blutung vergehen.
X-chromosomal vererbte Koagulopathien sind Hämophilie A und die fünf- bis achtmal seltenere Hämophilie B. Noch seltener ist der autosomal vererbte Mangel an den übrigen Faktoren der Gerinnungskaskade. Kosmetisch schlecht verheilte Narben mit Keloidbildung weisen auf einen Faktor-XIII-Mangel (DD: Kollagensynthesestörung – Ehlers-Danlos-Syndrom).

Blutungen im Verlauf einer akuten, foudroyanten Erkrankung (z. B. bei gramnegativer Sepsis) sind verdächtig auf eine sog. disseminierte intravasale Gerinnung (DIG).

Hier findet man klinisch ein thrombohämorrhagisches Syndrom eines oder mehrerer Organe, wie intravitale Totenflecken der Haut, Schockniere, Schockleber und Schocklunge.
Rationelle Laboruntersuchungen
Akute lokalisierte Blutung
Bei akuten Blutungen ist zu unterscheiden, ob es sich um ein erstmaliges oder seltenes lokalisiertes oder um ein systemisches Ereignis handelt. Die Anamnese kann weitere Aufschlüsse darüber geben, ob traumatische oder infektiöse Ursachen infrage kommen. Bei lokaliserten, erstmaligen Blutungen sind meistens lokale Ursachen verantwortlich; eine Gerinnungsstörung ist eher die Ausnahme. Ein Blutbild ist hilfreich, um das Ausmaß der Blutung abzuschätzen bzw. im Verlauf zu beurteilen.
Akute lokalisierte Blutungen
Im Vordergrund stehen hier Gefäßverletzungen oder Infektionen:
  • Epistaxis: Es ist ein häufiges Symptom im Kleinkindalter, sodass an Ursachen wie Manipulaton oder Verletzung des oberflächlichen L. Kiesselbachi gedacht werden muss. Allergien, rezidivierende Infekte oder seltener eine Hypertonie können weitere Ursachen sein.

    Rezidivierende Epistaxis beim älteren Kind oder Jugendlichen ist hingegen oftmals ein Hinweis auf ein VWS.

  • Blutstuhl: Helle Blutauflagerungen im Stuhl weisen auf eine Blutungsquelle im unteren Gastrointestinaltrakt hin (Hämorrhoidal-, Fissurenblutungen, hämorrhagisch-infektiöse Enterokolitis). Heftige krampfartige Schmerzen beim Kleinkind deuten auf eine Invagination hin. Seltener sind Darmpolypen die Ursache.

  • Hämatemesis: Bluterbrechen deutet auf eine Blutungsquelle oberhalb des Jejunums hin. Enthält das Erbrochene hellrotes Blut, ist die Blutung oberhalb des Magens, während kaffeesatzartiges Erbrechen auf eine Magenblutung oder auf verschlucktes Blut bei Epistaxis hinweisen.

  • Hämaturie: Ist die Blutbeimengung im Harn mit dem bloßen Auge erkennbar, muss an eine traumatische Genese (Nierenprellung, Harnsteine, Katheterverletzung) oder an eine Nierenerkrankung (Glomerulonephritis oder Herdnephritis) gedacht werden. Eine Makrohämaturie kann auch ein Hinweis auf eine Nierenvenenthrombose sein. In den ersten Lebensmonaten meist als Folge einer Dehydratation oder Sepsis, sollte im späteren Alter ein Nephroblastom ausgeschlossen werden. Nach akuten Hämolysen wird der Urin durch Hämoglobin rot gefärbt (Hämoglobinurie).

    Bei nicht erklärbarer Nierenvenenthrombose ist eine Thrombophilie-Diagnostik sinnvoll.

  • Postoperative Blutungen: Lokale Ursachen postoperativer Blutungen, z. B. nach Tonsillektomie oder Zahnextraktionen, können durch Inspektion des Wundbettes erkannt werden.

    Typisch für eine postoperative Nachblutung auf Basis einer Gerinnungsstörung sind die verstärkte diffuse intraoperative und die späte Blutung, die mit der Wundschorflösung z. B. nach Tonsillektomie am 5.–7. Tag auftritt.

  • Menorrhagie: Sie ist oftmals schwer einzuschätzen. Einerseits ist die Periodenblutung zu Anfang unregelmäßig und unterschiedlich intensiv, andererseits haben die jungen Mädchen und Frauen oftmals keine klare Vorstellung davon, was eine verstärkte Periodenblutung ist, und sprechen aus Scham nicht darüber.

    Bei Hb-relevanten Periodenblutungen, die eine Intervention nötig machen, sollte eine Gerinnungsstörung bedacht werden. Ein VWS ist möglich.

Akute systemische Blutungen
Bei akuten systemischen Blutungszeichen steht im Vordergrund, schwerwiegende von harmlosen Erkrankungen abzugrenzen. In der klinischen Untersuchung sind Art und Umfang der Blutungen zu erfassen. Eine Fotodokumentation ist frühzeitig zu erwägen, insbesondere bei unklaren anamnestischen Traumen (Misshandlung).
Zur Basisdiagnostik (Abb. 82.3) zählen hier neben PTT und Quick das Blutbild mit der Möglichkeit der morphologischen Begutachtung und ein Entzündungswert, z. B. das CrP.
Rezidivierende und ungewöhnliche Blutungen
Bei Patienten mit rezidivierenden Blutungen oder solchen, die inadäquat für das Trauma oder die Operation sind, und bei Blutungen mit zusätzlicher auffälliger Familienanamnese sollte eine weiterführende Gerinnungsuntersuchung vorgenommen werden.
Meistens stehen Epistaxis und Hämatome im Vordergrund der Symptomatik, selten Petechien. Die Untersuchung ist daher primär auf die Untersuchung der plasmatischen Gerinnung ausgerichtet.
Prinzipiell ist eine Stufendiagnostik anzustreben, wobei gerade bei kleineren Kindern häufige Blutabnahmen zu vermeiden sind. Ebenfalls sollte die Empfindlichkeit der Testmethoden bekannt sein. Gerade die Empfindlichkeit der PTT variiert hier erheblich, sodass von ihr erfasste milde Faktormangelzustände ggf. nicht erfasst werden.
Eine Interpretation der Suchtests und der Folgeuntersuchungen zur Identifizierung der möglichen Mangelzustände ist in Abb. 82.4 dargestellt.
Von-Willebrand-Syndrom
Von-Willebrand-Syndrom (VWS)Während Typ 3 des VWS sich klinisch wie eine mittelschwere bis schwere Hämophilie A oder B darstellt und in der Laboruntersuchung durch fehlende VW-Parameter mit niedrigem Faktor VIII auffällt, sind Klinik und Diagnostik für die Subtypen 1 und 2 schwieriger (Tab. 82.3 und Tab. 82.4). Klinisch führende Symptome sind Epistaxis, Hämatomneigung, Menorrhagien und postoperative Nachblutungen/Zahnextraktion (Castaman et al. 2003).
In der Labordiagnostik ist für Typ 1 zu beachten, dass Aktivität und Konzentration der VW-Parameter Blutgruppenabhängig sind und nur im Zusammenhang mit einer anhaltenden Blutungsneigung und auffälligen Werten die Diagnose VWS gestellt werden soll. Falsch hohe Werte können im Rahmen von akuten und chronischen Infektionen beobachtet werden, da es sich um Akutphaseproteine handelt. Beim Typ 2N können die VW-Parameter durchaus normal sein und der niedrige Faktor VIII zur möglichen Fehldiagnose einer Hämophilie A führen.
Abklärungen vor Operationen
Zur Vermeidung intra- oder postoperativer Blutungen aufgrund einer Gerinnungsstörung ist eine vorherige Abklärung sinnvoll. Untersuchungen zeigen, dass die standardisierte Anamnese gleichwertig zur häufig genutzten PTT- und Quick-Untersuchung sind, sodass die Fachgesellschaften empfehlen, einen Anamnesefragebogen zu benutzen. Da die Kinder zum Zeitpunkt der Operation alt genug sein sollten, um aufgrund körperlicher Aktivität eine mögliche Blutungsanamnese haben zu können, empfiehlt sich ein Vorgehen, wie in Abb. 82.5 dargestellt. Sofern die Kinder jünger als 2 Jahre sind oder eine Anamnese nicht erhebbar ist, sollte eine Gerinnungsuntersuchung erfolgen, die zumindest VW-Antigen und -Konzentration umfasst oder die PFA 100, um ein VWS wahrscheinlich auszuschließen. Um im Falle einer verlängerten PTT eine relevante Hämophilie A oder B nicht zu übersehen bzw. ein VWS 2N, empfiehlt sich zusätzlich die Abnahme von Faktor VIII und IX.
Misshandlung
Die Notwendigkeit einer Gerinnungsabklärung besteht oftmals bei Verdacht auf Kindesmisshandlung. Grundsätzlich gelten dabei die o. g. Überlegungen. Da eine normale PTT und unauffälliger Quick eine Gerinnungsstörung nicht ausschließen, sollte die Untersuchung zur Abklärung seltener Blutungsursachen erweitert werden. Hierzu zählt der Faktor-XIII-Mangel. Um milde Faktordefizite nicht zu übersehen, sind auch F VIII, F IX und F XI sinnvolle ergänzende Tests. Bei Verdacht auf subdurale Blutungen und Schütteltrauma ist darüber hinaus die Glutarazidurie Typ 1 in die Differenzialdiagnose einzubeziehen (Tab. 82.5).

Thrombosen

Symptombeschreibung und Definition

ThromboseHämostasestörungThromboseVenöse Thromboembolien (VTE)Thromboembolie, venöse (VTE) im Kindesalter sind seltene Ereignisse und treten spontan hauptsächlich in der Neugeborenenperiode auf (5,1:100000/Jahr), mit einem weiteren flacheren Gipfel zu Beginn der Pubertät. Symptomatische thromboembolische Ereignisse sind mit 0,07:10000/Jahr für alle Kinder unter 18 Jahren und mit 5,3:10000/Jahr bei im Krankenhaus behandelten Kindern beschrieben (Kosch et al. 2000).
Eine Thrombose ist definiert als völliger oder partieller Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel; eine Thromboembolie als Obstruktion eines Gefäßes durch Thrombusanteile, die sich an anderer Stelle gebildet haben und von dort verschleppt sind. Der englische Begriff „venous thromboembolism“ (VTE) fasst Thrombosen und Thromboembolien in Venen zusammen.
Spontane Thrombosen sind Gefäßverschlüsse ohne zugrunde liegende Begleiterkrankung (exogene Risikofaktoren), von sekundären Thrombosen spricht man, wenn ein Gefäßverschluss auf dem Boden von Begleiterkrankungen, therapeutischen Interventionen oder nach Medikamentengabe entsteht. Klinische oder anamnestische Risikofaktoren (Tab. 82.6, Spalte 2) helfen angeborene Risikofaktoren der sekundären Thrombosen zu erkennen (Tab. 82.6, Spalte 3).

Rationelle Diagnostik

Anamnese und generelle Untersuchung
Wichtig ist, an die Möglichkeit einer Thrombose zu denken. Oftmals wird die Diagnose bei Säuglingen gestellt, wenn sie eine auffällige motorische bzw. neurologische Entwicklung zeigen; z. B. eine seitendifferente Neurologie nach neonatalem Schlaganfall. Klinische Zeichen einer Lungenembolie bei Jugedlichen – häufiger Mädchen – werden vom Pädiater z. T. erst verspätet wahrgenommen, da die Erkrankung für den Einzelnen eine Rarität darstellt, während sie beim Allgemeinmediziner oder Internisten beim älteren Patienten häufig gesehen wird und in den differenzialdiagnostischen Überlegungen früher einbezogen wird (Tab. 82.6, Spalten 1 und 2).

Bei Jugendlichen mit beginnender Pubertät (ab Tanner II) sollten die Risikofaktoren zur Einschätzung des Thromboserisikos und eine Prophylaxe wie bei Erwachsenen herangezogen werden (AWMF-S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie“).

Körperliche Untersuchung
In Tab. 82.7 sind die wichtigsten Symptome arterieller und venöser Thrombosen an verschiedenen Lokalisationen aufgeführt. Folgendes ist besonders zu beachten:
  • Arterielle ThrombosenThrombosearterielle: Leitsymptom ist die akute Durchblutungsstörung, d. h. kühle, blasse Extremitäten mit fehlendem oder abgeschwächtem Puls. Sie können nach Arterienkathetern vorkommen, selten beim Takayasu- und beim Kawasaki-Syndrom.

    Bei Patienten mit neurologischer Symptomatik, wie Halbseitenlähmung oder Krampfanfällen ist ein Schlaganfall in die Differenzialdiagnose mit einzubeziehen.

  • Venöse ThrombosenThrombosevenöse: Stasezeichen Zyanose, Schwellung und Schmerz sind die Leitsymptome einer tiefen (Bein-)Venenthrombose (TVT).

    Bauchschmerz tritt nicht selten bei Thrombose der V. splenica, V. porta, V. mesenterica auf; ein Verschluss der V. mesenterica kann sogar zum Ileus führen. Die Kombination aus Makrohämaturie und Flankenschmerz ist hinweisend auf eine Nierenvenenthrombose.

    Insbesondere bei Mädchen in der Pubertät (> Tanner 2) unter Hormontherapie ist bei Tachy-Dyspnoe und eingeschränkte Belastung an eine Lungenembolie zu denken. Bei der Ursachensuche muss eine TVT ausgeschlossen werden.

    Die Sinusvenenthrombose (SVT) stellt sich klinisch unspezifisch dar. Sie kann isoliert, aber auch infolge von Infektionen auftreten – insbesondere im Kopfbereich, z. B. Mastoiditis oder Otitis media. Plötzlich auftretende Kopfschmerzen, Krampfanfälle oder andere neurologische Symptome sollten eine SVT differenzialdiagnostisch berücksichtigen.

Laboruntersuchungen
Grundlage für die Diagnostik sind die klinische Symptomatik und anamnestische Zusatzinformationen. Es gibt praktisch keine beweisende Laboruntersuchung. Für die Lungenembolie und die tiefe (Bein-)Venenthrombose haben die D-Dimere eine gewisse Bedeutung. Erhöhte D-Dimere erhärten die Verdachtsdiagnose und sollten zur weiteren Diagnostik führen. Normale D-Dimere schließen hingegen die Diagnose nahezu aus.

Aber bei eindeutiger Klinik ist eine geeignete bildgebende Diagnostik durchzuführen, um die Diagnose zu beweisen bzw. auszuschließen!

Als Screeningmethode sind D-Dimere aber ungeeignet, da sie einerseits als Akutphaseprotein falsch positiv erhöht sein können, andererseits bei arteriellen Prozessen oder einer Sinusvenenthrombose negativ sind.
Weitere Untersuchungen können Hinweise auf die Ursache der Thrombophilie geben, beweisen aber weder eine Thrombose noch schließen sie diese aus. Ein Blutbild mit Ausstrich kann weiterhelfen bei Leukämie (Blasten, Leukozytose), Sichelzellanämie (Herkunft des Patienten), hämolytisch-urämischem Syndrom, thrombotisch thrombozytopenischer Purpura (TTP) (Fragmentozyten) oder Sepsis (Linksverschiebung). Weitere Laboruntersuchungen dienen zum Nachweis von Krankheiten mit Thromboserisiken. Tests zur Abklärung einer humoralen Thrombophilie auf Protein- oder DNA-Basis sind in Tab. 82.8 (Spalte 3) dargestellt. Sie stehen meistens nicht zeitnah zur Verfügung und haben sehr selten Einfluss auf die Akuttherapie. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass durch den Verbrauch von fibrinolytischen Gerinnungsfaktoren durch die Thrombose ein Mangel vorgetäuscht werden kann.
Als Basisuntersuchung bei Verdacht auf ein akutes thrombembolisches Ereignis sind heranzuziehen: Blutbild, PTT und Quick, Fibrinogen, D-Dimere. Ergänzt werden soll dieses um Protein S und C sowie AT-III- und Antiphospholipid-Antikörper/Lupus-Antikoagulanz. Beim schweren Protein-C- und AT-III-Mangel kann sich eine spezifische Behandlungsmöglichkeiten durch die Untersuchung ergeben bzw. beim Protein-S-Mangel eine Therapieoption mit Frischplasmen. Die Diagnose eines Antiphospholipid-Syndroms stellt sich durch den zweimaligen Nachweis der Antiphospholipid-Antikörper/Lupus-Antikoagulanz im Abstand von mindestens 12 Wochen.

Screening auf Thrombophilie-Faktoren

Die Diagnostik dient einerseits dazu, die Ursache der Thrombose zu finden, andererseits aber Risiken für weitere Thrombosen abzuschätzen sowie eine geeignete Beratung und ggf. Untersuchung der Familie vorzunehmen. Sinnvoll ist dabei, dass ein ausreichender Abstand zum Ereignis eingehalten wird, wenn die Untersuchung auf Proteinebene erfolgt. Molekulargenetische Untersuchungen können unmittelbar durchgeführt werden. Sofern Cumarinderrivate vom Patienten eingenommen wurden, sollten diese nach 2–4 Wochen abgesetzt sein, um Protein-S- und -C-Aktivitäten zu beurteilen; auch hier kann die molekulargenetische Untersuchung früher zur Diagnose führen.
Während für den betroffenen pädiatrischen Patienten die Richtlinien der Bundesärztekammer erfüllt werden müssen, ist dieses für minderjährige Geschwister nicht unbedingt der Fall. Die S3-Leitlinie zur Prophylaxe von venösen Thrombembolien empfiehlt, dass Geschwister von Kindern, die eine Thrombose/Embolie im Rahmen eines nachgewiesenen Antithrombin-, Protein-C-, oder Protein-S-Mangels erlitten haben, auf diesen Defekt getestet werden. Da mit Beginn der Pubertät das Thromboserisiko steigt, scheint es zumindest für Mädchen, die einen Verwandten 1. Grades (Eltern, Geschwister) mit einem bekannten thrombophilien Riskofaktor haben, sinnvoll, vor einer hormonellen Therapie auf diese Faktoren untersucht zu werden (Tab. 82.8).

Bildgebende Verfahren

Die Diagnose der Thrombose ist auch im Kindesalter die Domäne der bildgebenden Verfahren.

Auch wenn Die Phlebografie als Referenzmethode gilt, spielt in der Praxis die Ultraschalluntersuchung die größte Rolle; MRT und CT kommen insbesondere bei der Diagnostik besonders von intrakraniellen Thrombosen und Lungenembolien zum Einsatz (Tab. 82.9).

Thrombosen bei Neugeborenen

Thromboseb. NeugeborenenKeine Altersgruppe ist so thrombosegefährdet wie die der Neugeborenen, wenn zu dem ausgeglichenen, aber labilen neonatalen Hämostasesystem thrombophile Risiken, wie z. B. Verweilkatheter, Dehydratation oder Sepsis, kommen.
Hämostase des Neugeborenen
Insgesamt ist das Hämostasesystem beim Neugeborenen ausgeglichen, wie aus normalen Globaltests für die primäre Hämostase, die sekundäre Hämostase und die Fibrinolyse hervorgeht, obwohl deren Einzelkomponenten quantitativ erheblich von der Erwachsenennorm abweichen (Tab. 82.10). Die Gesamtfibrinolyse ist beim Neugeborenen ebenfalls normal, obwohl Einzelfaktoren, wie Protein C oder S oder AT, auf die Hälfte reduziert sind. Die Hämostase des Neugeborenen ist in ihrer Gesamtheit optimal und sie sollte nicht wegen abweichender Einzelfaktoren als hämophil oder thrombophil bezeichnet werden. Normalerweise hat das Neugeborene weder Blutungen noch Thrombosen. Allerdings kann dieses ausgeglichene, aber labile Hämostasesystem bei Risiken schneller entgleisen.

Vitamin-K-Mangel und Thrombozytopenien können beim Neugeborenen eher Hirnblutungen auslösen und zusätzliche thrombogene Risiken häufiger Thrombosen als beim älteren Kind.

Zusätzliche thrombogene Risikofaktoren
Das weitaus größte Risiko sind Verweilkatheter: 80 % aller Venenthrombosen bei Neugeborenen werden durch Katheter im oberen Venensystem verursacht. Weitere Risikofaktoren sind Schocksyndrome septischer, hypovolämischer oder hypoxischer Genese, Fetopathia diabetica, Trauma, Operation, Herzfehler, Polyzythämie, schwere Geburt, hereditäre Thrombophilie, Diabetes sowie Phospholipid-Antikörper bei der Mutter.
Klinik der Neugeborenenthrombosen
Klinisch gut erkennbar sind Nierenvenenthrombosen und Purpura fulminans.
  • Nierenvenenthrombosen sind durch die Trias Flankentumor, Makrohämaturie und Thrombozytopenie charakterisiert und werden durch Ultraschall-Scanning bewiesen.

  • Purpura fulminans beim Neugeborenen kann auf einen homozygoten oder doppelt heterozygoten Mangel an AT, Protein C oder Protein S oder auf eine Faktor-V-Mutante hinweisen. Die klinischen Symptome sind die Folgen von Kapillarthrombosen und interstitiellen Blutungen (Ekchymosen), die sich unbehandelt zu gangränösen Nekrosen weiterentwickeln, sich mitunter bis in die Faszien ausdehnen und zur Autoamputation führen können.

Klinisch oft verkannt werden tiefe Venenthrombosen und Sinusvenenthrombose.
  • Tiefe Venenthrombosen: Etwa ⅓ der katheterinduzierten Thrombosen werden klinisch nicht erkannt, weil die typischen Symptome wie Schwellung und Bewegungseinschränkung einer Extremität oder eine Organdysfunktion beim Neugeborenen nicht immer ausgeprägt sind und andere Symptome, wie z. B. antibiotikaresistentes Fieber oder Chylothorax, nicht sofort auf eine Thrombose hinweisen.

  • Sinusvenenthrombose: Die Symptomatik ist oft atypisch und wechselnd. Fast immer treten tonische Krämpfe auf – bei 50 % Hemiparesen. Weitere Symptome sind Nystagmus, Somnolenz und Lethargie, vorgewölbte Fontanelle, Stauungspapille, erhöhter Muskeltonus sowie Hyperexzitabilität. Für die Diagnose sind MRT und CT entscheidend.

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A.H. Sutor Antikoagulation bei Thrombosen im Kindesalter 1997 Schattauer Stuttgart

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