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B978-3-437-22532-1.00063-X

10.1016/B978-3-437-22532-1.00063-X

978-3-437-22532-1

Abb. 63.1

Arteriohepatische DysplasieDysplasiearteriohepatische (Alagille-SyndromHepatomegalieAlagille-Syndrom): 1-jähriges Mädchen, typischer Gesichtsschnitt mit prominenter Stirn, großen, tief liegenden Augen, breiter Nasenwurzel und kleinem spitzem Kinn.

Abb. 63.2

GlykogenoseGlykogenoseHepatomegalieGlykogenose Typ III (Amylo-1,6-Glucosidase-Mangel):

22 Monate altes Mädchen, leicht kleinwüchsig (5 cm unter 3. Perzentile), isolierte Hepatomegalie (Tab. 63.3).

Laboruntersuchungen bei Hepatomegalie – BasisdiagnostikHepatomegalieLaboruntersuchungHepatomegalieBasisdiagnostik

Tab. 63.1
generelle Abklärung
  • komplettes Blutbild mit Thrombozyten und Retikulozyten

  • BSG

  • CRP

  • Kreatinin

  • Harnstoff

Ursachen
  • Hepatitisserologie A bis E, EBV- und CMV-Serologie

  • α1-Antitrypsin

  • Autoantikörper gegen Zellkerne (ANA), glatte Muskulatur (SM-Ak), Leber-Nieren-Mikrosomen (LKM), lösliches zytoplasmatisches Leberzellantigen (SLA), perinukleäre Antineutrophilen-Zytoplasma-Antikörper (pANCA)

  • Coeruloplasmin und Serumkupfer

  • evtl. Serumeisen, Ferritin und Transferrin

  • Ammoniak

  • Blutzucker

  • Aminosäuren im Serum

  • organische Säuren im Urin

Leberzellintegrität
  • Glutamat-Oxalazetat-Transaminase (GOT, AST)

  • Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT, ALT)

  • Gamma-Glutamyltransferase (GGT)

  • alkalische Phosphatase (AP)

  • Laktat-Dehydrogenase (LDH)

  • Glutamat-Dehydrogenase (GLDH).

Synthesefunktion
  • Albumin

  • Gerinnungsfaktoren (Quick, PTT, AT III)

  • Pseudocholinesterase (CHE)

biliäre Exkretion
  • gesamtes und direktes Bilirubin

  • GGT

  • AP

  • Serumkupfer und Coeruloplasmin

  • Cholesterin (HDL und LDL)

  • evtl. Gesamtgallensäuren

  • freie Fettsäuren

Immunreaktion
  • Gesamteiweiß

  • Elektrophorese

  • IgG, IgM, IgA

Differenzialdiagnose der Hepatomegalie nach dem 3. LebensmonatHepatomegalieDifferenzialdiagnosen. d. 3. Lebensmonat

Tab. 63.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
massive Hepatomegalie mit glatter Oberfläche ohne Splenomegalie Minderwuchs, Hypoglykämie; evtl. Krämpfe, Laktat, Urat und Lipide ↑ Glykogenosen der Typen I, III (Abb. 63.2), VI, IX (früher IVb) Messung des Glykogengehalts und der Enzymaktivitäten in Leberbiopsien, z. T. Molekulargenetik
schwere Fastenhypoglykämien mit Ketoazidose Fruktose-1,6-Diphosphatase-Mangel Nachweis des Enzymdefekts in Leberbiopsie, Molekulargenetik
Hepatosplenomegalie, Makrozephalie, grobe Gesichtszüge, später Demenz, Seh- und Hörverlust Gelenkdeformitäten, Kornealtrübung, zusätzlich: Herzinsuffizienz Mukopolysaccharidosen
Typ I bis III und VI, I-cell disease (Mukolipidose II)
saure Mukopolysaccharide im Urin, Schnelltest möglich, Enzymdefekt in Leukozyten, saure Hydrolasen im Serum ↑, keine Mukopolysaccharide im Urin
Hepatomegalie, grobe Gesichtszüge, Linsentrübung, psychomotorische Retardierung Lymphozytenvakuolen, evtl. Synovitis und Panzytopenie Mannosidose Enzymdefekt in Leukozyten und Fibroblasten
Stillstand nach zunächst normaler Entwicklung, Status epilepticus, später Hepatomegalie Hypotonie, Erbrechen, Gedeihstörung, Verschlechterung der Syntheseparameter Alpers-Syndrom (progressive neuronale Degeneration mit Lebererkrankung) im EEG langsame Wellen mit hoher Amplitude und Polyspikes; mikrovesikuläre Leberverfettung
Hepatosplenomegalie mit progressivem Hirnschaden, aber ohne Skelettdysplasien Sphingomyelin im Knochenmark, später Makulafleck Morbus Niemann-Pick Sphingomyelinasedefekt in Leukozyten, Lymphknoten oder Leber, Fibroblasten
chronische Diarrhö, Thrombopenie, persistierende orale Candidiasis, Lymphadenopathie erworbenes Immundefektsyndrom (AIDS) HIV-Serologie bei Mutter und Kind
Muskelhypertonie, Essverweigerung, Husten und Atemnot infantiler Morbus Gaucher Enzymbestimmung in Leukozyten, Knochenmark oder Leber
Hepatomegalie mit progressivem Hirnschaden ohne Skelettanomalie (keine Splenomegalie) Tetraplegie, roter Makulafleck Gm2-Gangliosidose (Morbus Tay-Sachs) Enzymdefekt in Serum und Leukozyten
motorische und geistige Retardierung Gm1-Gangliosidose Enzymdefekt in Leukozyten
tumorige Hepatomegalie (im Ultraschall) ↑ α1-Fetoprotein Hepatoblastom Probelaparotomie
Fieber, Blässe, chronische Diarrhö Neuroblastom ↑ Katecholamine, Tumorzellen im Knochenmark
keine fokal noduläre Hyperplasie Laparotomie mit Exstirpation

Hepatomegalie

Stefan Wirth

Symptombeschreibung

Man spricht von HepatomegalieHepatomegalieSymptome, wenn das Lebervolumen die in der jeweiligen Altersstufe physiologische Schwankungsbreite überschreitet. Das relative Lebervolumen (Quotient aus Lebervolumen in ml und Körpergewicht in kg) ist im 1. Lebensjahr mit 50 fast doppelt so hoch wie mit 14 Jahren.

Der untere Leberrand darf in der rechten Medioklavikularlinie (MCL) bei Neugeborenen 3–4 cm, bei Säuglingen und Kleinkindern bis zu 2 cm, bei älteren Kindern aber nur ca. 1 cm unter dem Rippenbogen tastbar sein.

Die in der inneren Medizin übliche Angabe in „Querfingern unter dem Rippenbogen“ ist in der Kinderheilkunde unbrauchbar.
Eine Hepatomegalie kann durch Tiefstand des rechten Zwerchfells vorgetäuscht werden, besonders bei Lungenüberblähung.

Ist der Leberrand auch links der Mittellinie des Bauches tastbar, so liegt immer eine pathologische Lebervergrößerung vor, auch wenn der Leberrand in der MCL nicht zu tief palpabel ist. Es ist sinnvoll, eine exakte sonografische Lebergrößenbestimmung durchzuführen.

Die Kombination von Leber- und Milzvergrößerung (Hepatosplenomegalie) beobachtet man vor allem bei folgenden krankhaften Zuständen:
  • Leberkrankheiten bei Pfortaderhochdruck (Zirrhose, Fibrose) oder kardialer bzw. venöser Stauung in die untere Hohlvene

  • Beteiligung des retikuloendothelialen Systems beider Organe (Speicherkrankheiten außer den meisten Glykogenosen, Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, primär mesenchymale Erkrankungen und Aktivierung des Makrophagensystems)

  • Bakterielle septische Erkrankungen

  • Infektionen mit Viren, die gleichzeitig lymphotrop und hepatotrop wirken (Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus)

Folgende strukturelle Veränderungen der Leber führen zu einer HepatomegalieHepatomegalieVeränderungen d. Leber oder auch Hepatosplenomegalie:
  • Speicherung von Metaboliten in den Hepatozyten (z. B. Glykogen, Lipide, α1-Antitrypsin)

  • Erweiterung des glatten endoplasmatischen Retikulums der Hepatozyten, besonders bei Behandlung mit enzyminduzierenden Substanzen

  • Proliferation von Hepatozyten und Nichtparenchymzellen sowie lymphohistiozytäre Zellinfiltration bei Hepatitis, toxischen Leberschäden und nach Ischämie

  • Extramedulläre Blutbildung, besonders bei Morbus haemolyticus neonatorum

  • Mitreaktion des retikuloendothelialen Systems der Leber (Hyperplasie der Kupffer-Sternzellen) bei Leukämie, septischer Granulomatose, Histiozytose, generalisierten Infektionen und entzündlichen Darmerkrankungen

  • Intra- und extrahepatische Cholestase

  • Fibrosen und solche Zirrhosen, bei denen die Bindegewebsvermehrung stärker ausgeprägt ist als der Leberzellschwund

  • Primäre Tumoren der Leber und Gallenwege sowie Metastasen extrahepatischer Malignome

  • Venöse Stauung bei Vorhoftachykardie, Rechtsherzinsuffizienz, intra- und suprahepatischem Pfortaderhochdruck

  • Parasitenbefall, z. B. Echinococcus

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Oft wird eine Hepatomegalie zufällig bei Vorsorge oder Routineuntersuchungen festgestellt. Viele Kinder werden wegen unklarer Beschwerden wie Bauchschmerzen, Blähungen, Erbrechen, Gedeihstörungen vorgestellt.
Die Ernährungsanamnese führt nur selten zur richtigen Diagnose, z. B. Erbrechen, Blässe, Krämpfe etc. nach Einführung einer Fruktose enthaltenden Nahrung bei Säuglingen mit hereditärer Fruktoseintoleranz. Auch die Familienanamnese ist oft unergiebig, da sowohl infektiöse, z. B. chronische Hepatitis B, als auch genetische Ursachen einer Hepatomegalie zu Geschwistererkrankungen führen können. Lediglich bei dominant vererbten Leiden, z. B. Alagille-Syndrom (Abb. 63.1), ist die Angabe einer ähnlichen Symptomatik in der Familie manchmal der Schlüssel zur richtigen Diagnose.

Eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung ist dann besonders wahrscheinlich, wenn die Eltern blutsverwandt sind.

Auch früher Tod von Geschwistern durch Leberversagen ist ein starkes Indiz für eine metabolische Lebererkrankung, z. B. Galaktosämie, Harnstoffzyklusdefekte, selten Morbus Wilson.

Körperliche Untersuchung

Eine HepatomegalieHepatomegaliekörperliche Untersuchung wird in erster Linie durch Palpation diagnostiziert. Gelegentlich ist die Vorwölbung der Leber im rechten Oberbauch sichtbar.

Für die Palpation von Kindern empfiehlt es sich, mit der Handfläche sanft über den Bauch zu streichen.

Bei Druck mit den Fingerspitzen spannen die meisten Kinder die Bauchmuskulatur so an, dass feine Resistenzunterschiede nicht erfasst werden können. Außer der Lebervergrößerung müssen palpatorisch auch die Konsistenz, die Oberflächenbeschaffenheit (glatt oder knotig) und die Kontur des Unterrandes (scharfkantig oder abgerundet) beurteilt werden.
Zum Ausschluss einer durch Zwerchfelltiefstand bedingten Pseudohepatomegalie wird die Höhe des oberen Leberrandes durch Perkussion bestimmt. Dieser liegt in der MCL etwa in Höhe des 5. Interkostalraums.

Stets ist auch die Milzgröße zu beurteilen sowie auf Ikterus und Leberhautzeichen zu achten.

Bildgebende Diagnostik

Jede HepatomegalieHepatomegalieBildgebung unklarer Ursache ist eine Indikation zur Oberbauchsonografie.

Diese erlaubt nicht nur, durch Messung des Längs und Querdurchmessers die Lebergröße zu berechnen und mit der jeweiligen Altersnorm zu korrelieren, sondern sie gibt auch Auskunft über erhöhte oder verminderte Gewebsdichte, Zysten, Knoten sowie Gefäß- und Gallenwegsanomalien. Folgende Befunde können beobachtet werden:
  • Diffuse, stark erhöhte Echogenität spricht für hepatozelluläre Speicherkrankheit, z. B. Glykogenose.

  • Zonale, streifige und fokale Reflexsteigerung weist auf Fibrose oder Zirrhose hin.

  • Typisch für die Fettleber ist eine homogen verdichtete Echostruktur („weiße Leber“) mit ausgeprägter Schallabschwächung.

  • Echodichte Knoten auf der Leberoberfläche oder im Parenchym sind zwar meistens Symptom einer Zirrhose; es ist aber oft nicht möglich, Regeneratknoten sicher von Tumoren zu unterscheiden.

  • Im Gegensatz zu Erwachsenen manifestiert sich die fokal noduläre Hyperplasie bei Kindern in 90 % der Fälle als sehr großer, einem Tumor ähnelnder Einzelknoten. Auch Computertomografie und Kernspintomografie erlauben in diesen Fällen oft keine klare Differenzierung.

Zur sonografischen Hepatomegaliediagnostik gehört eine Schallübersicht des übrigen Bauchraums, insbesondere von Pankreas, Milz und Pfortadersystem sowie der Nieren von ventral. Sind bei Glykogenoseverdacht die Nieren vergrößert, so liegt der Typ 1 (Glukose-6-Phosphatasedefekt) vor.
Mit der Sonografie lassen sich auch kleine Mengen von Aszites nachweisen, die der klinischen Untersuchung entgehen. Bei V. a. auf Pfortaderhochdruck sollte zur Lokalisation des Ausgangspunktes eine Doppler-Sonografie der Lebergefäße durchgeführt werden.
Ergänzend sollte heute eine Messung der Elastizitätsmessung des Lebergewebes durchgeführt werden. Hierzu stehen je nach Hersteller die altersnormierte Fibroscan®- oder ARFI-Technik (Acoustic Radiation Force Impulse) zur Verfügung.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Von den in Tab. 63.1 aufgeführten Laboruntersuchungen sind die Bestimmungen zur „generellen Abklärung“ und die Methoden zur Messung der Leberzellintegrität auch bei bekannter Ursache einer Hepatomegalie regelmäßig zu kontrollieren.
Ist die Ursache unbekannt, so sollten die in der Rubrik Ursachen genannten Untersuchungen in der dargestellten Reihenfolge durchgeführt werden, um folgende häufige Erkrankungen auszuschließen oder nachzuweisen:
  • Virushepatitis A bis E

  • Infektiöse Mononukleose

  • Zytomegalie

  • α1-Antitrypsin-Mangel

  • Autoimmunhepatitis Typ 1 und 2

  • Morbus Wilson (sicher die am häufigsten verkannte Stoffwechselkrankheit der Leber)

Die Messung der Synthesefunktionen ist essenziell bei vermuteter oder bewiesener Leberzirrhose.

Die Bestimmung der Autoantikörper ist obligat, wenn die Ursache einer chronischen Hepatitis nicht geklärt werden kann und zur Verlaufskontrolle bei Autoimmunhepatitis.
Die diagnostische Aussagefähigkeit der einzelnen Laborparameter ist im Kapitel Ikterus (Kap. 8) beschrieben. Für die Enzymaktivitäten im Serum gilt grundsätzlich, dass sich aus Einzelwerten keine Diagnose stellen lässt, sondern dass immer mehrere Enzyme und deren „Muster“ zu beurteilen sind:
  • Sind GGT und AP stärker erhöht als GOT und GPT, wenn auch nur minimal, so spricht das für eine cholestatische Lebererkrankung.

  • Bei chronischen Cholestasesyndromen ist das Bilirubin häufig normal, z. B. bei der progredienten familiären intrahepatischen Cholestase (PFIC, Morbus Byler). In diesen Fällen findet man in der Regel eine starke Erhöhung der Gesamtgallensäuren.

  • Andererseits sind bei primärer sklerosierender Cholangitis auch bei fortgeschrittenem Umbau und trotz typisch cholestatischen Enzymmusters die Serumgallensäuren meist normal.

  • Bei den meisten intrahepatischen Cholestasen ist das Cholesterin, hier vor allem die LDL-Fraktion, erhöht.

Wird die Ursache einer Hepatomegalie klinisch-chemisch oder serologisch klar diagnostiziert, so ist die Suche nach weiteren Ursachen überflüssig. Ausnahmen sind folgende.

  • Ein zirrhotischer Umbau bei chronischer Hepatitis B ist im Kindesalter so selten, dass in solchen Fällen stets eine Delta-Hepatitis ausgeschlossen werden muss, besonders bei Kindern aus Risikogebieten, z. B. Rumänien, Türkei, ehemaliger Sowjetunion.

  • Bei chronischer Hepatitis C mit sehr ausgeprägter Entzündungsaktivität (Transaminasen > 200 U/l, evtl. Ikterus) ist eine begleitende autoimmune Aktivierung durch Bestimmung der Autoantikörper ANA und LKM-AK sowie der Immunglobuline auszuschließen. Bei Nachweis einer Autoimmunhepatitis ist eine immunsuppressive Behandlung indiziert.

Der Wert der klinisch-chemischen Diagnostik hängt in hohem Maß von der Erfahrung des Untersuchers in der Interpretation der Einzelbefunde und ihrer Konstellation sowie vom sinnvollen Einsatz von Basis- und Ergänzungsuntersuchungen ab.
Eine Erhöhung von GOT, GPT und LDH bei Normalwerten der übrigen „Leberenzyme“ spricht eher für Myopathie, z. B. progressive Muskeldystrophie. In diesen Fällen ist die Kreatinkinase (CK) mit zu bestimmen. Auch muss an eine Hämolyse gedacht werden.

Leberbiopsie

HepatomegalieLeberbiopsieDie LeberbiopsieLeberbiopsie ist dann indiziert, wenn sich die Ursache einer Hepatomegalie mit nichtinvasiver Diagnostik nicht klären lässt. Sie wird heute in allen Altersstufen primär als perkutane Blindpunktion mit der Menghini-Nadel durchgeführt. Stets ist formalinfixiertes Gewebe mit konventionellen histologischen Methoden zu untersuchen. Die Elektronenmikroskopie ist aufwendig und störanfällig, sodass sie speziellen Fragestellungen vorbehalten bleibt, z. B. Fehlen von Peroxisomen bei Zellweger-Syndrom oder Nachweis spezifischer Mitochondrienanomalien. Bei V. a. einen Morbus Wilson ist die Kupferbestimmung im Lebergewebe indiziert.
Ein großer Teil der Stoffwechselkrankheiten, die zu einer Hepatomegalie (wie z. B. Glykogenosen) führen, kann nur durch biochemische Untersuchung von unfixiertem tiefgefrorenen Lebergewebe in Speziallaboratorien sicher diagnostiziert werden. In den meisten Fällen genügt Punktionsmaterial.

Besondere Hinweise

Für die Differenzialdiagnose der Hepatomegalie im Kindesalter muss man zwischen solchen Ursachen unterscheiden, die
  • grundsätzlich nur in bestimmten Altersstufen vorkommen,

  • die sich bevorzugt in einer Altersklasse manifestieren,

  • die bei Kindern jeden Alters wirksam werden können.

Einige von der Norm abweichende Befunde haben in der Pädiatrie eine andere Bedeutung als in der Inneren Medizin. So sind im 1. Lebenshalbjahr Werte der GOT und GPT zwischen 60 und 80 U/l und der GGT bis 200 U/l (Bestimmung bei 37 °C) nicht sicher pathologisch.
Zur Diagnostik angeborener Stoffwechselerkrankungen mit Cholestase werden in absehbarer Zeit große Fortschritte mit der Next-Generation-Sequencing-Technologie (NGS) erzielt werden. Der Kontakt zu Referenzzentren ist empfehlenswert.

Eine LeberverfettungLeberverfettung, die beim Erwachsenen als häufiges „Wohlstandssymptom“ ohne krankhafte Bedeutung vorkommt, ist beim normalgewichtigen Kind grundsätzlich Ausdruck einer Stoffwechselkrankheit.

Bei Galaktosämie, hereditärer Fruktoseintoleranz, Fruktose-1,6-Diphosphatase-Mangel und der Tyrosinämie Typ 1 ist eine massive Fettinfiltration schon beim jungen Säugling obligat. Eine mikro-vesikuläre Fettinfiltration mit Glykogen enthaltenden Vakuolen in Leberzellkernen (sog. Lochkerne) und leichter Fibrose ist nahezu pathognomonisch für das klinisch asymptomatische Frühstadium des Morbus Wilson, da die mit identischem histologischem Befund verlaufende Alkoholschädigung selbst bei Jugendlichen, die schon regelmäßig Alkohol konsumieren, noch nicht vorkommt. Bei übergewichtigen Kindern muss differenzialdiagnostisch an eine nichtalkoholinduzierte Fettlebererkrankung (NAFLD) oder Steatohepatitis (NASH) gedacht werden.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Hepato(-spleno)megalie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen HepatomegalieDifferenzialdiagnoseb. Neugeborenen u. jungen Säuglingen

Tab. 63.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Hepatosplenomegalie mit direkter Hyperbilirubinämie nach Beginn der Milchfütterung Erbrechen, Sepsis, Hämorrhagie, Gedeihstörung, Krämpfe; später Katarakt, Zirrhose, Hirnschaden Galaktosämie Stoffwechselscreening, Blut: Glukose oft ↓, Galaktose > 50 mg/dl, Urin: Glukose negativ, Reduktionsprobe positiv
Hepatosplenomegalie und Gigantismus Hypotonie, Lethargie mütterlicher Diabetes Hypoglykämien
Hepatosplenomegalie und schwere Anämie indirekte Hyperbilirubinämie, evtl. Aszites Blutgruppeninkompatibilität Rh, AB0 und Coombs-Test bei Mutter (direkt) und Kind (indirekt)
Hepatomegalie und multiple Hämangiome, Strömungsgeräusch über der Leber Herzinsuffizienz, direkte Hyperbilirubinämie infantiles Hämangioendotheliom Thrombopenie, Sonografie, Computertomografie ohne/mit Kontrast
schnell zunehmende Hepatomegalie mit Schock Anämisierung geburtstraumatische Leberblutung Sonografie
weiche Hepatomegalie mit Koma nach Fruktose-/Sorbitzufuhr, Blutungsneigung Hypoglykämie, Produktionskoagulopathie hereditäre Fruktoseintoleranz molekulargenetische Untersuchung, Enzymbestimmung in Leberbiopsie
Hepatomegalie mit Hyporeflexie und Hypotonie hohe Stirn, flaches Gesicht, Mikrognathie, evtl. Katarakt Zellweger-Syndrom (hepatozerebro-renales Syndrom) Kalkstippchen in der Patella, ↑ Serumeisen, Pipecolinsäure und Dicarbonsäuren im Urin ↑
Hepatosplenomegalie mit Ikterus und „Entzündungszeichen“ wie Wimmern, Unruhe, Trinkunlust, Fieber konjugierte Hyper-bilirubinämie, Transaminasen normal oder leicht ↑, normale Stuhlfarbe Sepsis des Neugeborenen (E. coli, B-Streptokokken, Listeria, Toxoplasmose, Lues) CRP ↑, Thrombopenie, Kulturen von Abstrichen, Urin, Blut und evtl. Liquor cerebrospinalis, spezifische Serologie
Hepatosplenomegalie mit konjugiertem Ikterus, evtl. frühe Umbauzeichen, keine Entzündungssymptome, mangelhaftes Gedeihen acholischer Stuhl, Hämorrhagie (Vitamin-K-Mangel), Enzyme ↑ bes. GGT und AP, Gallensäuren ↑, Juckreiz, Cholesterinspiegel, Systolikum mit P. m. über Pulmonalarterie, typisches Gesicht bei Alagille-Syndrom, α1-Antitrypsin-Spiegel neonatale Cholestase: z. B. extrahepatische Gallengangsatresie, intrahepatische Gallengangshypoplasie syndromatisch (Alagille-Syndrom), idiopathisch oder symptomatisch (z. B. α-Antitrypsin-Mangel, PFIC), Choledochusdilatation Sonografie (nur bei Choledochuszyste pathognomonisch!), hepatobiliäre Sequenzszintigrafie, Leberbiopsie in 6.–8. Lebenswoche, evtl. Minilaparotomie mit Keilbiopsie und intraoperativer Cholangiografie. Phonokardiografie: periphere Pulmonalstenose bei Alagille-Syndrom. Pi-Typ bei α1-Antitrypsin-Mangel
Hepatosplenomegalie mit direkter Hyperbilirubinämie und mit/ohne Entzündungszeichen erhöhte Enzyme (cholestatisches Muster), α1-Fetoprotein ↑, Hämorrhagie, Früh-/Mangelgeburt, intermittierend acholischer Stuhl, Gedeihstörung, Cholesterin normal neonatale Hepatitis (Ursache in > 60 % unklar)
Cholesterinsynthesedefekte
Störungen des Gallensäurenmetabolismus
mitochondriale Erkrankungen, Fettoxidationsdefekte
CDG-Syndrome
Citrin-Mangel
Leberbiopsie: aufgelöste Läppchenstruktur, oft Leberriesenzellen
Virusserologie: CMV, Röteln, Herpes, EBV, Coxsackie-, Adeno-, Echoviren
Aminosäuren, organische Säuren i. S./i. U.
Hepatomegalie mit Umbau seit Geburt oder in den ersten Lebensmonaten (Ikterus nicht obligat) Fanconi-Syndrom, Hypoglykämie, Hypoproteinämie, hepatische Gerinnungsstörung, Hypophosphatämie bzw. Rachitis Tyrosinämie Typ 1 Tyrosin und Methionin im Serum ↑, Nachweis von Succinylaceton im Urin, Enzymbestimmung (Fumaryl-Acetoacetat-Hydrolase) in Lymphozyten, Fibroblasten und Lebergewebe; Zirrhose
Juckreiz ohne Xanthelasmen, Gallensäuren ↑↑, γ-GT normal, Cholesterin normal oder erniedrigt, Malabsorption und Diarrhö progrediente familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC, Morbus Byler) Leberbiopsie: Zirrhose mit Gallengangsregeneraten oder intrahepatischer Gallengangshypoplasie, aber ohne Entzündungszeichen, Molekulargenetik
Hepatomegalie mit Umbau seit Geburt oder in den ersten Lebensmonaten (Ikterus nicht obligat) erhöhte Serumenzyme, kein α1-Peak in der Elektrophorese α1-Antitrypsin-Mangel Serum: α1-Antitrypsin < 70 mg/dl, Pi-Typ ZZ, selten SZ
Kleinwuchs, Gedeihstörung, angeborener Aszites, Perikarderguss, Skelettdysplasie infantile Sialidose (Neuraminidasemangel) früher Tod, Speicherung von Sialinsäure in Lysosomen verschiedener Gewebe, Molekulargenetik
in ersten Lebenstagen: Erbrechen, Nahrungsverweigerung, Hyperventilation, Koma, Krämpfe, Hypothermie Argininsuccinatylase-defekt (früher: Argininsuccinaturie), andere Harnstoffzyklusdefekte (z. B. OCT-Mangel) NH3 im Serum ↑↑, Nachweis von Argininsuccinat im Urin, Aminosäuren im Plasma, organische Säuren, Orotsäure

Differenzialdiagnose der Hepatomegalie mit überwiegender Manifestation im späten Schulalter und KleinkindesalterHepatomegalieDifferenzialdiagnosei. Schul- u. Kleinkindalter

Tab. 63.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Hepatosplenomegalie mit Umbauzeichen (Ikterusschübe möglich) Tremor, Dysarthrie, Kornealring (bei Kindern selten), Gerinnungsstörung, Aszites, Hämolyse, CHE ↓, GOT > GPT (↑) Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) ↑ Kupfer im Urin, ↓ Coeruloplasmin und Kupfer im Serum, Radiokupfertest; evtl. Leberbiopsie: Fettfibrose oder Zirrhose, Leberkupfer ↑↑
Transaminasen und IgG ↑, Vitiligo, Arthralgien, evtl. Aszites Autoimmunhepatitis Nachweis von ANA, LKM-, SM- oder SLA-Ak; Leberbiopsie: aktive Hepatitis mit Fibrose (Zirrhose)
Hepatosplenomegalie mit Umbauzeichen (Ikterusschübe möglich) Enzyme und Syntheseparameter normal, Fieberschübe, große Nieren, evtl. AP ↑ kongenitale Leberfibrose (Cholangiodysplasie-Syndrom) Leberbiopsie, Verwechslung mit Zirrhose möglich, wenn zu wenig Material
Fieberschübe, Colitis ulcerosa, cholestatisches Enzymmuster, IgG ↑ primär sklerosierende Cholangitis Leberbiopsie und endoskopische Cholangiografie (ERCP); MR-Cholangiografie, Leberkupfer ↑, pANCA i. S.
Hepatosplenomegalie mit Umbauzeichen (Ikterusschübe möglich) Aszites, Fieber, Diarrhö, Caput medusae Lebervenenverschluss (Budd-Chiari-Syndrom) Sonografie (Duplex), Leberbiopsie, evtl. untere Kavografie
entsprechend Budd-Chiari-Syndrom veno-occlusive disease (Endophlebitis hepatica obliterans) wie bei Budd-Chiari-Syndrom
Hepatosplenomegalie mit hämatologischen Befunden Fieber, Angina, Lymphadenopathie, Ampicillinexanthem, gelegentlich Ikterus infektiöse Mononukleose (Morbus Pfeiffer) EBV- oder CMV-Serologie, bei älteren Kindern auch durch Blutbild oder speziellen Schnelltest
Fieber, Hautknötchen, Petechien, „seborrhoische Dermatitis“ Histiocytosis X (Typ Abt-Letterer-Siwe) Hautbiopsie aus Knötchen
Lymphadenopathie, flüchtige Exantheme, gelegentlich Krämpfe und Meningismus, Anämie, Thrombopenie, Hypofibrinogenämie familiäre hämophagozytische Lymphohistiozytose Biopsie aus Lymphknoten, Knochenmark oder Leber: histiozytäre Erythrozytenphagozytose, diffuse lymphohistiozytäre Infiltration
Lymphknotenabszesse, Pneumonien, rezidivierende Osteomyelitiden, γ-Globulin ↑ progressive septische Granulomatose Granulozyten-Phagozytosetestung, z. B. mit Nitroblautetrazolium (NBT-Test)
Blässe, Blutungsneigung, Knochenschmerzen Leukose Knochenmarkbiopsie
Hepatomegalie mit rezidivierenden Bauchschmerzen milchiges Serum, Triglyzeride ↑↑↑, evtl. Xanthome, Cholesterin ↑ Lipoprotein-Lipasemangel oder Apolipoprotein-C-II-Mangel Chylomikronämie nach 12 Stunden Fasten

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