© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22532-1.00115-4

10.1016/B978-3-437-22532-1.00115-4

978-3-437-22532-1

Abb. 115.1

17-jähriges Mädchen mit vermehrter Behaarung am Körperstamm.

Abb. 115.2

19-jährige Patientin mit vermehrter Behaarung im Gesichtsbereich.

Abb. 115.3

Differenzialdiagnose bei Hirsutismus.

Abb. 115.4

18-jähriges Mädchen mit vermehrter Behaarung an Hals, Kinn und Oberlippe.

Hirsutismus

Johannes Luckhaus

Symptombeschreibung

Als HirsutismusHirsutismus wird das Auftreten von Terminalbehaarung nach männlichem Verteilungsmuster bei der Frau bezeichnet. Im Rahmen der pädiatrischen Differenzialdiagnostik und unter pathophysiologischen Gesichtspunkten ist es sinnvoll, den Begriff auf das Auftreten eines entsprechenden Behaarungsmusters bei Kindern beiderlei Geschlechts vor Erreichen des Pubertätsalters zu erweitern.
Im Einzelnen wird hierunter die Behaarung im Fazialbereich (Oberlippe, Kinn, Wangen, Hals), am Stamm (perimamillär, Linea alba, obere Rückenpartie) und an den Extremitäten (Oberschenkelinnenseite, Hand- und Fußrücken) verstanden (Abb. 115.1 und Abb. 115.2). Nicht unter diesen Begriff fällt die vermehrte Behaarung an Stirn und Schläfen sowie die isoliert vermehrte Behaarung von Unterarmen und Unterschenkeln.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Da die zugrunde liegende Erkrankung sowohl angeboren als auch erworben oder aber auf der post-puberalen Aktivierung eines angeborenen Stoffwechseldefekts beruhen kann, steht die Frage nach dem ersten Auftreten sowie nach der Progredienz des Symptoms im Zentrum der Anamneseerhebung.
Die Familienanamnese beinhaltet die Frage nach der ethnischen Volkszugehörigkeit, dem Behaarungstyp und der Körpergröße von Eltern und Geschwistern; außerdem sollte die Regel- bzw. Fertilitätsanamnese naher weiblicher Verwandter und das Auftreten von Diabetes mellitus, Adipositas, Hypertonie und koronarer Herzkrankheit erfasst werden.
Im Rahmen der Eigenanamnese sind – abgesehen von der eigentlichen Symptomatik – die Regelanamnese sowie die Frage nach Medikamenteneinnahme (insbesondere antiandrogen wirksame hormonelle Kontrazeptiva) und nach kosmetischen Maßnahmen, die gegebenenfalls das Ausmaß der Symptomatik verschleiern könnten, von Bedeutung.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung ergibt sich unmittelbar die Diagnose einer in vielen Fällen vorliegenden Adipositas; diese kann durch die Berechnung des Körpermasseindex (Körpergewicht in kg : Körpergröße in m2) quantifiziert sowie durch die Ermittlung des Quotienten aus Taillen-und Hüftumfang (waist/hip ratio) näher charakterisiert werden. Ein Wert über 0,8 weist auf ein männliches Fettverteilungsmuster hin. Typisch für eine vermehrte Androgenwirkung sind ferner Akne und Seborrhö. Darüber hinaus ist auf schuppige, dunkel pigmentierte Hautveränderungen mit vergröbertem Hautrelief, die vorzugsweise in intertriginösen Bereichen auftreten (Acanthosis nigricans) sowie auf Manifestationen eines Cushing-Syndroms (Stammfettsucht, Rubeosis faciei, Striae, Hypertonie) zu achten. Gehäufte Follikulitiden können hinweisend auf das gleichzeitige Vorliegen eines Diabetes mellitus sein. Hinsichtlich des Primärsymptoms ist die Quantifizierung nach verschiedenen Systemen möglich (z. B. Ferriman-Gallway-Score), die jedoch für die Differenzialdiagnostik sämtlich ohne Bedeutung sind. Die gynäkologische Untersuchung ist unerlässlich. Hier ist vor allem auf eine eventuell vorhandene Klitorishypertrophie zu achten.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Grundsätzlich muss bei der Labordiagnostik des Hirsutismus zwischen der Ursachenforschung und der eher präventiv-medizinisch wichtigen Diagnostik eventueller Folgeerkrankungen unterschieden werden (Abb. 115.3).

Da dem Symptom des Hirsutismus immer eine vermehrte Androgenwirkung zugrunde liegt, zielt die endokrine Diagnostik zunächst auf den Nachweis bzw. den Ausschluss einer Hyperandrogenämie ab.

Die Messung der zirkulierenden Androgenkonzentrationen erfolgt grundsätzlich durch direkte Messung im Serum, im Regelfall durch immunologische Methoden. Die Beschreibunng der differenziellen Messung einzelner Steroidmetaboliten nach chromatografischer Extraktion oder durch Massenspektrometrie ist der hochspezialisierten Differenzialdiagnostik vorbehalten und sprengt den Rahmen dieses Werkes. Die Messung der basalen Werte erfolgt sinnvollerweise im gepoolten Serum (3 Blutproben im Abstand von 20 min) während der Vormittagsstunden, um sowohl den Kurzzeitschwankungen der Androgene als auch der Tagesrhythmik der Nebennierenrindensteroide Rechnung zu tragen. Die Standardisierung des Blutabnahmezeitpunktes in der frühen Follikelphase (3.–6. Zyklustag) ist bei Frauen mit zyklischer Ovarialfunktion essenziell. Für die Primärdiagnostik der Hyperandrogenämie wesentlich ist die Bestimmung von Testosteron (als dem biologisch wichtigsten zirkulierenden Androgen), Dehydroepiandrosteronsulfat (einem fast vollständig der Nebennierenrinde entstammenden Androgenvorläufer), Androstendion (häufig selektiv erhöht bei primär ovariellen Hyperandrogenämien) und 17α-Hydroxyprogesteron (deutlich erhöht bei adrenogenitalem Syndrom infolge 21-Hydroxylase-Mangel, eher mäßig erhöht jedoch oft auch bei funktioneller ovarieller Hyperandrogenämie, FOH).
Die Bestimmung der Serumgonadotropine LH und FSH ist wichtig, da die Verschiebung des LH/FSH-Quotienten einen typischen und ursächlich relevanten Befund bei hyperandrogenämischer Ovarialinsuffizienz darstellt.
Eine denkbare Ursache vermehrter Androgenwirkung ist auch die Verminderung der Serumandrogenbindungskapazität mit entsprechender Vermehrung des freien Androgenanteils. In diesem Zusammenhang sollten das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) und der Spiegel des freien Testosterons im Serum bestimmt werden.

Der überwiegende Anteil der hirsuten Patientinnen leidet jedoch an „idiopathischem Hirsutismus“; unter diesem irreführenden Ausdruck versteht man den Hirsutismus bei fehlendem Nachweis einer Hyperandrogenämie.

Ursache ist in den meisten Fällen eine vermehrte Aktivität der 5α-Reduktase im Haarfollikel, die zu einer vermehrten Konversion von Testosteron zu 5α-Dihydrotestosteron (DHT), dem hauptsächlich intrazellulär wirksamen Androgen, führt. Die Bestimmung des DHT im Serum ist wenig hilfreich, da es nicht als zirkulierendes Hormon wirkt. Man findet jedoch meist eine deutliche Erhöhung eines Abbauprodukts, des 3α-Androstandiolglucuronids. Die Bestimmung dieses Parameters ist jedoch ökonomisch wenig sinnvoll, da das Resultat bei fehlendem Nachweis einer Hyperandrogenämie keinen Einfluss auf die Therapie hat.
Beim Nachweis einer basalen Hyperandrogenämie sollte ein Dexamethasonhemmtest erfolgen. Hierbei werden nach spätabendlicher Gabe von 2 mg Dexamethason die Serumandrogene sowie das Kortisol, dessen Suppression in erster Linie als Kontrolle der Dexamethasoneinnahme dient, bestimmt. Der Test ist aber auch als Suchtest geeignet, um einen Hypercortisolismus (M. Cushing) aufzudecken.
Bei Verdacht auf das Vorliegen eines adrenalen Enzymdefekts ist die Durchführung eines ACTH-Bolustests erforderlich, der ebenfalls nach vorabendlicher Dexamethasongabe erfolgt: 250 µg ACTH (1–24) werden nach Entnahme einer Basalprobe injiziert, weitere Blutproben werden nach 15, 30 und 60 min durchgeführt.
Zur Erfassung eines 21-Hydroxylasemangels, der zweifellos der bei Weitem häufigste Enzymdefekt der adrenalen Steroidsynthese ist, reicht die Bestimmung von 17α-Hydroxyprogesteron und Kortisol aus. Bei Verdacht auf Defekte der 11-Hydroxylase oder der 3β-Hydroxysteroiddehydrogenase ist die zusätzliche Messung von 11-Desoxykortisol bzw. von 17α-Hydroxypregnenolon und Dehydroepiandrosteron erforderlich. Bei 21-Hydroxylasedefekten vermag die molekulargenetische Analyse des CYP21-Gens zugrunde liegende Mutationen aufzudecken und ist vor allem im Hinblick auf die genetische Beratung sinnvoll.
Die der sogenannten funktionellen ovariellen Hyperandrogenämie (FOH) zugrunde liegende Dysregulation des 17-Hydroxylase/17,20-Lyase-Enzymkomplexes lässt sich durch den Triptorelin-Test erfassen, der ohne Weiteres mit einem Dexamethasonhemmtest kombiniert werden kann. In diesem Fall dient die vormittägliche Blutabnahme nach Dexamethasongabe als Basalprobe, nach der 100 µg des GnRH-Analogons Triptorelin subkutan injiziert werden; eine erneute Blutabnahme erfolgt nach 22–24 h. Ein Anstieg des 17α-Hydroxyprogesterons von mehr als 2 ng/ml über den Ausgangswert zeigt eine überschießende Stimulation der CYP17-Aktivität durch die GnRH-induzierte hypophysäre LH-Freisetzung an und ist beweisend für das Vorliegen einer FOH.

Technische Untersuchungen

Hier sind vor allem bildgebende Verfahren von Bedeutung, in erster Linie der Ultraschall, mit dem sich die typischen sonomorphologischen Veränderungen des polyzystischen Ovars in der Regel mühelos darstellen lassen. Hierzu ist allerdings, abgesehen von sehr schlanken Patientinnen, der transvaginale Zugang erforderlich. Auch die Darstellung von Ovarialtumoren erfolgt in erster Linie sonographisch. Für die bildgebende Diagnostik der Nebennieren haben sich vor allem die modernen Schichtbildverfahren Computertomografie und Magnetresonanztomografie bewährt. Ist seitens der laborchemischen Befunde ein Tumor hochwahrscheinlich, ohne daß sich dieser mit Hilfe der obigen Verfahren lokalisieren läßt, ist die selektive Katheterisierung der Ovarial- und Nebennierenvenen mit Bestimmung der als Sekretionsprodukt des Tumors verdächtigen Hormone zur Lokalisation unumgänglich.

Besondere Hinweise

Bei präpubertär auftretendem Hirsutismus ist von einer gleich- oder gegengeschlechtlichen Pubertas praecox auszugehen. Die endokrine Diagnostik unterscheidet sich nicht von der des postpuberalen Hirsutismus, wobei jedoch der Aspekt der Wachstumsakzeleration berücksichtigt werden muss (Kap. 88). Bei hellhäutigen blonden Patientinnen ist die Symptomatik oftmals nur schwer zu erkennen (Abb. 115.4).
Die FOH tritt familiär gehäuft auf, ein eindeutiger Erbgang lässt sich jedoch nur in wenigen Familien nachvollziehen. Für die Diagnostik verwertbare molekulargenetische Auffälligkeiten sind bis dato nicht beschrieben.
Da mögliche metabolische Spätfolgen einer FOH zunehmend mit der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes in Verbindung gebracht werden, empfiehlt es sich, frühzeitig durch Bestimmung von Glukose und Insulin im Nüchternserum bzw. -plasma (nach 12 h Fasten) nach einem Hyperinsulinismus zu fahnden (HOMA-Index: Insulin [µIE/ml] × Glukose [mg/dl]/405; pathologische Werte > 2,5). Hinweisend auf einen Hyperinsulinismus ist auch eine niedrige SHBG-Serumkonzentration, da Insulin die hepatische SHBG-Synthese hemmt.
Dem Nachweis von Hyperglykämie und Hyperinsulinämie kommt auch in Verbindung mit Hirsutismus und Kleinwuchs eine wesentliche Bedeutung für die Diagnostik des Leprechaunismus und pathophysiologisch verwandter Syndrome zu (Kap. 90). Hier kann die Diagnose durch molekulargenetische Analyse des Insulin-Rezeptor-Gens bestätigt werden.
Die Mutationsanalyse des CYP21-Gens ist auch präventiv relevant, sowohl was die Option einer pränatalen Therapie weiblicher Feten bei späterer Schwangerschaft betrifft als auch um das Risiko für das Auftreten eines postnatalen Salzverlustsyndroms einschätzen zu können.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose des Hirsutismus in Abhängigkeit von richtungweisenden Laborbefunden

Tab. 115.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Testosteron erhöht (> 0,5 ng/ml) Androstendion gering bis mäßig erhöht (2,8–6 ng/ml), 17α-Hydroxyprogesteron mäßig erhöht (1,0–2,5 ng/ml), LH/FSH-Quotient > 0,9 Syndrom der polyzystischen Ovarien bei funktioneller ovarieller Hyperandrogenämie (FOH) (Vaginal-)Ultraschall, überschießender Anstieg von 17α-Hydroxyprogesteron im Triptorelintest*** (> 2 ng/ml), geringe oder fehlende Dexamethason-Suppression*
17α-Hydroxyprogesteron stark erhöht (> 2,5 ng/ml) (cave: Bestimmung in der Lutealphase) 21-Hydroxylasemangel Dexamethasontest*, ACTH-Test** mit normalem Anstieg von 11-Desoxykortisol und überschießendem Anstieg von 17α-Hydroxyprogesteron, Mutationsanalyse des 21-Hydroxylase-Gens
17α-Hydroxyprogesteron stark erhöht (> 2,5 ng/ml), Hypertonie 11-Hydroxylasemangel (selten!) überschießender Anstieg von 11-Desoxykortisol im ACTH-Test, erniedrigte Plasmareninaktivität
Testosteron stark erhöht (> 1,5 ng/ml) progredienter Verlauf, fehlende Dexamethasonsuppression* Ovarialtumor (Vaginal-)US, selektive Organvenenkatheterisierung, Histologie
progredienter Verlauf, fehlende Dexamethasonsuppression*, oft Cushing-Symptomatik Nebennierentumor Ultraschall, CT, MRT, selektive Organvenenkatheterisierung
foudroyanter Verlauf, Beginn vor dem 5. Lebensjahr (Knaben) familiäre Pubertas praecox molekulargenetische Analyse des LH-/HCG-Rezeptors
Dehydroepiandrosteronsulfat stark erhöht (> 500 µg/dl) 17α-Hydroxyprogesteron normal bis gering erhöht (< 2,0 ng/ml), Androstendion normal bis gering erhöht (< 3 ng/ml) 3β-Hydroxysteroiddehydrogenasemangel überproportionaler Anstieg von 17α-Hydroxypregnenolon und Dehydroepiandrosteron im ACTH-Test**, gute Dexamethasonsuppression*
fehlende Dexamethasonsuppression Cushing-Syndrom fehlende Suppression im Hochdosisdexamethasontest, erhöhte urinäre Cortisolausscheidung, CT (Hypophyse, Nebenniere)
17α-Hydroxyprogesteron stark erhöht (> 2,5 ng/ml) Kleinwuchs, Klitorishypertrophie, globale Hyperandrogenämie 21-Hydroxylasemangel (klassische Form) gute Dexamethasonsuppression, Mutationsanalyse des 21-Hydroxylase-Gens
sekundäres Auftreten der Symptomatik, keine Klitorishypertrophie 21-Hydroxylasemangel („Late-onset“-Form) wie oben
17α-Hydroxyprogesteron normal bis gering erhöht (< 2,5 ng/ml) wie oben 21-Hydroxylasemangel (heterozygote Form) überproportionaler Anstieg von 17α-Hydroxyprogesteron im ACTH-Test, gute Androgensuppression im Dexamethasontest*, Mutationsanalyse des 21-Hydroxylase-Gens
Dehydroepiandrosteronsulfat 60–180 g/dl Manifestation im 4.–8. Lebensjahr, sämtliche anderen Parameter im präpubertären Normalbereich prämature Adrenarche keine Diskrepanz zwischen Knochenalter und Längenwachstum
normale Serumandrogene LH/FSH-Quotient erhöht Syndrom der polyzystischen Ovarien, funktionelle ovarielle Hyperandrogenämie (FOH) überschießender Anstieg von 17α-Hydroxyprogesteron im Triptorelintest*** (> 2 ng/ml), (Vaginal-)US
LH/FSH-Quotient normal idiopathischer Hirsutismus urinäre Ausscheidung von 3α-Androstandiolglucuronid

*

Kurzzeitdexamethasonhemmtest: 2 mg Dexamethason p. o. am Vorabend, Blutabnahme am Folgemorgen

**

ACTH-Bolustest: 250 µg ACTH (1–24) i. v. nüchtern, Blutabnahme vorher und nach 15, 30 und 60 min

***

Triptorelintest: basale Blutabnahme, 0,1 mg Triptorelin s. c.; erneute Blutabnahme nach 24 h

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen