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B978-3-437-22532-1.00103-8

10.1016/B978-3-437-22532-1.00103-8

978-3-437-22532-1

Abb. 103.1

Kniefehlstellungen.

a) Genu varum beidseits

b) Genu valgum (rechts > links)

Ursachen von Knieschmerzen

Tab. 103.1
Gelenkerguss
  • Flake fracture bei Patellaluxation

  • Meniskusläsion

  • Bandruptur

  • Entzündung (abakteriell/bakteriell)

ohne Gelenkerguss
  • Osteochondrosis dissecans

  • laterales Hyperpressionssyndrom

  • rezidivierende/habituelle Patellaluxation

nachts
  • Tumor

Alterstypische Hüfterkrankungen

Tab. 103.2
Säugling Kleinkind Jugendlicher
Schmerz bakterielle Coxitis Coxitis fugax
Morbus Perthes
bakterielle Coxitis
RheumaTumor
Epiphyseolysis capitis femoris
residuelle Hüftdysplasie
Tumor
Rheuma
bakterielle Coxitis
Bewegungsminderung Hüftdysplasie
bakterielle Coxitis
Arthrogrypose
Coxitis fugax
Morbus Perthes
bakterielle Coxitis
Rheuma
Tumor
Epiphyseolysis capitis femoris residuelle Hüftdysplasie
Tumor
Rheuma
bakerielle Coxitis

Hüft- und Kniefehlstellungen

Jürgen Rütt

Symptombeschreibung

Hüft- und KniefehlstellungenKniefehlstellungHüftfehlstellung bzw. Schmerzen in diesen Regionen treten angeboren oder erworben auf. Typische Befunde lassen sich im Säuglingsalter, beim Schulkind oder bei Adoleszenten finden. Sie können isoliert, kombiniert oder als Teilsymptom einer generalisierten Erkrankung auftreten. Die Fehlstellung kann die Achse in der Neutralebene betreffen mit Varus- und Valgusverbiegung und/oder Antekurvation und Rekurvation; außerdem in der Rotationsebene im Sinne der Innen- oder Außenrotation bzw. Antetorsion oder Retrotorsion. Fehlstellungen können auch durch Verkürzung bzw. Verlängerung hervorgerufen werden.
Ursachen solcher Fehlstellungen können muskulärer, neurogener, knöcherner und arthrogener Natur sein. Erworbene Fehlstellungen, gleichzusetzen mit schmerzbedingten Schonhaltungen, lassen sich z. B. auf Entzündungen, Tumoren oder Traumen zurückführen. Hier steht nicht so sehr die äußerlich erkennbare Fehlstellung als vielmehr die typische Bewegungseinschränkung im Vordergrund. Somit ist bei der Diagnostik und damit der Zuordnung zum jeweiligen Krankheitsbild neben der Anamnese, der Inspektion und Palpation die Bewegungsuntersuchung zu beachten.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Die Familienanamnese ist zu erfragen (z. B. Hüftdysplasie). Bei der Eigenanamnese sind Fragen nach anderweitigen pathologischen Befunden, nach allgemeinen Krankheitssymptomen oder neurologischen Veränderungen zu stellen. Besonders nach Entzündungserkrankungen ist zu fragen; auch endogene Störungen können Fehlstellungen verursachen (z. B. Rachitis). Eine mögliche Traumavorgeschichte ist exakt zu erheben.

Körperliche Untersuchung

Die Inspektion klärt die Form der Fehlstellung, sie berücksichtigt mögliche Schwellungen, Rötung, Muskeldefizite oder andere äußerliche Veränderungen.
Die Palpation oder manuelle Untersuchung lässt lokale Schmerzpunkte unter Berücksichtigung anatomischer Kenntnisse feststellen. Zum Beispiel lässt sich im Knie bei tanzender Patella eine Ergussbildung nachweisen.
Die Bewegungsuntersuchung und typische spezielle Tests an Knie- und Hüftgelenk ermöglichen direkte Zuordnung zur Erkrankung (z. B. Drehmann-Zeichen bei der Epiphysenlösung).
Ergänzend muss die neurologische Untersuchung genannt werden (z. B. Windschlagdeformität bei infantiler Zerebralparese, ICP).

Weitere Untersuchungen

Außer dem Röntgenbild und anderen bildgebenden Verfahren, z. B. Sonografie für die Säuglingshüfte, wird die Laboruntersuchung zur Diagnostik eingesetzt (Entzündungsparameter und kleines Blutbild).

Kniefehlstellungen

Achsveränderungen

Genua varaGenua varum: KniefehlstellungGenua varaKniefehlstellungAchsveränderungen Die Innentorsion des Unterschenkels findet sich regelmäßig beim Genu varum. Die Außenrotation ist eher selten. In beiden Fällen muss das Computertomogramm zur Torsionsmessung herangezogen werden.
Genua vara (Abb. 103.1a) müssen im Kleinkindesalter beobachtet werden. Endogene Erkrankungen, z. B. Rachitis, sind abzuklären. Bei idiopathischen Genua vara erfolgt meist eine Eigenkorrektur. Radiologisch ist der Morbus Blount auszuschließen.
Genua valgaGenua valgum: KniefehlstellungGenua valgaGenua valga (Abb. 103.1b) finden sich physiologischerweise beim Kleinkind, sie sollten sich aber bis zum 10. Lebensjahr korrigiert haben. Fortbestehende und sich verstärkende Genua valga sind besonders bei Mädchen therapiebedürftig. Auch hier ist bei grotesken Formen an andere Erkrankungen, z. B. Phosphatdiabetes, zu denken. Rekurvationsstellungen – mehr als 15 Grad – im Knie können idiopathisch nach operativen Maßnahmen (Schädigung der Apophyse der Tuberositas tibiae) oder posttraumatisch auftreten.

Beuge- bzw. Streckfehlstellungen

KniefehlstellungBeuge- bzw. StreckfehlstellungenDiese Kniefehlstellungen beruhen meist auf arthrogenen Veränderungen, die angeboren, erworben oder traumatisch sind:
  • Systemerkrankungen wie multiple epiphysäre Dysplasie, Achondroplasie, Larsen-Syndrom, Arthrogrypose und andere führen zu Kniefehlbildungen.

  • Der angeborene Scheibenmeniskus kann bereits beim Kleinkind zu Einklemmungen führen.

  • Instabilität des Kniegelenks beim jüngeren Kind kann ihre Ursache im Fehlen der Kreuzbänder haben.

  • Die angeborene Kniegelenksluxation ist in Form einer zumeist vorhandenen Hyperextensionsstellung im Kniegelenk bereits bei der Geburt bemerkbar.

  • Die Patellaluxation kann sich beim Kleinkind mit Trisomie 21 schon frühzeitig zeigen. Besonders fällt der Innenrotationsgang auf. Bei orthogradem Gehen stürzen diese Kinder meist, da die lateral stehende Patella als Hypomochlion bei der Kniestabilisierung fehlt.

  • Neurogene Störungen können bei Spastik und schlaffer Lähmung zu typischen Kniefehlstellungen führen, wie z. B. die Knieflexionskontraktur.

  • Auch bei Patienten mit Muskeldystrophie können besonders Flexionskontrakturen auftreten.

  • Kniebinnenschäden, traumabedingt oder erworben, führen meist zu schmerzbedingten Fehlstellungen (Tab. 103.1). Hier sei auf Meniskusläsionen, Bandrupturen oder erstmalige Patellaluxationen verwiesen mit meist akuter Ergussbildung und Bewegungssperre.

  • Die Osteochondrosis dissecans führt zu Belastungsschmerzen und subjektiv empfundenen Blockierungen. Hier wie bei den oben erwähnten Kniebinnenläsionen ist oftmals das MRT hilfreiches Diagnostikum.

  • Kniegelenknahe Frakturen führen meist zu Fehlstellungen aufgrund der Muskelzügel; besonders erwähnenswert ist die suprakondyläre Frakturform.

  • Die Entzündung des Kniegelenks oder kniegelenknaher Bereiche ist zumeist mit einer schmerzbedingten Schonhaltung verbunden. Der Allgemein- und Lokalbefund, wie auch die Labordiagnostik führen in der Regel zur Diagnose. Erreger werden mittels Biopsie/Punktion ermittelt.

  • Schwellung und Schonhaltung des Kniegelenks können auch Zeichen von rheumatischen Erkrankungen und letztlich von Tumoren sein. Dabei sind die benignen Tumoren oftmals nur durch das Röntgenbild erkennbar und zeigen kaum auffällige Klinik (z. B. nicht ossifizierendes Knochenfibrom, Osteochondrom, aneurysmatische Knochenzyste etc.).

  • Bei den malignen Tumoren steht das Osteosarkom des distalen Femurs im Vordergrund, gefolgt vom Ewing- und Chondrosarkom. Unklarer Schmerz mit evtl. Fehlstellung ist im Zweifelsfall radiologisch abzuklären.

Hüftfehlstellungen, Hüftschmerz

HüftfehlstellungHüftschmerzBei der Inspektion muss das Gangbild beachtet werden. Liegt ein Hinken, Duchenne- oder Trendelenburg-, Schmerz-, Lähmungs- oder Verkürzungshinken vor? Im Stehen und Gehen wie auch in der Betrachtung im Sitzen ist auf Verkürzung (Knieebene) bzw. Rotationsfehlstellung zu achten. Bei der Bewegungsuntersuchung ist die Beckenkippung zu berücksichtigen, Kontrakturen sind aufzudecken. Muskeldefizite weisen auf die Schonung einer Gliedmaße hin.
Wesentlich zur Diagnose einer Hüftfehlstellung und ihrer Ätiologie trägt die Röntgenaufnahme bei, die in der Regel im a. p. Strahlengang und nach Lauenstein erfolgen sollte.
Die Sonografie ist besonders hilfreich zur Feststellung einer Hüftdysplasie, wird aber auch bei Morbus Perthes, der Ergussdiagnostik und der Antetorsionsmessung eingesetzt. Zusätzliche Informationen können durch MRT, CT oder Szintigrafie erworben werden.

Angeborene oder erworbene Hüfterkrankungen ohne Altersspezifität

  • HüfterkrankungangeboreneHüfterkrankungerworbeneDie teratologische Hüftluxation ist vielfach mit anderen Fehlbildungen vergesellschaftet.

  • Auch im Hüftgelenkbereich können Systemerkrankungen zu Fehlstellungen führen, wie z. B. bei der Osteogenesis imperfecta, der epimetaphysären Dysplasie, dem Down-Syndrom etc.

  • Angeborene Femurdefekte führen ebenfalls zu Fehlstellungen.

  • Die Coxa vara congenita macht sich im Kindesalter durch einen watschelnden Gang bemerkbar, kann aber auch schon im Säuglingsalter evident sein, sodass die betroffene Hüfte nur bei maximaler Abduktion sonografisch untersucht werden kann.

  • Beim Spastiker fallen besonders Innenrotations- und Adduktionsstellungen der Hüften auf (Windschlagdeformität!). Es sind mögliche Kontrakturen zu erkennen, die als solche auch bei Luxation der Hüfte im Abduktionssinne imponieren. Knöchern steht eine Coxa valga et antetorta im Vordergrund.

  • Bei schlaffen Lähmungen sind eher Abduktions- und Außenrotationskontrakturen zu finden.

  • Außerdem ist die neurogene Hüftluxation zu beachten, die dann auch bereits bei der Geburt vorliegt.

  • Bei Muskeldystrophie können Flexionskontrakturen und Hüftluxationen auftreten.

Altersspezifische Hüfterkrankungen

HüfterkrankungaltersspezifischeTypische Erkrankungen lassen sich bestimmten Altersgruppen zuordnen (Tab. 103.2).
Hüfterkrankungen beim Säugling
Hüfterkrankungb. SäuglingDie Hüftdysplasie wird aufgrund von Abspreizminderung oder Instabilitätszeichen, aber vor allem mithilfe der Sonografie diagnostiziert. Bei Abduktion und Außenrotation des Hüftgelenks mit Schmerz und evtl. Fieber ist eine eitrige Coxitis abzuklären.
Hüfterkrankungen beim Kleinkind
Hüfterkrankungb. KleinkindBeim Kleinkind ist beim Hüftschmerz und bei entsprechenden Schonhaltungen an die Coxitis fugax, den Morbus Perthes, Entzündungserkrankungen (eitrig oder rheumatischer Formenkreis) oder an einen Tumor zu denken.
Durchgemachte leichte virale Erkrankungen, unauffällige Laborwerte, aber Ergussbildung im Hüftgelenk weisen auf die Coxitis fugax hin. Morbus Perthes und Coxitis fugax können mit gleichen Symptomen beginnen, ohne dass durch bildgebende Verfahren eindeutige Veränderungen aufgezeigt werden und damit eine Zuordnung möglich ist.
Beim Morbus Perthes fehlt in der Regel der Hinweis auf einen viralen Infekt. In der Vorgeschichte wird meist Progredienz von Schonhinken und Bewegungsminderung über einen längeren Zeitraum berichtet.
Bei der juvenilen rheumatischen Coxitis und der eitrigen Coxitis ist besonders die Schmerzentwicklung zu beachten. Die eitrige Coxitis ist ein akutes Geschehen, das mit deutlicher Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens einhergeht. Die Laborparameter weisen meist den Weg zur Diagnose. Zur Abklärung einer Tumorerkrankung mit allgemeiner Schmerzhaftigkeit werden bildgebende Verfahren eingesetzt.
Eine residuelle Hüftdysplasie kann im angesprochenen Alter zu Beschwerden mit Schonhinken führen.
Hüfterkrankungen bei Jugendlichen
Hüfterkrankungb. JugendlichenIm Vordergrund steht bei dieser Altersgruppe die Epiphyseolysis capitis femoris mit ihren 3 Formen:
  • Akut: mit kurzer Anamnese

  • Chronisch: mit längerer Anamnesedauer

  • Akut auf chronisch: längere Anamnesedauer mit plötzlicher Verschlechterung

Im Vordergrund stehen Schmerzhaftigkeit und Einschränkung der Gehfähigkeit. Bei stärkerem Abrutschen fällt das Drehmann-Zeichen auf (bei Hüftbeugung zunehmende Außenrotation und Abduktion). Die Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen lässt den Abrutsch der Epiphyse erkennen.
Auch in diesem Alter können die oben erwähnten Erkrankungen des Kindesalters Ursache von Fehlstellungen, Schonhaltungen oder Schmerzen sein.
Bei Traumaanamnese sei neben knöchernen Verletzungen auch auf Abrissverletzungen des Rectus femoris oder der Adduktoren verwiesen.
Tumoren im hüftgelenknahen Bereich führen zu Schmerzen und Schonhaltungen. Von den benignen Tumoren seien als häufigste die fibröse Dysplasie, das Osteoblastom und Osteochondrom genannt. Solitäre Knochenzysten werden ebenfalls oft gefunden.
Bei den malignen Tumoren stehen Osteosarkom und Ewing-Sarkom im Vordergrund. Schmerzen in Ruhe während Tag und Nacht sollten an ein Tumorgeschehen denken lassen.

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