© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22532-1.00048-3

10.1016/B978-3-437-22532-1.00048-3

978-3-437-22532-1

Abb. 48.1

[L217]

Differenzialdiagnose des Hustens.

Abb. 48.2

[L217]

Differenzialdiagnose des chronischen Hustens mit unauffälligem Röntgenbild. HustenchronischerRöntgenbild, unauffälliges

Abb. 48.3

[L217]

Differenzialdiagnose des chronischen Hustens mit auffälligem Röntgenbild. HustenchronischerRöntgenbild, auffälliges

Wichtige Ursachen von chronischem Husten in Abhängigkeit vom AlterHustenchronischerUrsachen

Tab. 48.1
Säuglingsalter
  • Aspiration (Schluckstörung, gastroösophagealer Reflux)

  • angeborene Fehlbildungen des Larynx und der Trachea

  • angeborene Fehlbildungen der herznahen Gefäße (Kompression der Trachea oder Bronchien)

  • Mukoviszidose

  • Passivrauchen

  • Infektion (Chlamydien, Pertussis, RSV, Adenoviren, Parainfluenzaviren, Tbc)

  • Asthma

  • angeborene Herzfehler mit Rechts-links-Shunt

  • Immundefekt

Kleinkindalter
  • Fremdkörperaspiration

  • Asthma

  • Mukoviszidose

  • Bronchiektasen (Ziliendyskinesie, Immundefekt)

  • Infektion (RSV, Adenoviren, Pertussis, Tbc)

  • sinubronchiales Syndrom (Postnasal Drip)

  • gastroösophagealer Reflux

  • Adenoide

  • Gehörgangsfremdkörper

Schulalter
  • Asthma

  • Mukoviszidose

  • Infektion (Mykoplasmen, Tuberkulose)

  • Bronchiektasen (Ziliendyskinesie, Immundefekt)

  • sinubronchiales Syndrom (Postnasal Drip)

  • gastroösophagealer Reflux

  • aktives Rauchen

  • psychisch

  • Tumor (Lymphom, intrabronchiale Tumoren)

Differenzialdiagnose des akuten Hustens HustenakuterDifferenzialdiagnose

Tab. 48.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
bellender Husten progredienter inspiratorischer Stridor, Heiserkeit Laryngitis subglottica Besserung unter Steroid-oder Epinephrininhalation
progredienter inspiratorischer Stridor, Fieber, reduzierter AZ bakterielle Tracheitis Bronchoskopie, Bakteriologie
produktiver Husten Kleinkind, Aspirationsanamnese, seitendifferentes Atemgeräusch Fremdkörperaspiration starre Bronchoskopie
Kleinkind, Schulkind, Infekt der oberen Luftwege Bronchitis Luftwegsinfekt, Rasselgeräusche, Rö-Thorax
trockener Husten ohne Fieber Säugling: Tachypnoe, feinblasige Rasselgeräusche Bronchiolitis RSV-Antigennachweis, Rö-Thorax
Kleinkind: positiver Allergietest, Husten bei Anstrengung Asthma Besserung auf antiinflammatorische Therapie
Schulkind: positiver Allergietest, Husten bei Anstrengung Asthma Lungenfunktion, Bronchospasmolyse
akuter Thoraxschmerz, Tachy-/Dyspnoe Pneumothorax Rö-Thorax
entsprechende Grundkrankheit, Tachy-/Dyspnoe Lungenödem Rö-Thorax
Ohrenschmerzen Otitis externa entzündeter oder obturierter Gehörgang
Fremdkörper
trockener Husten mit Fieber Tachypnoe, reduzierter AZ atemabhängige Schmerzen Pneumonie, Pleuritis Rö-Thorax Pleurareiben
unspezifischer Thoraxschmerz (Erkrankungsalter) Perikarditis Echokardiografie
nächtlicher Husten Säugling, Kleinkind gastroösophagealer Reflux pH-Metrie
Kleinkind, Schulkind Asthma, (Hausstaubmilbenallergie) Allergiediagnostik, Lungenfunktion
Kleinkind, Schulkind Sinusitis, Postnasal-Drip-Syndrom, Adenoide Schleim an Rachenhinterwand, Mundatmung
stakkatoartiger Husten Pertussiskontakt Pertussis Lymphozytose, PCR, Serologie, typischer klinischer Befund

Differenzialdiagnose des chronischen Hustens bei unauffälligem Rö-ThoraxHustenchronischerDifferenzialdiagnose

Tab. 48.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde(Erkrankungsalter) Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
produktiver Husten Säugling, in- oder exspiratorischer Stridor angeborene Fehlbildungen (Tracheo- oder Bronchomalazie, Fistel) flexible Bronchoskopie
jedes Alter erworbene Obstruktion der zentralen Atemwege (Tbc, Adenome, Fremdkörper) starre Bronchoskopie
THT, IGRA
jedes Alter, Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme gastroösophagealer Reflux pH-Metrie
Pankreasinsuffizienz, Pseudomonasbesiedlung Mukoviszidose Schweißiontophorese, Molekulargenetik
trockener Husten nächtlicher Husten passagere Hyperreagibilität nach Infektion PCR, Serologie (Mykoplasmen, Adenoviren, Pertussis)
Mundatmung sinubronchiales Syndrom, Adenoide Sonografie oder Röntgen der Nasennebenhöhlen
rezidivierend, Atemnot bei Belastung, Giemen konstante Hyperreagibilität, Asthma Lungenfunktion, antiinflammatorische Therapie
Säugling, Kleinkind exogene Noxen (Passivrauchen) Anamnese
β-Blocker, ACE-Hemmer medikamenteninduzierter Husten Ersetzen der Medikamente
stakkatoartiger Husten Pertussiskontakt Pertussis PCR, Serologie, typischer klinischer Befund
explosiver, bellender Husten Verstärkung bei Zuwendung psychogener Husten Ausschluss aller anderen Ursachen, Fehlen im Schlaf

Differenzialdiagnose des akuten und chronischen Hustens bei auffälligem Rö-ThoraxHustenakuterDifferenzialdiagnoseHustenchronischerDifferenzialdiagnose

Tab. 48.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde im Rö-Thorax Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
produktiver seitendifferente Belüftung Fremdkörperaspiration Anamnese, starre Bronchoskopie
Husten Bronchiektasen Mukoviszidose Schweißiontophorese, Molekulargenetik
Bronchiektasen Immundefekt Immunglobuline und IgG-Subklassen, Impfantikörper
Bronchiektasen,
Situs inversus, Sinusitis
Ziliendyskinesie Zilienbiopsie, Molekulargenetik
produktiver oder trockener Husten Mediastinalverbreiterung Tuberkulose Sarkoidose THT, IGRA, Magenspülwasser
BAL, ACE, IL-2-Rezeptor
trockener Husten Mediastinalverbreiterung Thymom M. Hodgkin MRT, Bronchoskopie
Hinweise für angeborene Fehlbildungen lobäres Emphysem, adenomatoide zystische Malformation, bronchogene Zyste, Lungensequester CT
Herzkatheter
interstitielle Verdichtungen Mykoplasmenpneumonie Besserung auf antibiotische Therapie, Serologie
interstitielle Verdichtungen,
O2-Sättigungsabfall bei Belastung
exogen allergische Alveolitis BAL, HR-CT,
Lungenbiopsie
lokale Verdichtungen Atelektase Besserung unter Therapie
lokale Verdichtungen Pneumonie Besserung unter Therapie
lokale Verdichtungen Rundherd, V. a. Tumor CT, Suche nach Primärtumor

Husten – akut und chronisch

Ernst Rietschel

Symptombeschreibung

Husten ist das häufigste Symptom, mit dem Kinder einem Arzt vorgestellt werden.

Meistens handelt es sich dabei um einen akuten HustenHustenakuter, gelegentlich dauert der Husten aber auch länger als 3 WochenHustenchronischer an und wird dann als „chronisch“ bezeichnet.
Husten ist ein Primitivreflex, der sich postpartal zunehmend ausdifferenziert und deshalb im Säuglingsalter noch nicht ausgereift sein muss. Jeder Husten wird entweder willkürlich ausgelöst oder durch einen Stimulus, der über Hustenrezeptoren vermittelt wird. Hustenrezeptoren sind in der gesamten Bronchialschleimhaut vorhanden, wobei deren Dichte im Bereich der großen Carinen am größten ist. Außerdem finden sie sich im Perikard, in der Pleura, dem Zwerchfell und im äußeren Gehörgang. Der den Husten auslösende Stimulus wird über afferente Nerven zum Hustenzentrum in der Medulla oblongata geleitet, von dort wirken efferente Impulse auf den Larynx und die Atemmuskulatur ein. Daraus resultiert ein tiefer Atemzug, der den Tracheobronchialbaum maximal dilatiert, anschließend erfolgen ein Schluss der Glottis und eine Kontraktion der thorakalen und abdominalen Muskeln gegen ein maximal gespanntes Zwerchfell. Hierdurch wird ein hoher intrapulmonaler Druck aufgebaut, der bei sich plötzlich öffnender Glottis zu einem explosionsartigen Entweichen der intrathorakalen Luft führt. Sekrete und inhaliertes Fremdmaterial werden so aus den Atemwegen entfernt, insbesondere dann, wenn die anderen Mechanismen der mukoziliären Clearance gestört sind oder deren Kapazität überfordert ist.

Rationelle Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung führen bei akutem Husten fast immer zur Diagnose. Zur Abklärung des chronischen Hustens sollten weitere diagnostische Maßnahmen wie Röntgenbild des Thorax, Lungenfunktionsuntersuchung, Schweißiontophorese, Allergietests und Tuberkulosediagnostik durchgeführt werden.

Anamnese

Die Familienanamnese gibt Hinweise auf angeborene Erkrankungen (Asthma bei Verwandten 1. Grades, Mukoviszidose, Ziliendyskinesiesyndrome, α1-Antitrypsin-Mangel).
Eine Umgebungsanamnese erfasst das Umfeld im Hinblick auf Allergene (Pollen, Hausstaubmilben, Haustiere, Schimmelpilze), inhalative Schadstoffe wie das Ausmaß einer Tabakrauchexposition und Infektionen (Pertussis, Mykoplasmen, Tuberkulose).
Die Eigenanamnese gibt Informationen zur Schwangerschaft und Geburt (Beatmungsdauer), Operationen (Intubationen) sowie zu bisherigen Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege (Otitiden, Sinusitiden, Laryngitiden, Bronchitiden, Pneumonien) und des Herzens (Vitien). Impfungen müssen erfragt werden (BCG, Masern, Pertussis).
Möglichst ausführlich muss auf die Charakteristika des Hustens eingegangen werden:
  • Die Dauer des Hustens lässt zwischen akut und chronisch unterscheiden.

  • Die Häufigkeit spielt bei chronischen Ursachen (Asthma bronchiale, Mukoviszidose) eine wichtige Rolle.

  • Die Frage nach der Abhängigkeit des Hustens von der Tageszeit, der Jahreszeit (Pollenasthma) oder von körperlicher Aktivität (Anstrengungsasthma) hilft bei der Ursachensuche.

Die Hustenqualität ist hinweisend auf die Lokalisation des hustenauslösenden Stimulus (s. Abschnitt „Körperliche Untersuchung“).

Nach Begleitsymptomen, wie Stridor, Fieber, Schmerzen, Gewichtsverlust und Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit muss gezielt gefragt werden.

  • Hustenakuterex-/inspiratorischer StridorEin inspiratorischer Stridor weist auf Engen im Bereich des Pharynx, des Larynx oder der extra-thorakalen Trachea hin, ein exspiratorischer Stridor auf Ursachen im Bereich der intrathorakalen Atemwege (obstruktive Bronchitis, Asthma, Mukoviszidose).

  • HustenakuterFieberFieber findet sich bei viralen und bakteriellen Infektionen (Bronchitiden, Pneumonien, Tuberkulose), kann aber auch Begleitsymptom bei Mediastinaltumoren sein.

  • HustenakuterSchmerzenSchmerzen weisen, retrosternal angegeben, auf eine Tracheitis hin oder treten im Rahmen einer Pleuritis auf.

Schlafen mit offenem Mund lässt bei Kindern im Vorschulalter an vergrößerte Adenoide denken.
Viele Ursachen von chronischem Husten sind altersabhängig (Tab. 48.1).

Körperliche Untersuchung

Jede körperliche Untersuchung eines Kindes mit Husten beginnt mit der Erfassung der Gewichts- und Längenperzentilen und deren Verlauf.
Inspektion
Bei der Inspektion ist auf Zeichen der Dyspnoe (Tachypnoe, Nasenflügelatmen, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Einziehungen), auf ein verlängertes Exspirium sowie auf eine periphere oder zentrale Zyanose zu achten. Minorkriterien für eine atopische Erkrankung, wie Dennie-Morgan-Lidfalte, nasale Querfalte, livide Nasenschleimhaut oder eine Neurodermitis, lenken den Verdacht auf ein allergisches Asthma bronchiale. Unterstützend für diese Diagnose sind ein vergrößerter anterior-posteriorer Thoraxdurchmesser und die Harrison-Furche. Nasenpolypen und Trommelschlegelfinger lassen an Mukoviszidose denken. Trommelschlegelfinger sind aber auch ein Hinweis auf Bronchiektasen und zyanotische Vitien.
Eitriges Sekret an der Rachenhinterwand kann Zeichen sein für eine Sinusitis mit Postnasal Drip.
Otoskopie
HustenOtoskopieDa Hustenrezeptoren auch im äußeren Gehörgang sitzen, ist eine Otoskopie zum Ausschluss eines Fremdkörpers oder großer Mengen an Zerumen Bestandteil jeder körperlichen Untersuchung.
Auskultation
HustenAuskultationSobald das Alter es zulässt, sollte die Auskultation der Lunge unter maximaler In-und Exspiration erfolgen. Alle Lungenlappen sind einzeln und im Vergleich mit der Gegenseite zu auskultieren, um bei seitendifferentem Atemgräusch Hinweise für eine Aspiration, einseitige Bronchomalazie oder Hauptbronchusstenose zu erhalten sowie lokale Prozesse (Atelektase, Lobärpneumonie) zu erfassen. Die Auskultation vor und nach Inhalation eines ß2-Mimetikums dient der Reversibilitätsprüfung einer Obstruktion bei Kindern, die noch keine Lungenfunktionsprüfung durchführen können.
Beurteilung der Hustenqualität
HustenQualitätsbeurteilungDer Untersucher sollte nicht versäumen, sich ein Bild von der Hustenqualität zu machen. Bei bronchialer Hyperreagibilität lässt sich Husten durch maximale Exspiration provozieren, bei Pertussis durch Spateldruck auf die Zunge.
  • HustenbellenderBellender Husten weist hin auf eine Ursache im Bereich des Larynx oder der oberen Trachea (Tracheitis, Laryngitis subglottica).

  • HustentrockenerTrockener Husten lenkt den Verdacht auf eine Affektion der kleinen Atemwege (Asthma, Pneumonie).

  • HustenproduktiverProduktiver Husten findet sich bei Bronchitiden und Bronchiektasen.

  • HustenstakkatoartigerStakkatoartiger Husten kommt vor bei Pertussis und Adenovirusinfektionen.

  • HustenexplosionsartigerExplosionsartiger Husten findet sich häufig bei psychogenen Ursachen.

Meistens führen die Anamnese und die körperliche Untersuchung schon zur Diagnose. Insbesondere bei chronischem Husten muss allerdings eine weiterführende Diagnostik erwogen werden.

Weiterführende Diagnostik

Akuter Husten
Bei Patienten mit akutem Husten ist, insbesondere wenn keine weiteren Symptome vorliegen, eine weiterführende Diagnostik nicht notwendig. Gelegentlich muss bei entsprechender Begleitsymptomatik ein Röntgenbild des Thorax oder bei V. a. einen Fremdkörper eine Bronchoskopie durchgeführt werden (Abb. 48.1 sowie Tab. 48.2, Tab. 48.3, Tab. 48.4).
Chronischer Husten
HustenchronischerBei Patienten mit chronischem Husten muss eine Röntgenthoraxaufnahme (Abb. 48.2 und Abb. 48.3) angefertigt werden, um angeborene Fehlbildungen (lobäres Emphysem, adenomatoide zystische Malformation, Lungenteilagenesie, Lungensequester), röntgendichte Fremdkörper und Atelektasen auszuschließen und das Ausmaß chronisch entzündlicher Veränderungen (Bronchiektasen), das Mediastinum und die Herzgröße zu beurteilen.
Außerdem sind eine HustenSchweißiotophoreseSchweißiontophorese, eine Lungenfunktionstestung (SpirometrieHustenSpirometrie), ein Tuberkulinhauttest (THT) HustenTuberkulinhauttest (THT)oder Interferon-Gamma Release Assay (IGRA)HustenInterferon-Gamma Release Assay (IGRA) sowie bei entsprechender Klinik oder Anamnese eine BlutuntersuchungHustenBlutuntersuchung (Entzündungsparameter, Allergie- und Immundiagnostik, α1-Antitrypsin) zu veranlassen.

Eine normale SchweißiontophoreseHustenSchweißiotophorese schließt eine Mukoviszidose nicht aus, muss kontrolliert und bei entsprechender Anamnese und Klinik Anlass für weitere Diagnostik sein (Molekulargenetik).

Ab dem 5. Lebensjahr sind Lungenfunktionsuntersuchungen zur Beurteilung einer in- oder exspiratorischen Flusslimitierung, der Reversibilität auf ß2-Mimetika und des Ausmaßes der Hyperreagibilität der Atemwege (Provokation mit Histamin oder Metacholin, Kaltluft oder Laufbandbelastung) verwertbar. Eine Restriktion kann auf interstitielle Lungenerkrankungen hinweisen, die radiologisch noch nicht sichtbar sein müssen. Meist besteht hierbei eine belastungsabhängige Hypoxie (Pulsoxymetrie). HustenPulsoxymetrie
Zusätzlich hilft die Spiralcomputertomografie (CT)HustenSpiralcomputertomografie (CT) in HR-Technik das Ausmaß interstitieller Lungenerkrankungen zu erfassen und die optimale Lokalisation für eine Lungenbiopsie festzulegen. Auch Bronchiektasen lassen sich mithilfe des CT weniger invasiv und ebenso sensitiv wie durch eine Bronchografie nachweisen.
ÖsophagusbreischluckHustenÖsophagusbreischluck und pH-Metrie sind bei V. a. eine Schluckstörung oder einen Reflux notwendige Untersuchungsmethoden in jedem Alter.
Mithilfe der flexiblen Bronchoskopie, die in Sedierung durchgeführt in der Hand des routinierten Untersuchers eine risikoarme Untersuchungsmethode darstellt, lassen sich laryngotracheobronchiale Fehlbildungen diagnostizieren sowie Einengungen der Bronchien oder Trachea durch eine Malazie, Stenose oder Kompression durch herznahe Gefäße erkennen. Auch zum Ausschluss, jedoch nicht zur Entfernung eines Fremdkörpers sollte primär flexibel in Sedierung bronchoskopiert werden. Bei sicherem Aspirationsereignis ist die starre Bronchoskopie die Methode der ersten Wahl.
Bei V. a. eine interstitielle Lungenerkrankung ist eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) zur Erreger- und Zytodiagnostik weiterführend.
Zur Tuberkulintestung ist immer ein THT oder IGRA durchzuführen.
Bakteriologische Untersuchungen des Sputums sind obligat und lassen bei Pseudomonasnachweis an Mukoviszidose denken. Durch Inhalation hypertoner Kochsalzlösung lässt sich Sputum auch provozieren. Bakteriologische Ergebnisse aus Rachenabstrichen sind wenig spezifisch zum Nachweis intrapulmonaler Infektionen.

Sind alle Untersuchungen unauffällig, ist eine psychische Ursache des Hustens anzunehmen.

Verzichtet werden sollte auf Röntgenaufnahmen in In- und Exspiration zum Ausschluss einer Fremdkörperaspiration. Im Zweifelsfall ist hier die flexible Bronchoskopie vorzuziehen. Auch seitliche Aufnahmen der Halsweichteile, um Stenosen der oberen Atemwege abzuklären, sollten zugunsten des MRT nicht mehr durchgeführt werden.

Besondere Hinweise

Häufigster Stimulus für Husten ist eine Irritation oder Entzündung des Epithels der Atemwege.

Akuter Husten

HustenakuterAkuter Husten wird in allen Altersgruppen am häufigsten durch einen viralen Infekt der oberen Atemwege ausgelöst. Dieser Husten ist unproduktiv und dauert meistens nicht länger als eine Woche. Bei Kleinkindern muss bei akutem Husten, auch bei fehlender spezifischer Anamnese, an eine Fremdkörperaspiration gedacht werden, insbesondere dann, wenn andere Symptome (z. B. Fieber) fehlen. Bei akutem Husten mit Fieber, das länger als eine Woche andauert, sollten eine Pneumonie und, bei entsprechender Anamnese, eine Tuberkulose radiologisch ausgeschlossen werden. Bei akutem Husten mit inspiratorischem StridorHustenakuterex-/inspiratorischer Stridor sind im entsprechenden Alter die Laryngitis subglottica und die Tracheitis von der Epiglottitis abzugrenzen und ist wiederum ein Aspirationsereignis als Ursache auszuschließen.

Ein exspiratorischer StridorHustenakuterex-/inspiratorischer Stridor ist bei obstruktiven Bronchitiden (der Erstmanifestation eines Asthma bronchiale) oder einer Mukoviszidose – neben dem Husten – Leitsymptom (Kap. 49).

Auch eine Otitis externaOtitis externa, eine PerikarditisPerikarditis oder ein PneumothoraxPneumothorax können seltene Ursachen eines akuten Hustens sein (Abb. 48.1).

Chronischer Husten

HustenchronischerChronischer Husten kann ebenfalls mit oder ohne Begleitsymptomatik auftreten. Angeborene Ursachen sind von erworbenen zu unterscheiden. Am häufigsten ist ein bis dahin nicht bekanntes oder nicht ausreichend therapiertes Asthma bronchiale. Angeborene Fehlbildungen im Bereich des Larynx und der unteren Atemwege sowie ein gastroösophagealer Reflux sind häufiger im Säuglingsalter, Entzündungen durch Bakterien, Mykoplasmen, Tuberkulose, Viren oder Allergene, aber auch Bronchiektasen, Sinusitiden, Tumoren und psychische Ursachen müssen im Schulalter als Ursachen ausgeschlossen werden. Eine Mukoviszidose als Ursache ist in jedem Alter abzuklären.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen