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B978-3-437-22532-1.00121-X

10.1016/B978-3-437-22532-1.00121-X

978-3-437-22532-1

Abb. 121.1

[L217]

Differenzialdiagnose von hyperkinetischen Störungen (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen).

Symptomkriterien der hyperkinetischen Störung nach ICD-10 und der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-5Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Tab. 121.1
Unaufmerksamkeit
Das Kind:
  • 1.

    beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten.

  • 2.

    hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten.

  • 3.

    scheint häufig nicht zuzuhören, wenn es andere ansprechen.

  • 4.

    führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund von oppositionellem Verhalten oder Verständnisschwierigkeiten).

  • 5.

    hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.

  • 6.

    vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben).

  • 7.

    verliert häufig Gegenstände, die es für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z. B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug).

  • 8.

    lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken.

  • 9.

    ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.

Hyperaktivität
Das Kind:
  • 1.

    zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum.

  • 2.

    steht {häufig} in der Klasse oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird.

  • 3.

    läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben).

  • 4.

    hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen.

  • 5.

    {ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre es „getrieben“} bzw. [zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflussbar ist].

Impulsivität
Das Kind:
  • 1.

    platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist.

  • 2.

    kann häufig nur schwer warten, bis es an der Reihe ist [bei Spielen oder in Gruppensituationen].

  • 3.

    unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein).

  • 4.

    redet häufig übermäßig viel (ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren) {im DSM-5 unter Hyperaktivität subsumiert}.

{} = nur DSM-5; [] = nur ICD-10

Hyperaktivität

Manfred Döpfner

Gerd Lehmkuhl

Symptombeschreibung

HyperaktivitätHyperaktivität bezeichnet eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende motorische Aktivität oder ausgeprägte Ruhelosigkeit, die besonders in Situationen auftritt, die relative Ruhe verlangen.

Dieses anhaltende Muster exzessiver motorischer Aktivität erscheint durch die soziale Umgebung, z. B. durch Aufforderungen, als nicht durchgreifend beeinflussbar. Als Beurteilungsmaßstab sollte gelten, dass die Aktivität darüber hinaus extrem ausgeprägt ist im Verhältnis zu dem, was in der gleichen Situation von gleichaltrigen Kindern mit gleicher Intelligenz zu erwarten wäre. Dieses Verhaltensmerkmal zeigt sich am deutlichsten in strukturierten und organisierten Situationen, die ein hohes Maß an eigener Verhaltenskontrolle erfordern.
Obwohl Hyperaktivität auch bei anderen Störungen auftreten kann, ist dieses Symptom als situationsübergreifende Auffälligkeit am häufigsten bei Kindern mit einer hyperkinetischen Störung oder einer Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung zu beobachten. Diese ist durch ein umfassendes Muster von Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Hyperaktivität gekennzeichnet, das häufiger auftritt und stärker ausgeprägt ist, als es bei Kindern auf vergleichbarer Entwicklungsstufe typischerweise beobachtet wird.
Hyperaktivität äußert sich durch:
  • Herumzappeln und Herumrutschen auf dem Stuhl,

  • Unfähigkeit zum Ruhigsitzen, wenn gefordert,

  • übermäßiges Klettern oder Laufen in unpassenden Situationen.

Die Hyperaktivität kann je nach Alter und Entwicklungsstufe des Kindes unterschiedlich ausgeprägt sein. Hyperaktive Kleinkinder und Kinder im Vorschulalter unterscheiden sich von normal aktiven jüngeren Kindern durch folgende Verhaltensweisen: Sie
  • sind ständig unterwegs,

  • sind überall dabei,

  • rasen herum,

  • sind schon zur Tür hinaus, bevor sie die Jacke anhaben,

  • springen oder klettern auf Möbel,

  • laufen durchs Haus,

  • haben Schwierigkeiten, im Kindergarten an sitzenden Gruppenaktivitäten teilzunehmen (z. B. einer Geschichte zuzuhören).

Schulkinder zeigen ähnliche Verhaltensweisen, aber gewöhnlich weniger häufig und ausgeprägt als Klein- und Vorschulkinder. Aufgrund der höheren Anforderungen an Ruhe und Ausdauer in der Schulsituation fallen die Kinder im Grundschulalter jedoch vor allem während des Unterrichts durch ihre ausgeprägte Unruhe stark auf:
  • Es fällt ihnen schwer, ruhig sitzen zu bleiben.

  • Sie stehen während des Unterrichts häufig auf.

  • Sie rutschen auf dem Stuhl herum oder hängen an der Stuhlkante.

  • Sie spielen nervös an Gegenständen, klopfen mit den Händen und wackeln übermäßig mit Füßen oder Beinen.

  • Sie stehen häufig während der Mahlzeiten vom Tisch auf.

Im Jugendalter vermindert sich die motorische Unruhe, eine erhöhte Aktivität und vor allem andere Symptome einer hyperkinetischen Störung persistieren jedoch.

Typischerweise werden die Symptome stärker in Situationen, in denen eine längere Aufmerksamkeitsspanne oder geistige Anstrengung erforderlich ist oder die den eigenen Reiz oder den Reiz des Neuen verloren haben (z. B. dem Lehrer im Unterricht zuhören, Hausaufgaben machen oder monotone, sich wiederholende Aufgaben durchführen).

Anzeichen der Störung können in sehr geringem Maße oder gar nicht auftreten, wenn sich das Kind in einer neuen Umgebung befindet, wenn es nur mit einem Gegenüber konfrontiert ist, wenn es streng kontrolliert wird, wenn das angemessene Verhalten häufig belohnt wird oder wenn es sich einer Lieblingsaktivität widmet, selbst wenn diese in vermehrtem Maße Aufmerksamkeit erfordert (z. B. beim Computerspiel). Die Symptome treten häufiger in Gruppensituationen auf (z. B. in Spielgruppen oder Klassenzimmern).

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Da Hyperaktivität so gut wie nie als isolierte Symptomatik auftritt, stellt die Grundlage einer rationellen Diagnostik eine umfassende Anamnese und Exploration der Eltern und des Kindes dar, bei der neben der Hyperaktivität andere psychische Auffälligkeiten und Hinweise auf organische Erkrankungen erhoben werden müssen.
Klassifikationssysteme
Zur klinischen Beurteilung psychischer Auffälligkeiten können das psychopathologische Befundsystem (CASCAP-D) sowie das Diagnostiksystem für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter (DISYPS-III) herangezogen werden.
Besonders in der frühen Kindheit kann es schwierig sein, Symptome der Hyperaktivität von altersgemäßen Verhaltensweisen bei aktiven Kindern (z. B. Herumlaufen, Lärmmachen) zu unterscheiden. Zur weiteren Abklärung hilft hier neben der Anwendung normierter Verfahren in der Regel nur die weitere Verlaufsbeobachtung. Wenn Symptome von Hyperaktivität vorliegen, sollte auch nach Symptomen von Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität exploriert werden. Tab. 121.1 gibt eine Übersicht über die Symptomkriterien für Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsstörungen bei einer hyperkinetischen Störung, wie sie weitgehend übereinstimmend in den beiden wichtigsten Klassifikationssystemen definiert werden, dem ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation und dem DSM-5 der American Psychiatric Association.

Für die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) müssen die Symptome mindestens 6 Monate lang in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorliegen und zumindest einige beeinträchtigende Symptome der Störung müssen bereits vor dem Alter von 7 Jahren auftreten (nach dem DSM-5 genügt es, wenn Symptome der Störung vor dem Alter von 12 Jahren auftreten).

Darüber hinaus manifestieren sich Beeinträchtigungen durch diese Symptome in zwei oder mehr Lebensbereichen (z. B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause) oder sie zeigen sich auch an einem anderen Ort, an dem die Kinder beobachtet werden können (z. B. bei der klinischen Untersuchung).
Die beiden Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 unterscheiden sich bei der Definition der Kriterien für eine hyperkinetische Störung bzw. für eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung in der Kombination der in Tab. 121.1 aufgelisteten Symptomkriterien. Nach ICD-10 müssen sowohl ausgeprägte Aufmerksamkeitsstörungen als auch Überaktivität und Impulsivität in mindestens zwei Lebensbereichen (situationsübergreifend) vorliegen. Im amerikanischen Klassifikationssystem DSM-5 sind dagegen drei Erscheinungsbilder spezifiziert:
  • Beim gemischten Erscheinungsbild einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, liegen sowohl Symptome von Aufmerksamkeitsstörung als auch von Hyperaktivität und Impulsivität vor.

  • Beim vorherrschend unaufmerksamen Erscheinungsbild liegen vor allem Aufmerksamkeitsstörungen vor, während Hyperaktivität und Impulsivität nicht oder nicht hinreichend stark ausgeprägt sind.

  • Beim vorherrschend hyperaktiv-impulsiven Erscheinungsbild liegen vor allem Hyperaktivität und Impulsivität vor, während Aufmerksamkeitsstörungen nicht oder nicht hinreichend stark ausgeprägt sind.

Da sich im Jugendalter vor allem die Symptome der Hyperaktivität vermindern, kann bei Jugendlichen, die zum Untersuchungszeitpunkt nicht mehr alle Kriterien erfüllen, eine hyperkinetische Störung in partieller Remission diagnostiziert werden.
Exploration der Eltern und des Kindes
Bei der Exploration der Eltern und des Kindes (etwa ab dem Schulalter) sollten neben dem Auftreten der Leitsymptome die Häufigkeit, Intensität und die situative Variabilität der Symptomatik (z. B. Symptomatik in der Familie, bei fremdbestimmten oder bei selbstbestimmten Aktivitäten, Symptomatik im Kindergarten bzw. in der Schule) erfragt werden. Daneben werden die Eltern hinsichtlich ungünstiger Temperamentsmerkmale im Säuglingsalter (nicht notwendigerweise vorhanden), dem Beginn der Leitsymptome der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) (muss nach ICD-10 vor dem Alter von 7 Jahren liegen, nach DSM-5 vor dem Alter von 12 Jahren) und dem Verlauf der Symptomatik (konstant, fluktuierend, Beeinflussung durch andere Belastungen) exploriert.
Zur Exploration der hyperkinetischen Verhaltensauffälligkeiten des Kindes in der Familie, im Kindergarten bzw. in der Schule und im Kontakt mit Gleichaltrigen können die Diagnose-Checklisten zur klinischen Beurteilung sowie spezifische Elternfragebögen herangezogen werden.
Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Erfassung komorbider psychischer Störungen gelegt werden, insbesondere auf Folgendes:
  • Störungen des Sozialverhaltens

  • Umschriebene Entwicklungsstörungen

  • Schulische Leistungsdefizite

  • Hinweise für Teilleistungsschwächen oder Intelligenzminderung

  • Tic-Störungen (einschließlich Tourette-Störung)

  • Negatives Selbstkonzept

  • Depressive Störungen

  • Angststörungen (insbesondere Leistungsängste)

  • Beeinträchtigte Beziehungen zu Familienmitgliedern, zu Erziehern/Lehrern und zu Gleichaltrigen

Die häufigsten komorbiden psychischen Störungen sind Störungen des Sozialverhaltens und umschriebene Entwicklungsstörungen. Emotionale Störungen werden am häufigsten übersehen.
Die Eltern sollten auch hinsichtlich abnormer psychosozialer Bedingungen und familiärer Ressourcen, insbesondere hinsichtlich inkonsistenten Erziehungsverhaltens, mangelnder Wärme in den familiären Beziehungen, spezifischer Bewältigungsstrategien der Eltern in kritischen Erziehungssituationen, exploriert werden. Bei der Erhebung der Anamnese müssen zudem Bedingungen berücksichtigt werden, die Hyperaktivität auslösen können, insbesondere:
  • Schulische ÜberforderungHyperaktivitätÜber-/Unterforderung, schulische: Symptome der Hyperaktivität sind bei Kindern, die eine für ihre intellektuellen Fähigkeiten ungeeignete Schule besuchen und die in der Schule überfordert sind, meist in Verbindung mit Unaufmerksamkeit häufig zu beobachten. Die Symptomatik entwickelt sich in diesen Fällen zeitgleich mit der Einschulung. Hinweise auf schulische Überforderung ergeben sich aus den Schulleistungen, die in einer ausführlichen testpsychologischen Untersuchung überprüft werden müssen. Allerdings können hyperkinetische Störungen und schulische Überforderung auch gleichzeitig auftreten.

  • Schulische UnterforderungHyperaktivitätÜber-/Unterforderung, schulische: Hyperaktivität – meist zusammen mit Unaufmerksamkeit im Schulunterricht – kann auch auftreten, wenn Kinder mit sehr hoher Intelligenz Schulen besuchen, die sie zu wenig anregen. Bei angemessenen Leistungsanforderungen verschwinden dann die Symptome. Eine testpsychologische Untersuchung ist in diesen Fällen unabdingbar.

  • Chaotische psychosoziale BedingungenHyperaktivitätBedingungen, psychosoziale: Kinder aus völlig unorganisiertem und chaotischem Umfeld können durch Schwierigkeiten bei zielgerichtetem Verhalten auffallen. Allerdings vermindern sich die Symptome relativ rasch, wenn sich das Kind längere Zeit in einer besser strukturierten Umgebung befindet.

Abb. 121.1 zeigt die differenzialdiagnostische Abgrenzung hyperkinetischer Störungen. Obwohl eine länger andauernde und situationsübergreifende Hyperaktivität im Kindesalter meist auf das Vorliegen einer hyperkinetischen Störung hindeutet, müssen Hinweise auf andere Störungen als Ursache der Symptomatik zunächst anamnestisch erhoben werden. Weiterführende Untersuchungen (z. B. testpsychologische Untersuchung, körperliche Untersuchung) können notwendig werden, wenn entsprechende Hinweise vorliegen:
  • Bei Kindern, die MedikamenteHyperaktivitätMedikamentenanamnese einnehmen, sollte überprüft werden, ob die Symptomatik auf pharmakologische Wirkungen zurückzuführen ist (insbesondere bei Antiasthmatika, Phenobarbital, Antihistaminika, Steroiden, Sympathomimetika). Üblicherweise ist in diesem Fall ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn der hyperkinetischen Symptomatik und der Medikamenteneinnahme herzustellen.

  • Anamnestisch werden Hinweise auf eine organische, insbesondere neurologische PrimärstörungHyperaktivitätPrimärstörung, neurologische, die ADHS-Symptome auslösen kann (z. B. Epilepsie, Hyperthyreose, Schädel-Hirn-Trauma), erhoben.

  • Wenn die Symptome der Unaufmerksamkeit nach dem 7. Lebensjahr beginnen und die Störung nicht relativ konstant verläuft, dann liegt meist keine hyperkinetische Störung, sondern vermutlich eher eine affektive StörungHyperaktivitätStörung, affektive, eine Angststörung, eine dissoziative Störung, eine Persönlichkeitsstörung, eine Anpassungsstörung oder eine Psychose vor, die dann genauer abzuklären sind. Allerdings können bei Kindern, die weniger stark von der hyperkinetischen Symptomatik betroffen sind, deutliche Beeinträchtigungen erst nach der Einschulung auftreten.

  • Bei Kindern mit einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung (frühkindlicher Autismus, Rett-Syndrom oder desintegrative Störung) wird nur die entsprechende EntwicklungsstörungHyperaktivitätEntwicklungsstörung diagnostiziert, da diese die umfassendere Störung darstellt.

  • Bei Kindern mit IntelligenzminderungHyperaktivitätIntelligenzminderung in Form von Lernbehinderung oder geistiger Behinderung treten vor allem Symptome der Aufmerksamkeitsschwächen, aber auch erhöhte Unruhe und Impulsivität auf. Prinzipiell kann auch bei diesen Kindern die Diagnose einer hyperkinetischen Störung gestellt werden, wenn die Symptome deutlich stärker ausgeprägt sind, als man aufgrund der Intelligenzminderung erwarten würde. Bei geistig behinderten Kindern (IQ < 50) mit schwerer motorischer Überaktivität und ausgeprägt repetitivem und stereotypem Verhalten wird die Diagnose einer überaktiven Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien (F84.4) gestellt.

  • Im Jugendalter ist das Vorliegen einer Psychose, insbesondere einer manischen Episode oder einer schizophrenen Störung, auszuschließen.

  • Besonders im Jugendalter muss auch abgeklärt werden, ob die Symptomatik besser im Rahmen einer Borderline-PersönlichkeitsstörungHyperaktivitätBorderline-Störung, einer depressiven Episode oder Dysthymia, einer Panikstörung oder generalisierten Angststörung erklärt werden kann. Üblicherweise beginnt die hyperkinetische Symptomatik in diesen Fällen nicht schon vor dem Alter von 7 Jahren und hat nicht den typischen kontinuierlichen Verlauf. Allerdings kann eine hyperkinetische Symptomatik auch als komorbide Störung vorliegen.

  • Störungen des Sozialverhaltens in Form von aggressiven und oppositionellen Verhaltensweisen treten häufig als komorbide Störung auf. In diesem Fall wird die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) gestellt. Allerdings können Kinder mit oppositionellen Verhaltensstörungen gegen Pflichten oder schulische Aufgaben Widerstand leisten, die Anstrengung und Aufmerksamkeit verlangen, da sie nicht gewillt sind, sich den Forderungen anderer anzupassen. Die Symptome der Vermeidung schulischer Aufgaben bei Kindern mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensstörungen sind von den entsprechenden Symptomen bei Kindern mit einer ausschließlichen hyperkinetischen Störung schwer zu unterscheiden. Allerdings zeigen Kinder mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensstörungen nicht die anderen typischen Symptome der Aufmerksamkeitsschwäche und der ausgeprägten motorischen Unruhe.

Informationen aus dem Kindergarten/der Schule
Da die Störungen in den verschiedenen Lebensbereichen unterschiedlich stark auftreten können und eine situationsübergreifende Ausprägung der Symptomatik Voraussetzung für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung ist, sind direkte Informationen vom Kindergarten oder von der Schule für die Diagnose unverzichtbar. Informationen der Eltern über das Verhalten des Kindes im Kindergarten bzw. in der Schule sind in der Regel nicht ausreichend. Die Informationen werden mit Einverständnis der Eltern telefonisch, durch direkten Kontakt, schriftliche Berichte oder durch Fragebogen erhoben. Dabei sind vor allem Informationen hinsichtlich des Auftretens der Leitsymptome, der Häufigkeit, der Intensität und der situativen Variabilität der Symptomatik sowie bezüglich des Störungsverlaufs und komorbider Störungen relevant. Außerdem sollten die Integration des Kindes in die Gruppe, belastende Bedingungen im Kindergarten/in der Schule (z. B. Klassengröße, Anteil verhaltensauffälliger Kinder) und Ressourcen im Kindergarten/in der Schule (z. B. Kleingruppenunterricht, Kleingruppenbeschäftigung) erfragt werden. Zur Exploration der hyperkinetischen Verhaltensauffälligkeiten des Kindes im Kindergarten bzw. in der Schule können die Diagnose-Checklisten zur klinischen Beurteilung sowie spezifische Erzieher-/Lehrerfragebögen herangezogen werden.

Testpsychologische Untersuchungen

HyperaktivitätUntersuchungen, testpsychologischeBei Schulkindern ist immer dann eine ausführliche testpsychologische Untersuchung der Intelligenz und von schulischen Teilleistungen notwendig, wenn Hinweise auf Leistungsprobleme (Noten, Klassenwiederholung, Sondereinschulung), auf Teilleistungsschwächen oder auf schulische Unterforderung vorliegen. Bei Vorschulkindern wird eine ausführliche Entwicklungsdiagnostik wegen der hohen Komorbiditätsraten von Entwicklungsstörungen und wegen der meist fehlenden zuverlässigen Angaben zum Entwicklungsstand grundsätzlich empfohlen.

Verhaltensbeobachtung

HyperaktivitätVerhaltensbeobachtungEine Verhaltensbeobachtung des Kindes während der Exploration sowie während körperlicher oder psychologischer Untersuchungen hinsichtlich des Auftretens hyperkinetischer Symptomatik kann einer weiteren Klärung dienen. Allerdings müssen Symptome der hyperkinetischen Störung in der Untersuchungssituation nicht unbedingt beobachtbar sein.

Körperliche Untersuchung

Eine ausführliche internistische und neurologische Untersuchung sollte zum Ausschluss anderer organischer Ursachen der Symptomatik durchgeführt werden.

Apparative Labordiagnostik

Zu achten ist auf mögliche begleitende körperliche Erkrankungen, z. B. Störungen des Schilddrüsenstoffwechsels sowie akute und chronische zerebrale Erkrankungen, die durch eine EEG-Ableitung ausgeschlossen werden sollten.

Besondere Hinweise

Das klassische Konzept der Minimalen Cerebralen Dysfunktion (MCD) wird im Zusammenhang mit hyperkinetischen Störungen mittlerweile als wenig hilfreich eingeschätzt, weil allenfalls lockere Assoziationen zwischen prä-, peri- oder postnatalen Komplikationen, neurologischen Auffälligkeiten und hyperkinetischen Symptomen nachweisbar sind und weil aus dieser Diagnose weder Behandlungsindikationen noch Prognosen abgeleitet werden können.

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