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B978-3-437-22532-1.00090-2

10.1016/B978-3-437-22532-1.00090-2

978-3-437-22532-1

Abb. 90.1

[L217]

Differenzialdiagnose der HyperglykämieHyperglykämie bei Kindern und Jugendlichen.

Bewertung des oralen Glukosetoleranztests (nach DDG Praxisempfehlung: Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. Diabetologie 2016; 11 [Suppl 2]: S78–S81). Werte im mg/dl (mmol/l) Diabetes mellitusGlukosetoleranztest

Tab. 90.1
Nüchtern 2-Stunden-Wert
Normale Glukosetoleranz
venöses Plasma < 100 (< 5,6) < 140 (< 7,8)
Gestörte Glukosetoleranz
venöses Plasma < 126 (< 7,0) 140–199 (7,8–11,1)
Gestörte Nüchternglukose
venöses Plasma 100–125 (6,1–7,0) < 140 (< 7,8)
Diabetes mellitus
venöses Plasma ≥ 126 (≥ 7,0) ≥ 200 (≥ 11,1)

Medikamente, die zu einem Diabetes mellitus oder einer gestörten Glukosetoleranz führen könnenDiabetes mellitusmedikamenteninduzierter

Tab. 90.2
Hormone
  • Kortison/Prednisolon/Dexamethason

  • Wachstumshormon

  • Somatostatin/Octreotid

  • Östrogene/Gestagene/Androgene

Immunsuppressiva/Zytostatika
  • Glukokortikoide

  • Ciclosporin A

  • Tacrolimus (FK 506)

  • L-Asparaginase

  • Alloxan

  • Streptozotocin

  • α-Interferon

Trizyklische Antidepressiva
  • Neuroleptika

  • atypische Neuroleptika (z. B. Olanzapin, Clozapine)

Diuretika
  • Diazoxid

  • Thiaziddiuretika

  • Furosemid

Sonstige Medikamente
  • Acetylsalicylsäure

  • IHN

  • Rifampicin

  • Nalidixinsäure

  • Verapamil

  • Phenytoin

  • Pentamidin

  • Nicotinsäure (nicht: Nicotinamid!)

  • α-Interferon

  • Theophyllin/Koffein

β-Zell-toxische Pharmaka
  • Vacor (Rattengift)

Differenzialdiagnose der HyperglykämieHyperglykämieNeugeborene bei Neugeborenen

Tab. 90.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Hyperglykämie (> 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l) häufig untergewichtige oder kleinwüchsige Neugeborene, teilweise Zeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz, teilweise Makroglossie, gehäuft nichtimmunologisch bedingter Diabetes nach 5–20 Jahren transienter neonataler Diabetes mellitus Beginn des Diabetes meist im 1. Lebensmonat, Normalisierung bis zum 6. Monat, häufig: paternale uniparenterale Disomie oder Methylierungsdefekte an Chromosom 6, aber auch Kaliumkanalmutationen (Kir6.2 [KCNJ11], SUR1 [ABCC8]) können zu transientem neonatalem Diabetes führen
kurz dauernde Hyperglykämie, meist unter i. v. Glukosezufuhr häufig Früh- oder Mangelgeborene, Glukosurie, Dehydratation sekundäre Hyperglykämie bei Neugeborenen:
  • temporäre Insulinresistenz bei Operationsstress, Sepsis, Hypoxie, zerebraler Blutung

  • i. v. Glukosegabe

  • Steroide, Koffein

meist innerhalb von 2 Wochen reversibel
Beginn im 1. bis spätestens 3. Lebensmonat, Dauer ≥ 2 Wochen, insulinpflichtig häufig dystrophe Neugeborene, z. T. neurologische Auffälligkeiten, Entwicklungsretardierung, Muskelschwäche, Epilepsie permanenter Neugeborenendiabetes
  • unklare Ursache

  • zahlreiche bekannte genetische Ursachen

  • intrauterine Wachstumsretardierung/neurologische Auffälligkeiten

  • Pankreasaplasie oder -hypoplasie

  • Aplasie der Inselzellen

  • X-chromosomal vererbtes Syndrom mit Diarrhöen und erhöhtem IgE/IPEX-Syndrom

keine Inselzellantikörper, keine Assoziation mit HLA-DR3/4, Kir6.2 oder SUR1-Mutationen (im ATP-sensitiven K+-Kanal) haben direkte therapeutische Konseqauenz, zahlreiche weitere genetische Ursachen mittlerweile bekannt (homozygote Mutationen im Glukokinase-Gen, IPF1-Defekt, FOXP3-Gen)
neonataler Diabetes, multiple epiphysäre Dysplasie, Niereninsuffizienz Beginn meist 2.–4. Lebensmonat, autosomal-rezessive Vererbung, Niereninsuffizienz, geistige Retardierung Wolcott-Rallison-Syndrom EIF2AK3-Gen
intrauterine Dystrophie, Wachstumsretardierung, fehlendes subkutanes Fettgewebe, Acanthosis nigricans Insulin- und C-Peptid-Werte im Serum ↑↑, Dyslipidämie Leprechaunismus (Donohue-Syndrom) Molekularbiologie: bei Untersuchung des Insulinrezeptors: meist homozygote oder compound-heterozygote Mutationen
Kleinwuchs, Acanthosis nigricans Makrophallus, auffällige Haare/Nägel, verfrühter Zahndurchbruch, Hyperplasie der Epiphyse Rabson-Mendenhall-Syndrom Molekularbiologie: bei Untersuchung des Insulinrezeptors meist heterozygote Mutationen

Differenzialdiagnose temporärer/medikamenteninduzierter Hyperglykämien bei Kindern und JugendlichenHyperglykämiemedikamenteninduzierteKinderHyperglykämiemedikamenteninduzierteJugendliche

Tab. 90.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Hyperglykämie, Dehydratation akute Erkrankung, insbesondere Gastroenteritis temporäre Hyperglykämie, „Stresshyperglykämie“ spontane Normalisierung der Blutzuckerwerte im Verlauf
Stresssituation (Trauma, Verbrennung, Operation) OGT-Test/Inselzell-Ak im Intervall zum Ausschluss eines beginnenden Typ-1-Diabetes mellitus oder einer vorbestehenden Störung, wie z. B. eines MODY 2
Einnahme diabetogener Medikamente (Tab. 90.2) medikamenteninduzierter Diabetes Reversibilität nach Beendigung der Therapie; bei ausgeprägter Hyperglykämie bzw. bei klinischer Symptomatik ist eine vorübergehende Therapie (Insulin/orale Antidiabetika) indiziert

Differenzialdiagnose der permanenten Hyperglykämie bei älteren Kindern und Jugendlichen HyperglykämiepermanenteJugendlicheHyperglykämiepermanenteKinder

Tab. 90.5
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Hyperglykämie > 200 mg/dl (11,1 mmol/l), meist mit Azetonurie Anamnese über Tage, Wochen oder Monate, Polyurie/Polydipsie, Nykturie, Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Adynamie, Stupor, Koma Foetor acetonaemicus, Azidoseatmung (Kußmaul), selten Beginn im 1. Lebensjahr Typ-1-Diabetes-mellitus häufigste Diabetesform im Kindes- und Jugendalter, deshalb bei typischer Klinik meist keine differenzialdiagnostischen Untersuchungen notwendig; die Bestimmung von Immunmarkern wird heute meist routinemäßig durchgeführt (Inselzell-Ak = ICA, Glutamatdecarb-oxylase-Ak = GAD-II-Ak, Tyrosinphosphatase-Ak = IA2-Ak, Insulin-Auto-Ak = IAA), bei etwa 10–20 % von Patienten mit Typ-1-Diabetes fehlen diese Immunmarker bei Diagnose des Diabetes („idiopathischer Typ-1-Diabetes“), zusammen mit atypischem klinischem Verlauf (geringer Insulinbedarf, lange Remissionsphase) sollte dies Anlass für weitere Diagnostik sein; Typ-1-Diabetes ist mit HLA-DR/DQ-Antigenen assoziiert, für die Diagnose im Einzelfall ist dies jedoch kaum hilfreich
immunologischer Typ-1-Diabetes mit weiteren Endokrinopathien (Immunthyreoiditis, Morbus Addison, Hypoparathyreoiditis, primärer Hypogonadismus) mukokutane Kandidiasis, perniziöse Anämie, Alopezie, Vitiligo, Myasthenia gravis immunologischer Diabetes bei Polyendokrinopathie Typ 1 (APECED, Mutation im AIRE-Gen, autosomal-rezessiv), Typ 2: Kombination Diabetes + Addison + SD-Autoimmunität Antikörper gegen endokrine Organe, Assoziation zu HLA-DR3/DR4
Verwandte mit nicht insulinpflichtigem Diabetes mellitus (autosomal-dominante Vererbung), fehlende Azetonurie, keine Ketoazidose bei Manifestation, i. d. R. normalgewichtig keine Inselzellantikörper oder andere gegen β-Zellen gerichtete Immunphänomene, keine Assoziation zum HLA-System, meist behandelbar mit Diät oder Sulfonylharnstoffen MODY-Diabetes (Maturity-Onset Diabetes in the Young):
  • HNF1α (MODY 3 = häufigste Form): mikrovaskuläre Komplikationen häufig, gutes Ansprechen auf niedrigdosierte Sulfonylharnstoffe

  • MODY 2 (Glukokinase, häufige Form): oft mild, Zufallsbefund, Ernährungsberatung meist ausreichend, in homozygoter Form kann ein permanenter neonataler Diabetes auftreten, der dann insulinpflichtig ist

  • HNF4α (MODY 1) kann auf Sulfonylharnstoffe ansprechen; HNF1β (MODY 5) ist durch die Kombination mit Leber/Nierenzysten und Organmalformationen charakterisiert

  • andere MODY-Formen sind sehr selten

Insulinsekretion nach Arginin oder Tolbutamid erhalten, gestörte Glukosetoleranz oder Diabetes in der Familie, molekular-biologische Untersuchung: HNF-4α (MODY 1) Glukokinase (MODY 2), HNF-1α (MODY 3), IPF-1 (MODY 4), HNF-1β (MODY 5), Neuro D1 (MODY 6)
Hyperglykämie meist ohne Azidose, ausgeprägte Adipositas häufig familiäre Diabetesbelastung, Acanthosis nigricans, Hypertrichose, PCO-Syndrom, metabolisches Syndrom Typ-2-Diabetes bei Adipositas, Sonderform bei übergewichtigen farbigen Jugendlichen (mit Ketoazidose, jedoch nicht dauerhaft insulinpflichtig) hohe Insulin- und C-Peptid-Werte nüchtern und nach Stimulation, Insulinresistenz (z. B. HOMA-Index), keine Inselzell-AK
unterschiedlich ausgeprägte Störung des Kohlenhydratstoffwechsels: normal bis diabetisch, Dystrophie, fehlendes subkutanes Fettgewebe, Hepatosplenomegalie, Hyperlipidämie, Acanthosis nigricans, Hirsutismus, Zyklusstörungen, polyzystische Ovarien Makrosomie, beschleunigtes Knochenalter, frühe Dentition, Penis-/Klitorishypertrophie, nichtketotisch, Insulin nüchtern (50–300 μU/ml) und postprandial (400–2500 μU/ml) massiv erhöht, hoher exogener Insulinbedarf (5–100 E/kg) Insulinresistenzsyndrome:Typ A: Mutationen des Insulinrezeptors:
  • Leprechaunismus

  • Rabson-Mendenhall-Syndrom

  • Lawrence-Syndrom

  • Berardinelli-Seip-Syndrom

  • HAIR-AN-Syndrom

  • lipoatropher DM

molekularbiologische Untersuchung des Insulinrezeptors (Chromosom 10), z. T. Postrezeptormechanismen betroffen, bei Leprechaunismus meist homozygote Mutationen, bei Rabson-Mendenhall und Typ-A-Insulinresistenz meist heterozygote Mutation, Berardinelli-Seip-Syndrom/kongenitale generalisierte Lipodystrophie: Seipin-Gen (Chromosom 11q) AGPAT2-Gen (Chromosom 9q)
weitere immunologische Störungen, Lupus erythematodes Typ B: Autoantikörper gegen Insulinrezeptor:
im Kindesalter extrem selten
Bestimmung von Insulinrezeptor-Ak
milde Hyperglykämie hohe Seruminsulinkonzentrationen (Kreuzreaktion im Immunoassay) Mutationen des Insulingens (sehr selten):
  • Rezeptorbindung beeinträchtigt

normale Sensitivität auf exogenes Insulin, Bestimmung von C-Peptid bzw. Proinsulin
autosomal-dominante Vererbung
  • familiäre Hyperproinsulinämie

proteinchemische Charakterisierung, molekularbiologische Untersuchung des Insulingens
Hyperglykämie mit Zeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz primäre Pankreaserkrankungen:
  • Pankreatitis

  • Mukoviszidose (häufigste Ursache)

  • Pankreatektomie (z. B. bei neonatalem Hyperinsulinismus – der Diabetes kann erst nach vielen Jahren auftreten)

  • Hämochromatose („Bronzediabetes“)

  • Hämosiderose bei Multitransfusion, z. B. Thalassaemia major

  • verkalkende Pankreatitis (Tropen)

Amylase, Lipase, Trypsin, Schweißtest, Ferritin, Pankreasfunktionstest, Sono/CT (Pathophysiologie des Diabetes bei Mukoviszidose und bei Eisenüberladung, Insulinmangel und -resistenz sind beteiligt)
Diabetes mellitus, chronischer Eiweißmangel in unterentwickelten Ländern/Tropen meist keine Ketose, insulinpflichtig, Untergewichtigkeit (BMI < 17), häufig Wachstumsretardierung Diabetes bei Unterernährung
Optikusatrophie, Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, Innenohrschwerhörigkeit, in der Regel keine Ketoazidose, C-Peptid auch nach langem Verlauf messbar neurologische Auffälligkeiten: Psychosen, Suizidalität, Epilepsie, Anosmie, Hirnstammatrophie; Dilatation von Harnwegen, Magen und Kolon, rezidivierende Pyelonephritis Anosmie, Hypogonadismus bei Männern DIDMOAD-Syndrom (Wolfram-Syndrom) Wolframin-Gen, Chromosom 4p
nichtketotischer Diabetes und Taubheit mütterliche Vererbung des Diabetes, aber Neumutationen häufig, nicht immer insulinpflichtig, Inselzell-AK negativ, neurologische oder neuromuskuläre Auffälligkeiten, Serumlaktat teilweise erhöht mitochondriale Diabetesformen, selten bei MELAS-Syndrom (gleiche Mutation) Analyse des mitochondrialen Genoms (z. B. Guanin statt Adenin an Position 3243, t-RNA für Leucin)
typische klinische Stigmata/Begleitsymptom Diabetes bei genetischen Syndromen:
  • Turner-Syndrom

  • Down-Syndrom

  • Klinefelter-Syndrom

  • Prader-Willi-Syndrom

  • Laurence-Moon-Bardet-Biedl-Syndrom

  • myotone Dystrophie

  • Friedreich-Ataxie

  • Alstrom-Syndrom

  • Bloom-Syndrom

Chromosomenanalyse, molekulargenetische Diagnostik
typische Symptomatik der endokrinologischen Störung Hyperglykämie meist mild, reversibel nach Therapie der Grundkrankheit Diabetes bei endokrinologischen Erkrankungen:
  • Cushing-Syndrom

  • hypophysärer Gigantismus

  • Glukagonom

  • Phäochromozytom

  • Somatostatinom

megaloblastäre Anämie, Thrombopenie Leukopenie, Diabetesbeginn in der Kindheit, initial nicht insulinabhängig Schwerhörigkeit/Taubheit Optikusatrophie, Retina, Kardiomyopathie diabetes- und thiaminabhängige megaloblastäre Anämie (Rogers-Syndrom) autosomal-rezessiv SLC19A2-Gen auf Chromosom 1q, keine Inselzell-AK

Hyperglykämie

Reinhard W. Holl

Symptombeschreibung

HyperglykämieBlutzuckerwerte oberhalb der Nierenschwelle von etwa 180 mg/dl führen zu einer Glukosurie. Ein Nüchternblutzuckerwert ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l), ein zu einer beliebigen Tageszeit gemessener Wert ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder ein HbA1c-Wert ≥ 6,5 % (48 mmol/mol) erfüllt die Kriterien eines Diabetes mellitusDiabetes mellitus, wenn die folgenden Diagnoserichtlinien beachtet werden.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

HyperglykämieDiagnostikDiabetes mellitusDie osmotische Diurese erklärt die entstehende Polyurie und Polydipsie. Ein typisches Hinweiszeichen auf einen Diabetes mellitus ist deshalb das Wiederauftreten einer Enuresis nocturnaEnuresis nocturna, nachdem ein Kind bereits trocken war. Eine chronische Hyperglykämie führt zu Gewichtsabnahme sowie zu Müdigkeit und Adynamie. Auch genitale Mykosen, Harnwegsinfekte und manchmal andere Infektionen können Hinweiszeichen auf eine Hyperglykämie sein, dies jedoch bei Kindern deutlich seltener als bei Erwachsenen. Manche Patienten berichten über verschwommenes Sehen, was sich durch eine Änderung des Quellungszustands der Linse bei Hyperosmolarität erklärt.

Klinischer Befund

HyperglykämieKlinikDiabetes mellitusExsikkoseExsikkose und Foetor acetonaemicusFoetor acetonaemicus können bei Patienten mit neu aufgetretenem Diabetes beobachtet werden. Eine Kußmaul-Kußmaul-AtmungDiabetes mellitusAzidoseatmung sowie neurologische Symptome wie Stupor oder Koma sind dagegen typisch für Patienten mit schwerer diabetischer Entgleisung: Auch heute haben ca. 20 % der Patienten bei Diabetesmanifestation eine milde Ketoazidose (pH < 7,3), ca. 5 % der Patienten eine schwere Ketoazidose mit pH < 7,1.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Kombination aus typischen klinischen Symptomen (die sich über mehrere Tage bis Wochen verstärkt haben), einem massiv erhöhten Blutzucker (≥ 200 mg/dl bzw. ≥ 11,1 mmol/l) und ausgeprägter Urinzuckerausscheidung beweist einen Diabetes mellitus. Diese Konstellation wird typischerweise bei pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes gefunden. Für die Diagnose Diabetes mellitus sind in dieser Situation keine weiteren Untersuchungen notwendig.
Von einem permanenten Diabetes abgegrenzt werden müssen transitorische Hyperglykämien, z. B. bei Säuglingen und jungen Kindern im Rahmen von Gastroenteritiden oder als Nebenwirkung von Medikamenten. Abb. 90.1 zeigt ein Flussdiagramm zur Abklärung eines klinischen Verdachts auf Diabetes mellitus.
Bei milder oder fraglicher klinischer Symptomatik sowie bei geringer ausgeprägter Hyperglykämie bei der Gelegenheitsblutzuckermessung (Bereich: 160–200 mg/dl) muss die Diagnose nach etablierten Kriterien gesichert werden. Zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Diabetes mellitus wird ein oraler GlukosetoleranztestDiabetes mellitusGlukosetoleranztest durchgeführt: Nach einer Fastenperiode von mindestens 8 Stunden wird im Nüchternzustand der Blutzucker bestimmt, und anschließend werden 1,75 g Glukose/kg KG (max. 75 g, 25-prozentige Lösung, z. B. Dextro-OGT®) innerhalb von 5 Minuten getrunken. Nach 2 Stunden wird der Blutzucker erneut gemessen. (Tab. 90.1). Ein OGT-Test ist nur sinnvoll bei Patienten, die zum Zeitpunkt des Tests nicht an akuten Infektionen bzw. besonderen Belastungen leiden und sich in den letzten Tagen normal ernährt haben („kohlenhydratreiche“ Kost für 3 Tage). Anhand des OGT-Tests lässt sich die Kohlenhydratverwertung eines Menschen als „normal“, „gestört“ oder „diabetisch“ einordnen. Wie alle Funktionstests unterliegt der OGT-Test einer erheblichen intraindividuellen Variabilität, was insbesondere bei Patienten in der Gruppe „gestörte Glukosetoleranz“ berücksichtigt werden muss. Eine zuverlässige Aussage ist nur möglich, wenn die Blutzuckerbestimmung mit einer kontrollierten, enzymatischen Messmethode durchgeführt wurde.
Der hier aufgeführte Grenzwert für den erhöhten Nüchtern-Blutzucker (100 mg/dl) werden von der Amerikanischen und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfohlen. Die WHO empfiehlt einen etwas höheren Grenzwert von 110 mg/dl. In der Routine, z. B. beim Screening auf Diabetes mellitus bei adipösen Jugendlichen, hat sich auch in der Pädiatrie die Messung des HbA1c-Werts durchgesetzt, da dieser einfach durchzuführen ist und keine Nüchtern-Blutentnahme benötigt. Im Vergleich zu den WHO-Richtlinien für die Diagnose eines Diabetes anhand des OGT-Tests liegen die Grenzwerte für den Nüchternblutzucker nach diesen neuen Richtlinien erheblich niedriger.

Ein Diabetes mellitusDiabetes mellitus wird diagnostiziert, wenn:

  • typische klinische Symptome mit einem Blutzuckerwert ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) zu einem beliebigen Zeitpunkt verbunden sind oder

  • ein Nüchtern-Plasmaglukosewert ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) nach einer Fastenperiode von mindestens 8 Stunden vorliegt oder

  • im OGT-Test der 2-Stunden-Wert ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) beträgt oder

  • ein HbA1c-Wert von 6,5 % (48 mmol/mol) oder höher vorliegt.

In allen Fällen, in denen keine typische Symptome eines Diabetes mellitus vorliegen, muss an einem zweiten Tag wiederum mindestens eines der drei Kriterien erfüllt sein.
Gestörte Glukosetoleranz: Eine Störung des Glukosestoffwechsels, die jedoch noch nicht die definierten Grenzen des Diabetes mellitus erreicht, wird, basierend auf dem oralen Glukosetoleranztest, als gestörte Glukosetoleranz bezeichnet. Dies stellt keine Erkrankung dar, der HbA1c-Wert ist in der Regel normal. Menschen mit gestörter Glukosetoleranz haben jedoch ein erhöhtes Risiko, in Zukunft einen Diabetes zu entwickeln.
Gestörte Nüchternglukose: Analog wird nach der neuen Empfehlung ein Nüchtern-Plasmaglukosewert > 100 mg/dl (5,6 mmol/l), jedoch < 126 mg/dl (7 mmol/l) als „gestörte Nüchternglukose“ bezeichnet, ein Nüchternwert < 100 mg/dl ist definitionsgemäß normal. Die WHO empfiehlt hier einen Grenzwert von 110 mg/dl.
Permanente HyperglykämieHyperglykämiepermanente (Typ-1-Diabetes)Diabetes mellitusTyp 1: Die weitaus häufigste Form einer permanenten Hyperglykämie bei Kindern und Jugendlichen stellt der immunologisch bedingte Typ-1-Diabetes dar. Aufgrund einer Fehlsteuerung des Immunsystems kommt es hierbei zu einer Destruktion der pankreatischen β-Zellen, der Insulinmangel wiederum führt zu Hyperglykämie, Azidose und Azetonurie. Das Vorliegen von gegen β-Zell-Antigene gerichteten Immunmarkern (Inselzell-Ak = ICA, Glutamatdecarboxylase-Ak = GAD-Ak, Insulin-Autoantikörper = IAA, Tyrosinphosphatase-Ak = IA2-Ak, gegen Zinktransporter ZnT8-AK) beweist diese Diabetesform.
Allerdings fehlen solche Antikörper bei 10 bis 20 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes zum Zeitpunkt der Manifestation (idiopathischer Diabetes, Typ-1B). Eine statistische Assoziation findet sich zwischen Typ-1-Diabetes und dem HLA-System (DR 0301 und 0401, DQ-0301/0302 und 0301/0201), was für den einzelnen Patienten jedoch nicht die Zuordnung zu einem Diabetestyp erlaubt.
Vor zwei Jahren wurde vorgeschlagen, die Terminologie zu ändern. Patienten mit mindestens zwei positiven B-Zell-Antikörpern, aber normalen Blutzuckerwerten unter Alltagsbedingungen und in Funktionstesten, werden jetzt als Typ-1-Diabetes im Stadium 1 bezeichnet. Patienten, bei denen im OGT-Test oder anderen Provokationstesten erhöhte Blutzuckerwerte oder verminderte Insulinsekretion nachweisbar ist, als Stadium 2, und Patienten mit symptomatischem Diabetes als Stadium 3 (Staging presymptomatic Type-1-Diabetes, Diabetes Care 2015, 38, 1964–1974).
Typ-2-DiabetesDiabetes mellitusTyp 2: Im Rahmen der zunehmenden Häufigkeit von Adipositas wird vermehrt über Typ-2-Diabetes bei jungen Erwachsenen, aber auch schon bei Jugendlichen berichtet. Eine rasante Häufigkeitszunahme zu Inzidenzzahlen, die denen des Typs 1 vergleichbar sind, wurde aus den USA berichtet – dort sind vorwiegend Jugendliche afroamerikanischer, indianischer, mexikanischer oder asiatischer Abstammung betroffen. In Europa sind in den meisten Regionen Inzidenz und Prävalenz des Typ-2-Diabetes bei Jugendlichen bisher sehr niedrig. In Deutschland wird von weniger als 1000 Betroffenen ausgegangen. Der Verlauf der Erkrankung ist zum Teil intermediär, z. B. mit Ketoazidose bei Manifestation, danach besteht jedoch jahrelang kein Insulinbedarf. Bezeichnungen wie „Diabetes Typ 1,5“ oder „atypischer Diabetes“ spiegeln diese Schwierigkeit der Klassifikation wider. Massive Adipositas, Eltern mit früh aufgetretenem Typ-2-Diabetes, Acanthosis nigricans, Hirsutismus oder PCO-Syndrom ebenso wie weitere Komponenten des metabolischen Syndroms sollten an diese Störung denken lassen.
Diabetes bei Grunderkrankungen: Die häufigste Erkrankung mit assoziiertem permanentem Diabetes stellt die Mukoviszidose dar, ab dem 2. Lebensjahrzehnt steigt die Diabeteshäufigkeit rasch an. Da Symptome des Diabetes (z. B. Gewichtsabnahme, häufigere Infektionen, Verschlechterung der Lungenfunktion) hier kaum von Problemen der Grundkrankheit unterscheidbar sind, wird ein jährliches Screening ab dem 10. Lebensjahr befürwortet. Der Nachweis von B-Zell-Antikörpern schließt diese Diabetesform nicht generell aus. Häufig ergeben sich bei pädiatrischen Patienten aus der Anamnese Verdachtsmomente auf einen Nicht-Typ-1-Diabetes (Medikamenteneinnahme, insbesondere Steroide/Immunsuppression/Chemotherapie, abgelaufene Pankreatitis etc.). Eine rasch wachsende Patientengruppe stellen Kinder und Jugendliche mit Diabetes nach einer Organtransplantation dar (NODAT = New Onset Diabetes After Transplantation).
In Tab. 90.2 sind Medikamente aufgeführt, die zu einem Diabetes mellitus oder einer gestörten Glukosetoleranz führen können.
Andere Diabetesformen bei Kindern und Jugendlichen: Aufgrund der breiten Verfügbarkeit molekulardiagnostischer Untersuchungen werden zunehmend häufiger Patienten mit monogenem autosomal-dominant vererbtem Diabetes (MODY-Diabetes) diagnostiziert. Zahlenmäßig stehen Glukokinase-MODY (früher MODY 2) und HNF1A-MODY (früher MODY 3) im Vordergrund, gefolgt von HNF4α-MODY (MODY 1) und HNF1β-MODY (früher MODY 5), hier treten oft Nierenzysten, Nierenfehlbildungen oder Pankreasinsuffizienz z. T. auch ohne Diabetes auf. Alle anderen Diabetesformen sind im Kindesalter sehr selten. Molekularbiologische Untersuchungen auf andere genetische Defekte der Insulinsekretion (MODY 6–11, mitochondrialer Diabetes) oder Insulinwirkung (Insulinrezeptormutationen) sind deshalb nur als gezielte Untersuchungen bei klinischen Verdachtsfällen mit Auffälligkeiten von Symptomatik und Verlauf (zusätzliche neurologische Symptome, Familienanamnese mit nicht insulinpflichtigen Diabetesfällen bei Eltern und Geschwistern, fehlende Azetonurie trotz massiver Hyperglykämie etc.) gerechtfertigt. Oft kann unter Insulintherapie zunächst der Krankheitsverlauf abgewartet werden: Eine Remissionsphase mit niedrigem Insulinbedarf (< 0,5 E/kg KG und Tag) über mehr als 3–4 Jahre ist ungewöhnlich für einen Typ-1-Diabetes und sollte bei familiärer Belastung mit nicht insulinpflichtigem Diabetes z. B. an das Vorliegen eines MODY-Diabetes denken lassen. Patienten mit MODY 2 benötigen in aller Regel keine pharmakologische Therapie, Patienten mit MODY 3, teils auch mit MODY 1 können mit Sulfonylharnstoffen erfolgreich behandelt werden.

Molekularbiologische Diagnostik

Eine HLA-Typisierung ist für die Diagnose eines Typ-1-Diabetes im Einzelfall kaum hilfreich. Auch für den Typ-2-Diabetes gibt es bisher keine genetischen Marker die zur Diagnose beim einzelnen Patienten weiterhelfen. Für alle monogenetischen Diabetesformen (MODY, Insulinrezeptormutation, Wolfram-Syndrom, mitochondriale Diabetesformen) steht heute bei klinischem Verdacht eine molekularbiologische Untersuchung zur Verfügung.

Besondere Hinweise

Die Diagnose Diabetes mellitus darf nie allein aufgrund von Urinzuckerbestimmungen gestellt werden, da eine deutlich erniedrigte Nierenschwelle zu einer Urinzuckerausscheidung ohne Hyperglykämie führen kann (renale Glukosurie).

Die Diagnose von Sonderformen des Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen (MODY-Diabetes, mitochondriale Diabetesformen, DIDMOAD, neonataler Diabetes) ist für die korrekte Einschätzung der Prognose und insbesondere für die Beurteilung des Wiederholungsrisikos bei Geschwistern wichtig. Es gibt aber auch Diabetesformen in der Pädiatrie, die keine Insulintherapie benötigen (neonataler Diabetes aufgrund von Kaliumkanalmutationen Kir6.2 oder SUR1, HNF1α-MODY). Sehr wichtig ist es, transitorische Hyperglykämien etwa bei Gastroenteritiden rasch zu erkennen: Diese Kinder können unter einer Insulintherapie ernste Hypoglykämien entwickeln. Eltern und Patienten werden durch die vermeintliche Diagnose einer chronischen, nicht heilbaren Erkrankung erheblich belastet. In aller Regel fehlt bei diesen Patienten die typische Anamnese mit Polyurie, Polydipsie und Gewichtsabnahme über mehrere Wochen. Um ein Frühstadium eines Typ-1-Diabetes nicht zu übersehen, sollte aber bei jedem pädiatrischen Patienten mit erhöhtem Blutzucker eine Bestimmung der B-Zell-Autoantikörper durchgeführt werden.
Die frühere Klassifikation in „insulinpflichtigen Diabetes mellitus“ (IDDM) und „nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus“ (NIDDM) wurde seit Langem verlassen, da hierbei die Einteilung vorwiegend aufgrund der Therapie erfolgte. Aktuell wird der Diabetes in 4 Klassen eingeteilt:
  • I. Typ-1-Diabetes (Zerstörung von β-Zellen, führt in der Regel zu absolutem Insulinmangel)

  • II. Typ-2-Diabetes

  • III. Andere Typen des Diabetes (Tab. 90.3, Tab. 90.4, Tab. 90.5)

  • IV. Schwangerschaftsdiabetes

Differenzialdiagnostische Tabellen

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