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B978-3-437-22532-1.00093-8

10.1016/B978-3-437-22532-1.00093-8

978-3-437-22532-1

Abb. 93.1

[L217]

Differenzialdiagnose bei Hyperkalzämie.

Differenzialdiagnose der Hyperkalzämie HyperkalzämieDifferenzialdiagnose

Tab. 93.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Befunde Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose
Hyperkalzämie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen Serum-PTH ↑ angeborener, primärer Hyperparathyreoidismus
  • sporadisch

  • familiär

    • autosomal-rezessiv

    • autosomal-dominant

    • familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

radiologisch Hinweise auf reduzierte Mineralisierung des gesamten Skelettsystems mit Osteolysen
Serumphosphat ↓, Serum-AP ↑, Hyperkalziurie
weitere Geschwister betroffen? ein Elternteil betroffen?
oft haben beide Eltern asymptomatische hypokalziurische Hyperkalzämie
Genetik: CASR-Gen
mütterliche chronische Hypokalzämie (schlecht eingestellter Hypoparathyreoidismus oder Pseudohypoparathyreoidismus) Verlauf (spontane Normalisierung des Hyperparathyreoidismus beim Neugeborenen)
Genetik: entfällt
Serum-PTH ↓ Phosphatmangel alimentär
  • Frühgeborene

  • langdauernde Muttermilchernährung ohne Supplementierung mit Phosphat

Urin-Ca ↑, Urin-P ↓, oft Serum-AP ↑
Adiponecrosis subcutanea typische Hautveränderungen, Serum-AP ↓
perinatale Hypophosphatasie Serum-AP ↓, Phosphoäthanolamin im Urin↑, Pyridoxalphosphat im Serum ↑
Genetik: TNSALP-Gen
Morbus Jansen typische Skelettveränderungen Genetik: PTHR1-Gen
Blue-Diaper-Syndrom Verfärbung der Windeln, Gedeihstörung, Malabsorption von Tryptophan
Genetik: entfällt
Hyperkalzämie bei älteren Säuglingen und Kindern Serum-PTH ↑ primärer Hyperparathyreoidismus (sporadisch oder familiär)
  • MEN 1

  • MEN 2

Urin-Ca ↑, Serum-P oft ↓, Nephrokalzinose und/oder Nephrolithiasis
klassische Symptomenkonstellation (zumeist nicht parallel auftretend!): Tumoren des Hypophysenvorderlappens, primärer Hyperparathyreoidismus (ca. 30 %), medulläres kalzitoninproduzierendes Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom
Genetik:
MEN-1-Gen
RET-Gen
familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie Serum-PTH hochnormal bis leicht erhöht, Urin-Ca ↓, keine Symptomatik, oft auch ein Elternteil betroffen
Genetik: CASR-Gen
Hyperkalzämie bei älteren Säuglingen und Kindern Serum-PTH ↓ medikamentös bedingt
  • Intoxikation mit Vitamin D oder Vitamin-D-Metaboliten (z. B. Calcitriol oder AT10)

  • Intoxikation mit Vitamin A

  • Hydrochlorothiazid

25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum ↑ bei Vitamin-D-Intoxikation, 1,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum ↑ bei Calcitriol-Intoxikation
Vitamin-A- oder Retinoidspiegel im Serum ↑, röntgenologische Veränderungen (periostale Verkalkungen) Urin-Ca ↓
typische Skelettveränderungen
Immobilisierung
Endokrinopathien
  • Hypothyreose

  • Hyperthyreose

  • Nebennierenrindeninsuffizienz

T3 und T4 im Serum ↓
T3 und T4 im Serum ↑
Kortisol in Serum und Urin ↓
granulomatöse Erkrankungen
  • Sarkoidose

  • Tuberkulose

1,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum ↑
Röntgen-Thorax
Tumorhyperkalzämie Infiltration oder Metastasen des Skelettsystems, im Gegensatz zum Erwachsenenalter ist das PTH-ähnliche Protein im Serum meist nicht erhöht
infantile Hypophosphatasie Serum-AP ↓, Phosphoäthanolamin im Urin↑, Pyridoxalphosphat im Serum ↑
Genetik: TNSALP-Gen
Morbus Jansen typische Skelettveränderungen
Genetik: PTHR1-Gen
idiopathische infantile Hyperkalzämie Hyperkalzämie, Gedeihstörung, rezidivierendes Erbrechen, Dehydratation und medulläre Nephrokalzinose
meist selbstlimitierend bis 4. Lebensjahr
Genetik: CYP24A1-Gen

Hyperkalzämie

Heike Hoyer-Kuhn

Eckhard Schönau

Symptombeschreibung

Eine HyperkalzämieHyperkalzämie ist definiert durch die Erhöhung der Gesamtserumkalziumkonzentration auf > 2,65 mmol/l bzw. 10,6 mg/dl bei normaler Serumalbuminkonzentration oder als eine Erhöhung des ionisierten Kalziums > 1,4 mmol/l bzw. 5,6 mg/dl.
Die klinische Symptomatik (Ausnahme: hypokalziurische Hyperkalzämie) ist charakterisiert durch Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme, psychische Veränderungen, Blutdruckerhöhung, Polydipsie, in fortgeschrittenen Stadien extraossäre Verkalkungen, Nephrokalzinose und Nephrolithiasis, beim primären Hyperparathyreoidismus zusätzlich durch Knochenschmerzen und Röntgenveränderungen, insbesondere subperiostale Defekte an Radialseiten der Mittelphalangen II und III.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Beim Nachweis einer Hyperkalzämie im Neugeborenenalter ist nach Störungen des Kalziumstoffwechsels in der Familie, insbesondere bei der Mutter, zu fahnden: Eine chronische mütterliche Hypokalzämie als Folge eines nicht oder schlecht eingestellten HypoparathyreoidismusHyperkalzämieHypoparathyreoidismus oder Pseudohypoparathyreoidismus bewirkt über einen erniedrigten diaplazentaren Kalziumgradienten eine intrauterine Stimulation von Parathormon (PTH) beim Fetus und bei manchen Neugeborenen postnatal eine transitorische Hyperkalzämie.
Eine mangelnde Phosphatzufuhr führt insbesondere bei Frühgeborenen auf folgende Weise zur Hyperkalzämie: Durch die Tendenz zur Hypophosphatämie wird die Sekretion des aktiven Vitamin-D-Hormons 1,25-Hydroxyvitamin D gesteigert und weniger Kalzium mit Phosphat ins Skelett eingelagert. Die Folgen sind eine erhöhte intestinale Kalziumabsorption, Hyperkalzämie und PTH-Suppression sowie eine Hyperkalziurie.
Auch eine lang dauernde Muttermilchernährung ohne Phosphatsubstitution kann über den gleichen Pathomechanismus bei termingerecht geborenen Säuglingen zu einer Hyperkalzämie führen. Bei einer Hyperkalzämie muss gezielt nach einer vorangegangenen Behandlung mit Vitamin D oder Vitamin-D-Metaboliten, Vitamin A und Thiaziden gefragt werden.

Körperliche Untersuchung

Diese ist bei Hyperkalzämien meist unergiebig.
Im frühen Säuglingsalter muss auf Zeichen der Adiponecrosis subkutaneaAdiponecrosis subcutaneaHyperkalzämieAdiponecrosis subkutanea (besonders am Rumpf auftretende ausgedehnte Fettgewebsnekrosen mit tief subkutan gelegenen Verhärtungen und blau-roter Verfärbung der darüber gelegenen Haut) und eines Morbus Jansen (dysproportionierter Kleinwuchs mit verkürzten Extremitäten und rachitisähnlichen Veränderungen an den Metaphysen der langen Röhrenknochen) geachtet werden.
Nach morphologischen Auffälligkeiten im Sinne eines Williams-Beuren- bzw. Fanconi-Schlesinger-Syndroms (kraniofaziale Dysmorphie, kardiovaskuläre Veränderungen, prä- und postnataler Minderwuchs, Mikrozephalie, Kyphoskoliose, mäßige geistige Entwicklungsverzögerung, hypoplastische, spät durchbrechende Zähne und psychische Veränderungen), die mit einer idiopathischen infantilen Hyperkalzämie einhergehen können, muss gesucht werden.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Bei einer Hyperkälzämie ist die sofortige Bestimmung des intakten Serum-PTHHyperkalzämieSerum-PTH (1–84 PTH) notwendig. Ist die Konzentration erniedrigt, liegt eine nebenschilddrüsenunabhängige Erkrankung, wie z. B. eine Vitamin-D-Intoxikation, eine onkologische Erkrankung (selten), eine metaphysäre Dysplasie Typ Jansen (sehr selten), eine infantile idiopathische Hyperkalzämie (selten), eine endokrinologische Erkrankung (Nebennierenrindeninsuffizienz, Hypothyreose, Hyperthyreose) oder ein Phosphatmangel (besonders bei Frühgeborenen) vor (Abb. 93.1).
Bei der Konstellation Hyperkalzämie plus HyperparathyreoidismusHyperkalzämieHypoparathyreoidismus handelt es sich in der Regel um einen primären Hyperparathyreoidismus, der familiär oder sporadisch auftritt. Hierbei ist die UrinkalziumausscheidungHyperkalzämieUrinkalziumausscheidung erhöht. Bei einer normalen oder erniedrigten Kalziumausscheidung liegt die seltenere familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie vor, die in der Regel bei heterozygoten Trägern (Genetik Tab. 93.1) keine klinischen Symptome hervorruft.

Technische Untersuchungen

Die NierensonografieHyperkalzämieNierensonografie kann eine Nephrokalzinose und/oder Nephrolithiasis bei chronischer Hyperkalzämie und Hyperkalziurie dokumentieren. Skelettmetastasen oder Tumorinfiltrationen im Knochenmark können auf eine Tumorhyperkalzämie hinweisen. Sonografisch ist bisweilen die Lokalisierung eines Nebenschilddrüsenadenoms möglich.
Da im Kindes- und Jugendalter häufig thorakale Adenome für eine durch Hyperparathyreoidismus assoziierte Hyperkalzämie verantwortlich sind, sollten bei unklarer Genese der Hyperkalzämie ggf. thorakal/zervikal ausgerichtete Schnittbildverfahren (MRT, CT) durchgeführt werden.
Bei V. a. einen primären Hyperparathyreoidismus ist eine selektive Halsvenenkatheteruntersuchung, -arteriografie oder -szintigrafie entbehrlich, eine Kalzium- oder Glukokortikoidbelastung ist obsolet.

Besondere Hinweise

Bei der Differenzialdiagnose der Hyperkalzämie im Kindesalter ist besonders zu unterscheiden, ob die Störung im Neugeborenen- bzw. frühen Säuglingsalter oder erst in einem späteren Lebensalter auftritt.
Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen muss besonders an einen mütterlichen Hypoparathyreoidismus oder Pseudohypoparathyreoidismus, einen alimentären Phosphatmangel (insbesondere bei Frühgeborenen), eine Adiponecrosis subkutanea, eine angeborene Hypophosphatasie (Mutationen im Gen TNSALP) und bei einer ausgeprägten, lebensbedrohlich verlaufenden Hyperkalzämie an einen primären neonatalen Hyperparathyreoidismus gedacht werden. Die vom primären neonatalen Hyperparathyreoidismus betroffenen Neugeborenen leiden meist an der homozygoten Form der familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie, die bei den heterozygoten Eltern in der Regel klinisch asymptomatisch verläuft. Verantwortlich sind in der Regel inaktivierende Mutationen des Kalzium-Sensing-Rezeptor-Gens (CASR).
Jenseits des frühen Säuglingsalters ist an eine Vitamin-D-IntoxikationHyperkalzämieVitamin-D-Intoxikation zu denken, die bei Überdosierung mit Vitamin D durch eine Erhöhung des 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegels im Serum (meist > 100 ng/ml bzw. 240 nmol/l), bei einer Intoxikation mit Calcitriol (1,25-Dihydroxyvitamin D) zu einem erhöhten Serumspiegel des aktiven Vitamin-D-Hormons führt. Beim Hinweis auf einen primären Hyperparathyreoidismus, der sporadisch oder familiär auftreten kann, sollten molekulargenetische Verfahren zum Nachweis oder Ausschluss einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) Typ I (primärer Hyperparathyreoidismus, Gastrinom des Pankreas, Hypophysenvorderlappentumor; Gen: MEN 1) oder Typ II (primärer Hyperparathyreoidismus, medulläres Schilddrüsenkarzinom, bilaterales Phäochromozytom; Gen: RET) durchgeführt werden.
Die idiopathische infantile Hyperkalzämie (IIH) Hyperkalzämieidiopathische infantile, die zur spontanen Remission vor dem 4. Lebensjahr neigt, kann aufgrund evtl. zusätzlich vorhandener Dysmorphiezeichen vermutet werden. Es zeigt sich keine Erhöhung des Parathormons. Die homozygote Mutation der 25-OH-Vitamin-D3–24-Hydroxylase (CYP24A1-Gen) führt zu dem Erkrankungsbild der IIH. Die typischen Leitsymptome sind Hyperkalzämie, Gedeihstörung, rezidivierendes Erbrechen, Dehydratation und medulläre Nephrokalzinose. Bei einem geringen Teil der Patienten bleibt eine persistierende Einschränkung der Nierenfunktion bestehen.

Differenzialdiagnostische Tabelle

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