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B978-3-437-22532-1.00094-X

10.1016/B978-3-437-22532-1.00094-X

978-3-437-22532-1

Abb. 94.1

[L217]

Differenzialdiagnose bei Hypokalzämie.

Hypokalzämie

Heike Hoyer-Kuhn

Eckhard Schönau

Symptombeschreibung

Eine HypokalzämieHypokalzämie ist definiert durch die Herabsetzung der Gesamtserumkalziumkonzentration auf < 2,1 mmol/l bzw. 8,4 mg/dl bei normaler Serumalbuminkonzentration oder eine Herabsetzung des ionisierten Kalziums < 1,1 mmol/l bzw. 4,4 mg/dl bei normalem pH-Wert.
Der Gesamtkalziumspiegel ist abhängig von der Albuminkonzentration, sodass eine Hypoalbuminämie eine Verminderung und eine Hyperalbuminämie eine Erhöhung der Gesamtkalziumkonzentration bewirkt, ohne dass sich das ionisierte Kalzium verändert.
Eine einfache Korrekturformel lautet:
Serumkalzium ( mg/dl ) Serumalbumin ( g/dl ) + 4,0 = korrigiertes Serumkalzium ( mg/dl )
Die Serumkonzentration des biologisch entscheidenden ionisierten Kalziums, die mithilfe von kalziumsensitiven Elektroden direkt erfassbar ist, ist vom pH-Wert des Blutes abhängig. Sie sinkt bei einer Alkalose und steigt bei einer Azidose, und zwar jeweils um 0,21 mmol/l ionisiertes Kalzium pro pH-Einheit.

Rationelle Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die klinische Symptomatik der chronischen Hypokalzämie ist gekennzeichnet durch
  • Neuromuskuläre Veränderungen (manifeste oder latente Tetanie, diese ist abzugrenzen von der Hyperventilationstetanie, die zumeist im Rahmen einer psychischen Entgleisung bei Normokalzämie auftritt).

  • Zerebrale Veränderungen (generalisierte und fokale Anfälle, psychische Veränderungen, intrakranielle Verkalkungen, besonders der Basalganglien, selten Pseudotumor cerebri und psychomotorische Retardierung).

  • Okuläre Veränderungen (hypokalzämischer KataraktHypokalzämieKatarakt).

  • Ektodermale Veränderungen (trophische Störungen der Zähne mit typischen Querrillen und verzögerter Dentition, Alopezie, Brüchigkeit von Finger- und Zehennägeln).

  • Kardiale Veränderungen (Verlängerung der QT-Zeit im EKG, selten Herzinsuffizienz).

Hypokalzämien im Kindesalter sind in der Regel zurückzuführen auf:
  • HypoparathyreoidismusHypokalzämieHypoparathyreoidismus

  • PseudohypoparathyreoidismusHypokalzämiePseudohypoparathyreoidismus

  • HypomagnesiämieHypokalzämieHypomagnesiämie

  • Kalzipenische RachitisHypokalzämieRachitis, kalzipenische

  • NiereninsuffizienzHypokalzämieNiereninsuffizienz

Selten ist sie die Folge einer Hyperphosphatämie durch vermehrte endogene Phosphatfreisetzung bei erhöhtem Zelluntergang (zytostatische Behandlung maligner Tumoren) oder ekzessive orale, intravenöse oder rektale (phosphathaltige Einläufe) Phosphatzufuhr.
Assoziierte, nicht hypokalzämiebedingte Erkrankungen, die an einen Hypoparathyreoidismus denken lassen müssen, sind:
  • DiGeorge-SyndromDiGeorge-Syndrom: Hypo- bzw. Aplasie von Thymus und Nebenschilddrüsen, Fehlbildungen des Herzens und der großen Gefäße, Gesichtsdysmorphie, meist nachweisbare Deletionen der kurzen Arme von Chromosom 22, seltener von Chromosom 10.

  • Autoimmunpolyendokrinopathie Typ I Candidiasis, Morbus Addison, Alopezie, Vitiligo, Steatorrhö, perniziöse Anämie, Gonadeninsuffizienz, chronische Hepatitis, Hashimoto-Thyreoiditis; meist autosomal-rezessiver Erbgang, Mutationen im AIRE-Gen.

  • Kearns-Sayre-SyndromKearns-Sayre-Syndrom: Mitochondriale Enzephalomyopathie, die in der Regel auf ausgedehnte Deletionen der mitochondrialen DNA zurückzuführen ist und durch eine progressive externe Ophthalmoplegie, meist mit Ptose beginnend, eine progressive Netzhautdegeneration und kardiale Reizleitungsstörungen bis zum totalen AV-Block, Schwerhörigkeit, Kleinwuchs u. a. gekennzeichnet ist.

  • Kenney-Caffey-SyndromKenney-Caffey-Syndrom: Proportionierter Kleinwuchs, Refraktionsanomalien der Augen, Einengung der Markkanäle der Röhrenknochen durch Verminderung des Querdurchmessers der Diaphysen, Verkalkung der Basalganglien und anderer Hirnteile sowie der Horn- und Netzhaut des Auges.

  • Verschiedene familiär auftretende Syndrome mit Schwerhörigkeit und/oder Nephropathie, Lymphödem, Brachydaktylie, ausgeprägtem Kleinwuchs, psychomotorischer Entwicklungsverzögerung und Dysmorphiezeichen.

  • Sekundäre Hypoparathyreoidismusformen, anamnestisch und/oder klinisch erfassbar: vorangegangene Schilddrüsen-OP, generalisierte Tumorerkrankung mit Infiltration der Nebenschilddrüsen, chronische Bluttransfusionen mit Hämosiderose, Bestrahlung der Schilddrüse, primäre Hypomagnesiämie.

An einen Pseudohypoparathyreoidismus ist bei Hypokalzämie in Kombination mit einem normwertigen Parathormonspiegel zu denken.
Man unterscheidet in der Regel vier Subtypen (Ia, Ib, Ic, II). Tritt im Rahmen der genannten Laborkonstellation folgende Symptomenkonstellation auf, ist an eine hereditäre Albright-Osteodystrophie (AHO)Albright-Osteodystrophie, hereditäre (AHO) zu denken: Kleinwuchs, rundes Gesicht, kurzer Hals, gedrungener Körperbau, Übergewicht, geistige Retardierung, Brachydaktylie und subkutane, gelenknahe Verkalkungen.
Sehr häufig findet sich bei dieser Form des Pseudohypoparathyreoidismus (Typ Ia oder Ic) eine latente oder manifeste Hypothyreose, seltener ein Hypogonadismus. Bei Patienten mit AHO ohne biochemische Störungen des Kalziumstoffwechsels spricht man vom Pseudo-Pseudohypoparathyreoidismus. Dieser wird, ebenso wie der Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia, autosomal-dominant vererbt. Betroffene Kinder von Müttern mit Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia oder Pseudo-Pseudohypoparathyreoidismus haben nahezu immer einen Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia, betroffene Kinder von Vätern mit Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia oder Pseudo-Pseudohypoparathyreoidismus haben nahezu immer nur einen Pseudopseudohypoparathyreoidismus (Folge eines „imprinting“).
Kalzipenische Rachitisformen sind bei längerem Verlauf immer durch begleitende Skelettveränderungen (Becherung der Epiphysen, Genu varum) gekennzeichnet.
Eine HypomagnesiämieHypokalzämieHypomagnesiämie führt in leichten bis mittelschweren Fällen zu einer verminderten Parathormonsekretion (funktioneller Hypoparathyreoidismus), in ausgeprägter Form zu einer mangelnden Parathormonwirkung (funktioneller Pseudohypoparathyreoidismus).
Niereninsuffizienz oder andere Ursachen für Hyperphosphatämien sind durch entsprechende Zusatzuntersuchungen und eine Anamnese zu erfassen.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Abb. 94.1 fasst die klinisch-chemische Differenzialdiagnose der Hypokalzämie zusammen. Ergibt die zusätzliche Messung von SerumphosphatHypokalzämieSerumphosphat und alkalischer PhosphataseaktivitätHypokalzämiePhosphatase, alkalische eine Hypophosphatämie und Hyperphosphatasie, so ist das Vorliegen einer kalzipenischen Rachitis naheliegend. Hierbei sind zusätzlich ein sekundärer Hyperparathyreoidismus und röntgenologische Rachitiszeichen nachweisbar. Zur weiteren Differenzialdiagnose wird der Vitamin-D-Metabolit 25-Hydroxyvitamin D bestimmt. Ist er erniedrigt, ist eine Vitamin-D-Mangel-Rachitis bzw. Rachitis bei hepatobiliären oder gastrointestinalen Erkrankungen oder unter Antikonvulsivabehandlung gesichert.
Bei einer normalen Konzentration von 25-Hydroxyvitamin D handelt es sich um eine Vitamin-D-abhängige Rachitis (VDAR), die durch die zusätzliche Bestimmung des Vitamin-D-Hormons 1,25-Dihydroxyvitamin D weiter differenziert wird. Bei einer Erniedrigung dieses Hormons handelt es sich um eine autosomal-rezessiv erbliche renale Synthesestörung, also eine VDAR I, bei einer Erhöhung des Hormons um eine sehr seltene Endorganresistenz, also eine VDAR II, die in etwa der Hälfte der Fälle mit einer Alopezie einhergeht.
Bei der Konstellation einer Hypokalzämie mit Hyperphosphatämie (seltener Normophosphatämie) ergibt eine zusätzliche Bestimmung des SerummagnesiumspiegelsHypokalzämieSerummagnesium, ob eine relevante Hypomagnesiämie (Serummagnesium < 0,5 mmol/l) vorliegt.
Die zusätzliche Bestimmung des Serum-PTH ergibt, ob es sich um einen Hypoparathyreoidismus (verminderte PTH-Sekretion) oder einen Pseudohypoparathyreoidismus (Endorganresistenz mit erhöhter PTH-Sekretion) handelt. Bei der Konstellation von Hypokalzämie, Hyperphosphatämie und erhöhter Serumparathormonkonzentration muss eine renale Osteopathie durch eine SerumkreatininbestimmungHypokalzämieSerumkreatinin ausgeschlossen werden.
Bei Verdacht auf einen Pseudohypoparathyreoidismus (PHP) müsste jetzt zur weiteren Differenzialdiagnose ein PTH-Test durchgeführt werden, um zwischen PHP Typ I und Typ II zu unterscheiden. Da derzeit offenbar weltweit kein geeignetes PTH für diesen Test mehr zur Verfügung steht, muss sich die Differenzierung auf die Messung der kreatininbezogenen Urin-cAMP-Ausscheidung im Spontanurin beschränken. Beim PHP Typ II mit deutlichem sekundärem Hyperparathyreoidismus ist die Ausscheidung erhöht, beim PHP Typ I erniedrigt bis normal (Abb. 94.1).
Der Typ I kann weiter unterteilt werden in einen Typ Ia (Nachweis einer AHO und des auf etwa 50 % der Norm herabgesetzten Gsα-Proteins in Erythrozyten), einen Typ Ib, bei dem keine AHO besteht, und den sehr seltenen Typ Ic, der mit einer AHO, aber einer normalen Konzentration des Gsα-Proteins in Erythrozyten einhergeht.

Besondere Hinweise

Bei der Differenzialdiagnose der Hypokalzämie im Kindesalter ist zu unterscheiden, ob die Störung im Neugeborenen- bzw. frühen Säuglingsalter oder erst in einem späteren Lebensalter auftritt.
Im Neugeborenen- und frühen Säuglingsalter muss besonders an die transitorische frühe Form (meist asymptomatisch verlaufend) oder späte Form (Beginn meist in der 2. Lebenswoche, mit Krämpfen oder Tetanie einhergehend) und hierbei auch an eine mütterliche Hyperkalzämie, z. B. als Folge eines primären Hyperparathyreoidismus, gedacht werden.
Bei älteren Kindern ist an einen permanenten Hypoparathyreoidismus zu denken, der von der Geburt an oder aber in jedem Lebensalter auftreten kann. Eine kalzipenische Rachitis manifestiert sich meist nicht vor dem 3. Lebensmonat, eine renale Osteopathie oder ein Pseudohypoparathyreoidismus meist erst in den ersten Lebensjahren.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose der Hypokalzämie HypokalzämieDifferenzialdiagnose

Tab. 94.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Hypokalzämie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen Serum-PTH ↓ Hypoparathyreoidismus
  • transitorisch

    • frühe Form

Mg normal
meist asymptomatische Hypokalzämie in den ersten 3 Lebenstagen, besonders bei Frühgeborenen, Mangelgeborenen und Kindern diabetischer Mütter, bisweilen leichte Serum-PTH-Erhöhung
    • späte Form

meist in der 2. Lebenswoche mit Symptomen (Krämpfe, Tetanie) auftretend, selten durch mütterliche Hyperkalzämie bedingt
Genetik: entfällt
  • permanent

    • sporadisch

      isoliert

      DiGeorge Syndrom

keine besonderen Stigmata
Thymushypoplasie (Immundefekt), Herzfehler, Gesichtsdysmorphie, evtl. spontanes Sistieren der Hypokalzämie
    • familiär

      autosomal-rezessiv

      autosomal-dominant

      X-chromosomal mit anderen Auffälligkeiten/Syndromen kombiniert

in einigen Fällen konstitutive Aktivierung des Ca-Rezeptors mit hyperkalziurischer Hypokalzämie, dann Serum-PTH messbar!
Genetik:
PTH-Gen, Gendeletion 22q11.2 (selten 10p oder andere Genorte)
CASR-Gen
Hypomagnesiämie Serum-Mg ↓
kalzipenische Rachitis
    • a)

      Vitamin-D-Mangel

    • a)

      Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I (VDAR I)

    • b)

      Vitamin D abhängige Rachitis Typ II (VDAR II)

    • c)

      Kalziummangel

Serum-AP ↑, Serum-P ↓, Rachitiszeichen im Röntgen
(1,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel ohne Aussagewert!)
25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum normal, 1,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel vor Behandlung ↓, familiäres Auftreten (autosomal-rezessiv)
25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum normal, 1,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel vor Behandlung ↑, in 50 % der Fälle Alopezie, familiäres Auftreten (autosomal-rezessiv)
besonders bei Frühgeborenen Urin-Ca ↓, Urin-P ↑, 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum normal, 1,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum ↑
Genetik:
    • a)

      entfällt

    • a)

      CYP27B1-Gen

    • b)

      VDR-Gen

Hypomagnesiämie Serum-Mg ↓↓
Genetik: entfällt
Pseudohypoparathyreoidismus Genetik: GNAS1-Gen
Hypokalzämie bei älteren Säuglingen und Kindern Serum-PTH ↓ Hypoparathyreoidismus
  • primär

    • a)

      isoliert

      • sporadisch

      • familiär

        autosomal-rezessiv

        autosomal-dominant

        X-chromosomal

    • a)

      mit anderen Auffälligkeiten

      • sporadisch

      • DiGeorge-Syndrom

        Kearns-Sayre-Syndrom

      • familiär

      • Autoimmunpolyendokrinopathie Typ I

        Kenney-Caffey-Syndrom

Candidiasis, Morbus Addison u. a. (autosomal-rezessiv),Kleinwuchs, Otosklerose (autosomal-dominant)
Genetik:
a) PTH-Gen, GCM2-Gen
b) Gendeletion 22q11.2 (selten 10p oder andere Genorte)
AIRE-Gen, TBCE-Gen
sekundär
  • postoperativ

  • Tumorinfiltration

  • Bestrahlung

  • Hypomagnesiämie

  • Hämosiderose

Magnesium ↓
Serumferritin ↑↑
Genetik: entfällt
Serum PTH ↑ kalzipenische Rachitis s. o.
Genetik: entfällt
renale Osteopathie Serum-P ↑, Serumkreatinin ↑, Serum-AP oft ↑, röntgenologische Skelettveränderungen
Genetik: entfällt
Pseudohypoparathyreoidismus Typ I
    • a)

      Typ Ia

    • a)

      Typ Ib

    • b)

      Typ Ic (sehr selten)

Serum-P ↑, Serum-AP normal bis leicht ↑, fehlender Anstieg von cAMP und P im Urin
AHO, Gsα-Protein in Erythrozyten ↓, oft Hypothyreose und Hypogonadismus
nur biochemische Veränderungen
AHO, Gsα-Protein in Erythrozyten normal, Hypothyreose und Hypogonadismus
Genetik:
a) GNAS-Gen
b) GNAS-Gen, STX-Gen
c) GNAS-Gen
Pseudohypoparathyreoidismus Typ II (sehr selten) Serum-P ↑, normaler Anstieg von Urin-cAMP, fehlender Anstieg von Urin-P nach PTH, sporadisches Auftreten (sehr selten)
Genetik: entfällt

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