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B978-3-437-22532-1.00015-X

10.1016/B978-3-437-22532-1.00015-X

978-3-437-22532-1

Abb. 15.1

[L217/V492]

Diagnostisches Vorgehen bei unilateralen Kopfschmerzen.

Abb. 15.2

[L217/V492]

Diagnostisches Vorgehen bei bilateralen Kopfschmerzen.

Abb. 15.3

Darstellung des MR-Befundes einer 11-jährigen Patientin, die seit dem 7. Lebensjahr unter rezidivierenden Zephalgien, insbesondere bifrontal sowie links parietal, in Verbindung mit einem Schwankschwindel und einem verschwommenen Sehen leidet. Beurteilung: Knochenmarkverdrängender Prozess am Übergang vom linken Ramus mandibularis bis zum Mandibulahals von maximal 8 mm Durchmesser mit medialer Extension.

Verdachtsdiagnose: Ameloblastom. DD: ontogenetisches Myxom, vasodilatative Hemikranie.

Die häufigsten Ursachen des symptomatischen KopfschmerzesKopfschmerzUrsachen

Tab. 15.1
  • Sinusitis

  • Augen (z. B. Hyperopie)

  • HWS-Trauma

  • Tumoren hintere Schädelgrube oder HWS

  • idiopathische Hirndrucksteigerung (Pseudotumor cerebri)

  • Subarachnoidalblutung

  • Meningitis

  • Enzephalitis

  • Zahn und Kiefer

Spezielle Anamnese bei Kopfschmerzen

Tab. 15.2
  • Beginn der Kopfschmerzen

  • Schmerzqualität: dumpf – ziehend – drückend – pulsierend

  • Häufigkeit

  • Dauer

  • Lokalisation: unilateral – bilateral

  • Intensität

  • zeitliche Abhängigkeit von der Wetterlage

  • zeitliche Abhängigkeit von Nahrungsmittelgenuss (Zitrusfrucht, Schokolade, Käse, Rotwein)

  • Schmerzmittelkonsum

Kopfschmerz

Peter Herkenrath

Symptombeschreibung

KopfschmerzDas diagnostische Feld des Kopfschmerzes im Kindes- und Jugendalter umfasst nahezu die gesamte Pädiatrie, Neuropädiatrie und Psychosomatik sowie Nachbardisziplinen wie Orthopädie, HNO, Augen- und Zahnheilkunde sowie Kieferorthopädie.
Der Kopfschmerz entsteht über verschiedene Wege mit der Aktivierung von meningealen Rezeptoren im trigeminovaskulären System. Aus praktischen Erwägungen unterscheidet man symptomatische und idiopathische Kopfschmerzformen. Zudem können Kopfschmerzen akut neu, rezidivierend, chronisch und chronisch progredient auftreten.
Tab. 15.1 zeigt die häufigsten Ursachen des symptomatischen Kopfschmerzes.
Im Folgenden werden die am häufigsten vorkommenden idiopathischen Kopfschmerztypen beschrieben: KopfschmerzEinteilung
  • Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp

  • Migräne mit und ohne Aura

  • Familiär-hemiplegische Migräne

  • Basilarismigräne

  • Ophthalmoplegische Migräne

Rationelle Diagnostik

Das diagnostische Basisvorgehen bei Kopfschmerzen umfasst Anamnese, allpädiatrische und neurologische Untersuchung, Suche nach Schmerzfoci und Blutdruckmessung. Tab. 15.2 zeigt die spezielle Anamnese bei Kopfschmerzen, Abb. 15.1 die Diagnostik bei einseitigen, Abb. 15.2 bei beidseitigen Kopfschmerzen.

Anamnese

Die Anamnese richtet sich zunächst nach allgemein klinisch-neurologischen Gesichtspunkten der allgemeinen Pädiatrie/Neuropädiatrie. So ist denn auch die wichtigste und einleitende Frage bei der Kopfschmerzdiagnostik die Frage des Zeitraums, seit wann die Symptomatik besteht. Des Weiteren fragen wir nach der Häufigkeit, der Intensität, Lokalisation und der Dauer des angegebenen Kopfschmerzes. Das Führen eines Kopfschmerztagebuchs kann helfen, die quantitativen und zeitlichen Zusammenhänge besser zu erschließen.
Beim Spannungskopfschmerz handelt es sich meist um einen drückenden bis ziehenden Schmerz (selten pulsierend), der oft über mehrere Stunden hinweg besteht und die gesamte Stirnregion betrifft oder aber sich ringförmig insbesondere bei kleineren und Schulkindern um den ganzen Schädel legt. Bei der Migräne handelt es sich demgegenüber meist um eine Halbseitensymptomatik, die mit und ohne neurologische Begleitsymptome (Aura) einhergehen kann.

Körperliche Untersuchung

Die pädiatrische Untersuchung soll den kompletten körperlichen Status mit besonderer Berücksichtigung der Auskultation der Halsgefäße sowie der Hirnnervenprüfung enthalten.
Zur Basisdiagnostik im Rahmen der Kopfschmerzdiagnostik stehen neben der eben erwähnten pädiatrischen/neuropädiatrischen Untersuchung folgende Untersuchungen im Vordergrund:
  • Blutdruckmessung, hier die Frage der orthostatischen Dysregulation

  • Schellong-Test

  • HNO-ärztliche Untersuchung (Sinusitis, Adenoide)

  • Bestimmung des Zahnstatus (Zahnwurzelabszess, tiefe Karies)

  • Prüfung der Halswirbelsäule und der gesamten Schulter- und Nackenmuskulatur auf Triggerpunkte und Verspannungen (HWS-Syndrom bzw. zervikaler Kopfschmerz)

  • Bestimmung des Visus, Augenhintergrund (Stauungspapille) und Ausschluss Strabismus

  • Auxologische Untersuchung

Dies gilt insbesondere bei Erstmanifestation. Daneben spielen psychogene Faktoren im Sinne eines Auslöseeffektes häufig eine große Rolle. Hierbei sollte eine psychodiagnostische Untersuchung das entsprechende Vorgehen bestimmen.

Technische Untersuchungen

Bei vermuteter Strukturläsion ist eine Magnetresonanztomografie (Abb. 15.3) erforderlich. KopfschmerzMRT
Dies gilt insbesondere bei Folgendem:
  • Erstmanifestation

  • Akute neurologische Auffälligkeiten

  • Zunahme unter Belastung oder Valsalva-Manöver

  • Nüchternerbrechen oder zunehmendem Erbrechen

  • Exazerbation einer bekannten Schmerzsymptomatik

Eine bildgebende Diagnostik ist auf jeden Fall bei Kindern unter dem 3. Lebensjahr angezeigt, auch wenn keine neurologischen Symptome nachweisbar sind, da hier der Kopfschmerz ein selten auftretendes Symptom ist.
EEGs werden häufig im Rahmen der Abklärung abgeleitet. Die Sensitivität und Spezifität von EEG-Befunden sind jedoch gering und können ein cMRT nicht ersetzen. Bei Migräne-Patienten findet man im EEG häufig unspezifische Veränderungen, gelegentlich auch einmal epilepsietypische Potenziale. Konsequenzen ergeben sich hier meist nicht.
Bei Kopfschmerzsymptomen, die verstärkt in der Nacht auftreten und mit Schlafstörungen einhergehen, sollte mithilfe des Schlaflabors, das insbesondere über psychiatrische oder neurologische Schlafstörungen Auskunft geben soll, eine weitere Abklärung erfolgen.

Bei länger andauerndem Schmerz, neu auftretendem Schmerz sowie untypischen anamnestischen Angaben sind bildgebende Verfahren (Computertomografie oder Kernspintomografie) durchzuführen.

Besondere Hinweise

Allgemein gilt, dass Migräne und Spannungskopfschmerz klinische Diagnosen darstellen, die durch apparative Diagnostik im nosologischen Sinne nicht nachzuweisen sind. Die Klassifikation der IHS sollte zur Abgrenzung der verschiedenen Kopfschmerzformen zugrunde gelegt werden. Nicht wenige Patienten leiden unter zwei oder mehr verschiedenen Kopfschmerztypen.
Analgetika-Übergebrauch (> 10–15 Dosen/Monat) wird meist bei Spannungskopfscherzen, episodisch-chronisch, gesehen. Analgetika wirken einerseits schlecht bei chronisch-täglichen Kopfschmerzen und führen andererseits zu einer Verstärkung und Chronifizierung von Kopfschmerzen.

Häufig können Kopfschmerzprobleme, die insbesondere in der Nacht auftreten, mit einer gestörten Nasen-Rachen-Atmung, einer chronischen Sinusitis oder einer Polyposis in Verbindung gebracht werden.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des unilateralen Kopfschmerzes

Tab. 15.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Kopfschmerzdauer 2–48 h, häufig ohne Prodromi, Schmerz i. d. R. unilateral bei Kleinkindern, aber auch bilateral oder bifrontal, Schmerzcharakter pulsierend, durch körperliche Aktivität verstärkt Licht- oder Lärmüberempfindlichkeit, Übelkeit, evtl. Erbrechen Migräne ohne Aura Migräne- und Kopfschmerztagebuch, typische Klinik
Kopfschmerzen mit dumpfem bis ziehendem Schmerzcharakter, neurologische Ausfälle (Flimmerskotom, Sehstörung, Dysästhesien) 5–60 min vor der eigentlichen Kopfschmerzattacke, i. d. R. keine motorischen Symptome wie bei Migräne ohne Aura, neurologische Symptome meist nach 60 min rückläufig Migräne mit Aura Migräne- und Kopfschmerztagebuch, typische Klinik
Kopfschmerzen in Verbindung mit halbseitiger motorischer Schwäche plus weitere Aurasymptome Schwindel, Instabilität, Tinnitus; in 10–20 % zerebelläre Dauersymptome, Epilepsie, Intelligenzminderung familiär-hemiplegische Migräne MRT, genetische Untersuchung: bekannte Mutation in den Genen CACNA1A, ATP1A2, SCN1A
okulotemporaler Schmerz, begrenzt, salvenartig, ipsilaterale Lakrimation, Rhinorrhö, Konjunktivitis, Kopfschmerzattacke mehrmals täglich, auch in der Nacht, Dauer: Tage bis Jahre im Kindesalter sehr selten Cluster-Kopfschmerz Augenhintergrund, cMRT, Angio-MR in Ausnahmefällen
unilateral heftig auftretender Kopfschmerz mit Erbrechen, Übelkeit und Schwindel; Okulomotoriusparese, 3., 4. und 6. Hirnnerv betroffen, die Parese befindet sich auf dem Höhepunkt des Kopfschmerzes im Gegensatz zur Subarachnoidalblutung; die Ophthalmoplegie tritt immer ipsilateral zur Kopfschmerzseite auf und kann den Kopfschmerz Tage bis Wochen überdauern Auftreten meist vor dem 10. Lebensjahr, selten im Säuglingsalter ophthalmoplegische Migräne
Ausschluss para-sellärer Prozesse, Tumordiagnostik, Thrombose im Bereich des Sinus cavernosus
Doppler-Sonografie, Carotis interna/externa, CT/MRT, Angiografie

Differenzialdiagnose des bilateralen Kopfschmerzes

Tab. 15.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
≤ 15 Kopfschmerztage pro Monat, bilateraler/bitemporaler Stirnhirnkopfschmerz, dumpfer Schmerz, Dauer: 20 min bis 7 Tage, Nacken bis ganze Schädeldecke, Übelkeit und Erbrechen nicht obligatorisch Licht- oder Lärmüberempfindlichkeit episodischer Spannungskopfschmerz Migräne- und Kopfschmerztagebuch
> 15 Kopfschmerzattacken im Monat, bilateraler/bitemporaler Schmerz, keine Verstärkung durch körperliche Anstrengung, Schmerz drückend bis ziehend, kein pulsierender Schmerz selten Schwindel und Erbrechen, Licht- und Lärmüberempfindlichkeit, Stressfaktoren, depressive Störungen chronischer Spannungskopfschmerz Migräne- und Kopfschmerztagebuch, psychodynamische Abklärung/Psychodiagnostik
Schmerz 60 min bis 8 Tage; diffuser, dumpfer, kontinuierlicher klopfender Schmerz; Schmerzen im Nackenbereich der hinteren Schädelgrube sowie im Bereich des hinteren Halsmarks vegetative Dystonie vasomotorischer Kopfschmerz Blutdruckdiagnostik
Zuordnung der zeitlichen Beziehung zwischen der Entwicklung des Kopfschmerzes und dem Nachweis einer fassbaren oder funktionellen Läsion symptomatischer Kopfschmerz
Sinusitis akute/chronische, Meningitis, Enzephalitis
körperliche, neurologische Untersuchung, LP, CCT/cMRT
Schläfenlappenkopfschmerz, dumpfer bis drückender Schmerz, Übelkeit und Erbrechen sehr selten stress- und belastungsabhängige Situationen psychogener Kopfschmerz
Somatisierungsstörung
psychodynamische/psychodiagnostische Abklärung und Zusammenschau
bifrontaler, drückender, dumpfer Dauerkopfschmerz; Funktionsstörungen des Kleinhirns und des Hirnstamms im Versorgungsbereich der A. basilaris, Par- und Dysästhesien, Gangataxie, Vertigo, Tinnitus, Nystagmus, Doppelbilder, flüchtige Bewusstseinsstörungen bis Koma, bilaterale Parästhesien Mädchen > Jungen, in enger Verbindung zur Menstruation; familiäre Häufung Basilarismigräne
metabolische Ursachen einer episodischen Ataxie, Ausschluss eines Tumors, Steal-Syndrom
neurologisch-pädiatrische Untersuchung, Doppler-Sonografie, EEG-Veränderungen, LP, Schellong-Test, Kopfschmerz- und Migränetagebuch

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