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B978-3-437-22532-1.00068-9

10.1016/B978-3-437-22532-1.00068-9

978-3-437-22532-1

Abb. 68.1

Differenzialdiagnose der Leukozyturie bei unauffälligem Genitale.

Klinische Wertigkeit der Anzahl von Leukozyten pro µl und Bakterien pro ml unzentrifugierten Urins (nach Olbing)

Tab. 68.1
Spontanurin Mittelstrahl- oder Katheterurin Blasenpunktionsurin
Mädchen/Jungen < 3 Jahre Jungen > 3 Jahre
Leukozyten
  • normal

  • verdächtig

  • pathologisch

< 20
20–50
> 50
< 15
15–50
> 50
< 5
5–10
> 10
< 5
5–10
> 10
Bakteriurie
  • normal

  • verdächtig

  • pathologisch

< 104
104–105
> 106
< 103
103–5 × 104
> 5 × 104
< 103
103–5 × 103
> 5 × 103
steril
jeder Nachweis von Bakterien

Differenzialdiagnose von Erkrankungen mit LeukozyturieLeukozyturie als Hauptsymptom

Tab. 68.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Leukozyturie + Bakteriurie Fieber, Flankenschmerz, Leukozytenzylinder akute Pyelonephritis Urinkultur, BSG, CRP Sonografie der Nieren
Dysurie, Pollakisurie akute Zystitis Urinkultur, Sonografie
„sterile“ Leukozyturie, aber klinische und/oder laborchemische Hinweise auf eine Infektion starke Dysurie Makrohämaturie akute hämorrhagische Zystitis durch Adenoviren Virusisolierung, Serologie
Dysurie, urethraler Ausfluss Urethritis (Chlamydien, Ureoplasma, Trichomonaden) Erregernachweis (mikroskopisch, kulturell, serologisch)
nächtlicher Juckreiz Mikrohämaturie Oxyuriasis Wurmeier im Urin und Analfilm
Abgeschlagenheit, Nierenparenchymdestruktion im Sonogramm, Mikrohämaturie Nierentuberkulose Erregernachweis im Urin (mikroskopisch, kulturell), Tuberkulintest
einseitig vergrößerte, funktionslose Niere mit tumoröser Parenchymdestruktion und kalkhaltigem Debris im Pyelon Xanthogranulomatöse Pyelonephritis Sonografie, MRT, gelegentlich Proteus vulgaris im Urin
appendizitische Symptome perityphlitischer Abszess Klinik, Sonografie
Leukozyturie mit hohem Anteil von Eosinophilen, tubuläre Proteinurie, Mikrohämaturie rezidivierendes Fieber, flüchtiges Exanthem, Niereninsuffizienz, Glukosurie, Phosphaturie, gelegentliche Iridozyklitis akute tubulo-interstitielle Nephritis Klinik, Nierenbiopsie, Ak gegen tubuläre Basalmembranen
„sterile“ Leukozyturie ohne Entzündungszeichen, oft Mikrohämaturie Nephrokalzinose, Nierensteine Hyperkalziurie, Oxalose Ca-Ausscheidung, Oxalsäureausscheidung
Azidose, Nephrokalzinose distale renal-tubuläre Azidose Urin-pH nicht < 6,2 unter Säurebelastung
Hyperurikämie, Tumorlysesyndrom Harnsäurenephropathie Harnsäure im Serum und Urin
Leukozyturie und geröteter Genitalbereich diffuse Rötung mit Schuppung an den Rändern Genitalsoor Klinik, Erregernachweis
Fluor vaginalis Vaginitis Kultur, Suche nach Fremdkörper!
chemische Irritation Windeldermatitis, Waschmitteltoxizität? Anamnese, Klinik
mechanische Irritation enge Kleidung, Masturbation, sexueller Missbrauch Anamnese, Klinik

Leukozyturie

Dietrich Michalk

Symptombeschreibung

LeukozyturieAls Leukozyturie wird eine vermehrte Ausscheidung von weißen Blutkörperchen im Urin bezeichnet, richtiger wäre der Ausdruck pathologische Leukozyturie. Die Grenze zwischen normaler und pathologischer Leukozytenexkretion ist unscharf und abhängig vom Alter und Geschlecht des Kindes und den Urinabnahmebedingungen (Tab. 68.1).
Eine Leukozyturie kann verursacht werden durch Erkrankungen des
  • Nierenparenchyms und/oder

  • der ableitenden Harnwege bzw.

  • durch Beimengungen leukozytenhaltiger Sekrete bei Erkrankungen des Genitaltrakts.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

In der Familienanamnese sind folgende Nieren-und Stoffwechselerkrankungen zu eruieren:
  • Rezidivierende Harnwegsinfekte mit und ohne Harnwegspathologie (vesikoureteraler Reflux, obstruktive Uropathie, Nierendysplasie)

  • Nephrolithiasis

  • Zystennieren

  • Oxalose

  • Gicht

Da viele Harnwegsinfektionen bereits im Säuglingsalter auftreten, in dieser Altersgruppe jedoch uncharakteristische Symptome hervorrufen, ist in der Eigenanamnese besonders nach rezidivierenden ungeklärten Fieberschüben, Bauchschmerzen, Erbrechen und Gedeihstörungen zu fahnden. Bei älteren Kindern weisen Brennen beim Wasserlassen (Dysurie), häufiger Harndrang (Pollakisurie) sowie Sekretionen aus der Urethra auf eine Infektion von Blase und Harnröhre hin, Flankenschmerzen und Fieber auf eine Infektion des Nierenparenchyms.
Wichtig sind anamnestische Angaben über das Miktionsverhalten und die Miktionsfrequenz (z. B. schwacher Harnstrahl, Aufschieben der Miktion trotz Harndrang, sehr kurzes Verweilen auf der Toilette), über das Vorliegen von Harnträufeln oder einer primären oder sekundären Enuresis und über Farbe (weißlich-trüb, rötlich) und Geruch (scharf, beißend oder süßlich-faulig) des Urins.
Bei Jungen ist eine gestörte Blasenentleerung mit dünnem, unterbrochenem Harnstrahl verdächtig auf das Vorliegen von Urethralklappen, jedoch schließt eine normale Miktion diese nicht aus. Eine unterbrochene Miktion mit normalem Harnstrahl weist auf eine Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie hin. Polyurie oder Oligurie sind Anzeichen für eine schwere Parenchymschädigung der Nieren.
Extrarenale SymptomeLeukozyturieSymptome wie flüchtige Exantheme, Gelenkbeschwerden und/oder Entzündungen der Augen (Konjunktivitis, Iridozyklitis) sind verdächtig auf eine immunologische Grunderkrankung (akute tubulointerstitielle Nephritis). Fragen zur Genitalhygiene und zur Kleidung (neu, zu eng, scheuernd, andere Waschmittel) sind oft richtungweisend bei der Abklärung einer Leukozyturie bei gereiztem Genitale.

Bei unklarer Anamnese und auffälligem Genitalbefund sollte auch an einen sexuellen Missbrauch gedacht und eine entsprechend vorsichtige Anamnese erhoben werden.

Körperliche Untersuchung

Bei der gründlichen Allgemeinuntersuchung einschließlich Blutdruckmessung wird Folgendes gezielt untersucht:
  • Palpation der Größe, Form und Konsistenz der Nieren

  • Druck- oder Klopfschmerzhaftigkeit (zart!) des Nierenlagers

  • Lokaler Schmerz, Druck- oder Abwehrspannung des Abdomens

  • Palpation und Perkussion der Harnblase (Megazystis?)

  • Genaue Untersuchung der Harnröhrenmündung und des Genitale auf Fehlbildungen (Hypospadie, Phimose, Labiensynechie), entzündliche Rötung und/oder pathologische Sekretionen

Bei Verdacht auf eine systemische Erkrankung ist eine augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss einer Iridozyklitis erforderlich.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Zum Nachweis einer Leukozyturie muss der Urin sauber gewonnen und rasch verarbeitet werden. Bei reizlosem Genitale genügt zunächst die Untersuchung des Spontanurins mittels Teststreifen, bei fraglichem oder positivem Befund wird aus derselben Probe der gesamte Urinstatus bestimmt:
  • Zählung der Leukozyten und Erythrozyten in der Fuchs-Rosenthal-Kammer

  • Untersuchung des Sediments auf Kristalle, Bakterien, Zylinder und Epithelien

  • Orientierende bakterielle Kultur auf einem Uricult-Objektträger

Bei eindeutig pathologischem Urinbefund und klinischen Symptomen einer Harnwegsinfektion sollte mit der Behandlung begonnen werden, bei verdächtigem Befund ohne Klinik empfiehlt sich eine nochmalige Kontrolle des Spontanurins, wenn möglich als Mittelstrahlurin. Bei weiterhin unklarem Befund sollte der Urin direkt aus der Harnblase entnommen werden, entweder mittels Katheter oder durch Punktion, wobei letzterem der Vorzug zu geben ist, besonders bei den Knaben und bei Mädchen jenseits des Säuglingsalters, da sie technisch einfacher, weniger traumatisierend und aussagekräftiger ist. Der Blasenpunktionsurin ist normalerweise steril und enthält weniger als 5 Leukozyten/mm3.

Bei entzündetem Genitale oder hochgradiger Phimose sind eine Leukozyturie und Bakteriurie im Spontanurin diagnostisch nicht verwertbar.

Bei dringendem klinischem Verdacht auf eine Harnwegsinfektion sollte dann eher sofort ein Blasenpunktionsurin gewonnen werden zur Sicherung der Diagnose, in den anderen Fällen ist jedoch eine abwartende Haltung gerechtfertigt, d. h., man untersucht den Spontanurin nach Abklingen der lokalen Entzündung. Leider wird die Diagnose einer Harnwegsinfektion oft fälschlicherweise aufgrund nur eines fraglichen Spontanurinbefundes gestellt, nicht selten rezidivierend, wozu noch eine unsachgemäße bakteriologische Untersuchung des Urins beiträgt. Da ein spontan gewonnener Urin meistens Bakterien enthält, werden bei längerem Stehenlassen des Urins bei Zimmertemperatur oder gar Verschickung mit der Post infolge der Vermehrung der Bakterien rasch signifikante Keimzahlen erreicht, die dann zur Fehldiagnose Anlass geben. Bei nicht spontan miktionierenden Kindern wird der Urin meist in einem um das Genitale geklebten Plastikbeutel aufgefangen. Er ist deshalb häufig kontaminiert. Ein unauffälliger Beutel-Urinbefund schließt eine Harnwegsinfektion aus, ein pathologischer Befund ist jedoch immer zweifelhaft.

Bei allen zweifelhaften Urinbefunden sollte eine Harnwegsinfektion durch Gewinnung eines Blasenpunktionsurins gesichert werden.

Bei Vorliegen einer Leukozyturie ohne Bakteriurie (sog. sterile LeukozyturieLeukozyturiesterile) und klinischen, laborchemischen und/oder morphologischen Hinweisen auf eine Infektion muss nach einer Tuberkulose oder Infektion mit nichtbakteriellen Erregern (Adenoviren, Chlamydien, Ureaplasma, Trichomonaden, Oxyuren) gesucht werden. Eine sterile Leukozyturie und Mikrohämaturie ohne Entzündungszeichen ist verdächtig auf eine metabolische Genese und erfordert die Untersuchung von Kalzium, Phosphat, Harnsäure, Oxalsäure und des Säure-Basen-Haushalts im Plasma und Urin. Eine sterile Leukozyturie mit hohem Anteil von Eosinophilen, verbunden mit Zeichen der Niereninsuffizienz und eines proximalen Tubulusdefektes (Glukosurie, Aminoazidurie u. a.) sprechen für eine akute tubulointerstitielle Nephritis.
Differenzialblutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP, Serum-Harnstoff und -Kreatinin (evtl. Kreatinin-Clearance) gehören zur Basisdiagnostik.

Technische Untersuchungen

Eine Sonografie der Nieren und der ableitenden Harnwege sollte bei der Abklärung einer Leukozyturie immer durchgeführt werden, erlaubt sie doch eine rasche Diagnose von Harnwegsfehlbildungen mit und ohne Obstruktion, Nierenparenchymdestruktionen, Nierensteinen, Nephrokalzinose und liefert Hinweise auf fokale oder generalisierte entzündliche Nierenparenchymveränderungen. In Abhängigkeit vom sonografischen Befund kommen röntgenologische (Miktionszystourografie [MCU]Miktionszystourografie (MCU) zum Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes [VUR] oder einer Blasenentleerungsstörung, evtl. auch eine präoperative i. v. Pyelografie bei obstruktiver Uropathie) oder nuklearmedizinische Methoden (Isotopennephrogramm, Nierenszintigrafie) zur Anwendung.

Auch bei unauffälliger Sonografie sollte zum Ausschluss eines vesiko-ureteralen Refluxes bei allen Knaben und bei Mädchen < 2 Jahren bereits bei der Erstdiagnose einer Pyelonephritis ein MCU durchgeführt werden, bei älteren Mädchen beim 1. Rezidiv.

Besondere Hinweise

In den meisten Fällen ist eine Leukozyturie (Abb. 68.1) verbunden mit einer Bakteriurie und dann Ausdruck einer Infektion des Harntrakts, wobei besonders bei Säuglingen und Kleinkindern eine genaue Unterscheidung zwischen Infektionen des oberen Harntrakts (Pyelonephritis) oder von Blase und Harnröhre (Zystourethritis) wegen der fehlenden oder nicht sicher zu lokalisierenden Symptomatik oft unmöglich ist. Fieber über 38,5 °C, eine beschleunigte BKS, ein erhöhtes CRP und Leukozytenzylinder im Urin sowie eine Echogenitätsanhebung der Nieren im Sonogramm sprechen für eine Infektion des Nierenparenchyms.
Die häufigste Ursache einer sterilen Leukozyturie ist die idiopathische Hyperkalziurie, alle anderen in Abb. 68.1 aufgeführten Ursachen einer sterilen Leukozyturie sind selten. Umgekehrt findet man bei den meisten mit einer sterilen Leukozyturie einhergehenden Krankheiten häufig auch eine intermittierende oder persistierende Mikrohämaturie, gelegentlich sogar Makrohämaturie (z. B. Nephrolithiasis, hämorrhagische Zystitis), sodass in der Differenzialdiagnose meist beide Symptome gemeinsam berücksichtigt werden müssen. In Tab. 68.2 sind nur Krankheiten aufgeführt mit einer Leukozyturie als richtungweisendes Hauptsymptom. Eine vermehrte Ausscheidung von Leukozyten im Urin wird auch manchmal bei schwerer Glomerulonephritis beobachtet, allerdings stehen dann Hämaturie und Proteinurie als charakteristische Symptome im Vordergrund.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Literatur

1

R. Beetz E. Kuwertz-Bröking Neues zu Harnwegsinfektionen bei Kindern. Monatsschr Kinderheilkd 163 2015 323 330

2

D.F. Geary F. Schäfer Comprehensive Pediatric Nephrology 2007 Mosby-Elsevier

3

H. Olbing Harnwegsentzündungen bei Kindern und Jugendlichen 1985 Thieme Stuttgart

4

K. Schärer Tubulointerstitielle Nephritis K. Schärer O. Mehls Pädiatrische Nephrologie 2002 Springer Berlin/Heidelberg/New York

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