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B978-3-437-22532-1.00016-1

10.1016/B978-3-437-22532-1.00016-1

978-3-437-22532-1

Hinweise auf eine Meningitis im Rahmen der körperlichen UntersuchungMeningitisKennzeichenKnie-Kuss-PhänomenMeningitisKennzeichenKernig-ZeichenMeningitisKennzeichenBrudzinski-ZeichenMeningitisKennzeichenOpisthotonusMeningitisKennzeichenMeningismus

Tab. 16.1
Zeichen Untersuchungsvorgang
Meningismus schmerzhafter Widerstand gegen Kopfbeugen hin zum Rumpf durch Untersucher
Opisthotonus Patient verharrt in Rückwärtsbeugung des Rumpfes
Brudzinski-Zeichen passive Beugung des Kopfes führt zur Beugung im Knie und Hüftgelenk
Kernig-Zeichen Beugung im Hüftgelenk führt zur Beugung im Kniegelenk
Knie-Kuss-Phänomen Mund kann im Sitzen nicht zum Knie geführt werden

Liquoranalytische Differenzialdiagnose des MeningismusMeningismusLiquoranalyse im Kindes- und Jugendalter (Normalbefund in Klammern)

Tab. 16.2
Kriterium (Normalbefund) eitrige (bakterielle) Meningitis tuberkulöse Meningitis Borrelienmeningitis aseptische (virale) Meningitis Kollagenosen Tumoren
Aussehen (klar) eitrig-trüb meist klar klar klar klar klar bis leicht trüb
Leukozyten/µl (< 5) meist ≥ 1000 > 5–500 > 5–1000 meist 100–1000 0–500 0–100
vorherrschender Zelltyp neutrophile Granulozyten Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten oder gemischt Lympho- und Granulozyten Lymphozyten Monozyten, Blasten
Eiweiß in mg/dl (15–45) > 45–500 > 100–500 > 45–300 > 45–200 > 45–100 > 45–1000
Glukose in % Blutglukose (≈ 60) < 60 % < 60 % ≈ 60 % ≈ 60 % ≈ 60 %, seltener < 60 % ≈ 60 %, seltener < 60 %
Gramfärbung (negativ) meist positiv negativ negativ negativ negativ negativ
Ziehl-Neelsen-Färbung (negativ) negativ oft positiv negativ negativ negativ negativ
Kommentare im Frühstadium gelegentlich noch Normalbefunde oft spinngewebeartiger Eiweißniederschlag nach mehreren Stunden Inkubation bei Raumtemperatur gelegentlich isolierte Eiweißerhöhung wie bei Guillain-Barre-Syndrom im Frühstadium oft granulozytäres Zellbild LE-Zell-Test oft positiv; weibliches Geschlecht überwiegt Tumorzellen nachweisbar und diagnostisch wegweisend

Nackensteifigkeit – Meningismus

Ulrich Heininger

Symptombeschreibung

Als MeningismusMeningismus oder Nackensteifigkeit bezeichnet man die eingeschränkte und schmerzhafte aktive und passive Beugung des Kopfes hin zur Brust als Leitsymptom einer infektiösen Meningitis. Der Meningismus ist Ausdruck einer unwillkürlichen Schonhaltung, die der Schmerzlinderung bei entzündeten Hirnhäuten dient. Sie mündet bei fortschreitender Erkrankung in einen OpisthotonusOpisthotonusMeningismusOpisthotonus (Überstreckung der gesamten Wirbelsäule). Die Ausprägung des Meningismus ist stark von der Ätiologie sowie vom Alter des Patienten abhängig:
  • Bei der aseptischen (d. h. nicht eitrigen, meist viralen) MeningitisMeningitisaseptischeMeningismusMeningitis ist die Nackensteifigkeit häufig diskret und von nur gering bis mäßig ausgeprägten Kopfschmerzen begleitet.

  • Bei der eitrigen, bakteriellen MeningitisMeningitiseitrige, bakterielle dagegen ist die Nackensteifigkeit in der Regel stark ausgeprägt. Daneben werden heftige Kopfschmerzen, Lichtscheu, Übelkeit und Erbrechen sowie Fieber beobachtet. Treten Bewusstseinsstörungen oder Krampfanfälle hinzu, so spricht dies für eine Hirnbeteiligung (MeningoenzephalitisMeningoenzephalitis).

  • Bei Meningitiden im SäuglingsalterMeningitisi. Säuglingsalter, insbesondere in den ersten Lebensmonaten, ist die Nackensteifigkeit oft nur diskret ausgebildet oder kann sogar völlig fehlen. Schrilles Schreien, Berührungsempfindlichkeit, Schwankungen der Körpertemperatur, Apnoen oder Nahrungsverweigerung ersetzen in dieser Altersgruppe den Meningismus als Verdachtssymptome für eine Hirnhautentzündung!

Andere entzündliche und nichtentzündliche Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich, Subarachnoidal- bzw. Subduralblutungen, Sinusvenenthrombose, Tumoren oder Autoimmunopathien mit ZNS-Manifestation (systemischer Lupus erythematodes u. a.), Kawasaki-Syndrom, Immunglobulingaben und intrathekale Medikamentengabe sind im Vergleich zu infektiösen Meningitiden eher seltene Ursachen einer Nackensteifigkeit und differenzialdiagnostisch gut abtrennbar.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Gelegentlich geht der eitrigen Meningitis eine unspezifische Infektion der oberen Luftwege voraus, während die akute Symptomatik dann meist binnen weniger Stunden in Erscheinung tritt: Kopfschmerzen, Fieber und Erbrechen können dabei im Vordergrund stehen, während die Nackensteifigkeit im Frühstadium der Erkrankung oft nur durch die körperliche Untersuchung erkannt wird. Das Allgemeinbefinden ist meist stark beeinträchtigt, Eltern und Patienten wirken verängstigt. Bei der aseptischen Meningitis stehen anamnestisch meist anhaltende Kopfschmerzen im Vordergrund, die oft schon seit mehreren Tagen bestehen. Bisweilen sind andere Erkrankungsfälle an Meningitis in der Umgebung (am Ort, in Kindergarten oder Schule) bekannt und epidemiologisch wegweisend.
Den Meningismus begleitende Hirnnervenparesen, insbesondere des N. facialis, und/oder vorausgegangene Zeckenstiche oder Erythema migrans sprechen für eine NeuroborrelioseNeuroborreliose. Die tuberkulöse MeningitisMeningitistuberkulöse ist neben den bereits genannten Symptomen einer eitrigen Meningitis oftmals mit hirnstammnahen Hirnnervenparesen (III, VI und VII) vergesellschaftet. Der Beginn ist jedoch eher schleichend. Kontakt zu Erwachsenen mit anhaltendem Husten (Großeltern!) oder diagnostizierten Tuberkulosen sind weitere verdächtige Hinweise. Betroffen sind vorwiegend Säuglinge.
Als prädisponierende Faktoren für eine Meningitis mit ungewöhnlichen Erregern sind anamnestisch zu erfragen:
  • Hämatologisch-onkologische Grunderkrankungen mit erworbener Immundefizienz

  • Häufige, schwere Infektionen (Immundefekt)

  • Liquorableitende Shunt-Systeme

  • Vorausgegangene Schädel-Hirn-Verletzungen (Liquorfistel)

  • Kurz zurückliegende Auslandsaufenthalte

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung auf Nackensteifigkeit ist aufgrund der dramatischen Auswirkungen einer übersehenen Meningitis unverzichtbarer Bestandteil jeder körperlichen Untersuchung bei akuter Erkrankung!

Die Untersuchung auf charakteristische Meningitiszeichen jenseits des Säuglingsalters ist in Tab. 16.1 zusammengefasst. Bei der körperlichen Untersuchung fällt darüber hinaus oft auf, dass die Patienten spontan die Beine im Kniegelenk gebeugt halten, die Arme im Sitzen nach hinten abstützen oder die Seitenlage bevorzugen.
Besondere Aufmerksamkeit ist der Inspektion der gesamten Haut zu schenken. Hier gilt es, petechiale bis flächenhafte Hautblutungen als dringenden Hinweis auf eine akut lebensbedrohliche MeningokokkensepsisMeningokokkensepsis zu erkennen. Die Effloreszenzen manifestieren sich meist zuerst im Bereich der Füße oder Unterschenkelstreckseiten. Kapilläre Durchblutungsstörungen durch Thromboembolien und intravasale Koagulopathie führen rasch zu fortschreitender Schocksymptomatik und lokalen Hautnekrosen (Abb. 16.1 und Abb. 16.2, Farbtafel).

Weiterführende Untersuchungen

Die Gewinnung von Liquorflüssigkeit, in der Regel durch Lumbalpunktion, ist die hilfreichste und daher entscheidende Maßnahme in der diagnostischen Abklärung einer Nackensteifigkeit (Tab. 16.2). Sie ist bei akuter Erkrankung rasch durchzuführen. Es empfiehlt sich, zuvor einen peripheren intravenösen Zugang zu legen und durch Spiegelung des Augenhintergrunds einen erhöhten Hirndruck (selten) als Kontraindikation für die Lumbalpunktion auszuschließen. Im Zweifelsfall kann ein CT des Schädels der Lumbalpunktion vorangestellt werden. Dabei sollte aber nicht viel Zeit verloren werden. Der steril gewonnene Liquor wird immer mikroskopisch (Zellen, Gramfärbung), laborchemisch (Glukose- und Eiweißgehalt) sowie mikrobiologisch (Bakterienkultur) untersucht. Darüber hinaus können weitere Untersuchungen, z. B. Antigenschnelltests, Antikörper- oder direkter Virusnachweis meistens mittels PCR, nützlich sein.
Begleitend werden der Blutglukosegehalt und Infektionsparameter (Blutbild, CRP) bestimmt sowie bei Verdacht auf bakterielle Meningitis auch eine Blutkultur angelegt.
Allerdings sind andere, unspezifische Symptome häufiger vorhanden als der Meningismus:
  • Schlechtes Allgemeinbefinden

  • Nahrungsverweigerung

  • Berührungsempfindlichkeit

  • Tachypnoe bzw. Apnoen

  • Hyper- und Hypothermien

  • Vorgewölbte Fontanelle

  • Krampfanfälle

  • Schrilles Schreien

Bei diesen Symptomen besteht der dringende Verdacht in dieser Altersgruppe auf eine Sepsis mit und ohne begleitende Meningitis.

Besondere Hinweise

Im Neugeborenenalter ist eine Nackensteifigkeit so gut wie immer auf eine Meningitis im Rahmen einer bakteriellen Sepsis zurückzuführen.

Auch das Erregerspektrum der eitrigen Meningitis ist im Neugeborenenalter grundverschieden von den übrigen Altersstufen. Es dominieren Keime aus dem mütterlichen Genitaltrakt (Streptokokken der Gruppe B und E. coli K1), manchmal auch diaplazentar übertragene Listeria monocytogenes. Jenseits des Neugeborenenalters sind dagegen seit Einführung der allgemeinen Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ B und gegen bis zu 13 Pneumokokken-Serotypen heute Meningokokken und nicht-impfpräventable Pneumokokken mit Abstand die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningitis.
Der Nachweis einer Borrelia-burgdorferi-Infektion als Auslöser einer Meningitis ist aus folgenden Gründen problematisch: MeningitisBorrelia-burgdorferi-InfektionBorrelia-burgdorferi
  • Liquorlymphozytose bei normaler Glukose und erhöhtem Eiweiß, unauffälliges Blutbild und negatives oder gering erhöhtes CRP sind Befunde, die auch bei einer viralen Meningitis vorliegen können.

  • Der kulturelle Nachweis des Erregers aus dem Liquor gelingt sehr selten.

  • Der Nachweis von Serumantikörpern gegen Borrelia burgdorferi ist hinweisend, aber nicht beweisend für eine akute Infektion. IgM-Antikörper können noch ein Jahr nach einer abgelaufenen Infektion nachweisbar und daher irreführend sein.

Diagnostisch entscheidend ist ein Serumtiteranstieg nach etwa 2–4 Wochen oder der Nachweis autochthoner Liquorantikörper gegen Borrelia burgdorferi.

Meningitiden durch Borrelia burgdorferi und Pneumokokken sind nicht ansteckend. Tuberkulöse Meningitiden sind ebenfalls nicht ansteckend, es sei denn, der Patient leidet gleichzeitig an einer offenen Lungentuberkulose. Virale Meningitiden sind in geringem Maße ansteckend, eine Isolierung des Patienten ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Im Gegensatz dazu sind eitrige Meningitiden durch Meningokokken und Haemophilus influenzae kontagiös, weshalb neben der Isolierung des Patienten auch eine antibiotische Umgebungsprophylaxe notwendig ist.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Anamnese und körperliche Untersuchung führen zu den in der Tabelle angeführten Verdachtsdiagnosen, die durch Liquordiagnostik und weiterführende Untersuchungen gesichert oder ausgeschlossen werden.

Differenzialdiagnose der Nackensteifigkeit (Meningismus) jenseits des Neugeborenenalters

Tab. 16.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
akut Fieber, schlechtes Allgemeinbefinden eitrige (bakterielle) Meningitis Liquordiagnostik, Blutkultur, Blutbild, CRP
heftigste Kopfschmerzen, schlechtes Allgemeinbefinden, oft komatös Subarachnoidal-, Subduralblutung, Sinusvenenthrombose Bildgebung (CT oder MRT), Liquordiagnostik (blutiger Liquor, kein Erregernachweis)
bekanntes Grundleiden, meist therapierefraktär Tumor (Leukämie, Kraniopharyngeom) Liquordiagnostik, tumorspezifische Diagnostik (CT, MRT, Zytologie)
subakut Tuberkulose bzw. anhaltender Husten bei Kontaktpersonen tuberkulöse Meningitis Liquordiagnostik, Erreger im Magensaftaspirat, evtl. positiver Mendel-Mantoux-Hauttest
warme Jahreszeit, relativ gutes Allgemeinbefinden aseptische (virale) Meningitis Liquordiagnostik, Ausschluss bakterieller Ursachen, Blutbild, CRP
warme Jahreszeit, begleitende Fazialisparese, Z. n. Erythema migrans und/oder Zeckenstich Borrelienmeningitis Liquordiagnostik, Nachweis autochthoner Liquorantikörper gegen Borrelia burgdorferi
schlechtes Allgemeinbefinden, evtl. bekannte Grunderkrankung Kollagenosen (SLE, Sarkoidose, Periarteriitis nodosa) Liquordiagnostik, spezifische Autoimmundiagnostik
therapierefraktäres Fieber (> 5 Tage), Exanthem, Konjunktivitis, Lacklippen Kawasaki-Syndrom Ausschlussdiagnose, klinische Kriterien

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