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B978-3-437-22532-1.00058-6

10.1016/B978-3-437-22532-1.00058-6

978-3-437-22532-1

Abb. 58.1

Analprolaps bei einem zweieinhalbjährigen Mädchen mit chronischer Obstipation.

Abb. 58.2

Auffallend geblähtes Abdomen mit Dystrophie bei einem 10-wöchigen Säugling mit Morbus Hirschsprung und Trisomie 21.

Abb. 58.3

Kolonkontrasteinlauf bei einem 12-jährigen Patienten mit chronischer Obstipation. Gut erkennbar sind die massive Dilatation des Rektums sowie ein steiler anorektaler Winkel. Das Ausmaß der Dilatation war trotz Unkenntnis der (auswärts durchgeführten) Röntgenuntersuchungen aufgrund von Palpation des Abdomens und rektaler Untersuchung bekannt.

Abb. 58.4

Intraoperativer Befund eines typischen Megakolons mit engem, aganglionärem Segment (rechts unten). Nebenbefundlich ein Meckel-Divertikel (vorn). (Herrn Prof. Dr. Hümmer, Leiter der Abteilung für Kinderchirurgie an der Universität Erlangen-Nürnberg, danke ich herzlich für die Überlassung dieses Fotos.)

Obstipation

Michael J. Lentze

Symptombeschreibung

Unter ObstipationObstipation ist eine Stuhlretention aufgrund unzureichender Entleerung des Darms zu verstehen. Entscheidendes Kriterium ist hierbei nicht nur die Konsistenz des Stuhls, sondern auch die unvollständige Entleerung des Darms mit weiteren Symptomen.
Die akute ObstipationObstipationakute stellt in der Regel kein ernsthaftes Problem dar. Die chronische ObstipationObstipationchronische (Krankheitsdauer über 3 Monate) kann hingegen ganz erhebliche Schwierigkeiten verursachen. Sie ist eine der häufigsten Erkrankungen aus dem gastroenterologischen Bereich mit 25 %. Die Symptome beginnen zu 75 % in den ersten 3 Lebensjahren mit einer Häufung im 1. Lebensjahr. Sie bestehen aus Blähungen mit vorgewölbtem Abdomen, Schmerzen, Übelkeit, Inappetenz, nicht selten einer mäßigen Gedeihstörung und oft aus einer allgemeinen Unleidigkeit. Die Beschwerden sind mitunter derart ausgeprägt, dass die ganze Familie unter dem Eindruck des kranken Kindes leidet und die Defäkation zu einem qualvollen Akt wird, der immer wieder mit einer Geburt verglichen wird. Andererseits, und dies gilt vorwiegend für ältere Kinder mit chronischer Obstipation, ist erstaunlich, wie sich Patient und Familie an objektiv massive Beschwerden, wie z. B. regelmäßiges Einkoten, gewöhnt haben und lediglich den vermehrten Wäschewechsel beklagen.

Zu beachten ist die Tatsache, dass bei chronischer Obstipation in 20 % der Fälle eine zusätzliche Enuresis besteht, die mit Ausheilung der Verstopfung ebenfalls verschwindet.

Im Gegensatz zu erwachsenen Patienten mit chronischer Obstipation zeigen pädiatrische Patienten eine leichte Knabenwendigkeit.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Der exakten Anamnese kommt wie bei kaum einer anderen Erkrankung eine extrem wichtige Bedeutung zu, da allein mit ihrer Hilfe bereits ein sehr genaues Bild des Krankheitsstadiums möglich wird und sie meistens einen sehr genauen Aufschluss über den Zustand des Darms erlaubt.
  • Sie beginnt mit der Ernährungsanamnese. Hier überrascht oft das Unwissen der Eltern, welche Nahrungsmittel zu einer Verstopfung führen können. Es hat sich daher bewährt, die Ernährungsanamnese anhand einer Liste zu erheben, entweder in Form eines Ernährungsprotokolls durch die Eltern oder anhand einer vorgefertigten Zusammenstellung durch den Arzt. Ganz überwiegend erhalten Patienten mit chronischer Obstipation regelmäßig Süßes oder Zuckerhaltiges und schlackenarme Kost. Nur ausnahmsweise erfolgt eine ballaststoffreiche Ernährung unter Vermeidung von Stopfendem. Darüber hinaus erhalten die Patienten meist zu wenig Flüssigkeit. Dies wird von den Eltern zwar oft erkannt, aber nur inkonsequent behandelt. Der Genuss von zuckerhaltigen Limonaden ist weitverbreitet.

  • Da in unserer Gesellschaft das Stuhlverhalten mit einem Tabu belegt ist, kommt der besonders genauen Befragung gerade in diesem Zusammenhang große Bedeutung zu. Zunächst ist oft unbekannt, dass eine Entleerung normalerweise einmal täglich, längstens alle 2 Tage erfolgen sollte. Andererseits muss berücksichtigt werden, dass bei einem ausschließlich mit Muttermilch ernährten Säugling Defäkationen zwischen bis zu 10-mal täglich ebenso normal sind wie einmal in 2 Wochen. Beschwerdefreiheit ist dabei vorausgesetzt. Bei den meisten Patienten mit chronischer Obstipation liegt die Entleerungshäufigkeit nur bei 1- bis 2-mal in der Woche. Ein Drittel der Patienten gibt jedoch an, häufiger als einmal täglich eine Darmentleerung zu haben. Vor allem bei Schulkindern mit jahrelanger chronischer Obstipation fehlt häufig der Stuhldrang, sodass in dieser Altersgruppe gehäuft Enkopresis auftritt (Kap. 60).

  • Im Hinblick auf die Stuhlbeschaffenheit entleert die Hälfte der Patienten Skybala (Synonyme: „Schafs- oder Ziegenkot, Schusser, Hasenböllele“), während ein Fünftel dünnbreiig-wässrige Stühle angibt. In weiteren 20 % der Fälle ist der Beginn der Stuhlsäule hart, gefolgt von durchfallartigem Stuhl. Ursache der weichen Konsistenz ist die verlängerte Impaktion mit Zunahme der bakteriellen Vergärung. Dies führt zu dem häufig beschriebenen fauligen Geruch von Blähungen und Stuhl.

  • Ebenso häufig wird berichtet, dass selbst bei Kleinkindern das Stuhlvolumen wie bei einem Erwachsenen sei. Dies zeigt indirekt sehr plastisch die Dilatation von Rektum, Sigma und Analring.

  • Unwillkürlicher Stuhlabgang bis hin zur Enkopresis ist ein typisches Phänomen der jahrelang bestehenden Obstipation und tritt daher vorwiegend im Schulalter auf. Bei diesen Patienten fehlt infolge der langjährigen Erkrankung überwiegend der Stuhldrang, sodass die Defäkation unbemerkt erfolgt und Schuldzuweisungen besonders ungünstig sind.

  • Schmerzen sind das häufigste Symptom (über 70 % der Patienten mit chronischer Obstipation) und führen daher auch am häufigsten zur Vorstellung. (dass ein Kind manchmal nur einmal in der Woche eine Entleerung hat, wird dagegen oft entweder nicht beachtet oder für normal gehalten, zumal, wenn es einem Elternteil, meistens der Mutter, ähnlich ergeht oder die Stuhlgewohnheiten bei Schulkindern nicht mehr beobachtet werden.) Die Lokalisation der Schmerzen liegt vorwiegend im Nabelbereich (Kleinkinder) oder im linken Unterbauch. Sie treten üblicherweise im Zusammenhang mit den Mahlzeiten auf (gastrokolischer Reflex), was zu einer instinktiven Nahrungsverweigerung führen kann. Typischerweise werden kolikartige Schmerzen angegeben. Schmerzen bei der Defäkation weisen auf eine volumenbedingte Entleerungsstörung und/oder eine Proktitis hin.

  • Blutbeimengungen als Folge kleiner Schleimhauteinrisse oder Rhagaden sind bei chronischer Obstipation relativ selten. Andererseits liegt bei Patienten mit analen Blutungen sehr häufig eine Obstipation zugrunde, die vor weiterer Diagnostik zunächst beseitigt werden sollte.

  • Dies gilt ebenso für den Analprolaps, dessen häufigste Ursache die chronische Obstipation ist (Abb. 58.1).

  • Die häufig vorhandenen Blähungen führen leicht zu sozialer Isolation.

Bei lange bestehender chronischer Obstipation resultiert aus der Übelkeit und dem Erbrechen in Verbindung mit den Schmerzen, die im zeitlichen Zusammenhang mit Mahlzeiten stehen, nicht selten eine Gedeihstörung von mehreren Perzentilen gegenüber der Körperlänge.

Insgesamt verhalten sich die Symptome zyklisch, indem sie nach erfolgter Defäkation nachlassen oder verschwinden, um bis zur nächsten Entleerung erneut zuzunehmen. Über ein Drittel der Patienten zeigt auslösende Faktoren wie Umstellung von Muttermilch auf Formulanahrung, Sauberkeitserziehung sowie soziale Einflüsse wie Umzug, Trennung der Eltern, Geburt eines Geschwisters, Beginn des Kindergartenbesuches oder Einschulung, um nur einige zu nennen.

Körperliche Untersuchung

Neben der allgemeinen körperlichen Untersuchung gilt das besondere Augenmerk dem Abdomen und Anus:
Ein geblähtes Abdomen ist typisch, aber nicht obligat. Gerade bei Jugendlichen findet sich gelegentlich sogar ein unauffälliges Abdomen. Abb. 58.2 zeigt den Befund eines geblähten Abdomens in Verbindung mit einer ausgeprägten Dystrophie, der über das für eine chronische Obstipation typisches Ausmaß hinausgeht. Die Diagnose bei dem 10 Wochen alten Säugling lautete Trisomie 21 mit Morbus Hirschsprung.
Die Peristaltik ist in der Regel verstärkt, bei langjährigen Beschwerden jedoch eher abgeschwächt. Fast immer lässt sich eine verschiebliche Stuhlwalze im linken Unterbauch tasten. Gelegentlich sind dort, wie auch im übrigen Unterbauch, Skybala tastbar.
Bei der rektalen Untersuchung findet sich praktisch immer eine stuhlgefüllte, erweiterte Ampulle, auch wenn die letzte Defäkation (nach der immer zu fragen ist) erst wenige Stunden zurückliegt. Der Stuhl wechselt in seiner Konsistenz. Der Analkanal ist meist normal, bei langjährigem Verlauf verkürzt, der Sphinktertonus ebenfalls normal oder reduziert. Aufschlussreich ist das Verhalten des Kindes bei der rektalen Untersuchung.

Massive Abwehr weist auf eine sensibilisierte Körperzone hin. Dies ist häufig sicher Folge einer Überbetonung des Defäkationsvorgangs. Es muss aber auch berücksichtigt werden, dass eine abnorm verstärkte Abwehr im anogenitalen Bereich auch bei sexuellem Missbrauch auftreten kann.

Messung von Körperlänge und -gewicht sind zur Aufdeckung einer Gedeihstörung unabdingbar.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Laboruntersuchungen sind in der Regel überflüssig, sofern nicht Anamnese und Befund Hinweis geben, z. B. auf das extrem seltene Vorliegen einer Hypothyreose. Diese lässt sich jedoch meist bereits klinisch ausschließen. Elektrolytstörungen als Ursache einer chronischen Obstipation sind die große Ausnahme, sofern keine disponierende Erkrankung vorliegt. Beim Vorliegen einer Gedeihstörung sollte eine Zöliakie ausgeschlossen werden, da ca. 15 % der Patienten mit Zöliakie eine Obstipation aufweisen.
Stuhluntersuchungen werden zwar häufig durchgeführt, führen jedoch fast nie zu weiteren Erkenntnissen. Insbesondere die routinemäßige bakteriologische oder/und mykologische Untersuchung ist sinnlos und kostentreibend.

Apparative Untersuchungen

Die auswärts am häufigsten durchgeführte apparative Untersuchung ist die Sonografie des Abdomens, die jedoch fast nie zu Erkenntnissen führt, die durch eine exakte Anamnese und körperliche Untersuchung nicht ohnehin sichtbar würden.
Ebenso wenig sinnvoll ist bei entsprechender Anamnese und Klinik die endoskopische Untersuchung, die immer wieder angefordert wird. Nur ausnahmsweise liegen ein verlängerter Analkanal und/oder ein erhöhter Sphinktertonus vor. Besteht der Verdacht auf einen Morbus Hirschsprung, muss eine Rektumsaugbiopsie durchgeführt werden.
Radiologische Untersuchungen (Abdomenübersicht, Kolonkontrasteinlauf) sind nur ausnahmsweise indiziert. Zur initialen Diagnostik können sie nicht beitragen. Bei entsprechender Anamnese und rektal-digitalem Untersuchungsbefund kann das Ergebnis des Kolonkontrasteinlaufs (Dilatation von Rektum, Elongation von Rektum und Sigma) fast immer vorausgesagt werden (Abb. 58.3). Zudem ist die gonadale Strahlenexposition nicht unerheblich. Stenosen im Kolon, die nicht selten als Indikation zum Kolonkontrasteinlauf dienen, sind bei fehlender Voroperation nicht existent.

Besondere Hinweise

Bei der Erhebung der Anamnese hat sich ein Protokoll bewährt, in dem Ernährung und Stuhlverhalten aufgezeichnet werden.
Beginnen die Symptome bereits im Neugeborenenalter und/oder wird ein verzögerter Mekoniumabgang oder gar ein Mekoniumileus angegeben, ist bereits initial an eine Aganglionose (Morbus Hirschsprung) zu denken.

Es muss erreicht werden, dass sinnlose Diagnostik vermieden wird. Erst bei Erfolglosigkeit einer konsequenten, 6-monatigen Therapie ist eine gezielte apparative Diagnostik zu diskutieren.

In seltenen Fällen führen andere Erkrankungen sekundär zu einer chronischen Obstipation. Hierzu gehören der Morbus Hirschsprung, der in jedem Fall einer chirurgischen Therapie bedarf (Abb. 58.4), und eine neurogene Darmschädigung, z. B. im Rahmen einer Spina bifida oder eines Tethered-cord-Syndroms.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnosen der ObstipationObstipation

Tab. 58.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms Nebenbefund Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
enger, langer Analkanal, hoher Sphinktertonus Symptombeginn im 1. Trimester oder bei Umstellung von Muttermilch auf Formulanahrung Morbus Hirschsprung Stufenbiopsien aus dem Rektum
kurze, scharfrandige Stenose unmittelbar oberhalb der Anokutanlinie Beginn in den ersten Lebenstagen Analstenose Tastbefund, Befundnormalisierung innerhalb weniger Tage
neurogene Blase, periphere Ausfälle Spina bifida, Tethered Cord spinaler Befund (makroskopisch, NMR/CT)
chronische Obstipation ohne weitere Befunde psychische Stressoren vorhanden (Einschulung, Kindergarten, Trennung der Eltern u. v. m.)
Ernährungsfehler
psychogene Obstipation
nutritive Obstipation
Anamnese
Nahrungsanamnese

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