© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22532-1.00009-4

10.1016/B978-3-437-22532-1.00009-4

978-3-437-22532-1

Abb. 9.3

[L217/V492]

Differenzialdiagnose bei symmetrisch lokalisiertem Ödem und generalisierten Ödemen mit Hypalbuminämie.

Abb. 9.4

[L217/V492]

Differenzialdiagnose bei symmetrisch lokalisiertem Ödem und generalisierten Ödemen ohne Hypalbuminämie.

Ödeme

Dietrich Michalk

Symptombeschreibung

Als ÖdemÖdem bezeichnet man eine vermehrte Einlagerung von Flüssigkeit und Elektrolyten in das interstitielle Gewebe. Es kann isoliert (nur eine Körperregion betroffen), symmetrisch lokalisiert (Gesicht, Hände, Extremitäten) oder generalisiert vorkommen. Ein HydropsHydropsÖdemHydrops ist die schwerste Form der Flüssigkeitsansammlung mit Beteiligung der Körperhöhlen.
Ursachen für ein Ödem sind entweder eine verminderte lymphatische Drainage bei normalem transkapillärem Flüssigkeitsumsatz (z. B. Okklusion der Lymphgefäße, meist isoliertes Ödem) oder ein vermehrter Abstrom von Plasmawasser in das Interstitium, der die normale Drainagekapazität des Lymphsystems übersteigt (überwiegend symmetrisch lokalisierte oder generalisierte Ödeme).
Für den transkapillären Filtrationsdruck (FD)Filtrationsdruck, transkapillärer (FD) gilt die Starling-Gleichung:
P und II repräsentieren die hydrostatischen und onkotischen Druckverhältnisse in den Kapillaren (c) und im Interstitium (i) und σ den Reflexionskoeffizienten der Kapillaren für Albumin.
Die Entstehung eines Ödems wird somit begünstigt durch:
  • Erhöhung des hydrostatischen Druckgradienten

  • Abfall des onkotischen Druckgradienten

  • Zunahme der Kapillarpermeabilität

Außerdem ist natürlich der Gesamtflüssigkeitshaushalt des Organismus abhängig von der Exkretionsleistung der Nieren und deren hormoneller Kontrolle (Aldosteron, Adiuretin).

Rationelle Diagnostik

Anamnese

In der Familienanamnese sind vor allem allergische Erkrankungen sowie Herz- und Nierenleiden zu erfragen. Bei der Eigenanamnese sind besonders Angaben über die Erstlokalisation und den zeitlichen Verlauf des Auftretens der Ödeme wichtig, d. h. ob sie plötzlich aufgetreten sind, z. B. nach Genuss neuer Nahrungsmittel, oder ob die Schwellungen langsam (über Wochen) entstanden sind. Zu fragen ist auch, ob es sich um ein rekurrierendes oder flüchtiges Phänomen handelt und ob Urtikaria, Juckreiz, Schmerz oder eine Verfärbung der Haut über dem Ödem zu beobachten waren.

Eine reduzierte Urinausscheidung, rezidivierende Durchfälle oder eingeschränkte Belastbarkeit sind Hinweise auf renale, gastrointestinale oder kardiale Ursachen.

Isolierte Ödeme nach einem Tropenaufenthalt sind verdächtig auf eine Infektion der Lymphgefäße mit Fadenwürmern (Filariose).

Körperliche Untersuchung

Zunächst prüft man, ob es sich um ein isoliertes, ein symmetrisch lokalisiertes oder um ein generalisiertes Ödem handelt. Bei Krankheiten mit genereller Ödemneigung manifestieren sich die Schwellungen zunächst oft nur lokal in Bereichen mit lockerem Bindegewebe (periorbital, genital oder in den abhängigen Körperpartien wie Hand-und Fußrücken), häufig ist dann auch ein lageabhängiger Wechsel der Ödeme zu beobachten, z. B. morgendliche Lidödeme und abendliche Fuß- und Unterschenkelödeme sowie bei bettlägerigen Patienten eine teigige Schwellung über der Kreuzbeinregion. Generalisierte Ödeme entwickeln sich in der Regel erst bei einer Flüssigkeitsretention von mehr als 5–10 % des Körpergewichts.
Wichtig ist die Beurteilung der Konsistenz (weich, derb, eindrückbar, bleibende Delle), der Farbe (weißlich, bräunlich-livide oder ohne Unterschied zu umgebenden Hautarealen) und der Temperatur über dem geschwollenen Areal.
Nach Erhebung des Lokalbefundes folgt eine umfassende körperliche Untersuchung mit besonderer Berücksichtigung von Herz, Lunge, Leber und Nieren einschließlich der Suche nach Flüssigkeitsansammlungen in den Körperhöhlen (Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss) (Abb. 9.1 und Abb. 9.2, Farbtafel).

Klinisch-chemische Untersuchungen

Differenzialdiagnostisch am wichtigsten ist die Bestimmung von Serumalbumin (Gesamteiweiß, Serumelektrophorese) und die Untersuchung einer Urinprobe auf eine Proteinurie und oder Hämaturie (orientierend mittels Teststreifen) (Abb. 9.3 und Abb. 9.4): HypalbuminämieHypalbuminämie und ProteinurieProteinurie sind charakteristisch für ein nephrotisches Syndrom. Der Schweregrad ergibt sich aus der Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Urin.
Bei Hypalbuminämie ohne Proteinurie sollte vor allem nach enteralen Eiweißverlusten oder Synthesestörungen aufgrund nutritiver (Anamnese) oder hepatischer (Cholinesterase, Quick-Wert) Störungen gefahndet werden.
Die Bestimmung von Kreatinin, Elektrolyten und Osmolarität in Serum und Urin gibt Hinweise auf das Vorliegen anderer renaler Erkrankungen oder hormoneller Ursachen (Hyperaldosteronismus, Hyperkortisolismus, inadäquate ADH-Sekretion), die dann durch Messung der entsprechenden Hormone (Serumspiegel, 24-Stunden-Exkretion) weiter abgeklärt werden können. Bei Verdacht auf eine allergische Genese gelingt evtl. der Nachweis des spezifischen IgE im RAST-Test, bei rezidivierendem Auftreten und Familiarität empfiehlt sich die Bestimmung des C1-Esterase-Inhibitors zum Beweis eines hereditären angioneurotischen Ödems.

Technische Untersuchungen

ÖdemUntersuchung, bildgebendeAuf den Einsatz bildgebender Verfahren kann bei leichteren Fällen meist verzichtet werden, bei schweren generalisierten Ödemen empfiehlt sich eine Thorax- und Abdomensonografie zur Beurteilung von Herz und Nieren und zum Nachweis einer eventuellen Flüssigkeitsansammlung in den Körperhöhlen. Bei angeborenen oder erworbenen isolierten Ödemen gibt das MRT neben der Sonografie (Farbdoppler) entscheidende Informationen über Ursache, Tiefe und Ausdehnung des Prozesses. Eine Lymphografie oder Angiografie ist deshalb heute nur noch selten indiziert.

Besondere Hinweise

Isolierte Ödeme aufgrund einer angeborenen oder erworbenen (Trauma, Entzündung, Tumor) Lymphabflussstörung oder eine Venenthrombose sind in der Regel leicht zu diagnostizieren und werden deshalb in den differenzialdiagnostischen Tabellen nicht aufgeführt. Die Einteilung der symmetrisch lokalisierten und generalisierten Ödeme erfolgt nach pathogenetischen Gesichtspunkten, wobei jedoch zu berücksichtigen ist, dass oft eine Kombination mehrerer Ursachen vorliegt; z. B. kommt es bei Eiweißmangel mit konsekutiver Hypovolämie zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und somit zu einer vermehrten Salz-Wasser-Retention. Ein ähnlicher Mechanismus scheint auch für die Ödeme bei einer ungenügenden Auswurfleistung der linken Herzkammer verantwortlich zu sein. Bei der Leberzirrhose spielt neben der Hypoproteinämie die Erhöhung des Pfortaderdrucks eine entscheidende Rolle für die Pathogenese des Aszites. In einigen Fällen ist die Pathogenese der Ödeme unbekannt, wie z. B. bei der Hypothyreose oder Mukopolysaccharidose (erhöhte Wasserbindung bei vermehrter interstitieller Glykosaminoglykansynthese?), beim Säuglingssklerem (Kapillarleck?) oder bei dem polsterartigen Fußrückenödem von Neugeborenen mit Ullrich-Turner-Syndrom.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose von Ödemen durch EiweißmangelÖdemEiweißmangel

Tab. 9.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
weiche, generalisierte Ödeme, gel. Aszites, Pleuraerguss Proteinurie nephrotisches Syndrom Eiweißausscheidung im 24-h-Urin > 1 g/m2 KO, Serumelektrophorese, Cholesterin und Triglyzeride ↑
voluminöse Stühle, Hypalbuminämie, Steatorrhö Malabsorption oder Maldigestions-Syndrom (Zöliakie, Mukoviszidose u. a.) Dünndarmbiopsie, Endoskopie, Schweißtest
Infektanfälligkeit Dystrophie, Durchfälle exsudative Enteropathie Bestimmung des Eiweißverlustes durch 51Cr-markiertes Albumin, α1-Antitrypsin im Stuhl
Malnutrition, Dystrophie Kwashiorkor Anamnese
Aszites, Ikterus, abdominale Venenzeichnung Leberzirrhose Leberfunktionstests (Cholinesterase, Quick u. a.), Leberbiopsie

Differenzialdiagnose von Ödemen durch Hypervolämie und/oder Erhöhung des hydrostatischen DrucksÖdemHypervolämieÖdemDruck, hydrostatischer

Tab. 9.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
prall-elastische Ödeme, zunächst meist periorbital und in den abhängigen Partien, später generalisiert Hämaturie, Hypertension akute Glomerulonephritis Infektionsanamnese, ASL, C3-Komplement, Erythrozyturie, Proteinurie
Oligo-/Anurie akutes Nierenversagen chronisches Nierenversagen Urinproduktion < 240 ml/m2/24 h, Kreatinin ↑, Harnstoff ↑, DD s. Kap. 71
Tachykardie, Hepatomegalie, Lungenödem Herzinsuffizienz Klinik, Echokardiografie, s. Kap. 55
neurologische Auffälligkeiten, Meningitis inadäquate ADH-Sekretion (Schwartz-Bartter-Syndrom) Hyponatriämie, Plasmaosmolalität ↓, Urinosmolalität ↑↑
Medikamente (Vasodilatatoren, Antikonzeptiva, Mineralo-Glukokortikoide, nichtsteroidale Antiphlogistika u. a.) Nebenwirkungen der Medikamente Rückbildung der Ödeme nach Absetzen der Medikation
exzessive Salz- und Wasserzufuhr, Ertrinkungsunfall akzidentelle Salz- und Wasserintoxikation Anamnese, Polyurie
Hypertension Conn-Syndrom Aldosteron ↑
Stammfettsucht, Hypertension Cushing-Syndrom Kortisol ↑
massive generalisierte Ödeme bereits intrauterin Hydrops fetalis Klinik

Differenzialdiagnose von Ödemen aufgrund einer vermehrten KapillarpermeabilitätÖdemKapillarpermeabilität

Tab. 9.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
meist symmetrisch lokal (Gesicht, Extremitäten), weißlich Bauchschmerzen, Luftnot (Glottisödem), Rezidivneigung hereditäres angioneuro-tisches Ödem C1-Esteraseinhibitor-Mangel
lokal oder generalisiert Urtikaria, allergische Diathese, Rezidivneigung, positive Nahrungsmittel oder Medikamentenanamnese, Insektenstiche allergisches Ödem angioneurotisches Ödem (Quincke) spontane Rückbildung nach Allergenkarenz, Nachweis spez. IgE im RAST-Test
symmetrisch lokal, Unterschenkel, Unterarme, Gesäß Petechien an Extremitäten und Gesäß anaphylaktoide Purpura Schoenlein-Henoch typische Klinik
generalisiert Sepsis, Schock Kapillarleck-Syndrom Blutkultur, Klinik, RR ↓↓

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen