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B978-3-437-22532-1.00084-7

10.1016/B978-3-437-22532-1.00084-7

978-3-437-22532-1

Abb. 84.1

[L217]

Diagnostisches Vorgehen bei Kleinwuchs.

Abb. 84.2

[L217]

Wachstumscharakteristik bei (A) familiärem Kleinwuchs, (B) Entwicklungsverzögerung und (C) Wachstumshormonmangel.

Abb. 84.3

Erkrankungen/Syndrome, die mit Kleinwuchs assoziiert sind (a–f).

a) Morbus DownMorbus Down

b) WachstumshormonmangelWachstumshormonmangel

c) Prader-Willi-SyndromPrader-Willi-Syndrom

d) AchondroplasieAchondroplasie

e) Ullrich-Turner-SyndromUllrich-Turner-Syndrom

f) Noonan-SyndromNoonan-Syndrom

Ursachen des KleinwuchsesKleinwuchsUrsachenKleinwuchsprimärerUrsachenKleinwuchssekundärerUrsachen

Tab. 84.1
primärer Kleinwuchs
  • idiopathischer Kleinwuchs (familiärer Kleinwuchs, konstitutionelle Entwicklungsverzögerung)*

  • intrauterin erworbener Kleinwuchs (fetale Infektionen, Mangelernährung)*

  • Chromosomenanomalien (Ullrich-Turner-Syndrom, Down-Syndrom)*

  • Skelettanomalien (Myelozele, Blockwirbel)

  • Skelettdysplasien (Achondroplasie, Osteogenesis imperfecta)

  • Kleinwuchssyndrome (Silver-Russell-Syndrom)*

  • Knochenstoffwechselstörungen (Mukopolysaccharidosen)

sekundärer Kleinwuchs
  • Mangel- und Fehlernährung*

  • hormonelle Störungen (STH-Mangel, Hypothyreose, Glukokortikoidexzess)*

  • chronische Organerkrankungen*

  • psychosoziale Deprivation*

  • metabolische Störungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels

*

⁞= meist proportionierter Wuchs

Proportionierter Kleinwuchs

Michael B. Ranke

Symptombeschreibung

Ein KleinwuchsKleinwuchs besteht, wenn die Körpergröße, d. h. die im Stehen gemessene Körperhöhe, bezogen auf das Lebensalter, unter der 3. Perzentile (bzw. < Mittelwert minus 2 Standardabweichungen) liegt (vor dem 2. Lebensjahr wird die Körperlänge im Liegen gemessen).
Im eigentlichen Sinne wird der dynamische Wachstumsprozess durch die Wachstumsgeschwindigkeit gekennzeichnet, die sich durch zwei Messungen – in zeitlichem Abstand – errechnen lässt. Dieser Abstand wird von der Wachstumsrate und der Genauigkeit des Messgeräts bestimmt und sollte im Kindesalter (6–)12 Monate betragen. Pathologisches Wachstum kann durch eine verlangsamte (< 25. Perzentile) Wachstumsgeschwindigkeit bei noch normaler Körpergröße angezeigt werden.
Üblicherweise beschränken sich anthropometrische Messungen in der Praxis auf die Messung der Größe, des Gewichts und des Kopfumfangs. Sitzhöhe und Spannweite sind aber leicht zu erhebende Parameter, die im Vergleich zur Altersnorm Hinweise auf die Körperproportionen geben, die (Kap. 107) von differenzialdiagnostischer Bedeutung sind. In einem Größenbereich von 90–140 cm besteht eine etwa lineare Beziehung zwischen Körperhöhe und Sitzgröße:
Sitzgröße = 16 + 0,42 × Körpergröße ( ± 3,5 cm )
Die Gliederung von Kleinwuchs in Formen mit proportioniertem bzw. dysproportioniertem (Kap. 107) Wuchs entspricht klinischer Gepflogenheit, ohne einer ätiologischen oder pathogenetischen Systematik zu entsprechen (Tab. 84.1).
Um Abweichungen von Wachstumsparametern außerhalb der üblichen Perzentilenbereiche numerisch exakt und im Verlauf vergleichend beschreiben zu können, können die Maße in Form des Standard Deviation ScoreKleinwuchsStandard Deviation Score (SDS)Standard Deviation Score (SDS) (SDS, z-Score) ausgedrückt werden:
Ein SDS-Wert der Größe (Länge) von < −2,0 indiziert Kleinwuchs.
In Tab. 84.1 sind die Ursachen für Kleinwuchs aufgeführt.

Rationelle Diagnostik

Die essenzielle Diagnostik des Wachstums setzt ein geeignetes Instrumentarium zur Messung, klinische Sorgfalt und moderne, populationsspezifische Normwerte voraus, die sowohl in Form von Perzentilenkurven als auch als Zahlentabellen vorliegen sollten.

Anamnese

Die Dokumentation der Neugeborenenuntersuchung (U1) schließt Angaben zum Gestationsalter, zum Gewicht und zur Länge ein, was erlaubt, festzustellen, ob ein Kind normal- oder untermaßig zur Welt kam. Untermaßigkeit bei Geburt kann Hinweis auf eine bereits intrauterin begonnene, primäre Wachstumsstörung sein. Zwischen Geburtslänge und -gewicht können Diskrepanzen bestehen. Die Länge ist als das spezifischere Maß für das Wachstum anzusehen. Allerdings ist die Länge das praktisch weniger präzise erhobene Maß, weshalb das Geburtsgewicht als Indikator gelten kann.
Normales Wachstum ist in Ausmaß und Tempo (= Dauer des Wachstumsprozesses bis zum Erreichen der Erwachsenengröße) multigenetisch determiniert. Man geht davon aus, dass sich das vererbte Wachstumspotenzial in der Elterngröße ausdrückt und von beiden Eltern zu gleichen Teilen vererbt wird. Die Messung der Körpergröße (bei gezieltem Verdacht Messung weiterer Körpermaße) beider Eltern ist somit essenzieller Teil der Diagnostik.
Die mittlere familiäre ZielgrößeKleinwuchsZielgröße, familiäre berechnet sich nach der vereinfachten Formel:
mittlere Zielgröße = [ Größe Vater ( cm ) + Größe Mutter ( cm ) ] : 2 13 cm ( Mädchen ) / + 13 cm ( Jungen )
Zwei Standardabweichungen der mittleren Zielgröße betragen 10,8 cm (Jungen) bzw. 8,4 cm (Mädchen), was es erlaubt, den familiären Zielbereich (cm) zu berechnen.
Zur exakten Feststellung, ob ein Kind im familientypischen Bereich wächst, ist die Umformung der Größe bzw. der Länge in SDS erforderlich. Der statistisch untere Grenzwert errechnet sich so:
Sind Elternteile selbst sehr klein, so sollte eine dominant vererbte Wachstumsstörung ausgeschlossen werden. Angaben über den Zeitpunkt der Pubertät bei Eltern und Geschwistern (z. B. Alter bei Menarche) können Hinweise auf das familientypische Entwicklungstempo geben.

Spezifische Untersuchungen

Die Differenzialdiagnose ist üblicherweise ein schrittweiser Prozess, in dem Befunde mit dem klinischen Bild abgeglichen werden. Häufig wird diese Vorgehensweise jedoch durch zeitliche Beschränkungen und andere Gründe behindert, und der Arzt ist gezwungen, in gewissem Umfang eine umfassende initiale Diagnostik durchzuführen.

Klinische Untersuchung

Wachstum ist ein Symptom. Bei Wachstumsstörungen im engeren Sinne ist vermindertes (bzw. vermehrtes; Kap. 85) Wachstum das Leitsymptom. Somit schließt die Diagnostik neben einer breiten Anamnese und anthropometrischen Messungen immer eine komplette klinische Untersuchung nach allgemeinen pädiatrischen und entwicklungsneurologischen Gesichtspunkten ein. Wegen der engen Beziehung zwischen Wachstum und Sexualsteroiden ist Pubertätsmerkmalen besondere Aufmerksamkeit zu widmen.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Allgemeine klinisch-chemische Untersuchungen dienen vorwiegend dazu, okkulte organische oder systemische Störungen zu demaskieren. Der Umfang der Untersuchungen kann sich im Vorfeld der Diagnostik in der Regel auf ein begrenztes Arsenal beschränken (BSG, rotes und weißes Blutbild, Gesamteiweiß, Elektrolyte, Kreatinin, Transaminasen, alkalische Phosphatase, Gliadin-Antikörper) und dann entsprechend der eingegrenzten Diagnose vertieft werden.
Hormonelle Parameter dienen initial dazu, bestimmte Diagnosen auszuschließen. Zur Sicherung einer Diagnose müssen häufig komplexe Untersuchungen vom Fachmann durchgeführt werden. Eine Hypothyreose kann mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, wenn Thyroxin (T4) und TSH im Serum normal sind. Ebenso ist ein Wachstumshormonmangel unwahrscheinlich, wenn IGF-I und IGFBP-3 im Serum völlig normal sind. Erhöhte basale Gonadotropine im Blut deuten auf Störungen mit primärem Hypogonadismus hin.
Humangenetische Untersuchungen sind heute in großer Vielfalt möglich:
  • Chromosomenanalyse mit und ohne Bandenfärbung

  • Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH)

  • Molekulargenetische Techniken

Da sie aufwendig und teuer sind, stellt sich die Frage nach dem Zeitpunkt ihres Einsatzes in der Sequenz der Untersuchungen. Die Chromosomenanalyse ist bei kleinwüchsigen Kindern mit intrauteriner Wachstumsretardierung, dysmorphen Stigmata, Mikrozephalie und mentaler Retardierung als ein früher diagnostischer Schritt angezeigt. Molekulargenetische Techniken kommen meist erst zum Tragen, um eine anderweitig gestellte Diagnose zu sichern.
Während die konventionelle Röntgendiagnostik des Skeletts bei der Diagnostik der Wachstumsstörung mit Dysproportionierung eine zentrale Rolle spielt, beschränkt sie sich beim proportionierten Kleinwuchs in der Regel zunächst auf das Röntgen der (ganzen) linken Hand. Diese Untersuchung erlaubt Einblicke in die Knochenstruktur und die Bestimmung der Knochenreife, die in das sog. Knochenalter transformiert wird.
Die Bestimmung des Knochenalters ist eine subjektive Methode, die in geübte Hände gehört und der kritischen Interpretation im Rahmen des klinischen Gesamtbilds bedarf. Es muss auch berücksichtigt werden, dass das Knochenalter eine bestimmte Varianz hat, so wie jeder biologische Parameter, und dass kleine Kinder derselben Altersgruppe stets niedere Knochenalter haben.
Weitere bildgebende Verfahren (Sonografie, CT, MRT) ergänzen die Diagnostik, stehen aber für die Diagnosestellung nicht immer im Vordergrund.

Besondere Hinweise

Die Differenzialdiagnose des Kleinwuchses ist in Form eines Flussschemas in Abb. 84.1 dargestellt. Obwohl Flussschemata einen hohen didaktischen Wert haben und wegen ihrer Übersichtlichkeit geschätzt werden, ist eine Anmerkung notwendig: Eindeutige Diagnosen können immer dann gestellt werden, wenn es für die jeweilige Erkrankung einen Parameter mit sehr hoher Sensitivität (definiert die kranke Gruppe richtig) und Spezifität (definiert die gesunde Gruppe richtig) gibt. Dies ist in der Medizin nur selten der Fall. Bei quantitativen Parametern ergibt sich schon durch die Definition des Normalbereichs, dass ein Parameter bei einem Teil der gesunden Population aus Gründen der normalen Varianz, des Zufalls oder aus methodischen Gründen im als nicht normal definierten Bereich liegen kann. Flussschemata haben den inhärenten Mangel, dass den initialen Diskriminatoren große Bedeutung zukommt, da sie den diagnostischen Pfad in eine bestimmte Richtung zwingen. Nicht alle initialen Parameter haben aber eine große Sensitivität und Spezifität. Es ist daher oft sinnvoll, bei initialen quantitativen Parametern Grenzwerte (cut offs) nicht so eng zu setzen, um einen Fehler 1. Ordnung (falsch negative Zuordnung) zu vermeiden. Die Problematik wird bei der Diagnostik von Erkrankten ohne pathognomonische Parameter häufig durch Punktesysteme (Scores) vermieden, die jedoch andere, nicht minder relevante Schwächen haben können. Es ist auch zu berücksichtigen, dass manche Diagnosen (z. B. idiopathischer Kleinwuchs, intrauteriner Kleinwuchs) nicht positiv, sondern nur durch Ausschluss anderer spezifischer Diagnosen definiert werden können.

Hinweise auf besondere Kleinwuchsformen

Idiopathischer Kleinwuchs
Der idiopathische KleinwuchsKleinwuchsidiopathischer stellt eine Ausschlussdiagnose dar. Minimalkriterien sind:
  • Normale Geburtsmaße

  • Normale Proportionen

  • Keine organische Erkrankung

  • Normale Ernährung

  • Normale emotionale Situation

  • Keine hormonelle Störung

Das Tempo des Wachstums kann normal oder verzögert sein. Wenn die Größe eines kleinwüchsigen Kindes innerhalb der familientypischen Norm liegt, kann ein familiärer Kleinwuchs angenommen werden. In den übrigen Fällen ist der idiopathische Kleinwuchs nicht familiär. Durch den zeitgemäßen bzw. verspäteten Eintritt der Pubertät können die beiden Untergruppen weiter unterteilt werden. Die sog. konstitutionelle Entwicklungsverzögerung ist eine Sonderform des idiopathischen Kleinwuchses, die allerdings vor dem Pubertätsalter nur vermutet werden kann (Abb. 84.2).
Intrauteriner Kleinwuchs
KleinwuchsintrauterinerDer Begriff intrauteriner Kleinwuchs wird deskriptiv für eine Gruppe von Kindern benutzt, die bei Geburt zu klein (zu leicht und/oder zu klein) für das Gestationsalter waren und postnatal zu klein bleiben. Darüber hinaus ist keine eindeutige Ätiologie oder Pathogenese des Kleinwuchses bekannt. Mit zunehmender Fähigkeit, die Ursachen des Kleinwuchses bei dieser Gruppe zu deuten, wird dieser beschreibende Terminus einer exakten Diagnose weichen.
Wachstumshormonmangel
KleinwuchsWachstumshormonmangelWachstumshormonmangelDer Wachstumshormonmangel ist ein ätiologisch und pathogenetisch heterogenes Krankheitsbild, das sowohl durch eine verminderte Sekretion des Wachstumshormons (GH = growth hormone) als auch durch eine verminderte Wirkung des GH gekennzeichnet ist. Unabhängig von der Ebene der Störung – verminderte GH-Sekretion, verminderte Wirkung des GH (GH-Resistenz), verminderte Wirkung der GH-abhängigen Hormone – bestehen ein progredienter, proportionierter Kleinwuchs sowie charakteristische klinische Merkmale (relativ normaler Hirnschädel, Akromikrie, leichte Adipositas, verminderte Muskelmasse, Entwicklungsverzögerung). Die Diagnostik des GH-Mangels erfolgt schrittweise (Abb. 84.1):
  • Zunächst werden bei klinischem Verdacht die vom GH abhängigen Hormone (Insulin-like-Growth-Faktor-I [IGF-I], IGF-Binding Protein-3 [IGFBP-3]) im Blut gemessen. Sind diese (evtl. wiederholt) normal, ist ein GH-Mangel weitestgehend ausgeschlossen.

  • Danach wird die GH-Sekretion untersucht, was durch Stimulationstests (insulininduzierte Hypoglykämie, Arginin) oder durch Untersuchung der spontanen GH-Sekretion erfolgen kann. Als Kriterium für Stimulationstests wird die maximal gemessene GH-Konzentration gewertet, wobei die Diagnose des „klassischen“ GH-Mangels GH-Konzentrationen von < 8 µg/l (Richtlinie) in zwei Tests voraussetzt. Untersuchung und Bewertung der Spontansekretion sind weniger standardisiert und komplex. Bei verminderter Spontansekretion und normaler GH-Antwort in Stimulationstests liegt die sog. neurosekretorische Dysfunktion vor.

Die Bewertung der Ergebnisse zur Abgrenzung zwischen normal und pathologisch ist insgesamt schwierig, da die Übergänge mit Ausnahme bei Gendefekten und Läsionen im Bereich des Hypothalamus oder der Hypophyse fließend sind. Ist der GH-Mangel funktionell nachgewiesen, erfolgt die weitere Klärung der Ursachen. Eine Darstellung der Hypophysenregion durch die sog. Magnetresonanztomografie (MRT) ist bei jedem nachgewiesenen GH-Mangel angezeigt. Ebenso ist es erforderlich, den Ausfall anderer hypophysärer Hormone (TSH, ACTH, Gonadotropine, Prolaktin) auszuschließen. Die Diagnostik kann bei komplexen Störungen der GH-Achse (z. B. GH-Resistenz) weitere Verfahren – z. B. IGF-Generationstest (Messung des IGF-I/IGFBP-3-Anstiegs nach Kurzzeitexposition mit GH), Molekulargenetik – einschließen. Das gilt auch für das seltene Krankheitsbild des bioinaktiven, d. h. funktionell minderwertigen Wachstumshormons. Da die Fähigkeit, GH zu sezernieren, progressiv abnehmen kann (Analogie zur Schilddrüsendystopie), muss die mehrstufige Diagnostik bei persistierendem Verdacht evtl. wiederholt werden.
Es muss angemerkt werden, dass Störungen der GH-Achse als (zusätzliche) Ursache des Kleinwuchses auch bei definierten Erkrankungen (z. B. Prader-Willi-Syndrom, Abb. 84.3) eine Rolle spielen können, was therapeutische Konsequenzen haben kann.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des Kleinwuchses – primärer KleinwuchsKleinwuchsprimärer

Tab. 84.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Kleinwuchs und Skelettveränderungen Dysproportionierung Skelettdysplasien:AchondroplasieHypochondroplasie Röntgen von Becken, Wirbelsäule, Unterschenkel; Molekulargenetik des FGFR3
Frakturen Osteogenesis imperfecta Molekulargenetik von Kollagen
Kleinwuchs und Stoffwechselstörungen Dysostosis multiplex
  • psychomotorische Retardierung

  • Hornhauttrübung

Mukopolysaccharidosen:Morbus Hurler Mukopolysaccharide im Urin
Kleinwuchs und Chromosomenanomalien
  • Aspekt

  • psychomotorische Retardierung

Morbus Down Chromosomen (Trisomie 21)
  • Aspekt

  • Gonadendysgenesie

Ullrich-Turner-Syndrom Karyotyp 45,X und Varianten
Kleinwuchssyndrome
  • Untermaßigkeit bei Geburt

  • trianguläres Gesicht

  • Körperasymmetrie

Silver-Russell-Syndrom oft nur klinisch, uniparentale Disomie 7 (10 %) u. a. Gendefekte
  • Gedeihstörung im 1. Lebensjahr

  • Adipositas

  • mentale Retardierung

Prader-Willi-Syndrom Defekt Chromosom 15g11–15, uniparentale Disomie 15

Differenzialdiagnose des Kleinwuchses – sekundärer KleinwuchsKleinwuchssekundärer

Tab. 84.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Kleinwuchs und V. a. chronische Organerkrankung Hypertonus Niereninsuffizienz Kreatinin, Clearance, Bildgebung
Anämie Morbus Crohn Endoskopie, Biopsie
Anämie Zöliakie Gliadinantikörper, Biopsie
Kleinwuchs und V. a. hormonelle Störung Kropf
Sonografiemuster der Schilddrüse
Hypothyreose Erniedrigung der Schilddrüsenhormone im Serum
Akromikrie Hypoglykämie STH-Mangel verminderte STH(GH)-Sekretion
Stammfettsucht Hypertonus Hyperkortisolismus vermehrte Kortisolproduktion
Kleinwuchs ohne weitere somatische Hinweise Verhaltensstörung psychosoziale Deprivation Wachstum bei Milieuwechsel

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