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B978-3-437-22532-1.00118-X

10.1016/B978-3-437-22532-1.00118-X

978-3-437-22532-1

Abb. 118.1

[L217]

Differenzialdiagnose bei Pruritus mit Hautveränderungen.Pruritusm. Hautveränderungen

Abb. 118.2

[L217]

Differenzialdiagnose bei Pruritus ohne Hautveränderungen.Prurituso. Hautveränderungen

Medikamente, die Pruritus induzieren können Pruritusmedikamenteninduzierter

(modifiziert nach Schubert-Sollberg, 1997)

Tab. 118.1
Acetylsalicylsäure Ibuprofen
Aciclovir Imipramin
Aclofenac Isocarboxacid
Amiodaron Isoniazid
Ampicillin Kokain
Benzoctamin Lofepramin
Bleomycin Metronidazol
Captopril Miconazol
Cefalosporine Morphium
Chloroquin Na-Meclofenamat
Clonidin Naftrazon
Cotrimoxazol Naproxen
Colistin Nikotinsäurederivate
Diazoxid Pollen-Aluminium-Präparate
Diphenoxylat Pollen-Tyrosin-Adsorbat
Fenoperen Polymyxin B
Flurbiprofen Pyritinol
Gold β-Rezeptorenblocker
Hydroxyäthylstärke Suramin

Differenzialdiagnose des Pruritus in Verbindung mit Hautveränderungen: Makula, Erythem, Quaddeln, Papeln, Bläschen und Blasen Pruritusm. Hautveränderungen

Tab. 118.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde (betroffene Körperstellen) Verdachtsdiagnosen
akute Quaddelbildung mit bizarrer Konfiguration und Randbetonung gesamtes Integument, evtl. mit Atemwegsbeteiligung akute Urtikaria
scharf begrenzte weißliche Quaddeln nach Kälteexposition alle Körperareale, die der Kälteexposition ausgesetzt sind Kälteurtikaria
sekundäre Impetiginisierung der Kopfhaut und Nacken-Haar-Grenze Kopfhaut, nuchale Lymphknotenschwellungen, Nachweis weißer Nissen Pediculosis capitis (Kopfläuse)
Quaddelbildung mit ausgeprägten Kratzspuren und sekundären bakteriellen Superinfektionen gesamtes Integument, schlechte hygienische Bedingungen Pediculosis vestimentorum (Kleiderläuse)
Quaddeln mit zentralen, nicht wegdrückbaren hämorrhagischen Flecken gesamtes Integument, schlechte soziale und hygienische Verhältnisse Pulikose (Flohstiche)
fingerkuppengroße Quaddeln nachts unbedeckte Körperareale Wanzenstiche (Abb. 118.3, Farbtafel)
scharf begrenzte bis zu münzgroße, schmutzig-gelbe bis bräunliche pigmentierte Flecken oder tumoröse Infiltrate. Nach mechanischer Irritation urtikarielles Anschwellen diffuse Verteilung, bei systemischen Formen Infiltrate innerer Organe und Knochen Mastozytosen (Abb. 118.4, Farbtafel)
chronisch-rezidivierende Erytheme mit ödematösen Plaques mit nachfolgenden in Gruppen angeordneten Bläschen, auch große Blasen Streckseiten der Arme, Schultergürtel, Abdomen, Gluteal- und Oberschenkelregion, Schleimhäute frei Dermatitis herpetiformis Duhring, 80 % Assoziation mit HLAB8 und DRW3
urtikarielle Papeln mit zentralen Bläschen Extremitäten und Flanken Prurigo acuta (syn.: Strophulus infantum)
zahlreiche bis zu mehrere Zentimeter große, gerötete und teilweise papulöse Herde bei Medikamenteneinnahme Streckseiten der Extremitäten, Schleimhäute frei, fehlende Lymphknotenschwellungen im Vergleich zu Virusinfekten makulopapulöses Arzneimittelexanthem
papulovesikulöses bis urtikarielles Ekzem mit ausgeprägten Kratzspuren Interdigitalfalten, Handgelenke, vordere Axillarlinie, Mamillen und bei Erwachsenen im Genitalbereich Skabies
Schwellungen, Rötungen mit Blasenbildung und nässenden Erosionen gesamtes Integument nach lokalem Kontakt mit vielfältigen Allergenen (Medikamente, Gräser …) akutes allergisches Kontaktekzem (Abb. 118.5, Farbtafel)
Blasenbildung nach großflächigem gerötetem Exanthem Innenseite Oberschenkel bullöses Pemphigoid
kokardenförmige, blasige Herde mit hämorrhagischem Zentrum obere Extremitäten, Betonung der Streckseiten. In schweren Fällen Schleimhautbefall Erythema exsudativum multiforme, Majorform: Stevens-Johnson-Syndrom

Differenzialdiagnose des Pruritus in Verbindung mit Hautveränderungen: Papeln, Bläschen, Blasen, Krusten, Schuppen und LichenifikationPruritusm. Hautveränderungen

Tab. 118.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde (betroffene Körperstellen) Verdachtsdiagnosen
einzeln stehende Papeln mit weißlich-netziger Zeichnung, konfluieren zu größeren Platten Beugestellen am Handgelenk, Vorderarminnenseiten, unterer Rücken, Knöchelregion Lichen ruber planus (Abb. 118.6, Farbtafel)
schubweise verlaufende Dermatose mit Seropapeln Stamm, proximale Extremitäten Prurigo simplex subacuta (syn.: Strophulus adultorum)
derbe erbsen- bis bohnengroße Knoten mit Pigmentstörungen und verrukösen Auflagerungen Streckseiten der unteren Extremität Prurigo nodularis
makulöses Exanthem mit kleieförmiger Schuppung Gesicht, Handinnenflächen und Fußsohlen ausgespart Pityriasis rosea
ekzematöse oder psoriasiforme Hautherde, zunehmende Infiltration und ulzerierende Tumoren gesamtes Integument Mycosis fungoides (kutane Lymphome)
intensive Rötung und Infiltrationen mit erosiven, verkrusteten und schuppenden Veränderungen bevorzugt Gelenkbeugen, aber auch gesamtes Integument. Bei Säuglingen Kopf (Milchschorf), Gesicht und Rumpf Neurodermitis, atopisches Ekzem
erythematosquamöse Effloreszenzen Streckseiten der Gelenke Psoriasis vulgaris
münzenförmige, intensiv gerötete, erhabene Herde mit randwärts kleinen Bläschen und zentralen krustösen Auflagerungen vorwiegend Extremitäten, schlechte soziale und hygienische Bedingungen nummuläres Ekzem DD: Pilzinfektion
Hautverdickung, Relief vergröbert, Lichenifikation, schmerzhafte Rhagaden Hände mit Finger- und Handrücken, Beugeseiten der Handgelenke, Ohrläppchen chronisches allergisches Kontaktekzem
papulöse, erythematöse, lichenifizierte Ekzeme und Innenohrschwerhörigkeit Ellenbeugen und Hände Konigsmark-Hollander-Berlin-Syndrom (syn.: Taubheit-Dermatitis-Syndrom), autosomal-rezessives Erbleiden

Pruritus

Eckhard Schönau

Symptombeschreibung

Das derzeitige Wissen über die Pathophysiologie des PruritusPruritus ist sehr lückenhaft. In der Vergangenheit wurde die Juckempfindung als Submodalität der Schmerzempfindung aufgefasst. Heute muss man davon ausgehen, dass es sich weitestgehend um eine eigenständige, primäre Sinneseigenschaft handelt. Es konnte gezeigt werden, dass eigene Populationen von Nozizeptoren in den oberflächlichen Hautschichten existieren. Diese reagieren nur auf pruritogene Reize. Insgesamt muss man jedoch davon ausgehen, dass die anatomischen Strukturen und pathophysiologischen Abläufe im Einzelnen nicht vollständig bekannt sind. Die Juckempfindung weist wie die Schmerzempfindung erhebliche individuelle Unterschiede auf. Jucken entsteht entweder über eine direkte Reizung der Rezeptoren in der Haut durch physikalische Stimuli oder indirekt durch Freisetzung bzw. Aktivierung eines chemischen Mediators. Ein solcher pruritogener Mediator gelangt entweder von außen in die Haut (Insektenstiche, Skabies, Pflanzenkontakt u. a.) oder wird endogen gebildet. Der wichtigste Mediator ist das PruritusHistaminHistamin. Dabei ist zu berücksichtigen, dass verschiedene andere Substanzen ihre pruritogene Wirkung über eine Histaminfreisetzung entfalten. Weitere pruritogene Mediatoren sind:
  • Neuropeptid Substanz P

  • Endogene Opioide

  • Morphin

  • Vasoaktives intestinales Peptid (VEP)

  • Calcitonin Gen Related Peptide (CGRP)

  • Serotonin

Der Pruritus ist von erheblicher klinischer und psychosozialer Bedeutung. Er ist für den Kranken extrem störend, z. T. qualvoll und führt zu Schlaflosigkeit, allgemeiner Erschöpfung, depressiver Stimmungslage und bei Kindern zu schulischem Leistungsversagen.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Eine exakte Pruritusanamnese kann bereits zu den wesentlichen Differenzialdiagnosen führen. Zeigt sich ein krisenhaftes Auftreten von Juckreizzuständen, so ist am ehesten an ein atopisches Ekzem zu denken. In diesen Fällen ist eine ausführliche Ernährungsanamnese erforderlich. Bei der Prurigo simplex subacuta wird typischerweise angegeben, dass nach Zerkratzen der Effloreszenzen der Juckreiz plötzlich sistiert. Besonders typisch ist die Angabe der Lokalisation des Juckreizes beim cholestatischen Pruritus. Dieser zeigt sich mit einer besonderen Ausprägung an den Handflächen und den Fußsohlen sowie einer deutlichen Zunahme zur Nacht hin. Besonders zu berücksichtigen sind die sozialen und hygienischen häuslichen Verhältnisse. Bei schlechtem Pflegezustand muss an eine Erkrankung mit Eipizotien wie Lausbefall, Krätze, Wanzenbefall und Flöhe gedacht werden. Bei gleichzeitiger Medikamenteneinnahme muss überprüft werden, ob es sich beim Pruritus um eine Medikamentennebenwirkung handelt (Tab. 118.1). Ist der Juckreiz mit der Angabe über einen Aufenthalt auf einer Wiese verbunden, so kann dies für ein akutes allergisches Kontaktekzem oder für Milbenbefall sprechen.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung hat zuerst die Frage zu klären, ob der Pruritus im Zusammenhang mit einer Hauterkrankung steht. Im Falle einer Hautbeteiligung muss eine Beschreibung der Hautveränderungen und der bevorzugten Lokalisation erfolgen. Differenzialdiagnostisch wegweisend ist hierbei eine grobe Einteilung in Veränderungen mit Hyperämie, Ödemen, Papel- bzw. Blasenbildung und Krustenbildung verbunden mit Lichenifikation.

Zeigt die Hautuntersuchung lediglich Hinweise auf Kratzspuren und Scheuereffekte, wird es sich eher um eine internistische Erkrankung bzw. Medikamentennebenwirkung handeln.

Die weiterführende körperliche Untersuchung beinhaltet die Abschätzung der Lebergröße und -konsistenz. Es ist insbesondere auf Cholestasezeichen wie Sklerenikterus und bei Leberzirrhose auf die Venenzeichnung der Bauchhaut zu achten. Ansonsten erfolgt eine vollständige körperliche Untersuchung des Kindes bzw. Jugendlichen.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Laboruntersuchungen dienen in erster Linie dem Ausschluss internistischer Erkrankungen. Zum Nachweis von Leberfunktionsstörungen erfolgt die Bestimmung der Transaminasen, GPT, GOT, γ-GT, alkalische Phosphatase, des direkten und indirekten Bilirubins. Durch die Kreatinin-und Harnstoffuntersuchung erfolgt eine Beurteilung der Nierenfunktion. Die Untersuchungen des großen Blutbildes mit Differenzialblutbild ergeben Hinweise für eine Hämoblastose. Weitere ergänzende Untersuchungen sind die Bestimmung von Serumkalzium, HbA1c, Ferritin, freiem T4 und TSH. Zur Untersuchung einer allergischen Ursache wird das Gesamt-IgE bestimmt, je nach Anamnese werden spezifische IgE-Untersuchungen mittels RAST-Test und Prick-Test durchgeführt. Bei Verdacht auf Pilzinfektionen erfolgt der direkte Pilznachweis im entsprechenden Hautmaterial.

Sonderuntersuchungen

Je nach Hautbefund ist gelegentlich die histologische Abklärung erforderlich. In der Regel wird jedoch die Diagnose der häufigsten Hauterkrankungen mit Pruritus (Tab. 118.2 und Tab. 118.3) durch die klinische Beurteilung bzw. durch die Anamnese gestellt.

Besondere Hinweise

Einzelne dermatologische Krankheitsbilder können gehäuft mit internistischen Erkrankungen auftreten. So wird z. B. der Lichen ruber bei chronischen Hepatitiden und der Prurigo simplex subacuta in Verbindung mit Leber- und Nierenerkrankungen bzw. Diabetes mellitus beschrieben.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Die wichtigste Unterteilung der Differenzialdiagnosen erfolgt anhand der Beurteilung assoziierter Hautveränderungen. Zeigen sich lediglich Kratzspuren, so wird es sich nach Ausschluss von Medikamentennebenwirkungen am häufigsten um einen Pruritus bei cholestatischen Lebererkrankungen handeln. Am ausgeprägtesten ist der Juckreiz bei biliären Leberzirrhosen. Die wichtigsten angeborenen Anomalien sind das Alagille-Syndrom, das Byler-Syndrom und die extrahepatische Gallengangsatresie. Die Auffassung, dass der cholestatische Pruritus durch erhöhte Gallensäuren im Blut entsteht, wird heute kontrovers diskutiert. Es gibt zunehmend Hinweise dafür, dass erhöhte Serumkonzentrationen für endogene Opioide vorliegen und den Pruritus verursachen. Seltener sind die in Abb. 118.1 aufgeführten internen Erkrankungen.
In der Urämie ist Pruritus ein häufiges Symptom. Man schätzt, dass ca. 65 % aller dialysepflichtigen Patienten an einem hartnäckigen Pruritus leiden. Als Ursachen werden diskutiert:
  • Sekundärer Hyperparathyreoidismus in Verbindung mit dem gestörten Kalzium- und Phosphatmetabolismus

  • Erhöhte Histamin-Plasmakonzentration

  • Innervationsstörungen der Epidermis durch einen Anstieg neuronenspezifischer Enolase

  • Austrocknung der Haut

In seltenen Fällen wird Pruritus bei einer Reihe neurologischer Erkrankungen wie der multiplen Sklerose, Hirntumoren und Hirninfarkten beschrieben. Nach Ausschluss der bekannten organischen Erkrankungen ist auch an einen psychogenen Pruritus zu denken. Tab. 118.1 zeigt eine Zusammenfassung der Medikamente, die einen Pruritus induzieren könnten. Am häufigsten ist jedoch der Pruritus im Zusammenhang mit Hautveränderungen zu finden. Abb. 118.1 und Abb. 118.2 sowie Tab. 118.2 und Tab. 118.3 zeigen die häufigsten Hauterkrankungen im Zusammenhang mit Pruritus im Kindes- und Jugendalter.

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