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B978-3-437-22532-1.00088-4

10.1016/B978-3-437-22532-1.00088-4

978-3-437-22532-1

Abb. 88.1

[L217]

Wachstumskurve eines Mädchens mit zentraler Pubertas praecox. Wichtig die rasche Entwicklung von Brust und Schambehaarung, den ausgeprägten Wachstumsschub, die progrediente Knochenalterakzeleration sowie die niedrige und bis zum Therapiebeginn weiter abnehmende prospektive Endlänge. Die eingeleitete Therapie führt zu einer Rückbildung der meisten Symptome. Z = Zielgröße.

Abb. 88.2

[L217]

Differenzialdiagnose der zentralen Pubertas praecoxPubertas praecoxzentrale.

Abb. 88.3

[L217]

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox bei MädchenPubertas praecoxperiphereMädchen.

Abb. 88.4

[L217]

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox bei Jungen.Pubertas praecoxperiphereJungen

Abb. 88.5

[L217]

GnRH-Test bei Verdacht auf Pubertas praecox.

PubertätsentwicklungPubertätsentwicklung bei gesunden Kindern

(nach Largo und Prader 1983)

Tab. 88.1
Alter bei Erreichen des Pubertätsstadiums
Pubertätsstadium fühestens (-2 SD) normal (Mittelwert) spätestens (+2 SD)
Mädchen
Brust 2 8,5 10,9 13,3
Brust 3 9,8 12,2 14,6
Pubes 2 8,0 10,4 12,8
Pubes 3 9,8 12,2 14,6
Menarche 11,2 13,4 15,6
Jungen
Genitale 2 8,2 11,2 14,2
Genitale 3 10,5 12,9 15,3
Pubes 2 9,2 12,2 15,2
Pubes 3 11,1 13,5 15,9
Hodenvolumen > 3 ml 10,0 11,8 13,6

SD = Standardabweichung

Differenzialdiagnose: Abgrenzung einer Pubertas praecox zu prämaturen TeilentwicklungenPubertas praecox

Tab. 88.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Thelarche (B2) vor dem 8. Lebensjahr bei Mädchen kein Wachstumsschub, keine Knochenalterakzeleration, kein/wenig Östrogeneffekt am Vaginalepithel, isolierte Thelarche prämature Thelarche GnRH-Test: stimuliertes LH im Normbereich, stimulierter LH/FSH-Quotient < 1,0, keine weiteren Reifezeichen, Sonografie von Uterus und Ovarien, Verlauf! Cave: Übergänge in zentrale Pubertas praecox sind möglich. Ausschlussdiagnose
Wachstumsschub, Knochenalterakzeleration, Östrogeneffekt, evtl. weitere Reifezeichen im Verlauf zentrale Pubertas praecox GnRH-Test: stimuliertes LH ↑, stimulierter LH/FSH-Quotient > 1,0, Östradiol fakultativ ↑, Reifezeichen progredient, Sonografie von Uterus und Ovarien, Verlauf! Weitere Untersuchungen Tab. 3
Pubarche (P2) vor dem 8. Lebensjahr bei Mädchen oder vor dem 9. Lebensjahr bei Jungen geringgradige Wachstumsbeschleunigung, mäßige Knochenalterakzeleration, keine Symptome einer vermehrten Sexualsteroidproduktion prämature Pubarche, prämature Adrenarche für das Alter leicht erhöhte DHEA-S-Konzentration, Androstendion evtl. leicht ↑, LH und FSH basal und stimuliert im altersentsprechenden Normbereich, Verlauf! Ausschlussdiagnose
zusätzliche Symptome einer Androgenüberproduktion Nebennierenrindenhyperplasie (nichtklassischer oder heterozygoter 21-Hydroxylase-Defekt, nichtklassischer 3-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt) endokrinologische Diagnostik der Nebennierenrindensteroide basal und nach ACTH-Stimulation, Molekulargenetik
Menarche vor dem 9. Lebensjahr keine weiteren Reifezeichen
  • isolierte prämature Menarche

  • vaginaler Fremdkörper, vaginaler Tumor, Urethralprolaps, sexueller Missbrauch, Infektion von Vagina und Zervix

Verlauf! Ausschlussdiagnose gynäkologische Untersuchung, Sonografie
Entwicklung weiterer Reifezeichen im Verlauf
  • McCune-Albright-Syndrom

  • Hormonal-Overlap-Syndrom bei primärer Hypothyreose

  • exogene Östrogenexposition

  • andere Formen einer Pubertas praecox möglich, aber eher unwahrscheinlich, da üblicherweise sekundäre Geschlechtsmerkmale vor der Menarche auftreten

Café-au-Lait-Flecken + polyostotische fibröse Knochendysplasie TSH ↑, Schilddrüsenhormone ↓, Sonografie, Szintigrafie
Anamnese, Verlauf

Differenzialdiagnose der zentralen Pubertas praecoxPubertas praecoxzentrale

Tab. 88.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Thelarche (B2) und/ohne Pubarche (P2) vor dem 8. Lebensjahr und/oder Menarche vor dem 9. Lebensjahr bei Mädchen; G2 und Hodenvolumen ≥ 3 ml mit/ohne Pubarche (P2) bei Jungen stimuliertes LH im GnRH-Test pubertär ↑ und stimulierter LH/FSH-Quotient > 1,0 und Café-au-Lait-Flecken, Lentigines („freckling“) und Neurofibrome zentrale Pubertas praecox und Neurofibromatose Neurofibromatose Typ 1: Erfüllung der Diagnosekriterien und Familienanamnese, Neurofibromatose Typ 2: Akustikusneurinome bilateral und weitere Diagnosekriterien (im Kindesalter sehr selten)
White Spots, Adenoma sebaceum, Epilepsie tuberöse Sklerose weitere typische Befunde und Erfüllung von diagnostischen Kriterien (MRT des Schädels)
Hirnfehlbildung Hydrozephalus, Porenzephalie u. a. MRT des Schädels
Lähmungen, shuntversorgter Hydrozephalus Meningomyelozele Anamnese, Krankengeschichte, Lokalbefund
neurologischer Defektzustand Meningoenzephalitis, Enzephalitis Krankengeschichte
z. B. akute lymphatische Leukämie in der Vorgeschichte Schädelbestrahlung Krankengeschichte
akute neurologische Symptome Hirntumor: Astrozytom, Optikusgliom, Ependymom, Pinealistumor, Kraniopharyngeom MRT des Schädels, Histologie
Thelarche (B2) und/ohne Pubarche (P2) vor dem 8. Lebensjahr und/oder Menar-che vor dem 9. Lebensjahr bei Mädchen; G2 und Hodenvolumen ≥ 3 ml mit/ohne Pubarche (P2) bei Jungen Knochenalter stark akzeleriert (> 2 Jahre) zentrale Pubertas praecox bei AGS, zentrale Pubertas praecox bei anderer Pseudopubertas praecox 17-Hydroxyprogesteron ↑, Molekulargenetik, Krankengeschichte, Diagnostik
Lachanfälle hypothalamisches Hamartom mit gelastischer Epilepsie EEG, MRT des Schädels
positive Familienanamnese familiäre Pubertas praecox nach Ausschluss anderer Ursachen
Pubertätszeichen rückläufig oder nicht progredient idiopathische, transitorische oder undulierende zentrale Pubertas praecox Ausschluss anderer Ursachen, vor allem eines Hirntumors
keine weiterführenden Nebenbefunde hypothalamisches Hamartom, idiopathische zentrale Pubertas praecox MRT des Schädels, Ausschlussdiagnose

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox bei MädchenPubertas praecoxperiphereMädchen

Tab. 88.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
isosexuelle periphere Pubertas praecox
Thelarche (B2) mit/ohne Pubarche (P2) vor dem 8. Lebensjahr stimuliertes LH im GnRH-Test supprimiert/erniedrigt undβ-HCG ↑ paraneoplastische Hormonbildung bei Dysgerminom mit Aromataseaktivität MRT des Schädels, Histologie
Teratom/Teratokarzinom mit Östrogenproduktion Sonografie, CT, MRT, Histologie
palpabler Tumor im Unterbauch, evtl. sehr hohes Östradiol Ovarialtumor: Granulosazelltumor, Thekazelltumor, Granulosathekazelltumor, Teratom, Luteom, Mischtumor, Lipoidtumor Sonografie, (CT, MRT), Histologie
autonome Ovarialzyste Sonografie
Café-au-Lait-Flecken McCune-Albright-Syndrom typische Befundtrias: Pubertas praecox, Café-au-Lait-Flecken und fibröse Knochendysplasie, weitere Überfunktionszustände endokriner Organe, Molekulargenetik (Gsα-Gen)
mukokutane Pigmentierung Sex-Cord- oder Sertoli-Zell-Tumor des Ovars mit annulären Tubuli seminiferi (SCTAT) und Aromataseaktivität bei Peutz-Jeghers-Syndrom Endoskopie (Polyposis des Magen-Darm-Trakts), Histologie
große Zunge, Muskelhypotonie, Adynamie, Kälteempfindlichkeit, kühle trockene Haut, veränderte Stimme, gedunsenes Aussehen, Entwicklungsverzögerung, Gewichtszunahme kein Wachstumsschub Hormonal-Overlap-Syndrom (Grumbach-van-Wyk-Syndrom) bei primärer Hypothyreose T4 ↓, TSH ↑, Schilddrüsenszintigrafie
V. a. Ingestion oder Anwendung von östrogenhaltigen Nahrungsmitteln, Externa oder Pharmaka exogene Hormonexposition (iatrogen oder akzidentell) Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz
heterosexuelle periphere Pubertas praecox
Pubarche (P2) und Virilisierungszeichen vor dem 8. Lebensjahr Testosteron ↑ Androblastom, Lipoidzell-tumor des Ovars Sonografie, CT, MRT, Histologie
DHEA und DHEA-S ↑, mit/ohne Cushing-Syndrom Nebennierenrindenadenom oder -karzinom Sonografie, CT, MRT, Szintigrafie, Histologie
17-OH-Progesteron ↑ AGS (21-Hydroxylase-Defekt) weitere endokrinologische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik
Hypertonus AGS (11 β-Hydroxylase-Defekt) weitere endokrinologische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik
17-Hydroxy-Pregnenolon, Pregnenolon und DHEA T 3β-Hydroxysteroid-dehydrogenase-Defekt, nichtklassische Form weitere endokrinologische Diagnostik im Serum nach ACTH-Stimulation
V. a. Ingestion oder Anwendung von Andro-genen oder Anabolika exogene Hormonexposition (iatrogen oder akzidentell) Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox bei JungenPubertas praecoxperiphereJungen

Tab. 88.5
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
isosexuelle periphere Pubertas praecox
Genitalentwicklung (G2) mit/ohne Pubarche (P2) vor dem 9. Lebensjahr (geringe Hodenvergößerung > 3 ml möglich) stimuliertes LH im GnRH-Test supprimiert/↓ und β-HCG ↑ paraneoplastische Hormonbildung bei Dysgerminom, Teratom, Chorionepitheliom, Hepatoblastom, Pinealom Sonografie, CT, MRT, Histologie
LH/α-Untereinheit ↑ Nebennierenrindenadenom oder -karzinom Sonografie, CT, MRT, Histologie, Immunhistochemie
DHEA und DHEA-S ↑ mit/ohne Cushing-Syndrom Nebennierenrindenadenom oder -karzinom Sonografie, CT, MRT, Szintigrafie, Histologie
17-OH-Progesteron ↑ AGS (21-Hydroxylase-Defekt) weitere endokrinologische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik
Hypertonus AGS (11 β-Hydroxylase-Defekt) weitere endokrinologische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik
Hodentumor(en) Leydig-Zell-Adenom, hyperplastisches NNR-Gewebe bei unbehandeltem AGS Sonografie, Histologie, endokrinologische und molekulargenetische Diagnostik des AGS, Therapie des AGS und Verlauf
Café-au-Lait-Flecken McCune-Albright-Syndrom typische Befundtrias: Pubertas praecox, Café-au-Lait-Flecken und fibröse Knochendysplasie. Weitere Über-funktionszustände endokriner Organe, Molekulargenetik (Gsα-Gen)
Pubertas praecox beim Vater familiäre männliche Leydig-Zell-Hyperplasie Molekulargenetik (LH-Rezeptor-Gen) (kommt auch sporadisch vor!)
V. a. Ingestion oder Anwendung von androgen wirksamen Pharmaka oder von HCG exogene Hormonexposition (iatrogen oder akzidentell) Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz
Hodenvergrößerung mit/ohne weitere Pubertätszeichen große Zunge, Muskelhypotonie, Adynamie, Kälteempfindlichkeit, kühle trockene Haut, veränderte Stimme, gedunsenes Aussehen, Entwicklungsverzögerung, Gewichtszunahme, kein Wachstumsschub Hormonal-Overlap-Syndrom (Grumbach-van-Wyk-Syndrom) bei primärer Hypothyreose T4 4, TSH↑, Schilddrüsenszintigrafie, FSH ↑
heterosexuelle periphere Pubertas praecox
Feminisierung (Gynäkomastie) stimuliertes LH im GnRH-Test supprimiert/↓ und mukokutane Pigmentierung, Wachstumsschub, Knochenalterakzeleration, Hodenvergrößerung, Östradiol ↑ (fakultativ) Peutz-Jeghers-Syndrom mit Sex-Cord- oder Sertoli-Zell-Tumor des Hodens mit annulären Tubuli seminiferi (SCTAT) und Aromataseaktivität Endoskopie (intestinale Polyposis), Histologie
Östradiol ↑ Nebennierenrindenadenom oder Chorionepitheliom mit Östrogenproduktion bildgebende Diagnostik, Histologie
V. a. Ingestion oder Anwendung von östrogenhaltigen Pharmaka exogene Hormonexposition (iatrogen oder akzidentell) Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz

Pubertas praecox

Carl-Joachim Partsch

Symptombeschreibung

Mit Pubertas praecoxPubertas praecox wird ein Symptom oder eine Kombination von Symptomen bezeichnet, die durch das verfrühte Auftreten von Pubertätszeichen gekennzeichnet ist. Der Ausdruck Pubertas praecox ist also nicht als Diagnose aufzufassen. Als vorzeitige Pubertät wird bei Mädchen das Auftreten von sekundären Geschlechtsmerkmalen vor dem 8. Geburtstag und bei Jungen vor dem 9. Geburtstag definiert. Diese Altersgrenzen orientieren sich in etwa an der unteren Grenze des Normbereichs; darunter versteht man das mittlere Alter bei Auftreten eines Merkmals plus oder minus 2 Standardabweichungen (z. B. Brustentwicklungsstadium B2 10,9 ± 2,4 Jahre bei Mädchen und Hodenvolumen ≥ 3 ml 11,8 ± 1,8 Jahre bei Jungen, Tab. 88.1). Diese Altersgrenzen erlauben die Unterscheidung zwischen der vorzeitigen und der frühnormalen Pubertät. Bei Mädchen gilt zusätzlich das Auftreten der Menarche vor dem 9. Geburtstag als Zeichen für eine Pubertas praecox.
Die sekundären Geschlechtsmerkmale entwickeln sich unter dem Einfluss der Sexualhormone. Die durch diese hervorgerufenen Symptome einer Pubertätsentwicklung stimmen im Falle einer isosexuellen Pubertas praecox prinzipiell mit denen einer normalen Pubertätsentwicklung überein. Diese Übereinstimmung muss aber nicht für die zeitliche Dynamik gelten, die bei der Pubertas praecox gegenüber der normalen Pubertät auch beschleunigt sein kann. Es kommt zu einem Wachstumsschub und zu einer beschleunigten Knochenreifung mit der Folge einer Knochenalterakzeleration (Abb. 88.1). Die Talgproduktion von Haut und Haaren ändert sich und es entsteht eine Neigung zur Aknebildung. Außerdem treten die psychischen Veränderungen der Pubertät, wie Stimmungslabilität, vermehrte Aggressionen, Änderungen des Körperbildes und Interesse am anderen Geschlecht, auf. Bei Mädchen kann bei fortgeschrittenem Krankheitsbild mit dem Auftreten der Menarche gerechnet werden. Bei Jungen kommt es zu Erektionen und nächtlichen Pollutionen.
Man unterscheidet die zentrale Pubertas praecoxPubertas praecoxzentrale von der peripheren Pubertas praecoxPubertas praecoxperiphere. Bei der zentrale Pubertas praecox (synonym: Pubertas praecox vera, echte Pubertas praecox) wird die Pubertät auf dem physiologischen Weg der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse durch vermehrte pulsatile GnRH-Sekretion, also gonadotropinabhängig, ausgelöst. Bei der peripheren Pubertas praecox (synonym: Pseudopubertas praecox) wird die Pubertät nicht durch eine vermehrte pulsatile GnRH-Sekretion, sondern durch eine periphere oder exogene Hormonquelle, also gonadotropinunabhängig, ausgelöst. Im Folgenden werden die Begriffe zentrale Pubertas praecox und periphere Pubertas praecox verwendet. Ferner ist zwischen einer isosexuellen und einer heterosexuellen Pubertas praecox (Virilisierungszeichen beim Mädchen bzw. Feminisierungszeichen beim Jungen) zu unterscheiden.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Die Anamnese ist darauf ausgerichtet, die Grundlage der weiteren Diagnostik zu legen. Da eine Pubertas praecox familiär gehäuft vorkommen kann, ist eine Familienanamnese hinsichtlich der Pubertätsentwicklung von Eltern und Geschwistern durchzuführen (Abb. 88.2).
Eine allgemeine Frage nach der Pubertätsentwicklung führt häufig nicht zu hilfreichen Angaben. Es hat sich daher bewährt, nach dem Alter bei Erreichen bestimmter Meilensteine der Entwicklung (z. B. Menarche der Mutter) oder speziellen Symptomen (z. B. Auftreten der ersten Schambehaarung, Erreichen der Endgröße etc.) zu fragen.
In der Eigenanamnese sind von Bedeutung: Angaben über das Alter, in dem die ersten Pubertätszeichen bemerkt wurden, und über den zeitlichen und somatischen Ablauf der bisherigen Pubertätsentwicklung. Stehen auxologische Daten zur Verfügung, kann die Wachstumskurve zusätzliche Informationen über den bisherigen Verlauf, das Stadium und evtl. auch über den Beginn der Erkrankung geben (Abb. 88.1). Die Wachstumskurve ist speziell auch für differenzialdiagnostische Abgrenzungen zu prämaturen Teilentwicklungen von Bedeutung.
Ferner wird nach vaginalem Ausfluss und Blutungen gefragt. Besondere Bedeutung kommt auch dem Vorliegen von früheren oder aktuellen Erkrankungen zu. Hier sind vor allem Erkrankungen des Zentralnervensystems (Hydrozephalus, Meningomyelozele, Meningitis, Enzephalitis, Tumor, Schädel-Hirn-Trauma etc.) und Operationen oder Bestrahlungen des Zentralnervensystems (z. B. bei Leukämie) zu erfassen (Abb. 88.2). Die Möglichkeit einer akzidentell oder iatrogen durch Nahrungsmittel oder Medikamente hervorgerufenen Pubertas praecox ist in die anamnestische Exploration einzubeziehen (Abb. 88.3 und Abb. 88.4).

Körperliche Untersuchung

Die wichtigsten Untersuchungsbefunde sind die auxologischen Daten und die Pubertätsstadien nach Tanner.

Die auxologischen Daten schließen die Bestimmung der Körperproportionen ein (Sitzhöhe und/oder Ober-/Unterlängen-Quotient). Die Hodenvolumina und die gestreckte Penislänge stellen bei Jungen wichtige zusätzliche Befunde dar. Die Hodenvolumina werden entweder durch vergleichende Palpation und Inspektion mithilfe eines Orchidometers und/oder durch sonografische Untersuchung bestimmt. Bei der zentralen Pubertas praecox passen die Hodenvolumina harmonisch zum übrigen Reifestatus, während sie bei der familiären (oder sporadischen) männlichen Pubertas praecox (FMPP oder Leydig-Zell-Hyperplasie) mäßiggradig und bei den meisten anderen Formen der peripheren Pubertas praecox im Verhältnis zu den anderen Reifezeichen deutlich zu klein sind. Die Untersuchung des weiblichen Genitales erfolgt aus psychologischen Gründen zunächst nur äußerlich. Dabei wird festgehalten, ob der Hymenalring intakt ist (bei vaginalen Blutungen) und ob die sichtbare Vaginalschleimhaut des Introitus östrogenisiert erscheint. Der Vaginalabstrich erlaubt die zytologische Beurteilung des Östrogenisierungsgrades. Häufig kann auf diesen verzichtet werden, da auch die transabdominelle Sonografie von Uterus und Ovarien eine verlässliche Aussage über einen Östrogeneffekt erlaubt. Auf eine Galaktorrhö ist zu achten.

Das Vorliegen von Virilisierungszeichen (z. B. Pubarche, Hirsutismus) beim Mädchen oder von Feminisierungszeichen (z. B. Gynäkomastie) beim Jungen deutet auf eine heterosexuelle Pubertas praecox hin, die immer eine periphere Pubertas praecox ist.

Bei der körperlichen Untersuchung ist besonderes Augenmerk auf Hinweise für Tumoren im Bauchraum zu legen. Eine detaillierte neurologische Untersuchung gehört ebenso zur Basisdiagnostik und muss bei Bedarf durch einen augenärztlichen Befund mit Augenhintergrunduntersuchung und Gesichtsfeldprüfung ergänzt werden. Die allgemeinpädiatrische Untersuchung schließt auch eine sorgfältige Untersuchung der Haut des gesamten Körpers ein. Vor allem Café-au-Lait-Flecken, Depigmentierungen (White Spots) und Neurofibrome können diagnostisch in Richtung einer Neurofibromatose, eines McCune-Albright-Syndroms oder einer tuberösen Sklerose weisen.

Laboruntersuchungen

Bei Verdacht auf eine Pubertas praecox hat sich der GnRH-Test als wichtigstes diagnostisches und auch differenzialdiagnostisches Instrument erwiesen. Die alleinige Bestimmung der basalen Gonadotropine LH und FSH ist nicht hilfreich und daher überflüssig. LH und FSH werden basal und nach GnRH-Stimulation bestimmt. Für den GnRH-Test existieren unterschiedliche Schemata. Bei ambulanten Patienten ist der Kurztest mit basaler und 30-minütiger Blutentnahme ausreichend. Der Test wird am häufigsten als Kapazitätstest mit einer Dosis von 60–100 µg/m2 KOF und maximal 100 µg durchgeführt. Voraussetzung für die Interpretation der LH- und FSH-Spiegel sind mit vergleichbarer Methodik erhobene Normwerte für die Pubertätsstadien nach Tanner und für unterschiedliche Altersgruppen (Abb. 88.5):
  • Ein starker Anstieg von LH über den altersentsprechenden Normbereich und häufig auch über den Normbereich für den Reifestatus hinaus spricht für eine zentrale Pubertas praecox.

  • Ist dagegen kein oder nur ein minimaler LH-Anstieg zu verzeichnen, deutet dies auf eine periphere Pubertas praecox hin.

Der stimulierte FSH-Spiegel ist bei der Abgrenzung der Pubertas praecox vera von der prämaturen Thelarche von Bedeutung:
  • Ein LH/FSH-Quotient > 1,0 nach GnRH-Stimulation spricht für eine zentrale Pubertas praecox und ein Quotient < 1,0 für eine prämature Thelarche.

Da es sich bei vorzeitiger Pubertätsentwicklung um ein Kontinuum zwischen normaler Pubertät und massiv beschleunigter progredienter Pubertas praecox vera handelt, kann in Einzelfällen dieses diagnostische Kriterium allerdings auch versagen.
Die Untersuchung der Spontansekretion von LH (und FSH) in 10-minütig gewonnenen Blutproben in einem Nachtprofil oder einem 24-Stunden-Profil ist eine Untersuchung, die in spezialisierten Zentren bei besonderen Fragestellungen oder diagnostischen Problemen durchgeführt werden kann. Typischerweise besteht bei der zentralen Pubertas praecox eine pulsatile LH-Sekretion mit pubertärer Amplitude und Frequenz.
Der Nachweis einer Plasma-Testosteronkonzentration im pubertären Bereich ist bei Jungen ein verlässlicher Hinweis auf eine Pubertas praecox (Testosteron > 1 nmol/l). Bei Mädchen dagegen ist bei etwa der Hälfte der Patientinnen trotz eindeutiger vorzeitiger Pubertätsentwicklung kein pubertär erhöhtes Östradiol im Plasma (> 50 pmol/l) messbar. Damit schließt ein präpubertär niedriges Östradiol eine Pubertas praecox nicht aus. Die Blutentnahmen zur Bestimmung von Testosteron und Östradiol sollten am frühen Vormittag erfolgen, da aufgrund des physiologischen zirkadianen Rhythmus zu dieser Zeit mit den höchsten Werten zu rechnen ist. Für den Nachweis eines erhöhten Östradiolspiegels sind meist mehrere in Abständen von einer Stunde gewonnene Plasmaproben notwendig. Zum Nachweis einer vermehrten Östrogenproduktion ist die Sonografie des inneren Genitales besser geeignet als die Östradiolbestimmung im Plasma.
Weitere Hormonbestimmungen dienen dem Ausschluss in die Differenzialdiagnose einzubeziehender Erkrankungen, der ergänzenden Beurteilung und der Dokumentation des Ausgangsbefundes vor einer Therapie. Hier sind vor allem Prolaktin, 17-Hydroxy-Progesteron, DHEA und DHEAS zu nennen. Bei Verdacht auf eine Nebennierenerkrankung müssen weitere adrenale Steroide gemessen werden (Multisteroidanalyse).
Bei klinischem Verdacht auf eine Hypothyreose werden TSH und freies Schilddrüsenhormon bestimmt (Abb. 88.3) und bei zusätzlicher Galaktorrhö auch Prolaktin. Besteht der Verdacht auf einen hormonproduzierenden Tumor, so sind die Tumormarker β-HCG und AFP zu bestimmen. Die bildgebende Diagnostik ist dann entsprechend zu erweitern.

Molekulargenetische Untersuchungen

Finden sich klinisch und endokrinologisch deutliche Hinweise auf das Vorliegen einer familiären (oder sporadischen) männlichen Pubertas praecox (FMPP oder Leydig-Zell-Hyperplasie oder „Testotoxikose“), wie pubertäres Testosteron bei relativ kleinen Hodenvolumina, ein supprimiertes LH im GnRH-Test und eventuell eine positive Familienanamnese, so ist eine molekulargenetische Analyse des LH-Rezeptor-Gens zum Nachweis einer aktivierenden Mutation indiziert. Diese Untersuchung kann bisher nur in wenigen Labors durchgeführt werden.
Die Diagnose eines McCune-Albright-SyndromsMcCune-Albright-Syndrom kann in der Regel anhand der klinischen, endokrinologischen und radiologischen Befunde gestellt werden. Eine molekulargenetische Analyse des Gens für das G-Protein Gsa ist möglich. Die DNS für diese Untersuchung muss normalerweise aus betroffenen Geweben gewonnen werden, wurde aber auch schon aus Blutlymphozyten erfolgreich durchgeführt. Die molekulargenetische Diagnostik kann vor allem bei sehr jungen Kindern für die Diagnosestellung entscheidend sein.
Bei Verdacht auf eine Nebennierenrindenhyperplasie (meist 21-Hydroxylase-Defekt) mit positiver Familienanamnese im Rahmen der Diagnostik einer isosexuellen Pseudopubertas praecox beim Jungen oder einer heterosexuellen Pseudopubertas praecox beim Mädchen ist neben der Steroidanalytik heute auch die Molekulargenetik etabliert.

Technische Untersuchungen

Die Sonografie des inneren Genitales, der Nebennierenregion und des gesamten Bauchraums ist bei der Erstvorstellung einer Patientin mit Verdacht auf Pubertas praecox das wichtigste bildgebende Verfahren und gehört zur Basisdiagnostik. Beim Mädchen erlaubt dies die Beurteilung von Form, Größe und Struktur von Uterus und Ovarien und den Nachweis von Ovarialzysten oder -tumoren. Ferner ist sie bei beiden Geschlechtern für die Tumorsuche geeignet. Beim Jungen können mittels Sonografie die Testesvolumina bestimmt und Hodentumoren nachgewiesen werden.
Die Bestimmung des Knochenalters erfolgt anhand einer Röntgenaufnahme der linken Hand inkl. des distalen Drittels des Unterarms, üblicherweise nach der Methode von Greulich und Pyle.
Die Magnetresonanztomografie des ZNS ist bei Verdacht auf einen Hirntumor und bei zentraler Pubertas praecox mit besonderem Augenmerk auf die Hypothalamus-Hypophysen-Region notwendig. Hierfür müssen hochauflösende Geräte und eine enge Schichtung im Hypothalamus-Hypophysen-Bereich eingesetzt werden. Zu beachten ist, dass eine zentrale Pubertas praecox einziges Symptom eines Hirntumors sein kann.
Als ergänzende Untersuchungen kommen das EEG (unabdingbar bei Mädchen mit Pubertas praecox und Lachanfällen; Tab. 88.3) und die augenärztliche Untersuchung mit Augenhintergrund- und Gesichtsfeldprüfung in Betracht.

Besondere Hinweise

Die Diagnostik der vorzeitigen Pubertätsentwicklung hat nicht nur altersspezifische, sondern auch geschlechtsspezifische Besonderheiten oder Wahrscheinlichkeiten zu berücksichtigen. Eine Pubertas praecox tritt bei Mädchen wesentlich häufiger auf als bei Jungen (Geschlechterverhältnis etwa 10:1). Die Wahrscheinlichkeit für eine tumoröse Ursache ist bei Jungen wesentlich höher als bei Mädchen und bei beiden Geschlechtern umso größer, je jünger das Kind ist. Meist handelt es sich bei der Ursache einer zentralen Pubertas praecox bei sehr jungen Kindern um hypothalamische Hamartome. Der prozentuale Anteil der idiopathischen zentralen Pubertas praecox ist bei Mädchen größer als bei Jungen.
Auf die Bedeutung einer kompletten Wachstumskurve unter Einschluss von Knochenalter und Reifezeichen soll nochmals hingewiesen werden (Abb. 88.1). Die Wachstumskurve ermöglicht durch die Synopsis der Befunde insbesondere bei der Verlaufskontrolle wichtige diagnostische Rückschlüsse.
Symptome einer heterosexuellen Pubertas praecox weisen beim Jungen immer auf eine tumoröse Ursache hin. Beim Mädchen ist neben androgenproduzierenden Tumoren der Nebennierenrinde und des Ovars auch an Enzymdefekte der Steroid-Biosynthese der Nebennierenrinde zu denken (Abb. 88.3 und Abb. 88.4).
Entscheidend für die weitere Diagnostik ist die Unterscheidung zwischen zentraler gonadotropinabhängiger und peripherer gonadotropinunabhängiger Pubertas praecox. Ist diese Differenzierung getroffen, ergeben sich die weiteren Untersuchungen und Differenzialdiagnosen, die in den Abbildungen und Tabellen zusammengestellt sind.

Differenzialdiagnostische Tabellen

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