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B978-3-437-22532-1.00036-7

10.1016/B978-3-437-22532-1.00036-7

978-3-437-22532-1

Abb. 36.4

[L217]

Differenzialdiagnose bei Bläschen/Erosionen.

Schmerzhafte Schleimhautveränderungen

Manige Fartasch

Symptombeschreibung

Schmerzhafte oder brennende SchleimhautveränderungenSchleimhautveränderung, schmerzhafte treten bei flachen oder tieferen Defekten (Erosionen bzw. Ulzerationen, Sonderformen: aphthoide Läsionen) der Mundschleimhäute (MSH) auf. Aber auch diffuse Rötungen und Schwellungen der MSH (Stomatitiden) können zu Schmerzen und so zu Schluckbeschwerden/Nahrungsverweigerung führen.
Schleimhautveränderungen können zu folgenden Symptomen führen:
  • Aphthen sind rasch entstehende, lentikuläre, umschriebene und gering elevierte Schleimhautinfiltrate mit zentraler fibrinbelegter Erosion oder Ulzeration mit erythematösem Randsaum. Sie werden meist erst aufgrund ihrer Schmerzhaftigkeit bemerkt (Abb. 36.1, Farbtafel).

  • Schmerzen können verursacht werden, wenn Bläschen oder Blasen sekundär erodieren oder sich in aphthoide Läsionen bzw. in rundliche oder flächige Erosionen umwandeln.

  • Zeigen größere Areale der MSH eine diffuse Rötung, Schwellung oder Blutungsneigung mit oder ohne Erosionen bzw. Ulzeration, so handelt es sich um eine Stomatitis bzw. Stomatitiserosiveerosive oder ulzerative StomatitisStomatitisulzerative.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Bei der Eigenanamnese sind besonders wichtig: Angaben über den zeitlichen Verlauf und Beginn des Auftretens (akut, rezidivierend) sowie über das Vorliegen weiterer wichtiger Nebensymptome wie:
  • Fieber

  • Gelenkbeschwerden

  • Gewichtsabnahme

  • Vergrößerung der Lymphknoten

Zu erfragen sind außerdem das gleichzeitige oder vorherige Auftreten von Hauterscheinungen (z. B. Herpes labialis vor Erythema multiforme) sowie Angaben über die Betroffenheit anderer Schleimhäute (Genitale: Brennen beim Wasserlassen; Augen: Konjunktivitis). Zu erfragen sind außerdem Einnahme von Medikamenten und vorausgegangene Infekte.

Körperliche Untersuchung

Da die Diagnose oft schon aufgrund des klinischen Phänotypus möglich ist, kommt der Inspektion der Schleimhäute, der gesamten Mundhöhle, der Lippen und der sublingualen Region die wichtigste Rolle zu.
Bei den typischen schmerzhaften Effloreszenzen im Mundbereich, die eine Unterscheidung nach klinischen Kriterien ermöglichen, handelt es sich z. B. um:
  • Bläschen, Erosionen, Ulzerationen

  • Aphthen oder aphthoide Läsionen

  • Stomatitiden mit oder ohne weißlichen Belag

Zu jeder Abklärung schmerzhafter Schleimhautveränderungen gehört die Inspektion der gesamten Haut und aller einsehbaren Schleimhäute, um insbesondere mukokutane Syndrome diagnostizieren zu können. Hierbei handelt es sich um Erkrankungen, die gleichzeitig Haut- und Schleimhautveränderungen hervorrufen können:
  • Erythema exsudativum multiforme (Syn.: multiformes Exanthem)

  • Minor- und Majorvarianten

  • Behçet-Syndrom

  • Reiter-Syndrom

  • Blasenbildende Erkrankungen wie bullöses Pemphigoid, Pemphigus

Bei den Hauterscheinungen ist auf makulöse, makulopapulöse, kokardenartige oder vesikulobullöse Exantheme und Läsionen zu achten.
Bei der okulären Untersuchung, speziell der Konjunktiven, der einsehbaren Nasenschleimhaut (Septum) und der Genital- und Analschleimhäute, ist auf Erosionen zu achten.

Zu jeder Abklärung schmerzhafter Schleimhautveränderungen gehört die gesamte körperliche Inspektion mit Untersuchung der Lymphknotenstationen und des gesamten Hautorgans.

Vesikulobullöse Veränderungen können durch Viruserkrankungen, autoimmunologische Prozesse wie blasenbildende Erkrankungen oder Erythema multiforme, Reiter-Syndrom hervorgerufen werden. Seltener sind Blasen im Rahmen von genetischen Erkrankungen wie hereditären Epidermolysen.
Zusätzlich können lokalisierte Erosionen mit zusätzlichen umgebenden weißlichen, nicht abwischbaren streifigen Schleimhautveränderungen, wie z. B. Lichen ruber mucosae erosivus (Abb. 36.2, Farbtafel) oder Kollagenosen (z. B. Lupus erythematodes), auftreten.

Grundsätzlich sollte vor allen Dingen bei lokalisierten, länger bestehenden ulzerösen Prozessen eine Neoplasie histologisch ausgeschlossen werden.

Bei den Stomatitiden muss neben medikamentös toxischen (Chemotherapie) oder allergischen (allergische Kontaktstomatitis) Ursachen auch an Veränderungen im Rahmen von hämatologischen Erkrankungen und Immunschwächen, wie z. B. bei Leukämien (Gingivitis, Gingivahyperplasie, Ulzerationen), bei Agranulozytosen und zyklischen Neutropenien gedacht werden. Stomatitiden können auch durch Vitaminmangelzustände hervorgerufen werden (wie z. B. Vitamin-C-, Folsäure-, Vitamin-B2, -B12-Mangel [schmerzhafte Zunge]).
Bei zusätzlichen weißen abwischbaren Belägen muss auch eine Candidiasis (mit oder ohne Perlèche) in Erwägung gezogen werden (Abb. 36.3, Farbtafel).

Weitere Untersuchungen

Untersuchungsmethoden: Insbesondere bei vesikulobullösen Erkrankungen ist der Ausschluss oder Nachweis einer Infektion aus der Herpes-Gruppe durch den schnell durchführbaren Tzanck-TestTzanck-Test (Ausstrich des Blasengrundes, Färbung mit Methylenblau oder Giemsa; Nachweis von epithelialen Riesenzellen) möglich (Abb. 36.3, Farbtafel). Bestätigung können dann in einigen Fällen die Virusserologie, der direkte Virusnachweis (Negativkontrastfärbung der Elektronenmikroskopie) oder der Virus-DNS-Nachweis (z. B. HSV) im Abstrich geben.

Bei einem positiven Tzanck-Test mit ausgedehnten vesikulösen MSH-Veränderungen und beeinträchtigtem Allgemeinbefinden muss an eine Primärinfektion mit Herpes-simplex-Viren (Gingivostomatitis herpetica) gedacht werden.

Dies kann später durch eine IgM-Erhöhung bestätigt werden.
Rezidivierende Erosionen, die nicht sicher einer Aphthosis zuzuordnen sind, müssen histologisch und durch Antikörpernachweis in der direkten und indirekten Immunfluoreszenz abgeklärt werden, da es sich um Vorläufer bzw. begleitende Symptome einer blasenbildenden Autoimmunerkrankung oder einer Kollagenose handeln könnte (Abb. 36.4).

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose schmerzhafter MSH mit primären Vesikeln oder Blasen mit Umwandlung in Ulzerationen und Erosionen mit und ohne Beteiligung anderer Schleimhäute und der Haut

Tab. 36.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms Lokalisation und weiterführende klinische Befunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
vesikulös weicher Gaumen: keine Beteiligung anderer Schleimhäute/Haut, hohes Fieber, wunder Hals Herpangina Coxsackie Gruppe A Virusnachweis, Serologie
wenige Läsionen, in der gesamten MSH: Bläschen im Bereich Hände und Füße, makulopapulöses Exanthem, Gesäß, Fieber, wunder Hals Hand-Fuß-Mund-Erkrankung, Coxsackie Serologie
gesamter Mund Bläschen, Gingiva leicht verletzlich, blutend: periorale Vesikel, Fieber, fötider Mundgeruch, Lymphadenopathie Alter des Patienten: frühe Kindheit Gingivostomatitis herpetica, Primärinfektion mit Herpes simplex Typ 1, seltener Typ 2 Virus-DNS-Nachweis, Tzanck-Test, Histologie, Serologie (IgM-Nachweis)
harter Gaumen, angrenzende Gingiva, lokalisierte, oft in Cluster angeordnete 1–3 mm große Vesikel, später flache Ulzerationen, die zu größeren polyzyklisch begrenzten Ulzerationen zusammenfließen können: keine Allgemeinsymptomatik rezidivierender intraoraler Herpes simplex Typ 1 Virus-DNS-Nachweis, Tzanck-Test, Histologie
Vesikel, Papeln, Krusten mit Schwellung der Lippe, keine Allgemeinsymptomatik rezidivierender Herpes labiales Typ 1 Virus-DNS-Nachweis, Tzanck-Test, Histologie
Erosion/Ulzeration mit weißlicher Streifung Lippen, Wangen, Gaumen. Kleine atrophische Areale mit Erosion und davon radiär ausgehende weißliche Streifung; Hautveränderungen insbesondere beim diskoiden LE; ARA-Kriterien systemischer und diskoider Lupus erythematodes Histologie, Immunhistologie, ANA, Doppelstrang-DNS, ARA-Kriterien
Wangen, Lippen, Zunge: Wickham-Streifung; fakultativ: lichenoide Papeln im Bereich der Haut Lichen mucosae erosivus Histologie
Ulzeration (solitär) zerklüftete Begrenzung, selten schmerzhaft Tumorerkrankungen: odontogene oder Speicheldrüsentumoren/Langerhans-Zell-Histiozytose Histologie

Differenzialdiagnosen der Stomatitiden mit und ohne Erosionen und Ulzerationen

Tab. 36.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
Stomatitis mit weißlichem Belag MSH: rot, atrophisch, weißlicher Belag nicht abwischbar, Cheilitis angularis Candidose, akute atrophische Pilzabstrich, Ausschluss Immunschwäche
Stomatitis, scharf begrenzt scharfe Begrenzung an Kontaktstelle, z. B. Eugenol nach Zahnbehandlung allergische Kontaktstomatitis Anamnese und Befund
Stomatitis mit Erosionen, Ulzerationen anamnestisch Einnahme von zytotoxischen Medikamenten Stomatitis medicamentosa Spiegelbestimmung (z. B. Azathioprim), keine Entzündungsparameter
Langzeiteinnahme von Antibiotika, schmerzhaft gerötete Zunge mit Desquamation der filiformen Papillae Stomatitis medicamentosa Anamnese und Verlauf
Radiatio bestrahlungsinduzierte Stomatitis Anamnese
Fieber, Gewichtsabnahme, Lymphknotenschwellungen Stomatitis im Rahmen hämatologischer Erkrankung Blutbildveränderungen: Agranulozytosen, Leukämien, Anämien, AIDS
meist kombiniert mit Glossitis, ansonsten unspezifische Symptomatik im Bereich der MSH, Unterernährung Stomatitis durch Vitaminmangel (Vitamin B2, B12, Folsäure) Anamnese bezüglich einseitiger Ernährung, körperliche Untersuchung, Spiegelbestimmung
mit Blasen Einnahme von Penicillamin, vesikulobullöse Veränderungen, die an Pemphigus denken lassen Stomatitis durch Penicillinamin Anamnese: 6–12 Monate nach Beginn der Therapie
Einnahme von Gold, manchmal mit Fieber, Kopfschmerzen, Proteinurie, Blutbildveränderungen Stomatitis durch Gold Anamnese

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