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B978-3-437-22532-1.00021-5

10.1016/B978-3-437-22532-1.00021-5

978-3-437-22532-1

Abb. 21.1

[L217/V492]

Ursachen von Schwindel mit bzw. ohne Drehschwindel oder Nystagmus.Schwindel

Abb. 21.2

[L217/V492]

Ursachen von Schwindel abhängig vom Verlauf. Schwindel

Schwindel (Vertigo)

Peter Herkenrath

Symptombeschreibung

SchwindelSchwindel ist ein unspezifisches Symptom der gestörten Raumorientierung. Die Erfassung ist schwierig, da es sich um eine subjektive, nicht messbare Sensation handelt. Zahlreiche pathophysiologische Mechanismen und Erkrankungen können Schwindel verursachen. Visuelle, propriozeptive und vestibuläre Afferenzen stellen die wesentlichen Informationsquellen über die Position von Kopf, Rumpf und Extremitäten im Raum. Schäden in einem dieser Systeme, aber auch Störungen in den Hirnzentren, die diese Afferenzen integrieren, können zu Schwindel führen.
VertigoVertigo, definiert als eine Illusion von Bewegung im Raum, deutet stets auf eine vestibuläre Ursache hin.

Rationelle Diagnostik

Zum rationellen Einsatz besonders der technischen Untersuchungen ist in der Differenzialdiagnose des Schwindels zunächst eine Einordnung in eine von drei Hauptgruppen anzustreben:
  • Periphervestibuläre Ursachen

  • Zentralneurologische Ursachen

  • Allgemeine Ursachen

Anamnese und körperliche Untersuchung allein führen meist schon zur definitiven Diagnose. Die technischen Untersuchungen sind altersabhängig oft mit großem Aufwand und eingeschränkter Aussagekraft behaftet. Häufigste Ursachen (80 %) sind bei Kindern: Trauma, Infektion, Migräne und somatoforme Störungen (25 %). Hirntumoren, akute periphere Vestibulopathien und benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel finden sich zu jeweils 3–5 %.

Anamnese

Die erste und wichtigste Aufgabe ist, festzustellen, was das Kind oder die Eltern mit dem Begriff Schwindel meinen. Das Kind sollte ermuntert werden, mit eigenen Worten die Empfindungen zu beschreiben und zu erklären, wie der Schwindel mit den Alltagsaktivitäten interferiert:
  • Der richtungsbezogene horizontale Drehschwindel gilt als charakteristisch für eine einseitige periphervestibuläre Störung (Abb. 21.1). Er wird auch bei geschlossenen Augen wahrgenommen und wird in der Akutphase von Nystagmus und vegetativen Erscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüchen, oft auch von Hörstörungen und Ohrgeräuschen begleitet.

  • Empfindungen von senkrechtem Heben oder Fallen sprechen ebenfalls für eine periphere Genese, sind aber wesentlich seltener.

  • Bei beidseitigen periphervestibulären Störungen ähnelt die Symptomatik eher zentralen neurologischen Störungen. Die strenge Richtungsbezogenheit und die Kopplung von Schwindel und Nystagmus fehlen. Es werden Schwanken, Taumeligkeit, Fallneigung, allgemeine Unsicherheit oder sogar Betrunkenheitsgefühl angegeben.

Bei allgemeinen Ursachen können die angegebenen Empfindungen noch weitläufiger sein: Atemnot, Schwäche in den Beinen, Leere im Kopf oder Magen, Flimmern oder Sternchensehen, Schwarzwerden vor den Augen, schneller oder unregelmäßiger Puls, Kollaps mit und ohne Bewusstlosigkeit, Kopfschmerzen, Doppelbilder.
Von großer Bedeutung ist der zeitliche Ablauf der Schwindelbeschwerden (Abb. 21.2). Schwindel tritt häufig in Abhängigkeit von körperlicher Belastung, Bewegungen, Lage- oder Haltungswechsel sowie von äußeren Bedingungen auf. Es muss gezielt nach Medikamenten- und Drogeneinnahme, situativen und psychischen Einflüssen sowie nach familiärer Belastung (Migräne) gefragt werden. Intensität, Ablauf, Dauer und Situation, aus der der Schwindel auftrat, sind festzuhalten.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung soll vor allem nichtvestibuläre Ursachen aufdecken. Besonderes Augenmerk ist auf das Herz-Kreislauf-System zu richten. Kontrolle der peripheren Pulse, Auskultation, Blutdruckmessung im Liegen und Stehen sind obligat. Die neurologische Untersuchung ist bei episodischem Schwindel außerhalb der Attacken meist unauffällig. Der Neurostatus umfasst Motorik, Reflexe, Sensibilität und Hirnnervenfunktion. Besonders ist auf jede Art von Nystagmus zu achten. Nützlich sind der Romberg- und Unterberger-Test, Liniengang, Einbeinstand, Kopfschütteln sowie Zeigeversuche (Finger – Nase, Finger des Untersuchers). Des Weiteren sind eine Otoskopie und orientierende Hörprüfung, evtl. mit Stimmgabelversuch, unbedingt erforderlich.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Blutentnahmen sind zur Sicherung oder zum Ausschluss von hämatologischen, metabolisch-endokrinologischen oder toxikologischen Ursachen in manchen Fällen angezeigt.

Technische Untersuchungen

Periphervestibuläre Störungen werden mit dem Kopf-Impuls-Test (KIT) oder mit der Elektronystagmografie (ENG) nach kalorischer Stimulation erfasst. Der kalorische Test erlaubt die seitengetrennte Funktionsprüfung der horizontalen Bogengänge. Die Patientenakzeptanz anderer ENG-Verfahren (rotatorische, optokinetische Prüfung) ist besser, aber geringe unilaterale Befunde können übersehen werden. Bei periphervestibulärem Schwindel findet sich in einem Drittel der Fälle ein MR-Befund. Das Schädel-MR ist bei zentral neurologischem Schwindel obligat. Kardiologische und angiologische Zusatzdiagnostik (EKG, Echo, Langzeit-EKG, Kipptisch, Doppler, Duplex, TCD [transkranielle Duplexsonografie]) ist nur bei unklarem Schwindel oder konkretem Verdacht notwendig.

Besondere Hinweise

Chronische Kopfschmerzen und Migräne sind so verbreitet, dass der Schwindel sowohl zusätzliches Symptom als auch eine unabhängige Erkrankung sein kann.
Richtungweisende Nebenbefunde sind beim Symptom Schwindel so unspezifisch und vielfältig, dass in den folgenden Tabellen die ersten beiden Spalten z. T. offenbleiben.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Vertigo: periphervestibuläre UrsachenSchwindelUrsachen, periphervestibuläre

Tab. 21.1
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
spontane Vertigo,
Dauer: Sekunden bis Minuten
Nystagmus; meist Säugling oder Kleinkind benigne paroxysmale Vertigo
spontane Vertigo,
Dauer: Minuten bis Stunden
Tubendysfunktion, Mittelohrerguss (MOE) Otitis, MOE
Kopfschmerzen Migräne
Hörstörung, Tinnitus Morbus Menière
spontane Vertigo,
Dauer: länger als 24 Stunden
Virusinfekt Vestibularneuritis Schädel-MRT, Liquor
Otitis media bakterielle Labyrinthitis
evtl. andere Hirnnervenausfälle, Sehstörung multiple Sklerose Schädel-MRT, Liquor, evozierte Potenziale
provozierte Vertigo Dauer wenige Sekunden benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Z. n. Trauma posttraumatische Vertigo Anamnese
Medikamenteneinnahme z. B. Sedativa, Antiepileptika, Neuroleptika, Blutdrucksenker medikamenteninduzierte Vertigo Anamnese, Medikamentenspiegel
andere periphere Ursachen Provokation durch Druck oder laute Geräusche Labyrinthfistel Schädel-MRT
evtl. Tinnitus fokale Ischämie, erbliche Degeneration

Differenzialdiagnose der Vertigo: zentralneurologische UrsachenSchwindelUrsachen, zentralneurologische

Tab. 21.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
meist Dauerschwindel neurologische Symptome multiple Sklerose, Tumor hintere Schädelgrube, Hirnstammischämie, heredodegenerative Erkrankungen Schädel-MRT, Liquor, EEG, Stoffwechseldiagnostik
Hörstörung Kleinhirnbrückenwinkeltumor FAEP, Schädel-MRT
Hörstörung, Keratitis Cogan-Syndrom FAEP = frühe akustisch evozierte Potenziale
paroxysmaler Schwindel fokale Epilepsie EEG
Kopfschmerzen Migräne

Differenzialdiagnose der Vertigo: allgemeine UrsachenSchwindelUrsachen, allgemeine

Tab. 21.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
ungerichteter Schwindel niedriger Blutdruck Hypotension, Synkope Blutdruck-Monitoring, Kipptisch-Versuch
Angst Angstzustände, Panikerkrankung, Hyperventilationssyndrom Anamnese, Klinik
Nystagmus, Doppelbilder, Sehstörung okulärer Schwindel ophthalmologischer Befund
Medikamenteneinnahme Intoxikation Anamnese, Spiegel
Fieber Infektionen (Meningitis, Enzephalitis, systemische Infektion) Liquorpunktion
chronische Erkrankung endokrine Störung (Diabetes, Hypothyreose) Hormonspiegel
Systemerkrankung, Vaskulitis Immundiagnostik

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