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B978-3-437-22532-1.00074-4

10.1016/B978-3-437-22532-1.00074-4

978-3-437-22532-1

Abb. 74.1

[L217]

Relative Häufigkeit von HodentorsionHodentorsion, HydatidentorsionHydatidentorsion und EpididymitisEpididymitis in Abhängigkeit vom Alter.

Abb. 74.2

[L217]

Schmerzhafte Schwellung des Skrotums. Schwellung, skrotale

* Als Blue Dot SignBlue Dot Sign bezeichnet man das bläuliche Hervorschimmern der stielgedrehten Hydatide durch die Skrotalhaut im Rahmen der körperlichen Untersuchung.

Abb. 74.3

[L217]

Schmerzlose Schwellung des Skrotums. Schwellung, skrotale

Relative Häufigkeit der Ursachen eines akuten Skrotums im KindesalterHodentorsionHydatidentorsionEpididymitisSkrotalödem, idiopathisches

Tab. 74.1
Diagnose relative Häufigkeit
Hodentorsion 40–50 %
Hydatidentorsion 40–50 %
Epididymitis 5–10 %
idiopathisches Skrotalödem 5 %
andere Ursachen ca. 5 %

Skrotale Schwellungen

Udo H. Engelmann

Symptombeschreibung

Als skrotale SchwellungSchwellung, skrotale bezeichnet man jegliche Größenzunahme des Skrotums, die durch pathologische Veränderungen des Hodensackes sowie der intraskrotalen Organe Hoden, Nebenhoden und Samenstrang hervorgerufen wird.
Die skrotale Schwellung kann unilateral und bilateral auftreten und das Symptom einer primären Pathologie der Genitalorgane darstellen oder sich als Erstsymptom einer systemischen Erkrankung manifestieren.

In allen Fällen stellt die akute skrotale Schwellung im Neugeborenen- und Kindesalter eine urologische Notfallsituation dar, die einer sofortigen und umfassenden diagnostischen Abklärung bedarf und in manchen Fällen auch der unverzüglichen operativen Exploration und Therapie zugeführt werden muss, da ein Leistenbruch oder ein offener Processus vaginalis mit Darminkarzerierung vorliegen kann!

Obwohl die Abklärung des akuten Skrotums ein breites differenzialdiagnostisches Spektrum zu berücksichtigen hat, muss der Ausschluss einer Hodentorsion vorrangig geschehen, um den Hoden durch eine rechtzeitige Operation erhalten zu können. Daher ist es bezüglich der weiteren Diagnostik zunächst sinnvoll, die schmerzhafte von der schmerzlosen skrotalen Schwellung zu differenzieren.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Die Differenzialdiagnostik der skrotalen Schwellung sollte das Alter des Kindes und vor allem den Schmerzcharakter als wesentliche Entscheidungskriterien für die weitere Diagnostik berücksichtigen, da die Inzidenz verschiedener skrotaler Erkrankungen eine Altersvarianz aufweist (Abb. 74.1) und 80–90 % der schmerzhaften skrotalen Schwellungen im Kindesalter aus einer Hodentorsion oder einer Torsion der Appendix testis (Hydatidentorsion) resultieren (Tab. 74.1).
Aufgrund des richtungweisenden Charakters sollte im Rahmen der Anamneseerhebung die schmerzlose von der schmerzhaften skrotalen Schwellung unterschieden werden (Abb. 74.2 und Abb. 74.3). Des Weiteren sollten sowohl der Beginn als auch der Schmerzcharakter (langsam aggravierend oder plötzlich einsetzend) erfragt werden, wenn es das Alter des Kindes oder die Beobachtungsgabe der Eltern zulässt. Auch die Frage nach Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Schmerzausstrahlung kann Hinweise auf die Genese der Skrotalschwellung erbringen. Die Frage nach einem vorausgegangenen skrotalen oder abdominalen Trauma sollte in der Anamneseerhebung ebenso Berücksichtigung finden wie die Frage nach Auffälligkeiten in der Miktionsanamnese (Dysurie, Algurie, Pollakisurie). Zu erfragen sind ebenfalls der skrotalen Schwellung vorausgegangene virale (z. B. Mumps, infektiöse Mononukleose) oder bakterielle Infektionen (z. B. Tonsillitis, Otitis media).

Körperliche Untersuchung

Im Vordergrund der körperlichen Untersuchung stehen Inspektion und Palpation des äußeren Genitales sowie des Abdomens; grundsätzlich sollte bei einer einseitigen skrotalen Schwellung zuerst die gesunde Gegenseite untersucht werden, bevor mit der betroffenen Seite fortgefahren wird, um die Kooperation des Kindes nicht durch Schmerzreize zu gefährden.
  • Die Rötung des Hemiskrotums ohne Überwärmung, ein extrem berührungsempfindlicher und druckschmerzhafter Hoden, der zudem höher steht als der Gegenhoden und sich in einer mehr horizontalen Lage tasten lässt, sind richtungweisend für das Vorliegen einer Hodentorsion. Der normalerweise dorsolateral gelegene Nebenhoden tastet sich abhängig vom Grad der Torsion mehr anterior. Es muss allerdings angemerkt werden, dass eine Abgrenzung von Hoden und Nebenhoden nur innerhalb der ersten Stunden nach Torsion möglich ist, da sich zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund der venösen Stauung ein ödematöser intraskrotaler Konglomerattumor ausbildet, der zudem durch eine begleitende reaktive Hydrozele maskiert werden kann. Die Erfassung des Kremasterreflexes, der bei Kindern gut ausgeprägt ist, ist von besonderer Bedeutung, da dieser bei Vorliegen einer Hodentorsion durch die Stieldrehung des Samenstrangs nicht mehr ausgelöst werden kann. Das Prehn-Zeichen (Besserung der Schmerzsymptomatik bei Anheben des Hodens im Falle einer Epididymitis, Verschlechterung bei Vorliegen einer Hodentorsion) ist in seiner Aussagekraft unzuverlässig und sollte nicht als differenzialdiagnostisches Entscheidungskriterium verwendet werden. Im Zweifelsfall sollte zur Entscheidungsfindung immer der urologische Rat eingeholt werden.

Als Grundregel gilt: Wenn eine HodentorsionHodentorsion nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden kann, sollte die unverzügliche operative Freilegung des Hodens erfolgen!

  • Der Palpationsbefund eines kleinen schmerzhaften Knotens am Hodenoberpol oder zwischen Hoden und Nebenhoden in Kombination mit dem Blue-Dot-Zeichen ist wegweisend für eine Hydatidentorsion. Da dieser Befund selten in typischer Weise zu erheben ist, ist es schwierig, eine Hydatiden- von einer Hodentorsion zu unterscheiden.

  • Rötung, Überwärmung und ödematöse Schwellung in Verbindung mit einem druckschmerzhaften Hoden oder Nebenhoden sind charakteristisch für eine Orchitis, Epididymitis oder Epididymoorchitis.

  • Ein geschwollenes, gerötetes, aber nicht schmerzhaftes Skrotum ohne begleitende intraskrotale Befunde schließt ein entzündliches Geschehen aus, kann aber Hinweis für ein (akutes) idiopathisches skrotales Ödem oder das Kawasaki-Syndrom sein. Finden sich zusätzlich petechiale Hauteinblutungen, liegt der Verdacht auf eine Vaskulitis, z. B. die Purpura Schoenlein-Henoch, nahe, und die Inspektion von unterer Extremität und der Gesäßregion sollte sich anschließen.

  • Dem Palpationsbefund einer harten, bei begleitender Hydrozele auch prallelastischen schmerzlosen Raumforderung an Samenstrang, Nebenhoden oder Hoden muss zum Ausschluss eines Malignoms besondere Beachtung geschenkt werden.

  • Eine palpable oder sichtbare Schwellung im Bereich des Leistenkanals und/oder des Samenstrangs ist verdächtig auf das Vorliegen einer Leistenhernie. Die Diaphanoskopie ist zumindest im Neugeborenen- und Säuglingsalter keine zuverlässige Untersuchungsmethode zur Differenzialdiagnose von einer Hydrozele oder einer Leistenhernie; hier ist die Sonografie die sicherste Methode. Palpatorisch und auskultatorisch lassen sich jedoch bei nicht inkarzerierter Leistenhernie häufig Darmbewegungen oder -geräusche erfassen.

  • Der Befund einer geklagten einseitigen Testalgie ohne Hinweis auf eine pathologische intraskrotale Veränderung kann, wenn auch selten im Kindesalter, ein Hinweis auf einen hochsitzenden Harnleiterstein sein, da die Schmerzprojektion im entsprechenden Dermatom ins Genitale erfolgt. Häufig ist auch trotz leerer Blase ein ständiger Harndrang vorhanden. Eine weiterführende Diagnostik (Mikrohämaturie, Sonografie, Röntgen) sollte erfolgen.

    Natürlich sollte auch bei im Vordergrund stehenden Testalgien immer die allgemeine körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Hierbei ist insbesondere auf den Allgemeinzustand des Kindes zu achten.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Insgesamt gesehen sind die klinisch-chemischen Untersuchungsmethoden zur Abklärung einer skrotalen Schwellung selten hilfreich und wegweisend.
Die Analyse des Urinsediments zum Nachweis einer Bakteriurie und/oder einer Pyurie als Ursache einer Epididymitis oder Orchitis sollte am Anfang der laborchemischen Untersuchungen stehen.

Eine LeukozytoseLeukozytose sowie ein erhöhter Serumspiegel des C-reaktiven Proteins können als Hinweis auf ein entzündlich-infektiöses Geschehen betrachtet werden, schließen eine Hodentorsion (Stressreaktion) jedoch nicht aus: Rund ein Drittel der Patienten mit Hodentorsion weist eine Leukozytose über 10000/µl auf.

Technische Untersuchungen

Wichtigste bildgebende Verfahren in der Abklärung des akuten Skrotums sind die Sonografie und die farbkodierte Doppler-Sonografie; in Abhängigkeit vom Befund kann des Weiteren die Kernspintomografie zur Anwendung kommen. Sie ist jedoch aufgrund des hohen Zeitaufwands kein geeignetes Mittel für die Akutdiagnostik.
Die Sonografie des Skrotums wird mit einem 7,5-MHz- oder einem 10-MHz-Schallkopf durchgeführt und erlaubt es, sowohl die Skrotalwand (Ödem, Abszess) als auch den Skrotalinhalt (Hoden, Nebenhoden, Samenstrang, Hydrozele, Hämatom) zu beurteilen. Die Sonografie ermöglicht zusätzlich, zwischen soliden (Hodentumor) und zystischen Prozessen des Hodens und Nebenhodens zu differenzieren. Die Zuordnung zu einer definitiven Pathologie ist jedoch nicht möglich. Die Unterscheidung zwischen einer Hodentorsion und einer Epididymitis ist auch sonografisch nicht möglich, da beide Erkrankungen in einem ödematösen Konglomerattumor münden können.
Hilfreich in der bildgebenden Differenzialdiagnose kann die farbkodierte Doppler-Sonografie sein, die bei 95 % der Patienten mit Hodentorsion ein arterielles Signal im Hoden vermissen lässt. Zu beachten ist allerdings, dass abhängig vom Ausmaß der Torsion gerade zu einem frühen Zeitpunkt, zu dem die venöse Abflussstörung noch überwiegt, arterielle Doppler-Signale zu empfangen sind.
Die Perfusionsszintigrafie ist eine der farbkodierten Doppler-Sonografie adäquate Untersuchungsmethode hinsichtlich der Beurteilung der testikulären Perfusion. Aufgrund der Zeitdauer, des apparativen Aufwands und der Strahlenbelastung wird sie jedoch kaum noch durchgeführt.
Die Kernspintomografie kann unter Umständen bei der Beurteilung einer testikulären Raumforderung zusätzliche Informationen bezüglich der Dignität bringen; sie wird jedoch selten benötigt und ist ebenfalls wegen des hohen Zeitaufwands als Mittel zur Akutdiagnostik nicht geeignet.
Wurde eine Epididymitis als Ursache der skrotalen Schwellung identifiziert, sollte nach Abschluss der antibiotischen Therapie und Ausheilung der Entzündung eine weiterführende Diagnostik (Miktionszysturethrogramm, Harnstrahlmessungen, Restharnbestimmung) hinsichtlich der Ursache erfolgen, da sich bei mehr als 50 % der Kinder Anomalien des unteren Harntrakts nachweisen lassen: Meatusenge, rudimentäre Harnröhrenklappen, vesikoureteraler Reflux, ektope Harnleitermündung, Blasenentleerungsstörung/Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination.

Besondere Hinweise

Die Differenzialdiagnose der skrotalen Schwellung hat neben der Einteilung in „schmerzhaft“ und „schmerzlos“ vor allem altersspezifische Bedingungen zu berücksichtigen, da die Inzidenz der unterschiedlichen Krankheitsbilder stark altersabhängig ist.
Sollte durch die im Folgenden aufgelisteten differenzialdiagnostischen Tabellen eine Hodentorsion jedoch nicht auszuschließen sein, sollte sicherheitshalber immer die operative Hodenfreilegung erfolgen, um einen potenziellen Organverlust zu verhindern. Die Zeitspanne, in der ein torquiertes Organ gerettet werden kann, ist sehr limitiert: Während 100 % aller innerhalb der ersten 6 Stunden operierten Hoden in ihrer Funktion aufrechterhalten werden konnten, gelang dies nur in 70 % bzw. 20 % der Fälle, wenn die Hodenfreilegung 6–12 Stunden bzw. länger als 12 Stunden nach Einsetzen der Schmerzsymptomatik erfolgte.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des schmerzhaften SkrotumsSchwellung, skrotaleFournier-Gangrän

Tab. 74.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
akute schmerzhafte einseitige Schwellung Höherstehen des Hodens, positives Prehn-Zeichen, verdickter Funikel, fehlende Perfusion in der Doppler-sonografie Hodentorsion (Abb. 74.4, Farbtafel) sofortige operative Exploration, ggf. Orchidopexie
tastbare Hydatide, Blue Dot Sign, Sonografie Hydatidentorsion
(Abb. 74.5, Farbtafel)
operative Exploration
anamnestisches Hodenoder Skrotaltrauma Hodenruptur, Hämatozele operative Exploration
Erbrechen, akutes Abdomen, Obstipation Leistenhernie, offener Processus vaginalis operative Exploration
Palpationsbefund mit Appendizitisverdacht perforierte Appendizitis bei offenem Processus vaginalis operative Exploration
subakute einseitige schmerzhafte Schwellung Fieber, Leukozytose, Bakteriurie, Anomalien des Urogenitalsystems Epididymitis Sonografie, im Zweifel operative Exploration
Z. n. Mumps Orchitis Anamnese, Hoden-szintigrafie
nekrotische skrotale Hautveränderungen Fournier-Gangrän* Abstrich, Histologie, fulminanter Verlauf, Operation
akute schmerzhafte beidseitige Schwellung rot-livide verfärbtes Skrotum, Bauchschmerzen, Gelenkschmerzen, Fieber, Purpura Purpura Schoenlein-Henoch typische Klinik

*

Die Fournier-Gangrän ist eine Weichteilinfektion des äußeren Genitales durch Staphylokokken oder Streptokokken, die unbehandelt in eine nekrotisierende Fasziitis übergehen kann. Diabetes mellitus und Immunsuppression stellen prädisponierende Faktoren dar.

Differenzialdiagnose des schmerzlosen SkrotumsSchwellung, skrotaleFournier-Gangrän

Tab. 74.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
nicht schmerzhafte skrotale Schwellung rötliche Hautveränderung bei unauffälligem Palpations-befund zwischen dem 2. und 6. Lebensjahr idiopathisches Skrotalödem Sonografie
positive Diaphanoskopie Hydrozele Sonografie
anamnestisch wechselhafte Schwellung offener Processus vaginalis Anamnese, Sonografie
palpables Venenkonvolut, evtl. kleiner Hoden Varikozele Doppler-Sonografie, Lageabhängigkeit, Valsalva-Manöver
palpable testikuläre Raumforderung Hodentumor Sonografie, inguinale Freilegung und Schnellschnitt
Hodenzyste Sonografie, operative Exploration
palpable nichttestikuläre Raumforderung paratestikuläre Tumoren Sonografie, operative Exploration
rötliche, nicht entzündliche Veränderungen der Skrotalhaut Hämangiom klinisch
rötliche Veränderung der Skrotalhaut, harte testikuläre Masse prä- oder postnatale Hodentorsion operative Exploration

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