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B978-3-437-22532-1.00049-5

10.1016/B978-3-437-22532-1.00049-5

978-3-437-22532-1

Abb. 49.4

Trachealstenose, bedingt durch doppelten Aortenbogen: Angiokernspintomografie mit Darstellung des doppelten Aortenbogens.

Ursachen von StridorStridorUrsachen

Tab. 49.1
chronisch akut
inspiratorischer Stridor
  • supralaryngeal

Choanalstenose
Mikrognathie
Makroglossie
Thyreoglossuszyste
Säuglingsrhinitis
Abszess (pharyngeal, retrotonsillär)
  • supraglottisch

Laryngomalazie
Larynxzyste
Tumor
Trauma (Inhalation)
Fremdkörper-Ingestion
Epiglottitis
  • glottisch/subglottisch

subglottische Stenose (congenital/erworben)
Larynxpapillomatose
Larynxsegel
Stimmbandparese
Tumor
Arthritis der Kehlkopfgelenke
Laryngitis subglottica (viral)
spasmodischer Croup
Laryngospasmus
diphtherischer (echter) Croup
Stimmbanddysfunktion
Fremdkörper (Larynx oder Ösophagus mit Kompression)
Glottisödem
exspiratorischer Stridor
  • bronchial

Bronchomalazie
Gefäßanomalie
Bronchialsegel
Kompression durch Lymphknoten
Endobronchialtumor
obstruktive Atemwegserkrankung
Fremdkörper (endobronchial)
biphasischer Stridor
  • tracheal

Tracheomalazie
Gefäßanomalie (tracheale Kompression)
Knorpelfehlanlage
Trachealsegel
bakterielle Tracheitis

Stridor – inspiratorisch und exspiratorisch

Frank Riedel

Symptombeschreibung

Unter StridorStridorinspiratorischerStridorexspiratorischer versteht man ein überwiegend hochfrequentes, z. T. musikalisches Atemgeräusch, das durch forcierten Luftstrom und Turbulenzen an Engstellen der Atemwege entsteht. Es ist ein Hinweis auf eine pathologische Einengung im Bereich der Atemwege von der Nase bis zu den Bronchien.
Die zeitliche Zuordnung, aber auch die Art des Stridors ermöglichen wertvolle differenzialdiagnostische Hinweise. So entsteht ein rein inspiratorischer Stridor in den oberen Atemwegen bis zur subglottischen Region und oberen Trachea (extrathorakal), während ein rein exspiratorischer Stridor seinen Ursprung im Bereich der unteren Trachea und der Bronchien hat (intrathorakal). Einengungen im Bereich der mittleren Trachea führen zu biphasischemStridorbiphasischer (in- und exspiratorischem) Stridor (Tab. 49.1). Stridor ist von „Giemen“ zu differenzieren, hierbei handelt es sich um ein polyphones Geräusch als Ausdruck einer bronchialen Obstruktion wie bei Asthma.
Die zum Stridor führende Enge kann harmlos oder lebensbedrohlich sein, alarmierende Zeichen sind reduzierter Allgemeinzustand, Tachy-/Dyspnoe, Lethargie und Hypoxie oder sogar Zyanose.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Zunächst muss zwischen akutem Auftreten und der chronischen Form des Stridors unterschieden werden. Beim akuten Stridor sind die Begleitumstände wie Fieber, Luftwegsinfekte, Schluckstörungen, mögliche Inhalationstraumen bzw. Aspirationsereignisse von Bedeutung. Bei der chronischen Form müssen das Alter bei Symptombeginn, die Dauer, eine mögliche Lageabhängigkeit (z. B. Besserung in Bauchlage), die Beeinflussung des Stridors durch Aktivitäten wie Trinken, eine Beeinträchtigung des Schluckens und der Stimme sowie vorausgegangene Intubationen erfragt werden.

Körperliche Untersuchung

Zunächst ist der Allgemeinzustand (Tachy-/Dyspnoe, Zyanose) zu beurteilen, um eine aktuelle Gefährdung durch die Atemwegsenge zu ermessen. Die Art des Stridors ergibt Hinweise auf die Lokalisation. So ist bei inspiratorischem Stridor die Obstruktion im Bereich der oberen (Abb. 49.1 und Abb. 49.2, Farbtafel), bei exspiratorischem Stridor in den unteren Atemwegen zu suchen.
Auch die Frequenz des Stridors ermöglicht eine Lokalisation: Ein hochfrequentes Geräusch deutet auf eine Enge im Bereich der Glottis hin, während eine supraglottische Obstruktion eher zu einem niederfrequenten „Karcheln“ führt. Die subglottische Enge erzeugt einen mittelfrequenten Stridor.
Neben der obligatorischen Auskultation der Lunge sollte nach pathologischen Befunden im Herz-Kreislauf-System gefahndet werden, nach Fehlbildungen – insbesondere im Gesichtsbereich – ist zu suchen, und eine gründliche Inspektion der Mundhöhle (Ausnahme: V. a. Epiglottitis) und der Nase schließt die körperliche Untersuchung ab.

Technische Untersuchung

Die höchste Aussagekraft hat die flexible Endoskopie der Atemwege mit Lokalanästhesie der Schleimhaut unter Sedierung und somit erhaltener Spontanatmung. Hierdurch werden alle Stenosierungen im Bereich der Atemwege einschließlich ihrer Dynamik im Atemzyklus erfasst (Naso-Pharyngo-Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie). Die hierzu mittlerweile entwickelten Instrumente erlauben diese Untersuchungen in allen Altersstufen ohne Gefährdung der Patienten, eine entsprechende Übung und eine Überwachung während der Untersuchung vorausgesetzt. In der akuten Stridorsituation bei einem Infekt ist diese Untersuchung allerdings – bedingt durch die mögliche iatrogene Schwellung – nur unter äußerster Vorsicht durchzuführen, wenn es zur Diagnosefindung unabdingbar ist. Bei dem Verdacht auf Stimmlippendysfunktion ist die endoskopische Untersuchung in der akuten Stridorsituation anzustreben – zum einen aus diagnostischen Gründen, zum anderen, um dem Patienten den inspiratorischen Glottisverschluss als Fehlfunktion zu demonstrieren.
Die Röntgenuntersuchung der Halsweichteile in 2 Ebenen mit hohen KV-Dosen (Weichteilaufnahme a. p. zur Laryngitis-Diagnostik und lateral zur Epiglottitis-Diagnostik) tritt diagnostisch in den Hintergrund, sie ist auch in der akuten Situation belastend.
Zur weiteren Differenzierung einer endoskopisch erfassten Obstruktion der Atemwege sind ggf. weitere bildgebende Verfahren notwendig, so z. B. ein Ösophagogramm zur Darstellung von Einengungen im Bereich des Ösophagus durch Gefäßmalformationen, ein Kernspintomogramm des Halses zur Beurteilung des Retropharynx bzw. zur Darstellung des Mediastinums und der großen Gefäße (Abb. 49.3, Farbtafel; Abb. 49.4).
Mit der Spirografie (inspiratorische Flussmessung) können fixierte extrathorakale Stenosen quantifiziert werden, diese Untersuchung ist allerdings sehr kooperationsabhängig.

Besondere Hinweise

Der Widerstand in einer Röhre ist physikalisch proportional zur 4. Potenz des Radius, deswegen ist der Stridor bei Säuglingen aufgrund der primären Kleinheit der Atemwege ein häufiges Symptom. Das Auftreten eines Stridors ist aber nicht nur von der Enge der Atemwege abhängig, sondern auch von der Luftmenge, die die Enge pro Zeiteinheit passiert (Flussrate). Deshalb verstärkt beschleunigte Atmung einen latenten Stridor deutlich.
Jede dauerhaft latent bestehende Einengung der Atemwege kann im Rahmen von Infekten über eine Schleimhautschwellung zum Auftreten von Stridor führen, sodass lediglich die akute Problematik gesehen wird. Eine endoskopische Untersuchung im infektfreien Intervall hilft hier weiter.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des inspiratorischen Stridors Stridorinspiratorischer

Tab. 49.2
Charakterisierung des Hauptsymptoms (Manifestationsalter) weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
leichter inspiratorischer Stridor bei jungem Säugling serös/eitrige Rhinitis unspezifische Rhinitis Anamnese, Verlauf, Ansprechen auf abschwellende Nasentropfen
progredienter inspiratorischer Stridor Luftwegsinfekt, bellender Husten, Heiserkeit virale Laryngo-Tracheitis Ansprechen auf Epinephrin-Inhalation oder Steroide
progredienter inspiratorischer Stridor, Karcheln hohes Fieber, Schluckstörung, kein Husten, kloßige Sprache Epiglottitis Inspektion unter Intubationsbereitschaft
plötzlicher inspiratorischer, meist nächtlicher Stridor kein Luftwegsinfekt, Schleimhauthyperre-aktivität, rekurrierend spasmodischer Croup Ansprechen auf inhalative oder systemische Steroide
plötzlicher inspiratorischer Stridor Hyperventilation oder Hypokalzämie Laryngospasmus Blutgasanalyse, Elektrolyte, Parathormon
Verbrennung oder Verletzung im Mundbereich Inhalations-/Ingestionstrauma Anamnese, Racheninspektion
Schluckbeschwerden, Halsschmerzen, Vorwölbung im Rachen, Fieber Retropharyngeal-/Peritonsillarabszess Racheninspektion
weißlich graue Beläge auf Tonsillen (Pseudomembran), süßlicher Foetor, Heiserkeit diphtherischer Croup Klinik, Impfanamnese, Rachenabstrich (Kultur)
Schluckbeschwerden, kein Fieber Fremdkörper in oberer Ösophagusenge
Insektenstich in Rachen oder Zunge
Anamnese, Endoskopie
Stimme verändert, z. T. nach Belastung, meist keine Dyspnoe, weibliche Jugendliche bzw. Athleten, z. T. mit Hyperventilation, gglt. bek. Asthma Stimmbanddysfunktion Endoskopie bei Symptomen
psychologische Diagnostik
seit 1. Lebensmonat, Besserung mit zunehmendem Alter, juchzend, z. T. schnarrend, „gackernd“ meist unbeeinträchtigt, gelegentlich Trinkschwierigkeiten, Besserung in Bauchlage und im Schlaf Laryngomalazie Verlauf, Endoskopie
stridoröse Atmung bei Neugeborenen seit Geburt ohne Progredienz Trinkschwierigkeiten Choanalstenose nasogastrale Sondierung (bds.)
Trinkschwierigkeiten, z. T. Exomphalos, Makrosomie, z. T. Hypotonie Makroglossie, z. B. Wiedemann-Beckwith-Syndrom, z. B. Hypothyreose Inspektion
TSH-Screening
Trinkschwierigkeiten, Mikrognathie, Gaumenspalte, Besserung in Bauchlage Mikrognathie, z. B. Pierre-Robin-Sequenz Inspektion
Vorwölbung an Zungengrund, z. T. Schluckstörung Thyreoglossuszyste Inspektion
schriller Schrei, Mikrozephalus, Hypotonie, mentale Retardierung Cri-du-chat-Syndrom Klinik, Chromosomen-Analyse
seit Geburt oder 1. Lebensmonat, z. T. progredient z. T. kutanes Hämangiom, z. T. sichtbarer Halstumor subglottisches Hämangiom
Larynxzyste, zystisches Hygrom, Lymphangiom, Larynxsegel
Klinik, Racheninspektion, Endoskopie
progredienter Stridor Heiserkeit, z. T. Kondylome bei der Mutter Larynxpapillomatose Endoskopie, Biopsie
intermittierender Stridor chronische Arthritis, insbesondere kleine Gelenke juvenile chronische Arthritis mit Befall des Krikoarytenoidgelenks Entzündungszeichen im Blut, Rheumafaktor
Stridor nach invasiver Beatmung bzw. nach Herz-OP Heiserkeit Rekurrensparese, Dislokation Aryknorpel (Intubation), Larynx-Narben Endoskopie
langsam beginnender Stridor Makrozephalus Abduktorparese der Stimmbänder bei intrakranieller Drucksteigerung Endoskopie, Schädelsonografie
progredienter nächtlicher Stridor Schnarchen, Atemaussetzer im Schlaf Obstruktives Schlafapnoesyndrom Racheninspektion, Tonsillen-, Adenoidhypertrophie

Differenzialdiagnose des biphasischen StridorsStridorbiphasischer

Tab. 49.3
Charakterisierung des Hauptsymptoms (Manifestationsalter) weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
akut auftretend und progredient hohes Fieber, schlechter AZ bakterielle Tracheitis Endoskopie, Trachealsekret nach Intubation (Kultur)
ab 1. Lebensmonat, abhängig von Aktivität, zunehmend bei Aufregung z. T. grobblasige Rasselgeräusche über Lunge, z. T. Dysphagie Laryngo-Tracheo-Malazie (primär) Endoskopie
Trachealkompression durch aberrierende Gefäße:
  • Truncus brachiocephalicus

  • doppelter Aortenbogen

  • rechtsseitiger Aortenbogen mit Lig. arteriosum

  • abnormale linke Arteria carotis

Endoskopie, Sono Mediastinum, NMR, Ösophagogramm
Trachealkompression durch Lymphknoten:
  • Tuberkulose

  • Sarkoidose

  • Mediastinaltumor

Tuberkulintestung, Rö-Thorax (2 Ebenen), Sono Mediastinum
Knorpelfehlanlage Endoskopie
persistierend seit Geburt Trachealsegel Endoskopie

Differenzialdiagnose des exspiratorischen StridorsStridorexspiratorischer

Tab. 49.4
Charakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose
akutes Einsetzen Luftwegsinfekt, feuchte und trockene Rasselgeräusche akute obstruktive Bronchitis Anamnese, Klinik, Rö-Thorax
einseitige Belüftung Fremdkörperaspiration Endoskopie (starre Bronchoskopie) schon bei Verdacht
abhängig von Aktivität, Reduktion im Schlaf keine Beeinträchtigung Bronchomalazie Endoskopie
chronischer Stridor Kompression durch Lymphknoten (z. B. Tbc) Tuberkulintestung, Endoskopie
Kompression durch Gefäßanomalie:
  • Pulmonalarterienenge

  • aberrierende linke Pulmonalarterie

Endoskopie, Echokardiografie, evtl. NMR
Bronchialsegel Endoskopie
z. T. progredient z. T. Atelektasen endobronchialer Tumor Endoskopie, Biopsie

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