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B978-3-437-22255-9.00002-X

10.1016/B978-3-437-22255-9.00002-X

978-3-437-22255-9

Punktion:venösePunktion der Punktion:HandrückenveneHandrückenvene, PunktionHandrückenvene. Mit der li. Hand stauen, bei unruhigen Kindern Hilfsperson Arm o. Bein fixieren lassen

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Venöse Punktion der Punktion:KopfhautvenenKopfhautvenen, PunktionKopfhautvenen

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Blutkulturabnahmetechnik bei kleineren KindernBlutkultur

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Punktion Jugularis-interna-KatheterJugularis-externa-Katheterder V. jugularis ext. bzw. der V. jugularis int.: Gefahr der Luftaspiration in die Vene, deshalb Kopftieflage. Wichtig: Mit aufgesetzter Spritze einstechen. Kanüle ca. 30° abknicken

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Punktion:FemoralvenePunktionstechnik Femoraliskatheterder Femoralvene

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NabelstumpfNabelstumpf; Uhrzeigerangabe

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NabelvenenkatheterNabelgefäßkatheterlängen (li.); SilastikkatheterSilastikkatheterlängen (re.)

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Punktion:PortsystemPunktion eines PortsystemsPortsysteme

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Intraossäre PunktionstechnikPunktion:intraossäre

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Punktion:A. radialisPunktion der A. radialis

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A.-radialis-VerweilkanüleArteria-radialis-Verweilkatheter

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Kapilläre Blutentnahme Fuß; PunktionsstellenPunktionsstellen Fuß und HandBlutentnahme:Punktionsstellen

[L157]

Ventrolaterale Quadrizepsinjektion i. m. in das mittlere, vordere Drittel des M. vastus lateralis. Einstich senkrecht auf das Femur gerichtet. Cave: Bein nicht außenrotieren → Gefahr der GefäßverletzungQuadrizepsinjektionInjektion(en):ventrolaterale

[L157]

Ventrogluteale Injektion (nach v. Hofstätter). Pat. liegt zur guten Muskelentspannung auf der Seite. Re: Zeigefinger auf Spina iliaca sup. ant., Mittelfinger auf Crista iliaca legen. Li: Zeigefinger auf Crista iliaca, Mittelfinger auf Spina iliaca sup. ant. legen. In das so entstehende Dreieck (oberer äußerer Quadrant) 2–3 cm tief senkrecht einstechen. Cave: N. ischiadicus, große GefäßeInjektion(en):ventrogluteale

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Durchführung der Lumbalpunktion bei einem SäuglingLumbalpunktion

[L157]

Lumbalpunktion, älteres KindLumbalpunktion

[L157]

Knochenmarkpunktion beim SäuglingKnochenmarkpunktion

[L157]

Knochenmarkpunktion beim Kleinkind: hinterer BeckenkammKnochenmarkpunktion

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Knochenmarkpunktion beim Kleinkind: vorderer BeckenkammKnochenmarkpunktion

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PerikardpunktionPerikardpunktion

[L157]

BlasenpunktionBlasenpunktion

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Orotracheale IntubationIntubation:orotracheale

[L157]

Welches Röhrchen für welche Untersuchung?UntersuchungsmaterialienLabormaterialHeparinblutEDTA-BlutCitratblutBlutentnahme:Röhrchen

Tab. 2.1
Zusätze Zweck (Laborvorgaben beachten!)
Plastikkügelchen Serologie, klin. Chemie, Kreuzprobe
Na-Citrat 3,8% Gerinnung (0,2 ml für 2 ml), BSG (0,4 ml für 2 ml)
Na-Heparin BGA, ionisiertes Ca2+, HLA-Typisierung, Chromosomenanalyse, Plasmagewinnung
EDTA BB, NH3, DNA-Analyse, Vollblut-Medikamentenspiegel, Virus-PCR
Na-Fluorid BZ, Laktat

Vorbereitung Lumbalpunktion,Lumbalpunktion

Tab. 2.2
Röhrchen Untersuchung
Röhrchen 1 (steril) Zellzahl, Ausstrich
Röhrchen 2 (steril) Kultur
Röhrchen 3 (unsteril) Zucker, Laktat, Proteine
Röhrchen 4 (steril) Ersatz, falls ein Röhrchen verloren geht o. falls nach der Punktion neue Aspekte Spezialunters. (z. B. Serologie) erforderlich machen. Im Kühlschrank aufbewahren
Pandy-Glas mit Reagens Eiweiß qualitativ (3 Tr. Liquor!)

TubusgrößeTubusgrößen

Tab. 2.3
Ø FG NG 3 Mon. 6 Mon. 1 J. 2 J. 3 J. 5 J. 7 J. 10 J. 14 J.
Innen (mm) 2,0–2,5 3,0–3,5 3,5 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 + Cuff 6,5 + Cuff
Außen (Ch) 14–16 16–18 18–20 22–22 22–24 24–26 26–28 30–32
Länge oral (cm) 8–11 10–12 11–13 12–13 12–14 14–15 15–17 17–19 19–20 20–22

Medikamente für Intubation:PrämedikationIntubation:PrämedikationPrämedikation

Tab. 2.4
Medikament Dosis i. v. Kommentar KI/Cave!
Atropin 0,01–0,02 mg/kg KG
Min. 0,1 mg
Max. 1,0 mg
Prävention von Bradykardie
Midazolam 0,1 mg/kg KG Sedativum; nicht analgetisch Manifester Schock
Fentanyl 2–5 μg/kg KG Opiat; analgetisch u. sedierend Thoraxrigidität bei NG u. Sgl., v. a. bei schneller Gabe; RR ↓
Ketamin
Ketamin-S
1–4 mg/kg KG
0,5–2 mg/kg KG
Anästhetikum, bronchialerweiternd HF ↑, RR ↑, ICP ↑; Sekretproduktion ↑
Etomidate 0,15–0,3 mg/kg KG = 0,075–0,15 ml/kg KG Kurzhypnotikum (2–3 Min.); keine Analgesie Myoklonien; Injektionsschmerzen
Propofol 1–4 mg/kg KG Hypnotikum, keine Analgesie Injektionsschmerz, RR ↓; nicht bei Sojaallergie
Vecuronium 0,1–0,2 mg/kg KG Mittellang wirkendes nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans Nur zusammen mit Hypnotikum anwenden

Blutdruckmessung – Manschettenbreite, BlutdruckmessungBlutdruckmessungManschettenbreiten

Tab. 2.5
Altersgruppe Umfang Extremität (cm) Durchmesser Extremität (cm) Manschettenbreite (cm)
Säuglinge 5–7 1,5–2 2,5
Kleinkinder 7,5–10 2–3 3–4
Schulkinder bis 8J. 12,5–15 4–5 5–6
Schulkinder bis 10J. 15–20 5–6,5 7–10
Schulkinder ab 10J. > 22,5 > 7,5 12

Arbeitstechniken

Martin Claßen

  • 2.1

    Venöse Punktionen und Zugänge32

    • 2.1.1

      Venöse Punktionen32

    • 2.1.2

      Periphervenöse Infusion34

    • 2.1.3

      Zentralvenöse Punktion (Vena-cava-Katheter)35

    • 2.1.4

      Intraossäre Injektion/Infusion als Notfallalternative zum intravenösen Zugang40

  • 2.2

    Arterielle Punktionen und Zugänge41

    • 2.2.1

      Arterielle Blutentnahme41

    • 2.2.2

      Arterielle Zugänge42

  • 2.3

    Kapilläre Blutentnahme44

  • 2.4

    Injektionen intrakutan, subkutan und intramuskulär45

    • 2.4.1

      Intrakutane Injektion45

    • 2.4.2

      Subkutane Injektion46

    • 2.4.3

      Intramuskuläre Injektion46

  • 2.5

    Lumbalpunktion47

  • 2.6

    Knochenmarkpunktion und -biopsie50

  • 2.7

    Pleurapunktion, Pleuradrainage und Perikardpunktion52

    • 2.7.1

      Notfallpleurapunktion52

    • 2.7.2

      Pleurapunktion52

    • 2.7.3

      Pleuradrainage52

    • 2.7.4

      Perikardpunktion53

  • 2.8

    Uringewinnung, Blasenkatheter und Blasenpunktion54

    • 2.8.1

      Uringewinnung54

    • 2.8.2

      Blasenpunktion55

    • 2.8.3

      Blasenkatheter – Katheterurin55

  • 2.9

    Intubation56

    • 2.9.1

      Material und Prämedikation56

    • 2.9.2

      Nasotracheale Intubation57

    • 2.9.3

      Orotracheale Intubation57

    • 2.9.4

      Extubation59

  • 2.10

    Monitoring59

    • 2.10.1

      ZVD-Messung59

    • 2.10.2

      Transkutane pCO2-Messung und Kapnografie60

    • 2.10.3

      Pulsoxymetrie60

  • 2.11

    Blutdruckmessung61

  • 2.12

    Enterale Sonden62

  • 2.13

    Fototherapie64

Venöse Punktionen und Zugänge

Venöse Punktionen

Grundsätzliches
  • VenenpunktionBei ängstlichen Kindern u. nicht dringlichen Punktionen: EMLA®-Creme anwenden (cave: NG u. Sgl.: Gefahr der Methämoglobinämie). Vermindert Schmerz beim Einstich, nicht in tieferen Schichten. Deswegen ggf. zusätzlich bei ZVK-Anlage Infiltrationsanästhesie mit Lidocain 1 %.

  • Bes. anfangs immer Pflegepersonal um Mithilfe bitten. KK müssen von mind. einer Hilfsperson gehalten werden. Nach 2 Fehlversuchen Kollegen um Hilfe bitten.

  • Das erfolgreiche Treffen der Vene erfordert viel Geduld u. Ruhe. Arme, Beine, Kopf gründlich absuchen. Auch extrem kleine Gefäße können punktiert werden (Abb. 2.1). Bei kalten Extremitäten warme Tücher umschlagen u. abwarten, bis sich Gefäße dilatiert haben. Auch helfen Rotlichtleuchten, um Gefäße in der Tiefe zu sehen.

  • Jede Punktion sollte gut geplant sein.

    • Ist die Punktion unbedingt notw.? Können Punktionen (z. B. für Blutentnahme u. Verweilkanüle) zusammengefasst werden?

    • Wie kann ich das Trauma der Punktion für das Kind minimieren? (EMLA®; Ablenkung, Trost durch anwesende Eltern; Glukose oral bei NG). Nicht beteiligte Kinder aus dem Zimmer schicken.

    • Laborunters. gut planen. Sind die Röhrchen komplett? Ggf. Serumreserve asservieren!

  • Gute Hautdesinf. (Wischen, ausreichende Einwirkzeit von 30 Sek.) sowie eigene Händehygiene (Desinf., Einmalhandschuhe) sind selbstverständlich.

  • Gute manuelle Kompression der Punktionsstelle nach erfolgter (o. erfolgloser) Punktion minimiert das Hämatom u. vergrößert die Chancen, in den nächsten Tagen aus der gleichen Vene wieder Blut abnehmen zu können.

Bei Säuglingen und Kleinkindern
  • Zu starken Stau vermeiden, um den art. Zustrom nicht zu unterbinden.

  • Spritzen u. Vacutainer lassen durch den Sog die Venenwand kollabieren. Nur mit der Kanüle in die Vene stechen u. Blut frei heraustropfen lassen (Ausnahme: Punktion der V. jugularis ext.).

Punktion der Kopfhautvenen beim Sgl. (Abb. 2.2): Kopfhautvenen, Punktion
  • Kind auf den Rücken legen. Kopf durch Hilfsperson fixieren lassen. Für gute Beleuchtung sorgen.

  • Bei unübersichtlichen Gefäßverhältnissen zunächst Venen u. Arterien (Pulsation? Nicht staubar?) unterscheiden.

  • Falls Venen schlecht zu sehen sind, Kind zum Schreien bringen.

  • !

    Bei Kindern mit langen schwarzen Haaren Haare nass machen u. in einer Richtung bürsten. Durch das Bürsten füllen sich die Venen u. schimmern dann deutlich unter den Haaren hervor.

  • Haut entgegengesetzt der Einstichrichtung mit li. Hand spannen u. Kanüle o. Nadel einführen.

Venöse Blutentnahme
Blutentnahme:venöse Durchführung
  • Wahl der Röhrchen Tab. 2.1

  • So wenig Blut wie möglich abnehmen, bes. bei FG u. Sgl. Andererseits sind fehlende Ergebnisse aufgrund unzureichender Blutmenge ärgerlich u. erhöhen den Arbeitsaufwand unnötig

  • Hkt beachten (bei hohem Hkt geringe Serummenge!)

  • Bei größeren Kindern geschlossene Entnahmesysteme mit Butterfly-Kanülen günstig (Hygiene)

Blutkultur
IndikationenBlutkulturV. a. bakt. Sepsis, Pilzsepsis, NEC, Endokarditis, Kathetersepsis (Abnahme aus dem Katheter u. peripher).
Technik zur Gewinnung
  • Desinf. der Blutkulturflaschen, ausreichend lange Hautdesinf. Mundschutz u. Handschuhe

  • Bei kleineren Kindern Punktion einer Vene mit einer großlumigen Kanüle (gelb = Größe 1); venöse Blutentnahme (s. o.). Aus dem Kanülenkonus mit 2. Kanüle, die an die Spritze angeschlossen ist, Blut aspirieren (Abb. 2.3). Pro Kulturflasche mind. 1 ml Blut

  • Bei größeren Kindern Blutentnahme (Butterfly) mit aufgesetzter Spritze.

  • Kanüle wechseln u. Blut in Kulturflaschen spritzen. Aerobe Kulturflaschen belüften

  • Kulturflaschen dir. ins mikrobiolog. Labor geben o. im Brutschrank bei 37 °C zwischenlagern

Periphervenöse Infusion

IndikationenZugang:periphervenöserVenöser Zugang:periphererPeriphervenöser ZugangInfusion(en):periphervenöseVorübergehende Flüssigkeitszufuhr mit isoosmolaren Lsg., i. v. Medikamentengabe.
Technik periphervenöser Punktionen mit Plastik-VerweilkanülenVerweilkanülen
  • Punktionsort möglichst distal.

  • Punktion der Vene im Winkel von ca. 30°. Ein flacher Winkel vermindert das Risiko, die Venenhinterwand zu durchstechen, allerdings rutscht die Nadel bisweilen auf der Venenwand entlang u. ritzt sie, ohne einzudringen.

  • Sobald Blut im Kanülenansatz erscheint, bei fixierter Stahlpunktionsnadel die Verweilkanüle vorsichtig (nicht gegen Widerstand!) vorschieben.

Fehlerquellen

  • Darauf achten, dass während der Fixierung die Nadel nicht verrutscht u. dass trotz der Fixierung ein „Paralaufen“ bemerkt wird (Eintrittsstelle u. Bereich der Spitze der Kanüle sollte nicht durch Pflaster/Verband bedeckt sein). Kontrollen laufender Infusionen sicherstellen (stdl. bis 1 ×/Schicht)!

  • Kanüle liegt in der Arterie. Umgebung des Gefäßes wird nach Durchspritzen mit NaCl o. Glukose weiß. Kanüle sofort entfernen, Gefahr von Kopfhautnekrosen. Vor Punktion von Kopfhautgefäßen immer Puls fühlen!

  • Bei versehentlicher i. a. Inj. eines Medikaments Kanüle liegen lassen u. sofort reichlich NaCl 0,9 % nachspritzen (Verdünnung des Wirkstoffs).

Zentralvenöse Punktion (Vena-cava-Katheter)

Allgemeines
IndikationenVenenkatheterVena-cava-KatheterPunktion:zentralvenöseLangzeitige Venöser Zugang:zentralerparenterale Ernährung mit hyperosmolaren Lsg., ZVD-Messung, Austauschtransfusion, Zufuhr venenwandreizender Medikamente, schwierige periphere Venenverhältnisse.
KontraindikationenGerinnungsstörungen, Hautläsionen im Bereich der Punktionsstelle.

Bei Intensivpat. sind mehrlumige ZVK oft vorteilhaft.

Zugang:zentralvenöser Zugangswege
  • Zentral: V. jugularis ext. u. int., V. subclavia, V. umbilicalis, V. Katheter:zentralvenöserfemoralis

  • Peripher: V. basilica, V. cephalica. Nur für Silastikkatheter geeignet: V. temporalis superficialis, V. tibialis post., V. cubitalis

„Durch-die-Nadel“-Technik: Katheter wird durch die Punktionsnadel hindurch in die Vene eingefädelt u. vorgeschoben. Beispiel: SilastikkatheterSilastikkatheter (s. u.). Geeignet für die Punktion peripherer Venen u. der V. subclavia. Nachteil: relativ große Kanüle. Es gibt verschiedene Systeme (Stahl- o. Plastikpunktionskanüle; Punktionskanüle wird nach Platzieren des Katheters gespalten o. verbleibt am Katheteransatz). Vor Punktion deswegen Handhabung genau ansehen!
„Über-die-Nadel“-Technik (Seldinger): Seldinger-TechnikKatheter wird mit einem über eine Punktionsnadel eingeführten Angiografiedraht eingefädelt u. vorgeschoben. Nach Vorschieben des Katheters lässt sich der Führungsdraht ohne Probleme herausziehen. Geeignet für die dir. Punktion großer zentraler Venen (V. jugularis int., V. subclavia u. V. jugularis ext.).
Durchführung
  • Mundschutz u. Haube für alle Beteiligten. EKG-Monitor

  • EMLA®/Sedierung nach Bedarf. Vor dem Vorschieben ungefähre Länge ausmessen

  • Gründliches u. großflächiges Desinfizieren der Haut. Ggf. Lokalanästhesie

  • Steriles Abdecken mit Lochtuch

  • Punktion mit aufgesetzter 5-ml- o. 10-ml-Spritze, mit Kochsalz gefüllt, durchführen (geschlossenes System vermindert Gefahr der Luftembolie)

  • Rhythmusstörungen bei Einführen des Katheters zeigen Erreichen des Herzens an. Ggf. steriles EKG-Kabel an Monitor mit Seldinger-Draht verbinden u. P-Wellen für Erkennen der Vorhofposition nutzen

  • Nach dem Legen Rö-Kontrolle u. Lagekorrektur. Anschließend Fixieren des Katheters durch Naht u./o. Pflaster

Handhabung von zentralen Kathetern:
  • Gute Händedesinf., bevor am Zentralvenöser KatheterKatheter gearbeitet wird. Verschlüsse mit sterilem Handschuh öffnen. Transparente Pflaster verwenden

  • Möglichst wenig am Katheter manipulieren

  • Systemwechsel alle 24 h, Verbandswechsel jeden 2.–3. d

  • Heparinzugabe nach internen Standards; Notwendigkeit umstritten

KO bei zentralvenösen Kathetern:
  • Thrombosen ± Embolien, Thrombophlebitis (peripherer Zugang)

  • Hämatom an der Punktionsstelle

  • Katheterfehllage mit Rhythmusstörungen, Perforation des re. Vorhofs mit Hydroperikard, Herztamponade

  • Infuso- o. Pneumothorax

  • Luftembolie, Katheterembolie

  • Verletzung des Ductus thoracicus, N. reccurens o. Plexus brachialis

Entfernen eines ZVK: Venenkatheterspitze bei Infektionsverdacht zur Bakteriologie einschicken: Desinf. im Bereich der Eintrittsstelle des Katheters. Ende ohne Berühren der Haut in steriles Röhrchen hängen lassen u. mit steriler Schere Spitze abschneiden.
Jugularis-externa-Katheter
Jugularis-externa-Katheter Durchführung
  • Kind in Tücher einschlagen, sodass es Arme u. Beine möglichst nicht bewegen kann, Schultern dabei frei lassen

  • Kopftieflage, Drehung des Kopfes 45° zur Gegenseite der Punktion

  • Kompression der Vene fingerbreit über der Klavikula

  • Einstich in der Mitte des M. sternocleidomastoideus (Abb. 2.4)

Jugularis-interna-Katheter
KontraindikationenErhöhter ICP! Jugularis-interna-Katheter
Durchführung
  • Kind in Tücher einschlagen, Schultern auf Tüchern hochlagern; 15–20°-Kopftieflage. Kopf dorsalflektieren u. zur li. Seite drehen (punktiert wird meist die re. V. jugularis int.).

  • Klavikularen u. sternalen Ansatz des M. sternocleidomastoideus palpieren u. an der Spitze des Dreiecks, das durch die beiden Muskelanteile gebildet wird, in 30°-Winkel mit Stichrichtung auf die ipsilaterale Mamille punktieren (Abb. 2.4)

  • Li Hand palpiert A. carotis

Subklaviakatheter (infraklavikulärer Zugang)
  • Zugang:infraklavikulärerSubklaviakatheterInfraklavikulärer ZugangFlache Rückenlage mit Polster unter der BWS u. Wendung des Kopfs zur Gegenseite der Punktion

  • Einstichstelle im Bereich der Klavikulamitte

  • Punktionskanüle zwischen aufgesetzten Fingern der nicht punktierenden Hand unter ständiger Aspiration unter der Klavikula in Richtung Kostoklavikulargelenk I vorschieben

  • Je nach Größe des Kindes Erreichen der Vene in 1–4 cm Tiefe

  • Bei missglücktem Versuch vor Punktion der Gegenseite Rö-Thorax (Pneumothorax:SubklaviakatheterPneumothorax?)

Wg. Pneumothoraxgefahr komplikationsreichster Zugangsweg, bes. bei Beatmung mit hohem Atemwegsmitteldruck. Ggf. passager PEEP senken.

Femoraliskatheter
KontraindikationenFemoraliskatheterAbdom. Traumata. Möglichst nicht vor Herzkatheter.
Durchführung
  • Bein außenrotiert lagern, A. femoralis palpieren

  • 0,5 cm medial der Arterie u. 1,5 cm distal des Leistenbandes im Winkel von 45° zur Oberfläche einstechen (Abb. 2.5)

KomplikationenHöheres Infektionsrisiko als bei anderen Punktionsstellen (Stuhl, Urin).
Nabelkatheter
NabelvenenkatheterMöglich bis 5. LT, selten bis 14. LT (NAK s. u.).
MaterialSterile Arbeitskleidung, Lochtuch, (chir. u. kleine anatomische) Pinzetten, Skalpell, Nahtmaterial, Nabelvenenkatheter. EKG-Monitor.
Durchführung
  • Schulter-Nabel-Abstand messen; Einführlänge (Abb. 2.7) bestimmen (Nabelstumpflänge addieren!)

  • Nabelstumpf mit Hautdesinfektionsmittel desinfizieren

  • Steril kleiden, Kind in Rückenlage, steriles Lochtuch über Nabel

  • Kräftigen Sicherungsfaden um die Basis des Nabels legen (kann bei evtl. Blutung straff angezogen werden). Nabel ca. 2 cm oberhalb des Hautniveaus abschneiden

  • Falls Nabelstumpfende schon eingetrocknet, Nabelstumpf „anfrischen“, d. h., mumifiziertes Gewebe mit Skalpell abtragen; danach erneute Desinf. des Stumpfes

  • Nabelschnurstumpf mit chir. Pinzetten nach oben ziehen, Gefäße mit kleiner anatomischer Pinzette identifizieren. Lage der Nabelvene (Abb. 2.6)

  • Thromben u. Blutreste aus dem Venenlumen entfernen

  • Zur Katheterisierung Nabelstumpf mit chir. Pinzette nach kaudal ziehen

  • Nabelvenenkatheter 3,5 o. 5 Ch, mit Glukose 5 % gefüllt, mit 2. Pinzette einführen. Kontakt des Katheters mit Handschuhen vermeiden

  • Katheter unter leichtem Druck ohne Gewalt (Gefäß perforiert leicht – dann meist keine 2. Chance!) vorschieben (Einführlänge Abb. 2.7). Federnder Widerstand bei Fehllage in der Leberpforte nach ca. 5 cm: Katheter ca. 3 cm zurückziehen u. mit anderem Winkel des Nabelstumpfs erneut vorschieben. Manchmal gelangt man doch noch in die V. cava inf. Falls dies nicht gelingt, Katheter 2 cm vor dem Hindernis liegen lassen, sodass Blut frei zu aspirieren ist. Cave: Katheter liegt dann nicht zentral. Nur Blut o. isotone Flüssigkeiten infundieren. Hyperosmolare Lsg. können zu Lebernekrose u. Pfortaderthrombose führen!

  • Extrasystolen: Vorhof erreicht → Katheter wenig zurückziehen u. festnähen

  • Rö-Kontrolle: richtige Lage des Katheters 1 cm oberhalb des Zwerchfells. Lage korrigieren (Zurückziehen möglich, Vorschieben nicht mehr). Mit Pflasterbrücke fixieren

KomplikationenInf. ± Thrombose.

Nabelvenenkatheter nicht länger als vital indiziert liegen lassen!

Silastikkatheter
SilastikkatheterZVK für periphere Zugangswege, z. B. V. cubitalis, jugularis ext., tibialis post. Auch für i. v. Antibiose bei CF-Pat.!
MaterialPunktions- u. Einführkanülen je nach Silastikfabrikat. Silastikkatheter ausreichender Länge, anatomische Pinzette, mit Glukose 5 % gefüllte Spritzen, sterile Tupfer, Steristrips, Klebefolie, sterile Tücher u. Kittel.
Durchführung
  • Suchen der optimalen Vene (Ellenbeuge, Knöchel, Hals); Ausmessen der Einführlänge bzw. Bestimmung nach (Abb. 2.7); jenseits des NG-Alters ggf. EMLA®.

  • Ausgiebige Desinf. der Punktionsstelle; steriles Abdecken + Kittel.

  • Stau der Vene durch 2. Person unter den sterilen Tüchern. Straffen der Haut oberhalb der Vene, Einführen der Punktionskanüle.

  • Wenn Blut aus der Kanüle fließt, Stau etwas lösen, mit Glukose 5 % gefüllten Silastikkatheter mit der Pinzette aufnehmen u. in das Lumen der Kanüle einführen.

  • Wenn gewünschte Länge des Katheters eingeführt ist (Nadellänge berücksichtigen!), Punktionskanüle vorsichtig herausziehen, dabei fest mit Tupfer auf die Vene oberhalb drücken, um ein Herausrutschen des Silastiks zu vermeiden.

  • Punktionskanüle entfernen. Durchspülen des Katheters. Steristrips. Transparente Klebefolie, sobald es nicht mehr nachblutet.

  • Rö-Thorax, ggf. Katheter zurückziehen (richtig: Lage vor dem re. Vorhof). Nicht alle Silastikfabrikate sind ausreichend kontrastgebend. Zum Teil muss mit noch liegendem Führungsdraht o. Kontrastmittel geröntgt werden.

Fehlerquellen

  • Nie Katheter durch die Nadel hindurch zurückziehen. Teile des Katheters können abgeschnitten werden → Embolie!

  • Falls Silastik nach einigen Zentimetern hakt, Stellung des Arms verändern, Haut im Venenverlauf nach zentral massieren o. unter Spritzen vorschieben.

  • Keine Blutentnahmen über den Silastikkatheter! Infusionen nur per Pumpe, nie mit Schwerkraft. Hohe Verstopfungsgefahr!

Portsysteme und Broviac-/Hickman-Katheter
DefinitionPort: PortsystemeHickman-KatheterBroviac-Katheterimplantierte Venenzugänge mit subkutaner, punktierbarer Silikonmembran u. zentralvenös platziertem Katheterende (Abb. 2.8). Vor allem für regelmäßige Medikamentenapplikationen bei schlechten Venenverhältnissen (Onkologie; CF). Für langzeitparenterale Ernährung werden implantierte Katheter mit langem subkutanem Tunnel u. Cuff (Broviac, Hickman) bevorzugt.
Handling von Port- u. Broviac-/Hickman-Systemen
  • Strenge Asepsis (Mundschutz, gute Hautdesinf., sterile Handschuhe)

  • Port-Punktionen nur bei intakten Hautverhältnissen im Portbereich u. nur mit Nadeln mit speziellem Schliff (Huber-Nadeln)

  • Fixieren des subkutanen Ports mit der einen, Punktion mit der anderen Hand. Die Mitte des tastbaren Doms senkrecht durchstechen, bis der Metallboden erreicht ist. Steriler Verband mit transparentem Pflaster

  • Nadel kann mehrere Tage liegen bleiben; Wechsel alle 7 d

  • Vor Blutentnahmen ausreichende Menge vorab abziehen (≥ 5 ml)

  • Spülen mit 10 ml NaCl 0,9 %, dann 2–4 ml Heparin-Plombe, z. B. mit max. 100 E/kg KG max. 3 ×/d

  • Nicht benutzte Ports/Katheter 1 ×/14 d–4 Wo. mit neuer Heparin-Plombe bis 200 E/kg KG versehen o. Taurolidin-Plombe (Infektionsschutz)

KomplikationenWie bei zentralen Kathetern; v. a. Inf. u. Thrombose.
  • !

    Bei Thrombose ohne Inf. ggf. lokale Lysether. mit Urokinase o. rtPA

  • !

    Bei Inf. kann Antibiose (z. B. Vancomycin) nach Entnahme mehrerer Kulturen versucht werden. Zusätzlich sollten bakt. Biofilme im Katheter mit Alkohol- o. Taurolidin-Katheterblock angegangen werden. Bei Ther.-Resistenz Explantation

Intraossäre Injektion/Infusion als Notfallalternative zum intravenösen Zugang

IndikationenInj.Injektion(en):intraossäre Notfallzugangu. Infusion(en):intraossäreInfusion von Notfallmedikamenten unter Reanimationsbedingungen, wenn Venenpunktion nicht gelingt. Punktion:intraossäre

Alle Kristalloide, Blutprodukte o. Medikamente, die i.v. gegeben werden, lassen sich auch i.o. applizieren!

Material
  • Spezialnadeln mit Handgriff bzw. Bohrmaschine u. Mandrin, bis 2 J. 18 G, > 2 J. 16 G

  • Spritzen, Desinfektionsmittel, Tupfer; ggf. Lochtuch

Durchführung
  • Inj.-Ort:

    • < 6 J.: prox. Tibia (Abb. 2.9), ca. 1 Fingerbreit unterhalb der Tuberositas tibiae im Winkel von 90° zur flachen medialen Oberfläche. Nadel leicht nach kaudal neigen, um Verletzungen der Epiphysenfuge zu vermeiden

    • > 6 J.: mediale Fläche der distalen Tibia 1–2 cm oberhalb des Knöchels, nach kranial geneigt

  • Desinf.; ggf. Anästhesie. Desinf.; Lochtuch.

  • Kanüle mit Druck im oben angegebenen Winkel drehend einführen. Widerstand lässt nach Durchdringen der Kompakta nach. Mandrin entfernen u. Schlauch anschließen.

  • Distanz Haut – KM selten größer als 1 cm; korrekt platzierte Nadel lässt sich nur wenig bewegen; trotzdem mit Pflaster fixieren.

  • Nach erfolgreicher Punktion zunächst etwas physiolog. NaCl-Lsg. spritzen, dann Substanz injizieren bzw. Infusion anlegen. Größerer Druck notw., deswegen Spritzenpumpe o. Druckinfusionsbeutel verwenden.

Aus dem System zu aspirierendes Blut kann für Bestimmung von BZ, E'lyten, Krea, Harnstoff u. Blutgruppe verwendet werden, nicht für BB.

KomplikationenOsteomyelitis nach unzureichender Desinf., Verletzung der Epiphysenfuge, Fett- u. KM-Embolie.

Arterielle Punktionen und Zugänge

Arterielle Blutentnahme

IndikationenBGA,Blutentnahme:arterielle Blutkultur, großes Labor bei schlechten Venenverhältnissen. Punktion:arterielle
MaterialKanülen (Nr. 1 = gelb, Nr. 2 = grün, Nr. 16 = blau), evtl. Spritzen, Tupfer, Hautdesinfektionsmittel, Pflasterverband.
Durchführung
  • Punktion:KopfhautarterieKopfhautarterie, PunktionKopfhautarterie: Punktiert wird meist die A. temporalis superficialis. Technik ähnlich wie bei der venösen Blutentnahme am Kopf (Abb. 2.2).

  • A. radialis: Punktion:A.<2009><2009>radialisHandgelenk nach dorsal überstrecken. Puls der A. radialis aufsuchen. Ggf. Rotlichtleuchte zur Durchleuchtung verwenden (Abb. 2.10).

    • Kollateralkreislauf überprüfen (A.-ulnaris-Puls auch bei Kompression der A. radialis vorhanden?).

    • Kanüle im Winkel von 45–60° in Richtung A. radialis einstechen. Meist wird das Gefäß erst durchstochen (bis auf den Radius).

    • Beim langsamen, vorsichtigen Zurückziehen der Nadel gelangt sie in das Gefäßlumen u. füllt sich mit Blut.

    • Für BGA blaue Kanüle nehmen. Blutgefüllter Konus für BGA ausreichend. Für größere Blutentnahme jenseits des Sgl.-Alters gelbe Nadel verwenden.

    • Nach der Abnahme Nadel schnell entfernen u. Punktionsstelle mit Tupfer abdrücken (5–10 Min.!).

  • A. tibialis post.: verläuft hinter dem Innenknöchel. Punktion oberhalb u. hinter dem Innenknöchel mit Fuß in Dorsalflexion. Weiteres s. o.

  • A. dorsalis pedis: auf der Mitte des Fußrückens zwischen 1. u. 2. Strahl.

Fehlerquellen

  • Einstichwinkel zu flach – Nadel schlitzt die Gefäßwand.

  • Nadel wird zu schnell herausgezogen, wenn beim Hineinstechen kein Blut gekommen ist. Geduld haben, Nadel drehen.

  • Nach der Punktion wird nicht lange genug abgedrückt. Es entsteht ein Hämatom, das weitere Punktionen an benachbarten Orten unmöglich macht.

Arterielle Zugänge

IndikationenHäufige BGA Zugang:arteriellerKatheter:arterieller(< 2-stdl.), blutige RR-Messung.
Nabelarterienkatheter
IndikationenNabelarterienkatheterNG mit PPHN, nach Asphyxie, mit Zyanose, schwerem Atemnotsy.
KontraindikationenNEC!
Material u. DurchführungWie bei Nabelvenenkatheter (s. o.). Katheter 3,5 Ch, endständige Öffnung!
Besonderheiten beim Legen
  • Bevor Katheter in Arterie eingeführt wird, Lumen mit Knopfsonde o. anatomischer Pinzette dehnen.

  • Nabelstumpf mit Pinzette nach kranial ziehen u. Katheter unter leichtem Druck ohne Gewalt (Gefäß perforiert leicht – dann meist keine 2. Chance!) mit einer Pinzette von kranial kommend im Winkel von 60° langsam einführen.

  • Richtige Lage des Katheters oberhalb der Aortenbifurkation (L3–L4) unterhalb des Abgangs der Nierenarterien o. oberhalb des Zwerchfells zwischen Th6 u. Th9 (Abb. 2.7).

  • Rö- u. klin. Kontrolle (Zyanose o. Blässe der unteren Körperhälfte, fehlende Femoralispulse deuten auf Fehllage des Katheters hin); ggf. Korrektur, Festnähen am Nabelstumpf.

Besonderheiten

  • Katheter lässt sich nicht einführen. Bei Gefäßspasmus Geduld haben u. ca. 1–2 Min. mit dem Katheter vorsichtig Druck auf die Arterie ausüben, öffnet sich dann manchmal. Wenn nicht, 2. Arterie katheterisieren.

  • Keine hypertonen Lsg. o. Medikamente spritzen → Nekrosen.

  • Risiko der art. Thrombenbildung: Heparin 0,5–1 E/ml; regelmäßige Kontrollen, keine Söckchen!

  • Katheter nur so lange wie nötig u. < 7 d liegen lassen. Entfernen des Katheters langsam, zentimeterweise herausziehen. Arterie soll sich nach Entnahme des Katheters kontrahieren. Bei anhaltender Blutung aus dem Nabel → Naht setzen.

KomplikationenInf., Thrombose, Embolie, Ischämie.
Arteria-radialis-Verweilkatheter
Arteria-radialis-Verweilkatheter Material
  • Venenverweilkanüle o. Punktionsset in Seldinger-Technik (bis 1 Mon. 24 G, 1 Mon.–3 J. 22 G, > 3 J. 20 G),

  • Ggf. LED-Rotlichtleuchte, um Lage des Gefäßes zu bestimmen

Durchführung
  • Überprüfen des Ulnarispulses (auch bei Kompression der A. radialis vorhanden?).

  • Wenn Ulnarispuls vorhanden, Handgelenk etwas überstrecken (dorsalflektieren), Radialispuls tasten, Punktionsstelle desinfizieren.

  • Mit Venenverweilkanüle im Winkel von 30–50° zur Hautoberfläche in Richtung auf die Arterie einstechen (Abb. 2.11).

  • Wenn Blut im Kanülenansatz erscheint, Kanüle senken u. Plastikkanüle über die Stahlnadel als Schiene in das Lumen der Arterie vorschieben.

  • Stahlnadel entfernen. Bei richtiger Lage läuft das Blut kräftig aus dem Kanülenansatz.

  • Schlauchzwischenstück ansetzen, Kanüle durchspritzen, mit Pflaster fixieren.

  • Kennzeichnen des Katheters als art. Zugang (z. B. rotes Pflasterfähnchen)!

  • Infusion von 0,9 % NaCl-Lsg. o. 5 % Glukose mit Heparin 1 E/ml.

  • Keine andere Infusionslsg., keine Medikamente über art. Zugang geben.

  • Regelmäßige Kontrolle der Durchblutung (Daumen, Zeigefinger).

Punktion gelingt nicht

Es erscheint kein Blut am Kanülenansatz. Oft hat man schon zu tief ein- u. durch die Arterie durchgestochen. Verweilkanüle langsam wieder herausziehen. Sobald dabei Blut am Kanülenansatz erscheint, weiter wie oben beschrieben vorgehen. Bei wiederholten Versuchen Punktionsort wechseln.

Weitere Punktionsorte für arterielle Verweilkanülen

A. dorsalis pedis, evtl. A. femoralis u. A. brachialis. Cave: Keine Verweilkanüle in die A. temporalis superficialis legen. Gefahr der zerebralen Embolie!

Kapilläre Blutentnahme

IndikationenBZ, Blutentnahme:kapilläreBGA, BB, Bili, E'lyte, Laktat, Stoffwechsel- u. TSH-Screening.
MaterialPunktionsautomat o. Lanzetten, BlutentnahmeLanzetten, Hautdesinfektionsmittel, Tupfer, Pflaster, Material für Proben (Kapillaren, Teststreifen, Papierkarte für Guthrie-Guthrie-TestTest).
KomplikationenWeichteilinf., Abszess, Osteomyelitis, Schmerz.
Durchführung
  • Punktionsstellen (Abb. 2.12): Fußsohle bei Sgl., bei allen übrigen Altersstufen Fingerbeere des 3., 4., 5. Fingers o. Ohrläppchen.

  • !

    Punktionsorte unbedingt einhalten, sonst Gefahr der Osteomyelitis durch Verletzung des Kalkaneus o. der Endphalanx des Fingers.

  • Ggf. Punktionsort anwärmen o. hyperämisieren.

  • Hautdesinf. + Einwirkzeit.

  • Gewebe um den Einstichort mit 2 Fingern der li. Hand zusammenschieben. In den Wulst Lanzette senkrecht zur Haut kurz, aber tief genug einstechen.

  • Mit der li. Hand lockerlassen, Blut fließen lassen.

  • Ersten Tropfen abwischen (ist mit Desinfektionsmittelresten versetzt).

  • Haut um den Einstichort zusammenpressen u. das austretende Blut auffangen.

  • Für Stoffwechselscreening u. TSH-Bestimmung: Blut in Kapillare laufen lassen u. aus dieser dann auf das Filterpapier geben.

  • Nach Entnahme Punktionsstelle mit Tupfer abdrücken. Pflaster.

Fehlerquellen

  • Hämolyse durch Desinfektionsmittel u. Quetschen während der Blutentnahme

  • Verdünnung durch Gewebewasser bei Ödem, durch zu starkes Quetschen o. durch Desinfektionsmittel

  • Stich nicht ausreichend tief

  • BGA aus kühler, schlecht perfundierter Extremität: inkorrekte Resultate

Injektionen intrakutan, subkutan und intramuskulär

Intrakutane Injektion

IndikationenTuberkulin-Test (RT23), Injektion(en):intrakutaneAllergietestung. Injektion(en)
Material1-ml-Spritze, Kanülen Nr. 18 u. 20, Tupfer, Desinfektionsmittel.
Durchführung
  • Mit der li. Hand Haut (Unterarminnenseite) straffen; mit der re. Hand Kanüle fast parallel zur Hautoberfläche einführen, Kanülenöffnung (Schliff) zeigt nach oben.

  • Wenn Kanülenöffnung völlig in der Kutis ist, vorsichtig spritzen, Menge 0,1 ml.

  • Beim Spritzen darauf achten, dass durch den Druck der ins Gewebe austretenden Flüssigkeit die Nadel nicht herausgedrückt wird.

  • Am Einstichort entsteht durch die Injektionsmenge eine weiße Quaddel. Größe der Quaddel sollte ca. 0,5 cm im Durchmesser betragen. Bei Hauttestung Markierung der Quaddel mit Filzstift.

Subkutane Injektion

IndikationenInsulin, GH, Heparin, Injektion(en):subkutaneverschiedene Medikamente, Hyposensibilisierungslsg.
MaterialTupfer, Hautdesinfektionsmittel, Spritzen o. „Pen“, feine u. kurze Kanülen.
Durchführung
  • Inj.-Orte: lateraler Oberschenkel, lateraler Oberarm, Bauchhaut

  • Hautdesinfektion, mit der Hand Hautfalte abheben

  • Nadel mit Einstichwinkel von 45–90° einstechen; ggf. aspirieren

  • Wenn kein Blut aspiriert wird, Substanz injizieren, Nadel langsam entfernen

  • !

    Bei regelmäßiger Gabe Inj.-Orte wechseln. Nie mehr als 5 ml injizieren

Intramuskuläre Injektion

IndikationenInjektion(en):intramuskuläreImpfungen, Vit. K, Prämedikation, selten: Antibiotika.
MaterialTupfer, Hautdesinfektionsmittel, Spritzen, Kanülen (Nr. 1 u. 2 bei größeren Kindern, Nr. 12 bei Sgl.), Pflaster.
KontraindikationenGerinnungsstörungen, Antikoagulanzien-Ther.
Durchführung
  • Ventrolaterale Quadrizeps-Inj. (QuadrizepsinjektionInjektion(en):ventrolateraleM. vastus lateralis, Abb. 2.13).

    • Kind auf die Seite legen, Hüfte u. Knie leicht beugen.

    • Verbindungslinie zwischen Trochanter major u. Patella vorstellen.

    • In der Mitte dieser erdachten Linie senkrecht einstechen. Dafür Haut desinfizieren, Muskelwulst fassen, Nadel in Richtung Femur in Muskelwulst stechen.

    • Aspirieren, injizieren, Nadel entfernen u. Pflasterverband anlegen.

  • Ventrogluteale Inj. (Abb. 2.14): Injektion(en):ventroglutealebei größeren Kindern.

KomplikationenInf., „Spritzenabszess“, Verletzung von Gefäßen/Nerven, Hämatom.

Lumbalpunktion

IndikationenV. a. Meningitis,Lumbalpunktion Enzephalitis, Guillain-Barré-Sy., Subarachnoidalblutung. Entlastung eines nichtobstruktiven Hydrozephalus des FG. Diagn. von neurometab. Erkr., Leukämie, Neuroblastom. Zur Druckmessung.
KontraindikationenZentralisation, Schock, erhöhter ICP, StauungspapilleStauungspapille (cave: Hirndruck auch ohne Stauungspapille möglich!), Gerinnungsstörung, Hautinf. im Punktionsgebiet. Falls eine Hirndrucksteigerung nicht ausgeschlossen werden kann, CT/MRT vor Punktion!
MaterialHautdesinfektionsmittel, Spinalnadeln 22 G (für Sgl. 3,75 cm lang, für KK 6,25 cm lang u. für SK 8,75 cm lang), sterile Handschuhe, Maske, sterile Tücher, sterile u. unsterile Röhrchen (Tab. 2.2), ggf. EMLA®-Creme u./o. Lidocain-Amp.
Durchführung
  • Augenhintergrund spiegeln bzw. Bildgebung (bei V. a. bakt. Meningitis darf dies die Punktion nicht verzögern), ggf. EMLA® kleben, ggf. Sedierung, falls Kreislauf stabil.

  • Bei Sgl. Punktion in Seitenlage, nahe dem Bettrand mit stark gekrümmten Beinen (Embryohaltung, Abb. 2.15); KK u. SK in Seitenlage o. im Sitzen (Abb. 2.16). Vom Erreichen einer max. Beugung ist die Erfolgsrate der Punktion abhängig.

  • Punktionsstelle L4/L5: Verbindungslinie zwischen beiden Darmbeinkämmen ziehen (entspricht L3/L4) u. einen Interspinalabstand tiefer gehen; Raum mit Fingernagel markieren. Mundschutz. Ggf. Lokalanästhesie mit Lidocain 1 %.

  • Haut mit sterilen Tupfern u. Desinfektionsmittel von innen nach außen kreisend desinfizieren; 2 × wdh.; Klebelochtuch applizieren.

  • Fingerspitzen der 4. u. 5. Finger auf den Rücken aufsetzen u. damit abstützen.

  • Nadel mit beiden Daumen u. Zeigefingern fassen u. mit Mandrin durch die Haut stechen. Schliff parallel zur WS drehen.

  • Mit beiden Daumen bis zum Spinalkanal vorschieben. Das Führen der Nadel mit beiden Händen verhindert ein Abweichen von der Mittellinie.

  • Stichrichtung bei Sgl. waagerecht, bei älteren Kindern leicht nach kranial in Richtung Bauchnabel.

  • Beim Durchstechen spürt man kaum Widerstand (je jünger der Pat., desto weicher sind Dura u. Bänder), deswegen zwischendurch immer wieder Liquorfluss prüfen durch Entfernen des Mandrins. Millimeterweise vorschieben. Zu forsches Vorschieben führt zu Verletzung des Gefäßplexus an der ventralen Wand des Spinalkanals → blutiger Liquor.

  • !

    Geduld haben! Es kann bei Sgl. 10 Sek. dauern, bis bei richtiger Lage der Nadel der Liquor fließt. Evtl. Nadel um 180° drehen.

  • Liquor in Röhrchen auffangen. Nadel herausziehen u. ggf. restlichen Liquor aus Nadelkonus gewinnen. Punktionsstelle sofort mit sterilem Tupfer komprimieren.

Tipps & Tricks

  • Cave: Sgl. können während der Punktion bradykard werden. Punktion unter Monitorkontrolle durchführen. Bei extrem schlechtem AZ nach Rücksprache auf Punktion verzichten u. nach Stabilisierung nachholen.

  • Bei klin. V. a. auf Meningokokkensepsis/Waterhouse-Friderichsen-Sy. (6.4.13) mit der LP keine Zeit vergeuden. Entscheidend sind Kreislauf- u. Antibiotika-Ther. – unabhängig vom Liquorergebnis!

  • Gut vorbereiten, zügig arbeiten, da die stark gekrümmte Position für die Kinder sehr unangenehm u. belastend ist.

  • Nie mit Nadel ohne Mandrin punktieren. Sonst gelangen kleine Hautstanzen in Subarachnoidalraum → Gefahr intraspinaler Tumoren; Kunstfehler!

  • Der intraspinale Intraspinaler DruckDruck:intraspinalerDruck kann anhand der Tropfgeschwindigkeit abgeschätzt werden. Zur Messung kann eine Niedrigvolumenleitung von Spritzenpumpen verwendet werden. Pat. muss dazu ruhig auf der Seite liegen u. Beugung muss aufgehoben werden. Maßstab bereithalten! Sterilität gewährleisten! Normal = 6–16 cmH2O.

Komplikationen
  • Kopfschmerzen (persistierendes Liquorleck) → immer mit kleinster Nadel punktieren.

  • Infektion.

  • Anstich des Conus medullaris → nie höher als L3/L4 punktieren.

  • Anstich des Venenplexus. Nadel stecken lassen u. eine Etage höher punktieren. Kind nach dem Anstechen des Gefäßes nicht hinlegen, sonst ist der gesamte Liquor blutig.

  • Falsche Punktionsrichtung. Plötzlicher starker Widerstand spricht für Steckenbleiben der Nadel im Wirbelkörper. Nadel dann bis in die Haut zurückziehen u. in optimierter Stichrichtung erneut vorschieben.

  • Einklemmen des Hirnstamms bei Hirndruck → Atemstillstand.

Liquoruntersuchungen durch den PädiaterDie Zellzahl im LiquoruntersuchungLiquor muss innerhalb 1 h bestimmt werden. Normalwerte (26.4).
MethodeMikroskopische Liquorzellzahlbestimmung in der Fuchs-Rosenthal-Zählkammer (analog auch Bestimmung der Zellzahl in Urin, Pleurapunktaten etc. möglich!). Zellen können in nativem Material untersucht werden (Nachteil: Erys können fälschlich als Lymphozyten gezählt werden), nach Lysieren der Erys mit Eisessig o. nach Anfärbung mit Samson-Lsg. (Nachteil: Zeitaufwand).
Die Fuchs-Rosenthal-Fuchs-Rosenthal-ZählkammerZählkammer hat pro 3 μl 4 × 4 Großquadrate bzw. 16 × 16 = 256 Kleinquadrate. Berechnung:
Ggf. Verdünnung durch Eisessig bzw. Samson-Lsg. einrechnen.
Intrathekale Injektion
IndikationenZytostatikagabe, z. B. MTX. Injektion(en):intrathekale
MethodeLP (2.5). Wenn Punktionsnadel richtig liegt, d. h. der Liquor fließt, Substanz injizieren. Danach Nadel wie oben beschrieben entfernen.

Gleichzeitig immer Liquor zur Diagn. abnehmen. Peinliche Asepsis!

Korrektes Medikament u. Dosis von 2. Person prüfen lassen!

Max. Volumenmenge/d zur intrathekalen Gabe:

1. Lj. 6 ml; 1.–2. Lj. 8 ml; 2.–3. Lj. 10 ml; > 3. Lj. 12 ml

Knochenmarkpunktion und -biopsie

Punktion:Knochenmark Knochenmarkpunktion Knochenmarkbiopsie Indikationen
  • V. a. myeloproliferative Erkr., z. B. Leukämie

  • V. a. aplastische o. hypoplastische KM-Erkr.

  • Nachweis von Metastasen im KM bei Tumorerkr.

  • Nachweis metab. Speichererkr.

MaterialSkalpell, für Punktion Spezialnadel mit Hemmfuß gegen zu tiefes Eindringen; Yamshidi-Stanznadel für Biopsie; Hautdesinfektionsmittel; Lokalanästhetikum; 20-ml-Spritze zur Aspiration; Objektträger; Uhrglasschälchen; sterile Kittel, Tücher.
Durchführung
  • Prämedikation/Sedierung (22.1.2), ggf. Vollnarkose

  • Punktionsstelle: bei Sgl. < 1 Mon. Tibia (Abb. 2.17); sonst Spina iliaca post. (Abb. 2.18) o. ant. Beckenkamm (Abb. 2.19)

  • !

    Keine Sternalpunktion bei Kindern!

  • Lagerung:

    • Rückenlage mit gestreckten Beinen bei Tibiapunktion u. Punktion des vorderen Beckenkamms

    • Bauchlage über einer Rolle bei hinterer Beckenkammpunktion

  • Desinf. der Punktionsstelle, Infiltrationsanästhesie bis einschl. Periost

  • An Punktionsstelle Stichinzision mit Skalpell durchführen

Knochenmarkpunktion: Knochenmarkpunktion
  • An der Inzisionsstelle KM-Nadel mit Mandrin einführen.

  • Sobald Kortikalis erreicht ist (Widerstand), mit Druck u. Drehung noch wenige mm weiter vorschieben; bei nachlassendem Widerstand ist die KM-Höhle erreicht. Die Nadel steckt fest im Knochen.

  • Mandrin entfernen, 20-ml-Spritze aufsetzen, aspirieren, dabei Unterdruck in der Spritze langsam steigern, bis Mark in der Spritze erscheint.

  • Mark in EDTA-Röhrchen spritzen u. auf Objektträger auftragen bzw. von erfahrenem Helfer ausstreichen lassen.

  • Punktionsnadel herausziehen, Kompression, dann Druckverband.

  • Bei Infiltration des KM (z. B. Leukose) ist eine erfolglose Punktion nicht ungewöhnlich (Punctio Punctio siccasicca). Dann 2. Versuch an anderer Stelle o. KM-Biopsie nötig.

Knochenmarkbiopsie: Knochenmarkbiopsie
  • Führungsnadel mit Stilett bis auf die Kortikalis einführen

  • Stilett entnehmen

  • Bohrnadel mit Mandrin in die Führungsnadel einführen

  • Bohrnadel mit Druck durch die Kortikalis in die Markhöhle eindrehen

  • Bohrnadel noch ca. 1 cm in der Markhöhle einführen

  • Nadel leicht abwinkeln, damit Stanzzylinder abbricht u. in der Stanznadel herausgezogen werden kann

  • Nach Entfernen der Nadel Wundversorgung

  • Lagerung des Pat. auf der Punktionsseite für einige Stunden

Pleurapunktion, Pleuradrainage und Perikardpunktion

Notfallpleurapunktion

IndikationenSpannungspneumothorax,Pleurapunktion passager bis zur Anlage einer Drainage.
MaterialLochtuch, Hautdesinfektionsmittel, große Plastikverweilkanüle (z. B. 14 G), 10er- u. 20er-Spritzen. 3-Wege-Hahn.
Durchführung
  • Punktionsort 4. ICR vordere Axillarlinie o. 2./3. ICR Medioklavikularlinie.

  • Hautfalte anheben, Bajonettstich durch Haut u. Muskulatur.

  • Beim Durchstechen der Thoraxwand Hand abstützen, nicht in den Thorax „hineinfallen“.

  • Sobald Thoraxraum erreicht ist, Nadel zurückziehen u. Plastikschlauch vorschieben.

  • 3-Wege-Hahn + Spritze anschließen u. Luft vorsichtig abziehen.

Pleurapunktion

IndikationenDiagn.Punktion:PleuraPleurapunktion o. ther. Punktion bei Pleuraerguss, Pleuraempyem.
MaterialPlastikkanüle 16–20 G, 3-Wege-Hahn, 20-ml-Spritze, Röhrchen, Auffanggefäß, sterile Kleidung, Hautdesinfektionsmittel, Pflasterverband, Lokalanästhetikum, ggf. EMLA®. Schmerzther./Lokalanästhesie, wenn der Zustand des Pat. dies noch erlaubt.
Durchführung
  • Punktion im Sitzen o. Liegen, Punktionsort 6./7. ICR dorsolateral, vorher ggf. EMLA®-Pflaster.

  • Perkussion der Ergussgrenze, möglichst Sono-Kontrolle.

  • Nach Desinf. u. Infiltrationsanästhesie am Oberrand der nach unten begrenzenden Rippe eingehen.

  • Spritze auf Punktionskanüle setzen. „Bajonettstich“ unter Aspiration (Lage der Nadel nach jeder Schicht etwas verlagern, damit nach Herausziehen kein durchgehender Kanal entsteht).

  • Bei Flüssigkeitsaspiration Stahlnadel zurückziehen u. Plastikschlauch vorschieben.

  • Plastikschlauch + 3-Wege-Hahn + Spritze an die Kanüle anschließen.

  • Über 3-Wege-Hahn wechselweise Flüssigkeit aspirieren u. Spritze über den 3. Anschluss entleeren.

  • Nach Entfernen des Plastikschlauchs Pflasterverband anlegen; Lagerung des Pat. auf der punktierten Seite.

  • Auskultation, evtl. Rö-Thorax.

  • Punktat → Labor (Zellzahl, Bakteriologie, Fette, Proteine, u. a.).

KomplikationenLokale Blutung, Verletzung von Leber, Milz, Zwerchfell.

Pleuradrainage

Indikationen u. KomplikationenWie PleuradrainagePleurapunktion.
MaterialSkalpell, Trokarkatheter 8–16 Ch o. Pigtail-Katheter, stumpfe Schere, Hautdesinfektionsmittel, sterile Kleidung, sterile Tücher, Drainage, Lokalanästhetikum o. Morphin i. v. (27.2).
Durchführung
  • Rückenlage, Arme über den Kopf fixieren, Hautdesinf., Abdeckung der Punktionsstelle (Lochtuch).

  • Punktionsstelle: 2./3. ICR medioklavikular bei PneumothoraxPneumothorax o. 4./5. ICR axillar bei Pleuraerguss.

  • Nach Lokalanästhesie (bis zur Pleura!) ± i. v. Analgesie mit Skalpell Haut bis zur Muskulatur schichtweise versetzt durchtrennen, mit Branchen der stumpfen Schere Muskulatur „dehnen“ (Bildung eines subkutanen Tunnels), Trokar „kurz“ greifen, aufsetzen, unter Abstützung der Hand in den Thoraxraum eingehen.

  • !

    Nicht in den Thoraxraum „hineinfallen“ → Verletzung des Lungengewebes!

  • Sobald Trokar im Thoraxraum ist, Trokar entfernen. Katheter noch ca. 2–5 cm vorschieben. Spitze nach ventral u. apikal dirigieren bei Pneumothorax, nach dorsal u. basal bei Pleuraerguss.

  • Anschluss an Dauerdrainage (Sog 5–10 cmH2O), Rö-Kontrolle.

  • Sicherung durch Naht. Zugentlastung mit Pflaster.

Probleme

  • Drainage fördert nicht: Drain liegt falsch (hinter der Lunge, in einer Pleurafalte, subkutan), Drain ist abgeknickt, Drain ist verstopft (Blutkoagel, Pleuraexsudat): Drain drehen, Lage verändern, steril anspülen. Für die längerfristige Drainage eines Ergusses ist ein Silikon-Pigtail-Katheter vorteilhaft, da geringere Tendenz zur Verstopfung.

  • Drainage fördert auffällig viel, nicht atemsynchron: intrapulmonale Lage.

Entfernen der PleuradrainageWenn Lunge entfaltet u. Drainage 24 h nicht mehr fördert: 6 h abklemmen, dann Rö-Bild anfertigen. Bei unauffälligem Befund kann Drainage gezogen werden.
  • Material: Analgetikum (27.2), sterile Tupfer, Desinfektionsmittel, Pflaster, Fadenmesser, Steristrips

  • Durchführung:

    • Nach Analgetikagabe u. Desinf. Faden durchschneiden; Drainage ziehen u. Öffnung komprimieren. Mit Steristrips Öffnung verschließen. Steriler Verband

    • Drainagespitze ggf. in die Bakteriologie geben

Nach Entfernen sorgsame klin. Überwachung, bei Pneumothorax besteht Rezidivgefahr.

Perikardpunktion

IndikationenPunktion:PerikardPerikardpunktionPneumoperikard (meist KO des Pneumothorax) als Notfallpunktion; Perikarderguss (diagn. u. ther.).
MaterialWie Pleurapunktion; speziell: Kanüle (16–20 G), ggf. Pigtail-Katheter; EKG-Monitoring. Sono.
Durchführung
  • Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper, bei Pneumoperikard Flachlagerung

  • Punktionsort li. neben dem Xiphoid, ca. 1 cm kaudal der untersten Rippe (Abb. 2.20)

  • Sedierung/Lokalanästhesie, sofern Zustand des Pat. dies zulässt

  • In 45°-Winkel zur Haut mit Richtung li. Schulter Nadel langsam vorschieben unter Aspiration, bis Luft/Flüssigkeit sich entleert. Nadel nicht weiter vorschieben!

  • Langsames Entleeren des Perikards; zu schnelles Vorgehen kann myokardiale Funktion beeinträchtigen. Bei chron. Ergüssen auch Einbringen eines Pigtail-Katheters mit Seldinger-Technik zur Dauerableitung möglich

  • Punktat → Labor. Echokardiografie-Kontrolle

KomplikationenPunktion der Herzkammern, Hämoperikard, Rhythmusstörungen, Pneumothorax.

Uringewinnung, Blasenkatheter und Blasenpunktion

Uringewinnung

IndikationenV. a. HWI, V. a. Pyelonephritis, Fieber unklarer Genese.
GrundsätzlichesUrinkultur
  • Urinprobe entweder sofort in das Labor transportieren o. direkt Uricult benetzen. Bei signifikanter Keimzahl nach 24 h zur Keimdifferenzierung einschicken. Ggf. Zwischenlagern des frischen Urins im Kühlschrank.

  • Zellzahlbestimmung im frischen Urin mit der Fuchs-Rosenthal-Zählkammer.

Beutelurin bei Säuglingen
ProblemKontamination.Beutelurin
Durchführung
  • Äußeres Genitale säubern.

  • Selbstklebenden Beutel über der Harnröhrenöffnung anbringen. Entscheidend ist die dichte Verklebung des Unterrands mit dem Damm.

  • Beutelinhalt sofort untersuchen (lassen).

Mittelstrahlurin
  • Auch bei Sgl. u. KK durch geduldiges Warten auf Spontanmiktion beim entkleideten Kind (Clean-catch-MittelstrahlurinClean-catch-UrinUrin)

  • 2-malige Reinigung des äußeren Genitales mit Aqua dest. o. mit Octenisept-getränkten Tupfern

  • Erste Urinportion verwerfen. 2. Portion in Becher auffangen, verschließen

Blasenpunktion

IndikationenBlasenpunktionGenaueste Methode zur Erfassung von HWI. Für Durchführung eines MCU bei Jungen.
KontraindikationenGerinnungsstörungen.
Durchführung
  • Punktionsort 1–2 cm über der Symphyse in der Mittellinie bei gefüllter Blase (im Zweifelsfall Sono-Kontrolle).

  • Hautdesinf. mit sterilen Watteträgern u. Hautdesinfektionsmitteln. Achtung! Viele Kinder miktionieren während der Vorbereitungen. Sauberes Gefäß für Clean-Catch-Urin bereithalten!

  • 2 × von innen nach außen kreisend Punktionsstelle desinfizieren.

  • Kanüle auf 10-ml-Spritze setzen u. mit geringem Sog mit einem Einstichwinkel von 90° in Bauchhaut einstechen (Abb. 2.21).

  • Sobald Urin in der Spritze erscheint, noch ca. 0,5–1 cm weiter vorschieben, Urin aspirieren. Punktionsstelle mit sterilem Tupfer komprimieren.

KomplikationenPunktion des retropubischen Raums bei falschem Einstichwinkel; Verletzung der Blasenschleimhaut mit anschließender Blutung.

Blasenkatheter – Katheterurin

MaterialBlasenkatheterEinmalunterlage, KatheterurinNierenschale, sterile Schale mit sterilen Kompressen, Desinfektionsmittel (nicht schleimhautreizend, z. B. Octenidin), Einmalkatheter o. Magensonden, steriles Auffanggefäß.
Durchführung
  • Rückenlage, Einmalunterlage unter das Gesäß schieben, Beine spreizen. Auf die Arbeitshand zwei sterile Handschuhe übereinanderziehen. Gefäß zum Auffangen von Urin.

  • Bei Mädchen Spreizen der Labien mit Zeigefinger u. Daumen der li. Hand. Mehrfaches Austupfen der Genitalregion mit desinfektionsmittelgetränkten Tupfern. Letzten Tupfer im Introitus lassen. Ersten sterilen Handschuh ausziehen. Mit Gleitmittel bestrichenen Katheter einführen. Urin auffangen.

  • Bei Jungen, falls möglich, Vorhaut mit li. Hand zurückschieben, Glans mit 3 mit Desinfektionsmittel getränkten Tupfern abtupfen. Ersten sterilen Handschuh ausziehen, Penis mit der li. Hand hochhalten u. steriles, anästhesierendes Gleitmittel in die Harnröhrenöffnung geben, einwirken lassen. Katheter einführen, nach Erreichen der Pars pendulans Penis langsam senken u. in Richtung der Körperachse legen, Katheter weiter einführen.

KomplikationenVerletzung der Schleimhaut von Urethra u. Harnblase. Inf.

Intubation

Material und Prämedikation

MaterialLaryngoskopIntubationLaryngoskop mit geradem Spatel für NG u. Sgl., gebogenem Spatel für größere Kinder, Magill-Magill-ZangeZange, Tubus der errechneten Größe (Tab. 2.3) sowie je einen Tubus größer u. kleiner, Einmalabsaugkatheter (ausreichende Größe!), Beatmungsbeutel mit Maske o. Handbeatmungsgerät (z. B. Perivent®), O2-Anschluss, Stethoskop, Pflaster.
Prämedikation für IntubationBei jeder geplanten Intubation:PrämedikationIntubation, nicht jedoch bei Notfallversorgung mit prim. Intubation. Ideal: Atropin + Sedativum/Analgetikum + Muskelrelaxans (Tab. 2.4). Bei NG u. Sgl. kann meist auf Relaxans verzichtet werden. Anwendung nur dann, wenn Intubation sicher beherrscht wird!

Nasotracheale Intubation

IndikationenIntubation:nasotrachealePrim. Intubation bei NG, zur Langzeitbeatmung.
Durchführung
  • Venösen Zugang legen.

  • Bei nicht nüchternen Kindern Magen entleeren (Magensonde, Absaugen).

  • Bei größeren Kindern evtl. gefaltetes Tuch unter den Kopf.

  • Falls möglich, Monitor u. Pulsoxymeter anschließen.

  • Mit Maske u. O2 beatmen, bis Kind rosig ist (Präoxygenierung; optimal für > 2 Min., um Stickstoff auszuwaschen). Nase u. Rachen absaugen.

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    Keine Maskenbeatmung bei NG mit Mekoniumaspiration o. Zwerchfellhernie!

  • Mit Gleitcreme bestrichenen Tubus senkrecht in ein Nasenloch vorschieben.

  • Laryngoskop mit li. Hand aufnehmen, mit re. Zeigefinger u. Daumen Mund öffnen.

  • Spatel des Laryngoskops über den re. Mundwinkel des Kinds einführen, dabei Zunge nach li. abdrängen.

  • Spatel mittellinig weiter vorschieben, bis Epiglottis zu sehen ist.

    • Bei geradem Spatel Epiglottis aufladen.

    • Bei gebogenem Spatel in die glossoepiglottische Falte eingehen.

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    Nicht am Laryngoskop hebeln, sondern am Griff nach oben ziehen. Cave: Verletzung der Zahnleiste bzw. der Zähne vermeiden!

  • Mit dem kleinen Finger der li. Hand von außen etwas Druck auf den Kehlkopf geben, der sich dadurch aufrichtet. Oft gelingt es allein durch Variation der Stellung des Kopfs, die Tubusspitze in den Kehlkopfeingang zu dirigieren.

  • Bei starker Verschleimung noch einmal unter Sicht kurz (!) absaugen.

  • Magill-Zange geschlossen mit der re. Hand am re. Mundwinkel einführen, Tubusende greifen, in Kehlkopfeingang einführen, ggf. von Hilfsperson vorschieben lassen, bis schwarze Markierung gerade noch sichtbar ist.

  • Bei richtiger Lage Laryngoskop u. Magill-Zange entfernen. Tubus am Naseneingang festhalten. Einführlänge am Naseneingang ablesen. Beatmungsbeutel anschließen.

  • Auskultieren, ob Beatmungsgeräusch über beiden Lungen seitengleich zu hören ist.

  • Tubus mit Pflaster fixieren, Rö-Kontrolle. Ggf. Korrektur der Tubuslage.

Orotracheale Intubation

IndikationenIntubation:orotrachealeKurzzeitintubation, größere Kinder. Größere Kinder ab Tubusdurchmesser > 4,5 mm zunächst oral intubieren, später evtl. nasal umintubieren. Kinder < 6–8 J. mit Tubus ohne Blockmanschette (= Cuff) intubieren; bei Notfallintubation ggf. Cuff vorteilhaft (3.1.2).
Durchführung
  • Nach Einstellen des Kehlkopfs (s. o.) Einführen des Tubus (evtl. mit Führungsdraht) parallel zum Gaumen durch die Stimmritze (Abb. 2.22).

  • Weiter wie oben beschrieben.

Häufige Fehler beim Intubieren

  • Zu starke Extension des Kopfs, bes. bei kleinen Kindern.

  • Zu langes Absaugen vor dem Intubieren. Dadurch evtl. Hypoxie.

  • Intubation gelingt nicht sofort, wird aber weiter versucht. Kind kann sich dabei massiv verschlechtern. Bei Abfall der Sättigung u./o. Bradykardie zwischendurch Maskenbeatmung u. Reoxygenierung.

  • Beim Hebeln mit dem Spatel werden die Zahnleiste bzw. die Zähne beschädigt.

  • Tubus wird zu tief geschoben, in den re. Hauptbronchus. Atemgeräusch nur re. zu hören. → Beim Intubieren sollte die schwarze Markierung am Tubusende gerade noch sichtbar sein!

  • Intubation des Ösophagus. Hauptfehler ist meist die nicht ausreichende Darstellung des Kehlkopfeingangs mit den Stimmbändern. Beobachten, ob der Tubus wirklich im Kehlkopf verschwindet o. nach dorsal abrutscht! Folge: Aufblähen des Magens beim Beatmen, fehlende Rippenbewegungen. Daher genaue Auskultation u. klin. Beobachtung nach Intubation. Nachweis endtidaler CO2-Exhalation in Kapnografie beweist intratracheale Lage.

KomplikationenBradykardie, Hypoxie; Erbrechen u. Aspiration. Bradykardie oft Folge der Hypoxie; DD Vagusreiz. Bei Langzeitintubation Drucknekrosen an Nase o. Trachea. Verletzung von Stimmbändern o. Schleimhaut des oberen Respirationstrakts.

Extubation

VoraussetzungenExtubationStabile Herz-Kreislauf-Verhältnisse; Relaxierung u. Sedierung ausreichend lange abgesetzt; O2-Gehalt in der Inspirationsluft nicht > 40 %, vorheriges Abtrainieren erfolgreich (längere Zeit CPAP, längere Zeit SIMV, PEEP nicht > 4 cmH2O).

Vor geplantem Transport trotz klin. gutem Zustand nicht extubieren.

Durchführung
  • Evtl. Rö-Thorax (Atelektasen? Infiltrate?).

  • Periphervenösen Zugang legen bzw. liegen lassen.

  • Bei FG vor Extubation Koffein o. Theophyllin als Atemanaleptikum u. zur Prophylaxe von Apnoen. Absaugen des Magens bzw. vorherige Nahrungskarenz.

  • Ggf. noch einmal Trachealsekret abnehmen (Bakteriologie).

  • Tubus, Magill-Zange, Spatel, Maske, Beatmungsbeutel, Sedativum (2.9.2) für evtl. Reintubation bereitlegen.

  • Absaugen von Schleim aus Nase u. Rachen. Bei Sgl. während des Herausziehens des Tubus mit dem Beatmungsbeutel „blähen“, bei größeren Kinder Tubus entblocken, „unter Sog“ extubieren.

  • Ggf. CPAP, O2-Zufuhr über Inkubator, Nasenbrille, Maske.

  • 10–15 Min. nach der Extubation BGA.

  • 4 h Nahrungskarenz; falls Intubation wieder nötig ist, kann diese bei leerem Magen durchgeführt werden. Sgl. für die Zeit der Nahrungskarenz mit ausreichend Flüssigkeit über venösen Zugang versorgen.

KomplikationenLaryngospasmus, Kehlkopfödem mit Heiserkeit, Stridor u. Luftnot.
TherapieGlukokortikoide (14.4), Inhalation von Epinephrin.

Kleine FG nicht CPAP bei liegendem Trachealtubus atmen lassen (schnelle Erschöpfung wg. des Totraums). Extubation von SIMV; gleich mit Nasen-CPAP versorgen.

Monitoring

ZVD-Messung

IndikationenDruck:zentralvenöser\t \"siehe ZVD-MessungZVD-MessungAsphyxie,Monitoring Schock, schwer zu bilanzierende Flüssigkeitsverluste (z. B. abdom.), dekompensiertes Herzvitium, postop. bes. bei kardiochir. Pat.; Hydrops fetalis.
Durchführung
  • Rückenlage, Flachlagerung.

  • Mit elektronischem Druckwandler Druckwandlerbei liegendem ZVK o. NabelvenenkatheterNabelvenenkatheter u. laufender Infusion. System muss luftfrei sein. Korrekte Position des Druckwandlers sowie 0-Punkt des Manometers festlegen.

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    Elektronischer Druckwandler gibt ZVD in mmHg an (Umrechnung 1 mmHg = 1,36 cmH2O).

  • Mit Manometer bei ZVK Durchführung bei Sgl. u. KK schwierig. Messvorrichtung ausrichten. Re. Vorhof = 0 cm, entspricht ⅔ des Abstands von WS zu Sternum bei liegendem Pat. Manometer wird mit Infusionslsg. gefüllt, dann 3-Wege-Hahn zum Pat. hin öffnen.

  • Normalwerte (Spontanatmung): Mitteldruck 3 (1–6) mmHg ≅ 4 (2–8) cmH2O.

Fehlerquellen

  • Falsche Ergebnisse durch falsche Lage des Katheters (Rö!) o. Anliegen der Spitze an der Wand bzw. Lichtung der zur Unters. benutzten Vene ist zu eng.

  • Kaliber des Katheters ist zu klein.

  • PEEP-Beatmung erhöht die Werte.

  • Falsche Höhe des Druckwandlers.

  • Gefahr der Luftembolie bei Manometermethode!

Transkutane pCO2-Messung und Kapnografie

Transkutane pCO2-Messung: pCO2-Messung, transkutanenur bei Sgl. Kapnografieanwendbar.
Alternativ bei beatmeten KK u. SK:
  • Endexspir. CO2-Messung (Kapnografie): anwendbar bei Pat. ohne Ventilations-/Perfusions-Verteilungsstörungen

  • Nachteil: Erhöhung des Beatmungstotraums

IndikationenMaschinelle Beatmung, zur Kontrolle nach Extubation.
Durchführung
  • Vorheizen der Elektrode, Bespannen der Elektrode, Eichung in 2 Eichgasen u. danach Aufbringen auf die Haut

  • Nach Fixierung der Elektrode u. einer Einlaufzeit von ca. 15 Min. BGA durchführen, um Korrelation zwischen tcpCO2 u. art. pCO2 zu ermitteln

  • Wechsel der Messstelle abhängig von Elektrodenfabrikat u. Temperatur alle 1–2 h, Eichung der Elektrode alle 6 h

  • Normalbereich: 35–50 mmHg (Genaueres 26.1)

KomplikationenHitzebedingtes Erythem an Messstelle, bes. gefährlich bei verminderter Hautperfusion. Falsch zu hohe tcpCO2-Werte bei stark verminderter Hautperfusion u. metab. Azidose.

Pulsoxymetrie

IndikationenO2-Gabe, PulsoxymetrieBeatmung, Erkr. mit erhöhtem Risiko für Ventilations-, Diffusions- o. Perfusionsstörungen zur Erkennung hypoxischer Zustände, Asthma, CF. Bei Sedierung u. i. v. Analgesie. Nicht anwendbar bei CO-Vergiftung, Mikrozirkulationsstörung u. Schock.
DurchführungAngezeigt wird die O2-SauerstoffsättigungSättigung des Hb in %. Gemessen wird spektrofotometrisch die Differenz der Lichtabsorption von reduz. u. oxygeniertem Hämoglobin in Abhängigkeit von der art. Pulsation.
  • Finger, Zehe, Vorfuß o. Hand des Kindes zwischen Lichtquelle u. Detektor bringen.

  • Wenn Gerät pulssynchron anzeigt, Messfühler mit Klebeband fixieren.

  • Normalbereich: 95–99 %. Bei Werten < 92 % ohne Vorliegen zyanotischer Vitien O2-Ther. meist sinnvoll.

  • Nachteil: Hyperoxische Zustände werden nicht erfasst (O2-Bindungskurve)! Störung durch Lichtquellen, Bewegung u. ungenügende Perfusion.

Blutdruckmessung

IndikationenBei Blutdruckmessungjeder Aufnahmeunters., postop., vor u. während Bluttransfusionen, während der Behandlung mit kreislaufwirksamen Mitteln. Bei V. a. Vitium cordis (ISTA) an allen Extremitäten.
Normalwerte Abb. 29.15.
ManschettenbreiteDie Manschettenbreite, BlutdruckmessungManschettenbreite bezieht sich auf die Breite der elastischen Blase! Manschettenbreite soll mind. 25 % größer sein als Durchmesser der Extremität, o. ⅔ der Länge des Extremitätenabschnitts sollten durch die Manschette bedeckt sein (Tab. 2.5).
Manuelle MethodeAb 3.–4. Lj. Messen mit Blutdruckmessung:manuelleBlutdruckmanschette korrekter Breite wie üblich. Falls Korotkow-Töne bis zum völligen Ablassen der Manschette gehört werden, den Wert als diastolischen nehmen, bei dem die Geräusche deutlich leiser werden. Ggf. die Schwierigkeit schriftlich festhalten, z. B. 120/80/0.
Oszillometrische BlutdruckmessungBlutdruckmessung:oszillometrischeMethode der Wahl bei Sgl. Mikroprozessorgesteuertes Gerät bläst Extremitätenmanschette auf, misst kompressionsbedingte Flussveränderung u. zeigt syst., diast. u. mittleren Druck sowie Pulsfrequenz an. Messintervalle u. Alarmgrenzen sind einstellbar.

Fehlerquellen

  • Bei path. nichtinvasiv gemessenen Blutdruckwerten zunächst Messmethode überprüfen (Manschettenbreite, Messbedingungen).

  • Digitale Ergebnisanzeige bei automatischer Messung suggeriert Genauigkeit, die aber bei unkorrekten Messbedingungen (falsche Manschettenbreite, Bewegungsartefakte) nicht erreicht wird.

  • Bei Messungen am Oberschenkel muss eine breitere Manschette verwendet werden!

Blutige arterielle DruckmessungMit elektronischem DruckwandlerBlutdruckmessung:blutige arterielleDruckwandler bei liegendem Arterienkatheter. Vor dem Benutzen Druckkurve auf dem Monitor betrachten. Sie muss zweiphasisch mit erkennbarer Inzisur durch Aortenklappenschluss im abfallenden Schenkel sein.

Fehlerquellen

Luft im System. Katheter liegt an Gefäßwand an. Thrombose. Falsche Nullpunkteichung. Falsche Höhe des Druckwandlers. Weiche Schlauchsysteme (Dämpfung).

Enterale Sonden

Indikationen
  • Diagn.: Magensondierung,Sonde(n):enterale Magensekretgewinnung (Hämatin-Nachweis bei GIT-Blutungen), Bestimmung des präprandialen „Magenrests“ in der Diagn. von Magenentleerungsstörungen. Gewinnung von Duodenalsekret.

  • Ther.: Magenentleerung nichtnüchterner Kinder vor dringlichen Narkosen (22.1.2). Offene Sonde, ggf. mit Dauersog, bei Passagestörung (Ileus, Obstruktion, 13.4.1), Pankreatitis. Magenentleerung, ggf. Spülung nach Toxiningestion (3.4). Ernährungssonde für passagere Ernährung z. B. bei FG, Stomatitis, akuten Magen-Darm-Erkr. etc. o. zur Dauerernährung, z. B. bei Schluckstörungen, neurolog. Erkr., M. Crohn, CF, Glykogenose.

Sondentypen
  • Nasogastrale Sonde: Sonde(n):nasogastralehäufigster Sondentyp, einfache Platzierung, Beeinträchtigung mit liegender Sonde geringer als bei den anderen Formen.

  • Orogastrale Sonde: Sonde(n):orogastralenur kurzfristig verwendbar wegen Würgereizes im Rachen, aber geringere Störung der Atmung bei FG.

  • Nasoduodenale/-jejunale Sonde: Sonde(n):nasojejunaleSonde(n):nasoduodenalevorteilhaft bei Magenentleerungsstörungen u. gastroösophagealem Reflux. Nahrungszufuhr über Pumpe (Schwerkraft zu ungenau); Bengmark-Sonde: Spiraliges Ende rutscht bei rezid. Erbrechen nicht aus Dünndarm heraus.

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    Probleme: Strahlenbelastung bei Lagekontrolle. Bolussondierung kann Dumping-Syndrom verursachen!

  • Perkutan endoskopische Gastrostomie (PEG): PEGGastrostomieGastrostomie mit Sonde, die endoskopisch (z. T. in Sedierung) ohne Laparotomie platziert werden kann. Ind.: für Langzeitanwendung z. B. bei schweren neurolog. Erkr. mit Schluckstörungen, Koma, Ösophaguserkr., M. Crohn, CF o. rezid. Erbrechen bzw. durch nasogastrale Sonde begünstigtem gastroösophagealem Reflux. Sondenspitze kann im Magen o. im Duodenum/Jejunum platziert werden. KO: Peritonitis, Perforation des Kolons bei Punktion; lokale Inf., Einwachsen der Halteplatte bei zu starkem Zug an der Halteplatte (buried bumper). Verschlechterung einer Refluxösophagitis. Pflege: tgl. Desinf. der Eintrittsstelle u. Bewegen der Sonde.

Sondenmaterialien u. -kaliber
  • PVC-Sonden: PVC-SondenBei längerer Liegedauer über 5 d Verhärtung der Sonde durch Verlust des Weichmachers u. Perforationsgefahr → nur für kurzfristige Anwendung o. bei regelmäßigem Wechseln der Sonde.

  • Polyurethan- (PUR) u. Silikonkautschuksonden: als SilikonkautschuksondenPUR-SondenPolyurethansondenDauersonden auch über Mon. elastisch. Problem: Weichheit der Sonden erschwert Aspiration von Sekret u. Sondenlegen, ggf. mitgelieferten Stahlmandrin verwenden. Weiche Sonden werden häufiger erbrochen.

  • Durchmesser: für Ernährungszwecke mit flüssigen Nahrungen geringsten Sondendurchmesser, durch den die Nahrung gerade noch fließt, verwenden, für Spülzwecke das größtmögliche Kaliber.

Durchführung
  • Material: Sonde, Gleitmittel, Pflaster, Spritze, Handschuhe, pH-Papier.

  • Bei nasaler Applikation Nasenanästhesie (z. B. Xylocain-Gel), bei oraler Lage Rachenanästhesie. Vorsicht: Bei intensiver Rachenanästhesie sind Fehllagen der Sonde schwieriger zu erfassen, die Kooperation durch Schlucken ist erschwert.

  • Bei Sgl. u. KK liegende Position, bei kooperativen älteren Pat. im Sitzen. Abmessen der SondenlängeSondenlänge (Entfernung Nase – Ohr plus Entfernung Ohr – Epigastrium) o. nach der Formel: 1,2 × [(Körperlänge × 0,252) + 5 cm] = Distanz zwischen Naseneingang u. unterem Ösophagussphinkter + 20 %. Markierung an der Sonde mit Pflaster o. Fettstift anbringen.

  • Einführen der gleitfähig gemachten Sonde waagerecht (parallel zum Unterkiefer) am Boden der Nase entlang durch das engere Nasenloch. Erster Widerstand beim Umbiegen der Sonde an der Rachenhinterwand, zweiter nach weiteren 2–4 cm am Kehlkopfeingang. Ältere Pat. zum Schlucken auffordern, evtl. mit einem Schluck Wasser.

  • Kontrolle der SondenlageSondenlage durch Aspiration von Magensaft (im Zweifel mit pH-Indikatorpapier prüfen!) o. Insufflation von 5–10 ml Luft u. Auskultation über dem Epigastrium. Bei duodenalen Sonden Rö-Kontrolle (Passage in das Duodenum kann durch Gabe von Metoclopramid 0,1 mg/kg KG u. Rechtsseitenlage beschleunigt werden).

Tipps & Tricks

  • Starkes Husten, Luftnot beim Legen der Sonde zeigen Fehllage; Sonde sofort entfernen.

  • Bei Schwierigkeit nie gewaltsam vorschieben. Besser: zurückziehen u. erneut schieben. Anderes Nasenloch versuchen, Position des Kopfes verändern (Kopf beugen, Kinn auf die Brust), drehende Bewegung der Sonde beim Vorschieben, andere Sonde.

  • Wenn durch die Sonde der Magen entleert werden soll (für Magensaftanalysen u. vor Narkosen), ist Linksseitenlage günstig; zusätzlich Positionsveränderung der Sonde unter Sog.

  • Vor jeder Sondierung erneute Kontrolle der richtigen Sondenlage!

  • Dauersonden mind. 1 ×/d u. nach jeder Medikamentenapplikation ausgiebig mit Wasser o. ungezuckertem Tee durchspülen. Medikamente nur in Saftform o. fein gemörsert applizieren!

  • Nasale Sonden können bei FG u. NG die nasale Spontanatmung behindern. Daher auf das kleinstmögliche Sondenkaliber achten u. bei respir. instabilen Kindern ggf. orale Sondenlage wählen.

KomplikationenSondenfehllage (Trachea), Inf., Dumping (Bolussondierung bei duodenaler Fehllage: Schweißausbruch, Tachykardie, Blässe, Hypoglykämie), Perforation, Erbrechen u. Aspiration. Beatmete o. bewusstseinsgetrübte Pat. u. Pat. mit Ösophaguserkr. haben ein erhöhtes Aspirationsrisiko: besondere Sorgfalt bei Sondierung u. Kontrollen der Magenfüllung vor Sondierung. Magenüberfüllung vermeiden!

Die KO-Rate liegt trotzdem weit niedriger als bei parenteraler Ernährung, insb. sind lebensbedrohliche KO selten.

Fototherapie

Durch FototherapieBestrahlung mit Licht zerfällt das in der Haut vorhandene indir. Bili in wasserlösliche Pyrrole. Diese werden unter Umgehung der Glukuronidierung über die Niere ausgeschieden. Vor Beginn der Ther. DD der Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämieabklären (DD 4.1.1). Die Ther. kann schwerere Krankheitsbilder (z. B. Sepsis) verschleiern.
IndikationenNeonatale indir. Hyperbilirubinämie z. B. bei Rh-, AB0-Inkompatibilität Ind.-Grenzen (4.1.1). Vorsicht bei Erhöhung des dir. Bili auf ≥ 1 mg/dl, Bestrahlung führt zu Bronzeverfärbung der Haut.
Durchführung der Fototherapie
  • Kind ausgezogen (mit Windel) unter die Lampe legen. Auf Augenschutz achten. In schweren Fällen (Bili-Wert knapp vor der Austauschgrenze) für einige Stunden mit 2 Lampen von li. u. re. bestrahlen. Kind während der Ther. alle 2–3 h drehen.

  • Zunächst kontinuierliche Fotother., bis indir. Bili um 3 mg/dl gesunken ist. Danach intermittierende Ther. (6 h an, 6 h aus). In manchen Kliniken wird von Anfang an intermittierend bestrahlt.

  • Fotother. zum Stillen u. Füttern unterbrechen.

  • Hinweis: erhöhter Flüssigkeitsverlust. 20 ml/kg KG/d zusätzlich zuführen.

KomplikationenHyperthermie, Exsikkose v. a. bei FG; dünne Stühle, kleinfleckiges makulopapulöses Exanthem, Retinaschäden bei nicht verdeckten Augen.

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