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B978-3-437-22255-9.00005-5

10.1016/B978-3-437-22255-9.00005-5

978-3-437-22255-9

Diagnostik bei AdipositasAdipositas:Diagnostik

[L157/X322]

Therapeutisches Vorgehen bei AdipositasAdipositas:Therapie

[L157/X322]

Tagesbedarf Flüssigkeit, Kalorien, Nährstoffe (Elektrolyte 5.5.3)Tagesbedarf:NährstoffeTagesbedarf:NährstoffeTagesbedarf:FlüssigkeitTagesbedarf:FlüssigkeitSchulkinder:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfSchulkinder:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfSäuglinge:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfSäuglinge:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfNeugeboreneNeugeboreneNeugeborene:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfNeugeborene:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfNährstoffbedarfNährstoffbedarfKohlenhydrate:BedarfKohlenhydrate:BedarfKleinkinder:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfKleinkinder:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfKalorienKalorienFrühgeborene:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfFrühgeborene:Flüssigkeits-/NährstoffbedarfFlüssigkeitsbedarfFlüssigkeitsbedarfFett, BedarfFett, Bedarf

Tab. 5.1
Alter Flüssigkeit
(ml/kg KG)
Energie
(kcal/kg KG)
Protein
(g/kg KG)
KH
(g/kg KG)
Fett
(g/kg KG)
Frühgeborene <1500g (Inkubator, angefeuchtete Luft)
1. Tag 60–80 ≈ 25 0 ≈ 6,5 0
2. Tag 80–100 ≈ 35 0,5 ≈ 8,0 0
3. Tag 90–110 ≈ 40 1,0 ≈ 9,0 0–0,5
4. Tag 110–130 ≈ 50 1,5 ≈ 9,5 0,5
5. Tag 120–140 ≈ 60 2,0 ≈ 10 1,0
Ab 6. Tag 150–(180) Ziel: 105–125 2,5 (steigern bis max. 3) ≈ 10,5 Tägl. um 0,25–0,5 steigern bis 3 g/kg KG/d
Neugeborene u. Frühgeborene >1500g; Säuglinge bis 4.Mon.
1. Tag 50–70 ≈ 25 0 ≈ 6,0 0
2. Tag 70–90 ≈ 32 0 ≈ 8,0 0
3. Tag 80–100 ≈ 40 0,5 ≈ 9,0 0–0,5
4. Tag 100–120 ≈ 50 1,0 ≈ 9,0 1,0
5. Tag 110–130 ≈ 60 1,5 ≈ 9,5 1,5
Ab 6. Tag 130–150 (oral 160–180) Ziel: 115 Ziel: 2,2 ca. 40 % der Energie Tägl. um 0,5 steigern; parenteral bis 3
Säuglinge, Kleinkinder (4. Mon.–4J.), Schulkinder
4.–12. Mon. 100–150(–180) 90–105 1,6 ca. 40–50 % der Energie 35–45 % der Energie; parenteral bis 3 g/kg KG
2. J. 80–120(–150) 100–105 1,2 ca. 40–50 % der Energie 35–40 % der Energie; parenteral bis 3 g/kg KG
3.–5. J. 80–100 85–90 1,2 ca. 40–50 % der Energie 35–40 % der Energie; parenteral bis 1–2 g/kg KG
6.–10. J. 60–80 60–75 1,0–1,1 ca. 40–50 % der Energie 35–40 % der Energie; parenteral bis 1–2 g/kg KG
Säuglinge, Kleinkinder (4. Monat–4 Jahre), Schulkinder
11.–14. J. 50–70 30–60 1,0 ca. 40–50 % der Energie 35–40 % der Energie; parenteral bis 1 g/kg KG

Flüssigkeitsbedarf sehr kleiner FG deutlich höher

Berechnung zusätzlicher Energie- u. UnterernährungProteinbedarfEnergiebedarfProteinbedarf

Tab. 5.2
Indikation Energiebedarf (%) Proteinbedarf (%)
Fieber (pro Grad >37,5°C) +12 +50–80
Herzinsuff., CF +15–25 +150–200
Große OP, Polytrauma +20–30 +150–300
Schwere Sepsis +40–50 +150–300
Verbrennungen +70–100 +200–300
Langfristige Unterernährung +10–100 +200–300

Wichtige Säuglings- und Stoffwechselstörungen:ErnährungStoffwechselstörungen:ErnährungStoffwechselstörungen:ErnährungStoffwechselstörungen:ErnährungStoffwechselstörungen:ErnährungStoffwechselstörungen:ErnährungSondennahrungenSondennahrungenSondennahrungenSojamilchSojamilchSojamilchSäuglingsnahrungenSäuglingsnahrungenSäuglingsnahrungenSäuglingsnahrungen:nährstoffdefinierteSäuglingsnahrungen:nährstoffdefinierteSäuglingsnahrungen:nährstoffdefinierteSäuglingsfolgenahrungSäuglingsfolgenahrungSäuglingsfolgenahrungSäuglingsanfangsnahrungSäuglingsanfangsnahrungSäuglingsanfangsnahrungNahrung:hypoallergeneNahrung:hypoallergeneNahrung:hypoallergeneNahrung:für FrühgeboreneNahrung:für FrühgeboreneNahrung:für FrühgeboreneNährstoffkonzentrateNährstoffkonzentrateNährstoffkonzentrateMuttermilchsupplementeMuttermilchsupplementeMuttermilchsupplementeMuttermilchMuttermilchMuttermilchLaktoseintoleranzLaktoseintoleranzLaktoseintoleranzHydrolysatnahrungHydrolysatnahrungHydrolysatnahrungFrühgeborene:NahrungFrühgeborene:NahrungFrühgeborene:NahrungFormulanahrungFormulanahrungFormulanahrungFolgenahrungFolgenahrungFolgenahrungCrohn-Krankheit:ErnährungCrohn-Krankheit:ErnährungCrohn-Krankheit:ErnährungAnfangsnahrungAnfangsnahrungAnfangsnahrungAnfangsnahrungAnfangsnahrungAnfangsnahrungAllergiepräventionAllergiepräventionAllergiepräventionAllergien:ErnährungAllergien:ErnährungAllergien:ErnährungKinderformulanahrungen

Tab. 5.3
Indikation Kontraindikation kcal/ml Eiweiß Fett Kohlenhydrat
Muttermilch
Alle NG u. Sgl.; bei FG mit Supplementation von Eiweiß, Ca2+, P Inf. der Mutter (5.2.1), med. Ther. der Mutter (27.5), Stoffwechselstörungen ≈ 0,67 ≈ 1,1 g/dl („reife“ Frauenmilch) ≈ 4,0 g/dl ≈ 7 g/dl Laktose
Säuglingsmilchnahrung (Anfangsnahrung): Bezeichnung „Pre“ oder „1“
Gesunde NG u. Sgl. Als MM-Ersatz; vorgesehen bis zum 6.Mon. (auch länger möglich) Laktoseintoleranz, Stoffwechselstörungen, Kuhmilchallergie 0,6–0,7 1,35–2,25 g/dl, Kuhmilchprotein glutenfrei 1,98–4,5 g/100 ml 4,2–10,5 g/100 ml Laktose (meist ausschließl.)
Bsp.: nur Laktose: Alete-Pre, Aptamil Pre, Beba Start Pre, Hipp Pre Anfangsmilch, Humana Anfangsmilch Pre, Lactana Bio Pre, Milumil Pre, Pre-Milasan. Nahrungen mit z.T. auch anderen KH als Laktose: Alete1, Aptamil1, Beba 1, Hipp 1, Humana Dauermilch 1, Humana baby-fit1, Lactana Bio1, Milasan1, Milumil
Hydrolysat zur Allergieprävention als Säuglingsanfangsnahrung
Allergieprävention in Atopikerfamilien (1Elternteil/Geschwister mit Allergie Typ1) Laktoseintoleranz. Zur Ther. von manifester Kuhmilchallergie nicht sinnvoll (Restallergengehalt) 0,6–0,7 Kuhmilchproteinhydrolysat 1,35–2,25 g/100 ml, glutenfrei 1,98–4,5 g/100 ml meist Laktose + Dextrinmaltose
Bsp.: Alete HA 1, Aptamil HA 1, Beba Start HA Pre, Beba Start HA 1, Hipp HA Pre, Humana HA 1, Humana HA Pre, Lactana HA, Milasan HA 1, Milumil HA 1
Folgemilch (Bezeichnung „2“ oder „3“)
Gesunder Sgl. >6.Mon. Kuhmilchallergie; Stoffwechselstörungen, Laktoseintoleranz 0,6–0,7 Kuhmilchprotein; 2,25–4,5 g/100 ml, glutenfrei (niedrigen Proteingehalt bevorzugen!) 1,98–5,2 g/100 ml Laktose, Stärke
Bsp.: Alete 2, Aptamil 2, Beba 2, Hipp 2, Humana Baby-fit 2, Milumil 2, Lactana Bio 2
Säuglingsfolgenahrung
Gesunder Sgl. >4.Mon. Stoffwechselstörungen, Allergie gegen verwendetes Protein 0,6–0,7 Meist Hydrolysat; 1,35–3,6 g/100 ml, glutenfrei 1,98–5,2 g/100 ml Laktose, Saccharose, Glukose, Fruktose, Stärke
Bsp.: Aletemil HA2, Aptamil HA2, Beba HA2, Milumil HA2, Humana HA2, Milasan HA2
Frühgeborenennahrung
FG <2.000g u. dystrophe NG (Protein, Ca2+, Phosphat angereichert) 5.2 z. T. Kuhmilchallergie 0,7–0,8 > 2 g/dl Kuhmilchprotein o. Hydrolysat, glutenfrei 4,0–4,5 g/100 ml Laktose, Dextrinmaltose
Bsp.: Hydrolysate: Aletemil Frühgeborenennahrung, Beba Frühgeborenennahrung, Humana 0-HA, Humana 0-VLB, Prematil HA. Vollprotein: Humana 0, Prematil. Anwenden bis zu einem Gewicht von 3.500g
Muttermilchsupplemente
FG <2.000g unter MM-Ernährung Allergie 1 Portion pro 100 ml MM enthält ca. 15–18 kcal Pro Portion ≈ 0,8 g Hydrolysat Spuren Pro Portion ∼ 2–3,6 g
Bsp.: Aptamil FMS, FM 85; angereichert mit Ca, Phosphor, Mg, Spurenelementen u. Vit.
Hydrolysate, Aminosäurenahrungen zur Ther. von Allergien u. Diarrhöen wg. Nahrungsunverträglichkeit
Kuhmilchallergie, protrahierte Diarrhöen, Maldigestion, PI, Kurzdarmsy. Bei FG Zusatz von Mineralien notw. 13,6 %: ≈ 0,65 (Konz. ggf. erhöhen!) Oligopeptide (Hydrolyse v. Molke)/AS 2–2,2 g/100 ml, glutenfrei MCT-Anteil je nach Ziel der Nahrung unterschiedlich Dextrinmaltose; z. T. laktosefrei, saccharosefrei
  • 1.

    Nahrungen für Pat. mit Enteropathien (laktosefrei, niedrige Osmolarität 175–200 mosmol/l). Bsp.: Alfare, Pregomin, Nutramigen LGG (Molkenhydrolysat)

  • 2.

    Alfamino, Neocate, Pregomin AS enthalten nur Aminosäuren (deswegen komplett allergenfrei), haben eine höhere Osmolarität

  • 3.

    Für Pat. mit Nahrungsallergien, aber intakter Verdauungsfunktion: Althéra, Aptamil pepti (Molkenhydrolysat); enthalten Laktose

Sojamilch als Säuglingsnahrung für spez. Indikationen
Prim. Laktasemangel, Galaktosämie, Glykogenose TypI, (auch >6Mon. verwendbar). Ethische Gründe (Veganer) Sojaallergie. Wg. Phytoöstrogengehalt nur bei strenger Ind.-Stellung zur Sgl.-Ernährung 0,6–0,7 Sojavollprotein, glutenfrei 1,98–4,88 g/100 ml Dextrinmaltose, laktosefrei!
Bsp.: Humana SL, Lactopriv, Aptamil Soja, Multival plus
Nährstoffdefinierte Formulanahrungen
Ab KK: Sondenernährung, Kaloriensupplementation (z.B. Mukoviszidose, M.Crohn) Sgl.; Allergie gegen Proteinquelle, bestimmte Stoffwechselstörungen. Keine Ballaststoffe bei Obstruktionen Meist 1,0, einige bis 1,5 Meist Vollprotein (Kuhmilchprotein; Soja) Teilweise MCT-Zusatz Laktose, Saccharose, Dextrinmaltose (s. Deklaration)
Nährstoffdefinierte Formulanahrungen
Sondennahrungen, z.T. auch für orale Zufuhr geeignet. In vielen verschiedenen Varianten u. Geschmacksrichtungen bzw. mit Ballaststoffen erhältlich! Bsp.: Infatrini (1.Lj.); NutriniDrink multi-fibre, Frebini. Nutrini (8–20kg KG–in verschiedenen Varianten). NutriniMax für 21–45kg KG, Nutrodrip junior. Peptamen junior (Oligopeptid). Neocate active o. advance (>1Lj.) (AS). Für Jgl. u. Erw.: Biosorb, Elemental 028, Ensure, Fortimel, Fresubin, Meritene, Nutrodrip, Precitene, salvimulsin, Scandishake, Sonana, Pulmocare
Chemisch definierte Formulanahrungen
Malabsorptionssy., M.Crohn, Allergien, Leber-, Niereninsuff. FG, NG, AS-Stoffwechselstörungen Meist 1,0 z. T. Oligopeptide, z. T. Vollprotein glutenfrei MCT-Fette Dextrinmaltose, keine Laktose
Meist zur Sondenernährung: Bsp.: Alicalm, Modulen IBD, Elemental 028 (M.Crohn). Nutricomp, Nutrini Peptisorb, Salvipeptid, Survimed (für Sgl. u. KK: Alfare, Pregomin → Hydrolysate). Heparon (Leberinsuff.); Nephea (Niereninsuff.)
Nährstoffkonzentrate u. Basisdiäten bei Stoffwechselstörungen
Nach Zusammensetzung; z.B. für AS-Stoffwechsel- o. Harnstoffzyklusstörungen etc. Gesunde Sgl. Nur unter metabolischen Kontrollen verwenden! s. Deklaration AS-Mischungen (keine Komplettnahrung!) Teilweise ohne Teilweise ohne
Bsp.: Erhältlich von Aponti, Maizena, Milupa, Nutricia metabolics: („LPF, PKU, HOM, UCD“ etc.). Basis-Diäten jeweils ohne einen Hauptnährstoff (Protein; Fett; KH) als Baustein einer Diät (z.B. basic-p = proteinfrei)

Schema für Nahrungssteigerung bei Frühgeborene:NahrungsaufbauFrühgeborenen bis zu einem Gewicht von 2.000 g (in vielen Kliniken abweichende, individuelle Schemata)Nahrungsaufbau:FrühgeboreneMagenrest

Tab. 5.4
Gewicht (g) Alter (h) Zahl der Mahlzeiten pro Tag Nahrungsmenge pro Mahlzeit (ml) Nahrung Normaler Magenrest
<1.000 < 24 0 0 Keine
24–48 12(–24) (0,5)–1 Steriles Wasser, dann Milch/Wasser 1 : 2 Bis 2 ml (< 750 g); bis 3 ml 750–1.000 g
49–72 12(–24) 1–2 Milch/Wasser 1 : 1
73–96 12(–24) 2–3 Milch/Wasser 1 : 1
> 96 12 3–4 Milch unverdünnt
Weitere Steigerung + 1 ml/Mahlzeit, falls klinisch toleriert
1.000–1.250 > 6, < 24 12 1–2 Steriles Wasser, dann Milch/Wasser 1 : 2 3–4 ml
24–48 12 2–4 Milch/Wasser 1 : 1
49–72 12 3–6 Milch/Wasser 1 : 1
> 72 12 4–8 Milch unverdünnt
Weitere Steigerung + 1–2 ml/Mahlzeit, falls klinisch toleriert
1.250–1.500 > 6, < 24 8–12 2–4 Steriles Wasser, dann Milch/Wasser 1 : 2 4–5 ml
24–48 8–12 3–8 Milch/Wasser 1 : 1
49–72 8(–12) 5–10 Milch/Wasser 1 : 1
< 72 8 8–12 Milch unverdünnt
Weitere Steigerung + 2–3 ml/Mahlzeit, falls klinisch toleriert
1.500–2.000 > 6, < 24 6–8 5–15 Steriles Wasser, dann Milch/Wasser 1 : 1 5 ml
24–48 6–8 10–25 Milch/Wasser 1 : 1 o. unverdünnt
49–72 6–8 15–35 Milch unverdünnt
< 72 6–8 20–45 Milch unverdünnt
Weitere Steigerung +3–4 ml/Mahlzeit, falls klinisch toleriert

Phosphat:BasisbedarfPhosphat:BasisbedarfNatrium:BasisbedarfNatrium:BasisbedarfMineralstoffeMineralstoffeMagnesium:BasisbedarfMagnesium:BasisbedarfKalzium:BasisbedarfKalzium:BasisbedarfKalium:BasisbedarfKalium:BasisbedarfElektrolyte:BasisbedarfElektrolyte:BasisbedarfChlorid:BasisbedarfChlorid:BasisbedarfBasisbedarf:ElektrolyteBasisbedarf:ElektrolyteMineralienzufuhr

Tab. 5.5
Basisbedarf (mmol/kg KG/d)
Natrium
2–4(–6) mmol
NaCl-Lsg. Na-Glycerophosphat (enthält 2 mmol/ml Na+ u. 1 mmol/ml Phosphat) als organisches Phosphat. Ist mit Kalziumsalzen besser kompatibel. Am 1. LT 0–1 mmol/kg KG/d, am 2. LT 1–2 mmol/kg KG/d. Monitoring: Urin-E'lyte. Erhöhter Bedarf bei Kurzdarm!
Kalium
1–3 mmol
Als KCl-Lsg. Kein Kalium am 1. (u. evtl. 2.) LT. Bei Oligurie, Azidose u. periop. vorsichtig dosieren (nach Serum-K+). Erhöhter Bedarf unter Diuretika, bei Diarrhö u. Ileus
Kalzium
0,1–1(–3) mmol (1 mmol = 40 mg)
Bevorzugt als Kalziumglukonat 10 % (1 ml = 0,25 mmol Ca2+) mischbar mit Na-Glycerophosphat. Kontinuierliche Applikation besser als Bolusinj. Sgl. benötigen oft höhere Menge!
Magnesium
0,1–0,7 mmol
Magnesiumaspartat o. in Inzolen-Infantibus®, Inzolen-KT-Infantibus® 0,25 mmol Mg2+/ml (mit anderen Spurenelementen)
Chlorid
2–5 mmol
Als NaCl- u./o. KCl-Lsg.
Phosphat
0,5–1(–2,6) mmol (1 mmol = 31 mg)
Bevorzugt als Natriumglycerophosphat (enthält 2 mmol/ml Na+ u. 1 mmol/ml Phosphat); ist mit Kalziumsalzen besser kompatibel als Kaliumphosphat

Erhöhter Bedarf bei schnell wachsenden FG u. NG

Elektrolytverlust durch Sonden, Drainagen messen u. Elektrolyte:Verlustausgleichen

Tab. 5.6
Verlust Na (mval/l) K (mval/l) Cl (mval/l)
Magensaft 20–80 5–20 100–150
Dünndarmsekret 100–140 5–15 90–130
Ileostoma 45–135 3–15 20–115
Diarrhö 10–90 10–80 10–100
Schweiß 10–30 3–10 10–35
Schweiß-CF 50–130 5–25 50–110
Verbrennungen 140 5 110

Ernährung

Martin Claßen

  • 5.1

    Bedarf an Flüssigkeit und Nährstoffen158

  • 5.2

    Orale Ernährung160

    • 5.2.1

      Muttermilchernährung160

    • 5.2.2

      Flaschenmilchernährung161

    • 5.2.3

      Beikosternährung164

    • 5.2.4

      Alternative Ernährungsformen165

    • 5.2.5

      Ernährung von „Spaltkindern“166

  • 5.3

    Sondenernährung167

  • 5.4

    Ernährung von Frühgeborenen170

    • 5.4.1

      Fütterungsmethoden170

    • 5.4.2

      Nahrung für Frühgeborene170

    • 5.4.3

      Supplementierung von Vitaminen, Mineralien170

  • 5.5

    Parenterale Ernährung171

    • 5.5.1

      Definition und Indikationen171

    • 5.5.2

      Zugänge171

    • 5.5.3

      Berechnung einer parenteralen Ernährung172

    • 5.5.4

      Überwachung und Komplikationen175

  • 5.6

    Vitamine, Vitaminmangel176

    • 5.6.1

      Rachitis- und Kariesprophylaxe176

    • 5.6.2

      Hypovitaminosen176

  • 5.7

    Adipositas und Übergewicht180

Bedarf an Flüssigkeit und Nährstoffen

Tagesbedarf an Flüssigkeit, Kalorien u. Nährstoffen Tab. 5.1.
Regeln
  • Flüssigkeitszufuhr ggf. der Ausfuhr (Urin, Stuhl, Drainagen) u. Nährstoffzufuhr den bes. Erfordernissen bei Erkr. anpassen (Tab. 5.2)

  • Bei laufenden Flüssigkeitsverlusten (Polyurie, Glukosurie, Erbrechen, FlüssigkeitsverlustFisteln, Drainagen) möglichst Mengen messen u. ersetzen. Bei schwerer Diarrhö bis 50 ml/kg KG/d zusätzlich. Verbrennungen 3.5.1. Postop. oft deutlich erhöhter Bedarf

  • Bei Fieber zusätzlich 5 ml/kg KG/d pro Grad Celsius über 37,5 °C

  • Fotother., offene Pflege unter Wärmestrahler: Flüssigkeit jeweils um 10–20 % steigern

  • Um eine hohe Kalorienzufuhr zu erreichen, kann die Flüssigkeitszufuhr in 10 %-Schritten bis zu 200 ml/kg KG bei FG u. NG bzw. 4 000 ml/m2 KOF bei älteren Kindern gesteigert werden, falls dies toleriert wird

  • Urinvolumen > 2 ml/kg KG/h, spez. Gewicht < 1 010 u. Urinosmolarität < 280 mosmol/l sind Urinvolumenbei nierengesunden Kindern Zeichen ausreichender Flüssigkeitszufuhr

  • Flüssigkeit reduzieren bei FG mit sympt. PDA, Kindern mit Herzinsuff., Oligurie, Ödemen

  • Perspiratio insensibilis (Mindestbedarf bei Oligurie): 400 ml/m2 KOF/d. Frühgeborene/Perspiratio insensibilisNeugeborene:

    • < 1 000 g: 60–70 ml/kg KG/d

    • 1 000–1 250 g: 60–65 ml/kg KG/d

    • 1 251–1 500 g: 30–45 ml/kg KG/d

    • 1 501–1 750 g: 15–30 ml/kg KG/d

    • 1 750–2 000 g: 15–20 ml/kg KG/d

  • Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr: www.dge.de

Orale Ernährung

Muttermilchernährung

Regelernährung für alle FG, NG u. Sgl. Ernährung mit Formulamilchen sollte die Ausnahme darstellen, Eltern entsprechend beraten. Keine Werbung für Milchnahrungen auf Entbindungs- u. Sgl.-Stationen!

Vorteile der MuttermilchLeichte Verdaulichkeit, optimale Proteinzusammensetzung, unspez. Infektionsschutz, Prävention von Allergien u. Adipositas, Förderung der Mutter-Kind-Bindung, pos. Einfluss auf psychomotorische Entwicklung. Unterstützung der Uterusrückbildung, statistisch geringeres Risiko mütterlicher Mamma-Ca, Verfügbarkeit, Preis, ohne Umweltbelastung hergestellt.
Nachteile der MuttermilchHöherer Gehalt an chlorierten Kohlenwasserstoffen (Bedeutung noch unklar), niedriger Gehalt an Eiweiß, Ca2+, P, Eisen (Supplementation bei FG notw.), Infektionsrisiko bei mütterlicher Erkr. (HIV, Hepatitiden B, C), Übergang von Medikamenten u. Drogen in die MM.MuttermilchErnährung:orale
Kontraindikationen u. Stillhindernisse
  • Inf. der Mutter: HIV, offene Tbc, Malaria. Bei Stillhindernisseinfektiöser Hep. B ist nach postpartaler Simultanimpfung des Kindes das Infektionsrisiko niedrig. Hep. C: Übertragungsrisiko durch MM sehr gering (cave: blutende Verletzung der Brustwarzen!). CMV-Übertragung bei kleinen FG grundsätzlich möglich, aber keine KI gegen MM-Ernährung; Pasteurisierung noch in der Diskussion

  • Medikamente (27.5); Drogen, z. B. starker Nikotin-, Alkohol-, Heroinabusus, auch wg. qualitativ u. quantitativ oft unzureichender Milch

  • Schwere, konsumierende Erkr. der Mutter, prolaktinabh. Tumor der Mutter

  • Kindl. Stoffwechselstörungen: Galaktosämie (11.6.1); PKU: reduzierte Milchzufuhr (11.5.1)

Praxis des Stillens
  • Erstes Anlegen in der 1. h nach der Geburt anstreben. Kreißsaalroutine (wiegen, messen, baden) erst anschließend. Der Saugreflex ist in dieser Zeit stark. Kolostrum enthält viele Immunglobuline.

  • Anleitung Saugreflexdurch erfahrene Hebamme o. Kinderschwester wichtig: Mund des Kindes muss Brustwarze u. Warzenhof ausreichend weit umschließen. Überlanges Saugen an der Brust fördert Rhagaden, deswegen Seite wechseln, sobald das Kind nur noch nuckelt, ohne zu schlucken. Eine willkürliche Einschränkung der Stilldauer verhindert allerdings keine Entzündungen. Die Zusammensetzung der Milch ändert sich während eines Stillvorgangs, sodass die kalorienreichere u. sättigendere Milchportion erst nach 5–10 Min. produziert wird!

  • Die Stillhäufigkeit sollte vom Kind bestimmt werden. Deswegen Rooming-in für 24 h am Tag! Die Intervalle liegen meist zwischen 2 u. 3 h, variieren aber intra- u. interindividuell stark.

  • Milchproduktion wird gefördert durch regelmäßiges Anlegen, große Trinkmenge der Mutter, entspannte Stillposition, ruhige Stillumgebung, Information u. Vertrauen der Mutter.

  • Stillen ist für die Mutter emotional sehr wichtig. Bei Problemen unterstützen; ggf. auch Kontakt zu Stillgruppen o. Stillberaterin vermitteln.

  • I. d. R. nur 1 ×/Wo. StillgruppeGewichtskontrolle. Normale Gewichtszunahme 150–200 g/Wo. im 1. Halbjahr, danach 100 g/Wo.

  • Möglichst keine Glukose o. Milchnahrung zufüttern, sondern häufiger anlegen. Auch keine Zufütterung bei fehlender MM-Produktion in den ersten 48 h u. Gewichtsabnahme bis 5 % innerhalb der ersten 72 Lebensstunden. Ind. zur Zufütterung: FG u. hypotrophe NG < 2 000 g; Hypoglykämien; Gewichtsverlust > 5 % Zufütterungbinnen 72 h, mütterliche Stillhindernisse (s. o.)

  • Gestillten Kindern keinen Gummisauger o. Beruhigungsschnuller geben u. Brusthütchen vermeiden, da das Kind falsche Saugtechnik lernt.

Stillprobleme
  • Fehlender Stillerfolg in den ersten Tagen: Häufige Beratung, richtige Stilltechnik zeigen, Ermunterung. Zufütterung per Flasche vermeiden, da falsche Saugtechnik erlernt wird! Zufütterung ggf. per Löffel o. Glas.

  • Flach- o. Hohlwarzen: kalter Waschlappen, kurzes Anpumpen vor dem Anlegen. Brusthütchen führen zu falscher Saugtechnik u. verminderter Milchproduktion.

  • Wunde, schmerzhafte Brustwarzen: Richtiges Anlegen ist die wichtigste Maßnahme! Warzen an der Luft o. Sonne trocknen lassen, keine Seife o. Desinfektionsmittel. Kind nicht von der Brust reißen, sondern den Sog mit dem Finger lösen. Durch Brustwarzenschutz Reiben der Kleidung vermeiden.

  • Milchstau: Häufiges Anlegen des Kindes; Stillpositionen wechseln, sodass Unterkiefer des Kindes an der gestauten Stelle liegt. Zusätzliches Ausstreichen von Hand; vor dem Stillen Wärme; danach evtl. kühlende Wickel.

  • Mastitis: meist durch Staph. aureus. Initialmaßnahmen wie bei Milchstau; Mastitis, mütterlicheevtl. Antibiose. Möglichst weiterstillen, sonst regelmäßiges Abpumpen.

  • MM-Ikterus: Nach dem 5. LT fortbestehender, durch Inhaltsstoffe der MM Muttermilchikterusbegünstigter unkonjungierter Ikterus (4.1.1). Nur in Ausnahmefällen 24 h MM-Pause (unter Verfütterung einer Hydrolysatmilch) diskutieren.

Abstillen
  • Plötzliches Abstillen: Hochbinden der Brust, Trinkmenge der Mutter auf Abstillen500 ml/d reduzieren, Kühlung der Brust durch Wickel. Falls ohne Erfolg, unter strenger Ind.-Stellung medikamentöse Ther. mit Bromocriptin.

  • Allmähliches Abstillen: nach Beikosteinführung nach dem 6. Mon. Die allmähliche Anpassung erfordert keine aktiven Maßnahmen.

Flaschenmilchernährung

Einteilung der Nahrung nach EG-Säuglingsnahrungsrichtlinie (FlaschenmilchernährungTab. 5.3). Dadurch Vereinheitlichung der Deklaration; weniger Werbebotschaften auf den Verpackungen.
Säuglingsanfangsnahrungen
  • Sgl.-Milchnahrung (auf Kuhmilchbasis): Sgl.-Milchnahrungen mit Laktose als einzigem KH tragen die Bezeichnung „Pre“. Der Zusatz „1“ zeigt das Vorhandensein eines weiteren KH an.

  • Hydrolysatnahrungen. Sojamilch (eingeschränkte Ind. im 1. Lj.).

Säuglingsfolgenahrungen (ab 6. Monat)
  • Folgemilch (auf Kuhmilchbasis). Auf dem deutschen Markt mit Ziffer „2“ (ab 6. Mon.) bzw. Ziffer „3“ (ab 8. Mon.). Enthalten mehr Eisen als Pre- u. 1-Nahrungen, sind im Kaloriengehalt diesen angeglichen.

  • Folgenahrung aus anderen Proteinquellen.

Nicht von EG-Richtlinien erfasst: FG-Nahrung, Spezialnahrungen etc.

Beikosternährung

Definition
Beikost: alle Nahrungsmittel außer MM u. Milchnahrungen, die zur Ernährung von Sgl. u. KK Beikostdienen.
Zeitpunkt der Einführung von Beikost: ab 5.–7. Mon. in Ergänzung zur Milchnahrung. Wenn noch während des Stillens ab der 17. Wo. u. vor der 25. Wo. kleine Mengen auch potenter Fremdallergene gegeben werden, reduziert sich wahrscheinlich das Allergierisiko (auch für Atopiefamilien).
Beikost u. a. für Eisenversorgung wichtig, die unter reiner Milchernährung ab 6. LM meist defizitär wird.
Praxis der Beikosternährung(www.fke-do.de)
  • Ab 5.–7. Mon. Ersatz einer Milchmahlzeit durch Brei. Zunächst Gemüse + Kartoffeln + Fleisch.

  • Nach ca. 1 Mon.: 2. BreiBreimahlzeit: Getreide-Milch-Brei.

  • Nach einem weiteren Mon.: 3. Breimahlzeit: Getreide-Obst-Brei (milchfrei).

  • Nach Akzeptanz der Kinder u. Zahnentwicklung festere Speisen, z. B. Brot, Kekse anbieten. Keine flüssige Beikost („Breie für die Flasche“) verwenden!

  • Wechselnde Beikostarten fördern Akzeptanz neuer Produkte u. sind mit einem späteren höheren Gemüseverzehr assoziiert.

  • Keine vegane Ernährung für Sgl. u. KK, da Defizite bei Eisen, Vit. zu erwarten!

  • Selbstzubereitung aus schadstoff- u. nitratarmen Lebensmitteln ohne Salzzusatz möglich. Industriell erzeugte Beikost (Gläschen) sind bzgl. ihres Schadstoffgehalts überwacht.

  • Mind. 2 Mahlzeiten im 2. Lebenshalbjahr sollten Milch enthalten (Ca2+-/P-Zufuhr). Bedarf an Eisen u. Zink am besten durch Fleisch zu decken.

  • Die Akzeptanz der Beikost u. die Geschwindigkeit der Einführung sind individuell sehr unterschiedlich (Kostpläne an das Kind anpassen, nicht umgekehrt).

  • !

    Bei Kuhmilchallergien keine Milchfertigbreie, sondern Getreideanteil allein unter Zusatz der Allergieprävention„alternativen“ Milch (Hydrolysat, AS) verwenden.

  • Kuhvollmilch erst ab 12. Mon. einführen. Vorsicht bei nichtpasteurisierter Milch dir. vom Bauern (Infektionsgefahr: Dyspepsie-Coli, Campylobacter etc.)!

  • Ab 10.–12. Mon. allmählicher Übergang auf altersangepasste Familienkost (Konsistenz u. Zusammensetzung).

  • Vermieden werden sollten Süßigkeiten, stark gesalzene Speisen, Nüsse o. Kerne mit Aspirationsmöglichkeit, Alkohol, Kaffee etc.

  • Die Menge, die ein gesundes Kind tägl. isst, variiert von Tag zu Tag sehr. Bei besorgten Eltern anhand der Perzentilenkurve unter Einschluss anamnestischer Daten das normale Gedeihen dokumentieren.

  • !

    Bei Allergierisiko (≥ 1 Erstgradverwandter mit atopischer Erkr.) über 4 Mon. nur MM o. Hydrolysatnahrung. Toleranzentwicklung durch orale Zufuhr auch potenter Allergene ab 17. Wo. sinnvoll (unter „Muttermilchschutz“).

Alternative Ernährungsformen

Abweichung von traditionellen mitteleuropäischen Kostformen aus Ernährung:alternativeweltanschaulichen o. religiösen Gründen. Eine ausgewogene Ernährung ist auch mit solchen Kostformen möglich, das Risiko von Mangelversorgung u. Gedeihstörungen aber deutlich erhöht.

Bei alternativ ernährten Kindern Perzentilenkurven (Länge/Gewicht) u. in bes. Fällen Eisenstatus, Spurenelemente, Vit.-Spiegel prüfen. Sojamilch im 1.Lj. wg. des Gehalts an Phytoöstrogenen vermeiden.

Alternative Säuglingsflaschennahrungen für die ersten LebensmonateBei Ablehnung kommerzieller Formulanahrungen werden Flaschennahrungen z. T. unter Verwendung anderer Proteinquellen selbst zubereitet.
Cave: mögliche bakt. Verunreinigungen, z. T. mangelnder Gehalt bestimmter Nährstoffe (Fett, essenzielle AS), Ca2+, Vit., Carnitin, Spurenelemente. Sog. Getreidemilchen sind zudem wg. des Glutengehalts in den ersten 4 Mon. abzulehnen.
Fleischlose Ernährung

Eine ausgewogene fleischfreie Ernährung:fleischfreieErnährung verursacht keine Mangelerscheinungen. Pflanzliches Eiweiß ist häufig arm an bestimmten essenziellen AS, dies kann jedoch durch eine Komb. geeigneter Produkte ausgeglichen werden. Um den hohen Energiebedarf zu decken, ist bei Kindern eine Anreicherung der Nahrung mit Keimölen o. Nussbutter sinnvoll. Die Eisenversorgung ist meist zu gering; ggf. Eisenstatus kontrollieren (BB, Ferritin).

Vegetarismus: i. d. R. keine Probleme bei Lakto-Ovo-Vegetariern (nehmen auch Eier u. VegetarismusMilchprodukte zu sich) u. Laktovegetariern (auch Milchprodukte). Bei strengen „Veganern“ (keinerlei tierische Produkte) können neben Eisen-, Zink- auch Vit.-B12-/Vit.-D-Mangel u. Osteopenie durch Ca2+- u. P-Mangel auftreten, deswegen gefährlich für Sgl., KK u. stillende Mütter.

Ernährung von „Spaltkindern“

LKG-Spalten: Frequenz 1 : 500.Ernährung:Spaltkinder Unterschiedliche Ausprägung. Lippen-Kiefer-Gaumen-SpaltenHauptprobleme: Ernährung, rezid. Otitis u. Hörstörungen.
Für Eltern steht neben der psychischen Bewältigung die Ernährungsproblematik im Vordergrund. Wichtige Maßnahmen:
  • Ausführliche Beratung u. Unterstützung der Eltern sowohl durch Pädiater als auch durch Kieferchirurgen. Frühzeitige Kontaktaufnahme mit Selbsthilfegruppen.

  • In den ersten Tagen p. p. bei kompletten Gaumenspalten Gaumenplatte anfertigen lassen.

  • Für die Ernährungsproblematik ist in erster Linie Gaumenplattedas neonatolog. Team vor Ort zuständig! Rooming-in auch für Spaltkinder.

  • Stillen besser als Flaschenernährung; Sondenernährung unbedingt vermeiden!

Selbsthilfegruppe

Selbsthilfevereinigung für Lippen-Gaumen-Fehlbildungen: www.lkg-selbsthilfe.de

Vorteile des Stillens speziell des SpaltkindsSonstige Vorteile 5.2.1.
  • Körperkontakt, emotionale Bindung

  • Weniger Otitis u. Rhinitis, Training der Gesichtsmuskulatur (Sprachentwicklung!)

Praxis des Stillens
  • Anlegen bereits im Kreißsaal

  • Halbsitzende aufrechte Position des Kindes

  • Positionierung der Brustwarze zwischen Gaumen bzw. Gaumenplatte u. Zunge; ggf. Brust zusätzlich von außen komprimieren

  • Lippenspalte mit Finger o. Brust abdecken

  • In den ersten Tagen zusätzlich abpumpen, um Milchproduktion bei unzureichender Saugleistung in Gang zu bringen; per Flasche nachfüttern

Flaschenernährung (auch unterstützend)
  • Sitzende o. halbsitzende Position

  • Latex-Sauger anfangs weich, später fester u. kürzer, Form wie Warzenvorhof der Mutter (z. B. Gaumenspalt- o. Lippenspaltsauger). Kleines Loch, nicht oben o. an der Spitze

  • Cave: Mund- u. SpaltsaugerRachenüberflutung

Tipps und Tricks

  • Engmaschige Gewichtskontrollen

  • Sondenernährung nur bei zentral bedingten Schluckstörungen

  • Häufigeres Wecken u. Anlegen bzw. Füttern (alle 2–3 h)

  • Trinkfaulheit nicht durch Spalte bedingt. An assoziierte Erkr. denken!

  • Häufiger aufstoßen lassen. Nach dem Trinken Naseneingang von Milchresten reinigen

  • Löffel- o. Tassenfütterung nicht vorteilhaft

Sondenernährung

Ernährungssonden (2.12).
Indikationen
  • SondenernährungFehlbildungen o. Verletzungen des Mund- u. Rachenraums, Stomatitis aphthosa, Kau- u. Schluckstörungen

  • Schwere akute Allgemeinerkr., Dehydratation, Trinkschwäche; FG, neurolog. Erkr.

  • Ernährungsrehabilitation bei Dystrophie, Niereninsuff., Leberzirrhose, CF. Zur Zufuhr nicht akzeptierter Nahrungen (Hydrolysate, Spezialnahrungen für Stoffwechselstörungen)

  • Ernährungsther. von GIT-Erkr. (M. Crohn, Kurzdarmsy.)

Sondennahrungen sind bei bestimmten Indikationen rezeptierbar: www.g-ba.de/downloads/39-261-2113/2014-11-20_AM-RL-XIII-SN_bil-Diaeten-enterale-Ernaehrung.pdf

MethodenSondentypen 2.12.
Applikationsformen:
  • Bolusernährung: Routine, insb. bei normaler GIT-Funktion. Je nach Alter 4–12 BolusernährungSondierungen/d. Sondenspitze im Magen

  • Kontinuierliche Sondenernährung („Dauertropf“) per Ernährungspumpe

    • Ind.: GIT-Erkr. mit Malabsorption, Passagestörung, M. Crohn, schwere Dystrophie. Immer notw. bei Duodenal- o. Jejunalsonden

    • Vorteil: hohe Kalorienzufuhr, Nutzung der Nacht, gute Absorption, kein Dumping

    • Nachteil: höherer Aufwand. Fette u. fettlösliche Vit. können an Schläuchen u. Zufuhrsystemen haften

  • Zusatz zu oraler Ernährung: speziell zur Kaloriensupplementation bei CF, M. Crohn u. Glykogenosen. Tagsüber normale Ernährung, nachts kontinuierliche Sondenernährung per Pumpe, z. B. über PEG (2.12) o. nasogastrale Sonde

Tipps und Tricks

  • Die Auswahl der Sondennahrung richtet sich nach Alter u. Grunderkr. des Kindes. In den ersten 6–9 LM kann die gleiche (flüssige) Nahrung per Sonde verabreicht werden, die auch oral zugeführt würde. Bei älteren Kindern spezielle Sondennahrungen verwenden (nährstoff- o. chemisch definierte Formulanahrungen, 5.2.2)

  • Hohe Osmolaritäten führen häufig zu Diarrhöen, deswegen zunächst Steigerung der Menge, dann langsame Steigerung der Konz. (s. u.). Osmolarität von 350 mosmol/l initial nicht überschreiten

  • KalorienanreicherungKalorienanreicherung ggf. mit Pflanzenölen, MCT-Fett o. Maltodextrin

  • Bei chron. Diarrhöen Kontrolle von Zink, Vit. u. gezielte Substitution

Praktische Durchführung
  • Lagekontrolle der Sonde vor jeder Bolussondierung. Bestimmung des „Magenrests“. Bei Magenrest über 10 % der geplanten Bolusmenge: Aspirierte Restmenge erneut sondieren, falls Magenrestnicht hämatinhaltig. Dann Bolusmenge um Restmenge vermindern.

  • !

    Bei zunehmenden Magenresten nach Ursachen suchen (z. B. NEC, Inf., Obstruktion).

  • Nach Ende der Sondierung mit abgekochtem Wasser o. Tee durchspülen.

  • Medikamente nur in Saftform o. klein zermörsert mit viel Flüssigkeit geben. Ausgiebiges Nachspülen!

  • Zahl der Sondierungen abh. von Lebensalter, Magenkapazität u. angestrebter Gesamtmenge. Grundsätzlich ist durch hohe Mahlzeitenzahl u. geringe Bolusgröße die Nettozufuhr am besten zu steigern. Richtwerte: FG < 1 000 g 12–24 Mahlzeiten/d, 1 000–2 000 g 8–12 Mahlzeiten/d; reife NG u. Sgl. 5–6(–8) Mahlzeiten/d (Tab. 5.4). KK u. SK 4–5 Mahlzeiten/d.

  • Bei kontinuierlicher Zufuhr per Pumpe liegt die Gesamtmenge i. d. R. noch höher als bei Bolusgaben, die Verträglichkeit ist besser (speziell bei Erbrechen).

  • Gesamtmenge nach KG u. Kalorienzufuhr/kg KG festlegen (5.1). Bei Untergewicht, Malnutrition u. bestimmten Erkr. Kalorienzufuhr/kg KG um bis zu 100 % erhöhen. Daraus Gesamtkalorienmenge berechnen. Bei bekannter Kaloriendichte der Nahrung Gesamtvolumen festlegen. Flüssigkeitsverluste durch Fieber, Polyurie, Erbrechen separat ersetzen (Tee, Glukose-E'lyt-Lsg.).

  • Steigerungsschema (jenseits des NG-Alters): Beginn mit ⅔ des Endvolumens u. 1:1-Verdünnung der Normalkonz. (d. h. 0,5 kcal/ml statt 1,0 kcal/ml). Zunächst Volumen der verdünnten Nahrung über 3–4 d tägl. steigern, dann Konzentration über 3–4 d erhöhen. Bei Diarrhö o. Erbrechen auf Vol./Konz. des Vortages zurückgehen.

  • Bei kontinuierlicher Applikation: Wechsel der Beutel u. Zufuhrsysteme 1 ×/d. Angerührte Nahrungen nicht länger als 12 h bei Zimmertemperatur im System lassen.

Komplikationen/Probleme
  • Erbrechen, Bauchschmerzen: zu große Nahrungsmenge, zu schnelle Steigerung, Magenentleerungsstörung, ungeeignete Nahrung, kalte Nahrung

  • Dumpingsy.: Blässe, Schweißausbruch, Übelkeit, Diarrhö; ausgelöst durch Bolussondierung bei Dumpingsyndromduodenaler (Fehl-)Lage der Sonde

  • Diarrhö: ungeeignete Nahrung (Allergie?), zu hohe Osmolarität, zu große Menge o. Konz., bakt. Kontamination der Nahrung

  • Aspiration: bei Erbrechen o. gastroösophagealem Reflux

Ernährung von Frühgeborenen

Fütterungsmethoden

Früher Beginn einer oralen Ernährung (anfangs zusätzlich zu parenteraler Flüssigkeitszufuhr) beschleunigt Reifung der digestiven u. motorischen Funktionen des GIT u. führt zu rascherem Nahrungsaufbau. Erste Nahrung bei hämodynamisch stabilen FG >1000g innerhalb von 6–12h p.p.; bei FG <1000g nach 24h. Minimal-Enteral-Feeding-Regime ohne Einfluss auf NEC; deswegen kann bei Verträglichkeit die Nahrung auch in den ersten Tagen gesteigert werden.

Digestion, Absorption u. Motorik sind noch nicht ausgereift. Bei vorsichtiger Steigerung der Nahrungskonz. u. Menge ist meist ab 3. Wo. eine komplette enterale Ernährung von FG möglich.Frühgeborene:ErnährungErnährung:Frühgeborene

SondenernährungZu Beginn für alle FG unterhalb der 32. SSW (wg. des fehlenden Saugreflexes). I. d. R. nasogastrale Fütterung als Bolus, nur bei ausgesuchten Kindern mit SaugreflexPassagestörungen als nasojejunale Dauersondierung. Während der Nahrungsgabe per Sonde Kinder oral stimulieren (Wattetupfer, Sauger: beschleunigt Darmpassage). Kleinstmögliche Sondenkaliber wählen, da nasale Obstruktion bei knapp atemsuffizienten Kindern zur Dekompensation führen kann. Ggf. Sonde nach der Fütterung wieder entfernen o. orogastrale Lage.
FlaschenernährungSobald Saugreflex ausreichend ausgebildet ist, das Kind schluckt u. respiratorisch stabil ist.

Nahrung für Frühgeborene

(Tab. 5.4, 5.2.2). Nahrung:für Frühgeborene
MuttermilchMM sollte wg. des Frühgeborene:Nahrungreduzierten NEC-Risikos bevorzugt werden. Anreicherung von Kalorien, Eiweiß, Ca2+, P notw. bei FG < 2 000 g, z. B. mit Aptamil FMS® 4,2 g/100 g MM = + 15 kcal, + 0,8 g Protein; FM 85® 5 g/100 ml MM = + 18 kcal, + 0,8 g Protein. Beginnen ab dem 7. LT u. ab einem enteralen Kalorienanteil von > 75 %.
FrühgeborenennahrungenMit hohem Eiweiß-, Kalorien-, Ca2+-, P-Gehalt u. niedriger Osmolarität (Bsp.: Hydrolysate: Aletemil Frühgeborenennahrung, Beba Frühgeborenennahrung, Humana 0-HA, Humana 0-VLB, Prematil HA. Vollprotein: Humana 0, Prematil). Ther. Hydrolysatnahrung unter Supplementation von Ca2+ u. P bei Transportstörungen, Diarrhöen, Enteropathien.
SäuglingsanfangsnahrungAuf Sgl.-Anfangsnahrungen (möglichst Nahrungen mit SäuglingsanfangsnahrungNamenszusatz „Pre“) kann ab einem Gewicht von 3 500 g umgestellt werden.

Supplementierung von Vitaminen, Mineralien

  • Vit. K 0,5 mg i. m. bei allen FG p. p.

  • Orale Vit.-Vitamine:FrühgeboreneSupplementierung, sobald Nahrung ab 5.–7. d gut vertragen wird: Vit. D 1 000 IE/d; ein Multivitaminpräparat mind. bis zu einem Gewicht von 2 000 g (cave: enthält auch Vit. D, berücksichtigen!)

  • Eisensubstitution 4 mg/kg KG/d, ab Nahrungsmenge > 100 ml/kg/d

  • Kalzium-Phosphat-MineralienbedarfSupplemente 1–5 mmol/kg. Ziel Ca2+ u. P im Urin 1–2 mmol/l

  • Beginn mit Nahrung bei hämodynamischer u. respir. Stabilität

  • Steigerung der Menge (um 10–20–30 ml/kg KG/d) nur dann, wenn präprandiale MagenrestMagenreste unter 20 % der Fütterungsmenge liegen. Individuelle Verträglichkeit ist entscheidend, Tab. 5.4 gibt Anhaltspunkte. Besser zunächst die Menge, dann die Konz. steigern! In Studien keine Überlegenheit einer Steigerungsgeschwindigkeit bewiesen

  • Zunehmende Magenreste, Hämatin im Magensaft, Erbrechen: Ursache suchen (Obstruktion, NEC, Enteritis, Sepsis, Hirnblutung), Mahlzeiten ausfallen lassen, zusätzliche i. v. Flüssigkeitszufuhr. Stärker verdünnte Nahrung (niedrigere Osmolarität) o. kleinere, häufigere Mahlzeiten versuchen

  • Transpylorische bzw. kontinuierliche Sondierung ohne bewiesene Vorteile

  • Endmenge: 150–180 (135–200) ml/kg KG/d o. ⅕ des KG. Reduktion bei sympt. PDA, Herzinsuff., BPD

  • Energiebedarf 110–135 kcal/kg/d. Wichtig für adäquates Wachstum ist hohe Proteinzufuhr von 4,0–4,5 g/kg/d < 1 000 g bzw. 3,5–4,0 g/kg/d von 1 000–1 800 g

  • MM-Supplementation bzw. spezielle FG-Nahrung auch bei Entlassung beibehalten u. mind. bis zu einem Gewicht von 3 500 g fortführen

Parenterale Ernährung

Definition und Indikationen

DefinitionTotale o. partielle Zufuhr Parenterale Ernährung“\t“siehe Ernährung, parenteralevon Nährstoffen, Mineralien, Vit. Ernährung:parenteraleüber das Venensystem.
Indikationen
  • Probleme bei der enteralen Nahrungszufuhr über mehr als 3 d

  • FG u. kranke NG in der Phase des Nahrungsaufbaus

  • Nach großen (Bauch-)OP, schweren Traumata, bei Ateminsuff.

  • Fehlbildungen des GIT (Atresien, Stenosen, ausgedehnte neuronale intestinale Dysplasie). Chron. intestinale Pseudoobstruktion

  • Malabsorptionssy. (intraktable Diarrhö, Kurzdarmsy.), intestinale Entzündungen (infektiöse Gastroenteritis, NEC, M. Crohn, als Folge von Chemother.)

  • Chron. Mangelernährung; konsumierende Erkr., sofern enterale Supplementation unzureichend

Zugänge

2.1.1.
Periphervenöse ZugängeGeringere Sepsisrate, aber nur begrenzte Zeit möglich. Hochosmolare Lsg. (> 12,5 % Glukose) vermeiden. Lipide verlängern Lebensdauer peripherer Zugänge!
Zentralvenöse ZugängeIndiziert, wenn Ernährung voraussichtlich > 1 Wo. notw., bei hohem Energiebedarf, schlechten peripheren Venen. Hickman-Broviac-Katheter frühzeitig, falls Zugang/parenterale Ernährung deutlich über > 2 Wo. notw. sein wird!

Berechnung einer parenteralen Ernährung

Gesamtflüssigkeitsmenge
Altersnorm: 5.1, 9.1.
Korrekturen:
  • Fieber: +5 ml/kg KG/d pro Grad über 37,5 °C

  • Fotother., offene Pflege unter Strahler: + 10–20 %

  • BilanzierungBeatmung: −10 ml/kg KG/d

  • FG mit sympt. PDA: < 100 ml/kg KG

  • Kinder mit Herzinsuff., Oligurie, Ödemen nach Ausfuhrbilanz: z. B. 400 ml/m2 KOF/d (Perspiratio insensibilis) + Ausscheidung

  • Verlust durch Drainagen, offene Magenablaufsonden, Erbrechen, Diarrhö, Verbrennungen, Polyurie, Schwitzen messen o. Drainagenschätzen u. einberechnen

  • Vorbestehende Dehydratation: Flüssigkeitsdefizit durch Gewichtsmessungen bestimmen o. klin. schätzen (9.2.1)

  • Starker Gewichtsverlust, hohe Urinosmolarität (> 500 mosmol/kg), niedriger ZVD: Flüssigkeit steigern

  • Ödeme, überproportionale Gewichtszunahme: Reduktion der Zufuhr

Parenterale Zufuhr festlegen
Enterale Zufuhr berücksichtigen: Eine totale parenterale Ernährung (TPN) sollte, wenn möglich, durch eine enterale Ernährung ergänzt werden (partiell parenterale Ernährung), um Cholestase u. Darmzottenatrophie vorzubeugen u. rascheren Nahrungsaufbau zu fördern. Auch geringe enterale Mengen sind sinnvoll!

Gesamtflüssigkeitsmenge–enterale Zufuhr = parenterale Zufuhr

Medikamentenlösungsmittel berücksichtigen: Lösungsmittelvolumen von Medikamenten, die per Kurzinfusion gegeben werden (z. B. Antibiotika), o. dauernd infundierte Med. (z. B. Katecholamine, Sedativa) sowie Spülungen (z. B. von Arterienkathetern) müssen von der parenteralen Flüssigkeitsmenge subtrahiert werden.

Parenterale Zufuhr−Medikamentenlösungsmittel = Vol. für parenterale Ernährung

Lipide: 1 g = 9 kcal; als 20 % Lipide:parenteraleEmulsion

Vol. der Lipide von parenteraler Flüssigkeitsmenge subtrahieren = Vol. der Hauptinfusion

  • Fettzufuhr, parenteraleBeginn am 2.–3. LT. Schrittweise Steigerung meist üblich, aber nicht zwingend. Lipide sollten 24–40 % der Nichteiweißenergie bei TPN liefern. Maximaldosis von 3–4 g/kg KG/d bei FG, NG u. Sgl.; 2–3 g/kg KG/d bei älteren Kindern. Monitoring: Triglyzeride < 250 mg/l bei FG u. Sgl., < 400 mg/l bei älteren Kindern, sonst Zufuhr reduzieren.

  • Lipide haben viele Vorteile (niedrige Osmolarität, Gehalt essenzieller Fettsäuren etc.).

  • Zufuhr bei FG u. NG über 24 h; z. B. Bypass o. im Drei-Komponenten-Beutel bei gesicherter Kompatibilität; als 20 % Lipidemulsionen (möglichst Mischung Sojaöl mit anderen Ölen – z. B. SMOF) planen.

  • !

    Monitoring der Triglyzeride bei fototherapiepflichtiger Hyperbilirubinämie, Inf. (CRP > 20 mg/l). Ggf. reduzieren bei Thrombopenie.

Hauptinfusion
Enthält AS, Glukose, E'lyte, Spurenelemente, Vit.
Aminosäuren: 1 g = 4 kcal
  • Bei FG, NG, Sgl. u. KK Aminosäurenspezielle AS-Zubereitungen für Pädiatrie verwenden.

  • FG: AS-Zusatz ab 1–2. LT, falls orale Proteinzufuhr nicht in ausreichenden Mengen möglich

  • Zufuhr steigern von 1,0 g/kg KG/d in 0,5-g/kg-KG/d-Schritten bis 3,5 g/kg KG/d bei FG (Harnstoff muss < 20 mg/dl bleiben!), 1,5–2,0 g/kg KG/d bei Sgl. u. KK, 1–2 g/kg KG/d zwischen 3. u. 12. Lj.

  • Reduktion bei entsprechender oraler Proteinzufuhr

  • Harnstoff > 20 mg/dl kann bei normaler Nierenfunktion Hinweis auf zu hohe Proteindosis sein

Kohlenhydrate – Glukose: 1 g = 4 kcal
  • Beginn mit 10 % Glukoselsg.; KohlenhydrateMenge festlegen nach obigem Schema (Gesamtflüssigkeit – enterale Zufuhr – Spülen – Lipide – AS = Volumen der Glukoselsg.)

  • Die hepatische Glukoseproduktion liegt bei 6–8 mg/kg KG/Min. (8,6–11,5 g/kg KG/d). An dieser (niedrigen) Glukosemenge sollte man sich initial bei schlechter Glukosetoleranz orientieren (häufiges Problem bei FG). Bei FG maximal 10 g/kg KG/d Glukose, bei NG u. Sgl 18 g/kg KG/d

  • Steigerung der Glukosezufuhr über Volumen o. Konz. Steigerung der Konz. bei peripheren Infusionen nur bis max. 12,5 %, bei zentralen Zugängen bis 20 % in Schritten von +1,25 bis +2,5 %/d. Bei starker Volumenrestriktion höher konzentrierte Lsg. möglich

  • Glukosezufuhr anhand von BZ u. Urinzucker überwachen. Bei BZ > 150 mg/dl u./o. Glukosurie: Sepsis ausschließen. Glukosekonz. vermindern. Bei Veränderung der Infusionsrate an geänderte E'lytzufuhr denken

  • Insulingabe bei Hyperglykämie umstritten, speziell bei FG vorsichtig dosieren. Insulin diskutieren, falls Energiebedarf anders nicht sichergestellt werden kann o. Glukosurie bei niedriger Nierenschwelle zu Dehydratation führt. Dosis 0,05 E/kg KG/h Normalinsulin als Dauerinfusion o. Einzelgaben von 0,1 E/kg KG mit Wdh. nach BZ

Mineralien: Mineralienzufuhr (Tab. 5.5), E'lytverlust durch Sonden u. Drainagen (Tab. 5.6)
Spurenelemente:
  • Spurenelementkonzentrate: Spurenelemente:InfusionszusatzInzolen-Infantibus® (Na+, K+, Cl, Mg2+, Ca2+, Fe2+, Zn2+, InfusionszusätzeCu2+, Mangan, Chrom), Inzolen-KT-Infantibus® (ohne Cl, Ca2+; mit PO43− u. Kobalt), Inzolen Infantibus sine NaK® (ohne Na+, K+, Cl, Ca2+, Mangan, mit Kobalt, Fluor, Jod). Dosis jeweils 0,5–1 ml/kg KG/d; Peditrace® (ohne Fe2+, mit Zn2+, Cu2+, Mangan, Selen, Fluor, Jodid) 1 ml/kg KG/d bis max. 15 ml

  • Zusätzliche Zinksubstitution bei chron. Diarrhöen u. Ileostomien durch Zinkaspartat 0,3 % nach Serumspiegeln. KI: Niereninsuff., Cholestase

Vitamine:
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    Lichtschutz!

  • Vitamine:InfusionszusatzFettlösliche Vit. in die Lipidinfusion geben: z. B. Vitalipid infant®; FG u. Sgl. bis 12 Mon. 7 ml/d, 2.–11. Lj. max. 10 ml/d; ab 11. Lj. 1 Amp. Vitalipid adult®/d

  • Wasserlösliche Vit. z. B. Soluvit N®; FG u. Sgl. 1 ml/kg KG/d, 2.–11. Lj. 5–10 ml/d; ab 11. Lj. 10 ml/d (kann auch mit der Lipidinfusion gegeben werden)

  • Vit. A wird an Plastikmaterialien gebunden; ggf. Vit. erst zur Hälfte der Laufzeit zugeben (möglichst abends)

  • L-Carnitin muss bei langfristiger parenteraler Ernährung gemessen, ggf. supplementiert werden

Vit.-Lsg. sind z.T. nicht für FG, z.T. nicht für Kinder <11J. zugelassen. Anwendung für FG + NG dennoch üblich u. notw.!

Kontrolle
Abschließende Überprüfung der Berechnung u. Bestimmung der Gesamtkalorienzufuhr:
  • Die Verantwortung bei der Berechnung einer parenteralen Ernährung ist hoch, da Rechenfehler große Risiken für den Pat. beinhalten. Deswegen Berechnung überprüfen o. prüfen lassen bzw. Programm für Berechnung verwenden. Vorkonfigurierte standardisierte Dreikammerbeutel (z. B. Numeta®) ersparen Rechenaufwand u. sind bzgl. Hygiene u. Sicherheit vorteilhaft ggü. selbst gemischten Lsg.

  • Gesamtkalorienzufuhr abschließend ebenfalls berechnen u. dokumentieren: Glukose u. AS ≈ 4 kcal/g, Lipide ≈ 9 kcal/g. Für eine adäquate Entwicklung von FG ist eine hohe Kalorien- (110–135 kcal/kg/d) u. AS-/Proteinzufuhr essenziell

Fehlerquellen

  • Stabilität der Lsg. u. Kompatibilität der Bestandteile überprüfen (lassen, durch Apotheker). Problematisch ist oft Kalzium, z. B. in Verbindung mit Phosphat, Heparin. Trübe Lsg. verwerfen.

  • Heparinzusatz bei Langzeit-TPN wird nicht empfohlen.

  • Medikamentengabe in parenterale Ernährungslsg. vermeiden → unkalkulierbare WW. Vor Medikamenteninj. Zugang ausreichend spülen. Möglichst 2. Zugang (peripher o. mehrlumigen Venenkatheter) für Medikamentenapplikation verwenden.

  • Sterilität bei der Zubereitung der Lsg. u. allen Handgriffen an den Kathetern hat oberste Priorität! Möglichst keine Blutentnahme, so wenig Manipulationen wie möglich an zentralen Kathetern!

Überwachung und Komplikationen

GewichtGew. tägl., Länge u. KU 1 ×/Wo. Anfangs bei NG ggf. Bilanz.
Ernährung:parenterale, KomplikationenLaborkontrollenIn der Steigerungsphase mind. tägl.; später 1–3 ×/Wo.:
  • Blut: Na+, K+, Cl, Ca2+, P, Glukose (evtl. häufiger!); Triglyzeride, Harnstoff, Krea, BB, BGA

  • Urin: Ca2+, P, Glukose, Osmolarität o. spez. Gewicht

Mind. 1 ×/Wo.: GOT, GPT, GGT, AP, Bili (gesamt u. dir.), Fe, Cholesterin, Ferritin, Mg2+, Zink, Selen, Proteinelektrophorese. In größeren Abständen: Vit., Carnitin, Mangan, Jod etc.
Zentrale ZugängeVerbandswechsel jeden 2.–3. Tag u. bei blutigem o. feuchtem Verband. Beim Ziehen des Katheters Spitze zur bakteriolog. Unters. einschicken. Bei Fieber CRP u. Blutkultur(en) aus dem Katheter. Bei bewiesener Septikämie Katheter entfernen, sofern andere Venenzugänge möglich sind. Dopplersonografische Kontrollen (Thrombose?).
Komplikationen
  • Katheterassoziiert: Sepsis, Thrombose, Thrombembolie, Infuso-, Hämatothorax, Perikardtamponade, Infusoperikard, Katheterblockade, Herzrhythmusstörungen

  • Bei peripheren Zugängen: Phlebitis, Hautnekrosen (Ca2+-haltige Lsg.), Paravasate

  • Metab.: Hyperglykämie mit osmotischer Diurese u. Exsikkose; Hypoglykämie bei Diskonnektion der Infusion. NH3 ↑; Fettüberladung. Mangel an Vit., Spurenelementen. Osteopenie

Vitamine, Vitaminmangel

Rachitis- und Kariesprophylaxe

Vitamin-D-Bedarf
Vit.-D-Supplementation mit 500 RachitisprophylaxeE p. o./d, sofern MM o. Vit.-D-Kariesprophylaxeangereicherte Sgl.-Milchnahrungen (400 E/l) gefüttert werden. Ab 2. Lebenswo. während des 1. Lj. u. im 2. Lj. von Sept. bis Mai. Bei selbst hergestellten Kuhmilchverdünnungen, FG o. Fettmalabsorption (Pankreasinsuff., CF 14.6, Cholestase 13.1.7; 13.6) mind. 1 000 E Vit. D zugeben u. Spiegel kontrollieren.
Fluoridprophylaxe
Gegen Zahnkaries, vermindert zweifelsfrei Karieshäufigkeit. FluoridprophylaxeÜberdosierungen müssen aber vermieden werden (Fluorose!). Empfehlungen der Pädiater u. Zahnärzte differieren.
  • Keine Supplementierung bei Trinkwasserfluorid o. fluoridreichem Mineralwasser > 0,7 mg/l. Erst ab 4. Lj. halbe Dosis bei 0,3–0,7 mg/l. Sondennahrungen sind meist fluoridiert!

  • Kinder < 6 J. Zahncreme ohne Fluorid, bis Kinder die Creme zuverlässig ausspucken.

  • Bei Verwendung fluoridierten Speisesalzes u. fluoridierter Zahnpasta keine medikamentöse Prophylaxe jenseits des 6. Lj.

  • Empfohlene Supplementationsdosis ohne weitere Fluoridquellen (nach DGKJ 2007):

    • 0 bis < 2. Lj.: 0,25 mg/d (als komb. Vit.-D-Fluorid-Gabe)

    • 2 bis < 4. Lj.: 0,50 mg/d

    • 4 bis < 6. Lj.: 0,75 mg/d (auch über fluoridiertes Speisesalz)

    • > 6 J.: 1,0 mg (fluoridierte Zahnpasta plus fluoridiertes Speisesalz)

Hypovitaminosen

An Vit.-Mangel muss bei chron. HypovitaminosenMalabsorptionssy., chron. Nephropathien, Leberzirrhose, Vitamine:Mangelstrengen Diäten sowie bei rein veganer Ernährung gedacht werden. Viele Mangelzustände betreffen mehrere Vit. gleichzeitig. Bei nachgewiesenem Mangel eines Vit. aus dem B-Komplex o. eines fettlöslichen Vit. auch die restlichen untersuchen o. substituieren!
Überdosierungen/Toxizität von Vit. sind nur bei fettlöslichen Vit. zu erwarten!
Bei einer Reihe von Stoffwechselstörungen sind pharmakolog. hohe Dosen von Vit. zur Verbesserung der Stoffwechselsituation erforderlich (z. B. Biotinidase-Defekt, Pyruvatkinase-Mangel, familiäre Hypophosphatämie).
Vitamin A (Retinol, Karotin) – fettlöslich
FunktionEpithelzellregeneration. Auge: Retina (Fotosensitivität) u. Kornea (Vitamin AKeratinisierung).
RetinolBedarfAltersabh. 1 700–3 500 IE.Karotin Bei Fettmalabsorption (CF, Cholestase) 5 000 IE/d.
MangelBei Malabsorption, Hepatopathie u. Vegetariern.
  • Klin.: Nachtblindheit, Xerophthalmie, Hyperkeratosen, Wachstumsstörungen, schwer verlaufende Masern, bronchiale u. enterale Störungen

  • Diagn.: Serumspiegel ↓

  • Ther.: 10 000–30 000 IE/d unter Serumspiegelkontrollen. Toxizität: Hirndruck ↑ möglich

Vitamin B1 (Thiamin) – wasserlöslich
FunktionCoenzym für KH-Stoffwechsel.Thiamin
MangelSelten. Beri-Beri: Vitamin-B-MangelAnorexie, GIT-Störungen, Herzinsuff., Apathie, Neuritis, Laktatazidose.
Vitamin B2 (Riboflavin) – wasserlöslich
FunktionOxidoreduktasen im Stoffwechsel.
MangelSelten. Hochrote Lippen, RiboflavinMundwinkelrhagaden, Dermatitis, Korneaveränderungen.
Niacin (Nicotinamid) – wasserlöslich
FunktionCoenzym bei Lipid- u. Glukosestoffwechsel.Nicotinamid
MangelSelten. Pellagra, Dermatitis, NiacinDiarrhö, Anorexie, Demenz.
Vitamin B6 (Pyridoxin) – wasserlöslich
FunktionCoenzym für Transaminasen bzw. im Proteinstoffwechsel.
MangelBei Zöliakie, PyridoxinTbc-Ther. mit Isoniazid, D-Penicillamin-Ther.
  • Klin.: Anorexie, Dermatitis, Glossitis, Anämie, Neuritis; bei Sgl. Krampfanfälle, deswegen probatorische Gabe von 100 mg Pyridoxin/Vit. B6 bei therapieresistenten Sgl.-Krämpfen

  • Diagn.: B6-Inj. unter EEG-Ableitung; Tryptophan-Belastungstest

  • Ther.: 100 mg einmalig, dann 2–5 mg/d; bei Vit.-B6-Abhängigkeit 10–100 mg/d. Prophylaxe eines Mangels unter INH o. Penicillamin mit 2 mg Vit. B6/d

Folsäure – wasserlöslich
FunktionDNA- u. RNA-Synthese.
Bedarf20–50 μg/d.
MangelBei FolsäureMalabsorption, chron. Hämolyse, SS, Antikonvulsiva-Ther. (Primidon, Phenobarbital, Phenytoin), Zytostatika.
  • Klin.: megaloblastische Anämie, Leuko- u. Thrombopenie u. gastrointestinale Schleimhautschädigung. Bei Schwangeren erhöhtes Risiko von LKG-Spalten u. Neuralrohrdefekten, deswegen Supplementation von 4 mg/d ab Konzeption (17.1.3)!

  • Diagn.: Folsäure i. S. ↓. Auch Vit.-B12-Spiegel messen!

  • Ther.: 2–5 mg/d Folsäure parenteral (Effekt auf Anämie nach 72 h), Dosis über 3–4 Wo. beibehalten. Danach 1 mg/d auch bei Malabsorptionssy. ausreichend.

Vitamin B12 (Cobalamin) – wasserlöslich
FunktionCoenzym für Protein- u. Fettsäurestoffwechsel.Cobalamin
BedarfAltersabh. 0,5–3 μg/d.
Vitamin B12MangelBei rein vegetarischer Ernährung ohne Milch – auch bei gestillten Kindern (5.2.4), Malabsorption, Wurminf., bakt. Dünndarmbesiedlung (17.1.3).
  • Klin.: perniziöse Anämie mit Leuko- u. Thrombopenie, Anorexie, atrophische Glossitis u. Gastritis, Demyelinisierung von Nervenzellen mit Sensibilitätsstörungen, Ataxie

  • Diagn.: MCV > 100 fl, Reti ↓, Vit.-B12-Spiegel ↓

  • Ther.: 2–3 ×/Wo. 10–50 μg parenteral, bei neurolog. Störungen höhere Dosen, über mehrere Wo.

Vitamin C (Ascorbinsäure) – wasserlöslich
Funktionu. a. Antioxidans, AscorbinsäureKollagensynthese.
MangelSelten. Skorbut,Vitamin C Wundheilungsstörungen, Anorexie, Abwehrschwäche.
Vitamin D (Calciferol) – fettlöslich
FunktionCa2+- u. Vitamin DPhosphatresorption im Darm; CalciferolPhosphatrückresorption in der Niere u. Mineralisierung des Knochens. Beeinflussung des Immunsystems. Vit.-D3-Zufuhr durch tierische Nahrungsmittel o. Neusynthese in der Haut bei Sonnenexposition. Vit. D3 wird in der Leber zu 25-OH-D3 u. in der Niere zu 1,25-(OH)2-Cholecalciferol umgewandelt.
BedarfFG 500 IE/d; NG u. Sgl. 400 IE/d; ab 2. Lj. 200 IE/d. Prophylaxe (5.6.1). Bei Antikonvulsiva-Ther. (Phenobarbital, Phenytoin) u. längerfristiger systemischer Kortikosteroid-Ther. 1 000 IE/d.

Formulamilchen sind in D mit 400E/l Vit. D angereichert. Diese Dosis reicht für Sgl. nicht aus, deswegen zusätzlich medikamentöse Substitution.

MangelRachitis: Vit.-D-Mangel.Rachitis
  • Ursachen:

    • Vitamin-D-Mangel Ungenügende Zufuhr von Vit. D3 u./o. ungenügende UV-Exposition (z. B. Migranten, Bildschirmadhärenz). Bei gestillten Sgl. auch bei mütterlichem Vit.-D-Mangel

    • Malabsorptionssy. (CF, Zöliakie, M. Crohn)

    • Antikonvulsiva-Ther. (Phenytoin, Phenobarbital)

    • Chron. Leberzellinsuff. (z. B. Zirrhose), Cholestase

    • CNI (8.7.2)

    • Pseudo-Vit.-D-Mangelrachitis (Vit.-D-abh. Rachitis): Typ I: Defekt der Hydroxylase, die 1,25-(OH)2-Cholecalciferol synthetisiert. Ther. mit 1,25-(OH)2-D3. Typ II: Rezeptordefekt für 1,25-(OH)2-D3 (Vit.-Spiegel normal!)

  • Sonderformen der Rachitis ohne Vit.-D-Mangel:

    • Familiäre Rachitis:Sonderformenhypophosphatämische Vit.-D-resistente Rachitis (Phosphatdiabetes): X-chrom.-dom. vererbte Störung der Phosphatrückresorption in den Nierentubuli. Labor: Phosphor ↓↓ Ca2+ n, keine Aminoazidurie, Vit.-Spiegel n

    • Tubulopathien (8.4): Zystinose, Tyrosinose, Lowe-Sy., RTA

    • Hypophosphatasie: Mangel an AP im Skelett

  • Klin.: ab 4. Mon. Klin. apparent

    • Kraniotabes („Pingpongball“), verzögerte Dentition, Karies

    • Rachitischer KraniotabesRosenkranz (Verdickung der kostochondralen Übergänge am lat. Thorax), Harrison-Furche, Skoliose, Kyphose

    • Auftreibungen der Metaphysen der Röhrenknochen

    • Hypokalzämische Tetanie o. Krampfanfälle

  • Diagn.:

    • TetanieLabor: AP-Erhöhung; Phosphor ↓↓, Ca2+ n– ↓. Parathormon ↑, Serumspiegel Vit. D3 ↓, 25-OH-D3 ↓, 1,25-(OH)2-D3 (bestimmen, falls V. a. Vit.-D-abh. o. Vit.-D-resistente Rachitis). Generalisierte Hyperaminoazidurie

    • !

      DD transitorische Hyperphosphatasämie: Isolierte Erhöhungen der AP auf Werte deutlich > 1 000 U/l (meist 2 000–5 000) ohne klin. o. radiolog. Zeichen einer Rachitis u. ohne Cholestase sprechen für eine transiente Hyperphosphatasämie, häufig nach viralen HyperphosphatasämieGastroenteritiden, bei Sgl. u. KK; verschwindet spontan nach 4–6 Wo.

    • Rö. (li. Hand): becherförmige, konkave Auftreibung der distalen Metaphysen, „ausgefranste“ Begrenzung

  • Ther.:

    • Vit.-D-Mangel: 5 000 IE Vit. D/d über 3 Wo., dabei wg. Tetanierisiko Ca2+-Substitution mit 500–1 000 mg Ca2+/d (z. B. als Kalziumglukonat). Bei erniedrigten Ausgangswerten ggf. in den ersten 3 d i. v.

    • Kontrollen: Ca2+ u. AP kontrollieren, Rö nach 2–3 Wo. Knochenverbiegungen verschwinden durch weiteres Wachstum

    • !

      Fehlender Ther.-Erfolg spricht für Vit.-D-Abhängigkeit o. -Resistenz. Sek. Rachitisformen bei Malabsorptionssy., Hepatopathien, Nierenerkr. erfordern entweder parenterale Vit.-D3-Ther. o. Gabe von 1,25-(OH)2-D3

    • Toxizität bei Vit.-D-Überdosierung: Hyperkalzämie u. Hyperkalziurie mit Dehydratation, Polydipsie, Apathie, Inappetenz, Obstipation, Erbrechen, Hypertension. Später Nephrokalzinose, Osteoporose

Vitamin E (Tocopherol) – fettlöslich
FunktionAntioxidans, wichtig für Vitamin EZellmembranstabilität.
BedarfTocopherolAltersabh., 3–12 IE/kg KG/d. Bei CF u. Fettmalabsorption 5–10 E/kg KG/d.
MangelBei FG infolge ungenügender Speicher. Bei Fettmalabsorption (CF, PI, Zöliakie).
  • Klin.: hämolytische Anämie, Sensibilitätsstörungen, Ataxie, Muskelschwäche, Ödeme, Thrombozytose

  • Ther.: bei nachgewiesenem Mangel (Serumspiegel < 5 mg/l) hohe Dosen Vit. E, nicht toxisch bis 1 500 E/d

Vitamin K (Phyllochinon) – fettlöslich
FunktionCofaktor für Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII,Phyllochinon IX, X sowie Protein S u. C.
Bedarf0,5–1 μg/kg KG/d.
Vitamin KProphylaxeBei gesunden reifen NG 2 mg Vit. K oral bei U1, U2 u. U3. Bei FG u. Kindern mit Resorptionsstörungen 0,5 mg i. m. p. p.
MangelBei NG u. FG ohne Substitution, Malabsorptionssy., CF, Stoffwechselstörungen, Lebererkr., Vitamin-K-MangelAntibiotika-Ther.
  • Klin.: Blutungen in allen Körperregionen möglich (4.3.3). Osteopenie

  • Diagn.: Quick, PTT, Faktoren II, VII, IX, X ↓. CHE u. Leberwerte mitbestimmen!

  • Ther.: 1 mg Vit. K s. c. (oder i. v.). Wirkeintritt binnen 1 h. Bei akuter massiver Blutung o. Leberinsuff. 20–30 IE/kg KG PPSB i. v. Dauerther. bei Fettmalabsorption u./o. Cholestase mit 5 mg/Wo.–15 mg/d unter Quick-Kontrollen

Adipositas und Übergewicht

HäufigkeitZunehmend häufigere u. Adipositasausgeprägtere Gesundheitsstörung bei ÜbergewichtKindern u. Jgl.; Frequenz bis zu 18 % bei Jgl., je nach Definition u. zugrunde liegenden Referenzwerten. Krankheitswert durch funktionelle, individuelle u. psychosoziale Beeinträchtigungen sowie Komorbiditäten mit erhöhtem Morbiditäts- u. Mortalitätsrisiko im Erw.-Alter.
Definition
  • Übergewicht: BMI > 90. Perzentile (Abb. 29.12)

  • Adipositas: BMI > 97. Perzentile (Abb. 29.12)

  • Extreme Adipositas: BMI > 99,5. Perzentile

Ursachen u. DifferenzialdiagnoseÜberwiegend alimentär u. durch verminderte körperl. Aktivität bedingt auf der Basis genetischer Disposition. Risikofaktoren sind u. a.:
  • Familiäre Adipositas

  • Niedriges Einkommen der Eltern

  • Niedrige Schulbildung der Kinder

  • Migranten

DD organische Ursachen der Adipositas:
  • Endokrinolog. Erkr.: M. Cushing, Hypothyreose, Wachstumshormonmangel (Leitsymptom: Kleinwuchs)

  • Hypothalamisches Sy., Kraniopharyngeom (Leitsymptome: Visusveränderungen, vegetative Störungen)

  • Genetische Sy. (z. B. Prader-Willi-Sy., Bardet-Biedl-Sy., Cohen-Sy., Mixoploidie). Leitsymptome können sein: mentale Retardierung, Hypogenitalismus, Mikrozephalie, Kleinwuchs, Muskelhypotonie

  • Chron. Erkr., die mit Immobilität einhergehen (z. B. Spina bifida)

  • Medikamente: Kortikoide, Insulin, Valproat, Phenothiazine

  • Psychiatrische Erkr. (Depression, Bulimie)

Folgeerkrankungen
  • Adipositas:FolgeerkrankungenFettstoffwechselstörungen (Dyslipidämie, Hyperlipoproteinämie; 11.7)

  • Art. Hypertonie (7.12.1)

  • Zuckerstoffwechselstörungen (path. Glukosetoleranz, Diab. mell. Typ 2)

  • Hyperurikämie

  • Arteriosklerose

  • Nichtalkoholische Fettleber o. Fettleberhepatitis (nichtalkoholische Steatohepatitis, NASH) 13.6.3

  • Gallensteine: v. a. bei Gewichtsreduktion

  • Sy. der polyzystischen Ovarien (PCOS): Regelbeschwerden, Sterilität, erhöhtes Brust- u. Gebärmutterkrebsrisiko; Hirsutismus

  • Orthopädische Erkr.: Arthrose, Gelenkfehlstellung (Genua valga, Pes planus), Epiphyseolysis capitis femoris

  • Hautinf. in den Hautfalten

  • Pseudotumor cerebri

  • Niere: Proteinurie

  • Asthmaähnliche Beschwerden v. a. bei Anstrengung

  • Schlafapnoe-Sy. (Schnarchen, Apnoen, Ermüdbarkeit)

  • Pubertas praecox bei Mädchen

  • Pubertas tarda u. Gynäkomastie bei Jungen

  • Metab. Sy.: Symptomkomplex aus Adipositas, Hyperlipoproteinämie, Metabolisches SyndromHypertonie, Insulinresistenz/Typ-2-Diab. Fakultativ: Hyperurikämie, PCOS, NASH. Klin. InsulinresistenzZeichen: Acanthosis nigricans (Pigmentierung in Hautfalten)

Diagnostik
Modifiziert nach Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas:
  • Organische Grunderkr. ausschließen (Abb. 5.1)

  • Diagn. zur Adipositas:DiagnostikErfassung der Komorbiditäten u. des individuellen Gesundheitsrisikos. Intensität abh. von Ausmaß der Adipositas, Familienvorgeschichte, klin. Auffälligkeiten (z. B. Acanthosis nigricans als Hinweis auf metab. Sy. o. Hirsutismus als Hinweis auf PCOS. Zahnschmelzdefekte: V. a. Bulimie)

  • RR-Messung (Manschettenbreite beachten, 2.11). Ggf. 24-h-RR ergänzen

  • Labor: TSH, Gesamt-, LDL-Cholesterin, Triglyzeride, Glukose (nüchtern), GOT, GPT, GGT

  • Abdomen-Sono (Gallensteine, Fettleber)

  • Abh. vom familiären Risiko bzw. immer bei extremer Adipositas: Harnsäure, Lp(a), Homocystein, oGTT mit Bestimmung von Glukose, Insulin u. Bestimmung des Homeostasis Model Index (HOMA-Index, Formel 5.1):

≤ 1 → HOMA-IndexNormalwert, > 2 → Insulinresistenz
  • Bei V. a. PCOS: oGTT, Testosteron, DHEAS, LH, FSH, Prolaktin, 17-OH-Progesteron, Estradiol, Androstendion, SHBG

  • V. a. Schlafapnoe-Sy.: Polysomnografie

  • V. a. orthopädische Folgeerkr.: Konsil

  • Psycholog. Basisevaluation z. A. einer psychiatrischen Erkr. (Depression, Bulimie) – in diesen Fällen muss zunächst die psychiatrische Erkr. therapiert werden!

Therapie
  • Langzeitambulant, Adipositas:Therapielangzeitstat./langzeitamb. vernetzt; immer multidisziplinär unter Beteiligung von Arzt, Ernährungsberater, Psychologen, Sporttherapeut etc.

  • Prinzip: Ernährungsmodifikation, Förderung von Sport u. Bewegung, Erlernen von Problembewältigungsstrategien u. Verhaltensmodifikation

  • Berücksichtigung von Alter, Familiensituation, Komorbidität, Motivation

  • Ind. u. Ziele Abb. 5.2

  • Möglichst Teilnahme an evaluiertem Trainingsprogramm eines etablierten Adipositas-Therapiezentrums. Langzeitther. über Jahre notw.

  • Ergebnisse häufig immer noch enttäuschend

Internetadressen: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindesalter mit Leitlinien u. BMI-Perzentilen: www.a-g-a.de

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