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B978-3-437-22255-9.00017-1

10.1016/B978-3-437-22255-9.00017-1

978-3-437-22255-9

Klinische Gesichtspunkte zur Vasopathie(n)ThrombozytopenieThrombozytopathie(n)PetechienKoagulopathie(n)Differenzialdiagnose

Tab. 17.1
Blutungsart Auslösung Ursachen (Bsp.)
Koagulopathien Große, flächenhafte Blutungen, Suffusionen, Sugillationen, Muskelhämatome, Gelenkblutungen Traumatisch, oft Mikrotraumen, gelegentlich spontan Hämophilie A/B
Thrombozytopathien/-penien Feinste u. mittlere Blutungen an der Haut: Petechien u. Ekchymosen, profuse Schleimhautblutungen, Nasenbluten Spontan perioperativ, wenn Diagnose unbekannt ITP, vWS
Vasopathien Petechien, z. T. konfluent Spontan PSH (16.8)

Differenzialdiagnose von ThrombinzeitQuickBlutungszeitBefundkonstellationen

Tab. 17.2
Testergebnis Interpretation
Blutungszeit Thrombos ↓ Thrombozytopenie, evtl. Thrombopathie
Thrombos n Thrombo-, Vasopathie, vWS
Blutungszeit normal PTT ↑ Blutungsgefahr: F VIII ↓ (Hämophilie A), F IX ↓ (Hämophilie B), unfraktioniertes Heparin (ther. Dosis)
Formen des vWS
Keine Blutungsgefahr: F XII ↓, Präkallikrein-Mangel, HMW-Kinogen-Mangel, „passageres Lupus-Antikoagulans“
Quick normal
Quick Mangel an F II, V o. X, Fibrinogen ↓, Cumarin-Ther., Vit.-K-Mangel, Leberzirrhose, Fibrinolysether., hohe Heparindosen, DIC, Hyperfibrinolyse
PTT n F-VII-Mangel
Thrombinzeit Meist komb. mit PTT ↑ Heparin-Ther. (unfraktioniert)

Verlaufsformen der HämophilieHämophilie

Tab. 17.3
Schweregrad F-XIII-/-IX-Aktivität Symptome
Schwer < 1 % Spontane u. posttraumatische Muskel- o. Gelenkblutung
Mittelschwer 1 bis < 5 % Keine Spontanblutung
Mild 5 bis < 40 % In Abhängigkeit von der Restaktivität milde bis nicht erkennbare Blutungsneigung. Operative Blutungen möglich

Befunde bei vWF-SubtypenVon-Willebrand-Jürgens-Syndrom

Tab. 17.4
Test Typ 1 Typ 2a Typ 2b Typ 2N Typ 3
vWF-AG n/↓ n/↓ n Ø
Ristocetin-Cofaktor n Ø
Multimere Große MM ↓ Große MM ↓ n Ø
FVIII n/↓ n/↓ n/↓ ↓↓
Thrombos n N n/↓2 n n
RIPA 1 n/↓ n/↓ 2 n n

1

Ristocetin-induzierte Plättchenaggregation

2

Thrombos vermindert durch abnorme Bindungsfähigkeit großer Multimere bei Typ 2b

Hämatologie und Gerinnung

Hermann L. Müller

  • 17.1

    Anämie580

    • 17.1.1

      Schwere aplastische Anämie (Panmyelopathie)581

    • 17.1.2

      Aregeneratorische Anämien581

    • 17.1.3

      Megaloblastische Anämie582

    • 17.1.4

      Eisenmangelanämie582

    • 17.1.5

      Hämolytische Anämien583

    • 17.1.6

      Anämien als Begleiterkrankung586

  • 17.2

    Polyzythämie (Polyglobulie)587

  • 17.3

    Erkrankungen des leukozytären Systems588

    • 17.3.1

      Infantile chronische Granulomatose588

    • 17.3.2

      Splenomegalie589

  • 17.4

    Blutungskrankheiten590

    • 17.4.1

      Koagulopathien591

    • 17.4.2

      Thrombozytopathien593

    • 17.4.3

      Thrombozytopenie594

    • 17.4.4

      Thrombotische Erkrankungen595

  • 17.5

    Transfusion von Blut und Blutprodukten597

    • 17.5.1

      Erythrozytentransfusion597

    • 17.5.2

      Thrombozytentransfusion598

    • 17.5.3

      Granulozytentransfusion598

    • 17.5.4

      Gefrorenes Frischplasma (FFP)598

    • 17.5.5

      Transfusionsreaktionen598

Anämie

DefinitionAnämie(n)Verminderung von Hb, Ery-Zahl u./o. Hkt unter den altersbezogenen Normalwert (26.2).
KlinikSympt. erst bei stärkerer Anämie: rasche Ermüdbarkeit, Appetitlosigkeit, Konzentrationsschwäche, Kopfschmerzen, Belastungsdyspnoe, Tachykardie, akzidentelles Systolikum, Schwindel, Blässe. Rascher Hb-Abfall kann zu RR-Abfall u. Herzinsuff. führen. Langsamer Abfall wird lange Zeit gut kompensiert.
Anämie(n):hypochrome (mikrozytäre) Differenzialdiagnosen
Hypochrome (mikrozytäre) Anämien (MCV, MCH):
  • Eisenmangelanämie (17.1.4): Fe i. S. ↓, Ferritin ↓, Transferrin ↑. Nach Ernährungsgewohnheiten fragen, Malabsorption?

  • Infekt- u. Tumoranämie (17.1.6): Fe n o. ↓, Ferritin oft ↑ o. n, Transferrin n o. ↑, Infekthäufigkeit erfragen

  • FG- u. „Trimenon“-Anämie: Fe n o. ↓

  • Sideroachrestische Anämie(n):sideroachrestischeAnämie (sehr selten)

  • Thalassämie (17.1.5): Herkunftsland, Familienanamnese, Splenomegalie

Normochrome ( Anämie(n):normochrome (normozytäre) normozytäre) Anämien:
  • Akute BlutungsanämieBlutungsanämie: Sympt. variieren abh. von Höhe u. Geschwindigkeit des Verlusts. Bei 15–20 % o. mehr RR-Abfall, Tachykardie, Atemnot, Ohnmacht, Schock; nach 5–7 d Retikulozytose, Aniso- bis Poikilozytose, Leuko-, Thrombozytose. Hauptursachen: Trauma, GIT-Blutungen. Hb o. Hkt unmittelbar nach Blutung kaum verändert

  • Hämolytische Anämien (17.1.5): indir. Bili ↑, Reti ↑, LDH ↑, freies Hb i. S. ↑, freies Hb i. U. erst nach Sättigung von Haptoglobin, Haptoglobin i. S. ↓

  • Hämatolog. Systemerkr. (17.4)

Hyperchrome (makrozytäre, megaloblastäre) Anämien (MCV, MCH, MCHC ↑):Anämie(n):hyperchrome (makrozytäre)
  • Folsäure-Folsäuremangel u./o. Vit.-B12-Mangel: durch gestörte Resorption, Inf., Malabsorption, Zytostatika o. Antikonvulsiva-Ther., bei gestillten Kindern vegetarisch ernährter Mütter

  • !

    Auf Veränderungen der Granulo- u. Thrombopoese achten!

  • Makrozytäre Anämien ohne megaloblastäre Veränderungen im KM: aplastische Aplastische AnämieAnämie(n):aplastischeAnämie (17.1.1), Diamond-Blackfan-Anämie (17.1.2), dyserythropoetische Anämie, Lebererkr.

Diagnostik
  • Anamnese u. klin. Unters.: Fieber, chron. Inf., Ernährung (v. a. bei Sgl.), Ernährung der Mutter (bei gestillten Kindern), Herkunftsland (Thalassämie: Mittelmeerraum), Blutungen, Ikterus u. Gallensteine in der Familie (Hämolyse)?

  • Labor: BB mit MCV, MCH, MCHC, Reti, Ery-ErythrozytenmorphologieMorphologie u. -Durchmesser. Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR), Leuko- u. Thrombo-Morphologie, Bili, LDH, osmotische Resistenz, Fe, Haptoglobin, Transferrin, Ferritin, CRP, Krea, Urinstatus, Test auf okkultes Blut im Stuhl

Spezielle Fragestellungen
  • Bei Hämolyseverdacht: Reti ↑, Bili ↑, Haptoglobin ↓, LDH ↑; dir. u. indir. Coombs-Test

  • V. a. Hämoglobinopathien, Thalassämie: Hb-Elektrophorese

  • Beurteilung der Blutbildung: KM-Punktion (2.6)

  • V. a. Enzymdefekte: Erythrozytenenzyme (G6PD, Pyruvatkinase, Hexokinase)

Schwere aplastische Anämie (Panmyelopathie)

DefinitionPanmyelopathieAplastische Anämie:schwereVersagen der gesamten Hämatopoese mit starker Verminderung von Erys, Granulozyten u. Thrombos. Folgen: starke Blässe, Leistungsminderung, Inf., Blutungen.
Fanconi-Anämie
ÄtiologieAut.-rez. Vererbung. Fanconi-Anämie
KlinikManifestationsalter 4.–12. Lj. Sympt.: häufig Skelettfehlbildungen wie Daumen- u. Radiusaplasie o. -hypoplasie, Kleinwuchs, Nieren-, Urogenitalfehlbildungen, Café-au-lait-Flecken u. Mikrozephalie.
DiagnostikZu Beginn meist Thrombopenie. Nachweis einer erhöhten Chromosomenbrüchigkeit mit Vermehrung des fetalen Hb. Ther. wie erw. schwere aplastische Anämie.
Erworbene schwere aplastische Anämie
ÄtiologieAplastische Anämie:erworbeneUrsachen sind Lösungsmittel, ionisierende Strahlen o. Virusinf.
KlinikSchleichender Beginn mit Blutungen u. bakt. Inf. mit Ulzera von Mundschleimhaut u. Rachen.
Diagnostik
  • BB: Anämie, Leuko-, Thrombo-, Retikulozytopenie. Bei sehr schwerer aplastischer Anämie: Erniedrigung von Granulozyten (< 200/μI), Thrombos (< 20.000/μl), Retis ↓

  • KM-Biopsie: zur Diagnosesicherung (DD: Leukose). Befund: „leeres Mark“

Therapie
  • Infektionsbehandlung: Breitbandantibiotika i. v., nichtresorbierbare Antibiotika, Antimykotika

  • Transfusionsbehandlung (17.5.1): bei Hb ≤ 6–8 g/dl

  • Suche nach HLA-identischem KM-Spender in der Familie

  • Bei neg. Suche immunsuppressive Ther.: ALG + Ciclosporin A + G-CSF + Methylprednisolon zur Verhütung einer Serumkrankheit nach ALG

Aregeneratorische Anämien

Kongenitale hypoplastische Anämie Diamond-Blackfan
Diamond-Blackfan-AnämieAnämie(n):kongenitale hypoplastischeAnämie(n):aregeneratorischeManifestation im Sgl.-Alter. Isolierte Störung der Erythropoese im KM, Granulo- u. Thrombopoese normal. Keine Retis o. ↓. Transfusionsbedürftigkeit im Alter von 2–6 Mon. Mit Prednison bei ⅔ Remission erreichbar. Wenn Spender vorhanden: KMT.
Passagere aregeneratorische Anämie
Bei Sgl. o. KK nach Virusinf. zunehmende Blässe. Hb-Abfall, keine Retis o. ↓↓. Meist spontane Remission, Ther. meist nicht erforderlich. Bei extremem Hb-Abfall Bluttransfusion (17.5.1). Häufig bei erster Nachunters. bereits Regenerationszeichen.
Aplastische Krisen bei hämolytischer Anämie
17.1.6. Durch Virusinf. (z. B. Parvovirus B19) bedingte Störung mit starkem Hb-Abfall.

Megaloblastische Anämie

Folsäuremangel
Physiologie der FolsäureFolsäuremangelAnämie(n):megaloblastischeFolsäureresorption erfolgt im gesamten Dünndarm. Der Erw.-Bedarf beträgt 100 μg/d. Der Bedarf des Kindes ist wachstumsbedingt höher.
ÄtiologieMangel in der Nahrung (MM, Kuhmilch enthalten adäquate Mengen, ZiegenmilchZiegenmilchanämie nicht), CED, aut.-rez. Defekt der intestinalen Resorption, Störung der Resorption durch Antikonvulsiva.
KlinikReizbarkeit, Mangelgedeihen, chron. Diarrhö, thrombozytopenische Blutungen. Anämiesympt. (17.1). Häufigkeitsgipfel 4.–7. LM.
DiagnostikMakrozytäre Anämie, MCV > 100 fl. Erys variieren in Form u. Größe. Retis ↓. Oft Megaloblasten im peripheren Blut. Neutro- u. Thrombozytopenie v. a. bei lang dauernden Erkr. LDH ↑. KM: hyperzellulär u. megaloblastisch, Neutrophile zeigen abnorm große Formen (RiesenmetamyelozytenRiesenmetamyelozyten).
TherapieFolsäure p. o. oder i. m. 1–5 mg/d. Innerhalb von 72 h hämatolog. Antwort → Bluttransfusion deshalb nur bei schwerer Anämie.
Vitamin-B12-Mangel
Physiologie des Vitamin B12Vitamin-B12-MangelVit. B12 wird im Magen an Intrinsic-Faktor (IF) gebunden u. im distalen Ileum über spez. Rezeptoren für IF-Cobalamin resorbiert.
ÄtiologieInadäquate Nahrungsaufnahme (vegane Ernährung), Mangelsituation auch bei gestilltem NG einer sich vegan ernährenden Mutter, mangelhafte IF-Sekretion im Magen, Defekt des Transportproteins Transcobalamin.
Klinik
  • Sympt. der juvenilen perniziösen Anämie: Anämie, Anorexie, Gereiztheit, rote, glatte u. schmerzhafte Zunge

  • Neurolog. Sympt.: Ataxie, Parästhesien, Hyporeflexie

DiagnostikMakrozytäre Anämie, hypersegmentierte Granulozyten. Vit. B12 i. S. ≤ 100 pg/ml, LDH ↑, Bili leicht ↑, keine Ak gegen Parietalzellen bei Kindern. Schilling-Schilling-TestTest!
TherapiePromptes Ansprechen auf Vit. B12 (1 mg i. m.). Bei neurolog. Sympt. 1 mg i. m. für mind. 2 Wo.

Eisenmangelanämie

Fehlendes Eisen für die Synthese von Hb führt zur häufigsten Bluterkr. des Sgl.- u. Kindesalters. Um eine pos. Eisenbilanz während der Entwicklung bis zum 15.Lj. zu sichern (Wachstum!), muss etwa 1mg Eisen/d resorbiert werden.

Ätiologie
  • Niedriges GG, perinatale BlutungEisenmangelanämie

  • Alimentäre Ursachen: Ungenügende Zufuhr führt am häufigsten im Alter von 9–24 Mon. zur Anämie, selten vor dem 4.–6. Mon. Ernährungsanamnese: viel Milch, wenig Fleisch, vegetarisch?

  • BlutverlustBlutverlust durch okkulte Blutung: Läsionen im GIT, rezid. Nasenbluten, Hypermenorrhö

  • Zöliakie, M. Crohn

  • Erhöhter Eisenbedarf

KlinikBlässe, Adynamie, Appetitmangel, Entwicklungs- u. Gedeihstörungen. Bei Kindern selten sind Haut- u. Schleimhauterscheinungen (Mundwinkelrhagaden, Schleimhautatrophie von Zunge u. Ösophagus).
DiagnostikMikrozytäre, hypochrome Anämie; Retis n o. ↑. MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, Serumeisen ↓, Ferritin ↓, sTfR bei Fe-Mangel deutlich ↑, ohne Verfälschung durch bestehende Inf., Leberschädigungen o. maligne Erkr., Transferrin ↑, Eisenbindungskapazität ↑.

Nach Ursache suchen.

TherapieGrundsätzlich oral mit Eisen(II-)Salzen, parenteral nur in indizierten Fällen (orale Aufnahme nicht möglich o. Resorptionsstörungen). Tagesdosis: 3–5 mg/kg KG elementares Eisen in 3 ED (z. B. Eisen[II]-glycin-sulfat-Komplex). Max. 100 mg/d bei KK, 200 mg/d bei großen Kindern. Ther.-Dauer 3 Mon. NW: Bauchschmerzen, Durchfall. Ggf. Verringerung der Dosis.

Hämolytische Anämien

DefinitionHämolytische Anämie(n)Anämie(n):hämolytischeHämolyse ist die vorzeitige Zerstörung von Erys. Als Folge der verkürzten Lebenszeit der Erys steigert das KM kompensatorisch seine Aktivität.
KlinikAnämie, Ikterus, Splenomegalie, bei lang dauerndem Verlauf Gallensteine. Inf. können zu hämolytischen Krisen mit starkem Hb-Abfall führen.
DiagnostikNormochrome Anämie, MCHC ↑, Retis ↑↑. Bei NG Erythroblasten im BB, Ery-Morphologie (z. B. Sphärozyten, Fragmentozyten), Anisozytose, Polychromasie, indir. Bili ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓ (nach Absättigung des Haptoglobins freies Hb i. U.). Erweiterte Diagn.: osmotische Resistenz (Normalbefunde: partielle Hämolyse bei < 0,5 % NaCl, komplette Hämolyse bei < 0,3 %), Hb-Analyse, Ery-Enzyme.
Hereditäre Sphärozytose (Kugelzellenanämie)
ÄtiologieSphärozytose, hereditäreKugelzellenanämieAut.-dom. vererbt (75 %) o. Neumutationen (25 %). Prim. Membrandefekt, verminderte Verformbarkeit der Erys, frühzeitige Zerstörung der Erys in der Milz.
Klinik
  • Blässe, Ikterus, Splenomegalie

  • Aplastische Krise(n):aplastischeKrise: starker Hb-Abfall durch verminderte Erythropoese, Retis ↓

  • Hämolytische Krise(n):hämolytischeKrise: nach Virusinf. vermehrte Hämolyse, starke Zunahme des Ikterus u. der Anämie, Retis ↑

Diagnostik
  • BB: mikroskopischer Nachweis von Sphärozyten im Blutausstrich

  • Herabgesetzte osmotische Resistenz: Sphärozyten haben ein vermindertes Oberflächen-Volumen-Verhältnis u. können daher nur vermindert osmotisch schwellen

  • MCHC: in der Hälfte d. F. auf > 36 g/dl erhöht

  • Immunoadsorptionstest (ELISA): nur selten notw., Bestimmung der Spektrinmenge mittels spez. Ak

TherapieBei leichtem Verlauf keine Therapie. Wachstum u. körperl. Entwicklung kontrollieren. Bei schwerer Anämie Bluttransfusion (17.5.1). Teilsplenektomie erhöht Lebensdauer der Erys, beseitigt jedoch nicht die Kugelform. OP möglichst nicht vor dem 5. Lj.
Sichelzellenanämie
PathophysiologieSichelzellenanämiePat. sind Träger des sog. Sichelhämoglobins (HbS: in Globinkette an Position 6 Glutaminsäure durch Valin ersetzt). Rigide kristallähnliche Polymerisate des HbS verursachen eine sichelförmige Gestalt der Erys.
KlinikSchwere chron. Hämolyse durch frühzeitige Zerstörung der deformierten Erys. Ischämische Veränderungen aufgrund von Gefäßinfarzierung durch Erys. Zeichen der hämolytischen Anämie (s. o.) im Alter von 2–4 Mon. Nach dem 5.–6. Mon. Infarzierung von Knochen u. KM, Nieren-, Lungen- u. Milzinfarkte (Gefahr der „AutosplenektomieAutosplenektomie“), zerebrovaskuläre Verschlüsse mit Hemiplegie möglich.
DiagnostikHb-Hb-ElektrophoreseElektrophorese → Nachweis des HbS. Homozygote Pat. besitzen 80–90 % HbS. Hämolytische Anämie (s. o.). Blutausstrich mit typischen Targetzellen, Poikilozyten u. irreversiblen Sichelzellen.
TherapiePrävention von schweren KO. Bes. wichtig ist die Immunisierung gegen Pneumok., Haemophilus influenzae, Hepatitis B. Penicillin-G-Prophylaxe zur Verhütung der Pneumok.-Inf. Unverzügliche Antibiotika-Ther. bei fieberhaften Erkr. bei jungen Kindern (lebensbedrohende bakt. Inf.!). Sympt. Schmerzther., i. v. Infusionen bei Dehydratation. Splenektomie bei wiederholten Episoden von Milzsequestration. KMT.
Methämoglobinämie
Erworbene MethämoglobinämieForm
  • Oxidation des Hb-Eisens zur Ferri-Form verursacht Methämoglobin (MetHb) ohne normale Funktion u. bedingt eine braune Farbe des Bluts (bei Konz. > 1,5 g/dl Zyanose)

  • Ursachen: Intox., z. B. mit Nitrit. Sgl. in den ersten Mon. bes. gefährdet

  • Ther.: Methylenblau als langsame i. v. Infusion: Sgl. 2 mg/kg KG, ältere Kinder 1,5 mg/kg KG

Hereditäre MethämoglobinopathieAuffällig durch Zyanose (DD: Herzfehler), meist keine kardiorespir. Probleme, deshalb Ther. meist nicht erforderlich.
Thalassämie
PathophysiologieThalassämieDer vorliegende genetische Defekt verursacht eine Synthesestörung einer der Polypeptidketten des Globins mit Überschussbildung der normalen Kette.
Einteilung
  • α-Thalassämie: Synthesestörung der α-Polypeptidketten des Globins, alle Hämoglobine betroffen

  • β-Thalassaemia major: Synthese der β-Ketten gestört. Schwere hämolytische Anämie

  • β-Thalassaemia minor: heterozygote Form. Mikrozytäre, hypochrome Anämie; Pat. fallen aufgrund der Ery-Indizes bei Routine-BB zufällig auf. Meist keine direkte Konsequenz; ggf. genetische Beratung

KlinikHomozygote Form der β-Thalassaemia major beginnt als schwere hämolytische Anämie. Regelmäßige Bluttransfusionen sind notw. Inadäquate Transfusionsther. führt zur medullären u. extramedullären Hypertrophie des erythropoetischen Gewebes (Knochendeformitäten v. a. Gesichts- u. Hirnschädel). Bei β-Thalassaemia minor leichtere Symptome.
DiagnostikHypochrome, mikrozytäre Anämie, bizarr geformte Poikilozyten u. Targetzellen, Erythroblasten peripher, unkonjugiertes Bili ↑, Serumeisen ↑, Hb-Elektrophorese: HbF (90 %, kein HbA). Messung der Lebereisenbelastung.
TherapieRegelmäßige EK-Transfusionen (15–20 ml/kg KG alle 4–5 Wo., Hypertransfusionsregime), Hb bei 10 g/dl halten. Gefahr der Hämosiderose. Regelmäßige Desferrioxamin-Gaben zur Eisenelimination s. c. mittels Pumpe. Orale Präparate stehen auch im Kindes- u. Jugendalter bei Erfüllung definierter Ind.-Kriterien zur Verfügung. Bei erhöhter Transfusionsfrequenz Ind. zur Splenektomie prüfen. Markexpansion u. kosmetische Probleme, Herzdilatation u. Osteoporose werden minimiert. Infektionsprophylaxe wie bei Sichelzellenanämie (s. o.). Kurative Ther. durch KMT.
Enzymdefekte
ÄtiologieEnzymdefekte:ErythrozytenVerschiedene Enzymdefekte der Glykolyse o. des Pentosephosphat-Zyklus der Erys können hämolytische Anämien verursachen.
Pyruvatkinasemangel (PK)
  • Aut.-rez. Pyruvatkinasemangelvererbt, variiert von schwerer neonataler hämolytischer Anämie bis milder Hämolyse

  • Diagn.: PK ↓

  • Ther.: falls nötig, Austauschtransfusion des NG, EK-Transfusion, Splenektomie bei gehäuften Transfusionen nach 5.–6. Lj.

Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
  • Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-MangelHäufigste Erkr. des Pentosephosphat-Zyklus, X-chrom. vererbt. Zwei klin. Sy.: chron. hämolytische Anämie o. hämolytische Krisen nach Einnahme bestimmter Medikamente (Antipyretika, Sulfonamide), Verzehr der FavismusFavabohne o. nach Virusinf.

  • Diagn.: Enzymbestimmung

  • Ther.: Auslöser vermeiden

Erworbene hämolytische Anämien
DefinitionHämolytische Anämie(n):erworbeneImmunhämolytisch bedingte Anämie durch pos. Coombs-Test charakterisiert, der Immunglobuline auf der Ery-Membran nachweist.
Morbus haemolyticus neonatorum
4.3.2. Isoimmunhämolytische Anämie durch transplazentaren Transfer mütterlicher Ak gegen Erys des Fetus.Morbus:haemolyticus neonatorum
Autoimmunhämolytische Anämien
Ätiologie u. PathophysiologieAutoimmunhämolyseAnämie(n):autoimmunhämolytischeAbnorme Ak gegen Erys. Bei Kindern selten. WärmeautoantikörperWärmeautoantikörper meist ohne erkennbare Ursache o. bei bestimmten Grunderkr. (lymphoproliferative Erkr., SLE, Immundefekte o. nach Medikamenten). Kälte-Ak bei Temperaturen < 37 °C aktiv. Neben idiopathischen Formen sek. Erkr. bei Inf. (Mycoplasma pneumoniae, EBV).
DiagnostikPos. Coombs-Test, Grunderkr.
TherapieGlukokortikoide bei Wärme-Ak wirksam, bei Kälte-Ak weniger effektiv. Kälteexposition vermeiden. Grunderkr. behandeln. Immunsuppressiva u. Plasmapherese.
Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
(8.3.5).Hämolytisch-urämisches Syndrom
ÄtiologieMeist nach einer Gastroenteritis durch E. coli (O157:H7). Auch durch Shigellen, Salmonellen, Campylobacter. Verotoxin verursacht initiale Endothelschädigung.
KlinikEnterokolitis mit blutigen Stühlen bei Kindern < 4 J. mit Fieber, Erbrechen, Bauchschmerzen, seltener Inf. der oberen Luftwege. Nach 5–10 d Blässe, Schwäche, Lethargie u. Oligurie.
DiagnostikAk-neg. hämolytische Anämie, Retis ↑, Thrombozytopenie, ANV, Krea ↑, Harnstoff ↑, K+ ↑. Mäßige Hämaturie u. Proteinurie. Im Ausstrich Fragmentozyten. Gerinnungsstatus meist normal. Stuhl auf toxinbildende E. coli, serolog. Verotoxinnachweis.
Therapie
  • Überwachung des Säure-, Basen- u. Flüssigkeitshaushalts, Gewichtskontrolle

  • !

    Bei Überwässerung Gefahr der Enzephalopathie, evtl. Krampfanfälle

  • Antihypertensiva: Nifedipin 0,5–2,0 mg/kg KG in 4 ED p. o. u. (bei Bedarf), Propranolol 1,5–5,0 mg/kg KG p. o.

  • Katabole Stoffwechsellage vermeiden

  • Bei Anurie: frühzeitige Verlegung in ein Kinderdialysezentrum zur Nierenersatzther. (Hämodialyse o. Peritonealdialyse, 8.7.1)

  • Antibiotika nur bei septischem Verlauf

Anämien als Begleiterkrankung

Anämie bei chronischen Erkrankungen
DefinitionChron. pyogene Inf. u. Entzündungen; Malignome u. chron. Nierenerkr. Heilung der Grunderkr. behebt die Anämie.
KlinikMeist moderate Anämie, Symptome durch Grunderkr. bestimmt.
DiagnostikHb meist 6–9 g/dl, normochrome, normozytäre Anämie. Leichte Hypochromie u. Mikrozyten können vorkommen. Retis n o. ↓, Leukozytose. Fe i. S. ↓, EBK normal gesteigert, Ferritin i. S. oft ↑. KM: normale Zellularität.
Nierenerkrankungen
ÄtiologieAnämie(n):renaleAnämie bei UrämieUrämie ist multifaktoriell bedingt: ErythropoietinErythropoietin ↓, KM durch tox. Metaboliten geschädigt, Ery-Lebensdauer vermindert.
DiagnostikNormochrome, normozytäre Anämie, Hb ↓, Retis ↓, Leukozytose, Thrombozytenzahl normal. KM: Hyperzellularität der myeloischen Elemente.
TherapieRekombinantes humanes ErythropoietinErythropoietin (rHuEPO) 50–150 IE/kg KG 3 ×/Wo. → prompter Reti-Anstieg. Außerdem Folsäure 1 mg/d (ist dialysierbar!), Fe 6 mg/kg KG/d.

Ferritin i.S. bei ca. 100ng/ml halten.

Lebererkrankungen
ÄtiologieAnämie durch verkürzte Ery-Lebensdauer, Zellzerstörung durch LeberzirrhoseZirrhose, Sequestration bei Hypersplenismus (17.3.2), Fe-Verlust bei Ösophagusvarizenblutung, aplastische Anämie bei Hepatitis, Folsäuremangel.
DiagnostikLeichte Makrozytose. KM makro- bis normoblastär, Targetzellen.
TherapieAkute GIT-Blutung: Erys u. Thrombos transfundieren (17.5). Hypersplenismus → Splenektomie. Ösophagusvarizen (13.6.4).
Toxine
ÄtiologieToxine von Sepsiserregern (Haemophilus influenzae, Staphylok., Streptok., Clostridien) können zur Hämolyse führen.
DiagnostikNormozytäre, normochrome Anämie. Hb 8–11 g/dl. Reti n, Leukozytose. Fe i. S. ↓, EBK ↓, Ferritin i. S. ↑. KM: normal o. hyperzellulär.
TherapieBehandlung der Grunderkr., ggf. EK-Transfusion (17.5.1).
Infektanämie

Nach Eisenmangel häufigste Anämie des Kindes, bes. bei schweren u. lang dauernden bakt. u. viralen Inf. bzw. chron. Entzündung.

ÄtiologieMangelnde Erythropoietinbildung, Verkürzung der Ery-Lebensdauer mit unbekannter Ursache, Verschiebung des Fe in das RES mit Erniedrigung des Serum-Fe.
DiagnostikNormo- bis hypochrome Anämie (Hb 8–10 g/dl), Fe ↓, EBK ↑, Transferrin ↑, Ferritin ↑ o. n, Retis ↓.Infektanämie
TherapieBehandlung der Grundkrankheit, Eisenbehandlung nur bei nachgewiesenem Eisenmangel.
Blutungsanämie
BlutungsanämiePlötzlicher Blutverlust führt zunächst zu Kreislaufsympt., Hb-Abfall erst nach 1–3 d voll erkennbar. Nach 5–7 d Reti-Anstieg. Volumenersatz (3.2.2)! Chron. Blutverlust führt zur Eisenmangelanämie (17.1.4).

Polyzythämie (Polyglobulie)

DefinitionPolyzythämiePolyglobulieErhöhung von Ery-Zahl, Hb-Wert o. Hkt u. des totalen Ery-Volumens über die Altersnorm.
Ätiologie
  • Polycythaemia vera: myeloproliferative Erkr., äußerst selten

  • Sek. Formen: Polyglobulie des NG. Hypoxisch bedingt; hormonell bedingt; relative Polyglobulie bei Dehydratation; Hämoglobinopathie

Klinik„Krebsrote“ Farbe des NG. Zyanose, Hyperämie der Skleren u. Schleimhäute, Kopfschmerzen, Schwindel.
DiagnostikHb > 17 g/dl, Hkt > 50 %. Bei Polyzythämie des NG häufig Hb 22 g/dl, Hkt > 65 %.
TherapieBei ausgeprägter Polyglobulie (Hkt > 65 %, erhöhte Blutviskosität, Gefahr hypoxischer KO, Thrombose): Phlebotomie o. Austauschtransfusion mit 5 % Humanalbumin o. FFP (3.2.3).

Erkrankungen des leukozytären Systems

Akute Leukämie 18.5.
Neutrophilie (neutrophile Granulozyten)
Neutrophilie Granulozytose Differenzialdiagnosen
  • Akute bakt. Inf., Mykosen u. Parasitosen: Linksverschiebung mit Stabkernigen ↑, Eosinophilen ↑ o. tox. Granulationen. Oft Korrelation zwischen Höhe der LeukozytoseLeukozytose u. Schwere der Inf.

  • Diab. Ketoazidose, akute Blutungen, akute Hämolyse, Verbrennung, Frakturen, OP, Neoplasien

Neutropenie
DefinitionNeutropenieAbsolute Neutrophilenzahl < 1.500/μl. Wird aus Leukozytenzahl u. Diff.-BB (Neutrophile!) berechnet.
Differenzialdiagnosen
Transiente Neutropenie:
  • Infektionen

  • Vit,-B12- u. Folsäuremangel

  • Medikamentenbedingt: meist dosisabh. KM-Schädigung o. haptenassoziierte Induktion antineutrophiler Ak: Phenothiazine, halbsynthetische Penicilline, Zytostatika, Thyreostatika, Sulfonamide, Thiazide, ionisierende Strahlen. Erholung der Neutrophilen einige Tage nach Absetzen des Präparats

Benigne chron. Neutropenie:
  • Autoimmunneutropenie des Sgl.: meist zufällig gefunden, häufigste Form in ersten 2 Lj. Meist benigner Verlauf

  • Neutropenie bei prim. Immundefekten

  • Neonatale Neutropenie durch Alloimmunisierung

Kongenitale Neutropenien:
  • Infantile Agranulozytose (M. Kostmann-SyndromKostmann): schwere Neutropenie seit Geburt mit häufigen bakt. Inf.

  • Zyklische Neutropenie: alle 18–21 d Reduktion der Neutrophilen mit Inf. von Mundschleimhaut u. Haut, lebensbedrohende Inf.

  • Neutropenie mit Pankreasinsuff. (Shwachman-Shwachman-SyndromSy., 13.7.2). Glykogenose I non-a (11.6.2)

Diagnostik u. Therapie
  • Gezielte Erregersuche u. Antibiogramm

  • Antibakt. Prophylaxe: selektive Darmdekontamination mit Colistin 100.000 E/kg KG/d in 4 ED, Co-trimoxazol-Prophylaxe mit 5 mg/kg KG Trimethoprim-Anteil

  • Antimykotische Prophylaxe: Ampho-Moronal-Suspension 3–6 × 1 ml (je nach Alter)/d

  • Expositionsprophylaxe

  • Antibiotika u. weiteres Vorgehen bei Inf. (6)

  • G-CSF (5 μg/kg KG) zur Steigerung der Neutrophilen

  • In schweren Fällen Granulozytensubstitution von G-CSF-stimulierten Spendern

Infantile chronische Granulomatose

DefinitionGranulomatose, infantileX-chrom. u. aut. vererbt. Defekt des NADPH-Oxidase-Komplexes (meist Cytochrom-b-Cytochrom-b-DefektDefekt), der für die Produktion von Superoxidanionen u. Wasserstoffperoxid aus O2 verantwortlich ist (respiratory burst). Chemotaxis, Phagozytose, Degranulation n, Superoxidanion-Bildung defekt. Katalase-pos. Bakterien werden nicht eliminiert.
KlinikRezid. Inf. in den ersten 2 Lj., Lymphadenopathie der Hals-Lk mit Einschmelzung, Hepatosplenomegalie, ekzematoide Dermatitis, Pneumonien, Organabszesse; entzündl. Darmerkr.
Differenzialdiagnosen
  • Leukozytenadhäsionsdefekte: Membranglykoproteine defekt

  • Granuladefekte der Neutrophilen: z. B. MyeloperoxidasedefektMyeloperoxidasedefekt der azurophilen Granula

  • Chediak-Higashi-Sy.: Riesengranula schränken Beweglichkeit ein, Albinismus

  • Defekte der Zellmotilität u. Chemotaxis: Große Zahl von klin. Zuständen beeinflussen Chemotaxis

Diagnostik
  • DHR-Test mit Durchflusszytometrie (Fluoreszenzassay, der die Umwandlung von Dihydroxyrhodamin 123 [DHR] in Rhodamin 123 durch H2O2 misst)

  • Bei Nachweis eines Defekts der Sauerstoffradikalenbildung: weitere Differenzierung in einen der molekularen Defekte

  • Nitroblau-Tetrazolium-Test (NBT-NBT-TestTest)

TherapieProphylaxe mit Co-trimoxazol. γ-IFN s. c. 0,05 mg/m2 KOF 2–3 ×/Wo. Antibiotika nach Resistenz. Granulozytentransfusionen. KMT.

Kell-Kell-AntigenAntigen bestimmen, da schwere Transfusionsreaktionen bei Pat. ohne Kell-Antigen beobachtet wurden.

Splenomegalie

AnatomieSplenomegalieDie Milz wird erst bei 2- bis 3-facher MilzvergrößerungVergrößerung tastbar. Eine weiche Milz ist bei 15 % der NG, 10 % der normalen Kinder u. bei 5 % der Adoleszenten tastbar. Grundsätzlich sollte jedoch jede vergrößerte Milz jenseits des Sgl.-Alters abgeklärt werden.

Im Sgl.-Alter berücksichtigen, dass der Milzrand 1–2cm unter dem Rippenbogen stehen kann, meist aber nur anstoßend tastbar ist.

Ätiologie
  • Infektionen

  • Hämatolog. Erkr.

  • Malignome

  • Speicherkrankheiten

  • Portale Stauung

  • Kollagenosen

  • Kongenitale u. erw. Milzzysten o. -abszesse

Diagnostik
  • Anamnese u. körperl. Unters., bei Lk-Vergrößerung 18.2

  • Labor: BB mit Thrombos, CRP, Leberwerte, evtl. dir. Coombs-Test, Virusserologie, Sono Abdomen, CT, Milz-Szinti

Indikation zur SplenektomieTeilsplenektomie möglichst nicht vor 5. Lj. → erhöhte Gefahr perakut verlaufender septischer Inf. (oft letal) durch Pneumok., Meningok., Haemophilus influenzae. Vorherige Immunisierung! Ind. zur (Teil-)Splenektomie: Milzruptur, ausgeprägte Panzytopenie bei Hypersplenismus, hämolytische Anämie, chron. ITP bei starker Blutungsbereitschaft, Speicherkrankheiten.

Infektionsprophylaxe

  • Infektionsprophylaxe: vor Splenektomie:InfektionsprophylaxeSplenektomie Impfung mit Pneumokokken:ImpfungPneumok.-Impfstoff. Nach OP mind. 2 J. Prophylaxe mit Penicillin: bis zum 9. Lj. 1 × 600.000 IE/d; ab 9. Lj. 1 × 1.200.000 IE/d p. o. Das Infektionsrisiko kann aber andauern, deshalb Prophylaxe möglicherweise länger notw.

  • Auch bei banalen Inf. u. Fieber > 38 °C sofortige Unters. u. Behandlung.

Blutungskrankheiten

Koagulopathie(n) Gerinnung Blutungskrankheiten Einteilung
  • Koagulopathien o. plasmatische Gerinnungsstörungen: durch Mangel an Gerinnungsfaktoren. PTT ↑ bei allen Faktormangelzuständen außer F VII, Quick ↓ bzw. INR ↑ (bei Mangel an F II, VII, X, V sowie Fibrinogen), Blutungszeit n

  • ThrombozytopenieThrombozytopenien u. pathien-Thrombozytopathie(n): durch Verminderung bzw. Funktionsstörungen der Thrombos. PTT n, Quick n, Blutungszeit oft ↑

  • Vasopathie(n)Vasopathien: durch vermehrte Gefäßdurchlässigkeit bei intakter Gerinnungsfähigkeit des Blutes. PTT n, Quick n, Blutungszeit n

Differenzialdiagnosen(Tab. 17.1, Tab. 17.2).

Merke

Nicht alle Gerinnungsstörungen fallen durch path. Globaltests auf (z. B. leichte Fälle des vWS Typ 1 o. 2 o. der Hämophilie)!

Koagulopathien

Koagulopathie(n) Formen
  • Angeb. Formen: vWS (häufigste Form), Hämophilien A u. B

  • Erw. Formen: mangelhafte Bildung, vermehrter Verbrauch o. Hemmung. Ursachen: Lebererkr. (alle Faktoren ↓ außer F VIII, Quick ↓, PTT ↑). Vit.-K-Vitamin-K-MangelMangel, Phenprocoumon-Ther., NG, intestinale Vit.-K-Resorptionsstörungen. Verbrauchskoagulopathie (3.10; HUS, DIC, Kasabach-Merrit-Sy.)

Hämophilien A und B
DefinitionHämophilieX-chrom. rez. vererbter Mangel an F Faktor VIIIVIII (Hämophilie A, 85 %) o. F IX (Hämophilie B, 15 %). Es erkranken nur männl. Genträger, weibl. sind Konduktorinnen. Bei 80 % pos. Familienanamnese, sporadische Fälle stellen neue Mutationen dar.
KlinikBlutungsneigung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hämophilie. Beginn mit Hämatomen u. flächenhaften Blutungen schon bei Sgl., dann Gelenk- u. Muskelblutungen bei fortschreitender motorischer Entwicklung, Hirnblutung sehr selten. Blutungstyp bei Hämophilie: Gelenk- u. Muskelblutung. Folgen sind degenerative Veränderungen mit Versteifung.
VerlaufTab. 17.3.
DifferenzialdiagnosenBei verlängerter PTT u. Ausschluss von Hämophilie A o. B Bestimmung der Faktoren V, XI erforderlich. Bei subnormalem Faktor-VIII-Spiegel u. verlängerter PTT: Ausschluss des vWS!
Diagnostik
  • Initial:

    • Bestimmung der Restaktivität von F VIII o. IX, Ristocetin-Cofaktor, vWF:AG. Bei phänotypisch milder Hämophilie A Ausschluss des vWS Typ 2N nur mit Multimerenanalyse möglich!

    • Genanalyse (bei schwerer Hämophilie A am häufigsten „Intron-22-Inversion“ am X-Chromosom)

    • Screening auf virale Inf. vor Behandlungsbeginn

  • Verlauf: regelmäßige Unters. zur Entdeckung plasmatischer Inhibitoren ggü. F VIII o. IX bes. zu Beginn der Behandlung. Kontrolle der virolog. Parameter, Leberenzyme

TherapieZiele: Verhütung von Körperbehinderung, soziale Eingliederung.
  • Prophylaktische Faktorensubstitution abh. von Schweregrad u. Klinik. Faustregel bei schwerer Hämophilie: Beginn der prophylaktischen Faktorensubstitution nach der ersten Gelenkblutung. Bei mittelschwerer o. milder Hämophilie stellt die Bedarfssubstitution im Blutungsfall (on demand) eine Alternative zur Prophylaxe dar

  • Individuelle Dosierung in Abhängigkeit von Restaktivität von F VIII/IX

  • Prophylaxe: 2–3 Substitutionen/Wo., jeweils 20–40 E/kg KG

  • Substitution bei Blutung:

    • Gelenkblutung: 20–40 E/kg KG (Initialdosis)

    • Lebensbedrohliche Blutung: 40–80 E/kg KG (Initialdosis)

Komplikationen durch Therapie
  • Kurzfristig: allergische Reaktionen, lokal o. systemisch

  • Mittelfristig: Entwicklung von neutralisierenden Ak (Hemmkörper) ggü. exogen zugeführtem F VIII o. IX. Gefahr innerhalb der ersten 100 Behandlungstage am größten!

  • HemmkörperhämophilieHemmkörperhämophilie: Bis zu 20 % der Pat. mit Hämophilie A werden durch die Bildung eines zirkulierenden Inhibitors refraktär ggü. exogen zugeführtem F VIII.

    • Klinik: schwere Blutungen ohne Anstieg des F-VIII-Spiegels mit hohem Ak-Spiegel (high responder). Hemmung in „Bethesda-Einheiten“ gemessen (1 Bethesda-Einheit ist die Hemmungsaktivität in 1 ml Plasma, die den F-VIII-Spiegel in 1 ml Normalplasma um 50 % reduziert)

    • Ther.: Induktion einer Immuntoleranzther. mit hoch dosierter u. hoch frequenter Faktorensubstitution

    • Ther. von akuten Blutungen mit F-VIIa-Präparaten o. teilaktiviertem Prothrombinkonzentrat (factor eight inhibitor bypassing activity, FEIBA)

Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS)
ÄtiologieVon-Willebrand-Jürgens-SyndromHäufigste angeb. Blutungskrankheit. Meist aut.-dom. Erbgang (einige Familien mit schweren Formen mit aut.-rez. Erbgang bekannt).
Physiolog. Funktion des Von-Willebrand-Faktors (vWF): Adhäsion von Thrombos, Kollagenbindung, Bildung eines nichtkovalenten Komplexes mit F VIII, der diesen schützt.
KlinikCharakteristisch sind Schleimhautblutungen.
DiagnostikAm ehesten verlängerte Blutungszeit u. PTT, aber nicht zwingend. Alle Globaltests können normal ausfallen! Keine Gerinnungsdiagn. ohne gründliche Anamnese (Pat. u. Familie)! Spezielle vWF-Diagn.: vWF-Antigen (quantitativ), Ristocetin-Cofaktor (qualitativ), vWF-Multimeren-Analyse zur Bestimmung des Subtyps.
SubtypenTab. 17.4.
TherapieBei Typ 1 u. teilweise auch bei Typ 2: DDAVP 0,4 μg/kg KG i. v. → ca. 2- bis 4-facher Anstieg des FVIII:C/vWF-Komplexes. Blutungszeit verkürzt bzw. normalisiert sich. Vor elektiven operativen Eingriffen Testung erforderlich. DDAVP bei Kindern < 4 J. kontraindiziert. Adjuvant Tranexamsäure (Antifibrinolytikum) lokal bei ZMK- o. HNO-Eingriffen.
Bei schweren Formen F-VIII-Konzentrat mit ausreichendem vWF-Gehalt o. FFP.

Thrombozytopathien

DefinitionThrombozytopathie(n)Selten. Defekt der Adhäsion, Aggregation u. plättchenvermittelte Gerinnungsaktivität.
Einteilung
  • Kongenitale Formen: Bernard-Soulier-Sy., ThrombasthenieThrombasthenie Glanzmann

  • Erw. Formen: überwiegend medikamentös bedingt (ASS, Antiphlogistika, Antihistaminika). Seltener bei Urämie u. Leberzirrhose

KlinikÄhnlich wie bei Thrombozytopenie: Schleimhautblutung, Petechien.
DiagnostikVerlängerte Blutungszeit, verlängerte PFA-100-Zeit bei normaler plasmatischer Gerinnung (Quick, PTT).
TherapieThrombozytentransfusion bei stärkeren Blutungen.

Thrombozytopenie

ThrombozytopenieNormale Plättchenzahl 150 000–400 000/μl. Blutungen erst bei < 5 000–20 000/μl.
Kongenitale Thrombozytopenie
  • Wiskott-Aldrich-Sy.: Wiskott-Aldrich-SyndromThrombozytopenie:kongenitaleEkzem, Thrombozytopenie, Immundefekt mit häufigen Inf., X-chrom. rez. vererbt

  • Radiusaplasie-Thrombozytopenie-Sy.:Radiusaplasie-Thrombozytopenie-Syndrom mit Herz- u. Nierenanomalien. Schwere Blutungen beim NG, keine Megakaryozyten im KM

  • Amegakaryozytäre Thrombozytopenie:amegakaryozytäreThrombozytopenie: globale Störung der Hämatopoese. Beginn mit Thrombozytopenie, später oft Panzytopenie

  • Kasabach-Merrit-Sy.:Kasabach-Merrit-Syndrom Thrombozytopenie mit kavernösem Hämangiom. Plättchen werden im Hämangiom zerstört. Ther.: OP

Immunthrombozytopenie, idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

Akute ITP ist die häufigste Ursache einer kindlichen Thrombozytopenie. Altersgipfel 2–6 J.

ÄtiologieImmunologisch vermittelte Thrombozytopenie durch transiente Ak gegen Epitope der Thrombozytenmembran, zumeist nach banalen Virusinf. auftretend.
Klinik1–4 Wo. nach Virusinf. akuter Beginn einer generalisierten Purpura mit asymmetrischen Hämatomen v. a. an den Beinen, Nasenbluten, selten GIT-Blutungen, extrem selten intrakranielle Blutung (< 1 % d. F.).Purpura:idiopathische thrombozytopenischeITP (idiopathische thrombozytopenische PurpuraImmunthrombozytopenie
Differenzialdiagnosen
  • Medikamentös ausgelöste Thrombozytopenie:

    • Dosisunabhängig bei z. B. Phenytoin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Sulfonamiden, Carbamazepin

    • Dosisabhängig durch Zytostatika

  • Infektionsbedingte Thrombozytopenie bei:

    • Sepsis

    • Konnatalen Infektionen

DiagnostikThrombos < 20.000/μl (in der „manuellen“ mikroskopischen Thrombo-Zählung), Blutungszeit ↑, Leukos u. Hb n, im KM Megakaryozyten n oder ↑.
Spezielle Diagn.: Megakaryozytenkoloniebildender Assay (CFU-Meg), Bestimmung der Thrombopoietin-Konz., molekulargenetische Analyse des Thrombopoietin-Rezeptors c-mpl nur bei amegakaryozytärer Thrombozytopenie.
TherapieSehr gute Prognose. Nach initialer Phase sistieren Blutungen meist, deshalb generell abwartendes Verhalten empfohlen. Keine Behandlung der niedrigen Thrombo-Zahl ohne Klinik! (Leitlinie: www.awmf.org).
  • Lokale blutstillende Maßnahmen zuerst, z. B. bei Nasenbluten

  • Nur bei anhaltender Blutungsneigung im Bereich der Schleimhäute: Prednison 2 mg/kg KG/d bis zum Anstieg der Plättchenzahl u. dem Sistieren der Blutung (verbesserte Kapillarresistenz)

  • Bei schweren anhaltenden Blutungen höhere Dosis möglich. Alternativ Immunglobuline: 400 mg/kg KG/d i. v. für 5 d induzieren bei vielen Pat. eine Remission, alternativ 1 g/kg KG/d für 1–2 d

  • Bei lebensbedrohlicher Blutung:

      • i.

        IVIG 1,0 g/kg KG

      • ii.

        Methylprednisolon 30 mg/kg KG i. v. über 30 Min.

      • iii.

        Zusätzlich Thrombozytenkonzentrate

  • Splenektomie: nur indiziert bei chron. Verlauf über 1 J. mit häufigen u. schweren Blutungen

Neonatale Thrombozytopenie
  • Thrombozytopenie:neonataleInf. (Röteln, CMV; Toxoplasmose; Bakterien v. a. gramneg.)

  • Alloimmunthrombozytopenie: durch diaplazentar übertragene maternale IgG-Ak, die gegen kindliche Thrombozytenantigene gerichtet sind

  • Autoimmunthrombozytopenie bei chron. ITP o. a. Autoimmunerkr. der Mutter (SLE)

  • Typische petechiale Blutungen einige Min. nach der Geburt

  • Ther.: IVIG, Austauschtransfusion, evtl. Transfusion geeigneter Plättchen, Prednisolon bei Allo-Ak

Thrombotische Erkrankungen

Kongenitale Defekte (Thrombophilie)
Erkrankung(en):thrombotischeZur Aufrechterhaltung eines hämostatischen Gleichgewichts im Normalfall u. gleichzeitig vorhandener Verfügbarkeit gerinnungsaktiven u. gerinnselauflösenden Potenzials bedarf es eines Systems, bei dem sich prokoagulatorische u. profibrinolytische plasmatische Faktoren die Waage halten. Bei Defizienz von Faktoren des profibrinolytischen Systems überwiegt das prokoagulatorische Potenzial mit einem gesteigerten Risiko der Thrombenbildung (ThrombophilieThrombophilie).
  • AntithrombinmangelAntithrombinmangel: AT blockiert die enzymatische Aktivität von Serinproteasen u. damit die Aktivierung einiger Gerinnungsfaktoren.

  • Häufigkeit: selten, Erbgang aut.-dom. Ca. 1–4 % aller Thrombosepat. Thrombose(n)haben einen AT-Mangel.

  • Protein-C-Protein-C-DefektDefekt: Protein C hemmt in aktivierter Form die Gerinnung u. steigert die Fibrinolyse. Vit.-K-abh. Synthese in der Leber. Aktiviertes Protein C (APC) hemmt Plasminogenaktivator-Inhibitor (PAI) u. führt so zur Erhöhung der fibrinolytischen Aktivität. Homozygoter Gendefekt führt zum Bild der Purpura fulminans (Behandlung mit Protein-C-Konzentrat). Heterozygotie führt zu keinem klin. einheitlichen Bild, Prävalenz des Defekts bei allen Thrombosepat. ca. 5 %. Cave: Nekrosen unter Marcumar-Ther.!

  • Protein-S-Protein-S-DefektDefekt: Protein S ist ein Cofaktor für den antikoagulatorischen Effekt von APC. Homozygotie führt ebenfalls zum Bild der Purpura fulminans, Heterozygotie wird bei 2–4 % aller Thrombosepat. gefunden.

  • APC-APC-ResistenzResistenz: Zu 95 % bedingt eine Punktmutation im Genom von F V, der in seiner aktivierten Form (F Va) dann nur sehr wenig von APC inhibiert werden kann. Die Mutation wird nach dem Ort ihrer Entdeckung auch Faktor-V-Leiden-Faktor-V-Leiden-MutationMutation genannt. Die heterozygote Form ist mit 3–9 % in der Gesamtpopulation weitverbreitet u. an 20–40 % aller Thrombosen im Jugendalter beteiligt. Die Steigerung des Thromboserisikos wird mit dem Faktor 3–7 angegeben. Die homozygote Form ist seltener u. birgt ein wesentlich höheres Thromboserisiko.

  • Faktor VIII: Prävalenz sehr hoher F-VIII-Spiegel (> 90er-Perzentile in der Verteilungskurve von F-VIII-Konz. im Normalkollektiv) unter Pat. mit Thrombose 19–25 %.

  • Prothrombinmutation ProthrombinmutationG20210A: Eine gesteigerte Prothrombinaktivität führt zu Thrombosen. Heterozygotie in D ca. 2–5 %. Thromboserisiko ca. 2–4 × ↑.

  • Lipoprotein-a-Lipoprotein-a-ErhöhungErhöhung (LP[a]): LP(a) kann mit Plasminogen kompetitiv interagieren, ohne dessen fibrinolytischen Eigenschaften zu besitzen.

  • Homozygote HyperhomozysteinämieHyperhomozysteinämie: Homozygote MTHFR-Genmutation besitzt bes. Bedeutung bei der Entstehung einer art. Gefäßerkrankung.

  • Nephrotisches Sy.Nephrotisches Syndrom: Durch Verlust an AT über die Niere, verstärkte Aggregationsbereitschaft der Thrombos, Anstieg von Fibrinogen, F VIII:C/vWF-Komplex, F-V- u. F-VII-Aktivität u. Hypercholesterinämie kommt es bei 10–25 % der Pat. mit nephrotischem Sy. zu thrombembolischen KO.

Erworbene Formen
Ätiologie
  • Antiphospholipid-Antiphospholipid-SyndromSy. (Lupus-Lupus-AntikoagulansAntikoagulanzien): Autoimmunphänomen z. B. bei SLE. Im Kindesalter außerordentlich selten. Passager auftretende Lupusantikoagulanzien im Kindesalter oft postinfektiös u. ohne Bedeutung für die Gerinnung (aPTT verlängert)!

  • Thrombembolien durch andere ThrombembolienRisikofaktoren:

    • Nabelarterien- u. Nabelvenenkatheter

    • Vitien

    • DIC: bei septischen Erkr.

    • Medikamente: L-Asparaginase, Ovulationshemmer

Klinik
  • Art. Verschluss: z. B. SchlaganfallSchlaganfall. Kalte u. pulslose untere Extremität, myokardiale Infarzierung

  • Venöser Verschluss: z. B. TVT, Lungenembolie, Nierenvenenthrombose

Therapie
Antithrombotische Ther.: Bei akuter vitaler Gefährdung durch einen thrombotischen Gefäßverschluss o. drohendem Organverlust ist eine thrombolytische Ther. zu erwägen, ebenso bei einem katheterassoziierten Verschluss. Standardther. in allen anderen Fällen ist die Heparinisierung.
  • 1.

    Heparine: Heparin

    • a.

      unfraktioniertes Heparin (UFH)

    • b.

      niedermolekulares Heparin (NMH)

Jede Heparin-Ther. bedarf eines ausreichenden AT-Spiegels (> 80 %).
  • 2.

    Thrombolytika: Thrombolytika

    • a.

      rekombinant gewonnener Gewebeplasminogenaktivator (rtPArtPA)

    • b.

      Urokinase

    • c.

      Streptokinase

Transfusion von Blut und Blutprodukten

Die Hämother. ist oft zwingend erforderlich u. lebensrettend, birgt jedoch auch gewisse Risiken. Um diese zu minimieren, gibt es zahlreiche gesetzliche Bestimmungen.

Risiken der Transfusion(en)HämotherapieHämotherapie:

  • Induktion immunolog. Vorgänge durch Zufuhr körperfremder Antigene o. Übertragung immunkompetenter Zellen des Spenders o. spendereigener Ak

  • Übertragung pathogener Mikroorgansimen

  • sonstige (nichtinfektiöse u. nichtimmunolog.) Risiken

Ind.-Stellung u. Einleitung der Transfusion von Blutprodukten obliegen nach vorheriger Aufklärung u. erteilter Einwilligung durch den Pat. bzw. der Eltern dem zuständigen Arzt. Nach der Transfusion das Behältnis mit dem Restblut u. dem Transfusionsbesteck steril abklemmen u. 24 h bei +4 ± 2 °C aufbewahren. Übereinstimmung von Konservennummer, angegebenem Empfänger u. Blutgruppenbefund sowie Alter der Konserve überprüfen.

  • Gesetzliche Grundlagen der Transfusionsmedizin, gesetzliche GrundlagenTransfusionsmedizin:

  • Untersuchung des Empfängers:

    • AB0-Blutgruppe, Rhesusformel, weitere Blutgruppenantigene (Kell-System), Ak-Suchtest, dir. Antihumanglobulintest

    • Virustiter vor 1. Transfusion

  • Anforderungen an BlutkonservenBlutkonserven:

    • Eignungsunters. von Spender u. Konserve hinsichtlich übertragbarer Krankheiten

    • AB0-Blutgruppe, Rhesusformel, weitere Blutgruppenantigene (Kell-System), Ak-Suchtest, dir. Antihumanglobulintest

    • Bedsidetest vor Transfusion von zellulären Blutkomponenten

Erythrozytentransfusion

Ziel
ErythrozytentransfusionErythrozytentransfusionen verfolgen das Ziel, die O2-Transportkapazität des Bluts bei ausgeprägter Anämie zu steigern u. sind Bestandteil der Volumenersatzther. im hämorrhagischen Schock.
Erythrozytenkonzentrate (EK)
Indikation u. ErythrozytenkonzentrateErfordernisse
  • Ausgleich des Hb-Werts bei sympt. Anämie. Transfusionsvolumen ca. 15 ml/kg KG, max. Transfusionsgeschwindigkeit 5 ml/kg KG/h

  • Leukozytendepletion der EK zur Vermeidung von febrilen Transfusionsreaktionen, der Übertragung von CMV u. der Alloimmunisierung gegen HLA-Antigene

  • Bestrahlung der Bestrahlung:ErythrozytenkonzentrateEK mit 25–30 Gy vor der Transfusion von NG u. immunsupprimierten Pat. zur Prophylaxe einer GvHD

Thrombozytentransfusion

HerstellungThrombozytentransfusionDie Präparation erfolgt nach Vollblutentnahme durch Zentrifugation. Ein effektiveres Verfahren stellt die ThrombozytenaphereseThrombozytenapherese mithilfe eines Zellseparators dar.
Indikationen u. Erfordernisse
  • Thrombozytensubstitution ist bei Pat. mit Blutungen durch Thrombozytopenie o. abnormer Thrombo-Funktion indiziert. Auch ohne Blutung ist generell die prophylaktische Plättchentransfusion notw., falls ein Abfall unter 10 × 109/l (= 10 000/μl) vorliegt u. der Pat. nicht an einer ITP leidet.

  • Bei hereditären o. erw. qualitativen Thrombozytenstörungen sind Thrombozytensubstitutionen nur bei signifikanten Blutungen gerechtfertigt.

  • Rasche Transfusion innerhalb von 30 Min.

Granulozytentransfusion

HerstellungGranulozytentransfusionDie Gewinnung von Granulozyten ist durch AphereseApherese nach vorausgegangener Mobilisierung des Spenders mit G-CSF o. Dexamethason möglich geworden. Rasche Transfusion.
IndikationenProtrahierte KM-Aplasie mit schwerer NeutropenieNeutropenie (< 0,5 × 109/l) u. schweren Inf., die nicht beherrschbar sind. Pat. mit seltenen kongenitalen Granulozytendefekten (septische Granulomatose).

Gefrorenes Frischplasma (FFP)

FrischplasmaDie Transfusion Fresh Frozen Plasmavon FFP ist für die Behandlung von Defekten plasmatischer Faktoren sowie zum Ausgleich eines gesteigerten Verbrauchs an Gerinnungsfaktoren (Sepsis) effektiv.

HerstellungFFP wird aus Vollblut nach Zentrifugation u. durch Apherese durch Einfrieren innerhalb von 6–8 h nach Entnahme hergestellt.
Indikationen u. DosierungBei Blutungen durch globale Defizienz an Gerinnungsfaktoren. Die Dosis zur Behandlung von Koagulopathien beträgt 10–15 ml/kg KG, danach 10 ml/kg KG alle 12 h (exakte Dosiseinstellung durch PT u. PTT).

Transfusionsreaktionen

Febrile, nichthämolytische Transfusionsreaktionen
  • Transfusionsreaktion(en)Zytokine von (zerfallenen) Spenderleukozyten wirken als Pyrogene (TNFα, IL-1)

  • HLA-Ak zudem mit Refraktärzustand auf Thrombozytentransfusion

  • Transfusionsassoziierte akute Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)Lungeninsuff. (= TRALI), meist durch granulozytäre Ak des Spenders ausgelöst

Immunhämolytische Transfusionsreaktionen
  • HämolyseSofortreaktion bei Blutgruppeninkompatibilität (AB0-System), wenn Isoagglutinine des Empfängers mit transfundierten Erys reagieren. Schockzustand, Nierenversagen, VerbrauchskoagulopathieVerbrauchskoagulopathie. Sofortiger Abbruch der Transfusion u. Schockther., ggf. Dialyse

  • Verzögerte Transfusionsreaktion bei Inkompatibilität anderer Blutgruppenmerkmale (Rh, Kell etc.). Fieber, Hb-Abfall, Ikterus

Bakterielle Kontamination
Selten. Rascher Beginn mit schwerem Schüttelfrost, Fieber, Verwirrtheit. Schwere Verläufe mit Schock (Endotoxin), DIC u. Nierenversagen. DD: hämolytische Transfusionsreaktion.

Management des Transfusionszwischenfalls

TransfusionszwischenfallJeden Transfusionszwischenfall schriftlich fixieren u. der Blutbank melden! Rückgabe von transfundierter Konserve, Transfusionsbesteck u. kompletter Dokumentation an Blutbank.

  • Transfusion stoppen.

  • Venösen Zugang offen halten.

  • RR u. Urinausscheidung messen.

  • Blutentnahme (Nativ- u. Citratblut), Blutkultur. Erneute Bestimmung von Blutgruppe des Empfängers u. Spenders, Kreuzprobe, Blutkultur von Empfänger/Spender, Serumparameter. Vitalparameter überprüfen, Glukokortikoide u. Antihistaminika verabreichen.

  • Bei V. a. bakt. Verunreinigung der Konserve Sepsisbehandlung.

  • Bei HämolyseHämolyse zusätzlich forcierte Diurese, ggf. Hämofiltration/Dialyse.

  • Bei massiver Fehltransfusion totaler Blutaustausch, bei älteren Kindern partieller Blutaustausch.

Übertransfusion
DefinitionÜbertransfusionAkute Reaktionen auch durch Übertransfusion möglich. Bes. gefährdet sind Pat. mit Herzfehlern.
KlinikTachy-, Dyspnoe durch LungenödemLungenödem, RR ↑, ZVD ↑.
TherapiePartieller Aderlass u. langsamer Ersatz des normalen Blutvolumens durch Frischplasma. Ther. der Herzinsuff. (7.3).

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