© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22255-9.00008-0

10.1016/B978-3-437-22255-9.00008-0

978-3-437-22255-9

Diagnostischer Algorithmus bei Hämaturie – eumorphe Erythrozyten:eumorpheErythrozyten

[L157/F475]

Diagnostischer Algorithmus bei Hämaturie – dysmorphe Erythrozyten:dysmorpheErythrozyten

[L157/F475]

Differenzierung der ProteinurieProteinurie nach Molekulargewicht (MG) der Proteine

[L157/T550]

Diagnostischer Algorithmus bei isolierter ProteinurieProteinurie

[L157/F475]

Schematische Darstellung der potenziellen Ursachen einer Harntransportstörung Harntransportstörungen

[L157/T550]

Differenzialdiagnostik bei hyperchlorämischer Alkalose mit normaler AnionenlückeAzidose(n):hyperchlorämische

(adaptiert nach Rees et al.) [L157/F476]

Altersabhängige Normalwerte für die GFR GFR:NormalwerteGFR:Normalwerte

(aus Geary DF und Schaefer F, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby Elsevier, 2008)

Tab. 8.1
Alter GFR [ml/Min. × 1,73m2] MW ± SD
FG (29–34 SSW): bis 1. Wo. 15,3 ± 5,6
2.–8. Wo. 28,7 ± 13,8
> 8. Wo. 51,4
Reifgeborene: bis 1. Wo. 41 ± 15
2.–8. Wo. 66 ± 25
> 8. Wo. 96 ± 22
2–12 J. 133 ± 27
13–21 J. (weibl.) 140 ± 30
13–21 J. (männl.) 126 ± 22

Stadien der chronischen Nierenerkrankung

Tab. 8.2
Stadium Charakteristika
I CKD mit GFR > 90 ml/Min./1,73 m2 (Nierenerkr. vorhanden, normale GFR)
II CKD mit GFR 60–89 ml/Min./1,73 m2 (meist noch keine Sympt.)
III CKD mit GFR 30–59 ml/Min./1,73 m2 (sek. laborbiochem. Auffälligkeiten u. klin. Sympt.)
IV CKD mit GFR 15–29 ml/Min./1,73 m2 (ausgeprägte sek. laborbiochem. Auffälligkeiten u. klin. Sympt.)
V CKD mit GFR < 15 ml/Min. 1,73 m2 (Ind. zur Nierenersatzther.)

Kategorien der persistierenden AlbuminurieAlbuminurie

Tab. 8.3
A1 A2 A3
Normal bis gering ↑ Moderat ↑ Stark ↑
ACR <30mg/g ACR 30–300 mg/g ACR > 300 mg/g

Differenzierung zwischen glomerulärer und nichtglomerulärer Hämaturie

Tab. 8.4
Parameter Glomerulär Nichtglomerulär
Urinfarbe (rot)braun bis colafarben rosa bis (hell)rot
Blutkoagel keine möglich
Erythrozytenmorphologie dysmorph (Akanthozyten) eumorph
Erythrozytenzylinder möglich keine
Proteinurie > 100 mg/m2 KOF/d < 100 mg/m2 KOF/d

Als Differenzierungsmerkmal nur bei Mikrohämaturie sinnvoll, da bei Makrohämaturie falsch pos. Befunde für die Proteinurie

Sonografische Klassifikation der NierenbeckenkelchdilatationNierenbeckenkelchdilatation

(nach DEGUM)

Tab. 8.5
Stadium Befund
Normalbefund:
Normal breites Parenchym; Pyelon nicht dilatiert, zarte Kelche
I Parenchym normal breit; Pyelon aufgeweitet, Transversaldurchmesser des Nierenbeckens > 95. Perzentile, Kelche nicht dilatiert
II Parenchym normal weit, Pyelon deutlich erweitert, Kelchhälse leicht erweitert, Kelche aufgeweitet, erhaltene Papillenspitzen, Fornixwinkel spitz
III Parenchym verschmälert; deutliche Nierenbeckenkelchsystemerweiterung, Kelche verplumpt, d. h. Papillen abgeflacht u. Fornixwinkel stumpf
IV Erhebliche Parnchymverschmälerung; extreme Nierenbeckenkelcherweiterung, Kelche breit ausgewalzt, Grenzen zwischen Pyelon u. Kelchsystem teilweise bis vollständig aufgehoben

Internationale Refluxklassifikation auf der Basis der Röntgen-Vesikoureterorenaler Reflux:MCU-KlassifikationMiktionszystourethrografie

Tab. 8.6
Grad Beschreibung
I Reflux nur bis in den Ureter
II Reflux bis in Nierenbecken u. -kelche. Keine Dilatation. Fornices normal
III Leichte o. mäßige Dilatation u./o. Schlängelung des Ureters. Leichte o. mäßige Dilatation des Nierenbeckens, aber keine o. nur geringe Blähung der Fornices
IV Mäßige Dilatation u./o. Schlängelung des Ureters. Mäßige Dilatation von Nierenbecken u. -kelchen. Scharfe Fornixwinkel komplett aufgehoben, aber Bestehenbleiben der Papillenimpressionen in der Mehrzahl der Kelche
V Starke Dilatation u. Schlängelung des Ureters. Starke Dilatation von Nierenbecken u. -kelchen. Papillenimpressionen in der Mehrzahl der Kelche nicht mehr sichtbar

Mögliche Ursachen eines ANV im Nierenversagen:renalesNierenversagen:prärenalesNierenversagen:postrenalesKindesalter

Tab. 8.7
Ursachen Erkrankungen
Prärenal
  • Intravasaler Volumenmangel

  • Erniedrigter systemischer RR = Abfall des intraglomerulären Drucks

Renal
  • Akute Tubulusnekrose

  • Akute GN

  • Vaskulär

  • Kongenitale Malformation

  • Infektiös

  • Akute tubulointerstitielle Nephritis

  • Tumorinfiltration der Niere (z. B. bei Leukämie)

  • Intratubuläre Obstruktion (z. B. Sulfonamide, Aciclovir, MTX)

  • Iatrogen (z. B. Nephrektomie einer Einzelniere)

Postrenal
  • Strukturelle Anomalien des Harntrakts

  • Extraluminal bedingte Kompression

  • Intraluminal bedingte Kompression

  • Funktionelle Harnabflussstörungen

Einteilung der Blutdruckwerte (Normalwerte Abb. 29.15) NormotonieArterielle Hypertonie:akute (transiente)

Tab. 8.8
Diagnose Definition
Normotonie RR < 90. Perzentile
Prähypertensiv RR 90.–95. Perzentile bzw. bei Adoleszenten Blutdrücke ≥ 120/80 mmHg
Arterielle Hypertonie RRsyst o. RRdiast nach mehrfacher Messung (≥ 3) über der nach Alter, Geschlecht u. Körperlänge eruierten 95. Perzentile
Hypertonie Grad 1 RR um ≥ 5 mmHg über der 95.–99. Perzentile
Hypertonie Grad 2 RR um ≥ 5 mmHg über der 99. Perzentile

Mögliche Ursachen einer transienten akuten arteriellen Arterielle Hypertonie:akute (transiente)Hypertonie

Tab. 8.9
Ursachen Erkrankungen/Substanzen
Renal
  • Akute GN

  • HUS

  • Akute Niereninsuff.

  • OP im Bereich der Niere o. ableitenden Harnwege

  • Pyelonephritis

  • Nierentraumata

  • Tumorinfiltrate in der Niere

Toxisch-medikamentös
  • Kortikosteroide

  • Ciclosporin

  • Sympathomimetika

  • Kokain, Amphetamine

  • Schwermetalle (Quecksilber)

Zentralnervöse o. vegetative Ursachen
  • Erhöhter ICP

  • Verbrennungen

  • Guillain-Barré-Sy.

  • Enzephalitis

  • Poliomyelitis

  • Frakturen langer Röhrenknochen

Mögliche Ursachen einer chronischen arteriellen Arterielle Hypertonie:chronischeArterielle Hypertonie:chronischeHypertonie

Tab. 8.10
Ursachen Erkrankungen
Renoparenchymatös
  • Chron. GN

  • Narben nach rezid. Pyelonephritiden

  • Harntraktfehlbildungen

  • Nierendysplasie

  • Zystennieren

  • Nierentumoren (Wilms-Tu, Reninom)

  • Nierentraumata

  • Transplantatabstoßung

Renovaskulär
  • Nierenarterienstenose (fibromuskuläre Dysplasie, Thrombosen, Aneurysmen, Neurofibromatose, Vaskulitis)

  • Thrombose nach Nabelarterienkatheterisierung

  • NVT

Kardiovaskulär
  • Aortenisthmusstenose

  • Koarktation der abdom. Aorta (mid-aortic syndrome)

  • Marfan-Sy.

Endokrin
  • Hyperkortisolismus

  • Hyperthyreose

  • Hyperparathyreoidismus

  • Kongenitale Nebennierenhyperplasie

  • Hyperaldosteronismus

  • Hyporeninämische Formen der Hypertonie wie Liddle-Sy., Gordon-Sy.

ZNS
  • Intrazerebrale Raumforderung

  • Hirnblutung

  • Z. n. Hirnverletzung

  • Tetraplegie

Primär idiopathisch
  • Essenzielle Hypertonie

Empfehlungen zur kalkulierten antibakteriellen Therapie einer Pyelonephritis in Abhängigkeit von Alter und Schweregrad

(nach DGPI Handbuch, 6. A. 2013)

Tab. 8.11
Erkrankung Initiale kalkulierte Therapie Applikation Gesamte Therapiedauer
Pyelonephritis im 1.Lebenshalbjahr Ceftazidim + Ampicillin1 o. Aminoglykosid + Ampicillin1 Parenteral, bis mind. 2 d nach Entfieberung, dann orale Ther.2 Bei NG: parenterale Ther. 7–14 d, dann orale Ther. 10(–14) d, NG: 14(–21) d
Unkomplizierte Pyelonephritis >6Mon. Cephalosporin Gruppe 31, 2 Oral (initial ggf. parenteral) (7–)10 d
Komplizierte Pyelonephritis/Urosepsis (jedes Alter) Ceftazidim + Ampicillin1 o. Aminoglykosid + Ampicillin1 Mind. 7 d parenterale, dann ggf. orale Ther.3 Mind. 10–14 d

Alternativ zur Therapiekomb. Ceftazidim/Ampicillin setzt sich zunehmend die Therapie mit Piperacilin/Tazobactam durch.

1

Nach Erhalt der Resistenztestung ggf. Umstellung der Ther.

2

Oral z. B. Cefpodoximproxetil, Ceftibuten, Cefixim

3

Umstellung auf orale Therapie nach Resistogramm, z. B. Oralcephalosporin

Substanzen zur antibakteriellen Harnwegsinfektion:Therapie, antibakterielleHarnwegsinfektion:ProphylaxeInfektionsprophylaxe

Tab. 8.12
Substanz Einmalige Tagesdosis [mg/kg KG] Anwendungsbeschränkungen
Nitrofurantoin 1 < 3. LM, Niereninsuff., nicht länger als 6 Mon.
Trimethoprim 1(–2) < 7. Lebenswo.
Cefaclor 10 Keine
Cephalexin 10 Keine
Cefixim 2 FG u. NG1
Ceftibuten 2 < 4. LM1
Cefuroximaxetil 5 < 4. LM1

1

Keine ausreichenden Erfahrungen

Differenzialdiagnose der NephrokalzinoseHypokalzämieHyperoxalurieHyperkalziurieHyperkalzämieNephrokalzinose

Tab. 8.13
Befund Diagnose
Normokalzämie und Hyperoxalurie
  • Prim. Hyperoxalurie

  • Sek. Hyperoxalurie

Normokalzämie und Hyperkalziurie
  • Frühgeburtlichkeit

  • Diuretika

  • Vit.-D-Gabe

  • Immobilisation

  • Neonatales Bartter-Sy.

  • Osteogenesis imperfecta

  • Idiopathische Hyperkalziurie

  • Dent-Erkr.

  • Renal tubuläre Azidose

Hyperkalzämie und Hyperkalziurie
  • Hyperparathyreoidismus

  • Vit.-D-Intoxikation

  • Immobilisierung

  • Williams-Beuren-Sy.

  • Hypophosphatasie

  • Tumoren

  • Idiopathische Hyperkalzämie

Hypokalzämie und Hyperkalziurie Familiäre Hypomagnesiämie-Hyperkalziurie

Nieren und ableitende Harnwege

Lutz T. Weber

Marcus R. Benz

  • 8.1

    Diagnostik und klinische Leitsymptome in der pädiatrischen Nephrologie302

    • 8.1.1

      Anamnese302

    • 8.1.2

      Untersuchungsbefunde302

    • 8.1.3

      Laborbefunde302

    • 8.1.4

      Bildgebende Diagnostik304

    • 8.1.5

      Leitsymptom Hämaturie305

    • 8.1.6

      Leitsymptom Proteinurie308

  • 8.2

    Angeborene und hereditäre Fehlbildungen von Niere und ableitenden Harnwegen310

    • 8.2.1

      Lage- und Fusionsanomalien der Nieren310

    • 8.2.2

      Nierenagenesie311

    • 8.2.3

      Nierenhypoplasie311

    • 8.2.4

      Nierendysplasie312

    • 8.2.5

      Harntransportstörungen312

    • 8.2.6

      Prune-Belly-Syndrom317

    • 8.2.7

      Zystische Nierenerkrankungen317

  • 8.3

    Glomerulopathien321

    • 8.3.1

      Nephrotisches Syndrom (NS)321

    • 8.3.2

      Nephritisches Syndrom323

    • 8.3.3

      Chronische Glomerulopathien325

    • 8.3.4

      Hereditäre Erkrankungen mit glomerulärer Hämaturie326

    • 8.3.5

      Systemerkrankungen mit glomerulärer und vaskulärer Beteiligung327

  • 8.4

    Tubulopathien329

    • 8.4.1

      Renale Glukosurie330

    • 8.4.2

      Nephrogener Diabetes insipidus330

    • 8.4.3

      Bartter- und Gitelman-Syndrom331

    • 8.4.4

      Dent-Erkrankung331

    • 8.4.5

      Lowe-Syndrom (okulozerebrorenales Syndrom)331

    • 8.4.6

      Renal-tubuläre Azidosen (RTA)331

    • 8.4.7

      DeToni-Debré-Fanconi-Syndrom332

  • 8.5

    Akute tubulointerstitielle Nephritis (TIN)333

  • 8.6

    Nierenvenenthrombose (NVT)334

  • 8.7

    Niereninsuffizienz334

    • 8.7.1

      Akutes Nierenversagen (ANV)334

    • 8.7.2

      Chronische Niereninsuffizienz336

  • 8.8

    Arterielle Hypertonie338

  • 8.9

    Harnwegsinfektionen (HWI)341

  • 8.10

    Urolithiasis und Nephrokalzinose344

    • 8.10.1

      Urolithiasis344

    • 8.10.2

      Nephrokalzinose346

  • 8.11

    Harninkontinenz347

Diagnostik und klinische Leitsymptome in der pädiatrischen Nephrologie

Anamnese

Die gezielte Anamnese in der kindernephrolog. Sprechstunde orientiert sich am Hauptsymptom des Kinds (Niereninsuff., Hämaturie, Proteinurie, HWI etc.). Wichtig ist, dass schwere Nierenerkr. wie z.B. die CNI lange symptomlos bleiben können. Essenzieller Bestandteil der Anamnese: Trinkmenge u. Miktionsverhalten.

  • Ausführliche SS- und Geburtsanamnese: umso wichtiger, je jünger das Kind: Fruchtwassermenge (Spiegel der fetalen Urinproduktion), sonografische SS-Vorsorgeunters., mütterlicher Diab. mell., Medikamentenanamnese, Z. n. Asphyxie, Apgar, Geburtsmaße, Anzahl der Umbilikalgefäße (die einzelne Umbilikalarterie ist in 30 % mit Fehlbildungen der Nieren o. ableitenden Harnwege assoziiert). Die Notwendigkeit von Umbilikalkathetern beinhaltet das Risiko der Nierenarterien- o. Nierenvenenthrombose.

  • Familienanamnese: Konsanguinität, Erkr. der Nieren u. ableitenden Harnwege, art. Hypertonie u. Innenohrschwerhörigkeit in der Familie.

Untersuchungsbefunde

Bei vergrößerten, palpablen Nieren differenzialdiagn. an zystische Nierenerkr., extreme Nierenbeckendilatationen, Nierenvenenthrombosen o. Nierentumoren denken. Zu dokumentieren sind Gewicht, Körpergröße, ggf. Sitzhöhe, Beinlänge, art. RR, Ödeme, Zeichen einer Rachitis u. angeb. Fehlbildungen, die mit einer Nierenerkr. assoziiert sein können: Ohrdeformitäten, Ohrporus, Gesichtsfehlbildungen, Augenerkr. (Aniridie, Kolobome, Uveitis, Veränderungen des Augenhintergrunds), Ausbildung der Bauchmuskulatur (Prune-Belly-Sy.), Sakralporus, Kryptorchismus, Genitalfehlbildungen u. a.

Laborbefunde

BlutwerteBasisdiagn.: Krea, Harnstoff, Harnsäure, Cystatin C, Na+, K+, Cl, Kalzium, Phosphat, Mg2+, BGA, Gesamteiweiß, Albumin, intaktes PTH u. BB mit Reti. Ergänzende Unters. wie z. B. immunolog. u. virolog. Unters. je nach differenzialdiagn. Überlegungen.
UrinUringewinnung 2.8.
UrindiagnostikGlomeruläre Filtrationsrate\t\"siehe GFRGFRGFR: von zentraler klin. Bedeutung. Eiweiß, Albumin, tubuläre Proteine, E'lyte, vorzugsweise quantitativ im Sammelurin. Da das Nephron eine Funktionseinheit darstellt, zieht jede Einschränkung der GFR auch eine Veränderung der tubulären Funktion nach sich.

Tubuläre Störungen können isoliert von Einschränkungen der GFR auftreten. Dagegen lassen sich tubuläre Störungen bei reduzierter GFR nur eingeschränkt beurteilen.

Krea-Clearance
Kreatinin-ClearanceKlass. Krea-Clearan GFR:Serum-Kreatinin
KreaUrin×Volumen×1,73/KreaSerum×Sammelzeit[min]×KOF
In der Pädiatrie wird häufig die geschätzte GFR nach Schwartz zu Hilfe genommen, die auf Serum-Krea u. Körpergröße basiert. Der zu verwendende Korrekturfaktor ist abh. von der Bestimmungsmethode des Kreatinins (enzymatisch vs. nach Jaffé):
k(Korrekturfaktor)×Körperlänge[cm]/KreaSerum[mg/dl]

Enzymatische Bestimmung: k= 0,413 (Altersgruppe >1J. bis 13J.) (Schwartz et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 629–637)

Bestimmung nach Jaffé:
FG 0,33
Reifgeborene–1J. 0,45
>1J. bis 13J. 0,55
>13 J. (weibl.) 0,57
>13 J. (männl.) 0,7
Die Methoden der Serum-Krea-Bestimmung fallen für die Aussage der Formeln nicht ins Gewicht, wenn sie IDMS-traceable sind.
Einschränkungen von Krea in der Bestimmung der GFR:
Kreatinin wird aus KreatininKreatin gebildet, die Produktion ist daher direkt von der Muskelmasse abhängig. Geringe Muskelmasse im Vergleich zur Körperlänge (z. B. bei Dystrophie) → Überschätzung der GFR. Hinzu kommt der sog. kreatininblinde Bereich, in dem das Krea noch im Normalbereich liegt, die GFR jedoch schon abgesunken ist.
Eine Alternative zur Nierenfunktionsbestimmung bietet Cystatin C. Der Cystatin CProteaseninhibitor wird von jeder kernhaltigen Zelle produziert, frei filtriert u. tubulär komplett rückresorbiert. Cystatin C i. S. kann auch zur Abschätzung der GFR verwendet werden:
Geschätzte GFR aus Cystatin C (nach Le Bricon für die allg. päd. Bevölkerung):
GeschätzteGFRausCystatinC=[78/CystatinC(mg/l)]+4
GFR:Cystatin CDie GFR steigt postnatal deutlich an; es bestehen altersabh. Normalwerte (Tab. 8.1).
Üblicherweise wird das Ausmaß einer Nierenfunktionseinschränkung in die Stadien I–V der chron. Nierenerkr. (chronic kidney disease, CKD) eingeteilt (Tab. 8.2).
Da die Albuminausscheidung i. U. wie auch die Nierenfunktionseinschränkung selbst einen unabhängigen Risikofaktor für die renale und kardiovaskuläre Prognose darstellt, sollte auch der Albumin/Kreatinin-Quotient i. U. (ACR) in der Stadieneinteilung der CKD Erwähnung finden (KDIGO-Guidelines 2012; www.kdigo.org) (Tab. 8.3).

Bildgebende Diagnostik

  • Sonografie: Basis der bildgebenden Diagnostik. Altersabh. Normogramme für Länge u. Volumen der Nieren zur Überprüfung des Nierenwachstums

  • MCU: Füllung der Blase mit Kontrastmittel über einen transurethralen Katheter o. nach suprapubischer Blasenpunktion. Unters. auf VUR u. Urethralklappen. Je nach Kontrastmittel radiolog., sonografische o. nuklearmed. Durchführung. Das radiolog. MCU stellt den Standard für die Beurteilung der subvesikalen Harnwege bei Jungen dar.

  • IVP: weitgehend aus der Routinediagn. verschwunden. Kontrastmittelgabe u. anschließende Darstellung der Kontrastmittelausscheidung hat ihren Stellenwert allenfalls in der Lokalisation von Steinen u. Obstruktionen, die anders nicht zu eruieren sind.

  • Nuklearmed. Techniken haben einen hohen Stellenwert in der päd. uroradiolog. Diagnostik.

    • 99mTc-Mercaptoacetyltriglycin (MAG-3) wird zu 95 % tubulär sezerniert u. ist das Kontrastmittel der Wahl zur Überprüfung der Ausscheidungsfunktion der Nieren.

    • Für die exaktere Bestimmung der Partialfunktionen der li. u. re. Niere dient 99mTc-Dimercaptosuccininsäure (DMSA). Es bindet an das Cystein des proximalen Tubulus u. erlaubt die Darstellung des renalen Kortex u. möglicher Funktionsausfälle (Narben).

  • MRT bei speziellen Fragestellungen indiziert. Vorteile: hohe Auflösung anatomischer Strukturen, ggf. in Komb. mit Darstellung der Ausscheidungsfunktion (MR-Urografie)

Leitsymptom Hämaturie

Definition
  • HämaturieMakrohämaturie: sichtbare MakrohämaturieBraun- o. Rotfärbung des Urins durch Erys

  • Mikrohämaturie: > 5 Erys/μl MikrohämaturieUrin, aber keine sichtbare Rotfärbung des Urins

Ursachen einer Braun- o. Rotfärbung des Urins:
  • Endogene Ursachen:

    • Erys

    • Hämoglobin

    • Myoglobin

    • Stoffwechselprodukte (Homogentisinsäure [Alkaptonurie], Porphyrine)

    • Amorphe Urate (Ziegelmehl)

  • Exogene Ursachen:

    • Nahrungsmittel: Rote Bete (Benidin), Rhabarber (Anthronderivate), Brombeeren, Lebensmittelfarbstoffe (z. B. Anilin)

    • Medikamente: Deferoxamin, Ibuprofen, Metronidazol, Nitrofurantoin, RMP, Phenytoin

    • Bakterien: Serratia marcescens

Nachweis von Erys, Urinteststreifenfreiem Hb u. Myoglobin mit Urinteststreifen. Bei pos. Urinteststreifen ist zur Differenzierung die Urinmikroskopie eines frisch gewonnenen Urins obligat. Bei Nachweis von Erys in der Urinmikroskopie kann die Morphe der Erys bei der Differenzierung zwischen glomerulärer u. nichtglomerulärer Erythrozyurie helfen. Akanthozyten (sog. „AkanthozytenMickymaus-Erythrozyten“) sind pathognomonisch für eine glomeruläre Herkunft der Erys.
Daneben helfen Urinfarbe, Ery-Zylinder u. Höhe der Proteinurie zusätzlich, zwischen glomerulärer u. nichtglomerulärer Hämaturie zu differenzieren (Tab. 8.4).
Abh. von Anamnese, Untersuchungsbefund u. Urindiagn. ist eine gezielte DD möglich (Abb. 8.1, Abb. 8.2).

Leitsymptom Proteinurie

Definition
  • ProteinurieNormale Eiweißausscheidung: < Eiweißausscheidung:im Urin, normale100 mg/m2 KOF/d

  • Kleine Proteinurie: Eiweißausscheidung von 100–1 000 mg/m2 KOF/d

  • Große Proteinurie: Eiweißausscheidung von > 1.000 mg/m2 KOF/d

Eine Differenzierung der Eiweiße i. U. (Elektrophorese) u. das MG der i. U. nachgewiesenen Proteine geben Hinweise auf den Ursprung der Proteinurie (Abb. 8.3).

Die tubuläre Proteinurie wird vom orientierenden Urinteststreifen nicht erfasst.

Eine kleine glomeruläre Proteinurie ist im Kindesalter meist mit einer Hämaturie vergesellschaftet, eine isolierte Proteinurie ist eher selten (Abb. 8.4). Die i. d. R. harmlose orthostatische Proteinurie, gekennzeichnet durch erhöhte Eiweißausscheidung tagsüber, aber nicht nachts, stellt eine Ausschlussdiagnose dar.

Angeborene und hereditäre Fehlbildungen von Niere und ableitenden Harnwegen

Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege gehören zu den häufigsten Fehlbildungen überhaupt.

Lage- und Fusionsanomalien der Nieren

  • Fehlbildungen:NierenFehlbildungen:ableitende HarnwegeNiere(n), Lage-/FusionsanomalienBeckenniere (kaudal-Beckennieredystope Niere): Lage der Niere im kleinen Becken, meist neben der A. iliaca communis, durch Ausbleiben der Nierenwanderung. 1 : 800 Geburten.

  • Gekreuzte Dystopie: Die Dystopie, gekreuzteNieren sind auf einer Seite untereinander angeordnet u. miteinander verschmolzen. Der Ureter der dystopen Niere zieht über die Mittellinie u. mündet auf der gegenüberliegenden Seite in die Blase (1 : 8.000).

  • Hufeisenniere: sehr Hufeisennierehäufige Form der Fusionsanomalie (1 : 500). Die Nieren sind über die Mittellinie hinweg – meist am unteren Pol – miteinander verschmolzen. Die Nierenbecken zeigen nach ventral (gehäuft beim UTS).

  • Kuchenniere: komplette KuchenniereFusion der Nieren im Bereich der Mittellinie, liegt meist im kleinen Becken.

  • Doppelniere: meist keine Doppelniereechte Verdoppelung der Nierenanlage, sondern Trennung des Nierenbeckens durch eine Parenchymbrücke in ein oberes u. ein unteres Nierenbecken (ca. 1 % der Bevölkerung). Die Trennung der ableitenden Harnwege kann bei Doppelnieren unterschiedlich stark ausgeprägt sein: von der Beschränkung auf das Nierenbecken mit einem gemeinsamen Ureter (dichotomes Nierenbecken) über einen Ureter fissus (getrennte Ureteren, die sich vor Einmündung in die Blase wieder vereinigen) bis zum Ureter duplex (separate Einmündung der Ureteren in die Blase, wobei ein Ostium dabei immer ektop liegt). Nach der Meyer-Weigert-Regel Meyer-Weigert-Regelkreuzen beim Ureter duplex die Harnleiter im Verlauf, der laterokranial in die Blase mündende Ureter gehört zum unteren, der mediokaudal mündende zum oberen Pol der Niere.

KlinikReine Lage- u. Formanomalien der Nieren sind i. d. R. symptomlos. Auf HWI o. Entwicklung einer art. Hypertonie ist jedoch zu achten → zielführende Diagn. bzgl. weiterer Fehlbildungen des Harntrakts u. spez. Ther. notwendig.

Beim Vorliegen einer Doppelniere je nach klin. Situation Unterscheidung in unkomplizierte u. komplizierte Doppelniere: Doppelniere

  • Unkomplizierte Doppelniere: Zufallsbefund ohne klin. Symptome

  • Komplizierte Doppelniere: Doppelniere mit HWI o. art. Hypertonie. Meist weitere Fehlbildung, die häufig mit Doppelnierenanlage assoziiert ist (VUR, terminale Uretermündungsstenose, Ureterozele, Megaureter)

DiagnoseIn erster Linie Sono. Bei sympt. Lage- o. Fusionsanomalien zum Nachweis einer begleitenden Fehlbildung MCU, dynamische u./o. statische Nieren-Szinti, MRT.

Bei bekannter Entwicklungsstörung der Nieren sollte RR-Messung bei den Vorsorgeunters. nicht fehlen.

TherapieBei symptomlosen Lage- u. Fusionsanomalien i. d. R. keine Ther. erforderlich. Bei sympt. (= komplizierten) Doppelnieren im Verlauf ggf. Ind. zur antibakt. Infektionsprophylaxe o. chir. Korrektur prüfen.

Nierenagenesie

NierenagenesieEinseitige Nierenagenesie (1 : 500–3 200 lebenden NG) meist symptomlos. Sonografisch kompensatorische Hypertrophie der kontralateralen Niere. Cave: in ca. 20–30 % Fehlbildungen des kontralateralen Harntrakts. Im Langzeitverlauf bleibt durch die kompensatorische Funktionsübernahme der kontralateralen Seite die übergeordnete Nierenfunktion i. d. R. erhalten.

Neg. Einflussfaktoren auf die Nierenfunktion wie rezid. HWI (z.B. VUR-assoziiert) o. art. Hypertonie sollten im Langzeitverlauf vermieden bzw. konsequent therapiert werden.

Die bilaterale Nierenagenesie (Häufigkeit: 1 : 10 000, männl. > weibl.) ist ohne Nierenersatzther. mit dem extrauterinen Leben nicht vereinbar. Intrauterin: Oligo- bzw. Anhydramnie, die zu einer Lungenhypoplasie des Fetus führt. Aus der intrauterinen Oligo-/Anhydramnie entwickelt sich die Potter-Sequenz mit typ. Potter-SequenzStigmata:
  • Lungenhypoplasie → postnatal Atemnotsy., schwer zu beatmen

  • Weiter Augenabstand

  • Vogel- bzw. Hakennase

  • Tief sitzende gelappte Ohrmuscheln

  • Abflachung u. Verbreiterung der Nase

  • Schmale Hände

  • Klumpfüße u. Arthrogryposis

  • Schmaler, hypoplastischer Thorax

Die Potter-Potter-SequenzSequenz ist nicht pathognomonisch für die bds. Nierenagenesie, sondern bei allen schweren Fehlbildungen der Nieren u. ableitenden Harnwege, die mit einer verminderten intrauterinen Urinproduktion (= Oligo-/Anhydramnion) einhergehen, zu beobachten. Bei pränataler Diagnose einer Potter-Sequenz muss individuell u. interdisziplinär (Neonatologie, Pädiatrische Nephrologie, Gynäkologie, Psychologie) über das weitere Vorgehen entschieden werden.

Nierenhypoplasie

NierenhypoplasieVerminderte Nierenmasse bei normalem mikroskopisch anatomischem Aufbau der Niere. Unilaterale Formen führen zur kompensatorischen Hypertrophie der kontralateralen Niere. Die einfache bilaterale Nierenhypoplasie – meist ohne gravierende Nierenfunktionseinschränkung – ist sehr selten u. von der Nierenhypoplasie mit gleichzeitig vorliegender Nierendysplasie (8.2.4) u. der Oligomeganephronie abzugrenzen, die beide meist zu einer progredienten Niereninsuff. führen.

DD einer bds. Nierenhypoplasie ist in erster Linie die NephronophthiseNephronophthise, die sonografisch jedoch mit weniger stark reduzierter Nierengröße erscheint.

Sek. Formen der Hypoplasie:
  • Als Folge eines VUR

  • Bei Atrophie nach rezid. Pyelonephritiden

  • Nach vaskulärer Ischämie

  • Nach Nierenvenenthrombose

  • Bei hypo-/dysplastischer Nierenanlage

Die Oligomeganephronie ist Oligomeganephroniedurch ein stark erniedrigtes Nierengewicht u. eine ausgeprägte Verminderung der Nephronzahl (ca. 20 % der Norm) bei gleichzeitiger Hypertrophie derselben definiert. Sek. kommt es durch Hyperfiltration der verbliebenen Nephrone zur tubulointerstitiellen Fibrose mit weiterer Nierenfunktionseinschränkung bis zur terminalen Niereninsuff.
Weitere Sonderform: segmentale Nierenhypoplasie (Ask-Upmark-Niere), die Ask-Upmark-Nieremöglicherweise jedoch nicht angeb., sondern Folge eines (intrauterinen) VUR ist.

Nierendysplasie

Eine Nierendysplasie ist meist mitNierendysplasie anderen Anomalien des UGT, aber auch mit Fehlbildungssy. assoziiert. Die angeb. komb. Fehlbildung von Harntrakt u. Nieren wird als CAKUT (congenital anomaly of the CAKUTkidney and the urinary tract) bezeichnet.
Eine Nierendysplasie ohne Zysten liegt häufig bei jeglicher Form von Harntransportstörungen, insb. bei obstruktiven Uropathien, vor, ist aber von sek. Veränderungen (z. B. durch rezid. febrile HWI) schwierig zu unterscheiden.

Harntransportstörungen

Im Harntransportstörungengesamten ableitenden Harntrakt kann es durch unterschiedlichste Fehlbildungen zum Harnstau kommen, der zur Dilatation proximal des Hindernisses gelegener Strukturen u. schließlich zur Druckschädigung des Nierenparenchyms führen kann (Abb. 8.5). Der VUR ist in seiner prim. Form keine obstruktive Harntransportstörung, kann aber sek. aus einer subvesikal gelegenen Obstruktion o. einer neurogenen Blasenentleerungsstörung entstehen.
Ureterabgangsstenose (ureteropelvine Stenose)
Ureterstenose(n):uteropelvineUreterabgangsstenoseHäufigste Ursache einer Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems im Kindesalter (Inzidenz 1 : 1.500, männl./weibl. 2 : 1, li./re.: 60 % : 40 %). In ca. 10–40 % d. F. beide Nieren betroffen. Ätiologisch Unterscheidung zwischen intrinsischer (Folge einer inkompletten Rekanalisierung des Harnleiters in der frühen embryonalen Entwicklungsphase) u. extrinsischer Stenose (Folge einer Lumeneinengung von außen, z. B. durch aberrierende Polgefäße). Folge in beiden Fällen ist die sek. Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems.
KlinikMeist prä- o. postnataler sonografischer „Zufallsbefund“. Häufig keine o. uncharakt. Sympt. wie Bauchschmerzen durch ausgeprägte Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems o. Flankenschmerzen nach hoher Flüssigkeitszufuhr bei älteren Kindern. Der gestörte Harntransport kann zu fieberhaften HWI prädisponieren.
Diagnose
  • Sono: Tab. 8.5

  • Dynamische Nierenszintigrafie Nierenszintigrafie:dynamischemittels 99mTc-MAG3 zur seitengetrennten Funktionsbestimmung u. Bestimmung der Abflussverhältnisse. Goldstandard zur Differenzierung nichtobstruktiver (funktioneller) u. obstruktiver (potenziell interventionsbedürftiger) Abflussverhältnisse

Beim NG u. jungen Sgl. führen die verzögerte Diureseantwort bzw. die glomeruläre u. tubuläre Unreife zu Auswertungsproblemen der dynamischen Nierenszintigrafie. Durchführung daher frühestens ab der 7.Lebenswo.

Beim Auftreten fieberhafter HWI ist eine MCU zum Ausschluss eines ipsilateralen VUR indiziert, der in 7–10% der Fälle assoziiert ist (komb. obstruktiv-refluxiver Ureter).

TherapieBei ausgeglichener seitengetrennter Funktion u. nichtobstruktivem (funktionellem) Ausscheidungsmuster Beobachtung des Befunds u. Sono-Kontrollen. Nuklearmed. Unters. je nach Ausgangsbefund nach 3–6 Mon. wiederholen. Bei sonografisch schmalem Parenchym, szintigrafisch obstruktivem Ausscheidungsmuster u./o. Abnahme der seitengetrennten Partialfunktion der Niere OP der Stenose erwägen.
Im Einzelfall, insb. bei assoziiertem VUR, Notwendigkeit einer antibakt. Dauerprophylaxe erwägen.
PrognoseAbh. von der Ausprägung Rückbildung in den ersten Lebensjahren möglich.
Terminale Ureterstenose (= primärer, konnataler Megaureter)
Ureterstenose(n):terminaleMegaureter:primärer (konnataler)Unterbrechung der Ureterperistaltik im prävesikalen Uretersegment durch Rarefizierung der spiralförmig angeordneten glatten Uretermuskulatur. Zweithäufigste Ursache einer Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems im Kindesalter. Männl./weibl. 5 : 1.
KlinikMeist asympt.; Zufallsbefund im prä- o. postnatalen Ultraschall. Ggf. Bauchschmerzen durch ausgeprägte Dilatation u. (bei älteren Kindern) Flankenschmerzen nach hoher Flüssigkeitszufuhr. Prädisposition zu fieberhaften HWI.
DiagnoseWie Ureterabgangsstenose.

Bei Jungen mit bds. retrovesikal dilatiertem Ureter oder bei HWI → MCU durchführen.

TherapieBei sonografisch schmalem Parenchym u. szintigrafisch obstruktivem Ausscheidungsmuster Ind. zur passageren Harnableitung o. prim. Ureterneueinpflanzung.
PrognoseHohe Spontanheilungsrate. Eine operative Korrektur ist selten erforderlich, da der erweiterte Ureter als Druckabnehmer für das Nierenbeckenkelchsystem fungiert.
Sekundärer Megaureter
Sek. Megaureter:sekundärerErweiterung des Harnleiters (ätiologisch vom prim. Megaureter abzugrenzen). Entsprechend ihrer Ursache funktionell obstruktiv o. refluxiv obstruktiv. Folge einer anatomischen o. funktionellen infravesikalen Obstruktion o. einer neuropathischen Blasenentleerungsstörung.
Vesikoureteraler Reflux (VUR)
Reflux:vesikoureteralerRetrograder Rückfluss von Urin in den Harnleiter bzw. bei ausgeprägteren Formen (Tab. 8.6) bis in das Nierenbecken (vesikoureterorenaler Reflux). Vesikoureterorenaler RefluxHäufigkeit: 1–2 : 1 000, weibl./männl. 4 : 1. Ein intrarenaler Reflux reicht bis ins Nierenparenchym. Ätiologisch Unterscheidung in prim. und sek. VUR. Ursache des prim. VUR: Fehlanlage des Harnleiterostiums. Ein sek. VUR ist Folge einer Obstruktion distal der Blase o. einer neurogenen Blase.
KlinikHäufig asympt., Entdeckung i. R. der Abklärung anderer nephro-/urolog. Fehlbildungen. Ein sympt. VUR verursacht (rezid.) HWI mit der Gefahr der Nierennarbenbildung sowie konsekutiver Nierenfunktionseinschränkung. Heutzutage geht man davon aus, dass ein VUR per se nicht zu einer Nierenschädigung führt. Eventuell assoziierte konnatale dys- o. hypoplastische Nierenareale sind ebenso wie der VUR selbst Folge der Fehlentwicklung der Nieren u. ableitenden Harnwege u. müssen von sek. (infektionsbedingten) Nierenschäden (Narben) differenziert werden.
Diagnose
  • MCU: Bei Jungen sollte die erste MCU röntgenologisch durchgeführt werden, da so zusätzlich die Urethra untersucht werden kann (z. A. von Urethralklappen). Klassifikation Tab. 8.6.

Eine MCU sollte wg. der iatrogenen Infektionsgefahr unter antibakt. Schutz durchgeführt werden.

Eine unauffällige sonografische Unters. schließt einen VUR nicht aus!

  • Evtl. dynamische Nieren-Szinti: zusätzliche Obstruktion?

  • Statische Nieren-Szinti: Goldstandard der Diagnose einer Pyelonephritis u. postinfektiöser Narben

Die statische Nierenszintigrafie:statischeNierenszintigrafie weist infektionsbedingte Perfusionsausfälle des Nierengewebes nach. Zur Differenzierung zwischen akuten u. chron. Veränderungen (pyelonephritische Narben) sollte sie zum Nachweis chron. Veränderungen erst 6Mon. nach der akuten HWI durchgeführt werden.

  • Wg. des Zusammenhangs von Blasenentleerungsstörungen u. VUR kommt funktionellen (urodynamischen) Untersuchungsmethoden (Blasentagebuch, Uroflowmetrie, Zystomanometrie) eine bes. Bedeutung bei der diagn. Abklärung eines VUR zu.

TherapieAbh. von Refluxgrad, Alter u. Anzahl der HWI entweder keine Ther., antibiotische Langzeitprophylaxe, endoskopische subureterale Kollageninjektion (SCIN) o. Ureterneuimplantation (z. B. mod. nach Politano-Leadbetter).
KomplikationRefluxnephropathie (VUR-Refluxnephropathieassoziierte Nierenschäden). In Abhängigkeit der Schädigung des Nierenparenchyms kann der VUR mit der Entwicklung einer (renoparenchymatösen) art. Hypertonie assoziiert sein.
PrognoseStark abh. vom Grad des VUR u. von der Anzahl der febrilen HWI. Je niedriger der Grad des VUR, desto größer die Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung in den ersten Lebensjahren u. damit eines Verschwindens des VUR.
Urethralklappen
UrethralklappenObstruktion der proximalen Harnröhre Harnröhrenobstruktiondurch Klappen als Folge einer embryonalen Entwicklungsstörung. Schwerste Form der Harnwegsobstruktion. Häufigkeit: ca. 1 : 5 000–8 000 männl. NG. Die Obstruktion der distalen Harnröhre durch Klappen ist wesentlich seltener (1 : 40 000).
Klinik:
  • Bereits pränatal stark vergrößerte u. konstant gefüllte Blase. Zeitpunkt von Auftreten u. Ausprägung eines Oligohydramnions bestimmen die pränatale Prognose. Zusätzlich ungünstig: begleitende Nierendysplasie. Mögliche Folgen der reduzierten Fruchtwassermenge: Lungenhypoplasie, Schnürfurchen, Kontrakturen.

  • Eine ausgeprägte infravesikale Obstruktion führt i. d. R. zu einem sek. VUR, einer Blasenwandverdickung u. zu Pseudodivertikeln.

  • Postnatale Nierenfunktion abh. von der Schwere der Nierendysplasie, damit von Zeitpunkt u. Ausmaß der intrauterinen Schädigung. CNI bei 40–70 % der Kinder, die in den ersten LM auffallen. Begünstigt durch die Harntransportstörung bilden rezid., fieberhafte HWI eine zusätzliche Gefahr für die Nierenfunktion. Im weiteren Verlauf auf Miktionsstörungen u. Harninkontinenz achten, die die einzigen Symptome sein können, wenn die Kinder erst später auffällig werden.

Diagnose
  • Sono der Nieren u. ableitenden Harnwege prä- u. postnatal: große Blase, Blasenwandverdickung, Pseudodivertikel, ggf. Megaureter u. Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems. Nierendysplasie?

  • MCU: massive (prästenotische) Dilatation der proximalen Urethra, stark trabekulierte Blasenwand, Pseudodivertikel, in 30–50 % d. F. sek. VUR

  • Im Verlauf urodynamische Unters. zur Überprüfung der Blasenfunktion

MCU bei V.a. Urethralklappen mittels suprapubischer Punktion durchführen, um einer Verletzung der Urethra durch den transurethralen Katheterismus vorzubeugen.

TherapieDie akute Ther., insb. in der NG-Phase, besteht zur Druckentlastung aus der Anlage einer suprapubischen Harnableitung. Später erfolgt die transurethrale Klappenresektion durch Zystourethroskopie, retro- o. anterograd über suprapubischen Katheter (meist ab 4 kg KG möglich). Insb. bei begleitendem VUR antibakt. Langzeitprophylaxe zum Schutz vor HWI. Bleibt nach der Beseitigung der Obstruktion eine hochgradige Erweiterung des oberen Harntrakts bestehen u. verschlechtert sich die Nierenfunktion → passagere supravesikale Harnableitung erwägen (z. B. Pyelokutaneostomie). Fortbestehender sympt. VUR ggf. Ind. zur Ureterreimplantation.
Die pränatale Ableitung des Harns von der Blase in die Amnionhöhle ist umstritten u. scheint bei Feten < 28 SSW keinen Vorteil hinsichtlich der Nierenfunktion zu erbringen.
PrognoseIm Langzeitverlauf bei 10–30 % der betroffenen Knaben Entwicklung einer CNI. Ein weiteres Hauptproblem in der Langzeitbetreuung sind Blasenfunktionsstörungen. Kontinenzprobleme nach Klappenresektion bei 13–38 %.

Prune-Belly-Syndrom

Syn.: Prune-Belly-SyndromBauchdeckenaplasie-Sy. BauchdeckenaplasiesyndromHäufigkeit: 1 : 35 000–50 000 NG (95–97 % Jungen).
SymptomeKlass. Symptomtrias:
  • Partielle bis totale Bauchdeckenaplasie oder -hypoplasie

  • Fehlbildungen der Nieren u. ableitenden Harnwege

  • Bilateraler Kryptorchismus

Das Spektrum der Harnwegsfehlbildungen istHarnwegsfehlbildungen weit u. bestimmt die Prognose. Pyelonephritiden sind häufig, ihr Risiko steigt bei CNI weiter an.
TherapieEntsprechend dem komplexen Krankheitsbild interdisziplinär mit operativen u. konservativen Maßnahmen (z. B. antibakt. Dauerprophylaxe, perkutane Zystostomie, Orchidopexie, Bauchdeckenplastik).

Zystische Nierenerkrankungen

Nierenerkr., die mit Zystenbildung einhergehen, stellen keine einheitliche Krankheitsgruppe dar: Zystische Nierenerkr. können bereits in utero sympt. werden, aber auch bis ins hohe Erw.-Alter klin. stumm verlaufen. Nierenzysten sind häufig Nierenzyste(n)Teil komplexer Fehlbildungssyndrome (z. B. Jeune-, Bardet-Biedl-, Meckel-Gruber-Sy.).
Zystische Nierenerkr. sind dem Formenkreis der Ziliopathien zugeordnet.
Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD)
Aut.-ZiliopathienARPKD (autosomal recessive polycystic kidney disease)rez. (Gen: PKHD1 auf Chromosom 6 p21.1-p12) vererbt, betrifft ca. 1/20 000 NG. Makroskopisch stark vergrößerte Nieren mit mikroskopischer zystischer Erweiterung der Sammelrohre. Zusätzlich findet sich obligat eine hepatische Duktalplattenerkr., die sich als portale Fibrose u. Ektasie der intrahepatischen, später auch der extrahepatischen Gallengänge manifestiert. Im Verlauf der Erkr. können Hepatofibrose u. portale Hypertonie auftreten.
KlinikVergrößerte, funktionseingeschränkte Nieren, unterschiedliches Manifestationsalter:
  • Pränatal (ca. 10 %): in schweren Fällen Oligohydramnion u. Lungenhypoplasie → Potter-Sequenz (8.2.2)

  • Potter-SequenzNG (ca. 40 %): starke Nierenvergrößerung, vorgewölbtes Abdomen, riesige tastbare Nieren („Bauchtumor“), art. Hypertonie

  • 1. u. 2. Lj. (ca. 20 %): art. Hypertonie (meist Hauptproblem), HWI, Polyurie, Polydipsie, Azidose, renaler Salzverlust, Niereninsuff., kongenitale Leberfibrose (Hepatomegalie, Ösophagusvarizen, Splenomegalie), Ernährungsstörung

  • Ältere Kinder (ca. 30 %): Hier kann die Hepatosplenomegalie in der diagn. Abklärung zunächst im Vordergrund stehen. Die Diagnose ARPKD in der Adoleszenz o. im frühen Erw.-Alter ist eine Rarität.

70–80 % aller NG mit ARPKD haben eine eingeschränkte Nierenfunktion, die sich bei einigen Pat. mit zunehmender Reifung des Nierengewebes im Verlauf jedoch verbessern kann. Pat., die die Neonatalperiode überleben, haben eine gute Chance, erst in der späten Kindheit o. Adoleszenz niereninsuffizient zu werden. Ca. 70 % der Pat. sind noch mit 15 J. nicht terminal niereninsuffizient.

Die Nierenvergrößerung kann zu schwerer Atembehinderung führen, sodass–wie auch bei therapieresistenter art. Hypertonie–frühzeitig eine uni- o. bilaterale Nephrektomie erwogen werden muss.

Diagnose
  • Sono: Nieren prä- u. postnatal stark vergrößert, diffus echoreich, verwaschene Mark-Rinden-Grenze. Zystengröße: zunächst max. 2 mm. Imponiert als diffuse Echogenitätserhöhung („Pfeffer-und-Salz-Muster“). Sono der Leber: Echogenitätserhöhung u. Hepatomegalie

  • MRT: vergrößerte Nieren mit hyperintensen Signalen in der T2-Wichtung. Die mikrozystischen Dilatationen imponieren als typ. streifig-radiäre Strukturen in Nierenrinde u. -mark

  • Molekulargenetische Unters. mit dir. Sequenzierung von PKHD1

DifferenzialdiagnoseWichtig: Erhebung der Familienanamnese u. Sono der Eltern u. ggf. Großeltern.
  • Aut.-dom. polyzystische Nierenerkr. (ADPKD)

  • Syndromale Erkr., die mit Nierenzysten assoziiert sind

  • Bei führender Leberfunktionseinschränkung primär hepatolog. o. metab. Erkr.

  • Bei Potter-Sequenz andere Ursachen der intrauterinen Niereninsuff.

TherapieSymptomatisch:
  • Ther. der Lungenhypoplasie

  • Ther. der CNI (inkl. Dialyse u. Nieren-Tx)

  • Ther. der art. Hypertonie (Medikament der Wahl: ACE-Hemmer, ggf. Kalziumkanalblocker, Diuretika, Betablocker)

  • Ernährungsther. (bes. wichtig in den ersten Lebensjahren, um adäquates Wachstum u. Gedeihen zu ermöglichen; ggf. mittels gastraler Sonde)

  • Ther. der Leberfunktionsstörung (bis hin zur komb. Leber-Nieren-Tx)

PrognoseInsb. die frühzeitige u. konsequente Ther. der art. Hypertonie mindert die Progression der Niereninsuff. Das Pat.-Überleben in den ersten Lebensjahren liegt bei > 90 %.
Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)
Aut.-dom. vererbte, polyzystische Nierenerkr., bei der unter Betonung des proximalen Tubulus alle Nephronabschnitte von Zysten durchsetzt sind. Häufigste aut. erbliche Nephropathie (Prävalenz: 1 : 1.000). Mutationen in PKD1-Gen (85 %) o. im PKD2-Gen → Funktionsverlust der Genprodukte Polyzystin-1 o. Polyzystin-2. Bei der ADPKD1 beginnt das terminale Nierenversagen meist in der 5.–6. Lebensdekade, bei der ADPKD2 etwa 10 J. später.

Bei typ. Hautveränderungen (z.B. white spots) u. polyzystischen Nieren daran denken, dass die Gene für ADPKD1 u. die tuberöse Sklerose Typ2 (TSC2) auf dem Chromosom16 p13.3 in unmittelbarer Nachbarschaft liegen. Bei großen Deletionen können beide Erkr. (schon im Kindesalter) gemeinsam auftreten (contiguous gene Contiguous-Gene-Syndromsyndrome).

ADPKD (autosomal dominant polycystic kidney disease)

Das Spektrum der ADPKD im Kindesalter reicht vom noch asympt. Anlageträger bis hin zu schweren neonatalen Manifestationsformen (genetischer second hit).

KlinikI. d. R. Manifestation im mittleren Erw.-Alter. Nur ≈ 2 % werden im Kindesalter manifest u. zeigen dann ähnliche Sympt. wie Kinder mit ARPKD: art. Hypertonie, z. T. stark vergrößerte Nieren, HWI, Hämaturie (durch rupturierte Zysten), Proteinurie.
Wichtig ist die Beachtung der extrarenalen KO bei Erw.:
  • Leberzysten (20–50 %), Pankreaszysten

  • Hirnarterienaneurysmata (10–36 %, Ausbildung erst im Erw.-Alter)

  • Divertikulose (≈ 80 %)

  • Nephrolithiasis (≈ 15 %)

Diagnose
  • Sono: Parenchymzysten unterschiedlicher Größe (größer als bei ARPKD), die im Verlauf an Zahl u. Größe zunehmen. Durch Nieren-Sono Erkr. bei > 90 % der Anlageträger bis zum 20. Lj. diagnostizierbar

  • Molekulargenetische Analyse bei entsprechender Familienanamnese nur bei bes. Fragestellungen (z. B. potenzieller Organspender, Pränataldiagn. bei Geschwistern mit frühmanifester Form der ADPKD)

  • Wg. des dom. Erbgangs u. der insb. im NG-Alter nicht immer einfachen Abgrenzung zur ARPKD ist die genaue Erfragung u. Dokumentation (Stammbaum) der Familienanamnese entscheidend für die Diagnose. Evtl. Sono-Untersuchungen der Eltern, Großeltern u. weiterer Verwandter notw.

TherapiePrognostisch entscheidend: frühe u. konsequente Ther. der art. Hypertonie u. evtl. HWI. Erste Unters. bei erwachsenen Pat. zeigen, dass sich die hohen Erwartungen an eine Ther. mit m-TOR-Inhibitoren nicht erfüllt haben. Andere Ansätze, das Zystenwachstum zu hemmen (Vasopressin-Rezeptorantagonisten, Somatostatin u. a. m.) befinden sich in der klin. Erprobung.
Multizystische Nierendysplasie
Nierendysplasie:multizystischeAngeb., sporadische, nichthereditäre, nichtfamiliäre Nierenerkr., bei der in der betroffenen Niere die normale Nierenstruktur durch undifferenziertes, zystisch verändertes Gewebe ohne Funktion ersetzt ist. Die unterschiedlich großen flüssigkeitsgefüllten Zysten kommunizieren nicht miteinander u. haben keine Verbindung zum Harnsystem, der Ureter ist atretisch. Häufigkeit: 1 : 4 500 (männl. > weibl.), selten mit anderen Fehlbildungen (z. B. Stenosen des GIT, Herzvitien) assoziiert.
KlinikDie Niere kann anfangs sehr groß sein (Abdominaltumor). In den ersten Lebensjahren Involution der betroffenen Niere u. kompensatorische Hypertrophie der kontralateralen Niere → keine Niereninsuff. Zu achten ist auf eine art. Hypertonie u. rezid. HWI, die meist durch Anomalien der kontralateralen Nieren bedingt sind u. die renale Gesamtprognose beeinträchtigen können.

In 30% d.F. bestehen auf der kontralateralen Seite Fehlbildungen der Niere u. ableitenden Harnwege.

DiagnostikIn bis zu 70 % bereits pränatale Diagn. mittels Sono. Sonografische Kriterien einer multizystischen Nierendysplasie:
  • Multiple Zysten, die unterschiedlich groß, ungleichmäßig verteilt sind u. nicht kommunizieren

  • Die größte Zyste liegt meist exzentrisch.

  • Kein Nierenparenchym.

  • Ein art. Flusssignal wird üblicherweise dopplersonografisch nicht gefunden.

Bei sonografisch unsicherem Befund ist der Nachweis einer nuklearmed. (z. B. statische DMSA-Szinti) funktionslosen („stummen“) Niere bestätigend.
DifferenzialdiagnoseAusgeprägte Ureterabgangsstenose.
TherapieOP nur bei respir. Problemen in der NG-Periode indiziert; bei art. Hypertonie wird die Entfernung der Niere erwogen. Sono-Kontrollen zur Überwachung des kompensatorischen Wachstums der kontralateralen Niere.
KomplikationenSehr selten (1 : 24 Mio.) maligne Entartung der multizystischen Niere (nicht bei vollständiger Involution).
Nephronophthise
NephronophthiseHäufigste genetische Ursache des terminalen Nierenversagens im Kindes- u. Jugendalter. I. d. R. bereits ab dem Schulalter eingeschränkte Nierenfunktion. Progrediente tubulointerstitielle Nierenerkr. mit aut.-rez. Vererbungsmuster. Am häufigsten findet man eine Mutation im nphp1-Gen, seltener Mutationen in den Genen nphp2–6, die sich aber hinsichtlich der Erstmanifestation u. des Erreichens der terminalen Niereninsuff. unterscheiden. Inzwischen wurden 18 verschiedene Nephronophthise-Gene kartiert. In jedem Fall ist nach extrarenalen Störungen zu suchen: Nystagmus mit tapetoretinaler Degeneration (Senior-Løken-Sy.), Senior-Løken-Syndromzentralnervöse Störungen mit Kleinhirnsymptomen (z. B. Joubert-Sy. mit Joubert-SyndromKleinhirnwurmhypoplasie), Zapfenepiphysen, Leberfibrose. Auch die asphyxierende Thoraxdysplasie (Jeune-Sy. ) u. das Jeune-SyndromEllis-van-Creveld-Sy. Ellis-van-Krefeld-Syndromsind Erkr. des Nephronophthise-Komplexes mit Skelettfehlbildungen u. Leberbeteiligung sowie bei Letzterem zusätzlich auch Herzfehlern.
KlinikIm Frühstadium vermindertes Urinkonzentrierungsvermögen mit Polyurie u. Polydipsie. Bei sich progredient entwickelnder Niereninsuff. RR häufig lange normal.
DiagnostikDer Verdacht ergibt sich aus Anamnese, sonografischem Befund (aufgehobene kortikomedulläre Differenzierung, medulläre Zysten im Verlauf) u. dem evtl. Vorliegen einer Familiarität. Diagnosesicherung molekulargenetisch möglich.
TherapieKeine kausale Ther. möglich. Frühzeitige u. konsequente Ther. von Polyurie, Azidose, Anämie u. Kleinwuchs. Angiotensin-Antagonisten können die Progression der interstitiellen Fibrose möglicherweise verlangsamen.

Bei sek. Enuresis Enuresis:nocturnanocturna u./o. kindl. HarninkontinenzHarninkontinenz immer auch an einen Konzentrierungsdefekt der Nieren denken!

Glomerulopathien

Nephrotisches Syndrom (NS)

DefinitionNephrotisches SyndromGlomerulopathie(n)Obligate Kriterien: große Proteinurie > 1 000 mg/m2 ProteinurieKOF/d + Hypalbuminämie ≤ 25 g/l.
Zusätzliche fakultative Sympt.: Ödeme u. Hyperlipidämie (ÖdemeCholesterin, Triglyzeride ↑).
ÄtiopathogeneseRenaler Eiweißverlust → Hypalbuminämie → Verminderung des onkotischen Drucks → Ödeme (Underfill-Hypothese). Ebenfalls diskutiert wird eine Störung in der Natriumexkretion als Ursache für die Ödeme (Overfill-Hypothese).
Klassifikation hinsichtlich der Kategorien:
  • Alter bei Erstmanifestation (< 1 J., 1–10 J., > 10 J.)

  • Ursache (prim. [genetisch, idiopathisch], sek.)

  • Histologie (Minimal-Change-Glomerulopathie, Fokalsegmentale Glomerulosklerose, …)

  • Ansprechen auf Glukokortikoide (steroidsensibel, steroidresistent)

Sek. NS kommen i. R. von Systemerkr. mit glomerulärer Beteiligung, bei Inf. o. als Folge einer Medikamententoxizität vor u. machen im Kindesalter nur ca. 10 % aus. Mit 85–90 % ist die idiopathische Form des NS im Kindesalter vorherrschend.
Idiopathisches nephrotisches Syndrom
EpidemiologieNephrotisches Syndrom:idiopathischesJährliche Inzidenz: 3–7 : 100.000. Verteilung Jungen/Mädchen beim steroidsensiblen NS 2 : 1, beim steroidresistenten 1 : 1. Nach Erstmanifestation treten in etwa 50–80 % d. F. Rezidive auf → chron.-rezid.Erkr.
Def. des Rezidivs beim NS: Albumin-Konz. im Morgenurin ≥ 300 mg/dl (Urinteststreifen [Albustix®]) über 3 aufeinander folgende Tage o. im Sammelurin Proteinurie > 1.000 mg/m2 KOF/d.
ProteinurieKlassifikationHinsichtlich des Ansprechens auf Steroide u. Rezidivhäufigkeit:
  • Steroidsensibel (SSNS): Erzielen einer Remission (Normalisierung der Urin- u. Serumwerte für Albumin u. Rückbildung der Ödeme) unter standardisierter Ther. mit Prednison (s. u.)

  • Steroidresistent (SRNS): keine Remission nach Ther. über 4 Wo. mit Prednison 60 mg/m2/d

  • Frequent Relapser: ≥ 4 Rezidive/12 Mon. o. ≥ 2 Rezidive innerhalb von 6 Mon. nach Erstmanifestation

  • Steroidabhängig (SDNS): Auftreten eines Rezidivs entweder in der alternierenden Ther. mit Prednison o. innerhalb von 14 d nach Absetzen von Prednison

SymptomeManifestation im KK-Alter (> 12 Mon. u. < 10 J.). Auslöser: Inf., allergische Reaktionen o. Impfungen, häufig jedoch nicht zu eruieren. Innerhalb von Tagen bis Wochen treten Ödeme auf: morgendliche ÖdemeLidödeme (typ.), außerdem prätibiale Ödeme, Skrotalödeme, Anasarka, Aszites u. Pleuraergüsse (deutliche Gewichtszunahme). Intravasale Hypovolämie → funktionelle Oligurie; fließender Übergang in prärenales Nierenversagen möglich. RR meist niedrignormal. Häufige Begleitsympt.: Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, bisweilen glomeruläre Hämaturie (≈ 20 %).
KomplikationenBedingt durch Hypovolämie, Hyperkoagulabilität, erhöhte Viskosität u. Immobilisierung Thrombembolien möglich (z. B. Sinus-, Bein-, Nierenvenenthrombose). Inf. – bedingt durch sek. Ak-Mangel – sind selten, typ. ist die bakt. Peritonitis (Streptococcus pneumoniae). Bei einer nephrotischen Krise kommt es zum Schock u. zu akuter Niereninsuff. Bei stark ausgeprägten Ödemen Dyspnoe durch Lungenödem möglich.
DiagnostikProteinurie > 1 000 mg/m2 KOF/d (Proteinurieselektive Proteinurie: fast ausschließlich Albumin) bzw. per Urinteststreifen (Albustix®) semiquantitativ ≥ 300 mg/dl. Gesamtprotein-Konz. i. S. < 50 g/l bzw. Albumin-Konz. < 25 g/l. Erniedrigtes Gesamtkalzium bei i. d. R. normalem ionisiertem Kalzium. Ggf. niedriges Serumnatrium infolge einer Verschiebung des Na+ ins Interstitium.
Nierenbiopsie bei typ. Verlauf zunächst nicht indiziert. Ind.: atyp. Alter (< 1 o. > 10 J.), Makrohämaturie, ausgeprägte art. Hypertonie, C3-Erniedrigung, Hinweis auf Systemerkr., schleichender Beginn über Monate o. Steroidresistenz sowie im Verlauf.
Histopathologie: Bei 77 % aller Pat. mit idiopathischem NS finden sich histopath. minimale Glomerulusveränderungen (MCGN), in 8 % d. F. eine FSGS. Die prim. Steroidresistenz betrifft ca. 10 % der Pat. mit idiopathischem NS. Histolog. findet sich in diesen Fällen meist eine FSGS.
Molekulargenetische Diagn.: Beim steroidresistenten NS ist die Identifikation etwaiger zugrunde liegender genetisch determinierter Strukturdefekte der podozytären Schlitzmembran, die bis zu 25 % d. F. betreffen, von großer Bedeutung. Es handelt sich meist um monogene, aut.-rez. vererbte Mutationen (z. B. NPHS1, NPHS2), seltener de novo (z. B. WT1) oder aut.-dom. vererbte Defekte (z. B. TRPC6, ACTN4, INF2).
TherapieSympt. Ther.: natriumarme Kost, ggf. Flüssigkeitsrestriktion u. Diuretika bei ausgeprägten Ödemen.

Wg. der Gefahr von Thrombembolien u. Niereninsuff. vorsichtiges Ausschwemmen der Ödeme!

Nur bei ausgeprägten Ödemen o. Schocksympt. Infusion von Albumin u. anschließende Furosemid-Gabe indiziert. Verminderung des Thrombembolierisikos durch frühe Mobilisation u. prophylaktische Gabe von NMH. Bisweilen ist eine antihypertensive Ther. notwendig.
Bei lang andauerndem NS kann eine Substitution von Ig s. c. o. Thyroxin (Hypothyreose infolge Mangels an thyreoxinbindendem Globulin) notw. werden.
Initialther. mit Prednison: 60 mg/m2 KOF/d für 6 Wo., anschließend 40 mg/m2 KOF alle 2 d für 6 Wo. > 90 % der Pat. mit MCGN sind steroidsensibel, d. h., sie kommen mit diesem Ther.-Schema in Remission, bei den Pat. mit FSGS sind es 30 %.
Ther. des Rezidivs: Prednison 60 mg/m2 KOF/d, bis der Urin über 3 aufeinanderfolgende Tage eiweißfrei ist (gemessen mit Albuminteststreifen), dann 40 mg/m2 KOF alle 2 d für 4 Wo.
Abh. vom weiteren Verlauf zusätzlich Cyclophosphamid, Ciclosporin A, Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil, Levamisol oder Rituximab. (Aktuell: INTENT-Studie der Gesellschaft Pädiatrische Nephrologie zur Initialtherapie des NS: www.intent-study.de).
PrognoseBeim steroidsensiblen NS ist ⅓ der Pat. nach einer Episode geheilt, ⅓ hat seltene Rezidive u. ⅓ sind Frequent Relapser o. steroidabhängig.

Zur frühen Rezidiverkennung ist eine tägl. Unters. des Morgenurins mittels Albuminteststreifen für mind. 1J. nach dem letzten Rezidiv erforderlich.

Sonderform: kongenitales und infantiles nephrotisches Syndrom
Definitionen
  • Nephrotisches Syndrom:kongenitalesNephrotisches Syndrom:infantilesKongenitales NS: Manifestation bis zum 3. LM

  • Infantiles NS: Manifestation zwischen 3. u. 12. LM

Am häufigsten ist das kongenitale NS vom finnischen Typ (kommt häufig in der finnischen Population vor): Beginn in 90 % d. F. in der 1. Lebenswo., Vererbung aut.-rez., codiert durch NPHS1 (Genprodukt: Nephrin). Sympt. Ther. mit Albumin i. v., Diuretika, ggf. Nephrektomie (operativ o. medikamentös durch ACE-Inhibitoren u. Indometacin), diätetische Führung wg. drohender Malnutrition. Keine Immunsuppression. Ther.-Ziel: frühe Nieren-Tx.
Eine weitere Form des kongenitalen bzw. meist infantilen NS ist die histolog. Form der diffusen mesangialen Sklerose, Sklerose:diffuse mesangialedie in etwa 30 % mit einem Pseudohermaphroditismus masculinus u./o. Wilms-Tu assoziiert (Denys-Drash-Sy.) istDenys-Drash-Syndrom.

Nephritisches Syndrom

DefinitionNephritisches SyndromSymptomkomplex, der folgende Sympt. umfassen kann: art. Hypertonie, glomeruläre Hämaturie, Ödeme (Volhard-Trias), (Ödemekleine) Volhard-TriasProteinurie, Zylindrurie, Oligurie u. Einschränkung der GFR bis hin zum ANV. Keine einheitliche Definition.
Eine Überlappung zwischen nephritischem u. nephrotischem Sy. ist möglich.

Nephrotisches u. nephritisches Sy. sind klin. definierte Symptomkomplexe. Eine Aussage über die zugrunde liegende glomeruläre Erkr. ist nur durch eine histopath. Unters. möglich.

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis (AGN)
Ätiologie und DefinitionGlomerulonephritis:akute postinfektiöseHäufigste Ursache eines akuten nephritischen Sy. Akute, exsudativ-proliferative Immunkomplex-GN, die 1–4 Wo. nach einer akuten Inf. auftritt u. sich klin. meist als nephritisches, selten als nephrotisches Sy. manifestiert. Häufig zwischen 4. u. 12. Lj., selten < 3. Lj.
Viele Erreger (Bakterien, Viren, Parasiten, Pilze) können eine AGN auslösen. Häufige Erreger: β-hämolysierende Streptok. der Gruppe A (StreptokokkenPoststreptok.-GN). Poststreptokokken-GlomerulonephritisDurch konsequente antibiotische Ther. der prim. Inf. wird die Poststreptok.-GN zunehmend seltener.

Die Poststreptok.-GN ist vom rheumatischen Fieber, einer weiteren Poststreptok.-Erkr., zu differenzieren.

PathogeneseEine dir. Entzündung des Glomerulus wird nur bei einigen Viren beobachtet (z. B. HIV, Hepatitisviren). In der Mehrzahl d. F. kommt es durch Antigene im Blut nach Immunantwort zur Bildung von Immunkomplexen. Immunkomplexe u. Komplementfaktoren (C3) lagern sich an Mesangium u. glomerulärer Basalmembran ab u. induzieren eine Entzündungsreaktion im Sinne einer endokapillären exsudativen proliferierenden GN.
KlinikTypischerweise nephritisches Sy. 1–4 Wo. nach einer Inf. Außerdem ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Blässe, Appetitlosigkeit, Erbrechen. Dauer der klin. Symptome: ca. 1–2 Wo., Proteinurie u. insb. Hämaturie können über viele Mon. persistieren. In ca. 20 % asympt. Verlauf, eine Mikrohämaturie sowie eine evtl. zusätzliche Proteinurie werden zufällig bei einer Vorsorgeunters. entdeckt.
DiagnostikEine glomeruläre Mikrohämaturie ist obligat, eine Makrohämaturie häufig. Urinsediment: Ery-Zylinder u. dysmorphe Erys (Akanthozyten). Die meist begleitende Proteinurie liegt nur in 5 % > 1.000 mg/m2 KOF/d. Zur Abschätzung der GFR Krea, Harnstoff u. Krea-Clearance bestimmen. Komplement C3 ↓ (bei 60–90 % zu Erkr.-Beginn ↓). Bei V. a. Poststreptok.-GN Rachenabstrich zur Sicherung der Diagnose u. Bestimmung von Antistreptolysin-Titer (ASL), Antihyaluronidase u. Antidesoxyribonuklease B.

ASL kann auch durch nichtnephritogene Streptok. erhöht sein, bleibt andererseits bei Impetigo häufig neg. u. ist bisweilen lediglich ein persistierender Durchseuchungstiter. Bei fehlender Infektionsanamnese sollte differenzialdiagn. an eine C3-GN gedacht werden

Ind. zur Nierenbiopsie nur bei ANV o. chron. Verlauf. Histopath. diffuse endokapilläre mesangioproliferative GN, Ablagerung von Antigenen, Ak u. Komplementfaktoren an den Kapillarschlingen der Glomeruli (humps).
TherapieHumpsTher. der zugrunde liegenden Inf. (bei Streptok.-Inf. Penicillin V über 10 d). Ther. wird meist durchgeführt, auch wenn keine Erreger mehr nachweisbar sind. Weitere Ther.: sympt. (Antihypertensiva, Flüssigkeitsmanagement, ggf. Nierenersatztherapie).
PrognoseRückbildung der Sympt. meist binnen 1–2 Wo., Normalisierung der GFR innerhalb von Wo. bis Mon. Restitutio ad integrum in 95 % d. F. binnen 2 Mon.
IgA-Glomerulonephritis (IgA-GN)
DefinitionIgA-GlomerulonephritisGlomerulonephritis:IgAAkute Erkr. im Kindesalter mit Ablagerung von IgA im Mesangium der Glomeruli. Knabenwendigkeit. Ursache unklar, exogene Antigene wie Viren, Bakterien o. Allergene als Auslöser o. prim. Dysregulation des Immunsystems werden diskutiert. Dies scheint zur Überproduktion von fehlerhaft glykolysiertem IgA1 im KM zu führen, das sich dann glomerulär ablagert.

Die histolog. Veränderungen der Niere bei Purpura Schönlein-Purpura Schönlein-HenochHenoch und IgA-GN sind identisch, sodass man von ähnlicher Pathogenese ausgeht, wobei die Sympt. verschieden sind.

KlinikTypisch (80 %) sind rezid. Makrohämaturieschübe für wenige Tage mit meist persistierender Mikrohämaturie im Intervall. Im Verlauf Proteinurie u. GFR-Abnahme möglich. Bisweilen verbirgt sich hinter einer akzidentell diagnostizierten Mikrohämaturie eine IgA-Nephritis. Sicherung der Diagnose nur durch Nierenbiopsie möglich (Ind.: Proteinurie > 500 mg/m2/d u./o. GFR-Abnahme). In ca. 15 % ist IgA i. S. ↑.
TherapieKeine kausale Ther. möglich, wenig klare Ther.-Leitlinien. Bei signifikanter Proteinurie ACE-Hemmer u. Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten. Antibiotische Ther. von begleitenden akuten bakt. Inf. Immunsuppressive Ther. o. Plasmapherese bei persistierender großer Proteinurie u. eingeschränkter GFR.
PrognoseNach 10 J. sind 5–13 % der Kinder niereninsuffizient.

Eine ZöliakieZöliakie kann mit einer IgA-GN einhergehen.

Rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN)
Rapid-progressive GlomerulonephritisGlomerulonephritis:rapid-progressiveGemeinsame charakt. Komb. aus Klinik u. Histologie unabhängig von der zugrunde liegenden Nierenerkr. Namensgebend sind die innerhalb von Tagen rasch absinkende Nierenfunktion u. der histolog. Nachweis von Halbmondbildungen in mind. 50 % der Glomeruli. Häufig bei Immunkomplexerkr.
KlinikNeben Allgemeinsympt. wie Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Blässe, Müdigkeit, Krampfanfällen besteht ein ausgeprägtes nephritisches Sy. mit Makrohämaturie, art. Hypertonie, Ödemen, Proteinurie u. Oligurie o. Anurie.
DiagnostikNephritisches Sy. mit typ. Urinsediment (massenhaft Ery-Zylinder, dysmorphe Erys, Akanthozyten), art. Hypertonie u. eingeschränkter GFR in Komb. mit typ. Histologie (extrakapilläre proliferative u. nekrotisierende GN) in der Nierenbiopsie. Der Nachweis von Autoimmun-Ak sowie Aktivierung des Komplementsystems können Hinweise auf die Grunderkr. geben.
TherapieSymptomatisch, richtet sich nach der Ausprägung der akuten Niereninsuff. Je nach zugrunde liegender Erkr. Komb.-Ther. aus Immunsuppressiva (Kortikosteroiden, Cyclophosphamid) u. Plättchenaggregationshemmern, bei linearen Ablagerungen u. pauciimmuner RPGN Plasmapherese.
PrognoseInsgesamt schlecht, abh. von Anzahl u. Art der Halbmondbildungen sowie Ther.-Formen u. -Beginn.

Chronische Glomerulopathien

Fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
Glomerulosklerose:fokal-segmentaleGlomerulopathie(n):chronischeDefinitionsgemäß ist in der Histologie eine mesangiale Sklerose in einigen Glomeruli (= fokal) u. diese nur in einem Teil des Glomerulus (= segmental) zu sehen. Zweithäufigste Ursache des idiopathischen NS u. häufigste Glomerulopathie im Kindesalter, die zur terminalen Niereninsuff. führt. Neben der häufigen prim. FSGS gibt es sek. Formen bei den verschiedensten prim. Nierenerkr. (Refluxnephropathie, Nierendysplasie u. a.).
TherapieImmunsuppressive (Prednison, Ciclosporin A) u. antifibrotische Ansätze (Blockade des RAAS).
PrognoseSchlecht hinsichtlich der Nierenfunktion.
Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)
Membranoproliferative GlomerulonephritisGlomerulonephritis:membranoproliferativeHistopathologie: Verdickung der glomerulären Kapillarwände u. Proliferation der Mesangialzellen sowie Doppelkonturen der Basalmembran. Wesentliche pathophysiolog. Faktoren sind mesangiale u. kapilläre Ablagerungen von IgG u./o. Komplement.
Sek. Formen – ausgelöst durch bakt. Inf. o. Hepatitis B o. C, HIV, SLE o. Kryoglobulinämie – zeigen einen Rückgang der Inzidenz in den Industrienationen.
Sehr seltene Erkr., betrifft ältere Kinder u. Jgl.
SymptomeMakro- o. Mikrohämaturie, kleine o. große Proteinurie vom glomerulären Typ, art. Hypertonie u. bisweilen Nierenfunktionseinschränkung.
TherapieOptimale immunsuppressive Ther. mangels ausreichender Fallzahlen umstritten.
PrognoseOhne Ther. werden 50 % der Kinder terminal niereninsuffizient, mit Ther. haben 61–84 % nach 10 J. eine gute Nierenfunktion.
C3-Glomerulopathie
DieGlomerulopathie(n):C3 C3-Glomerulopathie ist C3-Glomerulopathieeine neue path. Entität, die sich durch Ablagerung von Komplement C3 ohne zusätzliche Ablagerung von IgG auszeichnet. Es werden die Entitäten Dense deposit disease und C3-Glomerulonephritis differenziert. Die Ursache sind v. a. angeb. o. selten erw. Defekte im Komplementsystem und dessen Regulatoren.
SymptomeMakro- o. Mikrohämaturie, kleine o. große Proteinurie vom glomerulären Typ, art. Hypertonie u. bisweilen Nierenfunktionseinschränkung.
TherapieJe nach Defekt sind der Ersatz von Komplementfaktoren via Plasma oder die Inhibition der Komplementkaskade via C5-Ak (Eculizumab) eine Option.
PrognoseAbh. von der Unterform.
Membranöse Glomerulonephritis (MGN)
Im Glomerulonephritis:membranöseGegensatz zum Erw.-Alter im Kindesalter extrem selten. Histologie: pathognomonische diffuse Verdickung der glomerulären Basalmembran infolge subepithelialer Immunablagerungen ohne glomeruläre Zellproliferation. Mögliche sek. Ursachen wie SLE u. a. Autoimmunerkr., Tu, Hepatitiden B u. C sowie Intox. müssen ausgeschlossen werden.
Bei der prim. Form können in 70 % d. F. Ak gegen Phospholipase-A2-Rezeptor gefunden werden.
SymptomeIn 70 % Manifestation primär als NS, in 30 % als asympt. Proteinurie. Mikrohämaturie u. selten art. Hypertonie treten begleitend auf.
TherapieAufgrund der hohen Spontanremissionsrate im Kindesalter ist bei nichtnephrotischem Verlauf eine abwartende Haltung indiziert (Blockade des RAAS). Nephrotische Pat. mit Ak gegen Phospholipase-A2-Rezeptor sollten immunsuppressiv therapiert werden.

Hereditäre Erkrankungen mit glomerulärer Hämaturie

Hämaturie:glomeruläreKlin. Unterteilung in familiäre Hämaturie u. Alport-Sy.
  • Benigne familiäre Hämaturie: Hämaturie:benigne familiäreaut.-dom. vererbte, isolierte o. häufig wiederkehrende Hämaturie mit meist guter Prognose (selten: Proteinurie, progressive Nierenerkr.). Ausschlussdiagnose, d. h., alle anderen Ursachen einer Mikrohämaturie müssen ausgeschlossen werden. Eine Abgrenzung zum Alport-Sy. ist nicht immer einfach, im Zweifel ist eine milde Verlaufsform desselben o. ein Sy. der dünnen Basalmembran (Mutationen in COL4A3 und COL4A4 [heterozygot]) nicht auszuschließen.

  • Alport-Sy.: Alport-Syndromhäufigste hereditäre progrediente Nierenerkr. (Prävalenz: 1 : 7.000). Vererbung zu 80–90 % X-chrom. (Mutationen in COL4A5), zu 10–20 % aut.-rez. (Mutationen in COL4A3 u. COL4A4), in < 5 % aut.-dom. In der Kindheit Hämaturie (Mikro- o. Makrohämaturie) mit Proteinurie im Verlauf obligat. In der Adoleszenz zusätzlich Innenohrschwerhörigkeit, Augenveränderungen wie Lentikonus u. Makulopathie sind möglich. Die progrediente Niereninsuff. wird bei männl. Pat. in der (2.–)3.–4. Lebensdekade terminal. Bei Konduktorinnen können neben einer glomerulären Mikrohämaturie eine Proteinurie u. selten Schwerhörigkeit u. CNI auftreten.

Isolierte nichtfamiliäre Formen der Hämaturie:nichtfamiliäreHämaturie können intermittierend auftreten; es handelt sich um eine Ausschluss- u. Verdachtsdiagnose, da sie erst retrospektiv u. nach komplikationslosem Verlauf gestellt werden kann. Nicht selten findet sich bei wiederholter Diagn. noch eine Ursache für die Hämaturie (z.B. kann eine isolierte Mikrohämaturie Zeichen einer monosympt. Zöliakie:MikrohämaturieZöliakie sein).

Systemerkrankungen mit glomerulärer und vaskulärer Beteiligung

Purpura Schönlein-Henoch (PSH)
Purpura Schönlein-HenochHäufigste systemische Vaskulitis im Kindesalter. Pathogenetisch liegen der Nierenläsion Ablagerungen IgA-haltiger Immunkomplexe zugrunde. Durch Komplementaktivierung kommt es zu Leukozyteninfiltration u. proteolytischer Endothelschädigung.
SymptomeDie leukozytoklastische Vaskulitis befällt kleine Gefäße von Haut, Gelenken, Gastrointestinaltrakt u. Nieren mit den Leitsymptomen nichtthrombozytopenische Purpura an abh. Körperpartien, Arthritis, abdom. Schmerzen u. nephritisches o. nephrotisches Sy. Eine Purpura cerebralis mit Kopfschmerzen u. Krampfanfällen kann auftreten. Betroffen sind hauptsächlich jüngere Kinder (Jungen > Mädchen).
TherapieZunächst rein symptomatisch:
  • Bei Arthritis ggf. NSAID

  • Bei schweren abdom. Sympt. verkürzt eine Ther. mit Prednison (1–2 mg/kg/d) die Schmerzdauer

  • Bei Invagination: konservative o. chir. Lösung

  • Bei Hodentorsion: OP

Bettruhe bessert zwar die Purpura, jedoch nicht die Prognose der Erkr. u. ist daher nicht generell zu empfehlen.
Eine generelle Steroid-Ther. bei allen Kindern mit PSH mit u. ohne Nierenbeteiligung ist nicht gerechtfertigt. Bei schwerer Nierenbeteiligung ist jedoch eine Behandlung indiziert, die sich nach klin. Verlauf u. Biopsieergebnis richtet. Neben einer antiproteinurischen u. nephroprotektiven Ther. mit ACE-Inhibitoren immunsuppressive Ther. bis hin zur Plasmapherese erwägen.
PrognoseIn den meisten Fällen gut. Spontane Rückbildung der Hautveränderungen binnen weniger Tage. Wiederauftreten der Hautveränderungen in Schüben innerhalb von 6–8 Mon. jedoch nicht selten, v. a. bei körperl. Belastung. Bei Auftreten einer RPGN sehr schlechte Prognose.
Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Lupus erythematodes, systemischerChron. entzündl. Multisystemerkr. unklarer Ursache. Gekennzeichnet durch die Produktion von Auto-Ak gegen Zellkernbestandteile u. Ablagerung von Immunkomplexen. Ätiologie nicht endgültig geklärt; hormonelle, endokrine u. genetische Ursachen ebenso wie äußere Triggerfaktoren möglich.
Diagnosestellung mittels Kriterien des American College of Rheumatology. Jedes Organ kann betroffen sein, doch die Schwere der Nierenbeteiligung (Lupusnephritis) Lupusnephritisbestimmt bei vielen Pat. die Langzeitprognose. Bei > 80 % der Kinder mit SLE besteht eine Nierenbeteiligung, betroffen sind v. a. ältere Kinder u. Jgl., bei denen die Lupusnephritis häufig akuter u. schwerer verläuft als bei Erw.
Klinik einer LupusnephritisI. d. R. Proteinurie (≈ 55 % als NS) mit Mikrohämaturie. Bei etwa der Hälfte der Pat. eingeschränkte Nierenfunktion bei Diagnosestellung. Zu einem ANV kommt es jedoch nur ausnahmsweise. RR-Erhöhung bei etwa 40 % der Pat. Tubuläre Funktionen sind selten gestört.
Therapie

Die immunsuppressive Ther. der Lupusnephritis richtet sich nach dem Ergebnis der Nierenbiopsie, sodass bei Pat. mit klin. Sympt. einer Lupusnephritis eine Nierenbiopsie unbedingt indiziert ist.

Eine frühzeitige adäquate Ther. kann den Krankheitsverlauf deutlich pos. beeinflussen u. das Mortalitätsrisiko senken.
Zu unterscheiden sind:
  • Induktionsther. (z. B. Prednison-, Cyclophosphamid-Stoßther., Mycophenolat-Mofetil). Ziel: Normalisierung von Entzündungsaktivität (Komplementaktivierung), Nierenfunktion u. Proteinurie

  • Erhaltungsther. Ziel: Verhinderung eines Rezidivs, langfristige Vermeidung einer CNI mit Dialysepflichtigkeit. Bes. Augenmerk ist auf die RR-Kontrolle (z. B. ACE-Hemmer mit antiproteinurischem u. nephroprotektivem Effekt) zu legen

PrognoseBei Lupusnephritis abh. vom klin. (Nierenfunktionseinschränkung, Ausmaß der Proteinurie) u. histolog. Typ (eher schlechtere Prognose bei Typ IV).
Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
Hämolytisch-urämisches SyndromAkute Erkr. der Endothelzellen mit typ. Symptomtrias:
  • Hämolytische Anämie mit Nachweis von Fragmentozyten

  • Thrombozytopenie

  • ANV

Pathoanatomisch findet man eine thrombotische Mikroangiopathie. Eine neurolog. Beteiligung (Vigilanzstörungen, Krampfanfälle) beim HUS ist in 20 % d. F. zu beobachten und prognostisch ungünstig.

Aufgrund wachsender Erkenntnisse in der Pathophysiologie des atyp. HUS ist heutzutage eine Klassifikation nach der Ätiologie vorzuziehen:

  • STEC-HUS (früher: D+ HUS oder typ. HUS): gastrointestinale Prodromalerkr. (in 90 % basierend auf einer Inf. mit Shigatoxin bildenden Keimen [EHEC], die z. B. beim Verzehr von rohem Fleisch o. unpasteurisierter Milch übertragen werden). Das Prodromalstadium geht dem akuten HUS i. d. R. um 3–10 d voraus (Bauchschmerzen, [blutige] Durchfälle, Erbrechen, Fieber). Häufigste Ursache des ANV im Kindesalter, betrifft v. a. Sgl. u. Kinder < 5 J.

  • Primär komplementassoziiertes HUS (früher: D-HUS, atyp. HUS): keine Prodromalerkr. Minderzahl der Erkr. Krankheitsbeginn oft >5.Lj. Bei Hinweisen auf Komplementverbrauch (Parameter: CH50, APH50, C3, C4, C3d) weitergehende Analyse des Komplementsystems (FaktorH, FaktorI, Membran Cofactor Protein [MCP]), inkl. einer molekulargenetischen Suche nach evtl. Mutationen (FaktorH, FaktorI, MCP bzw. CD46, FaktorB, Thrombomodulin, C3). Häufig rezid. Verlauf.

  • Andere HUS-Formen: Pneumok.-assoziiertes HUS, DGKE-Mutationen (meist Sgl. betroffen), Cobalamin-C-Mangel, sek. HUS bei anderen Grunderkr.

Ursachen
  • Angeb. (quantitative o. qualitative Defizienz von Faktor H, Faktor I, MCP) o. erw. (Faktor-H-Ak-) Defekte des Komplementsystems mit der Folge einer verminderten Kontrolle der Komplementaktivierung

  • Infektiologisch (Neuraminidase produzierende Pneumok., Viren u. a. m.)

  • vWF-Protease-Mangel (ADAMTS-13-Defizienz) (wichtige DD)

  • Vit.-B12-Mangel (Cobalamin-C-Mutation)

  • Sek. als Folge von Systemerkr. (SLE, Tu u. a. m.) o. Medikamenten (Ciclosporin A, orale Kontrazeptiva u. a. m.)

Therapie
  • STEC-HUS: keine kausale Ther. verfügbar, rein sympt. Ther. (Flüssigkeits- und E'lytbilanz, antihypertensive Ther., Nierenersatzther., bei neurolog. KO ggf. Eculizumab oder Plasmapherese)

  • Prim. komplementassoziiertes HUS: Gabe des C5-Ak Eculizumab (Prophylaxe gegen Meningok.-Inf. beachten). Ggf. zur Substitution fehlender Faktoren Gabe von Frischplasma o. bei oligurischem Nierenversagen Plasmapherese (evtl. Ther.-Ansatz der Zukunft: human-rekombinanter Faktor H)

Prognose
  • Beim STEC-HUS insgesamt gut. Die Letalität liegt bei 3–5 % in der Akutphase; ca. 72 % erholen sich vollständig, die restlichen zeigen leichte bis schwere renale Restsymptome (Hämaturie/Proteinurie, Hypertonie, eingeschränkte Nierenfunktion bis hin zum terminalen Nierenversagen).

  • Prognose des prim. komplementassoziierten HUS ist durch die Ther. mit Eculizumab günstiger geworden.

Tubulopathien

Definition

Tubulopathie(n)Angeb. o. erw. Defekte einzelner o. mehrerer tubulärer Transportfunktionen bei prim. normaler Glomerulusfiltration. Im Kindesalter überwiegen angeb. Störungen, betreffen meist einzelne (isolierte) Transporter. Erw. Formen (seltener) betreffen meist mehrere Abschnitte des Tubulus. Sek. Tubulopathien als Folge von Stoffwechselerkr. (z. B. Zystinose, Galaktosämie, hereditäre Fruktoseintoleranz) o. durch exogene Intox. (z. B. Schwermetalle, Medikamente).

Renale Glukosurie

DefinitionGlukosurie:renaleAngeb., aut-rez. o. -dom. vererbte Störungen der renalen Glukoseresorption u. Fehlen anderer tubulärer Störungen bei normalem BZ.
  • Typ A: Defekt des Glukosetransporters SGLT2. Erniedrigte Schwelle für Glukoseübertritt, verminderte max. Resorptionskapazität

  • Typ B: Defekt des Glukosetransporters SGLT1. Verminderte Resorptionsschwelle bei erhaltenem Resorptionsmaximum, zusätzlich meist Glukose-Galaktose-Malabsorption

KlinikI. d. R. keine klin. Sympt. (bei Typ B ggf. Diarrhö infolge Glukose-Galaktose-Malabsorption). Eine Hypoglykämie ist eine Rarität.
DiagnostikKomb. normaler BZ u. isolierte erhöhte Exkretion von Glukose i. U. Beweisend ist die Molekulargenetik.
TherapieKeine.

Nephrogener Diabetes insipidus

DefinitionDiabetes insipidus:nephrogenerVerminderte Rückresorption von Wasser durch die fehlende Wirkung von ADH am distalen Tubulus u. in den Sammelrohren.
  • Nephrogener Diab. insip.: vermindertes Ansprechen der Sammelrohre auf ADH bei normaler Sekretion von ADH

  • Zentraler Diab. insip.: Diabetes insipidus:zentralerverminderte Sekretion von ADH im Hypophysenhinterlappen (10.6.1)

ÄtiologieSeltene Erkr., meist X-chrom. rez. vererbt (Mutation im Vasopressin-V2-Rezeptor-Gen [AVPR2]). Konduktorinnen zeigen bisweilen ebenfalls eine Polydipsie. Aut.-rez. Vererbung weitaus seltener (Mutation im Gen für den Wassertransportkanal Aquaporin 2 [AQP2]).
KlinikLeitsymptome Polydipsie u. Polyurie Polydipsiebereits im Sgl.-Alter. PolyurieErbrechen, Obstipation, Exsikkose, subfebrile bis febrile Temperaturen („Durstfieber“), DurstfieberIrritabilität u. Gedeihstörung. Zeichen der hypertonen Dehydratation mit Hypernatriämie, Hyperchloridämie u. Erhöhung von Hkt, Gesamteiweiß u. Serumosmolalität sind bei akuten fieberhaften Inf., welche die Erkr. demaskieren können, aggraviert. Typ.: Ausscheidung eines hypotonen Urins durch mangelnde Konzentrierungsfähigkeit.

Beim Diab. insip. renalis übersteigt die Urinosmolalität niemals die Serumosmolalität!

Zur Differenzierung zentraler vs. nephrogener Diab. insip. wird der ADH-Test eingesetzt: nach ADH-Gabe kein Anstieg der Urinosmolalität bzw. kein Abfall der Serumosmolalität beim Diab. insip. renalis.

TherapieLebenslang. Prostaglandinsynthesehemmer (z. B. Indometacin) führen zur signifikanten Reduktion der Urinmenge. Zusätzlich können Thiaziddiuretika die Urinausscheidung auf 30–50 % reduzieren. Ausgleich der thiazidinduzierten Hypokaliämie durch Gabe von Kalium o. kaliumsparenden Diuretika. Ausreichende Flüssigkeits- u. Kalorienzufuhr möglichst kochsalzarm zur Senkung der osmotischen Last.
PrognoseBei rechtzeitigem Ther.-Beginn gut. Die psychomotorische Entwicklung kann durch wiederholte, schwere Exsikkosen beeinträchtigt werden.

Bartter- und Gitelman-Syndrom

Salzverlusttubulopathien mitSalzverlusttubulopathien Aktivierung des Renin-Aldosteron-Systems. Man unterscheidet die antenatalen Bartter-Sy. (Typ I, II und IV) vom klassischen Bartter-Sy. (Typ III) und vom Bartter-SyndromGitelman-Sy.
DiagnostikProstaglandin-E2-Ausscheidung ↑. Beweisend: Molekulargenetik.
TherapieAusreichende Flüssigkeitssubstitution, Indometacin o. Ibuprofen, K+-, Mg2+- u. NaCl-Substitution.
PrognoseDas antenatale Bartter-Sy. Typ IV führt zur terminalen Niereninsuff. Prognose der anderen Formen hinsichtlich Nierenfunktion gut. Jedoch können im Langzeitverlauf durch chron. Hypokaliämie kardiale Reizleitungsstörungen auftreten.

Dent-Erkrankung

X-chrom. vererbte Tubulopathie.
Dent-ErkrankungKlinikHyperkalziurie, Proteinurie vom tubulären Typ, Nephrokalzinose/Nephrolithiasis, Rachitis, selten terminale Niereninsuff.
TherapieSymptomatisch.

Lowe-Syndrom (okulozerebrorenales Syndrom)

Mutation in OCRL1 (X-chrom.) → Defekt der Inositol-Polyphosphat-5-phosphatase.
Lowe-SyndromKlinikSek. Fanconi-Sy., außerdem Katarakt, mentale Retardierung, Arthropathie, Muskelhypotonie, CNI.
TherapieSymptomatisch.

Renal-tubuläre Azidosen (RTA)

DefinitionAzidose(n):renal-tubuläreStörungen des renalen Säure- o. Bikarbonattransports, charakterisiert durch eine hyperchlorämische Azidose beiAzidose(n):hyperchlorämische normaler Anionenlücke i. S. (9.6).
  • Proximale RTA (Typ II): reduzierte HCO3-Resorption im proximalen Tubulus (selten)

  • Distale RTA (Typ I): Störung der Ausscheidung von H+ in Form von titrierbaren Säuren im distalen Tubulus

  • Hyperkaliämische RTA (Typ IV): Aldosteronmangel o. -resistenz führen durch verminderte Mineralokortikoidwirkung im distalen Tubulus zu verminderter Natriumrückresorption u. Abnahme der K+- sowie H+-Sekretion (Abb. 8.6).

KlinikÄhnliche Sympt. bei proximaler u. distaler RTA: Erbrechen, mangelndes Gedeihen, Polyurie, Dehydratation, Gliederschmerzen, Nephrokalzinose/Nephrolithiasis, Rachitis/Osteopenie, Kleinwuchs. Bei der hyperkaliämischen Form fehlt die Nephrokalzinose. Die proximale RTA ist wesentlich seltener als die distale und kann sich im KK-Alter spontan bessern.
DiagnostikSäurebelastung (Gabe von 0,1 mg/kg Ammoniumchlorid): bei derAmmoniumchloridtest proximalen RTA (Typ II) Abfall des Urin-pH innerhalb von 8 h auf < 5, bei der distalen RTA (Typ I) keine Senkung des Urin-pH < 5 möglich.
TherapieOrale Substitution von Basen als Bikarbonat o. Citrat (2–6 mmol/kg KG/d) unter BGA-Kontrolle. Bei der hyperkaliämischen RTA zusätzlich Korrektur der E'lytverluste.
PrognoseAbh. von der Form. Ältere Kinder brauchen meist weniger Substitution, die proximale RTA kann nach den ersten Lebensjahren ohne Basengabe auskommen.

DeToni-Debré-Fanconi-Syndrom

DefinitionDeToni-Debré-Fanconi-SyndromTubuläre Transportstörung des proximalen u. distalen Tubulus, prim. (aut.-rez., aut.-dom., selten X-chrom. o. sporadisch) oder sek. bei hereditären Stoffwechselerkr. u. exogenen Intox. Renaler Verlust von H2O, Na+, K+, Ca2+, Phosphat, Bikarbonat (= sek. proximale RTA), Harnsäure, Glukose, AS u. kleinmolekularen Proteinen durch Beeinträchtigung verschiedenster Transportsysteme im proximalen u. möglicherweise distalen Tubulus.
KlinikManifestation in den ersten 6 LM: Polydipsie, Polyurie, Dehydratation, Fieber, Erbrechen, Gedeihstörung, muskuläre Hypotonie, Knochenschmerzen, Rachitis/Osteopenie, Kleinwuchs.
DiagnostikTyp. Konstellation: metab. Azidose, erniedrigte Serum- und erhöhte Urin-E'lyte. Zusätzlich Erhöhung von kleinmolekularen Proteine, AS, Glukose u. Carnitin i. U.
TherapieSymptomatisch mit Ausgleich der E'lyt-, Basen- u. Flüssigkeitsverluste (meist ca. 1–3 l zusätzliche Flüssigkeitszufuhr). Supplementierung von Kalzium u. Vit. D3 o. 1,25-Dihydroxy-Vit. D3 zur Verbesserung der Knochenmineralisation. Bei Kleinwuchs frühzeitige Ther. mit Wachstumshormon.

Akute tubulointerstitielle Nephritis (TIN)

DefinitionTubulointerstitielle NephritisNephritis, akute tubulointerstitielleAkute Nierenerkr., die sich auf den tubulointerstitiellen Apparat beschränkt u. Glomeruli u. Gefäße weitgehend ausschließt.
ÄtiologieMedikamente im Sinne einer idiosynkratischen Reaktion, Inf. (dir. o. parainfektiös) o. Systemerkr., aber auch idiopathisch mit (Tubulointerstitielle-Nephritis-Uveitis-Sy. = TINU-Sy.) u. ohne TINU-Syndrombegleitende Uveitis.
KlinikBeginn mit unspez. Sympt.: allg. Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Blässe, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Fieber, Polyurie u. Polydipsie durch eingeschränkte Konzentrierungsfähigkeit der Nieren. Das Auftreten einer akuten Niereninsuff. mit Oligurie ist möglich.
Uveitis bei ⅓ der Pat. mit idiopathischer Form. Die Uveitis kann der TIN vorausgehen, gleichzeitig auftreten o. nachfolgen.
Diagnostik
  • Blut: Retentions- u. Inflammationsparameter ↑, E'lytstörungen, außerdem Eosinophilie v. a. bei medikamentös bedingter TIN

  • Urin: kleinmolekulare Proteinurie (α1-Mikroglobulin), Glukosurie, Hyperaminoazidurie, Hyperphosphaturie als Zeichen der proximalen Tubulusschädigung, erhöhte fraktionierte Exkretion von Na+, Cl u. K+ als Zeichen der distalen Tubulusschädigung; sterile Leukozyturie, nicht selten Mikrohämaturie

  • Sono: vergrößerte, echoreiche Nieren

Ind. zur Nierenbiopsie bei unklarer Genese zur Sicherung der Diagnose. Regelmäßige ophthalmolog. Kontrollen, auch bei initial unauffälligem Befund.
TherapieBehandlung der Ursachen, z. B. der zugrunde liegenden Inf., Absetzen auslösender Medikamente, Flüssigkeits- u. E'lytkontrolle.
Je nach Schwere des Verlaufs Glukokortikoid-Ther. erwägen (keine gesicherten Daten bzgl. des renalen Langzeitergebnisses). Ther. der Uveitis bei idiopathischer TIN lokal mit Steroiden.
PrognoseSpontanremission meist nach Wo. bis Monaten, selten progrediente Niereninsuff.

Nierenvenenthrombose (NVT)

NierenvenenthromboseAkutes Krankheitsbild mit Thrombosierung einer o. beider Nierenvenen. Häufig bei:
  • NG u. Sgl. mit mütterlichem Diab. mell., Geburtstrauma, perinataler Asphyxie, Dehydratation, Schock, Sepsis, (75 % Manifestation im 1. LM)

  • Älteren Kindern mit NS, Herzinsuff., Kontrastmittelapplikation

  • Genetisch bedingter Thrombophilie (APC-Resistenz, AT-III-Mangel, Protein-C- und -S-Mangel) 17.4.4

KlinikPlötzliche Makrohämaturie, einseitige o. bilaterale Nierenschwellung, Thrombozytopenie. Bei bds. NVT Oligurie → akute Niereninsuff.

Bei NG mit Makrohämaturie u. Oligurie o. eingeschränkter Nierenfunktion an NVT denken!

TherapieDer ther. Ansatz ist insb. bei einseitigem Befall umstritten u. stellt ein konservativ abwartendes Verhalten mit Hoffnung auf Rekanalisierung einer Ther. mit NMH gegenüber. Bei bds. Befall Heparin (soweit keine KI besteht). Insb. bei akutem oligurischem Nierenversagen lokale o. systemische Fibrinolyse, z. B. mit Urokinase, o. operative Intervention in Betracht ziehen.
PrognoseAbh. von der Ausdehnung der Läsion, die zur sek. Atrophie der betroffenen Niere führen kann. Verläufe mit kompletter Restitution der Nierenfunktion möglich.

Niereninsuffizienz

Akutes Nierenversagen (ANV)

DefinitionNierenversagen:akutesNiereninsuffizienz:akuteInnerhalb von Stunden bis Tagen eintretende Abnahme der Nierenfunktion um mind. 50 %, die sich als Anstieg des Serum-Krea (und des Serum-Harnstoffs) manifestiert.
Modifizierte Definition beim NG:
  • Krea > 1,5 mg/dl unabhängig von der Urinproduktion

oder
  • Fehlendes Absinken unter das maternale Krea am 5–7. d p. p. oder Ansteigen um 0,3 mg/dl pro Tag unabhängig von der Urinproduktion

Die produzierte Urinmenge sagt nichts über die Nierenfunktion aus. Ein ANV kann oligo-/anurisch, normurisch o. polyurisch sein.

Diese Zustände werden wie folgt definiert:
  • Oligurie: OligurieUrinausscheidung < 300 ml/m2/d, bei NG < 1 ml/kg/h.

  • Anurie: Anuriekomplettes Sistieren der Urinausscheidung (bzw. < 1 ml/kg/d)

  • Polyurie: PolyurieUrinausscheidung > 2 ml/kg/d

Epidemiologie u. ÄtiologieInzidenz: 40 pro 1 Mio. Kinder < 16 J., 1–6 % der Pat. auf einer päd. Intensivstation (ohne Neonatologie).
Hinsichtlich der Lokalisation Unterscheidung zwischen prärenaler, renaler u. postrenaler Ursache (Tab. 8.7). Mit mehr als 70 % stellen prärenale Ursachen den größten Anteil dar. Postrenale Ursachen sind selten. In etwa 10 % besteht schon eine vorangegangene Schädigung der Niere, das ANV wird dann als „acute on chronic“ bezeichnet.
KlinikAnstieg der Retentionsparameter; Veränderung der Urinausscheidung, die normal bleiben kann, häufiger aber oligo-/anurisch o. polyurisch ist. In Abhängigkeit von der Ursache De- o. Hyperhydratationszustände mit Ödemen (evtl. Herzinsuff., Lungen-, Gehirnödem, Aszites), art. Hypo- o. Hypertonie (mit zerebralen Krampfanfällen, Kopfschmerzen), Übelkeit, Erbrechen, Arrhythmien durch Hyperkaliämie o. urämisches Koma.
DiagnostikWegweisend sind Anamnese u. klin. Sympt., bei der auf folgende Aspekte geachtet werden sollte:
  • Serolog. Parameter: neben den Parametern zur Einschätzung der Nierenfunktion (8.1.3) ggf. C3, C4, Gesamtkomplement (CH50), ANA, Anti-dsDNA-Ak, ASL, Anti-DNAse B, Anti-GMB-Ak, CK, LDH, Haptoglobin, Blutkultur

  • Urin: Erys, Hb, Myoglobin (Urinmikroskopie); Krea, Harnstoff; Osmolalität; Na+, K+, Cl, Kalzium, Phosphat; Eiweiß, Albumin, α1-Mikroglobulin, IgG; Urinkultur

  • Rö-Thorax: Herzgröße? Lungenödem durch Überwässerung?

  • Nieren Sono: Vergrößerung, Hydronephrose, Echogenitätserhöhung, Mark-Rinden-Differenzierung? V.-cava-Füllung. Freie Flüssigkeit

TherapieIm Wesentlichen Ther. der Grunderkr. bzw. des Auslösers (z. B. Beseitigung der Dehydratation, Absetzen nephrotox. Substanzen, spez., z. B. immunsuppressive Ther.) u. sympt. Behandlung (z. B. Ausgleich von E'lytstörungen, Hypertoniebehandlung). Ind. zur Dialysebehandlung wird anhand klin. (z. B. Überwässerung, Hypertonie) u. Laborparameter (z. B. Hyperkaliämie, Urämie) gestellt.
  • Hypotensives prärenales ANV: v. a. Volumengabe u. kardiorespir. Stabilisierung → evtl. Verhinderung eines renales ANV

  • Oligo-/anurisches ANV mit Hypervolämie: sofortige Restriktion der Flüssigkeitszufuhr

Überwachung eines Pat. mit ANV:
  • Gewichtkontrollen (z. B. alle 12 h)

  • Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr (z. B. stdl.)

  • RR-Kontrollen

  • Kontrolle des ZVD

  • Kontrolle der Serum-E'lyte u. Retentionsparameter

  • BGA

  • Neurolog. Beurteilung

Medikamente müssen an die Nierenfunktion angepasst werden. Der frühzeitige Dialysebeginn verbessert das intensivmed. Outcome.

Ind. für eine Dialysebehandlung:
  • Dialyse:IndikationenUnkontrollierbare Ödeme/Überwässerung

  • Unkontrollierbare Hypertonie

  • Andauernde Oligurie mit Überwässerung

  • Anurie > 24 h

  • Therapierefraktäre Azidose, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypo- o. Hypernatriämie

  • Rapider Anstieg von Serum-Krea o. -Harnstoff (> 200 mg/dl bzw. > 100 mg/dl Harnstoff-N)

  • Absolute Dialyseind. bei urämischen Sympt. (Blutungen, persistierender Brechdurchfall, Perikarditis, therapieresistente Konvulsionen, Bewusstseinsstörung)

  • Ausgeprägter Katabolismus trotz kalorienreicher Ernährung

  • Dialysierbares Nephrotoxin als Ursache des ANV

Die Gabe von Diuretika (z.B. Furosemid) ist nur nach adäquater Volumengabe u. bei noch vorhandener Diurese sinnvoll! Ein- u. Ausfuhr können am einfachsten anhand einer mehrmals tägl. Gewichtskontrolle überwacht werden! Ziel bei Überwässerung ist eine neg. Bilanz, d.h. ein Gewichtsverlust.

PrognoseAuch nach anscheinender Erholung der Nierenfunktion kann sich sek. eine Nierenatrophie entwickeln. Längerfristige Nachunters. in einem kindernephrolog. Zentrum zur frühzeitigen Erfassung renaler Sympt. als Spätschäden (z. B. Mikroalbuminurie, Proteinurie, leichte Einschränkung der GFR, renale Konzentrationsschwäche, art. Hypertonie) ist daher zu empfehlen.

Chronische Niereninsuffizienz

DefinitionNiereninsuffizienz:chronischeIrreversibler Verlust der GFR unter die altersabh. Norm. Einteilung Tab. 8.1.
In D werden jährlich 5 : 1 Mio. Kindern < 15 J. terminal niereninsuffizient.
ÄtiologieDie Ursachen sind vielgestaltig u. unterscheiden sich von denen der terminalen Niereninsuff. im Erw.-Alter:
  • Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege (≈ 40 %)

  • Glomerulopathien (≈ 25 %)

  • Hereditäre Nierenerkr. inkl. zystische Nierenerkr. (≈ 20 %)

  • Systemische Erkr. inkl. HUS (≈ 10 %)

  • Andere Nierenerkr./unbekannt (≈ 5 %)

KlinikKann abh. vom Stadium der CNI folgende Sympt. umfassen:
  • Müdigkeit durch renale Anämie

  • Inappetenz, Übelkeit, Untergewicht

  • Kleinwuchs

  • Knochendeformitäten, Osteopenie

  • Osteopathie(n):renaleOligurie o. Polyurie (ggf. sek. Enuresis)

  • Art. Hypertonie mit zunehmender Kreislaufbelastung u. Herzinsuff.

  • Blutungsneigung durch Thrombozytopenie und -pathie

  • Infektionsneigung

  • Neurolog. Auffälligkeiten

Die sek. Folgen der CNI sind umso ausgeprägter, je niedriger die GFR ist:
  • Sek. Hyperparathyreoidismus: Hyperparathyreoidismus:sekundärerDurch Phosphatretention verminderte Hydroxylierung von 1,25-Dihydroxycholecalciferol in der Niere → Kalziumresorption im Darm ↓ → Hypokalzämie → PTH ↑ → Freisetzung von Kalzium aus dem Knochen → renale Osteopenie

  • Renale Anämie: Anämie:renaleverminderte Synthese von Erythropoetin in der Niere → verminderte Stimulation des KM

  • Art. Hypertonie: Arterielle Hypertonieinfolge der Aktivierung des RAAS u. des Sympathikus sowie durch Hypervolämie

  • Metab. Azidose: durch Azidose(n):metabolischegestörte Säureausscheidung u. Bikarbonatverluste

  • Renaler Kleinwuchs: Kleinwuchs:renalerinfolge verminderter Wirkung von IGF-I (Endorganresistenz), metab. Azidose, Anämie, Malnutrition

  • Polyurie infolge PolyurieIsosthenurie (IsosthenurieUnfähigkeit der Urinkonzentrierung)

  • Malnutrition: durch Inappetenz u. Übelkeit

TherapieGenerelles Ziel: Erhalt der Nierenfunktion so lange wie möglich, Vermeidung bzw. Minimierung der KO der CNI.
  • Kontrolle des E'lyt- u. Säure-Basen-Haushalts.

  • Ther. der renalen Anämie. Mittels gentechnisch hergestellten Erythropoetins (Ziel: Hb zwischen 10 und 12 mg/dl). Ausreichende Korrektur eines Eisenmangels.

  • Ther. der art. Hypertonie (wichtiger unabhängiger Progressionsfaktor der Niereninsuff.).

  • Ther. der renalen Osteopathie (sek. Hyperparathyreoidismus). Substitution mit Vit. D bereits vor Auftreten einer renalen Osteopathie beginnen.

  • Ther. der Wachstumsstörungen. Korrektur von Anämie u. Azidose, ausreichende Energiezufuhr über die Nahrung, frühzeitige Ther. mit rekombinantem Wachstumshormon, um eine Stigmatisierung der Pat. durch renalen Kleinwuchs zu verhindern (supraphysiolog. Dosen können die Wachstumsgeschwindigkeit bei Kindern mit CNI beschleunigen).

  • Adäquate Ernährung. Anders als bei Erw. ist eine konsequente Eiweißrestriktion nur bedingt auf Kinder u. Jgl. übertragbar. Insb. im Sgl.- u. KK-Alter führt eine Eiweißrestriktion rasch zur Verringerung der Wachstumsgeschwindigkeit. Bei Kindern unter Dialysether. liegt die empfohlene tägl. Eiweißzufuhr wg. der verfahrensbedingten Verluste sogar über den altersentsprechenden Empfehlungen.

  • Vorsorgliche psychosoziale Betreuung, um möglichen Fehlentwicklungen vorbeugen zu können. Ziele: Bewältigung persönlicher Probleme, Förderung einer erfolgreichen Schul- u. Berufsausbildung, Einbeziehung von Eltern u. Bezugspersonen, Einsicht in den Sinn von Behandlungsmaßnahmen, Complianceförderung.

  • Sport gehört zum Ther.-Konzept der CNI dazu u. richtet sich nach den individuellen Möglichkeiten.

Therapie der terminalen NiereninsuffizienzInd. Niereninsuffizienz:terminalezur Durchführung einer Nierenersatzther. ist individuell zu stellen. Absolute Dialyseind.: GFR Dialyse:Indikationen< 5 ml/Min./1,73 m2; relative Dialyseind. GFR zwischen 5 u. 15 ml/Min./1,73 m2. Im Einzelfall ist die Schwere der Sek.-KO der CNI ausschlaggebend, die heutzutage langfristig medikamentös u. diätetisch behandelbar sind, deren wahres Ausmaß aber oft erst nach Dialysebeginn demaskiert wird. Dem ist die psychosoziale Belastung des Dialysebeginns gegenüberzustellen. Diese betont die Notwendigkeit der psychosozialen Betreuung der betroffenen Familien. Individuell ist über eine präemptive (ohne vorherige Dialysebehandlung) Lebendnierenspende durch einen Angehörigen zu entscheiden.
Zur Ther. der terminalen Niereninsuff. stehen folgende Verfahren zur Verfügung:
  • Dialyse:

    • Dialyse:VerfahrenHämodialyse: HämodialyseBlutreinigung mithilfe eines extrakorporalen Hämofilters. Die harnpflichtigen Substanzen werden über eine semipermeable Membran entlang einem Konz.-Gefälle nach dem Gegenstromprinzip entfernt.

    • Peritonealdialyse: Das PeritonealdialysePeritoneum dient als semipermeable Membran. Über einen Katheter werden Dialyseflüssigkeiten in die Bauchhöhle instilliert. Es existieren kontinuierliche sowie (nächtliche) intermittierende Verfahren. Methode der Wahl bei Sgl., KK u. SK.

  • Formen der Nierentransplantation:

    • Nierentransplantation(Präemptive) Lebendspende

    • LebendnierenspendeVerstorbenenspende

Im Einzelfall sind Vor- und Nachteile der Dialysemethoden individuell gegeneinander abzuwägen. Die Dialyse dient i. d. R. zur Überbrückung bis zur Nieren-Tx, die Nierentransplantationdas Ther.-Ziel der CNI ist, da die Dialysether. mit höherer Morbidität u. Mortalität verbunden ist. Bevorzugt, weil mit überlegenem Langzeitergebnis verbunden, ist die Lebendnierenspende durch einen Angehörigen. In D werden jährlich etwa 120 Nieren-Tx bei Kindern u. Jgl. durchgeführt. Zur Vermeidung von Abstoßungsreaktionen stehen verschiedene Regime zur immunsuppressiven Ther. zur Verfügung, die der individuellen immunolog. Situation des Pat. angepasst werden, i. d. R. eine Komb. aus Calcineurin-Inhibitor (Tacrolimus, Ciclosporin A), Mycophenolsäure u. Glukokortikoid. 3-Jahres-Überleben eines Nierentransplantats im Kindes- u. Jugendalter: > 90 %.

Arterielle Hypertonie

7.12.1.
Hypertonie:arterielle\t\"siehe Arterielle HypertonieArterielle HypertonieDefinitionTab. 8.8.

Die RR-Messung gehört zu jeder ärztlichen Untersuchung!

RR-Werte schwanken im Tagesverlauf u. in der Nacht z. T. erheblich u. sind bei Sgl. u. KK oft schwierig zu generieren. Zur Bestätigung des Diagnoseverdachts u. um eine evtl. Praxishypertonie auszuschließen, sollte eine kontinuierliche Blutdruckmessung über 24 h durchgeführt werden.
ÄtiologieDie akute transiente art. Hypertonie (Tab. 8.9) unterscheidet sich hinsichtlich der Ursachen von der chron. art. Hypertonie (Tab. 8.10).
Für die chron. art. Hypertonie gilt: JeArterielle Hypertonie:chronische jünger das Kind, umso wahrscheinlicher ist eine sek. art. Hypertonie u. umso intensiver muss nach ihrer Ursache gefahndet werden. Renovaskuläre u. renoparenchymatöse Erkr. sind die häufigsten Gründe für eine art. Hypertonie im Kindesalter. Die prim. essenzielle Hypertonie ist im Kindesalter seltener als bei Erw., tritt aber unter Jgl. aufgrund zunehmender Adipositas in dieser Altersgruppe immer häufiger auf.
KlinikMeist asymptomatisch.
Erst bei schwerem Hypertonus können je nach Alter folgende Sympt. auftreten:
  • Schreiattacken, Irritabilität

  • Dystrophie

  • Kopfschmerzen, Schwindel

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Hypertensive Enzephalopathie (Krampfanfälle, Somnolenz, Paresen, Seh-/Hörstörungen)

DiagnostikDie Verdachtsdiagnose ergibt sich aus wiederholt erhöht gemessenen Gelegenheitsblutdruckwerten. Initial insb. bei jüngeren Pat. RR-Messungen an allen Extremitäten durchführen (Aortenisthmusstenose?). Etwa ab dem Schulalter ist eine 24-stündige ambulante RR-Aufzeichnung zur Diagnosesicherung durchzuführen.

Die Blutdruckmanschette sollte dem Oberarm angepasst sein (2.11). Der aufblasbare Teil der Manschette sollte eine Breite von 40% u. eine Länge von 80–100% des in der Mitte zwischen Olekranon u. Akromion gemessenen Armumfangs haben (Tab.2.5). Denn zu kleine Manschetten führen zu falsch hohen Messungen.

Folgende Unters. komplettieren die Diagn., dienen der Ursachenfindung o. der Feststellung von Sekundärfolgen:
  • Körperl. Unters.: Auskultation der Nierenarterien, RR-Messung an allen Extremitäten, Körpergewicht, -größe

  • Labor:

    • Serum: Krea, Harnstoff, E'lyte, Schilddrüsenhormone, Kortisol, Plasmareninaktivität, Aldosteron, Lipoproteine

    • Urin: Status, Sediment; Sammelurin: Proteinausscheidung, Krea-Clearance, E'lyt-, Kortisol-, Katecholaminausscheidung

  • Sono/Doppler-Sono der Nieren u. ableitenden Harnwege: Nierengröße, Echogenität, Parenchymstruktur, Weite des Nierenbeckenkelchsystems, Flüsse in den Aa. renales u. Aa. interlobares

  • DSA oder Angio-MRT: bei V. a. Nierenarterienstenose

  • EKG, Echokardiografie: Erregungsleitungsstörung, Lagetyp, Vitium, muskuläre Hypertrophie, Ventrikelfunktion

  • Augenhintergrund: Fundus hypertonicus?

TherapieWenn möglich, kausale Ther. (z. B. Intervention bei einer Nierenarterienstenose, Phäochromozytom). Wesentlich häufiger sympt. Ther.
  • Bei nur leichter Erhöhung u. V. a. essenzielle Hypertonie zunächst konservativ: Na+-Restriktion, regelmäßige Bewegung, Gewichtsreduktion, evtl. verhaltensther. Maßnahmen (Stressreduktion)

  • Sind diese Maßnahmen nicht ausreichend o. liegt eine sek. art. Hypertonie vor, deren Ursache nicht behoben werden kann: medikamentöse Ther. Diese folgt in Abhängigkeit von der Schwere der art. Hypertonie einem Stufenschema (7.12.1, Tab. 7.11). Die Wahl des Antihypertensivums richtet sich nach Grunderkr. u. vorliegenden KI

  • Zunächst Monother. mit einem der folgenden Antihypertensiva zu empfehlen: ACE-Hemmer/AT2-Rezeptorantagonist, Kalziumantagonist, Betablocker, Diuretikum

ACE-ACE-HemmerHemmer sind bei renoparenchymatös bedingtem Hypertonus im Kindesalter meist Mittel der 1. Wahl, da so die nephroprotektiven u. evtl. auch antiproteinurischen Wirkungen des ACE-Hemmers ausgenutzt werden können.

Bei ausgeprägten Gastroenteritiden o.a. Situationen mit schwerem Flüssigkeitsverlust ist die Ther. mit einem ACE-Hemmer oder AT2-Rezeptorantagonisten evtl. zu pausieren, um ein prärenales Nierenversagen zu vermeiden.

Erst bei ausbleibender Blutdrucknormalisierung wird eine Komb.-Ther. notw. (Tab. 7.11).

Lang wirksame Präparate haben oft ein besseres Wirkprofil u. erhöhen durch die geringere Einnahmefrequenz die Compliance der Pat.

Eine gute RR-Einstellung ist für alle Erkr. u. zur Vermeidung von Folgeerkr. essenziell!
Ziel einer antihypertensiven Ther. bei chron. Nierenerkr.: RR-Einstellung < 75. Perzentile ohne Proteinurie bzw. < 50. Perzentile mit Proteinurie. Grundsätzlich sollte der RR < 90. Perzentile liegen.

Harnwegsinfektionen (HWI)

DefinitionDurch HarnwegsinfektionMikroorganismen bedingte Inf. von Niereninterstitium, Nierenbecken, Harnleiter, Blase o. Harnröhre, gekennzeichnet durch eine Leukozyturie u. Nachweis des Erregers i. U.
Epidemiologie7 % aller Mädchen u. 2 % aller Jungen erkranken in den ersten 6 Lj. an einer HWI.
KlassifikationHWI können nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden:
  • Nach der Lokalisation:

    • Harnwegsinfektion:KlassifikationZystitis: Inf. von BlaseZystitis u. Harnröhre

    • Pyelonephritis: Pyelonephritiszusätzlich Inf. von Harnleiter, Nierenbecken o. Niereninterstitium

  • Nach der Symptomatik:

    • Asympt. Bakteriurie: Bakteriurie, asymptomatischeisolierte signifikante Bakteriurie ohne Sympt. (definitionsgemäß keine Inf.).

    • Asympt. HWI: signifikante Bakteriurie u. Leukozyturie, aber ohne körperl. Sympt.

    • Sympt. HWI: signifikante Bakteriurie u. Leukozyturie mit körperl. Sympt. (afebril o. febril)

  • Nach Komplikationsmöglichkeiten:

    • Unkomplizierte HWI: normaler Harntrakt, normale Blasenfunktion, normale Nierenfunktion, normale Immunkompetenz

    • Komplizierte HWI: bei Nieren-, Harntraktfehlbildung, Harnabflussbehinderung, VUR, Urolithiasis, neurogener Blasenentleerungsstörung, Immundefizienz, Fremdkörper, Diab. mell., Niereninsuff., Z. n. Nieren-Tx

ÄtiopathogeneseI. d. R. aszendierende Inf. Häufigste Erreger: E. coli (80 %). Bei komplizierten HWI Enterok., Pseudomonaden, Klebsiellen o. Proteus.
Symptome
  • NG u. junge Sgl.: Erbrechen, Gewichtsverlust, Fieber, graublasses Hautkolorit, schrilles Schreien, Schreckhaftigkeit. Der Übergang in eine Urosepsis ist in Urosepsisdiesem Alter fließend, sodass Sepsiszeichen wie Zentralisierung u. Berührungsempfindlichkeit häufig vorhanden sind.

  • Ältere Kinder:

    • Zystitis: Dysurie, Schmerzen/Schreien beim Wasserlassen, Pollakisurie, Harninkontinenz o. Enuresis nach bereits erreichter Kontinenz

    • Pyelonephritis: Fieber, diffuse Bauchschmerzen, evtl. charakt. einseitiger Flankenschmerz

Bei jedem Sgl. mit FUO muss differenzialdiagn. eine HWI erwogen werden!

DiagnostikHarnwegsinfektion:DiagnostikAnamnese: Evtl. Blasenfunktionsstörungen erfragen: Harninkontinenz? Imperativer Harndrang? Pollakisurie? Miktionsaufschub? Auffällige Haltemanöver? Miktionsauffälligkeiten im Sinne von Stottern oder Pressen? Obstipation? Enkopresis?
Laborunters.: 8.1.3
Path. Befunde:
  • Leukos > 20/μl (Spontanurin)

  • SpontanurinBakteriurie > 100 000 Keime/mm3 (Mittelstrahlurin)

  • >Mittelstrahlurin 10 000 Keime/mm3 (Katheterurin)

  • KatheterurinJeglicher Keimnachweis (suprapubische Blasenpunktion)

Während ein neg. Befund aus einem Urinbeutel eine HWI weitestgehend ausschließt, muss bei einem pos. Befund aufgrund der hohen Zahl falsch pos. Befunde eine Bestätigung mittels suprapubischer BlasenpunktionBlasenpunktion, transurethralen Einmalkatheterismus o. auch Clean-Catch-Urin erfolgen. Bei Jungen sollte der transurethrale Katheterismus zugunsten der suprapubischen Blasenpunktion vermieden werden.

Nitritnachweis im Streifentest: hohe Vorhersagekraft bei Mädchen jenseits des KK-Alters. Nitrit neg. bei kurzen Blasenverweilzeiten des Urins u. bei Bakterien, die kein Nitrit bilden können.

Ein neg. Nitritbefund schließt eine HWI nicht aus.

Fieber, Leukozytose u. CRP > 20 mg/l bzw. Procalcitonin > 0,5 ng/l sind hinweisend auf Pyelonephritis u. sprechen gegen eine Zystitis. Bei Pyelonephritis ist die Abnahme einer Blutkultur obligat.
Technische Unters.:
  • Sono der Nieren u. ableitenden Harnwege z. A. einer Harntransportstörung innerhalb der ersten 2 d nach Diagnosestellung

  • Röntgen-MCU beim männl. Sgl. nach der 1. HWI. Beim weibl. Sgl.> 6 Mon. o. KK sono-/szintigrafische Refluxprüfung; jeweils am o. nach Ende der Ther. – beim Sgl. o. KK nach der ersten Pyelonephritis

  • In Abhängigkeit der erhobenen Befunde evtl. spezielle weiterführende Diagn. mittels DMSA-, MAG-3-Szintigrafie, MR-Urografie o. Zystomanometrie notw.

KomplikationenEine akute, seltene KO ist die Abszessbildung. Rezid. HWI können zur Narbenbildung bis hin zur Schrumpfniere u. Entwicklung eines renoparenchymatösen art. Hypertonus sowie einer Niereninsuff. führen.
Therapie

Vor Beginn der Ther. Abnahme von Urin zur mikrobiolog. Erregerkultur u. Antibiogramm! Nach Beginn der antibakt. Ther. ist die Diagn. nicht mehr verwertbar!

Harnwegsinfektion:Therapie, antibakterielleTher.-Ziele: Beseitigung der akuten Inf. u. damit der Sympt., Reduktion bzw. Vermeidung von Nierenparenchymschäden.
Ther.-Beginn unmittelbar nach Diagnosestellung, noch bevor das Ergebnis der Urinkultur inkl. Resistenztestung vorliegt. Zunächst kalkulierte Antibiotika-Ther., ggf. Modifikation nach Erhalt des Antibiogramms.
Applikationsart des Antibiotikums (oral, parenteral) ist v. a. abh. vom Lebensalter u. v. a. vom klin. Zustand des Kindes: bei Sgl., bei V. a. auf Urosepsis, deutlich reduziertem AZ, Trinkverweigerung, Erbrechen o. Durchfall sowie komplizierter HWI antibakt. i. v. Ther. (Tab. 8.11).
Wg. der in vielen Regionen stetigen Zunahme der Erregerresistenz von uropathogenen Keimen ggü. Trimethoprim/Co-trimoxazol u. Ampicillin/Amoxicillin ist von einer prim. Monother. mit diesen Substanzen abzuraten.
DauerprophylaxeObwohl Harnwegsinfektion:Prophylaxewissenschaftlich nicht belegt ist, ob eine antibakt. Dauerprophylaxe die Rekurrenz von HWI sicher verhindert o. vor renalen Parenchymnarben schützt, hat sich bei Vorliegen eines dilatierenden vesikoureterorenalen Refluxes ≥ Grad III die Durchführung einer antibakt. Dauerprophylaxe insbes. im 1. Lj. bewährt (Substanzen: Tab. 8.12). Weitere präventive Maßnahmen sind regelmäßige Stuhlentleerungen, Ansäuerung des Urins, schnelles Wechseln von nasser Wäsche sowie insbes. die Therapie von Blasenentleerungsstörungen.

Urolithiasis und Nephrokalzinose

Urolithiasis

In Europa u. Urolithiasisden USA sind Steinbildungen in Niere u. ableitenden Harnwegen im Kindesalter relativ selten (1–5 : 10 000), in Afrika u. Asien, bedingt durch ein Mehr an Infektsteinen, wesentlich häufiger.
DefinitionAblagerung von Steinen in den ableitenden Harnwegen.
ÄtiologieUnterscheidung zwischen metab. bedingten Steinen u. Infektsteinen. Mischformen kommen vor.

Bei Kindern mit Urolithiasis ist eine exakte Anamnese essenziell (Ernährungsgewohnheiten, Flüssigkeitszufuhr, Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel, Grunderkr. wie CED, CF, Kurzdarmsy., neurolog. Erkr. sowie angeb. Fehlbildungen der Nieren u. ableitenden Harnwege).

Bei unbekannter Grunderkr. bzw. unbekannter Steinkomposition sollte jeder Stein einer Analyse mittels Infrarotspektroskopie o. Röntgendiffraktometrie zugeführt werden.

  • Metab. bedingte Steine: 80 % aller Nierensteine enthalten Kalzium, die meisten Kalziumsteinebestehen aus Kalziumoxalat (45–75 %). Ursachen der Kalziumoxalatsteine sind Hyperkalziurie, Hypocitraturie, prim. Hyperoxalurie (8.10.1), sek. Hyperoxalurie bei Malabsorption. Seltener sind Kalziumphosphatsteine (14–30 %), Zystinsteine (1–5 %) u. ZystinsteineHarnsäuresteine (ca. 4 %)

  • HarnsäuresteineInfektsteine: Magnesium-InfektsteineAmmonium-Phosphat-Steine (Struvitsteine) sind typ. Infektsteine (5–13 % der Steine bei Kindern). Typ. Steinbildner bei Infektsteinen: ureasebildende Proteus spp., aber auch einige Pseudomonas, Klebsiella, E. coli u. Staphylococcus spp. Harntransportstörungen wirken hierbei prädisponierend.

Eine HWI beim Kind mit NephrolithiasisNephrolithiasis ist nicht zwangsläufig indikativ für einen Infektstein, sondern kann vielmehr Folge der Nephrolithiasis aufgrund einer metab. Erkr. sein.

Ein Infektstein ist nur zu diagnostizieren, wenn eine Inf. mit einem Ureasebildner plus Struvitkonkrement nachgewiesen wurde u. das metab. Screening unauffällig blieb.

Prim. Hyperoxalurie (PH): autHyperoxalurie.-rez. vererbte Erkr. infolge eines verminderten Abbaus von Oxalat in der Leber mit konsekutiv gesteigerter Oxalsäureausscheidung u. Nephrolithiasis durch Kalziumoxalatsteine, Nephrokalzinose u. im NephrokalzinoseVerlauf progredienter Niereninsuff.
  • Typ I: Defekt des peroxisomalen Enzyms Alanin-Glyoxylat-Aminotransferase (AGT). Sympt. in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Mutation sehr variabel: Bereits im Sgl.-Alter können sich eine Nephrokalzinose u. CNI entwickeln o. erstmals im Erw.-Alter eine Urolithiasis auftreten. Die Diagnose wird durch erhöhte Werte für Oxalat i. U. u. i. P. sowie molekulargenetisch gestellt (evtl. Leberbiopsie). Bei Niereninsuff. kommt es zu Ablagerungen von Oxalat in allen Organen (v. a. Knochen, Augen, Haut, Gefäße u. Reizleitungssystem des Herzens).

  • Typ II: Defekt der D-Glyceratdehydrogenase. Wesentlich seltener als Typ I, verläuft leichter

  • Typ III: Defekt DHDPSL-Gen (codiert für 4-Hydroxy-2-Oxoglutarat-Aldolase)

Therapie: sympt. erhöhte Flüssigkeitszufuhr u. Harnalkalisierung, Pyridoxingabe (bei Typ I zeigen ≈ 40 % der Pat. Besserung) u. schließlich komb. Leber- (Aufheben des Enzymdefekts) u. Nieren-Tx. Eine oxalatarme Diät hat ihren Stellenwert v. a. in der Ther. der sek. Hyperoxalurie.
Symptome50 % der Kinder haben keine o. nur geringe Schmerzen. Je jünger die Pat., desto unspez. die Sympt.: Mikro- o. Makrohämaturie, Spielen mit den Genitalien, Harnverhalt, HWI, Trinkverweigerung, abdom. Schmerzen mit Übelkeit und Erbrechen.
DiagnostikGoldstandard: mehrfache Urinsammlungen über 24 h mit Bestimmung von Volumen, Kalzium, Oxalat, Citrat, Harnsäure, Natrium, Phosphat, Kalium, Magnesium, Krea, pH, Osmolalität, Eiweiß, Glykolat u. Zystin. Ansäuerung des Urins mit Thymol 5 % in Isopropanol o. Salzsäure, um die Ausfällung der prolithogenen Substanzen u. somit falsch niedrige Messwerte zu verhindern.
Kalziumhaltige Nierensteine sind sonografisch als Konkrement mit Schlagschatten zu sehen. Die genaue Ausdehnung kann mittels CT detaillierter dargestellt werden.

Noch vorliegende Konkremente in den Harnwegen können zu falsch niedrigen Konz. prolithogener Substanzen führen.

TherapieDie akute sympt. Ther. beinhaltet Analgesie, Spasmolyse, erhöhte Flüssigkeitszufuhr u. antibiotische Ther. bei Inf. Je nach Lage, Größe u. Konsistenz des Steins extra- o. intrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Schlinge, Zange o. operative Steinentfernung.
Die Metaphylaxe richtet sich nach der Ursache der Urolithiasis. Essenziell ist eine hohe Trinkmenge. Bei Kalzium-, Oxalat- und Uratsteinen Harnalkalisierung (bei Hypocitraturie mit Citrat), bei Infektsteinen Harnansäuerung sinnvoll. Bei ausgeprägter Hyperkalziurie ggf. Ther. mit Hydrochlorothiazid. Bei sek. Hyperoxalurie oxalatarme Diät.

Nephrokalzinose

DefinitionNephrokalzinoseAblagerung von Kalzium (als Kalziumphosphat o.-oxalat) im Nierenparenchym.
Die Ablagerung von Kalzium im Nierenmark (seltener auch Nierenrinde o. komb.) kann bei gleichzeitiger Normokalzämie, Hyperkalzämie o. seltener Hypokalzämie sowie bei Hyperoxalurie bestehen.
SymptomeGenerell asympt., fällt entweder als sonografischer Zufallsbefund o. durch die Klinik der Grunderkr. auf. Ein V. a. eine metab. Grunderkr. besteht, wenn parallel Wachstumsretardierung, CNI, medulläre Nephrokalzinose, Polydipsie u. Polyurie, metab. Azidose o. Alkalose, rezid. Steinepisoden o. eine pos. Familienanamnese bestehen.
DiagnostikSono der Nieren.
DifferenzialdiagnoseTab. 8.13.

Harninkontinenz

DefinitionBis zur HarninkontinenzVollendung des 5. Lj. spricht man von physiolog. Harninkontinenz, da in diesem Zeitraum der hochkomplexe Prozess einer willentlichen Blasenentleerung in einer großen interindividuellen Bandbreite erlernt wird.
Harninkontinenz jenseits dieses Alters wird unterteilt in:
  • Organische Harninkontinenz: durch strukturelle Anomalien von Niere u. Harntrakt o. ZNS bedingt

  • Funktionelle Harninkontinenz: häufiger. Einnässen in Abwesenheit struktureller Anomalien

    • Monosympt. Enuresis nocturna: Enuresis:nocturnaEnuresis:monosymptomatischefunktionelle Harninkontinenz, die isoliert nachts auftritt. Normale Füllung u. Entleerung der Harnblase, jedoch zur falschen Zeit (nachts, im Schlaf), am falschen Ort (im Bett)

    • Nicht monosymptomatische Enuresis (nocturna): Harninkontinenz mit Tagessympt. (tagsüber auftretende zusätzliche Sympt. wie auffällige Miktionsfrequenz, Harninkontinenz tagsüber, imperativer Harndrang, verzögertes Starten der Miktion, portionsweise Blasenentleerung etc.) als Ausdruck einer Blasendysfunktion

    • Isolierte Harninkontinenz tagsüber mit Blasendysfunktion fasst Blasendysfunktionunterschiedliche Störungen der Blasenfunktion zusammen (Dranginkontinenz, DranginkontinenzMiktionsaufschub, Miktionsaufschubdyskoordinierte Miktion, etcMiktion, dyskoordinierte.)

Die Ther. der isolierten Harninkontinenz tagsüber mit Blasendysfunktion ist differenziert und umfasst u. a. Uro- u. Pharmakotherapie.

Monosymptomatische Enuresis

Das Enuresis:monosymptomatischeTrockenwerden in der Nacht ist ein physiolog. Reifungsprozess. Ungefähr 30 % der Kinder im Alter von 4 J. u. ca. 10 % der Kinder im Alter von 7 J. nässen nachts noch regelmäßig ein. Deshalb darf die Diagnose Enuresis erst gestellt werden, wenn das Kind mindestens 5 J. alt ist u. die Häufigkeit des Einnässens mind. 2×/Mon. beträgt.
Prim. Enuresis: Das Enuresis:primäre/sekundäreKind war noch nie länger als 6 Mon. am Stück trocken.
Sek. Enuresis: Wiederauftreten von Einnässen nach einer trockenen Periode von mind. 6 Mon.
ÄtiologieDie Ursache der prim. Enuresis ist multifaktoriell (Vasopressinmangel? Arousal-Dysfunktion), entscheidend ist auch die genetische Disposition mit familiärer Häufung u. dom. Erbgang (Familienanamnese).
DiagnostikDie Basisdiagn. dient v. a. dem Ausschluss organischer Ursachen u. dem Aufdecken einer möglichen Tagessymptomatik. Bewährt haben sich standardisierte Fragebögen u. Blasentagebücher (normal: 5–7 Miktionen/d u. Blasenkapazität von [Lebensalter +1] × 30 ml).
Orientierend sind eine Urindiagn. (inkl. Urinosmolalität) u. Sono. der Nieren u. ableitenden Harnwege (inkl. Restharnprüfung) zu empfehlen.
Bei Vorliegen einer Tagessymptomatik o. Hinweis auf organische Erkr. weitere Diagn., z. B. Zystomanometrie.

Bei der körperl. Unters. ist ein bes. Augenmerk auf die Lumbosakralregion zu richten (Porus? Nävus? Analreflex? etc.).

TherapiePrim. Ther. von neurogenen, nephrolog., urolog. o. a. päd. Ursachen der Harninkontinenz (z. B. Obstipation, Stuhlinkontinenz) sowie einer bestehenden Tagessymptomatik.
Monosympt. Enuresis: nichtmedikamentöse Ther. (ausführliches Gespräch mit Kind u. Eltern u. Führen eines „Sonne-Wolken-Kalender“ für trockene bzw. feuchte Nächte [Entlastung, Motivationsaufbau, pos. Verstärkung], Verteilen der Trinkmenge gleichmäßig über den Tag, apparative Verhaltensther.: Klingelhose o. -matte [Evidenzgrad I]) und medikamentöse Ther. (Analoga des ADH [DDAVP] oral abends). Ind. für DDAVP sind v. a. Situationen, die ein kurzfristiges Trockenwerden erfordern (z. B. Klassenfahrt). Nach Absetzen der Ther. mit DDAVP kommt allerdings häufiger zu Rückfällen als bei der Verhaltensther.

Bei Flüssigkeitszufuhr nach der Einnahme von DDAVP kann es zu Hyponatriämie u. Wasserintox. kommen!

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen