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B978-3-437-22255-9.00018-3

10.1016/B978-3-437-22255-9.00018-3

978-3-437-22255-9

Stufenplan zur Schmerztherapie:WHO-StufenplanMorphinsulfatMorphinMetamizolSchmerztherapie

Tab. 18.1
Stufe Medikamente
I Morphinsulfat 0,5–1 mg/kg KG 2–3 ×/d
II Komb. mit Metamizol 10 mg/kg KG 5 ×/d (cave: NW Agranulozytose) o. Paracetamol 10 mg/kg KG 5 ×/d mit/ohne Adjuvanzien: Kortikosteroide, Laxanzien. Dosiserhöhung des Morphinsulfat bis zur Schmerzfreiheit
III Dauerinfusion mit Morphin: Beginn mit 0,05 mg/kg KG/h. Dosiserhöhung bis zur Schmerzfreiheit (auch möglich mit tragbarer Pumpe). Bis auf die mit Laxanzien zu behandelnde Obstipation sind alle anderen opiatinduzierten NW bei Kindern kaum zu beobachten, auch nicht bei sehr hohen Morphindosen

Klinische Stadieneinteilung des M. Hodgkin (Ann-Arbor-Klassifikation, 1971)Ann-Arbor-Klassifikation, M. Hodgkin

Tab. 18.2
I Befall einer einzelnen Lk-Region (I) o. eines einzelnen extralymphatischen Organs o. Gebiets (IE)
II Befall von 2 o. mehr Lk-Regionen auf gleicher Seite des Zwerchfells (II) o. lokalisierter Befall extralymphatischer Organe o. Gebiete u. einer o. mehrerer Lk-Gruppen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (IIE)
III Befall von Lk-Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III), kann begleitet werden von lokalisiertem extralymphatischem Organ- u. Gewebebefall (IIIE) o. Milzbefall (IIIS) o. beidem (IIIES)
IV Diffuser o. disseminierter Befall von einem o. mehreren extralymphatischen Organen o. Geweben mit o. ohne Befall von Lk

Jedes Stadium wird in A- o. B-Kategorie unterteilt:

- A: Fehlen definierter Allgemeinsymptome

- B: Allgemeinsymptome: Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 6 Mon., ungeklärtes Fieber > 38 °C, Nachtschweiß

Stadieneinteilung Wilms-Wilms-TumorNierentumorTumor

Tab. 18.3
I Tumor auf die Niere begrenzt
II Nierenkapsel durchbrochen, regionale Lk frei o. infiltriert
III Tumor hat sich über die hilären Lk hinaus ausgedehnt, einen Tumorthrombus in der V. cava gebildet o. wurde bei der OP perforiert
IV Fernmetastasen gewöhnlich in Lunge u. Leber
V Bilaterale Nierentumoren

Stadieneinteilung Neuroblastom (INSS)

Tab. 18.4
I Tumor auf eine Nebenniere o. sonstige Ursprungsstruktur begrenzt
II Tumor über Ursprungsstruktur hinausgehend, aber nicht die Mittellinie überschreitend, evtl. regionaler Lk-Befall
III Tumor überschreitet Mittellinie, evtl. regionaler Lk-Befall bds.
IV Fernmetastasen in Knochen, Weichteilen, Lk etc.
IVS Wie Stadium I o. II, aber mit Fernmetastasen in Leber, Haut u./o. KM (ohne Knochenmetastasen), beschränkt auf das Sgl.-Alter, hohe Rate an Spontanregressionen

Onkologie

Hermann L. Müller

  • 18.1

    Einführung602

  • 18.2

    Leitsymptome und Erstdiagnostik602

    • 18.2.1

      Allgemeinsymptome602

    • 18.2.2

      Diagnostik602

    • 18.2.3

      Tumoren des Nervensystems602

    • 18.2.4

      Tumoren der Kopf-Hals-Region603

    • 18.2.5

      Mediastinaltumoren603

    • 18.2.6

      Intraabdominale Tumoren604

    • 18.2.7

      Knochentumoren604

  • 18.3

    Onkologische Notfälle604

    • 18.3.1

      Kompression lebenswichtiger Organe605

    • 18.3.2

      Pathologische Veränderungen des Blutes und der Blutgefäße605

    • 18.3.3

      Metabolische Notfälle607

  • 18.4

    Onkologische Therapie607

    • 18.4.1

      Strahlentherapie608

    • 18.4.2

      Chemotherapie608

    • 18.4.3

      Supportivtherapie610

    • 18.4.4

      Schmerztherapie – palliative Therapie611

  • 18.5

    Akute Leukämien612

    • 18.5.1

      Akute lymphoblastische Leukämie (ALL)612

    • 18.5.2

      Akute myeloische Leukämie (AML)613

  • 18.6

    Lymphome614

    • 18.6.1

      Morbus Hodgkin (HD)614

    • 18.6.2

      Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)615

  • 18.7

    Häufige solide Tumoren616

    • 18.7.1

      Wilms-Tumor (Nephroblastom)616

    • 18.7.2

      Neuroblastom617

  • 18.8

    Maligne Knochentumoren618

    • 18.8.1

      Osteosarkom618

    • 18.8.2

      Ewing-Sarkom619

Einführung

Trotz ihres hohen Anteils an den Todesursachen sind Krebserkr. bei Kindern relativ selten. In D werden jährlich etwa 2.000 Neuerkr. registriert. Malignome des Kinds unterscheiden sich in Bezug auf Histologie u. Prognose erheblich von denen des Erw. Die jährliche Inzidenzrate der malignen Tu für das Alter <15 J. liegt bei ca. 14 pro 100.000 Einwohner. Annähernd alle Tumorentitäten werden i.R. von Therapieoptimierungsstudien der Fachgesellschaft für Pädiatrische Onkologie u. Hämatologie (GPOH) behandelt.

Relative Krebserkrankungen siehe Tumor(en)Tumor(en):HäufigkeitHäufigkeit der in D beobachteten Krebserkr. bei Kindern < 15 J.: Leukämien 34,6 %, ZNS-Tu 20,8 %, Lymphome 11,9 %, Tu des sympathischen Nervensystems 7,7 %, Weichteiltumoren 6,2 %, Nierentumoren 6,0 %, Knochentumoren 4,7 %, Keimzelltumoren 3,1 %, retikuloendotheliale Neubildungen 3,4 %, sonstige Diagnosegruppen 1,0 %.

Leitsymptome und Erstdiagnostik

Allgemeinsymptome

Abgeschlagenheit, Spielunlust, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen o. Fieber, Nachtschweiß, Schmerzen. Häufig sind die Kinder aber in gutem AZ. Lokale Kardinalsymptome beachten!

Diagnostik

Grundsätzlich bei allen Tumoren:
  • BB, Leber- u. Nierenwerte, LDH, Harnsäure, Immunglobuline, Gerinnung, BSG, CRP, Virusserologie, Urinstatus

  • Bildgebung des Tu (Sono, MRT), Rö-Thorax

Tumoren des Nervensystems

12.9. Tumor(en):intrakranielle
Klinik
  • Intrakranielle Tumoren:

    • Kopfschmerzen, Nüchternerbrechen, Sehstörungen (Strabismus, Gesichtsfeldeinschränkungen). Bei Hemisphärentumoren: fokale Krampfanfälle als erstes Zeichen

    • Bei fortgeschrittenem Stadium: Hirndrucksympt., neurolog. Ausfälle: Gang- u. Standunsicherheit, Ataxie, Nystagmus (speziell bei infratentoriellen Tu); Verhaltensauffälligkeiten (Reizbarkeit, Somnolenz, Persönlichkeitsveränderungen), Leistungsminderung, endokrine Ausfälle bei sellären/parasellären Tu (Hypothalamus-Hypophyse: Diab. insip. neurohormonalis, Gedeihstörungen)

  • SpinaltumorenSpinaltumoren: Rückenschmerzen (Verstärkung bei Rumpfbeugen), paraspinale Muskelspasmen, spinale Deformitäten, Gangstörungen, Schwäche, Reflexveränderungen, Sensibilitätsstörungen, Sphinkterschwäche von Blase u. Mastdarm

Diagnostik
  • Klin.-neurolog. Befund, Augenhintergrund (StauungspapilleStauungspapille?)

  • MRT (vor u. nach Gadoliniumgabe)

  • Schädel-CT ohne Kontrastmittel (indiziert bei V. a. Tumorverkalkungen)

  • MRT-Spektroskopie: zur DD von Hirnstammprozessen

  • MRT-Angio: bei speziellen operativen Fragestellungen

  • Tumormarker: Prolaktin, AFP, β-HCG i. S.

  • Cave: LP! Einklemmungsgefahr bei Liquorzirkulationsstörung

  • Zytolog. Unters. des Liquors erst postop. (Ausnahme: Diagnose eines sezernierenden Keimzelltumors durch Nachweis erhöhter Liquorkonz. für PLAP, AFP u. β-HCG. LP nach Ausschluss eines Hydrozephalus mittels Bildgebung)

Tumoren der Kopf-Hals-Region

Rhabdomyosarkom Klinik
  • Rhabdomyosarkom:

    • Hals: Weichteiltumor, Heiserkeit, Dysphagie

    • Nasopharynx: Sinusitis, Schmerzen, Epistaxis, Dysphagie

    • Nasennebenhöhlen: Sinusitis, einseitig verlegte Nasenatmung, Epistaxis

    • Mittelohr: chron. Otitis media, Tumormasse im äußeren Gehörgang, periphere Fazialisparese

    • Orbita: Protrusio bulbi, Strabismus, Doppelbilder

  • NeuroblastomNeuroblastom (18.7.2): palpabler Tu, Horner-Sy. (Miosis, Ptosis, Enophthalmus, Anhidrosis), Exophthalmus, Protrusio bulbi, supraorbitaler Tu, Ekchymose, Doppelbilder, Strabismus

  • Non-Hodgkin-Lymphom (NHLNHL, 18.6.2): vergrößerte Lk, unilaterale Tonsillenhypertrophie, Schwellung des Kiefers, nasale Obstruktion, Hirnnervenlähmung

DiagnostikRhino- u. Otoskopie, Augenhintergrund, MRT vor u. nach Gadoliniumgabe, Rö-NNH, CT-Thorax, KM- u. Liquorunters., Biopsie aus Lk u. Tu, Katecholaminmetaboliten i. S./Spontanurin (Vanillinmandelsäure u. Homovanillinsäure).

Mediastinaltumoren

ÄtiologieMediastinaltumor(en)NHL u. Hodgkin-NHLHodgkin-LymphomLymphome, T-ALL mit Mediastinaltumor, Neuroblastom.
KlinikSympt. zu Beginn diskret. Später Hustenreiz, gestaute Halsvenen, Ödem von Hals u. Gesicht, Dyspnoe, Dysphagie. Bei großen Tu bedrohliche Atemstörungen mit Stridor u. Zyanose.
DiagnostikRö-Thorax, MRT, CT zum Nachweis pulmonaler Beteiligung, Katecholaminmetaboliten im Spontanurin/Serum, KM- u. Lumbalpunktion, Histologie.

Narkoserisiko!

Komplikationen

  • Ein großer Mediastinaltumor führt durch Kompression von Trachea, Bronchien u. Gefäßen zu einer bedrohlichen Insuff. von Atmung u. Kreislauf.

  • Erhebliches Narkoserisiko bei der initialen diagn. Thorakotomie. Wenn möglich, Probeentnahme aus peripheren Lk. Bei KM-Beteiligung kann die Diagnose durch KM-Punktion gesichert werden. Evtl. zytolog. Diagnose aus Pleuraexsudat.

  • Rasche Tumorprogression erfordert die frühzeitige Einleitung der Induktionstherapie.

Intraabdominale Tumoren

KlinikTumor(en):intraabdomialeBauchtumoren werden oft zufällig durch die Eltern aufgrund einer Vorwölbung der Bauchdecken entdeckt. Bauchschmerzen treten meist erst spät auf u. sind durch die Tumorgröße mechanisch bedingt.
  • Wilms-TumorWilms-Tumor (18.7.1): Bauchtumor, RR ↑. Spätsymptom: Hämaturie

  • NHLNHL (18.6.2): oft in der Ileozökalregion gelegen. Bauchtumor mit Schmerzen, Erbrechen, Invagination, Aszites, GIT-Blutungen

  • Neuroblastom (18.7.2)

  • Hepatoblastom

Diagnostik
  • Sono bei V. a. Wilms-Tu, MRT, CT (Leber-, LK-Metastasen?)

  • Katecholaminmetaboliten im Spontanurin o. Serum (DD Neuroblastom)

  • α1-Fetoprotein u. β-HCG i. S. (DD Hepatoblastom)

  • KM-Punktion zur DD NHL, ALL

Knochentumoren

LokalisationKnochentumor(en)Meist Extremitäten betroffen (Osteosarkom 18.8.1, Ewing-Sarkom 18.8.2).
KlinikLokale Schmerzen (90 %), lokale Schwellung (50 %), Funktionseinschränkung (45 %); path. Fraktur, schnell wachsende lange Röhrenknochen am häufigsten befallen. Gelenkerguss, Rötung u. Überwärmung lenken den Verdacht häufig auf Osteomyelitis.
DiagnostikRö, CT, MRT (extraossärer Weichteilbefall, intramedulläre Tumorausdehnung), Skelett-Szinti, CT-Thorax.

Onkologische Notfälle

Einteilung

Notfälle:onkologischeOnkologische Notfälle können verschiedene Ursachen haben u. danach in 3 große Gruppen eingeteilt werden:

  • Kompression lebenswichtiger Organe durch den Tu

  • Path. Veränderungen des Blutes u. der Blutgefäße

  • Schwere metab. Störungen

In Anbetracht möglicher Notfälle sollten aus Gründen der Qualitätssicherung Diagn. u. Primärversorgung bei Diagnose immer in einem päd.-onkolog. Zentrum erfolgen!

Kompression lebenswichtiger Organe

Oberes Hohlvenensyndrom
ÄtiologieHohlvenensyndrom, oberesKompression der V. cava superior (VCA) durch Tumormassen im vorderen Mediastinum (Hodgkin-Lymphome o. NHL u. a.).
KlinikKurzatmigkeit, obere Einflussstauung mit Ödem u. Zyanose von Gesicht u. Hals.
DiagnostikRö-Thorax in 2 Ebenen, Echo. Zytolog. Diagnose ggf. aus Pleuraerguss, ggf. Tumorbiopsie. Rascher Beginn der Chemother.
Rückenmarkkompression
ÄtiologieRückenmarkkompressionNeuroblastom, Lymphom, Leukämie, Ewing-Sarkom.
KlinikRückenschmerzen, verstärkt durch Bewegung, motorische Schwäche u. Inkontinenz.

Bei Kindern mit Rückenschmerzen ist eine sorgfältige neurolog. Unters. obligat.

DiagnostikMRT vor u. nach Gadoliniumgabe.
TherapieBei Verdacht nach MRT Dexamethason 1 mg/kg KG, Dekompressions-OP (Laminektomie), Chemo- u./o. Radiother. je nach Sensitivität.
Intrakranieller Druck und Herniation
ÄtiologieHirntumoren, HirndruckDruck:intrakranieller“\t“siehe Hirndruckintrakranielle Blutungen.
KlinikVariiert abhängig vom Alter. Bei Sgl. Erbrechen, Lethargie, vorgewölbte Fontanelle, Verlust motorischer Fähigkeiten, Krämpfe u. Kopfumfangswachstum. Bei älteren Kindern sind Kopfschmerzen am häufigsten. Bei Herniation: Veränderung von Atmung, Pupillengröße u. -reaktivität, Augenbewegung u. motorischen Funktionen.
DiagnostikMRT, Sono bei offener Fontanelle.
TherapieDexamethason 0,5–1 mg/kg KG Ladungsdosis, dann 0,25–0,5 mg/kg KG 4 ×/d. Zur Diurese Mannitol 20 %, 1–2 g/kg KG. 5 mg/kg KG/d Acetazolamid zur Reduktion der Liquorproduktion. Hyperventilation nach Intubation senkt den intrakraniellen Blutfluss. Antikonvulsiva (12.3.1). Bei Blutungsverdacht Thrombos (17.5.2) u. FFP (3.2).
Massive Hepatomegalie
HepatomegalieVor allem bei Stadium-IV-NeuroblastomNeuroblastom:Hepatomegalie bei Sgl. durch Tumorinfiltration. Verursacht mechanische Kompression des respir., kardiovaskulären, gastrointestinalen u. renalen Systems sowie DIC (3.10).
Ther.: niedrig dosiertes Cyclophosphamid. Chir. Vergrößerung der Bauchwand möglich.

Pathologische Veränderungen des Blutes und der Blutgefäße

Hyperleukozytose
KlinikHyperleukozytoseSehr hohe Zahlen an leukämischen Blasten sind mit hoher Morbidität u. Mortalität verbunden (Tumorlyse!). Klin. signifikante Hyperleukozytosen liegen bei > 200.000/μl bei AML o. > 300 000/μl bei ALL. Es kommt zu Zirkulationsstörungen in Gehirn, Lungen u. anderen Organen durch Aggregatbildung.
TherapieHydratation, Rasburikase bei Tumorlysesy., Allopurinol. Thrombo-Substitution (Risiko einer intrazerebralen Blutung hoch!). FFP u. Vit. K v. a. bei AML. Hb nicht > 10 g/dl (Blutviskosität!). Austauschtransfusion o. Leukapherese zur Senkung der Leukozytenzahl.
Leukopenie/Lymphopenie
LymphopenieLeukopenieÄtiologieAm häufigsten nach Zytostatika-Ther. Risiko einer Inf. mit Bakterien u. Pilzen bes. hoch bei absoluten Granulozytenwerten < 100/mm3 (18.4.1, 18.4.2).
DiagnostikBlutkulturen v. a. auch aus implantierten Kathetern, Kulturen aus allen infektionsverdächtigen Stellen; Rö-Thorax.
TherapieEmpirisches Antibiotikaregime gegen grampos. u. gramneg. Erreger, Antimykose (18.4.3).
Gerinnungsstörungen
Gerinnungsstörung(en)ÄtiologieBei Leukämien, bes. AML, Chemother., Sepsis.
Einteilung
  • ThrombozytopenieThrombozytopenie: häufigste Ursache. Sympt.: Petechien, Ekchymosen, Epistaxis

  • Verbrauch o. verminderte Produktion der Gerinnungsfaktoren: seltener. Sympt.: Ekchymosen, Blutungen aus Punktionsstellen u. zerebrovaskuläre Ereignisse

TherapieThrombo-Konzentrate bei Werten < 20.000/μl o. manifesten Blutungen. Thrombo-Konzentrate werden mit 30 Gy (3.000 rd) bestrahlt, um transfusionsbedingte „GvHD“ zu vermeiden. Leukozytenfilter verwenden zur Verhütung einer Sensibilisierung u. zur Prophylaxe einer CMV-Erkr. CMV-seroneg. Spender. Bei Reaktionen (Fieber, Exanthem, Rigor) während der Transfusion → Prämedikation. Bei schweren Erscheinungen Prednison.
Anämie

Bei langsamem Absinken können Kinder Hb-Werte von 2–3g/dl tolerieren. Ein akuter Blutverlust (Hb-Abfall um 5g/dl) ist aber lebensbedrohlich.

Therapie
  • Sehr niedrige Hb-Werte durch reduzierte Produktion: kleine Volumina von 3–5 ml/kg KG über 3–4 h transfundieren, um ein kongestives Herzversagen zu vermeiden.Anämie(n):tumorbedingte

  • Akuter schwerer Blutverlust: sofortige rasche Ery-Transfusion. 10 ml/kg KG steigern den Hb um 3 g/dl. Bei starken Verlusten o. bei sehr kranken Kindern mit Tu sind in der Praxis 15–20 ml/kg KG erforderlich, um einen Anstieg um 3 g/dl zu erreichen.

  • Moderate Anämie: Transfusionen erst bei Hb ≤ 7 g/dl notw. Präop. Hb von 10 g/dl anstreben.

Zerebrovaskuläre Ereignisse (TIA, Blutung)
Zerebrovaskuläre EreignisseTIAÄtiologieUrsachen sind Hyperleukozytose, Koagulopathie, Medikamente (z. B. L-Asparaginase, Cisplatin, MTX) u. Gefäßprozesse. Zerebrovaskuläre Verschlüsse gehen typischerweise mit plötzlicher Veränderung der Motorik oder der Sprache einher.
DiagnostikSofortiges MRT des Gehirns mit Kontrastmittel (Blutung o. progressiver Tumor?), ggf. MRT-Angio.
TherapieAbhängig von der Diagnose.

Metabolische Notfälle

Tumorlysesyndrom
TumorlysesyndromDefinitionSpontane o. behandlungsbedingte Tumornekrose mit Freisetzung von K+, Phosphat u. AS. Dies führt zu Hypokalzämie, Hyperurikämie u. Nierenversagen.
ÄtiologieTypischerweise vor o. bis zu 5 d nach Beginn der Ther. (v. a. bei Erkr. mit großen Tumormassen wie Burkitt-Lymphom o. T-ALL). Das Risiko ist gesteigert bei renaler Tumorparenchyminfiltration.
KlinikHarnsäure 10–15 mg/dl; unspez. Sympt. wie Lethargie, Übelkeit o. Erbrechen. Nierenversagen erst bei Harnsäure ≥ 20 mg/dl.
TherapiePräventive Maßnahmen! Vor Beginn der Chemother. muss metab. Stabilität erreicht werden.
  • RasburikaseRasburikase (Enzym zur Umwandlung von Harnsäure in Allantoin): 1 × 0,2 mg/kg KG/d

  • Wichtigste Maßnahme ist die Initiierung u. Aufrechterhaltung eines hohen Urinflusses (100–250 ml/m2 KOF/h): 3.000 ml/m2 KOF/d (5 % Glukose in halbisotoner NaCl-Lsg.). Exakte Bilanzierung. Furosemid 1–10 mg/kg KG/d bei Ausfuhr < ⅔ Einfuhr, als Bolus o. DTI. Initial kein Kaliumzusatz

  • Kontrolle von Na+, K+, Cl, Phosphat, Harnsäure, Krea alle 12–24 h

  • Ind. für Dialyse: K+ > 6 mmol/l, Harnsäure > 10 mg/dl, Krea > 10-fachen Normalwert, Urämie, Phosphor > 10 mg/dl, Urinausscheidung < 50 ml/m2 KOF/h trotz Furosemid 10 mg/kg KG/d

Behandlung nur in päd.-onkolog. Zentren.

Onkologische Therapie

Für nahezu alle Leukämie- u. Tumorentitäten im Kindesalter existieren Protokolle mit festgelegten Diagnose- u. Ther.-Verfahren (www.kinderkrebsinfo.de). Entwicklung u. Aktualisierung der Protokolle erfolgen i.R.prospektiver Therapieoptimierungsstudien (Koordination: Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie u. Hämatologie, GPOH). Lokale Ther. wie OP o. Bestrahlung sind wichtige Komponenten für die meisten soliden Tu.

Prinzipiell beinhalten jedoch alle Ther.-Protokolle eine multimodale Behandlung, d. h. eine Komb. aus OP, Bestrahlung u. Chemotherapie. Ziel ist immer die Heilung der Kinder.Onkologische TherapieBestrahlung

Die größten Heilungschancen sind während der initialen Ther. gegeben. Kinder mit V. a. maligne Erkr. sollten unverzüglich einem päd.-onkolog. Zentrum zur Diagn. u. Ther. zugewiesen werden.

Strahlentherapie

Tumor(en):StrahlentherapieStrahlentherapieZielPrimär kurative Absicht in Komb. mit Chemother. Palliative Ind. bestehen zur Analgesie (18.4.4). Ionisierende Strahlen sind nach wie vor ein bedeutender Bestandteil der Krebsther. des Kindes. Die ProtonentherapieProtonentherapie ermöglicht eine optimierte Dosisverteilung innerhalb der zu bestrahlenden Region. Im Rahmen der multimodalen Ther. konnten die Strahlendosen reduziert werden.
Therapie der akuten NebenwirkungenSomnolenzsy. mit Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Schläfrigkeit, Gereiztheit. Lokale NW vom Bestrahlungsfeld abhängig.
  • Übelkeit u. Erbrechen: Neuroleptika aus der Gruppe der Phenothiazinderivate (z. B. Chlorpromazin). Besser wirksam Ondansetron 5 mg/m2 KOF p. o. alle 12 h

  • Erbrechen o. milde Hirndrucksympt. bei Schädelbestrahlung: Dexamethason 3 × 1–2 mg/m2 KOF/d

  • SchleimhautulzeraSchleimhautulzera: Diagn. auf HSV, Pilze u. Bakterien. Mundspülungen

  • Bestrahlte Hautregionen während u. einige Zeit nach der Bestrahlung nicht mit Seife waschen, sondern möglichst vollständig trocken halten. Gefahr der Epidermolyse!

  • Somnolenzsy.Somnolenzsyndrom: ca. 6–7 Wo. nach der Schädelbestrahlung. Stark erhöhtes Schlafbedürfnis, Appetitlosigkeit, Spielunlust bis zur Lethargie, Fieber, evtl. Kopfschmerzen. EEG-Veränderungen u. Liquorpleozytose kommen vor. Spontane Erholung in 1–3 Wo., selten Dexamethason erforderlich. Aufklärung ist wichtig

Besonderheiten

  • Vorsicht bei gleichzeitiger Verabreichung von Zytostatika, v. a. bei Actinomycin D u. Adriamycin, wodurch die Strahleneffekte verstärkt werden.

  • Granulo- u. Thrombozytopenie bei Großfeldbestrahlung (z. B. kraniospinale Bestrahlung bei MedulloblastomMedulloblastom) können in seltenen Fällen zur Unterbrechung der Bestrahlung zwingen.

Chemotherapie

Grundregeln zur Durchführung der Zytostatikatherapie
  • Tumor(en):ChemotherapieChemotherapieZytostatika(therapie):GrundregelnFrühzeitige Implantation eines zentralvenösen Verweilkathetersystems (Broviac/Hickman-K. o. Portsystem). Für periphere i. v. Inj. ist die Sicherung der exakten i. v. Lage obligat.

  • Vor jeder Zytostatikagabe genaue körperl. Unters. u. Basisdiagn.: Inf., Nieren- u. KM-Funktion, BB, Thrombos, Krea.

  • Aktuelles KG u. Körperlänge zur Berechnung der Körperoberfläche (bei Sgl. wird kg-bezogene Dosierung verwendet: 1 m2 KOF = 30 kg, Nomogramm 29).

  • Intrathekale ApplikationZytostatika(therapie):intrathekale in Sedierung (Dosierung nach Altersgruppen).

Sofortmaßnahmen bei Paravasat

ParavasatSchwere Gewebsschäden u. Nekrosen nach lokaler paravenöser Inj. mit Dactinomycin, Daunomycin, Vincristin.

Inj./Infusion sofort stoppen. Kanüle belassen u. versuchen, so viel wie möglich des Präparats zu aspirieren. Verdünnung des Zytostatikums durch Inj. von 3–5 ml 0,9 % NaCl-Lsg. versuchen. Eisumschläge u. Hochlagerung der Extremität. Chir. Intervention bzw. Fibrinkleber-Ther. selten notw.

Probleme der Chemotherapie bei Säuglingen
Aufgrund alters- u. reifespez. Besonderheiten ergeben sich für eine Chemother. im Sgl.-Alter bes. Probleme u. Dosierungsvorschriften. Es wird auf die Empfehlungen in den Protokollen der entsprechenden Therapieoptimierungsstudien verwiesen.Chemotherapie:bei Säuglingen
Nebenwirkungen der zytostatischen Therapie
Allgemeine ToxizitätMyelosuppressionMyelosuppression, Übelkeit, Erbrechen, Schleimhautulzera, Haarausfall, Gewichtsverlust. Zytostatika(therapie):NebenwirkungenChemotherapie:Nebenwirkungen
Medikamentenspez. Toxizität
  • PrednisonPrednison u. DexamethasonDexamethason (Pred/Dexa): Cushing-Sy., Katarakt, diab. Stoffwechsellage, Natriumretention, Kaliumverlust, Hypertonie, GIT-Ulzera, Myopathie, Osteoporose, Inf., psychische Veränderungen (Euphorie o. Depression, bes. bei Dexa).

  • VincristinVincristin (VCR): periphere Neuropathie (Verlust der MER, Parästhesie, Muskelschwäche), Obstipation, Ileus (für regelmäßigen Stuhlgang sorgen!), inadäquate ADH-Sekretion, zerebrale Anfälle, neuralgiforme Schmerzen.

Versehentliche intrathekale Gabe infolge Verwechslung: letale KO!

  • AdriamycinAdriamycin u. DaunorubicinDaunorubicin (ADR/DNR): tiefe, schlecht heilende Gewebsnekrosen bei paravenöser Applikation, Phlebitis. Ausgeprägte orointestinale Schleimhauttoxizität. Allergische Reaktion mit Dermatitis u. Fieber. Kardiotoxizität: regelmäßige Kontrollen der Ventrikelfunktion erforderlich (Echokardiografie: FS-Ratio), Vermeidung von Spitzenkonzentrationen durch Infusion.

    • Akute Form: kurz andauernd, reversibel, nicht dosisabhängig. Unspez. EKG-Veränderungen

    • Chron. Form: kongestives Herzversagen, später Beginn. Abhängig von kumulativer Dosis (> 450 mg/m2 KOF). Irreversibel durch Zerstörung von Myofibrillen. Oft therapierefraktär

  • L-AsparaginaseAsparaginase (L-ASP): allergische Reaktion von leichter Hautrötung bis zur Urtikaria mit schwerem Bronchospasmus u. anaphylaktischem Schock (Alternativpräparat: Erwinia-Asparaginase, PEG-Asparaginase). Während Infusion ¼-stdl. RR- u. Pulskontrolle. Pankreatitis, Hyperglykämie, Blutungen u. thrombembolische KO. Plättchendysfunktion u. Enzephalopathie.

  • CyclophosphamidCyclophosphamid (CYC): hämorrhagische Zystitis (prophylaktische Gabe von Mesna u. ausreichende Diurese). Inadäquate ADH-Sekretion, Nierentubulusschäden, Störung der Spermatogenese.

  • IfosfamidIfosfamid (IFO): ähnlich wie CYC, insb. Nephrotoxizität bis zum klin. Bild des Fanconi-Sy. (8.4.7), Neuro-, Kardiotoxizität.

  • EtoposidEtoposid (VP 16): Nicht mit Glukose o. gepufferten Lsg. mit einem pH > 8 verdünnen! Infusion über 1 h, verdünnt mit 0,9-proz. NaCl-Lsg. im Verhältnis mind. 1 : 50. RR-Abfall bei zu schneller Infusion, allergische Reaktion, z. B. anaphylaktischer Schock. Periphere Neuropathie, Cholestase, hohes Risiko von Sekundärmalignomen.

  • MethotrexatMethotrexat (MTX): orointestinale Mukositis, Dermatitis (Exanthem, Erythem, Desquamation), Leber- u. Nierentoxizität, Pneumonitis, Enzephalopathie bei Hochdosisther. → regelmäßige Serumspiegelkontrollen u. Citrovorumfaktor-Rescue (Kalziumfolinat).

Gefahr!

Fatale Überdosierung bei intrathekaler Gabe durch Verdünnungsfehler o. Entnahme aus falscher Ampulle (Amp./Infusionsfl. von 5 mg [!] bis 5 g [!] im Gebrauch).

  • Cytosin-ArabinosidCytosin-Arabinosid (ARA-C): starke orointestinale Schleimhauttoxizität, Enteritis, Darmwandnekrosen, Erythem, Fieber, Myalgie, Knochen- u. Gelenkschmerzen, Gesichts-Flush, Leberfunktionsstörungen, Konjunktivitis.

  • ActinomycinActinomycin D (ACT-D): Gewebsnekrosen bei Extravasat, GIT-Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) u. Schleimhautulzerationen. Hepatotoxizität: Lebervenenverschlusskrankheit, Radiosensitizer.

  • CisplatinCisplatin (PLT): Nephrotoxizität (Verstärkung durch Aminoglykoside), Ototoxizität, Tetanie, Neurotoxizität, HUS (17.1.5), anaphylaktische Reaktion.

Supportivtherapie

Infektionsprophylaxe
Tumor(en):SupportivtherapieInfektionsprophylaxe, OnkologieNeben metab. Problemen sind die Myelo- u. Immunsuppression KO während der Therapie. Inf. können deshalb lebensbedrohende Erkr. auslösen.
  • Mund-Mundpflege, Onkologie u. SchleimhautpflegeSchleimhautpflege: Spülung mit desinfizierenden u. alkalisierenden Lsg., Kamillosan

  • Selektive Darmdekontamination: Colistin 100.000 IE/kg KG/d in 3–4 ED

  • Vermeidung von PilzinfektionenPilzinfektionen: Amphotericin BAmphotericin B: < 3 J.: 4 × 100 mg/d (4 × 1 ml); > 3 J.: 4 × 200 mg/d (4 × 2 ml)

  • Pneumocystis-jiroveciPneumocystis jiroveci-Prophylaxe: Co-trimoxazol (5 mg Trimethoprim-Anteil/kg KG/d in 2 ED an 2 d/Wo.) während der gesamten Intensivtherapie

  • Bei Varizellen-KontaktVarizellen-Kontakt: passive Immunisierung mit Varizellen-Hyperimmunglobulin innerhalb von 24 h (max. 72 h, 1 ml/kg KG i. v.). Später Aciclovir-Ther. (3 × 10 mg/kg/d)

Fieber bei Neutropenie
Neutropenie:FieberFieber:bei NeutropenieDefinitionTemperatur oral/rektal > 38,5 °C o. 4 × > 38,0 °C innerhalb von 24 h mit einem Abstand von jeweils mehr als 4 h. Neutrophile Granulozyten < 500/μl.
ÄtiologieNeben gramneg. sind zunehmend grampos. Erreger von klin. Bedeutung. Pilze u. Protozoen v. a. bei lang dauernder Granulozytopenie u. Immunsuppression.
Diagnostik
  • Kulturen: Blut (inkl. aller Katheterschenkel), Stuhl (inkl. Clostridium-difficile-Toxin), Urin. Abstriche von Rachen, Haut- u. Schleimhautläsionen, Anus

  • Ak gegen Candida u. Aspergillus; Candida-Antigen-Titer. Ak gegen HSV u. CMV (IgM, CMV-PCR, pp65)

  • Virusisolierung aus Läsionen, Urin, Stuhl

  • Rö-Thorax, Abdomen-Sono

TherapieBreite antibiotische Ther. notw.!
  • Initialther.: Pseudomonas aeruginosa einschließende Zweifachkomb. aus Acylaminopenicillin (Mezlocillin, Piperacillin) bzw. einem Cephalosporin (Ceftazidim, Cefepim) o. Carbapenem (Imipenem-Cilastin bzw. Meropenem) u. einem Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin). Spiegelkontrollen!

  • Alternative zur Zweifachkomb.: aufgrund hoher Bakterizidie u. breitem Wirkungsspektrum Monother. mit Ceftazidim, Cefepim, Imipenem-Cilastin o. Meropenem (allerdings: Lücken bei koagulaseneg. Staphylok.!)

  • Routinemäßige Initialther. mit Glykopeptiden (Vancomycin, Teicoplanin) kritisch wegen Selektion resistenter Enterok.-Stämme

  • Bei länger als 48–72 h persistierendem Fieber, insb. bei Verschlechterung des klin. Zustands, Initialther. modifizieren/erweitern: Zugabe von Glykopeptiden (Vancomycin, Teicoplanin). Spiegelkontrollen!

  • Modifikation des Initialschemas bei Erregernachweis anhand des Resistogramms

  • Bei V. a. Anaerobier-Inf.: zusätzlich Clindamycin/Metronidazol

  • Bei weiterhin ausbleibender Entfieberung u. begründetem V. a. systemische Pilzinfektion i. v. Ther. mit Amphotericin B o. liposomales Amphotericin B u. evtl. 5-Fluorocytosin. Auf NW achten: Nephro-, Myelo- u. Hepatotoxizität, hohes Fieber

  • Ther.-Dauer: bis zur anhaltenden Fieberfreiheit u. Beginn der hämatopoetischen Regeneration

  • Bei Varizellen, Zoster, HSV: Aciclovir 1 500 mg/m2 KOF/d in 3 ED p. i. (1 h) über 5–10 d, auf ausreichende Hydrierung achten

  • Systemische CMV-Inf.CMV-Infektion (Pneumonie): CMV-Hyperimmunglobulin (2 ml/kg KG/d) o. Standard-7-S-Immunglobulin 500 mg/kg KG über mehrere Tage plus Ganciclovir (10 mg/kg KG/d in 2 ED)

Substitution von Blutprodukten
  • Prävention von Sensibilisierung u. Inf.: Leukozytenfilter der 3. Generation.

  • Prävention einer GvHD: Alle Blutprodukte mit 30 Gy bestrahlen.

  • Prävention der Übertragung von CMV: Leukozytenfilter. Bei KMT-Pat. CMV-seroneg. Spender verwenden.

Antiemetische Therapie
Antiemetika:OnkologieBeginn 0,5–1 h prätherapeutisch. Ondansetron 5 mg/m2 KOF i. v. oder p. o. 2 ×/d, Dexamethason, Levomepromazin.

Schmerztherapie – palliative Therapie

Ca. 60–80% aller onkolog. Pat. erleiden akut o. chron. starke Schmerzen. Bei Leukämiepat. sind viszerale Schmerzen häufig, bedingt durch Kapselspannung innerer Organe (z.B. Hepatosplenomegalie) u. Knochenschmerzen (KM-Infiltration). Schmerzen sind z.T. Folge der relativ aggressiven Behandlungsmaßnahmen (Chemo-, Radiother., postop.) u. diagn. Eingriffe. Daneben an tumorunabhängige Schmerzen denken.

Prinzipien der medikamentösen Schmerzther.:
  • Ursachen klärenTumor(en):Schmerz-/PalliativtherapieSchmerztherapie:Onkologie

  • Möglichst kausal u. spez. therapieren

  • Ausreichende, individuelle Dosierung

  • Regelmäßige Gabe, nicht „bei Bedarf“

  • Orale o. rektale Darreichung vor parenteraler Applikation

  • Stufenweiser Aufbau der Ther. (WHO):

    • Peripher wirkende Analgetika, z. B. Codein, Tramadol

    • Zentral schwach wirkende Analgetika, z. B. Opiate: Morphin, Morphinsulfat-Retard Tbl. mit/ohne Adjuvanzien

    • Einsatz von Co-Therapeutika: Kortikosteroide (bei Knochenschmerzen durch KM-Infiltrate, Nervenkompression o. Weichteilinfiltration), Antiemetika, Spasmolytika (bei Spannungsschmerzen von Hohlorganen), Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika)

Stufenplan zur Schmerztherapie
Schwach wirkende Opiate sind unzureichend. Stufenplan Tab. 18.1.

AG Schmerzther. der GPOH: Optimierung der Schmerzther. durch Schmerzmessung (z.B. visuelle Analogskala, 27.2).

Weitere Methoden zur Schmerzlinderung
  • Lokale Strahlenther.

  • Palliative Zytostatika-Ther.

  • Anästhesiolog. Verfahren (rückenmarknahe Opioidgabe, neurolytische Blockade)

  • Osteosynthetische Maßnahmen (z. B. bei Wirbelkörpereinbrüchen)

  • Physiother., z. B. Wärme-, Kältether., manuelle Ther.

  • Elektrostimulation (progressive Muskelrelaxation)

Akute Leukämien

Akute lymphoblastische Leukämie (ALL)

Leukämie(n):akute lymphoblastische“\t“siehe ALL ALL

Mit 80–85% d.F. ist die ALL die häufigste Leukämieform des Kindesalters.

Klinik
  • Oft uncharakt., protrahierter Beginn mit Knochenschmerzen, Blässe, Mattigkeit, Appetitmangel, Gewichtsabnahme (Leistungsknick!)

  • Rezid. Inf. mit Fieber

  • Hämatome u./o. petechiale Haut- u. Schleimhautblutungen

  • Bei Beteiligung des ZNS (Meningeosis leucaemica): Kopfschmerzen, Übelkeit, (Nüchtern-)Erbrechen, evtl. Visuseinschränkung, Hirnnervenlähmung

  • Mäßige o. starke Vergrößerung von LK, Milz u./o. Leber

  • Seltener: andere Organbeteiligungen wie Hoden-, Mediastinal- o. Nierenbefall, Infiltrate der Tränendrüsen (Mikulicz-Sy.) o. kutane Infiltrate

Diagnostik
  • BB: typ. Trias mit Anämie, Thrombopenie, Granulozytopenie. Leukozyten oft n o. leicht ↑ (bei 20 % > 50 000/μl). Im Ausstrich zahlreiche o. auch nur wenige Lymphoblasten

  • Leberwerte, Krea, E'lyte, Phosphat, Harnsäure, LDH, Gerinnungsstatus, Virusserologie

  • KM: Bei jedem Verdacht KM-Punktion (2.6). Verdrängung der normalen Hämatopoese, uniformes Bild durch unreife Leukämiezellen

  • ZytomorphologieZytomorphologie: Einteilung in 3 Gruppen (L1–L3) nach der FAB-Klassifikation (FAB: French-American-British). Einteilung nach Zellgröße, Kernform, Kernchromatin, Nukleoli, Anteil des Zytoplasmas, Vakuolen u. Basophilie des Zytoplasmas

  • Zytochemische Differenzierung: Peroxidase, Esterase, saure Phosphatase. Bedeutsam bei der DD zur AML: eindeutige Peroxidase nur bei AML

  • Immunolog. Differenzierung: Unterscheidung durch Oberflächenmarker in C-ALL, T-ALL, prä-B-ALL, B-ALL

  • Zytogenetik: chromosomale Anomalien u. Translokationen in über 90 % d. F.; t(4;11); t(9;22) 1Ph-Chromosom; t(1;19), t(11;14)-T-Zellen; t(8;14)-B-Zellen

  • Rö-Thorax: Thymusvergrößerung evtl. mit Pleuraerguss bei T-ALL

  • Sono: Leber- u. Milzgröße, Niereninfiltrate, Hoden

  • LP: ZNS-Beteiligung

TherapiePolychemother. nach einheitlichen Protokollen der GPOH. Ther. in päd.-onkolog. Zentren.
Studienzentralen für ALL: Kinderklinik der Universität Schleswig-Holstein Campus Kiel (BFM) u. der Universität Hamburg (CO-ALL).
PrognoseProgn. Faktoren: Alter < 2 J. u. > 10 J., L-Morphologie, Prednison-Response, Leukozyten > 50.000/μl, Mediastinaltumor, Translokationen: t(9;22), t(1;19), B- o. T-Zell-Leukämie. Minimal Residual Disease zu definierten Ther.-Zeitpunkten. Wahrscheinlichkeit des rezidivfreien Überlebens 85 %.

Akute myeloische Leukämie (AML)

HäufigkeitCa. 15 % der Leukämieerkr. Leukämie(n):akute myeloische“\t“siehe AMLAML
KlinikÄhnlich wie ALL (18.5.1). Häufig akuter Beginn, seltener Lk-Schwellung, deutliche Leber- u. Milzvergrößerung, selten Gingivahypertrophie o. Parotisschwellung, solide leukämische Infiltrate an anderen Stellen. Bei einigen Formen schwere Blutungsneigung durch Hyperfibrinolyse o. Verbrauchskoagulopathie (Frühtodesfälle kommen vor).
Diagnostik
  • BB: oft ausgeprägte Anämie u. Thrombopenie, Leukos meist deutlich ↑ (bis 100.000/μl u. mehr). Im Ausstrich myeloische Blasten. Auer-Stäbchen für Diagnose beweisend

  • KM: zytomorphologisch M1–M7 nach FAB-Klassifikation (Myeloblasten-, Promyelozyten-, Myelomonozyten-, Monozyten-, Erythro- u. Megakaryoblastenleukämie). M4 u. M5 (Myelomonozyten- u. Monozytenleukämie): 80 % aller AML-Fälle; M3 u. M6 (Promyelozyten- u. Erythroleukämie) selten

  • ZytochemieZytochemie: Peroxidase- u. Esterasereaktion pos.

  • Gerinnungsstatus: Quick, PTT, TZ, Fibrinogen, AT III, Plasminogen

  • Übrige Diagn.: wie bei ALL (18.5.1)

TherapiePolychemother., i. R. der AML-Studie der GPOH. Studienzentrale: Universitätskinderklinik Essen.
  • Standard- u. High-Risk-Pat.: Unterschiede in der Behandlungsaggressivität

  • Behandlung in päd.-onkolog. Zentren

  • Bei HLA-identischem Geschwister: allogene KMT in 1. Remission (außer FAB-Typ M3)

  • Supportivther.: wie bei ALL (18.5.1)

  • Häufige infektiöse KO in Phasen therapiebedingter protrahierter KM-Aplasie

Blastenkrise

BlastenkriseVorsicht bei hoher Blastenzahl! Frühtodesfälle durch schwer zu beherrschende Blutungen (Plasminogenabfall!) u. Leukostasen in kleinen Gefäßen (Gehirn!). Zytoreduktion durch Zytapherese bei Leukos > 200 000/μl. Thrombos mit Thrombo-Konzentraten über 50 000/μl u. Fibrinogen mit FFP über 1 g/l halten.

PrognoseWahrscheinlichkeit des rezidivfreien 5-Jahre-Überlebens ca. 50 %.

Lymphome

Morbus Hodgkin (HD)

DefinitionMorbus HodgkinLymphom(e)Von Lk ausgehende neoplastische Erkr., die sich zunächst in Lk u. Milz ausbreitet, im weiteren Verlauf aber auch andere Organe befällt, z. B. Lunge, Leber, KM u. Knochen (Tab. 18.2). Das histolog. Kardinalmerkmal ist die Reed-Sternberg-ZelleReed-Sternberg-Zelle. Ihr Immunphänotyp variiert mit dem histolog. Subtyp (T- o. B-Marker). Es gibt 4 histologische Subtypen: noduläre Sklerose (50 %), Mischtyp (> 30 %), lymphozytenreicher Typ (10 %), lymphozytenarmer Typ (< 10 %).
KlinikAsympt. zervikale o. supraklavikuläre Lk-SchwellungLymphknotenschwellung. ⅔ der Kinder haben mediastinale Beteiligung. Cave: tracheale o. bronchiale Kompression, obere Einflussstauung mit Reizhusten, Atemnot, Stauung der V. jugularis, Gesichtsödem. Prim. subdiaphragmatischer Befall sehr selten. Allgemeinsympt. bei 25–30 % der Kinder (B-Symptomatik): Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust haben progn. Bedeutung.
Diagnostik
  • Anamnese, klin. Unters. mit Größenangaben der einzelnen Lk-Schwellungen, Leber- u. Milzgröße

  • BB, Transaminasen, LDH, Krea, Virusserologie (EBV, CMV, HSV, HHV-6, HIV), Toxoplasmose, Aspergillen, Bartonellen

  • Lk-Biopsie

  • Bei V. a. Skelettbefall: Skelett-Szinti

  • KM-Stanzbiopsie

  • Rö-Thorax, Sono, CT o. MRT von Thorax, Abdomen, Becken, PET-Szinti

  • Auch bei eindeutigem Milzbefall ist keine Splenektomie erforderlich

TherapieNach derzeit gültigem Studienprotokoll (Studienzentrale: Univ.-Kinderklinik Gießen): Polychemother. mit Vincristin, Prednison, Procarbazin, Adriamycin, Cyclophosphamid u. Etoposid in mehreren aufeinanderfolgenden Zyklen (Anzahl vom Stadium u. Risikogruppe abhängig). Radiatio in Abhängigkeit von Ther.-Gruppe u. Response (Einzelheiten im Studienprotokoll).
PrognoseWahrscheinlichkeit des krankheitsfreien Überlebens > 90 %.

Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

60% der malignen Lymphome des Kindes sind hochmaligne NHL mit der Tendenz zur Leukämisierung. Entscheidend für Ther. u. Prognose ist die Klassifizierung in B- u. Non-B-Lymphome. Ein prim. abdom. Lymphom ist mit großer Wahrscheinlichkeit ein B-Zell-Lymphom, ein mediastinales mit wenigen Ausnahmen ein T-Zell-Lymphom. Die NHL des Kindesalters sind gewöhnlich hochmaligne Tumoren mit 3Subtypen.

Einteilung
  • Lymphoblastische LymphomeNon-Hodgkin-Lymphom(e)“\t“siehe NHLNHLLymphom(e):lymphoblastische (Vorläufer-T- u. Vorläufer-B-Zell-Typ)

  • Nichtlymphoblastische periphere B-Zell-Lymphome (Burkitt-LymphomeBurkitt-Lymphome)

  • Großzellige anaplastische LymphomeLymphom(e):anaplastische (T-, B- u. Non-T-Non-B-Phänotyp)

  • Stadieneinteilung nach St. Jude

Klinik
  • Uncharakt. Beginn mit Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, subfebrilen Temperaturen, schmerzlosen Lk-Schwellungen

  • Symptome durch Lokalisation bestimmt. Abdomen (> 30 %), Mediastinum (26 %) u. Kopf- u. Halsregion (29 %)

    • Mediastinale Lokalisation: Pleuraerguss mit Atemnot u. Einflussstauung

    • Abdomen: Symptome wie bei V. a. Appendizitis o. Invagination der Ileozökalregion

    • KM-Befall: Thrombozytopenie, Anämie

    • ZNS-Beteiligung: Kopfschmerzen, Hirndrucksteigerung u. Hirnnervenlähmungen

Diagnostik
  • BB, LDH, E'lyte, Harnsäure, Leber- u. Nierenwerte, Virusserologien, Gerinnung, Blutgruppe, CRP, Immunglobuline

  • KM-Unters. (Morphologie, Immunologie, Zytogenetik, Molekulargenetik)

  • Liquor: Zytozentrifugenpräparate zur (Referenz-)Beurteilung der Zytomorphologie

  • Sono: Abdomen, Lk, Nieren, Leber, Milz

  • Rö-Thorax, Rö verdächtiger Skelettabschnitte

  • MRT: Schädel, Thorax, Abdomen (in Abhängigkeit von Lokalisation)

  • Histologie, Immunologie u. Zytologie von Biopsiematerial, Pleuraerguss o. Aszites

  • !

    Thorakotomie bei großen MediastinaltumorenMediastinaltumor(en) mit Kompression von V. cava u. Trachea (oberes Hohlvenensy. 18.3.1)

TherapiePolychemother., Schädelbestrahlung, KMT, abhängig von Histologie u. Stadium, nach dem derzeitigen Protokoll der GPOH. Studienzentrale: Universitäts-Kinderklinik Gießen.

Häufige solide Tumoren

Wilms-Tumor (Nephroblastom)

Wilms-TumorNephroblastom“\t“siehe Wilms-TumorDefinitionHochmaligne Mischgeschwulst der Niere. Kongenitale Anomalien wie Harntraktanomalien, Hemihypertrophie o. sporadische Aniridie kommen vor. Durchschnittsalter 3 J.
KlinikWichtigstes klin. Zeichen ist eine asympt. sichtbare Vergrößerung des Abdomens, die häufig schon von den Eltern beobachtet o. bei einer zufälligen Unters. entdeckt wird. Hypertonie bei 60 % der Pat. Andere Erstsymptome: Bauchschmerzen, Obstipation, Erbrechen, Fieber, gelegentlich Mikro- o. Makrohämaturie als Spätsymptom. Stadieneinteilung (Tab. 18.3).
DiagnostikSono, MRT-Abdomen nativ u. Gadolinium, Rö-Thorax (2 Ebenen), bei V. a. Lungenfiliae: Spiral-CT des Thorax, Urinstatus, RR.

Biopsie ist streng kontraindiziert.

TherapiePräop. Chemother. zur Reduktion des Tumorstadiums. Damit bessere Operabilität bei der Tumornephrektomie. Für die Planung der postop. Ther. (Chemother., evtl. Bestrahlung) ist die intraop. festgestellte Tumorausdehnung maßgebend, außerdem die Histologie u. das Alter des Kindes. Die Behandlung erfolgt i. R. der Wilms-Tumor-Studie der SIOP/GPOH. Studienzentrale: Kinderklinik der Universität Homburg/Saar.
PrognoseDie bedeutendsten progn. Faktoren sind histolog. Subtyp u. Stadium. Die Wahrscheinlichkeit des rezidivfreien Überlebens für Stadium I liegt bei > 95 %, für Stadium IV > 70 %. Pat. mit Rezidiven haben die ungünstigste Prognose.

Neuroblastom

NeuroblastomHäufigkeitHäufigster extrakranieller Tumor des Kindesalters (8–10 % aller Tumoren); 90 % werden vor dem 5. Lj. diagnostiziert. Der Primärtumor ist auf den Grenzstrang u. das Nebennierenmark begrenzt. Metastasierung in KM u. Knochen, seltener in LK, Leber, ZNS u. Haut.
PathologieEtwa 70 % der Tumoren gehen von sympathischem, paravertrebralem Grenzstranggewebe im Abdominalbereich, 20 % von entsprechendem Gewebe im thorakalen Bereich u. 50 % von der Nebenniere aus. Die Ausbreitung erfolgt in das umliegende Gewebe durch lokale Invasion u. über regionale Lk. Hämatogene Metastasierung in KM, Knochen u. Leber findet sich häufig. Mit immunolog. Methoden können bei über 50 % Tumorzellen im peripheren Blut nachgewiesen werden. Die meisten Tumoren weisen primitive Neuroblastomzellen auf, während der Behandlung sind Tendenzen zur Ausreifung zu Ganglienzellen zu beobachten. Katecholaminmetaboliten wie VanillinmandelsäureVanillinmandelsäure (VMS) u. HomovanillinsäureHomovanillinsäure (HVS) werden im Urin ausgeschieden u. haben als spez. Tumormarker große diagn. Bedeutung. Ungünstige Prognose: Nachweis von Amplifikation des N-myc-Onkogens, 1q-Deletionen im Tumorgewebe.
Klinik
  • Uncharakt. Beschwerden wie Müdigkeit, Schwäche, Inappetenz, Gewichtsverlust, Erbrechen, Fieber, evtl. Knochen- o. Muskelschmerzen. Spezielle Symptome abhängig vom Sitz: große abdom. Raumforderung, Obstipation o. Durchfälle, evtl. Ikterus, RR ↑

  • !

    Lk gründlich untersuchen

  • !

    Etwa 70 % der Pat. haben bei der Erstdiagnose bereits Metastasen

  • Sitz in der Orbita: Protrusio bulbi, periorbitale Hämatome

  • Ausbreitung zur Dura: Hirndruck

  • Bei Grenzstrangtumoren: Paresen durch intraspinale Ausbreitung, Horner-Sy. bei Sitz im oberen Thorax, neurolog. Unters.!

  • Stadieneinteilung (Tab. 18.4)

Diagnostik
  • Labor: HVS u. VMS in Spontanurinprobe u. Serum. LDH, NSE, Ferritin (Parameter für Prognoseeinschätzung u. Einteilung in Risikogruppen). Außerdem: BB, Leber- u. Nierenfunktionsparameter, Krea-Clearance

  • Sono

  • Rö-Thorax, MRT von Thorax, Abdomen u. Becken

  • Szintigrafie: 131MIBG-Szinti (Metajodbenzylguanidin reichert sich in katecholaminproduzierenden Geweben an), Technetium-Skelettszintigrafie bei V. a. Knochenmetastasen

  • KM-Punktion an 4 Stellen zum Nachweis von Tumorzellen, Molekulargenetik

  • LP bei neurolog. Symptomatik (Tumorzellen?)

  • Histologie: mit Grading u. molekulargenetischer Unters. auf N-Myc-Amplifikation zur Prognoseeinschätzung

TherapieRisikoadaptiert nach Stadium, molekulargenetischen Markern, Resektabilität, Histologie, LDH, Alter u. AZ. Wegen Stratifizierung der Ther. nach molekulargenetischen Markern auch bei eindeutiger Befundkonstellation (MIBG-pos., HVS u. VMS ↑) initiale Tumormaterialentnahme. Radikale prim. Tumorresektion, nur wenn ohne Risiko/Verstümmelung durchführbar. Zytostatische Ther.:
  • Komb.-Chemother. aus alkylierenden Substanzen, Etoposid, Melphalan, Cisplatin, Vincaalkaloiden

  • Abwartendes Verhalten ohne Ther. bei Stadium IVs u. N-Myc-Negativität (hohe Rate an Spontanregressionen). Ggf. Vincristin, Adriamycin u. Cyclophosphamid zum „Anstoß der Regression“

  • Bestrahlung eines nach Chemother. verbliebenen Resttumors

  • Bei Non-Response u. in Rezidivsituationen: MIBG-Ther., KMT

  • Behandlung i. R. der Neuroblastomstudie der GPOH. Studienzentrale: Univ.-Kinderklinik Köln

PrognoseStadienabhängig. Für alle Stadien 65 % (5-Jahres-Überleben). Stadien 1 u. 2: 95 %, Stadium 3: 75 %, Stadium 4: 30–40 %.

Maligne Knochentumoren

Osteosarkom

OsteosarkomKnochentumor(en)DefinitionSeltener Tumor des Kindes- u. Adoleszentenalters. Der Häufigkeitsgipfel liegt in der 2. Lebensdekade, im Alter des stärksten Wachstums. Das Osteosarkom ist ein hochmaligner Spindelzelltumor, wobei die Tumorzellen extrazelluläres Osteoid produzieren. Bevorzugt ist der Sitz des Primärtumors in den Metaphysen der langen Röhrenknochen. Frühe Metastasierung ist charakteristisch.
KlinikDie häufigsten Sympt. sind lokale Schmerzen u. Schwellung. Anamnestisch wird dies häufig mit einem Trauma in Verbindung gebracht. Klin. Unters.: lokale Schwellung, Rötung, Überwärmung, Bewegungseinschränkung. Nahezu 50 % der Tumoren liegen im Bereich des Kniegelenks.
Diagnostik
  • Rö in 2 Ebenen: lytische o. sklerotische Destruktionen, unregelmäßige Knochenneubildung innerhalb des Knochens u. in den angrenzenden Weichteilen, Periostabhebung

  • MRT

  • Rö u. CT des Thorax zum Ausschluss von Lungenmetastasen

  • Drei-Phasen-Skelettszintigrafie

  • AP i. S. ↑ (Ausdruck der Produktion von path. Osteoid)

  • Diagnosesicherung durch offene Knochenbiopsie

Therapie
  • Chemother.: präop. Polychemother. mit Ifosfamid, Adriamycin, Cisplatin u. HD-MTX (hoch dosiertes MTX mit Folinsäure-Rescue). Ziel: Eradikation von okkulten Metastasen u. Tumorvolumenreduktion vor OP

  • OP: Amputation o. extremitätenerhaltende Resektion. Operatives Vorgehen abhängig von Lebensalter, Größe u. Ansprechen auf die Chemother. sowie Lokalisation u. Ausdehnung (Spezialabteilungen vorbehalten!). Histolog. Unters. des Regressionsgrades

  • Behandlung nach Osteosarkom-Protokoll der GPOH. Studienzentrale: Olgahospital Stuttgart

PrognoseAbhängig von Tumorstadium u. Response (Regressionsgrad): 5-Jahres-Überleben: ca. 70 %.

Ewing-Sarkom

Ewing-SarkomDefinitionEwing-Tumoren (Ewing-Sarkom u. maligne periphere neuroektodermale Tumoren [mPNETmPNET (maligne periphere neuroektodermale Tumoren)]) sind nach den Osteosarkomen die zweithäufigsten Knochentumoren. Genetisches Merkmal: Translokationen t(11;22)(q24;q12), t(21;22)(q22,q12) o. t(7;22)(p22;q12) u. ihre spez. Genfusionstranskripte. Sie können auch in Weichgeweben vorkommen. Ca. 70 % der Pat. sind jünger als 20 J. Ewing-Sarkome sind klein- u. rundzellige Knochentumoren, die wahrscheinlich vom bindegewebigen Grundgerüst des KM ausgehen. Bevorzugter Sitz des Primärtumors: Diaphysen der langen Röhrenknochen, aber auch flache Knochen, Metastasierung in Lungen u. Skelettsystem (20–30 %).
KlinikSchmerzen, Schwellung im Bereich des prim. Tumors u. Funktionsverlust sind die häufigsten Symptome.
Diagnostik
  • Rö in 2 Ebenen, evtl. Zielaufnahme: lytische o. lytische u. sklerotische Knochenprozesse, zwiebelschalenähnliche Periostabhebung. Weichteilmassen sind typisch.

  • MRT zeigt am deutlichsten die intramedulläre u. die Weichteilausdehnung. Weichteiltumor kann v. a. im Beckenbereich monströse Ausmaße aufweisen.

  • CT: zur Beurteilung kortikaler knöcherner Läsionen.

  • Rö/CT-Thorax: Ausschluss von Lungenmetastasen.

  • Ganzkörper-Dreiphasen-Skelettszintigrafie mit 99mTechnetium.

  • KM-Punktion.

  • Diagnosesicherung: offene Knochenbiopsie.

Therapie2 Ther.-Ziele: Eradikation des Tumors an der prim. Lokalisation sowie seiner Metastasen u. Mikrometastasen, die nahezu alle Pat. aufweisen.
Chemother. mit Vincristin, Adriamycin, Cyclophosphamid o. Ifosfamid, Actinomycin D u. evtl. Etoposid. Nach einer Behandlungsserie OP o. Bestrahlung (45–55 Gy). Danach Fortsetzung der Chemotherapie. Ther. erfolgt nach der kooperativen Ewing-Sarkom-Studie (EICESS). Studienzentrale: Univ.-Kinderklinik Münster.
PrognoseBei lokoregionaler Erkr.: 55–70 %; bei Fernmetastasierung (Stadium IV) o. Rezidiv: 15–20 % 5-Jahres-Überleben.

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