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B978-3-437-22255-9.00016-X

10.1016/B978-3-437-22255-9.00016-X

978-3-437-22255-9

Subgruppen der JIAPsoriasisarthritisPolyarthritisOligoarthritisJIA (juvenile idiopathische Arthriris):SubgruppenArthritis:juvenile idiopathischeArthritis:enthesitisassoziierte

[L157/T531]

Laboruntersuchung bei V. a. rheumatische Rheumatische Erkrankungen:LaborbefundeRheumatische Erkrankungen:LaborbefundeRheumatische Erkrankungen:LaborbefundeRheumafaktorRheumafaktorRheumafaktorKomplementanalyseKomplementanalyseKomplementanalyseHLA-TypisierungHLA-TypisierungHLA-TypisierungHarnsäureHarnsäureHarnsäureGelenkpunktionGelenkpunktionGelenkpunktionBorrelioseBorrelioseBorrelioseAntikörper:antinukleäreAntikörper:antinukleäreAntikörper:antinukleäreAnti-Citrullin-AntikörperAnti-Citrullin-AntikörperAnti-Citrullin-AntikörperANAANAANAErkrankung

Tab. 16.1
Parameter Indikation/Befund
Immunologische Parameter
IgG, IgM, IgA ↑ bei langfristig erhöhter Entzündungsaktivität (bes. IgG)
↓ bei Ak-Mangelsy.
Antinukleäre Ak (ANA) ANA als Screeningmethode, oft ↑ bei JIA (v. a. oligoartikulär), keine weitere Spezifität, weitere Typisierung/Differenzierung durch Anti-ds-DNA-/spez. Ak:
Anti-dsDNA bei SLE
ENA (extractable nuclear antigen) v. a. bei Kollagenosen:
  • Anti-Ro/SS-A u. Anti-La/SS-B bei Sjögren-Sy.

  • Anti-U1RNP bei MCTD

  • Anti-Sm bei SLE

  • Anti-Scl-70 bei systemischer Sklerodermie

  • Anti-Zentromer bei Pat. mit CREST-Variante der Sklerodermie

Rheumafaktor (RF) Bestimmung nur sinnvoll bei polyartikulären JIA-Formen, nur in ca. 5 % pos.
Auch pos. bei SLE, MCTD u. Sklerodermie.
Häufig unspez. ↑ bei akuten Viruserkr., nach Impfungen, Malaria, chron. entzündl. Erkr.
Weder zur Verifizierung noch zum Ausschluss einer JIA geeignet
Anti-Citrullin (CCP)-Ak Fast immer nur pos. bei RF+ polyartikulärer JIA, kein Screening!
HLA-B27-Einzelgen-Bestimmung HLA-B27 häufig (ca. 90 %) bei der enthesitisassoziierten Form der JIA (ältere Jungen), ebenso bei Pat. mit reaktiven Arthritiden. Bei Gesunden ca. 8 %
c-ANCA, p-ANCA Zytoplasmatische u. perinukleäre Antineutrophilen-Ak
c-ANCA bei Granulomatose mit Polyangiitis
p-ANCA bei mikroskopischer Polyangiitis, PSC, Colitis ulcerosa, eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis
Komplementanalyse (C3, C4) Bei Kollagenosen, Vaskulitiden u. Kryoglobulinämie ↓
Auch z. A. von Komplementdefekten, → erhöhte Rate von Kollagenosen
C3 u. C4 ↓ bei aktivem SLE
Abgrenzung zu Infektionen
Serologie/Keimnachweis Zur Diagn. bei Erstmanifestation o. bei Suche nach Auslöser einer reaktiven Arthritis:
  • Borrelien (immer bei Erstmanifestation einer Arthritis)

  • EBV, Hepatitis B, Röteln, Chlamydien, Parvoviren, Mykoplasmen, Yersinien (35 %), Salmonellen (15 %), Shigellen (2 %), Campylobacter (2 %) (% = Häufigkeit einer reaktiven Arthritis nach Inf. mit entsprechendem Keim bei HLA-B27-pos.)

  • Sinnvoll bei klin. V. a. diese Inf.

Suche nach darmpathogenen Erregern nur sinnvoll, wenn Diarrhö in Anamnese. DD CED
Blutkultur DD Sepsis/sJIA
DD sept. Arthritis o. Osteomyelitis/Oligoarthritis
Cave: bei klin. V. a. bakt. Genese immer Gelenkpunktion
Stoffwechsel
Harnsäure ↑ bei Leukämien u. a. Malignomen
Katecholamine ↑ bei Neuroblastomen, DD Fieber unklarer Ursache u. Arthralgien!
Immunologische Parameter
GPT, LDH, Ca2+, Phosphat, AP DD Leber- u. Knochenerkr.↑ LDH bei Leukämien/Malignomen
Krea Ther.-Kontrolle NSAR, Nierenfunktion SLE
CK ↑ bei JDM
Gerinnung Verlängerte PTT bei SLE → Antiphospholipid-Sy.
Entzündungsaktivität
BSG, CRP ↑ BSG reagiert träger als CRP auf Veränderungen, aber BSG für langfristigen Verlauf sinnvoll
Eiweißelektrophorese α2- u. γ-Globuline ↑ bei chron. Entzündung
Serumeisen ↓ bei Entzündung jeglicher Art
Ferritin ↑ bei Entzündung, ⇈ bei MAS 16.3
↓ bei Eisenmangel
Urinuntersuchung
Normalstatus Blut? Eiweiß? Leukozyten?
Eiweiß/24h o. Eiweiß-Krea-Ratio ↑ bei Nierenbeteiligung SLE, PSH, Vaskulitis
Knochenmarkuntersuchung
Wichtig z. A. von Leukämie, Neuroblastom. Bes. bei atyp. klin. Präsentation vor Beginn einer Steroid-Ther.

Kontrollhäufigkeit der SpaltlampenuntersuchungSpaltlampenuntersuchung bei JIA

Tab. 16.2
JIA-Subtyp ANA Alter bei Beginn der JIA (J.) JIA-Dauer (J.) Screening-Intervall (Mon.)
Oligo, Poly RF-, PsA, aA + < 6 < 4 3
+ < 6 > 4 6
+ < 6 > 7 12
+ > 6 < 2 6
+ > 6 > 2 12
< 6 < 4 6
< 6 > 4 12
> 6 entfällt 12
EaA entfällt entfällt entfällt 12
Poly RF+, system. JIA entfällt entfällt entfällt 12
Pat. mit Uveitis entfällt entfällt entfällt je nach Verlauf

Dauer der Kontrollen mind. 7 J.

TocilizumabTocilizumabTNF-alpha-BlockerTNF-alpha-BlockerSulfasalazinSulfasalazinSteroideSteroideRituximabRituximabPulstherapie, SteroidePulstherapie, SteroideNSARNSARNaproxenNaproxenMethotrexatMethotrexatMeloxicamMeloxicamLeflunomidLeflunomidJIA (juvenile idiopathische Arthriris):TherapieJIA (juvenile idiopathische Arthriris):TherapieInfliximabInfliximabIndometacinIndometacinIbuprofenIbuprofenEtanerceptEtanerceptDMARDsDMARDsDisease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs)Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs)DiclofenacDiclofenacCOX-2-HemmerCOX-2-HemmerCanakinumabCanakinumabBiologikaBiologikaAnakinraAnakinraAdalimumabAdalimumabAbataceptAbataceptMedikamente

Tab. 16.3
Substanz Dosierung Bemerkungen Nebenwirkungen
NSAR Naproxen 10–15 mg/kg KG/d in 2 Dosen Lange HWZ vorteilhaft, Suspension über internationale Apotheke Interstitielle Nephritis, Hepatitis, gastrointestinale NW (immer nach Mahlzeiten nehmen), CED-Aktivierung; morbilliforme Exantheme, Pseudoporphyrie (Bläschen im Gesicht) bes. unter Naproxen, Stimmungsschwankungen, Konzentrationsstörungen. Regelmäßige Urinkontrollen, gelegentliche Kontrolle von BB, Thrombos, Transaminasen u. Krea
Ibuprofen 20–40 mg/kg KG/d in 3 Dosen Suspension erhältlich
Meloxicam 0,125–0,25 mg/kg KG/d in 1 Dosis Vorwiegender COX-2-Hemmer
Indometacin 1,5–2 mg/kg KG/d in 3 Dosen Suspension erhältlich
Diclofenac 2–3 mg/kg KG/d in 3 Dosen Keine Suspension
Steroide Lokale Ther. 0,5–1 mg/kg KG in große Gelenke, kleinere entsprechend weniger Triamcinolonhexacetonid intraartikulär sehr effektive Ther.-Option, bes. bei Oligoarthritiden Inf., Verkalkung, Hautatrophie
Systemische Ther. Oral: Bis 2 mg/kg KG/d Prednisolonäquivalent. Nach Wirkungseintritt Reduktion, Erhaltungsdosis möglichst ≤ 0,2 mg/kg KG/d, evtl. alternierende Gabe jeden 2. d, möglichst morgens
Steroid-Pulsther.: Methylprednisolon 20–30 mg/kg KG/d an 3 d unter stat. konsequenter Überwachung (E'lyte, Herzrhythmus)
Ind.: systemischer Einsatz bei schwer kranken Pat. bis zum Wirkungseintritt der DMARD, sJIA (bes. bei Perikarditis u. Myokarditis), schwere Uveitis (therapierefraktär auf lok. Steroide) Wachstumsstillstand, Cushing-Sy., Magen-Darm-Ulzera, Katarakt, Glaukom, Steroidakne, Osteoporose
DMARD Methotrexat (MTX) 10–12–(20) mg/m2 KOF, 1 ×/Wo., p. o./s. c./i. m. (20 mg/m2 KOF nur parenteral) Erbrechen, Übelkeit (sehr häufig), Hepatopathie (regelmäßige Kontrollen der Leberwerte), Anämie, Thrombos, Leukos ↓, Dermatitis. Evtl. 24–48 h nach MTX Folsäure 5 mg p. o.
Sulfasalazin 30–50 mg/kg KG/d in 2–3 Dosen, einschleichend dosieren 10 mg/kg KG/d für 1 Wo., dann jeweils um 10 mg/kg KG pro Wo. steigern Hauptsächliches Ind.-Gebiet: EaA mit peripherer Arthritis; CED-assoziierte Arthritis Gastrointestinale NW (Übelkeit, Erbrechen), Exanthem, Leber/Niere, Anämie, Thrombos u./o. Leukos ↓, Hypogammaglobulinämie
Leflunomid < 20 kg KG: 10 mg/d; > 20, < 40 kg KG: 15 mg/d; > 40 kg KG: 20 mg/d Ähnlich wirksam wie MTX, sehr lange HWZ Leber/Niere, Exanthem, Haarausfall
Biologika Etanercept 0,4 mg/kg KG, 2 ×/Wo., s. c., alternativ 0,8 mg/kg KG, 1 x/Wo., s. c. Fusionsprotein TNF-Rezeptor/IgG. Gute Wirksamkeit bes. bei Polyarthritiden, auch wenn refraktär ggü. NSAR + MTX ± Steroid Rötung lnjektionsstelle, Inf. ↑, Tbc-Risiko ↑, Langzeit-NW noch unbekannt
Infliximab 6–10 mg/kg KG i. v.; Wo. 0, 2, 6, danach alle 6–8 Wo. Chimärer Anti-TNF-Ak
Adalimumab 24 mg/m2 KOF s. c. alle 14 d, max. 40 mg Humanisierter Anti-TNF-Ak
Anakinra 1–2 mg/kg KG/d s. c. IL-1-Rezeptor-Antagonist Injektion schmerzhaft
Canakinumab 4 mg/kg KG s. c. alle 4 Wo Anti-IL-1β-Ak, sehr teuer Inf., gastrointestinal
Abatacept 10 mg/kg KG i. v.; Wdh. nach 2 u. 4 Wo., dann alle 4 Wo. Fusionsprotein CTLA-4/IgG; T-Zell-Kostimulationsblockade, langsamer Wirkungseintritt Inf.
Rituximab 375 mg/m2 KOF i. v., evtl. 4 × im Abstand von 4 Wo. Anti-CD20-Ak (B-Zell-Depletion) Allergische Reaktionen, Inf.
Tocilizumab Bei sJIA:
  • 12 mg/kg KG für Pat. < 30 kg KG

  • 8 mg/kg KG für Pat. ≥ 30 kg KG

  • Kurzinfusion alle 2 Wo.

  • Bei Polyarthritis:

  • 10 mg/kg KG für Pat. < 30 kg KG;

  • 8 mg/kg KG für Pat. > 30 kg KG

Kurzinfusion alle 4 Wo.
Anti-IL-6-Rezeptor-Ak Inf., Allergien

Anmerkung: Bzgl. der Zulassung wird auf die einschlägige Fachliteratur verwiesen, z. B. Huppertz HI, Lehmann HW; Z Rheumatol 2014; 73: 907–916

JIA – PolyarthritisOligoarthritisMorbus StillTherapiepläne

Tab. 16.4
Erkrankung Therapie
Oligoarthritis NSAR, nach 4–8 Wo Evaluation
  • Besserung: NSAR weiter für 3–6 Mon. nach Eintritt der Remission

  • Keine Besserung: intraartikuläre Steroide unter weiterer Ther. mit NSAR, evtl. wiederholte Injektionen notw. Nach Remission NSAR einige Wo. weiterführen. Zusätzlich MTX (o. Sulfasalazin bei EaA)

Polyarthritis NSAR allein meist nicht ausreichend, deswegen Komb. mit MTX
  • Bei schwer kranken Pat. zusätzlich Steroidpuls(e)/Steroide intraartikulär, evtl. niedrig dosierte Steroide oral

  • Keine Besserung: TNF-Blocker nach 6–12 Mon.; bei RF+-PolyA ggf. früher.

sJIA NSAR allein (fast) nie ausreichend, deswegen Komb. mit Steroiden
Keine Besserung: Tocilizumab (Anti-IL-6-Ak); evtl. Anakinra (IL-1-Rezeptorantagonist) o. Canakinumab (Anti-IL-1β-Ak)

Jones-Jones-KriterienKriterien

Tab. 16.6
Hauptkriterien Nebenkriterien
  • Karditis

  • Polyarthritis

  • Chorea

  • Noduli rheumatici

  • Erythema marginatum

  • Fieber

  • Arthralgie

  • Vorhergegangene rheumatische Karditis

  • Verlängertes PR-Intervall im EKG

  • BSG ↑ o. CRP ↑

Symptome des systemischen Lupus SchmetterlingserythemMyokarditiserythematodes

Tab. 16.7
Organsystem Art der Schädigung
Haut u. Schleimhaut
  • Schmetterlingsförmiges Erythem des Gesichts mit Aussparung der Nasolabialfalten

  • Diskoide Lupusherde (scheibenförmig, gerötete, schuppende Plaques mit zentraler Atrophie)

  • Fotosensitivität

  • Mundschleimhautulzerationen

  • Alopezie

  • Raynaud-Symptomatik

  • Vaskulitis

Gelenke
  • Nichterosive Arthritis (> 2 periphere Gelenke)

  • Muskelschmerzen, Muskelschwäche

Serosa
  • Pleuritis o. Perikarditis

  • Peritonitis

Herz
  • Myokarditis

Niere
  • Nephritis (Proteinurie > 500 mg/d o. Zylindrurie)

  • Art. Hypertonie

ZNS
  • Enzephalopathie (Psychose o. zerebrale Anfälle)

  • Vaskuläre Insulte

Auge
  • Chorioiditis

  • Exsudationen u. Hämorrhagien der Retinagefäße

Hämatologie
  • Hämolytische Anämie, Leuko- o. Thrombopenie

  • Ak gegen neutrophile Granulozyten u. Thrombos

  • Gerinnungsstörung (Hyperkoagulabilität), Lupus-Antikoagulans

Allgemeines
  • Fieber, „Sepsis“

  • Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie

Immunsystem
  • ANA

  • Anti-dsDNA-Ak o. Anti-Sm-Ak o. Antiphospholipid-Ak (Cardiolipin-Ak, β2-Glykoprotein-Ak, Lupus-Antikoagulans)

Kobayashi-Kobayashi-ScoreScore zur Prädiktion eines IVIG-Immunglobulintherapie, intravenöse:bei Kawasaki-SyndromTherapieversagens

Tab. 16.9
Kriterium Punkte
GOT ≥100 U/l 2
Na ≤133mmol/l 2
Neutrophilie ≥80% 2
Bisherige Krankheitstage ≤4 2
CRP ≥100mg/l 1
Alter ≤12 Mon. 1
Thrombozyten ≤300 G/l 1

Auswertung: Cut-off 5 Punkte, wenn > 5 Punkte, dann Sensitivität 76 % u. Spezifität 80 % hinsichtlich IVIG-Versagens

Übersicht über hereditäre autoinflammatorische TRAPSTRAPSSyndrom(e):hereditäre autoinflammatorischeSyndrom(e):hereditäre autoinflammatorischePFAPAPFAPAMittelmeerfieber, familiäresMittelmeerfieber, familiäresMevalonatkinaseMevalonatkinaseHyper-IgD-SyndromHyper-IgD-SyndromFMF“\t“siehe Mittelmeerfieber, familiäresFMF“\t“siehe Mittelmeerfieber, familiäresFiebersyndrome, periodischeFiebersyndrome, periodischeCryopyrinCryopyrinCAPSCAPSAutoinflammatorische Syndrome, hereditäreAutoinflammatorische Syndrome, hereditäreSyndrome

Tab. 16.10
Name FMF HIDS TRAPS CAPS PFAPA PAPA
FCAS MWS CINCA = NOMID
Gen FMF MVK TNFRSF1A CIAS1 = NALP3 ? CD2BP1
Erbgang Rez. Rez. Dom. Dom. Dom.
Vorkommen Mittelmeer Europa Weltweit Europa Europa Weltweit Weltweit ? sehr selten
Symptome Fieber, Serositis (Peritoneum, Perikard, Pleura, Hodenhüllen), Arthritis (> 80 % Monarthitis) Bauchschmerzen, Erbrechen, Diarrhö, Exanthem, zervikale Lk, Arthralgien, nichterosive Polyarthritis Periorbitales Ödem, Konjunktivitis, Arthritis, Myalgie, Exanthem, Bauchschmerzen, Thoraxschmerzen Nach Kälteexposition: Arthralgien, urtikarielles Exanthem, Fieber, Konjunktivitis; Kopfschmerzen, Übelkeit, Bauchschmerzen Innenohrschwerhörigkeit, Konjunktivitis, Episkleritis, Aphthen, urtikarielles Exanthem, Bauchschmerzen, Arthralgie, Arthritis Arthritis, mentale Retardierung, Schwerhörigkeit, aseptische Meningitis, Lk, Bauchschmerz, Konjunktivitis, Uveitis Fieber, Aphthen, Pharyngitis, Adenitis, Bauchschmerzen Destruierende Polyarthritis, Pyoderma gangraenosum, Akne
Beginn 80 % < 10. Lj. Meist 1. Lj. Alle Altersstufen Kälte Alle Altersstufen Neonatal < 5 Lj. Kindesalter
Anfallsdauer 12–72 h 3–7 d 3–4 Wo. 12–24 h Wenige Tage Chron. mit Episoden 3–6 d, streng periodisch Episodisch, Wo. bis Mon.
Diagn. Trias:
  • Rezid. Fieber

  • Ethnische Herkunft

  • Serositis

  • Genetik

Klinik
IgD
Mevalonat i. U. (Anfall)
Genetik
Klinik
Genetik
Klinik
Genetik
Klinik
Ausschlussdiagn.
Trias (Name!):
  • Purulente Arthritis

  • Pyoderma gangraenosum

  • Akne

Prognose Ohne Colchicin
Amyloidose in 30–40 %
Amyloidose selten Amyloidose selten Amyloidose selten Amyloidose 10–50 % Schwierig, Amyloidose Gut ?
Ther. Colchizin in 90 % hocheffektiv, ggf. IL-1-Blockade NSAR, Steroide, IL-1-Blockade Steroide, TNF-Blocker, IL-1-Blockade IL-1-Blockade hocheffektiv Cimetidin, Steroide, Tonsillektomie (> 6. Lj.) TNF-Blocker, IL-1-Blockade

? = Unbekannt.

Abkürzungen: CAPS = cryopyrinassoziiertes period. Sy.; CD2BP1 = CD2-binding protein-1; CIAS1 = cold induced autoinflammatory syndrome 1; CINCA = chronisch infantiles neurokutanes artikuläres Sy.; FCAS = familial cold autoinflammatory syndrome; FMF = familiäres Mittelmeerfieber; HIDS = Hyper-IgD-Sy.; MVK = Mevalonatkinase; MWS = Muckle-Wells-Sy.; NALP3 = NACHT-, LRR- and PYD-containing protein 3; NOMID = neonatal onset multisystem inflammatory disease; PAPA = purulente Arthritis, Pyoderma gangraenosum, Akne; PFAPA = period. Fieber, Aphthen, Pharyngitis, Adenitis; TNFRSF1A = tumor necrosis factor receptor superfamily 1A; TRAPS = Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziiertes period. Sy.

Rheumatologie

Frank Weller-Heinemann

  • 16.1

    Diagnostik556

    • 16.1.1

      Anamnese und klinische Untersuchung556

    • 16.1.2

      Laboruntersuchungen557

    • 16.1.3

      Apparative Diagnostik559

  • 16.2

    Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)561

    • 16.2.1

      Definition und Klassifikation561

    • 16.2.2

      Formen561

    • 16.2.3

      Differenzialdiagnosen563

    • 16.2.4

      Therapie564

    • 16.2.5

      Prognose567

  • 16.3

    Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS)567

  • 16.4

    Infektassoziierte Arthritiden569

    • 16.4.1

      Coxitis fugax569

    • 16.4.2

      Reaktive Arthritis569

    • 16.4.3

      Lyme-Arthritis569

    • 16.4.4

      Rheumatisches Fieber569

  • 16.5

    Systemischer Lupus erythematodes (SLE)570

  • 16.6

    Juvenile Dermatomyositis (JDM)572

  • 16.7

    Kawasaki-Syndrom574

  • 16.8

    Purpura Schoenlein-Henoch (PSH)575

  • 16.9

    Hereditäre autoinflammatorische Syndrome (periodische Fiebersyndrome)576

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Die Diagnose einer rheumatischen Erkr. wird klin. gestellt, Anamnese u. Befund sind von zentraler Bedeutung. Labordiagn. u. apparative Unters. unterstützen lediglich die Diagnose o. schließen andere Erkr. aus.

FamilienanamneseBes. abzufragen: Psoriasis, Spondylarthritis, MCTD, RA, Kollagenose, HLA-B27-assoziierte Erkr., CED, Augen- u. Nierenerkr.
EigenanamneseImmer die folgenden Punkte nachfragen!Rheumatische Erkrankungen:AnamneseErkrankung(en):rheumatische
  • Allgemein: Müde, abgeschlagen, Blässe, Nachtschweiß, Appetit, Gewichtsverlust, Zeckenstich?Bes. bei KK: Entwicklungsstillstand, Verlust erlernter motorischer Fähigkeiten (z. B. Gehen, Treppensteigen, Greifen), Stimmung (Schmerzen werden nicht immer benannt)?

  • Gelenkbeschwerden: Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung, Morgensteifigkeit, Gangbild? → juvenile idiopathische Arthritis (JIA), SLE, reaktive Arthritiden, Kawasaki-Sy., PSH

  • Hauterscheinungen: Ausschlag juckend, schmerzhaft, nur bei Fieber, wandernd? Form beschreiben lassen! → Vaskulitiden, sJIA, SLE, Sklerodermie, juvenile Dermatomyositis (JDM), Erythema Vaskulitisnodosum, Kawasaki-Sy., PSH

  • Augensymptome: Sehstörungen, Lichtscheu, Verschwommensehen, rotes Auge, schmerzhaft → JIA, reaktive Arthritiden, Kawasaki-Sy.

  • Fieber: intermittierend, remittierend, Kontinua, Höhe, Ansprechen auf Medikamente? → Sepsis, septische Arthritis, sJIA, Kawasaki-Sy.

  • Gastrointestinale Sympt.: Aphthen, Schluckbeschwerden, Durchfall, Bauchschmerzen, Blut im Stuhl? → SLE, Sklerodermie, reaktive Arthritiden, CED, PSH

  • Urogenitale Sympt.: Dysurie, blutiger Urin? → reaktive Arthritiden mit Urethritis, Balanitis, PSH

  • Wachstum: Wachstumsstillstand, Kleinwuchs? → bei schweren chron. Verläufen von JIA (insb. sJIA) u. CED

Spezielle körperliche Untersuchung

Immer vollständige körperl. Unters. des komplett ausgezogenen Pat. Bewegungsablauf beobachten vor der nachfolgenden klin. Unters.

Bewegungsapparat:
  • Gelenke: Rheumatische Erkrankungen:SymptomatikAlle Gelenke untersuchen, nicht nur die anamnestisch genannten: Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung. Beweglichkeit (Neutral-Null-Methode). Beinlängendifferenz? Cave: Befall Kiefergelenke! Mundöffnung mind. 3 Querfinger

  • Muskulatur: Atrophie, Schwäche proximal/distal, Seitendifferenz, Kraft messen

  • Sehnen: Schmerzhaftigkeit der Sehnenansätze bei Enthesitis → plantarer Fersenschmerz (Plantaraponeurose), Fersenschmerz (Achillessehnenansatz), Patella, Beckenkamm, Trochanter major

Haut-/Schleimhauterscheinungen:
  • Exantheme:

    • Exanthem(e):RheumaLilafarbenes Erythem der Oberlider u. Gottron-Papeln über Fingerknöcheln bei JDM

    • Schmetterlingserythem bei SLE, MCTD

    • Erythema marginatum bei rheumatischem Fieber

    • Erythema:marginatumErythema chronicum migrans bei Borreliose

    • Flüchtiges, stammbetontes blassrotes Exanthem im Fieberanstieg bei sJIA

    • Palpable Purpura (Gesäß u. untere Extremitäten) bei PSH

    • Polymorphes Exanthem, Hautschuppung v a. Fingerkuppen bei Kawasaki-Sy.

  • Knötchen: Rheumaknötchen

    • Noduli rheumatici bei JIA (Noduli rheumaticiselten, nur bei polyartikulärer RF+-Form) u. bei rheumatischem Fieber (im Anfang). Pseudorheumaknötchen abzugrenzen, harmlos

    • Erythema nodosum: schmerzhafte Papeln (bis mehrere cm groß, rot-Erythema:nodosumviolett, erhaben) an den Unterschenkeln bei chron. Entzündungen (Inf., Tbc, CED). Immer nach Ursache suchen!

  • Raynaud-Phänomen: SLE, MCTD, Sklerodermie, aber auch Raynaud-Phänomenidiopathisch

  • Ulzera: SLE, JDM

Fingernägel:
  • Ölflecke u. Tüpfelnägel bei Psoriasis

  • Nagelfalzkapillaren erweitert bei JDM

Augen:
  • Rötung, Schmerzen bei reaktiver Arthritis o. EaA

  • Trockenes Auge bei Keratoconjunctivitis sicca

  • Konjunktivitis bds. bei Kawasaki-Sy.

  • Iridozyklitis bei JIA (oligoartikulär) sehr häufig ohne erkennbare Sympt.Iridozyklitis

  • !

    Bes. beim kleinen Kind mit Oligoarthritis ist der Augenbefall (fast) immer nur durch eine fachärztliche Unters. (Spaltlampe) erkennbar

Internistisch:
  • Herzgeräusche, Arrhythmien

  • RR, an allen Extremitäten bei V. a. Vaskulitis

  • Hepatosplenomegalie, Lk

Laboruntersuchungen

Tab. 16.1. Zielsetzung:
  • Ausschluss anderer Erkr., v. a. Malignome, Inf.

  • Nachweis u. Ausmaß der entzündl. Aktivität

  • Klassifikations- u. Prognoseparameter

  • !

    Ind. ist von der klin. Situation abhängig

Analyse von Gelenkflüssigkeit
Ind. Ausschluss bakt. Entzündung (septische Arthritis) u. GelenkflüssigkeitBlutung bes. bei Monarthritis.
Leukozytenzahl (15 000–20 000/μl bei JIA u. 80 000–150 000/μl bei septischer Arthritis) unzuverlässig zur Abgrenzung, immer Kultur anlegen.

Kingella Kingella kingaekingae insb. bei Inf. von KK berücksichtigen! Kulturell anspruchsvoller Keim, Verwendung von Blutkulturmedien für Gelenkpunktat erhöht Nachweisrate signifikant.

Apparative Diagnostik

MRT
  • Nicht indiziert für die Diagn. einer typ. JIA (oligo o. poly).

  • MRT:GelenkeIndiziert zur Abgrenzung Osteomyelitis/septische Arthritis, für die Darstellung Iliosakralgelenk, (H)WS, Kiefergelenke.

Ganzkörper-MRT: Fokussuche bei Fieber unbekannter Ursache u. chron. nichtbakt. Osteomyelitis (CNO), Abgrenzung Malignome.
Röntgen
  • Gelenke: Ind. Abgrenzung einer Röntgen:Gelenkenichtarthritischen Erkr. (Tu, Trauma). Rö initial bei JIA oft o. B. (Spät-)Veränderungen: Erosionen, Destruktionen, Usuren, Gelenkspalt ↓, Achsabweichung

  • Thorax: Herzvergrößerung (Perikarderguss, Peri-, Myokarditis), Lungenveränderungen (Infiltrate, Fibrose, Pleuraerguss, interstitiell)

  • Ösophagusbreischluck: Motilität (↓bei Sklerodermie)

Sono
  • Gelenke: sehr empfindliche Methode für Diagn. u. Verlauf, bes. Hüfte: Erguss, Synovia?

  • Innere Organe: Herz, Serositis, Hepatosplenomegalie?

EKG/EchokardiografieNiedervoltage bei Perikarderguss, Tachykardie, Arrhythmie, Perimyokarditis: SLE, sJIA, Kollagenosen, rheumatischem Fieber.
SzintigrafieGanzkörper-MRT ist vorzuziehen! Falls nicht möglich, Ind. wie bei MRT.
BiopsieHautbiopsie bei Vaskulitiden, V. a. Sklerodermie, kutanen Lupus. Haut- u. Muskelbiopsie bei V. a. JDM, wenn klin. Kriterien u. MRT nicht eindeutig. Bei Pseudorheumaknötchen zur Diagnosesicherung. Nierenbiopsie bei SLE, evtl. PSH (bei untyp. Präsentation).
AugenuntersuchungSpaltlampe (Uveitis mit zellulärem Exsudat in der Vorderkammer, Präzipitate an der Hinterseite der UveitisLinse u. Synechien durch Adhärenz der Iris an der Vorderfläche der Linse), Katarakt, Glaukom.

Wichtig zur Verlaufsbeobachtung bei Augenbeteiligung u. prophylaktisch bei JIA, da jederzeit im Krankheitsverlauf eine okuläre Mitbeteiligung auftreten kann. Regelmäßige Kontrollen notw. (Tab. 16.2)!

Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)

Definition und Klassifikation

DefinitionMind. 6 Wo. anhaltende Arthritis unbekannter Ursache, Arthritis:juvenile idiopathischeBeginn < 16 J. Ältere Nomenklatur: juvenile chron. o. rheumatoide Arthritis (JCA, JRA).
Klassifikation(Rheumatoide Arthritis, juvenile Abb. 16.1). Eingeteilt wird 6 Mon. nach Krankheitsbeginn, dabei sind die folgenden Ausschlusskriterien zu beachten:
  • A: Ärztlich gesicherte Psoriasis bei Pat. o. Verwandtem 1. Grades

  • B: Arthritis bei HLA-B27+ Jungen > 6 J.

  • C: HLA-B27-assoziierte Erkr. bei einem Verwandten 1. Grades

  • D: Nachweis RF 2 × im Abstand von > 3 Mon.

  • E: Zeichen der systemischen Arthritis

Formen

Systemische Arthritis (sJIA = Morbus Still)
EinschlusskriterienStill-Syndrom“\t“siehe Systemische juvenile ArthritisÜber 2 Wo. Fieber (sJIA (systemische juvenile Arthritis)intermittierend) u. Arthritis plus einer o. mehrere der folgenden Punkte:
  • JIA (juvenile idiopathische Arthriris):SubgruppenExanthem

  • Lk-Vergrößerung (generalisiert)

  • Hepatosplenomegalie

  • Serositis

AusschlusskriterienA, B, C, D.
Klinik
  • Gelenke: meist polyartikulärer Befall, große u. kleine Gelenke, kann initial fehlen, spätestens nach 6 Mon. nachweisbar, sonst Diagnose verwerfen!

  • Fieber: oft abends, dabei deutliches Krankheitsgefühl. 1–2 Fieberzacken/d, spontane Entfieberung

  • Haut: Exanthem klein-mittelfleckig, blassrosa, nicht erhaben, meist nicht juckend, stammbetont. Oft nur im Fieberschub sichtbar

  • Herz: Perikarditis/Myokarditis, häufig ohne Sympt., sonst Herzschmerzen, Dyspnoe, Tachykardie, Kardiomegalie, Herzinsuff.

  • Praktisch nie Augenbefall

Initial o. auch im Verlauf Assoziation mit MAS (16.3), potenziell lebensbedrohlich.

Oligoarthritis
Einschlusskriterien
  • Arthritis. In den ersten 6 Mon.Oligoarthritis nicht mehr als 4 Gelenke betroffen

  • Persistierend = auch im Verlauf nicht mehr als 4 Gelenke

  • Extended = im Verlauf nach 6 Mon. mehr als 4 Gelenke

AusschlusskriterienA, B, C, D, E.
KlinikMeist kleine Mädchen, wenig Schmerzangabe, häufig zurückgezogenes Verhalten, motorischer Entwicklungsstillstand o. -rückschritt. Morgensteifigkeit typisch, aber nicht immer vorhanden.
RF-Polyarthritis
Einschlusskriterien
  • Arthritis, die in den ersten 6 PolyarthritisMon. mind. 5 Gelenke betrifft

  • Neg. RF

AusschlusskriterienA, B, C, D, E.
KlinikPolyarthritis, meist symmetrisch, kleine Gelenke (v. a. MCP u. PIP) betroffen.
RF+-Polyarthritis
Einschlusskriterien
  • Arthritis, die in den ersten 6 Mon. mind. 5 Gelenke betrifft

  • RF 2 × pos. im Abstand von 3 Mon.

AusschlusskriterienA, B, C, E.
Klinik
  • Größere Mädchen, meist symmetrische Polyarthritis mit Befall der kleinen Gelenke. Oft schwerer Verlauf mit Erosionen

  • Subkutane Knötchen (Rheumaknötchen): harte, verschiebliche, nicht schmerzhafte linsen- bis erbsgroße Knötchen an den Streckseiten der Extremitäten u. im Verlauf der langen Sehnen

  • Identisch mit seropos. RA des Erw.

Psoriasisarthritis
EinschlusskriterienArthritis + Psoriasis o. Arthritis u. mind. 2 Psoriasisarthritisder folgenden Kriterien:
  • Daktylitis

  • Nagelauffälligkeiten (Tüpfel, Onycholyse)

  • Ärztlich gesicherte Psoriasis bei einem Verwandten 1. Grades

AusschlusskriterienB, C, D, E.
KlinikArthritis kann Psoriasis um Jahre vorausgehen (in 20–30 %), meist asymmetrisch mit Befall der Knie- u. Sprunggelenke sowie der kleinen Gelenke von Hand u. Fuß. Cave: Uveitis anterior.
Enthesitisassoziierte Arthritis (EaA)
EinschlusskriterienArthritis + Enthesitis o. Arthritis:enthesitisassoziierteArthritis o. Enthesitis u. mind. 2 der folgenden Kriterien:
  • Druckschmerz über Iliosakralgelenken (aktuell o. anamnestisch) u./o. entzündl. Rückenschmerz lumbosakral

  • HLA-B27+

  • Beginn bei Jungen > 6 J.

  • Akute Uveitis anterior

  • HLA-B27-assoz. Erkr. bei Verwandtem 1. Grades

AusschlusskriterienA, D, E.
KlinikEnthesitis (= Entzündung/Schmerzen in den Sehnenansätzen, z. B. Achillessehne, Plantaraponeurose, Patella, trochanter major, Beckenkamm), asymmetrische Arthritis, oft Hüft-, Großzehengelenke.
Andere (undifferenzierte) Arthritis
Arthritis ist keiner o. mehreren der o. g. Gruppen zuzuordnen.

Differenzialdiagnosen

JIA JIA (juvenile idiopathische Arthriris):Differenzialdiagnosenist oft eine Ausschlussdiagnose, die Liste der möglichen DD ist umfangreich. Bei Oligoarthritis untypisch: sehr starke Schmerzhaftigkeit, Rötung, systemische Zeichen. Vorhandensein dieser Punkte → Hinweis auf septische Arthritis o. rheumatisches Fieber.
  • „Arthritis“ in Hüfte: JIA beginnt selten in der Hüfte allein, deswegen:

    • 0–3 J.: DD septisch, Dislokation, Trauma

    • 4–10 J.: septisch, Coxitis fugax, M. Perthes, Tu

    • 11–18 J.: Epiphyseolysis capitis femoris, Tu, septisch

  • Rheumatisches Fieber: 16.3.4

  • Fever of Unknown Origin (FUO): sJIA ist eine DD des FUO, insb. wenn ohne Arthritis

  • Lyme-Arthritis: Borrelien-IgG-Titer deutlich ↑, oft Monarthritis Knie

  • Maligne Knochenerkr., Leukämie, Neuroblastom: Thrombozytopenie, Anämie. KMP, Katecholamine i. S. o. i. U., LDH u. Harnsäure (= Parameter für vermehrten Zelluntergang)

  • Hüftschnupfen, Coxitis fugax: kürzerer u. milderer HüftschnupfenVerlauf < 6 Wo. Dauer, häufig Coxitis fugaxsonografisch Ergussnachweis, i. d. R. CRP nicht o. gering ↑

  • Sept. Arthritis/Osteomyelitis: meist Monarthritis, starke Schmerzen, Rötung u. Überwärmung, Gelenk wird nicht belastet. MRT, Diagnosesicherung durch rasche Punktion (binnen 24 h, großzügige Ind.)

Die septische Arthritis ist ein med. Notfall; es droht die dauerhafte Gelenkzerstörung bei verzögerter u./o. inadäquater Therapie!

PseudorheumaknötchenEnge Beziehung o. Identität zu Granuloma anulare:Pseudorheumaknötchen v. a. an Streckseiten der Extremitäten, Fußrücken, Hinterkopf vorkommende Knötchen, Tastbefund u. Histologie wie Noduli rheumatici. Harmloser Befund, keine Behandlung, hohe Spontanheilungsrate.

Therapie

Allgemeine Prinzipien
  • JIA (juvenile idiopathische Arthriris):TherapieKeine kausale kurative Ther. bekannt. Ziel der Behandlung ist Kontrolle von Schmerzen u. Entzündung unter Erhalt der Gelenkfunktion einschl. Muskelstärke u. Verhinderung von Deformitäten, normale physische u. psychische Entwicklung des Kindes unter Berücksichtigung der familiären Situation

  • Soweit möglich ambulante Betreuung in heimatnaher spezialisierter Kinder-Rheumaambulanz, Versorgungslandkarte der GKJR: www.gkjr.de/landkarte.html

  • Aufklärung u. Weiterbildung von Kind u. Familie

  • Multidisziplinärer Ansatz notw.: Kinderrheumatologe, Kinderkrankenschwester, Orthopäde, Ophthalmologe, Kieferorthopäde, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Sozialarbeiter, Psychologe, Lehrer

  • Grundlagen der Behandlung sind medikamentöse u. physikalische Ther. (KG, Ergothr., Hilfsmittel)

Medikamentöse TherapieUnkomplizierte Fälle der JIA (z. B. Oligoarthritis) werden mit NSAR u. evtl. intraartikulären Steroid-Inj. behandelt. Bei schwereren Verläufen wird häufig eine Komb.-Ther. aus NSAR, intraartikulären u. teilweise systemisch verabreichten Kortikosteroiden, NSARImmunsuppressiva (v. a. MTX) u. Biologika (z. B. TNF-Blocker) notw. (Tab. 16.3), dann sollte spätestens ein Kinder- u. Jugendrheumatologe hinzugezogen werden.
Die Ther. muss dem Einzelfall angepasst werden, mögliche Ther.-Pläne Tab. 16.4.
Physikalische TherapiePhysikalische Ther. (KG, Ergother., Hilfsmittel) ebenso wichtig Therapie:physikalischewie medikamentöse Ther.; muss kindangepasst durchgeführt werden.
Operative Maßnahmen
  • Synovektomien in Ausnahmefällen

  • Umstellungsosteotomien, SynovektomieSehnenverlängerung, TEP sehr selten bei schweren Verläufen

Psychosoziale Betreuung
  • Psycholog. Führung häufig notw., da Probleme von Eltern u. Kind bei Krankheitsverarbeitung, Akzeptanz, Auswirkungen auf den Alltag, Perspektiven bei chron. Erkr.

  • Information von Lehrern, Organisierung des Schulbesuchs (Transport, Treppensteigen in der Schule, 2. Satz Schulbücher)

  • Organisation Reha-Maßnahmen, Schwerbehindertenausweis, Selbsthilfe

Prognose

Abh. vom Subtyp. Bei Oligoarthritis meist gut, Ausheilung bei bis zu ⅔ d. F. berichtet. Bei RF+ Polyarthritis sehr häufig Übergang in chron. Polyarthritis des Erw.-Alter, ca. ⅓ aller Kinder mit sJIA erleiden schweren Verlauf.

Wichtig für die Prognose ist auch die Augenbeteiligung. Es kann trotz intensiver Ther. zu schweren Beeinträchtigungen der Sehfähigkeit bis zur Erblindung kommen.

Deshalb sind auch nach Verschwinden der Gelenksymptome ophthalmolog. Kontrollen notw. (Tab. 16.2).

Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS)

DefinitionMultisystemischer entzündl. Notfall (=„MAS (Makrophagenaktivierungssyndrom)MakrophagenaktivierungssyndromZytokinsturm“) durch Aktivierung u. Expansion von Lymphozyten uZytokinsturm. Makrophagen mit massiver Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen, gekennzeichnet durch schwerkrankes Kind mit Panzytopenie, lebensbedrohlich. KO von sJIA, SLE, Kawasaki-Sy. u. a., getriggert durch Inf. (EBV u. a.). Häufigkeit ca. 10 % bei sJIA-Pat.
KlinikNiedrige Verdachtsschwelle wichtig:
  • Fieber

  • Splenomegalie

  • Zytopenie bzw. Absinken zuvor erhöhter Werte

  • Hypertriglyzeridämie

  • Fibrinogen ↓

  • Ferritin ↑↑ (> 1 000 μg/ml)

  • Hämophagozytose im KM (kann fehlen)

  • Blutungen, Hämatome, Petechien wie bei DIC

  • Leberdysfunktion

  • ZNS-Auffälligkeiten (Verwirrtheit, Krampfanfälle, Koma)

  • Pulmonale Dysfunktion bis zum ARDS

Typisch für MAS sind niedrige BSG u. Panzytopenie.

Diagnosekriterien MAS bei sJIA

nach Ravelli [2005]

Tab. 16.5
Klinische Parameter:Laborparameter:
  • Hepatomegalie

  • Enzephalopathie

  • Hämorrhagische Diathese

  • Thrombozyten ≤ 262 G/l

  • Leukozyten ≤ 4 G/l

  • GOT > 59 U/l

  • Fibrinogen ≤ 250 mg/l

DiagnostikDiagnose gestellt, wenn ≥ 2 Laborkriterien o. ≥ 2 der klin. u./o. Laborkriterien vorliegen (Sensitivität u. Spezifität von je 86 %).
  • Blut-, Urin-, Liquorkulturen, Rachenabstrich

  • Infektionsserologie (EBV, CMV, Parvo-B19, HSV)

  • ANA, ENA, RF, ANCA (falls keine etablierte Diagnose bekannt)

Therapie
  • !

    Unbedingt Behandlung nur in kinderrheumatolog. Zentrum mit Möglichkeit der Intensivmed. durchführen.

  • Alle Medikation beenden (da mögliche Auslöser)!

  • Betreuung auf Intensivstation mit intensivem Monitoring, Schockbekämpfung, Gabe von Blutprodukten (falls indiziert)

  • Glukokortikoide:

    • Methylprednisolon 20–30 mg/kg KG/d KI an 3–5 d („Pulstherapie“), ggf. kurzfristig wdh.

    • Prednisolon 0,5–2 mg/kg KG/d in 3 Dosen zwischen den „Pulstherapien“

  • Immunsuppressiva: Ciclosporin 3–5 mg/kg KG/d über mind. 3 Mon., initial i. v.

  • i. v. IgG 2 g/kg KG als einmalige Kurzinfusion über 16 h (Monitoring!)

  • Biologika: Anakinra 1–3 mg/kg KG/d s. c.

PrognoseErnst, Mortalität ca. 10 %.

Infektassoziierte Arthritiden

Coxitis fugax

23.1.4.

Reaktive Arthritis

DefinitionSterile Gelenkentzündung (Oligo- o. Arthritis:infektassoziierteArthritis:reaktivePolyarthritis), getriggert durch extraartikuläre (gastrointestinale, urogenitale) Inf. Der Erreger lässt sich nicht aus dem Gelenkpunktat kultivieren, häufig sind aber bakt. Antigene im Gelenk nachweisbar.
Ätiologie u. ErregerTyp. Erreger: Chlamydien, Campylobacter, Clostridium difficile, Salmonellen, Shigellen, Yersinien. Bis zu 90 % der Pat. HLA-B27-pos.

Auch die Lyme- u. die Poststreptok.-Arthritis entsprechen der Def. einer reaktiven Arthritis. Sie sind aber nicht HLA-B27-assoziiert u. werden getrennt betrachtet.

DD der Arthritis bei Kindern mit Darmsympt.: Enteroarthopathie bei CED.
KlinikMeist akute, asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten 1–4 Wo. nach einer nicht immer bemerkten Inf.; Gelenke sind oft stark geschwollen, schmerzhaft u. gerötet. Häufig Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust, Müdigkeit u. extraartikuläre Beteiligung: Haut, Schleimhäute, Augen, GIT.
Therapie
  • Medikamentöse Ther.:

    • NSAR

    • Steroide intraartikulär, ggf. wiederholt

    • Sulfasalazin bei protrahierten Verläufen, insb. bei HLA-B27-Assoziation, ansonsten MTX

    • Bei reaktiver Arthritis nach Darminf. antibiotische Behandlung nicht sinnvoll; bei reaktiver Arthritis nach urogenitalen Inf. ja

  • Physikalische Ther.

Lyme-Arthritis

6.4.1. Im Stadium III (meist einige Mon. nach Inf.) Lyme-Arthritiskann es u. a. zu einer oligoartikulären Arthritis (am häufigsten Gonarthritis mit erheblichem Erguss) kommen. Die Borrelienserologie zeigt immer hochpos. IgG-Titer im ELISA mit Bestätigung im Western Blot durch mind. 5 pos. Banden.

Rheumatisches Fieber

Definition2–3 Wo. nach Streptok.-Inf. (Gruppe Fieber:rheumatischesA) auftretende Immunkomplexerkr. mit Manifestation an Gelenken, Herz, Haut u. ZNS, bedingt durch eine Kreuzreaktion von Anti-Streptok.-Ak mit humanen Antigenen.
In Industrieländern sehr seltene Erkr., dennoch wichtige DD!
Klinik
  • Karditis (bei 50 % der Pat.): Tachykardie, Verschwinden des Sinusrhythmus, KarditisGalopprhythmus, leiser erster Mitralton. Typisch neue Herzgeräusche (meist Mitralinsuff.)

  • Arthritis (70 %): Polyarthritis mit asymmetrischem Befall der großen Gelenke, rasch wechselnde Lokalisation, Diskrepanz zwischen ausgeprägten Schmerzen u. geringen objektiven lokalen Entzündungszeichen (Arthralgie), Dauer 1–2 Wo.

  • Noduli rheumatici (5 %; 16.1)

  • Erythema marginatum (5 %): girlandenförmiges stammbetontes Erythem, das sich zentripetal unter zentraler Abblassung ausbreitet

  • Chorea minor (15 %): unfreiwillige ziellose Bewegungen mit emotionaler Chorea minorLabilität. Bes. betroffen sind Hand- u. Gesichtsmuskeln, Dysarthrie

  • !

    Symptome der Chorea minor können zeitlich isoliert von den anderen Sympt. des rheumatischen Fiebers auftreten!

DiagnostikJones-Kriterien (Tab. 16.6). Bei Vorliegen von 2 Hauptkriterien o. 1 Hauptkriterium u. 2 Nebenkriterien kann mit hoher Wahrscheinlichkeit die Diagnose gestellt werden. Chorea allein reicht für Diagnose.
Therapie
  • Bei V. a. rheumatisches Fieber stat. Aufnahme, Bettruhe

  • Penicillin:

    • Akut: zur Elimination evtl. noch vorhandener Streptok. (100.000 IE/kg KG/d für 14 d)

    • Prophylaxe: 1 ×/Mon. Depotpenicillin (Benzathinpenicillin, 600.000 IE i. m. < 27 kg KG; 1,2 Mio. IE > 27 kg KG) o. bei guter Compliance 2 × 200.000 IE/d Oralpenicillin. Dauer abh. von Herzbeteiligung ≥ 5 J. bis lebenslang

  • Acetylsalicylsäure (ASS): 60–80 mg/kg KG/d in 3 Dosen, bis Zeichen der entzündl. Aktivität verschwunden sind, zur Antipyrese u. Behandlung der Arthralgie.NSAR sollen aber gleich gut wirksam sein, z. B. Naproxen 10–15 mg/kg KG/d.

  • Steroide: 2 mg/kg KG/d bei Karditis für ca. 4 Wo.

PrognoseAbh. vom Ausmaß des Herzbefalls. Andere Manifestationen gute Prognose.

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

DefinitionIn Schüben Lupus erythematodes, systemischerverlaufende chron. SLE (systemischer Lupus erythematodes)entzündl. klassische Autoimmunerkr. mit möglicher Beteiligung fast aller Organsysteme. Pathophysiolog. gekennzeichnet durch Ak gegen Zellkernbestandteile.
KlinikDifferenzialdiagn. an SLE denken bei Kindern > 10 J. plus:
  • FUO

  • Arthritis u. Nephritis

  • Unklare Hautveränderungen

  • Chorea

  • Zeichen einer Enzephalopathie insb. bei erhöhter BSG

  • Hämatolog. Symptome mit klin. o. labormäßigen Zeichen einer Entzündung

  • ITP mit pos. ANA

  • Entzündl. imponierende Erkr. nach Ausschluss von Inf.

  • Unübliche arterielle o. venöse Thrombose

  • Müdigkeit, Gewichtsverlust

Typisch für SLE: hohe BSG, aber gering erhöhtes CRP

Symptome des SLE Tab. 16.7.
DiagnostikDiagnose kann mit einer Sensitivität u. Spezifität von jeweils 96 % gestellt werden, wenn mind. 4 der in Tab. 16.7 fett gedruckten 11 Kriterien erfüllt sind.
Therapie
  • !

    Unbedingt Behandlung nur in Zusammenarbeit mit einem kinderrheumatolog./kindernephrolog. Zentrum durchführen

  • Glukokortikoide:

    • Methylprednisolon 10–30 mg/kg KG/d i. v. an 3 aufeinander folgenden Tagen („Pulstherapie“) bei Nichtansprechen auf kontinuierliche Ther. o. bei „Krisen“ wie schwerer Nephritis, Manifestation eines zerebralen LE o. hämatolog. Krise. Cave: E'lytstörungen, Herzrhythmusstörung, nur unter stat. Überwachung

    • Prednisolon 0,5–2 mg/kg KG/d in 3 Dosen bei schwerem Verlauf bzw. akuter Exazerbation kontinuierlich

  • Hydroxychloroquin ca. 5 mg/kg KG/d, bes. bei kutanen Sympt., großzügige Ind., Standardmedikation bei SLE

  • Nichtsteroidale Antirheumatika:

    • Antirheumatika:nichtsteroidale“\t“siehe NSARNSAR (16.2): bei leichten Verläufen (Arthralgien, Myalgien)

    • ASS als Thrombozytenaggregationshemmer (3 mg/kg KG/d) bei Vorhandensein von Antiphospholipid-Ak

  • Immunsuppressiva bei Erfolglosigkeit o. nicht akzeptablen NW einer Glukokortikoid-Ther.:

    • Mycophenolat-Mofetil: 10–40 mg/kg KG/d (max. 2 g/d) bei hämatolog., renaler u. ZNS-Manifestation, Azathioprin 2–3 mg/kg KG/d bei hämatolog. u. renaler Manifestation

    • Rituximab (monoklonaler Anti-CD20-Ak) zur B-Zell-Depletion, z. B. bei therapierefraktärer Thrombozytopenie

    • Cyclophosphamid-Pulsther. 0,5–1 g/m2 KOF/Mon. bei schwerer renaler o. ZNS-Beteiligung

PrognoseOft schwere Erkr. Unbehandelt schlechte Prognose, die wesentlich durch die Art der Nierenbeteiligung bestimmt wird. Durch adäquate Behandlung aber Überlebenswahrscheinlichkeit nach 10 J. > 90 %. Todesfälle meist durch Inf. Kinder haben im Vergleich zu Erw. mit SLE eine aktivere Erk. zu Beginn u. im Verlauf, ein höheres Risiko für aktive Lupusnephritis u. erleiden mehr Organschäden!

Juvenile Dermatomyositis (JDM)

DefinitionHäufigste inflammatorische Myopathie im Kindesalter, charakt. durch kapilläre Vaskulopathie von Haut u. Muskel.Dermatomyositis, juvenile
Klinik
  • Prox. Juvenile DermatomyositisMuskelschwäche (Stürze, Treppensteigen erschwert, Gower-Zeichen)

  • Gottron-Papeln an Streckseiten der Gelenke, livid-rotes, ödematöses (= heliotropes) Exanthem im Gesicht

  • Path. Nagelfalzmikroskopie: Schlängelungen, Dilatationen

  • Arthritis

  • Fieber, allg. Schlappheit

  • Dysphagie

  • Interstitielle Lungenerk.

  • Nasale Sprache, Heiserkeit

  • Kardiomyopathie (sehr selten)

Typisch für JDM: prox. Muskelschwäche, Gottron-Papeln u. CK-Erhöhung.

Myositisspezifische Myositisspezifische AntikörperAntikörper:myositisspezifischeAntikörper

Tab. 16.8
Klinische Zeichen TIF1-γ NXP-2 MDA-5 Mi2 Keine MSA-Ak nachweisbar
Hauterscheinungen +++ ++ ++ + ++
CK-Erhöhung + + (+) + +
Myositis ++ ++ + + +
Arthritis + ++ + (+) +
Interstitielle Lungenbeteiligung (+) (+) ++ (+) +
Verlauf Chron. Chron., eher ungünstig Chron. monophasisch, eher günstig monophasisch
Besonderheiten Ödeme, Fotosensitivität Dysphonie, Dysphagie, Kalzifikationen Haut-ulzerationen Kalzifikationen, Fieber
Häufigkeit (%) 23–29 11–23 7 4–10 40
DiagnostikKriterien nach Peter u. Bohan. Typ. Hautveränderungen: heliotropes Exanthem, v. a. obere Augenlider u. Gottron-Papeln plus 3 der folgenden 4 Kriterien:
  • Prox. Muskelschwäche rel. symmetrische Verteilung meist der oberen u. unteren Extremität, Dysphagie o. Atemmuskelbeteiligung.

  • Muskelenzyme ↑, bes. CK.

  • path. Muskelbiopsie

  • path. Elektromyogramm

Muskel-MRT (Becken/Oberschenkel) hat Muskelbiopsie u. EMG weitgehend ersetzt, Biopsie nur bei unklaren Fällen!

Therapie
  • !

    Unbedingt Behandlung nur in Zusammenarbeit mit kinderrheumatolog. Zentrum durchführen; langfristige Ther. erforderlich.

  • Glukokortikoide:

    • Methylprednisolon 10–30 mg/kg KG/d KI an 3 d („Pulstherapie“).Cave: E'lytstörungen, Herzrhythmusstörungen → stat. Überwachung

    • Prednisolon 0,5–2 mg/kg KG/d in 3 Dosen kontinuierlich über Wo.

  • Hydroxychloroquin ca. 5 mg/kg KG/d, bes. bei kutanen Sympt.

  • Sonnenschutz

  • Immunsuppressiva

    • MTX: 12 mg/m2 KOF, 1 ×/Wo s. c.

    • Azathioprin 2–3 mg/kg KG/d bei MTX-Unverträglichkeit

    • Rituximab (monoklonaler Anti-CD20-Ak) zur B-Zell-Depletion, z. B. bei therapierefraktärem Verlauf

PrognoseAnhaltendes Erythem u. Nagelfalzveränderungen nach 6 Mon. → ungünstiger Verlauf; Kalzinose in ca. 30 %; monophasischer Verlauf in 25 %; chron. Verlauf in 50 %; Mortalität < 5 %.

Kawasaki-Syndrom

DefinitionDas Kawasaki-Sy. (KS) ist eine nekrotisierende Vaskulitis der Kawasaki-Syndromkleinen u. mittleren Arterien, die multiple Organe befallen kann.Vaskulitis Beteiligung der Koronararterien bedeutsam, Risiko 20 % ohne Ther., ca. 4 % bei adäquater Ther. Klin. ist es durch eine akute systemische fieberhafte Erkr. gekennzeichnet. Altersgipfel zwischen dem 1. u. 2. Lj. Inzidenz ca. 9 auf 100 000 Kinder < 5 J.
KlinikAntibiotikaresistentes Fieber, nicht auf Antipyretika ansprechend, zusätzlich: anamnestische Angaben: Allgemeinsymptome, Hautveränderungen u. Lk-Schwellungen.
Hauptsymptome: Diagn. Kriterien (% = Häufigkeit) sind:
  • Fieber > 5 d (100 %)

  • 4 der folgenden 5 Veränderungen (wichtig: nicht unbedingt gleichzeitig):

    • Bds. konjunktivale Injektion ohne eitriges Exsudat (88 %)

    • KonjunktivitisHochrote, rissige Lippen, Erdbeerzunge (90 %)

    • Rötung/Schwellung an Handteller u. Fußsohlen (Palmar- u. Plantarerythem, 70 %) Ab 2.–3. Wo. Schuppung Fingerspitzen u./o. Zehen

    • Polymorphes stammbetontes Exanthem (80 %)

    • Akute Lymphadenopathie zervikal, oft einseitig (70 %)

  • Ausschluss anderer Ursachen

Folgende Nebensymptome:
  • Frühphase Myokarditis/Pankarditis u. Mitral- o. MyokarditisAortenklappeninsuff., Koronararterienveränderungen Pankarditisbei 20–25 % der unbehandelten Pat. ab Tag 7

  • Bauchschmerzen, Diarrhö, Erbrechen, paralytischer Ileus, Perforation, Gallenblasenhydrops (Sono)

  • Husten u. Rhinitis mit pulmonalen Infiltraten im Rö

  • Irritabilität mit laborchem. Zeichen der aseptischen Meningitis

  • Protein- u. Leukozyturie

  • Arthralgien/Arthritiden

DiagnostikKlin. Diagnose, keine beweisende Laborunters. Bei Vorliegen der klass. Symptome Diagnose auch schon < 5 d Fieber möglich; o. wenn < 4 der 5 o. g. Veränderungen vorhanden („inkomplettes Kawasaki-Sy.“, cave: Sgl.); v. a. gültig, wenn Koronararterienbeteiligung nachgewiesen.
BSG ↑, CRP ↑, Leukozytose mit Li.-Verschiebung, Thrombozytose (> 500.000/μl) in der 2. Wo. Je nach Organbefall zusätzlich z. B. Transaminasen ↑, Hyperbilirubinämie, sterile Pyurie, Proteinurie.

Zwingende Durchführung einer 2D-Echokardiografie bei V.a. Kawasaki-Sy.

Differenzialdiagn. abzugrenzen sind: rheumatisches Fieber, sJIA, EBV-Inf., andere virale Erkr., Karditis, Sepsis, Scharlach, Erythema exsudativum multiforme, tox. Schocksy., Leptospirose, infantile Periarteriitis nodosa.
KomplikationenBeteiligung der Koronararterien mit Aneurysma, Koronarthrombose u. KoronaraneurysmaMyokardinfarkt, Arrhythmien, KoronarthromboseHämoperikard, Herzbeuteltamponade. Erhöhtes MyokardinfarktRisiko für Koronararterienaneurysmen bei:
  • Alter < 1 J.

  • Lang dauerndem Fieber o. 2-gipfligem Fieberverlauf

  • Leukozyten > 12.000/μl

  • CRP > 30 mg/l

  • Herzvergrößerung, Arrhythmie, infarktähnliche Sympt.

  • Rezid. Verlauf

TherapieTher.-Beginn so früh wie möglich, spätestens bis zum 10. Krankheitstag, komb. Gabe von IVIG u. ASS:
  • Immunglobuline 2 g/kg KG (IVIG) als einmalige Infusion über 16 h, ggf. 2. Gabe in gleicher Dosis, falls Fieber > 24–36 h persistiert o. rezidiviert

  • ASS 30–100 mg/kg KG/d in 4 Dosen. Dosierung kontrovers diskutiert. 48–72 h nach Entfieberung 3–5 mg/kg KG/d (1 Dosis/d), d. h. antithrombotische Dosis, bei fehlenden Koronararterienveränderungen Beendigung nach 6–8 Wo.

  • Steroide i. d. R. nur bei IVIG-resistenten Krankheitsverläufen indiziert (Tab. 16.9), dann Pulsther. (16.4)

PrognoseSelbstlimit. Verlauf, sehr selten Todesfälle (Sgl., Herzbeteiligung) im Akutstadium. Durch konsequente IVIG-Ther. Reduktion der Koronararterienaneurysmen von über 20 % auf ca. 4 %.

Purpura Schoenlein-Henoch (PSH)

DefinitionLeukozytoklastische Vaskulitis mit Purpura:Schoenlein-Henochüberwiegendem Befall der kleinen Gefäße von Haut, Gelenken, GIT u. Nieren. Häufigste Vaskulitis im Kindesalter, Inzidenz 15–20 auf 100 000 Kinder. Kinder < 2 J. selten, DD akutes hämorrhagisches Säuglingsödem.
KlinikHauteffloreszenzen, häufig diffuse Bauch- u. Gelenkschmerzen.
Manifestationen:
  • Haut: palpable Purpura/petechiales/urtikariell-ödematöses Exanthem untere Extremitäten/Gesäß

  • Abdomen: kolikartige Bauchschmerzen, blutige Stühle, Hodenschmerzen bei Orchitis

  • Gelenke: Arthritiden/Arthralgien; Sprung- u. Kniegelenke; Schwellung Fuß-/Handrücken

  • ZNS: (sehr selten) Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Paresen

  • Lunge: (selten) Husten, Tachydyspnoe u. Hämoptoe bei pulmonaler Hämorrhagie

  • Nieren: Makrohämaturie, Ödeme. Kopfschmerzen (Folge Hypertonus) häufig!

DiagnostikKlin. Diagnose!
  • Labor unspez., geringe Leuko- u. Thrombozytose. IgA zu ca. 50 % ↑

  • Urinstatus, RR, Harnstoff, Krea, Albumin

  • Sono bei Bauchschmerzen (cave: Invagination). Evtl. Pankreatitis abklären

DifferenzialdiagnoseSepsis/Meningitis mit Verbrauchskoagulopathie, Thrombozytopenie, selten SLE, andere Vaskulitis. Schwierige Diagnose, falls andere Organe sich vor der Haut manifestieren.
Therapie
  • Bettruhe häufig angewandt, aber fraglicher Nutzen

  • PCM/NSAR bei Bauch- u. Gelenkschmerzen

  • Bei starken Bauchschmerzen Prednisolon (1–2 mg/kg KG/d) empfehlenswert

  • Ramipril (1,25–6 mg/m2) bei milder Proteinurie (< 1.000 mg/g Krea)

  • !

    Steroide zur Prophylaxe einer Nephritis nicht empfohlen. Bei schwerer Nephritis immunsuppressive Ther. (Steroide plus Azathioprin o. MMF)

  • !

    Nach einer PSH (auch bei fehlenden Nephritiszeichen) Urinkontrollen über 6 Mon. (späte PSH-Nephritis)

PrognosePrognose sehr häufig gut mit spontaner Remission binnen 4 Wo., auch bei rezid. Verläufen (ca. 30 %) mit erneuten Hauterscheinungen nach körperl. Belastung gut. Langzeitprognose wird durch Nierenbeteiligung bestimmt.

Hereditäre autoinflammatorische Syndrome (periodische Fiebersyndrome)

DefinitionSyndrom(e):hereditäre autoinflammatorischeAutoinflammatorische Syndrome, hereditäreUnter diesem Begriff werden Erkr. Fiebersyndrome, periodischezusammengefasst, bei denen es zu immer wieder auftretenden Episoden mit Fieber u. Entzündung der serösen Häute unter möglicher Beteiligung von Muskeln, Gelenken u. Haut kommt. Zwischen den Attacken sind die Pat. völlig beschwerdefrei. Die Fieberschübe treten über mehr als 6 Mon. auf u. sind selbstlimitierend; die Pat. zeigen während der Attacken hohe Entzündungsparameter. Kursorische Darstellung Tab. 16.10.
Der Begriff „autoinflammatorisch“ kennzeichnet dabei Erk., die durch wiederholte, sichtlich unprovozierte Entzündungszeichen in Abwesenheit von Auto-Ak u. antigenspez. T-Zellen charakterisiert sind; seltener als Autoimmunerk. Siehe auch englischsprachige Übersicht der Autoinflammatory Alliance www.nomidalliance.org/downloads/comparative_chart_front.pdf

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