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B978-3-437-22255-9.00001-8

10.1016/B978-3-437-22255-9.00001-8

978-3-437-22255-9

FontanellenFontanellen

[L157]

MeningismusMeningismus (Prüfung beim Säugling)

[L157]

Haltung des Säuglings (li.) und des Kindes (re.) bei RacheninspektionRacheninspektion

[L157]

Reflex(e):Neugeborene“\t“siehe NeugeborenenreflexeReflex(e):1. LebensjahrReflexe im 1. LebensjahrNeugeborenenreflexe

[L157]

Segmentale Innervation:HautInnervation der HautDermatome

[L157]

Bestandteile des Rezepts

Tab. 1.1
Anschrift des Ausstellenden, meist fester Eindruck o. Stempel, mit Vorname u. Berufsbezeichnung Kinderklinik „Happy Playmo“
Chefarzt Dr. Peter Müller
Kinderarzt/Kinderkardiologie
Schönleinallee 33, Henochhausen
Formel „Rp“: Nicht mehr vorgeschrieben. Datum ist wichtig! Rp.
1. Rezeptur: 1Originalpackung Paracetamol-Supp. 250 mg 10 St.
2. Rezeptur: Bei Antibiotika immer, sonst möglichst mit Signaturangabe, d.h. gewünschter Dosierung. Weil 1Packung nicht für 10d reicht, gleich2! Cefuroxim Saft 2 × 100 ml
S.: 2 × 7,5 ml
Patient/in: Name u. Adresse Pat. Sandra Kümmel, geb. 8.9.10 Anschrift
Unterschrift: Wenn sie nicht mit dem Namen im Kopf übereinstimmt, am besten daneben in Druckschrift Unterschrift

Zunahme von Gewicht, Länge und Kopfumfang (KU) vor Pubertätseintritt

Tab. 1.2
Alter 0–3 Mon. 3–12 Mon. 1–2 J. 2–9 J.
Gewicht 25 g/d 15 g/d 2,5 kg/J. 2 kg/J.
Länge 3 cm/Mon. 2 cm/Mon. 12,5 cm/J. 7,5 cm/J.
KU 2 cm/Mon. 0,5–1 cm/Mon. 2,5 cm/J. 0,5 cm/J.

Altersangaben für den Durchbruch von Milch- bzw. permanentem ZahnentwicklungMilchgebissGebiss, permanentesGebiss

Tab. 1.3
Milchgebiss (Mon.) Permanentes Gebiss (J.)
Oberkiefer Unterkiefer Oberkiefer Unterkiefer
Mittlere Schneidezähne 6–10 5–8 7–8 6–7
Seitliche Schneidezähne 8–12 7–10 8–9 7–8
Eckzähne 16–20 16–20 11–12 9–11
1. Prämolaren 11–18 11–18 10–11 10–12
2. Prämolaren 20–30 20–30 10–12 11–13
Vordere Molaren 5½–7 5½–7
Mittlere Molaren 12–14 12–13
Hintere Molaren 17–30 17–30

Physiologische SprachentwicklungSprachentwicklung

Tab. 1.4
Alter Sprachentwicklung
1.–6. Wo. Schreiperiode: Schreie u. Kontaktlaute, die Hunger, Unzufriedenheit, Schmerz, Wohlbehagen, Freude ausdrücken
6. Wo.–6. Mon. 1. Lallperiode (undifferenzierte Lautproduktion): vom lustbetonten „Gurren“ zu isolierten Silben (ba-ba-ba etc.) nach eigenen u. fremden, visuellen, akustischen u. sozialen Stimuli
6.–9. Mon. 2. Lallperiode (physiolog. Echolalie): Bildung der „Muttersprache“ durch Lautdifferenzierung, Betonungs- u. Intonationsmuster
8.–9. Mon. Erstes Sprachverständnis (akustischer Reiz als „Symbolverständnis“)
9.–12. Mon. Bewusste Laut- u. Silbennachahmung, erste „sinnvolle“ Wörter, Assoziation zwischen lautlicher Äußerung u. Gesten, Personen, Tieren, Gegenständen, Situationen
13.–15. Mon. Entstehung präzisierter Wortbedeutungen (des Symbolbewusstseins)
12.–18. Mon. Einwortsätze; Abbau von Lallmonologen; 15(–50) Wörter
18.–24. Mon. Zweiwortsätze, Wortaggregate, Beginn des 1. Fragealters, agrammatische Aussagesätze; bis 300 Wörter
Im 3. Lj. Mehrwortsätze, Gebrauch von Ein- u. Mehrzahl, bis 1.000 Wörter
Ende 4. Lj. Spracherwerb in Grundzügen abgeschlossen; überwiegend grammatikalisch richtige Mehrwortsätze; bis 2.000 Wörter

Meilensteine der kindlichen Entwicklung (1) Meilensteine, EntwicklungGreifreflexEntwicklung:psychomotorischeEntwicklung:motorische

Tab. 1.5
Alter Motorik Handfunktion Sehen
Geburt Extremitätenbewegung Greifreflex Verfolgt Lichtquelle mit Augen
3Mon. Kopfkontrolle Aktives Loslassen, spielt mit Fingern Lächelt reaktiv, verfolgt Personen
6Mon. Aktives Drehen Greift nach Gegenständen Differenziert Bekannte/Fremde, betrachtet Umgebung
9Mon. Sitzt ohne Hilfe Transferiert Gegenstände, Beginn Daumenopposition Reagiert auf Spiegelbild, verfolgt fallende Gegenstände
12Mon. Steht allein, geht an Möbeln entlang Gute Opposition, zeigt gezielt Konvergenzreaktion auf Objekt
15Mon. Geht allein, ändert Richtung Zieht Spielzeug hinterher, stellt Dinge übereinander Fokussiert mit beiden Augen
18 Mon. Trägt beim Gehen Gegenstände Kritzelt, kann Form in Loch stecken Freut sich am Betrachten von Büchern
2 J. Rennt Wirft Ball, baut Turm Erkennt Bilder
3 J. Springt, steht auf einem Fuß, treppauf alternierend Schraubt Deckel zu, knöpft auf, fädelt Perlen auf Erkennt Formen
4 J. Fährt Dreirad, hüpft Schneidet mit Schere, zeichnet Menschen Erkennt Zahlen/Buchstaben
5 J. Treppab alternierend, schießt Fußball Schließt Schnallen, zeichnet Häuser Erkennt einige geschriebene Wörter, erkennt Farben
6 J. Kann im Wechselschritt hopsen Schreibt eigenen Namen Liest erste Wörter/Sätze

Meilensteine der kindlichen Entwicklung (2)SprachentwicklungSprachentwicklungMeilensteine, EntwicklungMeilensteine, Entwicklung Entwicklung:psychomotorischeEntwicklung:psychomotorische

Tab. 1.6
Alter Hören und Verständnis Sprache Selbstständigkeit Sozialisation
Geburt Startle-Reflex (Zusammenzucken nach Klatschen) Schreit Vollständig abhängig Durch Hochnehmen zu beruhigen
3 Mon. Lokalisiert Geräusche mit Augen Andere Geräusche als Schreien Erwartet, hochgenommen zu werden Lächelt, freut sich über Zuwendung
6 Mon. Erkennt Stimmen, dreht sich nach Geräuschen Plappert zu Erw. Breitet Arme aus, um hochgenommen zu werden, trinkt aus gehaltenem Becher Differenziert Bekannte/Fremde
9 Mon. Kennt seinen Namen, hört auf Unterhaltung Sagt „Mama“, „Papa“ Hält Becher mit Hilfe Verfolgt weggenommene Objekte, fremdelt
12 Mon. Versteht einfache Wörter 2 o. 3 deutliche Wörter Isst mit den Fingern Zeigt Gefühle, macht „winke, winke“
15 Mon. Freut sich über Reime Versucht zu singen Hält gegebenen Becher allein, benutzt Löffel ungeschickt Möchte dauernde Aufmerksamkeit von erwachsener Bezugsperson
18 Mon. Folgt einfachen Aufforderungen Kann 2 Objekte benennen, sagt 2 Wörter zusammen Vollständige Becherkontrolle, benutzt Löffel geschickt Skepsis ggü. Gleichaltrigen, spielt allein
2 J. Kennt Körperteile, hört einfachen Geschichten zu 3- bis 4-Wort-Sätze, wiederholt Wörter bis zur Beantwortung Hilft beim An- u. Ausziehen, tagsüber sauber Spielt neben anderen, beobachtet gern
3 J. Folgt doppelten Aufforderungen, versteht „größer, später“ 6-Wort-Sätze, beginnt Unterhaltung Isst allein mit Löffel/Gabel, wirft Spielzeug weg, tagsüber trocken Spielt mit anderen, setzt dabei eigene Interessen durch
4 J. Versteht „morgen, gestern“, kennt Geld Wiederholt Fragen, benutzt beschreibende Worte Zieht sich allein aus, zieht Strümpfe/Schuhe an Spielt gut mit anderen Kindern, beginnt abzugeben
5 J. Versteht „nächste Woche“, ist Argumenten zugänglich Schildert zurückliegende Ereignisse in der richtigen Reihenfolge Wäscht sich selbst, benutzt Messer, zieht sich allein an Bleibt tagsüber bei Fremden, versteht „gewinnen“ u. „verlieren“
6 J. Folgt komb. Aufforderungen, kennt „Geburtstag“, „Weihnachten“ Gebraucht richtige Grammatik, wiederholt Gedanken bis zum Verstehen Bürstet u. kämmt sich die Haare, erledigt kleine Aufträge in der Nachbarschaft Hat 1 o. 2 gute Freunde, empfindet Gefühle anderer

Indikationen zur weiteren Diagnostik bei EntwicklungsverzögerungEntwicklungsverzögerung

Tab. 1.7
Alter Störung
3 Mon. Kein Fixieren/Verfolgen, keine Blickwendung nach Geräuschen, auffällige/asymmetrische Muskelhypotonie/-hypertonie
6 Mon. Kein Greifen, kein Vokalisieren
1 J. Kein Stehen, kein gezielter Einsatz von Doppelsilben
1½ J. Kein freies Laufen
2 J. Keine Sprachentwicklung, fehlendes Verständnis einfacher Aufforderungen

Einteilung der Muskelkraft: MuskelkraftKraftgradeKraftgrade

Tab. 1.8
Kraftgrad Beurteilung Befund
Status 5 Normal Bewegung auf dem vollen Bewegungsweg, gegen die Schwerkraft, gegen max. Widerstand
Status 4 Gut Bewegung auf dem vollen Bewegungsweg, gegen die Schwerkraft, gegen leichten Widerstand
Status 3 Schwach Bewegung auf dem vollen Bewegungsweg, gegen die Schwerkraft, ohne Widerstand
Status 2 Sehr schwach Eingeschränkter Bewegungsweg, Ausgleich der Schwerkraft
Status 1 Anspannung Nur statische Muskelanspannung, keine Bewegung
Status 0 Keine Kraft Keine Muskelkontraktion möglich

Vorsorgeuntersuchungen mit U-UntersuchungenGelbes HeftUntersuchungsschwerpunkten

Tab. 1.9
U Zeitraum Schwerpunkte (nicht vollständig!)
U1 Postpartal (spätestens nach 4 h) Aufzeichnungen über SS u. Geburt, Geburtsmodus, Zustandsbeurteilung (Apgar), Reifebeurteilung, Feststellung schwerer o. äußerlich sichtbarer Fehlbildungen, Maße u. Gewicht, Vit.-K-Gabe
U2 3.–10. Tag „NG-Basisuntersuchung“; Anpassungsstörungen, akute Erkr., Fehlbildungen, Geburtsverletzungen; NG-Screening (36.–72. Lebensstunde); wenn noch nicht vorher durchgeführt, Einleitung von Rachitis-/Fluorprophylaxe ab 10. LT
U3 4.–6. Wo. Körperl. Entwicklung, Ernährungsprobleme, Reflexstatus, beginnende psychomotorische Entwicklung
U4 3.–4. Mon. Hüfte, Fehlhaltungen; Hydrozele/Hodenhochstand; Beginn der Routineimpfungen
U5 6.–7. Mon. Reaktion auf Umgebung (Interesse, Greifen, evtl. schon Sitzen); Rachitis
U6 10.–12. Mon. Körperkoordination; Sprachentwicklung
U7 21.–24. Mon. Gangbild, Fuß- u. Beindeformitäten, WS; Sprach- u. Sozialentwicklung; Sauberkeitsentwicklung; Sinnesorgane; Abschluss der ersten Routineimpfungen
U7a 34.–36. Mon. Verhaltensstörungen u. Sozialentwicklung, allergische Erkr., Zahn-, Mund-, Kieferanomalien
U8 43.–48. Mon. Sprach- u. Sozialentwicklung (Kindergarten?); orthopädische Probleme; Koordination; Sinnesorgane (differenzierte Hör- u. Sehprüfung); Urinstatus
U9 60.–64. Mon. Verhaltensstörungen/-auffälligkeiten; Feinmotorik; Koordination u. Sinnesorgane; Zahnstatus; Impfstatus ergänzen; Schulreife?
U10 ∗∗ 7.–8. J. Lese-/Rechtschreibschwäche, motorische Entwicklung, ADHS, Schulprobleme
U11 ∗∗ 9–10 J. Erkennen von Sozialisations- u. Verhaltensstörungen, Erkennen von Zahn-, Mund- u. Kieferanomalien
J1 10–13 J. Körperl. Entwicklung, orthopädische Probleme, sexuelle Entwicklung, Kenntnisse in der Empfängnisverhütung, soziale o. familiäre Probleme u. Konflikte, Suchtprävention, Gesprächsangebot
J2 ∗∗ 16–17 J. Internistische u. orthopädische Unters., Erkennen von Verhaltens- u. Sozialisationsstörungen, Fragen der Sexualität

Anm.: Bei allen Vorsorgeunters. werden die Körpermaße erhoben u. in die Perzentilen-Verlaufskurve eingetragen. Ferner ist bei allen Vorsorgeunters. eine allg. körperl. Unters. des vollständig entkleideten Kindes selbstverständlich u. daher unter der Rubrik „Schwerpunkt“ nicht gesondert erwähnt.

∗∗

Die Unters. U10, U11 und J2 werden von den meisten, aber nicht von allen Kassen bezahlt.

Tipps für die Stationsarbeit

Stephan Illing

Georg-Christoph Korenke

  • 1.1

    Hinweise für die tägliche Arbeit Stephan Illing2

    • 1.1.1

      Anamnese2

    • 1.1.2

      Umgang mit Eltern3

    • 1.1.3

      Wichtige Entscheidungen bei der Aufnahme3

    • 1.1.4

      Probleme in Ambulanz und Nachtdienst4

    • 1.1.5

      Rezepte5

  • 1.2

    Befunderhebung Stephan Illing und Georg-Christoph Korenke6

    • 1.2.1

      Körpermaße Stephan Illing6

    • 1.2.2

      Kindliche Entwicklung Stephan Illing und Georg-Christoph Korenke7

    • 1.2.3

      Klinische Untersuchung Stephan Illing und Georg-Christoph Korenke11

    • 1.2.4

      Vorsorgeprogramm Stephan Illing20

  • 1.3

    Besondere Patientengruppen Stephan Illing22

    • 1.3.1

      Chronisch kranke Kinder22

    • 1.3.2

      Chronisch oder schwer kranke Jugendliche22

    • 1.3.3

      Erwachsene Patienten22

    • 1.3.4

      Kinder mit Migrationshintergrund22

    • 1.3.5

      Das sterbende Kind24

  • 1.4

    Psychosoziale und juristische Probleme Stephan Illing25

    • 1.4.1

      Verweigerung der stationären Aufnahme25

    • 1.4.2

      Vorzeitige Entlassung gegen ärztlichen Rat25

    • 1.4.3

      Verweigerung diagnostischer oder therapeutischer Eingriffe26

    • 1.4.4

      Battered-Child-Syndrom26

    • 1.4.5

      Sexueller Missbrauch27

    • 1.4.6

      Sorgerecht28

  • 1.5

    Häusliche Kinderkrankenpflege und Hilfsmittel Stephan Illing29

Hinweise für die tägliche Arbeit

Stephan Illing

Anamnese

Prinzip
  • Krankheitsbezogene Anamnese sofort u. genau Krankheitsanamneseerheben!

  • Akute Erkr./aktuelles Problem zuerst erfragen u. klären

  • Ausführliche Sozial- u. Familienanamnese evtl. später nachholen, aber nicht vergessen

Wichtige Fragen
  • Bekannte Grunderkr. (Krampfleiden, Allergien, Herzfehler), daraus können sich Modifikationen der Behandlung ergeben

  • Unverträglichkeiten von Medikamenten

  • Letzte Ther. vor Aufnahme: Medikamente, Dosierung, seit wann, wie konsequent, mit welchen Beobachtungen?

  • Impfungen u. Kinderkrankheiten: wichtig, wenn Ansteckungsmöglichkeiten in der Klinik bestehen o. plötzliche Zusammenlegungen anstehen

  • Ernährungsgewohnheiten bzw. -besonderheiten (bes. bei Sgl.)

Tipps

  • Bei diesen Punkten ist es immer schlecht, nur einfach „siehe altes Krankenblatt“ o. Ä. zu vermerken. Dieses ist oft nicht sofort verfügbar, o. man kämpft sich rückwärts durch zahlreiche Krankengeschichten, um die Frage dann doch nicht beantwortet zu finden!

  • Nicht alles als Unsinn darstellen, was bisher an Behandlung vorgenommen wurde. Dies schafft kein Vertrauen.

  • Bei Jgl. möglichst Anamnese auch ohne Eltern (nach)erheben; kann ergiebiger sein.

  • Bei KK sind Angaben z. B. über Schmerzen o. Empfindungen vorsichtig zu interpretieren. Vieles, auch Entferntes, wird in den „Bauch“ verlagert!

Vollständige AnamneseDie vollständige u. nach der Aufnahme komplettierte Anamnese enthält folgende Punkte (die nicht in allen Fällen von Bedeutung sind u. erhoben werden müssen):
  • Angaben zur akuten Erkr. (Beginn, Symptome, Ther., Verlauf)

  • Damit in Zusammenhang stehende Vorerkr. (z. B. frühere Asthmaanfälle, Krampfanfälle etc.)

  • Andere Vorerkr. o. chron. bzw. angeb. Leiden

  • Bei kleineren Kindern bzw. wenn für die aktuelle Erkr. von Bedeutung:

    • SS: Krankheiten, Unfälle, Blutungen, Medikamente, Alkohol, Nikotin, Drogen, OP, Stärke von Kindsbewegungen

    • Geburt: KO, Vakuumextraktion, Forzeps, Sectio prim. o. sek., Nabelschnurarterien-pH, Apgar-Werte, Kopfumfang

    • Neonatalzeit: Muskeltonus, Trinkschwäche (gestillt?), Apnoe, Entlassungstag aus Geburtsklinik

  • Familienanamnese: u. a. Konsanguinität, Fehlgeburten, Geschwistervergleich, neurolog. o. muskuläre Erkr., plötzliche Todesfälle, Narkosezwischenfälle

  • Sozialanamnese

  • Eigene Entwicklungsanamnese (Sitzen, Laufen, Sprechen, Zähne mit wie viel Mon./J.)

  • Impfungen u. a. Vorsorgemaßnahmen

  • Ernährungsanamnese (nur bei Sgl. u. KK bis 3. Lj. sowie bei chron. Krankheiten mit Notwendigkeit einer Diät)

  • „Kinderkrankheiten“ (stattgehabt, Verlauf)

Inhalationen, Sprays, Zäpfchen, Lokaltherapeutika, Fiebermedikamente, Naturheilmittel u. Abführmittel werden oft nicht als ther. Maßnahmen betrachtet u. bei der einfachen Frage nach Medikamenten nicht erwähnt!

Umgang mit Eltern

Grundprinzipien
  • !

    Eltern sind Elternkeine Gegner, man soll sie auch nicht dazu machen!

  • Eltern können u. dürfen die Erkr. ihres (Klein-)Kindes sehr subjektiv sehen.

  • „Unwichtige“, „unwissenschaftliche“ o. „dumme“ Fragen gibt es nicht.

  • Fragen der Eltern immer ernst nehmen. Aus spontanen Fragen lassen sich die Hauptsorgen u. die Sicht der Eltern auf die Erkr. erkennen.

AufklärungspflichtEltern (u. Aufklärung(anforderungen):PatientenAufklärung(anforderungen):Elternnatürlich auch Kinder, erst recht Jgl.) müssen über alle relevanten Umstände der Erkr., über Diagn. u. Ther. aufgeklärt werden („Aufklärungspflicht“).
  • Vollständige u. geduldige Aufklärung erspart häufig Ärger u. Rückfragen, die meist mehr Zeit in Anspruch nehmen.

  • Schriftliche Einwilligungserklärung beider Eltern vor Narkose, OP, Transfusion, Endoskopie u. a. mit speziellen Risiken behafteten diagn. o. ther. Eingriffen (LP). Bei Notfalleingriffen reicht die Unterschrift eines Elternteils. Offene Fragen klären u. dies auch dokumentieren. Auch dokumentieren, dass keine offenen Fragen bestehen. Kopie des Dokuments an die Eltern.

  • Gesprächsinhalt muss stichwortartig dokumentiert sein. Dies ist wichtiger als die Einwilligungserklärung an sich. Sonst Umkehr der Beweislast, d. h., der Arzt muss nachweisen, dass er die Risiken tatsächlich auch angesprochen hat.

Eltern am Telefon
  • Beratung, telefonischeAngaben (Zeit des Anrufs, Name, Alter des Kindes, Sympt. etc.) kurz auf Zettel notieren. Nachhaken, Sympt. schildern lassen, nicht mit Fachbezeichnung benennen. Fieber wann u. wie gemessen, Messung wiederholen, Fehlerquellen ausschalten.

  • Niemals telefonische Ferndiagnose stellen! Bei Krankheitssympt. Kind bringen lassen. Bei telefonischen Anfragen bei banalen o. nicht dringlichen Problemen an niedergelassenen Kinderarzt verweisen.

  • Bei zweifelhaften bzw. bedrohlichen Sympt. sofort vorstellen lassen, dann auch der Pforte/Ambulanzschwester Bescheid sagen.

  • !

    Immer Vorstellung in der Klinik anbieten (auch wenn es einem selbst lästig ist!).

Wichtige Entscheidungen bei der Aufnahme

  • Nahrung: Karenz? Umstellung? Bes. Diät? Stationäre AufnahmeJeweils schriftliche Anordnung!

  • Monitor: Überwachung notw., welches Gerät?

  • Sedierung: Notw., sinnvoll o. aber für weitere Diagn. schädlich? Wenn sinnvoll, womit, wie oft wiederholen, worauf achten?

  • Mitaufnahme der Eltern: Med. Ind.? Soziale Ind.? Wunsch der Eltern selbst? Anwesenheit eines Elternteils für das Kind förderlich o. schädlich?

  • Intensiv- o. Normalstation: Schwer kranker o. instabiler Pat.?

  • Notfallunters. o. Routine: Blutentnahme, Sono etc. wirklich sofort (Aufnahmeuntersuchungnachts, feiertags) nötig o. beim nächsten Routinetermin?

  • Isolierung: Wg. eigener Gefährdung o. Ansteckung von Mitpat.?

  • Venöser Zugang: bei allen Erkr., bei denen akute Verschlechterung droht; vor antibiotischer Behandlung; falls weitere Blutentnahmen kurzfristig nötig sind. Oft ist es günstig, die Anfangsblutentnahmen durch einen venösen Zugang vorzunehmen u. dann abzustöpseln. Man erspart dem Kind u. sich selbst den zweiten Stich.

  • Einwilligung: Könnten OP o. Unters. anstehen, die der elterlichen Einwilligung bedürfen? Entweder vorab Einwilligung beider Eltern besorgen o. zumindest Telefonnummer notieren.

Probleme in Ambulanz und Nachtdienst

  • !

    AmbulanzNotfallwegweiser s. hintere NachtdienstUmschlaginnenseite.

Notfallambulanz
  • Kinderkliniken sind Anlaufstellen für alle möglichen, oft banalen Probleme.

  • Aus der großen Zahl „unnötiger“ Vorstellungen müssen die schwer kranken Kinder zuverlässig „ausgesiebt“ werden.

  • Nicht mit Eltern schimpfen, sondern Grundfragen stellen: Warum kommen Sie? Warum kommen Sie jetzt?

  • Als Anfänger lieber großzügiger aufnehmen, v. a. Sgl. Ambulante Kinder sind weg u. können nicht nachuntersucht werden.

  • Sgl., v. a. < 6 Mon., sollten immer vom Erfahrenen angeschaut werden.

  • Komplette körperl. Unters. durchführen bei allen Kindern < 2 J. u. später bei allen unklaren Fällen.

  • Dokumentation nicht vergessen (stichwortartig, aber vollständig): Vorstellungsgrund, Unters.-Befund, Empfehlung bzw. Ther.-Vorschlag.

  • Können Eltern ihr (leicht krankes o. gesundes) Kind offensichtlich nicht versorgen, z. B. weil sie angetrunken sind o. unter Drogeneinfluss stehen, kann v. a. bei Sgl. eine stat. Aufnahme aus „sozialer Ind.“ sinnvoll sein.

Verweigerung der stationären Aufnahme1.4.1.
Eltern wollen ein Kind unnötigerweise stationär aufnehmen lassenImmer prüfen, welche nachteiligen Folgen die Verweigerung der Aufnahme für das Kind haben kann (Misshandlung, Vernachlässigung?). Nachts u. ad hoc lassen sich soziale Probleme nicht lösen, u. in der Klinik ist das Kind meist sicher. Vor allem bei Sgl. muss diesem Wunsch nach „unnötiger“ Aufnahme nicht selten entsprochen werden. In solchen Fällen ist von der Station dann der Sozialdienst einzuschalten, um Probleme u. Hilfsmöglichkeiten auszuloten.
Elternlos abgegebene bzw. aufgenommene Kinder
  • Meist handelt es sich um SK, die i. R. akut aufgetretener Erkr. aufgenommen werden. Versuchen, die Eltern zu benachrichtigen, dem Kind dies auch mitteilen. Möglichst die ankommenden Eltern zum Kind begleiten u. sie nicht allein hinschicken, damit aus den Spannungen der Situation nicht Missverständnisse u. Anschuldigungen erwachsen, weil z. B. das Kind die bisher veranlassten Maßnahmen falsch deutet.

  • Neugeborene Findelkinder, irgendwo aufgefundene Findelkindero. anderweitig gestrandete gesunde Kinder werden von den Findern meist direkt o. über die Polizei in Kinderkliniken gebracht. Außer der behutsamen körperl. Unters. keine unnötige Diagn. vornehmen. Die Kinder brauchen liebevolle Zuwendung u. gute Überwachung. Jeder, der nach dem Kind fragt o. es besuchen will, darf dies nur in Begleitung von Arzt o. Schwester, nachdem er sich ausgewiesen u. seine Beziehung zum Kind offengelegt hat. Gerade solche Kinder erwecken oft das Interesse vieler Personen!

Rezepte

In der Ambulanz müssen oft Rezepte ausgestellt werden, gelegentlich auch bei RezeptEntlassung. Rezepte sind Dokumente, an die bes. Sorgfaltspflichten geknüpft sind.
Tipps für die Rezeptur
  • Im Krankenblatt u. Arztbrief vermerken, was rezeptiert wurde, o. Rezept kopieren!

  • Ausreichende Mengen rezeptieren, ausrechnen, wie viel gebraucht wird. Mengenangabe in Zahlen, möglichst übereinstimmend mit Packungsgröße, sonst gibt es Nachfragen.

  • Sowohl im Arztbrief als auch auf Rezepten nur Substanzname angeben (Generikum, keine Handelsnamen!).

  • BtM werden Generikabei Kindern Betäubungsmittelrezeptselten gebraucht, daher sind spezielle BtM-Rezepte kaum nötig.

  • Bestandteile eines Rezepts Tab. 1.1.

Befunderhebung

Stephan Illing und Georg-Christoph Korenke

Körpermaße

Stephan Illing
Allgemeines
  • BefunderhebungLänge, KörpermaßeGewicht u. KörperlängeKU grundsätzlich mit Körpergewichtaltersspez. Perzentilen Kopfumfangim Somatogramm vergleichen (Tab. 1.2).

  • Länge ist in einer Gruppe von Kindern normal verteilt, Gewicht nicht. Die 50. Längenperzentile entspricht der mittleren Länge, die 50. Gewichtsperzentile aber nicht dem mittleren Gewicht.

  • Verzögertes intrauterines Wachstum kann in den ersten 2 Lj. aufgeholt werden. Danach entwickeln sich die meisten Kinder entlang ihrer „eigenen“ Perzentile.

Diagn. erforderlich:

  • Bei im zeitlichen Verlauf festgestellten Abweichungen von der „eigenen“ Perzentile ≥ 2 Standardabweichungen (z. B. von 50. zu 10. Perzentile)

  • Bei Werten > 97. o. < 3. Perzentile (10.2.1, 10.2.2)

  • Bei starken Abweichungen der Perzentilen für Länge, Gewicht u. KU voneinander (z. B. Länge u. Gewicht 97., KU 3. Perzentile)

Länge
  • Durchschnittliche Geburtslänge 50 cm

  • Doppelte KörperlängeGeburtslänge mit 4 J., dreifache mit 13 J., zu erwartende Endlänge 10.2.1

Gewicht
  • Durchschnittliches GG 3,3 kg, bis zu 10 %Körpergewicht Gewichtsverlust in den ersten LT ist normal, GG soll nach ca. 10 d wieder erreicht sein

  • Doppeltes GG mit 4–5 Mon., 3-faches mit 1 J., 4-faches mit 2 J.

  • Zur Beurteilung von Adipositas 5.7

Kopfumfang
  • Durchschnittlicher KU (± 2 cm) bei Geburt Kopfumfang35 cm, mit 6 Mon. 44 cm, mit 1 J. 47 cm

  • Zunahme des KU erlaubt genauere Beurteilung des Hirnwachstums als z. B. Fontanellengröße

Kindliche Entwicklung

Stephan Illing und Georg-Christoph Korenke
Fontanellen u. Nasennebenhöhlen(Abb. 1.1). Bei Geburt sind bis zu 6 Fontanellen vorhanden, je 1 ant. u. post. u. je 2 an FontanellenKeilbein u. Mastoidfortsatz. Von klin. Bedeutung sind jedoch nur die vordere u. die hintere.
Ant. Fontanelle: durchschnittlicher Durchmesser 2–3 cm, schließt sich zwischen 9. u. 18. Mon. Bei vorzeitigem Verschluss denken an: Kraniostenose (verfrühter Verschluss einer o. mehrerer Schädelnähte), Mikrozephalie (12.1.2, 25.2).
Bei verzögertem Verschluss denken an: Hydrozephalus (12.8), chron. erhöhten Hirndruck (12.8), subdurales Hämatom, Hypothyreose (10.3.2), Rachitis (5.6.1), kleidokraniale Dysostose (angeb. Knorpelverknöcherungsstörung), andere metab. Knochenerkr.

Kann bei FG, auch bei türkischen/asiatischen Kindern sehr groß sein bzw. weit in die Stirn reichen!

Post. Fontanelle: durchschnittlicher Durchmesser 0,5–1 cm, schließt sich bis 3. Mon. (kann auch bei Geburt schon geschlossen sein). Ursachen für verzögerten Verschluss wie bei ant. Fontanelle, verzögerter Verschluss auch bei FG.
Schädelnähte: schließen sich normal mit ca. 2 J. Bei vorzeitigem Verschluss → Kraniosynostose, Mikrozephalie (12.1.2, 25.2). Bei klaffenden Schädelnähten → chron. erhöhter Hirndruck (12.8).
Nasennebenhöhlen: werden erst im Laufe der NasennebenhöhlenKindheit belüftet (→ röntgenolog. sichtbar) u. damit klin. relevant.
  • Kiefer- u. Siebbeinhöhlen mit ca. 6 Mon.

  • Keilbeinhöhlen nach dem 3. Lj.

  • Stirnhöhlen zwischen 6. u. 8. J., selten vor 5. J.

  • Mastoidfortsatz: Zwischen Geburt u. 3. J. wird zelluläre Struktur zunehmend erkennbar → Mastoiditis vor dem 2. J. selten

Entwicklung des Gebisses
Physiologische Sprachentwicklung
(Tab. 1.4).Entwicklung:Gebiss
Meilensteine der kindlichen Entwicklung
Zu Motorik, Handfunktion u. Sehen Tab. 1.5, zu Hören u. Verständnis, Sprache, Selbstständigkeit, Sozialisation Tab. 1.6.
Verzögerung der kindlichen Entwicklung
Ind. zur weiteren Diagn. bei kindl. Entwicklungsverzögerung Tab. 1.7Entwicklungsverzögerung.

Klinische Untersuchung

Stephan Illing und Georg-Christoph Korenke
Prinzip
  • Außer in Notfällen: Sich dem Kind Untersuchung:körperlichelangsam nähern, ohne seine persönliche Sphäre zu sehr zu verletzen! Es spielerisch in die Unters. einbeziehen, ohne jedoch albern zu sein.

  • Niemals etwas versprechen, was man nicht halten kann (etwa: „Du wirst nicht gestochen“, „Morgen darfst du wieder heim“ etc.). Lieber keine o. unklare Aussage als eine falsche! Kinder (auch kleine) verzeihen keine Lügen!

Untersuchungsgang
Im Prinzip nach Schema, aber nicht Untersuchungsgangstarr „von Kopf bis Fuß“, v. a. nicht bei KK, denn nach der Racheninspektion o. Ä. lässt sich bei schreiendem Kind der Bauch meist nicht mehr palpieren. Immer gründliche u. vollständige körperl. Unters. bei Aufnahme o. Vorstellung in der Notfallambulanz, v. a. bei allen fiebernden Kindern.
Allgemeinzustand
Für einen ausreichenden AZ sprechen:
  • AllgemeinzustandDrama (Geschrei, Tränen): je mehr Mimik u. Lärm, desto undramatischer der Zustand.

  • Interesse: Spielende Kinder sind meist nicht schwer krank. Apathie ist ein Alarmzeichen.

  • Bewegung (Krabbeln, Klettern, Laufen): Ein auf eigenen Füßen sich bewegendes Kind ist meist in ausreichendem AZ. Cave: auf dem Arm der Eltern hängende Kinder (hohes Fieber? Exsikkose?).

  • !

    Hunger: wichtig beim Sgl. Ein mehr als eine Mahlzeit auslassender Sgl. ist krank.

Allgemeine Beurteilung
  • Größe, Gewicht u. KU: Perzentilenkurven 29, DD Kleinwuchs 10.2.1, Adipositas 5.7

  • Fieber (6.1.1)

  • Vigilanz: Trübe? Intermittierendes „Wegschwimmen“? Übererregbar? Schreckhaft? Unruhig? Schläfrig? DD Koma 3.3

Hautkolorit:
    • HautkoloritZyanose: zentral → einschl. Zunge, z. B. bei Vitien, bei älteren Kindern auch bei Intox., O2-Mangel anderer Ursache. Peripher → Auskühlung, O2-Mangel, Sepsis etc. (DD bei NG 4.1.3; Sgl., KK 6.3.1)

    • Ikterus? (Sgl. DD 4.1.1, Kinder DD 13.1.6)

    • Blässe: Anämie, Zentralisation, Atopie

    • Blassgraues Kolorit (4.1.2)

  • 1.

    Exsikkose (9.2.1): halonierte Augen, Apathie, trockene Schleimhäute, „stehende Hautfalten“; bei Sgl. bes. wichtig, bei älteren Kindern seltener u. weniger deutlich

  • 2.

    Geruch: nach Aceton bei Hunger/Katabolismus; typ. Veränderungen bei Inf.; bei Leber- u. Nierenversagen. NG: atyp. Geruch als Hinweis auf Stoffwechseldefekte (11.1)

  • 3.

    Ödeme: NS (8.3.1), Hypalbuminämie, Überinfusion, kardiale Dekompensation. DD bei NG 7.3

Kopf und Hals
Schädel: KU, Asymmetrie. Fontanellen: Größe, schon geschlossen < 6 Mon. bzw. noch offen > 18. Mon., Niveau, Spannung (erhöht bei Hirndruck, z. B. Meningitis). Cave: Bei Meningitis besteht nicht immer eine Meningitisin typ. Weise gespannte Fontanelle! Schädelnähte: vorzeitig o. verspätet geschlossen, atyp. weit.
Meningismus: Je kleiner das Kind, desto Meningismusunzuverlässiger! Bei jedem fiebernden Kind, bei allen unklaren neurolog. Zeichen, bei Kopfschmerzen prüfen!
  • Nackensteifigkeit: Schmerzen beim passiven Anheben des Kopfes in Rückenlage (Abb. 1.2). DD: bei Tonsillitis/Lymphadenitis colli oft scheinbare Nackensteifigkeit

  • „Kniekuss“ ist nicht möglich: Kind wird in Kniekehlen u. im Nacken gefasst, passive Beugung, bis Gesicht/Stirn die Knie berühren

  • Weiterer Hinweis: Kind will seitlich liegen; opisthotone Kopfhaltung (6.3.2)

Augen:
  • Pupillen: Größe, Form, Lichtreaktion (asymmetrisch als Herdzeichen, z. B. bei Trauma o. Tu, vermindert als Hirndruckzeichen)

  • Konjunktiven: Konjunktivitis bei NG u. jungen Sgl. durch Chlamydien (6.4.4)

Ohren:
  • Ohrform: äußere Form als Hinweis auf Syndrome (25.2)

  • Bei atyp. Reaktion auf Ansprache o. Geräusche an Hörstörung denken (21.11)

  • Otoskopie (21.1)

Mundhöhle u. Rachen: Haltung des Kindes bei Racheninspektion Abb. 1.3.
  • Mundhöhle, Rachen: Soor? Tonsillen vergrößert? Belegt? Schleimhäute (Farbe, trocken?)

  • Zunge: Gerötet? Belegt? Vergrößert, z. B. bei Syndromen (25.2)

  • Zähne: Welche vorhanden? Anzahl u. Stellung altersgerecht, Pflegezustand, Karies

  • Lk: DD 6.1.2

  • Schilddrüse: Struma (DD 10.3.1). Häufig übersehen, v. a. bei Jgl.!

Thorax
  • Form: Einziehungen bei akuter Dyspnoe. Bei NG ANS (4.5.1). Deformierung bei Vitien, chron. Obstruktion, Skoliose, bei neurolog. Erkr.

  • Mamillen: Bei NG → Inf.? Mamillensekretion bei NG physiologisch. Entwicklungsstadien, Thelarche. Großer Mamillenabstand bei X0-Sy. (25.4.5)

Herz und Kreislauf
  • Auskultation 7.2.1

  • Puls: Regelmäßig? Frequenz? Auffallend schwach? Femoralis- bzw. Fußpulse?

  • Blutdruck: Hypertonus bei Kindern wird oft lange übersehen! DD 7.12.1

Lunge
  • Atemgeräusch: Seitengleich? Einseitig abgeschwächt Atemgeräuschbei Pneumonie, Aspiration, Atelektase (14.2.1); generell abgeschwächt bei „stiller Obstruktion“ → Notfall (14.1)! Trockene RG (z. B. Giemen, Brummen) bei Bronchitis, Asthma (14.4.3). Inspir., supraglottisch entstehendes Atemgeräusch bei Stridor (14.1.2). Lokal o. einseitig verschärftes Atemgeräusch bei Pneumonie o. Fremdkörpern

  • !

    Bronchialatmen beim jungen Sgl. normal, nicht mit Pneumonie verwechseln!

  • Atemfrequenz Tab. 29.2

  • Perkussion: Gedämpft bei Erguss, Pneumonie, hypersonor bei Pneumothorax

Abdomen
  • Inspektion: Form, z. B. gebläht, eingefallen, ausladend. Hernien?

  • Palpation: Abwehrspannung, Druckschmerz, vermehrte Flüssigkeit, schwappendes Gefühl bei Aszites?

  • Leber: Größe (DD 13.1.7), Konsistenz. Hepatomegalie kann bei Obstruktion u. tief stehenden Zwerchfellen vorgetäuscht sein

  • Milz: normal nur bei tiefer Inspiration tastbar, sonst vergrößert (DD 17.3.2)

  • !

    Bei Leukosen oft stark vergrößerte Milz, die bei normaler Palpation gar nicht erfasst wird, weil man den Finger schon auf der Milz aufsetzt u. daher den Rand nicht bemerkt

  • Nierenlager: Druckschmerz im Nierenlager ist unzuverlässiger Hinweis auf HWI

  • Darmgeräusche: fehlend, lebhaft, klingend (13.1, 13.4.1)

Genitale
  • Mädchen: Inf., Fehlbildungen, Fremdkörper. Hinweise auf Misshandlung? Grad der Pubertätsentwicklung (10.2.4)

  • Jungen: Fehlbildungen? Hoden deszendiert? Phimose bis zum ca. 6. Lj. physiologisch! Hinweise auf Misshandlung (1.4.4)? Grad der Pubertätsentwicklung (10.2.4)

Extremitäten
Gelenkschwellungen, Bewegungseinschränkungen, Verletzungen.
  • Gelenke: Frei beweglich? Beweglich? Überwärmt?

  • Muskulatur: Tonus? Symmetrie?

  • Hüftunters.: bei Sgl. evtl. Sono veranlassen (23.1.4)

  • Fingernägel: Trommelschlägel bei Hypoxämie (CF 14.6, Vitien 7.5, selten andere chron. Lungenerkr.)

Haut
Exantheme (DD 6.1.3), Ekzeme o. a. chron. Hauterkr. (19), Nävi, „Mongolenflecken“.
  • Turgor: stehende Hautfalten bei Exsikkose

  • Petechien: Purpura Schoenlein-Henoch (16.8), ITP (17.4.3); Stauung im Gesicht bei Husten (Pertussis)

  • Hämatome: hämorrhagische Diathese, Sepsis, Leukose,Hämatom(e) Misshandlung? Bei KK ab ca. 10 Mon. bis 2 J. sehr häufig Hämatome an der Stirn durch normale Stürze, bei KK bis ca. 5 J. auch fast immer Hämatome an der Vorderseite der Unterschenkel

Neurologische Untersuchung
Die neurolog. Unters. von NeurostatusKindern Untersuchung:neurologischebesteht zuerst aus Verhaltensbeobachtung (schon während der Anamnese), dann aus der körperl. Unters. Günstig ist es, die neurolog. Unters., die die Kooperation des Pat. erfordert, vor der internistischen Unters. durchzuführen.
Aufgrund der raschen Entwicklung des Nervensystems unterscheiden sich die Unters. im NG-, Sgl.-, KK- u. SK-Alter deutlich voneinander. In jedem Alter muss die Unters. von Muskeltonus, Muskeleigenreflexen u. Pyramidenbahnzeichen, Koordination, Feinmotorik u. Hirnnervenfunktion durchgeführt werden.
Besonderheiten der Untersuchung von Neugeborenen und Säuglingen
Physiologische Reflexe des 1. Lj.: Beurteilung:Reflex(e):physiologische Nichtauslösbarkeit o. Persistenz von NG-Reflexen über den angegebenen Zeitraum hinaus o. das verzögerte Auftreten von Sprung- u. Stehbereitschaft spricht für eine abklärungsbedürftige Bewegungsstörung. Zeitliches BewegungsstörungAuftreten Abb. 1.4.
Untersuchung von Klein- und Schulkindern
Muskeleigenreflexe
Prinzip: Muskeldehnung Muskeleigenreflexeführt monosynaptisch zu Muskelkontraktion.
  • Unters.:Reflexstatus Muskel vordehnen, die Ansatzsehne dann kurz mit Reflexhammer (bei Sgl. mit dem Finger) beklopfen. Untersuchen: Bizepssehnen- (BSR, C5–6), Radiusperiost- (RPR, C5–6), Trizepssehnen- (TSR, C6–8), Patellarsehnen- (PSR, L2–4), Achillessehnenreflex (ASR, L5–S2). Trömner-Reflex (C7–Th1: Anschlag der Fingerkuppen des Pat. mit Fingerkuppen des Untersuchers führt zu Beugung von Fingerendgliedern u. Daumen. Steigerung ist Hinweis auf Pyramidenbahnläsion)

  • Interpretation: Auf Stärke der Reflexantwort u. Seitendifferenz achten. Große physiolog. Varianz. Ist der Reflex:

    • Nicht auslösbar: oft fälschlicherweise bei Verspannung. Überwindung evtl. durch Bahnung, z. B. durch Jendrassik-Handgriff (Finger beider Hände vor Brust ineinander verhaken u. auseinanderziehen). Schädigung des 2. Motoneurons o. des peripheren Nervs (z. B. spinale Muskelatrophie, Polyneuropathie), Myopathie

    • Gesteigert: Verbreiterung der Auslösezone (z. B. PSR ist auch distal des proximalen Tibiadrittels auslösbar) u./o. anhaltende Kloni. Schädigung des 1. Motoneurons (z. B. Spastik bei infantiler Zerebralparese, 12.12)

Fremdreflexe
Prinzip: Stimulation von FremdreflexeExterorezeptoren der Haut führt polysynaptisch zu Muskelkontraktion.
  • Bauchhautreflex (Th7–9 oberhalb Nabel, BauchhautreflexTh10–12 Nabel u. unterhalb):

    • Auslösung: mit Reflexhammer von lateral nach medial in 3 Etagen bestreichen

    • Reflex: gleichseitige Bauchmuskelkontraktion

    • Pathologie: Fehlen → Pyramidenbahnzeichen, Schädigung des thorakalen Spinalmarks

  • Kremasterreflex (L1–2):

    • KremasterreflexAuslösung: Medialen Oberschenkel mit Reflexhammergriff bestreichen

    • Reflex: Heben des gleichseitigen Hodens

    • Pathologie: Fehlen → Pyramidenbahnzeichen, Schädigung des thorakolumbalen Spinalmarks

  • Analreflex (S3–5):

    • AnalreflexAuslösung: Perianalregion mit einem Spatel bestreichen

    • Reflex: gleichseitige Schließmuskelkontraktion

    • Pathologie: Fehlen → Schädigung von Conus medullaris o. Cauda equina

Pyramidenbahnzeichen
  • Babinski: Pyramidenbahnzeichenlateralen Fußrand bestreichen

  • Babinski-ReflexGordon: tiefer Druck auf Wadenmuskulatur

  • Gordon-ReflexOppenheim: Muskulatur medial der Oppenheim-ReflexTibiakante kräftig bestreichen

Führen alle zu tonischer Dorsalextension der Großzehe u. Spreizung der Zehen
  • Strümpel: Passive Hüft- u. Kniebeugung führt Strümpel-Reflexzu Dorsalextension des Fußes

Hirnstammreflexe
  • Pupillenreaktion Hirnstammreflexeauf Licht: Spontanweite u. An-/PupillenreaktionIsokorie beobachten, dann dir. u. konsensuelle Lichtreaktion prüfen:

    • Beidseitig lichtstarre Pupillen → Läsion von Mittelhirnhaube, Vierhügelplatte

    • Einseitig lichtstarre Pupille → Okulomotoriusläsion o. Optikusläsion

  • Kornealreflex: mit Wattefaden Kornea berühren → KornealreflexAugenschluss

  • Ziliospinalreflex (psychosensorischer ZiliospinalreflexPupillenreflex): schmerzhaftes Kneifen von Schulter o. Nacken → reflektorische Pupillenerweiterung

  • Trigeminus-Schmerzreaktion: heftiger Trigeminus-SchmerzreaktionSchmerzreiz im Gesicht → Verziehen der Gesichtsmuskulatur

  • Okulozephaler Reflex (OCR, Reflex(e):okulozephalerPuppenkopfphänomen): Kopf zwischen beide PuppenkopfphänomenHände nehmen, mit Daumen Augenlider hochhalten, Kopf abwechselnd nach re. u. li. drehen → jeweils konjugierte Augenbewegung zur Gegenseite

    • Diskonjugiert: Zu adduzierendes Auge bleibt in Mittelstellung stehen, während anderes Auge abduziert wird (Mittelhirn-Sy.).

    • Erloschen: Beide Bulbi bleiben in Mittelstellung (Bulbärhirnsy.).

  • Vestibulookulärer Reflex: kann Reflex(e):vestibulookulärernoch bei erloschenem OCR auslösbar sein. Kaltspülung des Gehörgangs → Nystagmus zur Gegenseite

  • Pharyngeal-/Trachealreflex: TrachealreflexAbsaugen → Reaktion (PharyngealreflexHusten/Grimassieren)

Muskeltonus
Prüfung bei passiver Bewegung der Extremitäten bzw. beim Traktions- u. Halteversuch des TraktionsversuchKörperstamms. Auf Muskelhypotonie u. -Halteversuchhypertonie (12.1.3) achten.
Motorik und Kraftprüfung
  • MotorikUntere Extremität: KraftprüfungAufstehen vom Boden, hierbei auf Gowers-Zeichen achten → beim Aufstehen Abstützen u.Gowers-Zeichen Hochklettern mit den Händen auf Knien u. Oberschenkeln; ein- u. beidbeiniges Hüpfen, Zehenspitzen- u. Hackengang, Treppensteigen (treppauf schwieriger bei Muskelschwäche, treppab schwieriger bei Koordinationsstörung)

  • Obere Extremität: Handdruck, Fingerhakeln, Arme gegen Druck über Senkrechte, nach vorn, nach hinten heben lassen, „Schubkarre-Laufen“

  • Muskelkraft Tab. 1.8

Sensibilität
  • Berührung (Sensibilitätsprüfung Abb. 1.5): mit Wattetupfer prüfen

  • Schmerz: Spitz-stumpf-Diskriminierung mit spitz abgebrochenem SchmerzprüfungHolzspatel prüfen

  • Temperatur: mittels mit heißem o. kaltem Wasser gefüllter Reagenzgläser prüfen

  • Tiefensensibilität: Vibration (schwingende Stimmgabel auf TiefensensibilitätKnochenpunkte, z. B. Außenknöchel, aufsetzen), Graphästhesie (geschriebene Zahlen erkennen), 2-Punkt-Diskrimination, Gelenkstellung

Koordination
Auf Sitzen, Stand u. Gang achten. Unters. ab Koordination4.–6. Lj. durchführbar.
  • Romberg-Standversuch: mit offenen, dann Romberg-Standversuchgeschlossenen Augen, waagerecht nach vorn gehobenen Armen u. eng zusammenstehenden Füßen auf der Stelle stehen. Beurteilung: Schwanken nach Augenschluss bei spinaler, vestibulärer o. zerebellärer Funktionsstörung, Absinken eines Arms bei Schädigung des 1. u./o. 2. Motoneurons

  • Unterberger-Tretversuch: Mit Unterberger-Tretversuchgeschlossenen Augen u. waagerecht nach vorn gehobenen Armen 50 × auf der Stelle treten. Beurteilung: Drehung bis 45° physiolog., > 45° Hinweis auf homolaterale Läsion von Kleinhirn o. Labyrinth

  • Monopedales Stehen u. Hüpfen: 5-Jährige können 10–12 Sek. auf einem Bein stehen bzw. 9–10 × hüpfen. 7- bis 8-Jährige entsprechend > 20 Sek. stehen bzw. > 20 × hüpfen

  • Gangbild: Strichgang (Seiltänzergang), Zehen- u. GangbildHackengang

  • Diadochokinese: Wechsel von Pronation u. DiadochokineseSupination der Hand

  • Finger-Nase-Versuch: Mit geschlossenen Finger-Nase-VersuchAugen Zeigefingerspitze in weitem Bogen langsam auf Nasenspitze tippen

  • Knie-Schienbein-Versuch: Mit Knie-Schienbein-Versuchgeschlossenen Augen Ferse auf Tibia hinabfahren

  • Finger-Folge-Versuch: Finger-Folge-VersuchZeigefingerspitze des Pat. muss schnellen Bewegungen der Zeigefingerspitze des Untersuchers folgen

  • Finger-Abzähl-Versuch: Zeigefinger, Finger-Abzähl-VersuchMittelfinger, Ringfinger u. kleiner Finger tippen abwechselnd auf den opponierten Daumen

Hirnnerven
Bei Hirnnervenausfällen ist HirnnervenKenntnis von Kerngebieten u. Verlauf wichtig zur Lokalisation möglicher Ursachen. Immer gezielt auf Ausfälle begleitender Hirnnerven achten. Kerngebiete der Hirnnerven sind Mittelhirn (III, IV), Pons (V, VI, VII, VIII) u. Medulla oblongata (IX, X, XI, XII).
  • Nn. olfactorii (I): Wechselseitig ein Nasenloch verschließen, Riechsubstanzen (z. B. Vanille, Pfefferminz) anbieten. Parese: ein- o. beidseitige Anosmie nach SHT

  • N. opticus (II):

    • Visus: fixieren, verfolgen, Bilder, VisusprüfungSehtafeln

    • Gesichtsfeld: Kind sitzt Untersucher gegenüber, fixiert dessen Augen. Ein Auge wechselseitig abdecken. Untersucher bewegt einen Finger von außerhalb des Gesichtsfelds nach innen, bis Finger gesehen wird

    • Licht- u. Konvergenzreaktion: wechselseitig prüfen

    • Augenspiegeln des Fundus: Stauungspapille, Papillenabblassung, Retinapigmentverschiebungen?

  • N. oculomotorius (III): Bulbus in Adduktion u. Abduktion nach oben u. unten blicken lassen, Pupillenweite beachten u. Lichtreaktion prüfen. Parese: gelähmtes Auge nach unten außen, ggf. durch Ptosis abgedeckt, ggf. Mydriasis u. Akkommodationslähmung.

  • N. trochlearis (IV): Bulbusmotilitätsprüfung (s. N. III). Parese: Kopfschiefhaltung zu gesunder Seite, gelähmtes Auge höher u. etwas medial, gelähmtes Auge kann in Adduktion nicht gesenkt werden

  • N. trigeminus (V): Kornealreflex (s. o.), Sensibilität, Masseterreflex (bei leicht geöffnetem Mund Finger waagerecht auf Kinnspitze legen, mit Reflexhammer kurz auf den Finger in Kinnmittellinie klopfen → Unterkieferanhebung), Mundöffnung gegen Widerstand. Parese: Sensibilitätsstörung, bei einseitiger Pterygoideus-Lähmung weicht Unterkiefer zur gelähmten Seite ab

  • N. abducens (VI): Bulbusmotilitätsprüfung (s. N. III). Parese: Kopf zur Seite des gelähmten Auges gedreht, gelähmtes Auge adduziert

  • N. facialis (VII): Stirnrunzeln, Augen zukneifen, Pfeifen, Zähne zeigen; Geschmacksprüfung (Zucker-, Kochsalz-, Chinin-Lsg., Zitronensaft)

    • Periphere Parese: Parese der gesamten Gesichtsmuskulatur, je proximaler die Schädigung, desto mehr Funktionsbeeinträchtigung von Geschmack u. Tränensekretion; Hyperakusis

    • Zentrale Parese: Gesichtsmuskelparese unter Aussparung des M. frontalis. Keine zusätzlichen Ausfälle

  • N. vestibulocochlearis (VIII):

    • N. cochlearis: Flüstersprache, bei Hörstörung Differenzierung zwischen Schallleitungs- u. Innenohrschwerhörigkeit durch Rinne-Versuch (Stimmgabel ist per Luftleitung ca. 30 Sek. länger als über Mastoid-Knochenleitung zu hören); Audiogramm

    • N. vestibularis: Romberg- u. Unterberger-Versuch (s. o.), evtl. Frenzel-Brille, kalorische Nystagmusprüfung

  • N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X): Mit Holzstäbchen Würgereflex auslösen. Parese: Kulissenphänomen mit Zug des Gaumensegels zur gesunden Seite bei einseitiger Lähmung, Schluckstörung bei doppelseitiger Lähmung. Bei N.-vagus-Parese zusätzlich Heiserkeit (einseitig) bzw. Aphonie (bds.)

  • N. accessorius (XI): Schulterhebung, Kopfbeugung u. -drehung gegen Widerstand. Parese (Mm. trapezius et sternocleidomastoideus): Schulterhebung, Kopfdrehung gegen Widerstand nicht mögl., Scapula alata bei Streckung der Arme nach vorn verstärkt

  • N. hypoglossus (XII): Zunge herausstrecken lassen. Bei Parese Abweichung zur gelähmten Seite, Atrophie mit Faszikulationen

Bulbärparalyse

BulbärparalyseNukleäre doppelseitige Lähmungen IX–XII mit Atrophie/Faszikulationen der Zunge.

Pseudobulbärparalyse (supranukleär): zentrale doppelseitige Lähmungen IX–XII ohne Atrophie/Faszikulationen, jedoch mit gesteigerten Reflexen.

Augenuntersuchung
(20.2). Nystagmus: Untersuchung:Augen
  • Peripherer NystagmusNystagmus (meist mit Schwindel) bei Erkr. von Labyrinth u. N. vestibularis

  • Zentraler Nystagmus bei Erkr. von Hirnstamm u. Kleinhirn, z. B. Hirntumor, entzündl. Prozess

Gesichtsfeldprüfung: s. o. GesichtsfeldprüfungGesichtsfeldausfälle z. B. bei Tu, Neuritis N. optici, MS
Prüfung der Bulbomotorik:
  • BulbomotorikFolgebewegungen: Pat. auffordern, mit beiden Augen den vorgehaltenen Zeigefinger zu fixieren u. nach oben/unten/lateral/medial zu verfolgen

  • Konvergenzreaktion (Zeigefinger wird auf Nasenmitte zu bewegt)

  • Kommandobewegungen (Aufforderung, nach oben/unten/li./re. zu schauen)

  • Prüfung schneller Bulbusbewegungen: Linsendislokation z. B. bei Homozystinurie, Marfan-Sy., Ehlers-Danlos-Sy., Hyperlysinämie, M. Sturge-Weber

Direkte Beleuchtung der Pupille: Normal leuchtet die Retina bei Blick in die Pupille in Richtung des Lichtstrahls rot auf. Bei fehlendem Aufleuchten V. a. Katarakt. Zusätzlich Spaltlampentest.
Spaltlampenuntersuchung:
  • SpaltlampenuntersuchungHornhauttrübungen, z. B. bei Mukopolysaccharidosen, Mukolipidosen, Fukosidose, GM1-Gangliosidose, Zellweger-Sy., M. Fabry, M. Tangier, kongenitale Lues

  • Katarakt, z. B. bei pränatalen Inf. (Röteln), Galaktosämie, Lowe-Sy., Mannosidose, peroxisomalen Erkr., M. Wilson, M. Fabry, Hypoparathyreoidismus, Hypothyreose, Chromosomenaberrationen

Augenspiegeluntersuchung:
  • AugenspiegelOptikusatrophie, z. B. mitochondriale u. peroxisomale Erkr., Mannosidose, metachromatische Leukodystrophie, Menkes-Sy.

  • Stauungspapille, z. B. bei Hirndruck, Pseudotumor cerebri

  • Retinitis pigmentosa, z. B. bei kongenitalen Inf., mitochondrialen u. peroxisomalen Erkr., Abetalipoproteinämie Bassen-Kornzweig, Zeroidlipofuszinose

  • Kirschroter Fleck, z. B. bei GM1- u. GM2-Gangliosidose, M. Niemann-Pick, metachromatischer Leukodystrophie, Sialidose

HNO-Untersuchung
(21.1). Ind.:
  • Hörschädenfrüherfassung (Hörgeräteanpassung mit 6 Mon.!)

  • Tonschwellenaudiometrie zur Quantifizierung einer Schwerhörigkeit z. B. bei Z. n. Meningitis/Enzephalitis, Mukopolysaccharidosen, Mannosidose

  • Unters. des Stapediusreflexes bei Fazialisparese

  • Vestibularisprüfung bei Schwindel o. Ataxie

Psychologische Untersuchung
Ind.:
  • Leistungsdiagn. zur kognitiven Beurteilung, z. B. bei Retardierung, Epilepsie

  • Diagn. zur DD psychosomatische o. organische Erkr.

  • Psychosoziale Beratung

  • Hilfe bei Krankheitsbewältigung für Eltern u. Pat.

Vorsorgeprogramm

Stephan Illing

An Folgendes denken: Vorsorgeprogramm

  • Bei Klinikaufnahme sind neben den dir. Angaben interessant: Wurden alle Unters. wahrgenommen (Tab. 1.9)? Häufige Arztwechsel ohne Umzug der Familie? Wurden Konsequenzen aus path. Befunden gezogen?

  • Bei Entlassung von der NG-/FG-Station: Wurden Vorsorgeunters. während des stat. (Langzeit-)Aufenthalts gemacht u. eingetragen?

Bei anderen Entlassungen: Muss man Eltern auf ausstehende Vorsorgetermine aufmerksam machen?

Besondere Patientengruppen

Stephan Illing

Chronisch kranke Kinder

Auf die bes. Kinder:chronisch krankeProbleme bei der Behandlung chron. Krankheiten wird in den einzelnen Kapiteln hingewiesen. Grundsätze:
  • Kind bzw. Eltern sind meist erfahren im Management der Erkr., daher Kind bzw. Eltern in Überlegungen einbeziehen. Rücksprache (OA/ältere Kollegin) hilft oft, Misstrauen abzubauen.

  • Wenn vonseiten des Pat. persönliche Besonderheiten (ungewöhnliche Reaktion auf ther. Maßnahmen, Unverträglichkeiten etc.) geäußert werden, immer ernst nehmen u. beachten.

  • Gespräche über Prognosen, KO der Erkr. o. Behandlung etc. auf ein Minimum beschränken u. den dauerbetreuenden (Fach-)Ärzten überlassen.

Chronisch oder schwer kranke Jugendliche

Bei Jgl. gilt das Gebot Jugendliche, krankeder Ehrlichkeit noch mehr als bei kleineren Kindern. Jgl. wollen nicht betrogen werden u. haben oft ein sehr ausgeprägtes Gerechtigkeitsgefühl. Andererseits reagieren sie sehr empfindlich, wenn körperl. Mängel o. Defekte angesprochen werden. Daher grundsätzliche Gespräche/Aufklärung dem „zuständigen“ (Fach-)Arzt überlassen. Hier den richtigen Weg zwischen Hoffnungslosigkeit u. Ehrlichkeit zu finden ist oft bes. schwierig. Jgl. wollen meist wie Erw. behandelt werden.

Erwachsene Patienten

Gelegentlich tauchen in Kinderkliniken Erw. mit Erkr. auf, die über Jahrzehnte päd. betreut wurden, in der Erw.-Medizin seltener sind (z. B. CF, angeb. Vitien, Stoffwechseldefekte u. a.). Gerade bei diesen Pat. ist eine persönliche Betreuung oft bes. intensiv. Man sollte sich zur Regel machen, Erw. in Kinderkliniken nicht mit „du“ anzureden, sondern ihnen dem Alter entsprechend zu begegnen.
Eine bes. Gruppe stellen geistig behinderte Erw. dar, z. B. Pat. mit Trisomie 21 o. ICP.

Kinder mit Migrationshintergrund

Der Anteil Kinder:Migrationshintergrundnicht deutschstämmiger Kinder beträgt je nach regionalen Besonderheiten zwischen 5 u. 30 %, in den meisten Großstädten ca. 20 %, in der Notfallambulanz oft über 50 %. Den „ausländischen Pat.“ an sich gibt es nicht. Die Pat. u. ihre Familien unterscheiden sich durch Herkunftsländer, Aufenthaltsdauer, sozialen u. kulturellen Hintergrund, Sprachkenntnisse u. Bildungsniveau.
Sprachliche Verständigungsprobleme
  • Übersetzen ist Sprachproblemenicht Verständigung, sprachlicheimmer einfach. Bei Gesprächen von grundsätzlicher Bedeutung (operative Eingriffe, schwere Erkr., Schulung u. Ther.-Einstellung bei chron. Krankheiten) müssen entsprechend geschulte Dolmetscher hinzugezogen werden.

  • Abschnittsweise bzw. satzweise Übersetzung, damit nicht zu viel verloren geht.

  • Nichtmed. Krankenhauspersonal entsprechender Nationalität (z. B. Küchenpersonal) kann in Ausnahmefällen sozusagen als Notlösung hinzugezogen werden, Mitpat. o. Minderjährige sollten auch aus juristischen Gründen nur in Ausnahmesituationen eingeschaltet werden.

Krankheitsverständnis und kulturelle Barrieren
Die Vorstellung über Entstehung, Bedeutung, Sympt. u. Verlauf von Krankheiten kann erheblich differieren. Dadurch können trotz ausreichender Sprachkompetenz Missverständnisse entstehen. Vorsicht bei Formulierungen wie „psychisch bedingt“. Besser ist „durch Ärger o. Aufregung“ etc.
  • Wenn eine Ursache der Krankheit nicht bald u. eindeutig benannt werden kann, wird u. U. vermutet, dass die Erkr. sehr ernst sei.

  • Die körperl. Unters., bes. bei Jgl. bzw. Mädchen, kann auf Widerstand stoßen. Hier gilt es, mit taktvoller Konsequenz vorzugehen (Unters. möglichst durch Ärztin, Schamgrenzen respektieren).

  • Klinikessen: Ungewohnte Nahrungsmittel können Inappetenz vortäuschen. Gelegentlich spielen religiöse Vorschriften eine Rolle.

  • In vielen Ländern ist es üblich, dass Kranke während des Klinikaufenthalts von zu Hause mit Essen versorgt werden.

Ausländische Dokumente und Klinikberichte
Krankenberichte sind manchmal schwer verständlich. Bes. Vorsicht bei Abkürzungen, die gelegentlich eine völlig andere Bedeutung haben. Pat., die aus ausländischen Kliniken verlegt werden, sind häufig mit resistenten Keimen besiedelt (→ Isolierung bis zum Vorliegen entsprechender bakteriolog. Befunde).
Flüchtlingskinder
Unregistrierte Kinder:FlüchtlingeFlüchtlingskinder in FlüchtlingskinderNotaufnahmeeinrichtungen sind eine neue Patientengruppe. Die Betreuung übernehmen oft Notfallambulanzen und Klinikärzte. Die meisten Flüchtlingsfamilien sind sehr dankbar für die angebotene Hilfe.
Typische Probleme sind:
  • Kinder aus Kriegsgebieten sind oft traumatisiert, auch durch die Flucht; v. a. Säuglinge können in schlechtem Zustand sein.

  • Parasitosen sind häufig (Krätze, Läuse, Würmer).

  • Mit ungewöhnlichen Inf. muss gerechnet werden. (Tabelle: Epidemiologisches Bulletin 38/2015 über rki.de), auch mit Tbc.

  • Chron. Erkr. u./o. Fehlbildungen sind oft nicht o. nicht adäquat behandelt. Daher können ungewöhnliche Spätkomplikationen vorkommen.

  • Dokumente fehlen meist. Wenn die Familien in andere Regionen verteilt werden o. auf der Flucht schon in Kliniken waren, ist es schwer, Informationen zu bekommen u. auch weiterzugeben.

  • Unbegleitete Jugendliche sind ein bes. Problem, auch z. B. bzgl. der Einwilligung in Maßnahmen u. Eingriffe. Gelegentlich bestehen Zweifel am wahren Alter.

Je nach Status (unregistriert/registriert/geduldet/anerkannt) gibt es ggf. unterschiedliche Abrechnungsverfahren. Eine Notfallversorgung kann u. soll immer unverzüglich u. „normal“ erfolgen, elektive Unters. u. Eingriffe bedürfen ggf. einer Kostenzusage.

Das sterbende Kind

In Kinderkliniken gibt es sehr Sterbenselten Todesfälle; mehr als 99 %Tod der aufgenommenen Kinder verlassen die Klinik lebend, meist auch gesünder, als sie gekommen sind. Die meisten Todesfälle in der Klinik betreffen die Neonatologie (Fehlbildungen, Unreife, Asphyxie, ANS u. KO). Bei KK stehen Unfälle an erster Stelle, dann Fehlbildungen u. Malignome, bei SK Unfälle, Malignome u. seltener Folgen von Fehlbildungen. Andere krankheitsbedingte Todesursachen sind bei Kindern sehr selten. Inf. bei vorher gesunden Kindern spielen als Todesursache hierzulande nur eine untergeordnete Rolle.
Problematik der Organspende
Organe von Kindern sind für OrganspendeTransplantationen einerseits gefragt, aber nicht in allen Fällen geeignet. So haben NG- u. Sgl.-Nieren als Transplantate eine geringere Überlebenszeit. Wenn Organentnahme erwogen wird, exakte Hirntoddiagn. (Kriterien 3.1.6)! Es sind dabei grundsätzlich auszuschließen: Intox. (einschl. Medikamentenwirkung, z. B. Nulllinien-EEG bei hoch dosierten Barbituraten), Inf., neuromuskuläre Blockade, Unterkühlung, Kreislaufschock, endokrines o. metab. Koma. Organisation: in Zusammenarbeit mit Transplantationszentrale!
Beendigung therapeutischer Maßnahmen
Bei absehbar tödlichem Ausgang einer Erkr. muss überlegt werden, welche diagn. u. ther. Maßnahmen wirklich noch nötig sind. Viele schmerzhafte o. unangenehme Maßnahmen können ohne Weiteres abgesetzt o. modifiziert werden (Chemother., Blutkontrollen etc.), andere würden bei Absetzen zusätzliche Qual bedeuten (Flüssigkeitszufuhr etc.). Genaues Abwägen, schriftliches Festhalten mit Begründung, damit nicht vom nächsten Nachtdienst alles wieder umgeworfen wird. Werden ther. Bemühungen beendet o. wird festgelegt, dass bei einem Pat. keine Reanimation mehr vorzunehmen ist, muss dies in eindeutiger Weise schriftlich fixiert sein, um auch die Diensthabenden vor Fehlentscheidungen zu schützen. Solche grundsätzlichen Entscheidungen möglichst einvernehmlich mit Eltern u. Stationspersonal treffen. Konsens im Gespräch herbeiführen, evtl. Ethikkommission. Keine eigenmächtige Vorwegnahme solcher Entscheidungen!
Palliativversorgung
Bei Kindern u. Jgl. mit schweren Erkr. im Finalstadium gibt es zunehmend Strukturen für eine Palliativther. außerhalb der Akutklinik. Neben Kinderhospizen gibt es in manchen Regionen eine Spezialisierte Ambulante Pädiatrische Palliativ-Versorgung (SAPPV). Für viele Familien ist diese Art der Unterstützung in häuslicher Umgebung stark entlastend u. hilft dem Kind, seine verbleibende Lebenszeit in vertrauter Umgebung zu verbringen. Die Versorgung ist Kassenleistung (SGB V § 37b, 39a).
Leichenschauschein
LeichenschauscheinLandesrechtliches Dokument, das binnen 24 h nach dem Tod auszustellen ist. Enthält offenen Teil für amtliche Zwecke u. vertraulichen Teil mit med. Angaben zur Todesursache (Grundlage der amtlichen Todesursachenstatistik). Einzutragen sind:
  • Personalien des Toten, Todesfeststellung, -zeitpunkt

  • Todesursache (erfordert Kenntnisse der Vorgeschichte): natürlich, unnatürlich, unbekannt. Todesursache meist Verkettung von Krankheiten, unmittelbare u. mittelbare Todesursache angeben. Cave: Vermutete Todesursachen sind in vielen Fällen falsch, wenn keine sichere Ursache vorliegt, „unbekannt“ eintragen!

  • Lag eine übertragbare Krankheit im Sinne des IfSG vor (6.10)? Wenn ja, Amtsarzt benachrichtigen, Meldung

Obduktion
Im Prinzip nur mit Einwilligung der ObduktionAngehörigen/Eltern. Näheres ist meist im Krankenhausbehandlungsvertrag geregelt. Eine erzwungene Obduktion ist bei Seuchenverdacht möglich. Eine gerichtliche Sektion wird i. d. R. dann vom Staatsanwalt beantragt, wenn auf dem Leichenschauschein keine eindeutige Todesursache angegeben ist o. Hinweise auf unnatürlichen Tod bestehen.

Unbekannte Todesursache

Bei tot in die Klinik gebrachten Kindern ist die Todesursache im Prinzip unbekannt; entsprechend eintragen, normalerweise natürlicher Tod. Unnatürlich (Unfall, Tötung, Vernachlässigung etc.) zieht Ermittlungen nach sich. Wichtiger Grenzfall: SIDSSIDS. Eigentlich trotz aller Tragik u. unklarer Ursache natürlicher Tod! Wenn unnatürlich eingetragen ist, erfolgen im Prinzip die Beschlagnahmung der Leiche u. gerichtliche Sektion (wg. V. a. Kindstötung), was die Eltern zusätzlich traumatisiert u. Schuldgefühle verstärkt. Bei geringstem V. a. unklare Umstände jedoch „unbekannt“ ankreuzen!

Psychosoziale und juristische Probleme

Stephan Illing

Verweigerung der stationären Aufnahme

  • So Verweigerung:stationäre Aufnahmegut es geht, in Ruhe darlegen, aus welchen Gründen die Aufnahme erfolgen soll.

  • Genaue Dokumentation dieses Gesprächs, das ggf. unter Zeugen (z. B. Ambulanzschwester) erfolgen sollte.

  • Eltern bzw. Pat. unterschreiben lassen. Auf dem Formular müssen geplanter Aufnahmegrund u. potenzielle Risiken stichwortartig erwähnt sein, sonst hat es im Zweifel wenig Rechtskraft.

  • Bei akuter Lebensgefahr als Ultima Ratio Entzug der elterlichen Sorge: Das Kind kann dann auch gegen den Willen der Eltern in der Klinik behandelt werden. Dieser „Sorgerechtsentzug“ kann sofort ausgesprochen Sorgerechtsentzugwerden u. wird vom diensthabenden Amtsrichter vorgenommen (1.4.6).

  • Wenn man sich nicht provozieren lässt u. es schafft, Gespräche von der emotionalen Ebene wieder auf die Sachebene zu bringen, sind solche Konflikte sehr selten.

Vorzeitige Entlassung gegen ärztlichen Rat

  • Von Entlassung gegen ärztlichen RatEltern oft in ultimativer Form gefordert („Kann ich auch zu Hause“, „Hier passiert sowieso nichts“ etc.).

  • Bei objektiver Betrachtung ist eine Entlassung oft tatsächlich möglich.

  • Wenn die vorzeitige Entlassung med. nicht sinnvoll ist → aufklärendes Gespräch, Formular unterschreiben lassen: (Verdachts-)Diagnose sowie mögliche Risiken müssen erwähnt sein.

  • Bei vitaler Gefährdung Sorgerechtsentzug (1.4.6).

Verweigerung diagnostischer oder therapeutischer Eingriffe

Verweigerung:OperationBeispielsweise LP bei Meningitisverdacht, Appendektomie, Transfusion.
  • Durch ausreichende, dem Verständnis angepasste u. ruhige Aufklärung lässt sich das Einverständnis meist doch einholen (OA hinzuziehen, Chef informieren).

  • Lang dauernde Ther., die vielleicht sogar vom Pat. später selbst durchgeführt werden sollen, sind ohne Einverständnis unrealistisch.

  • Sorgerechtsentzug bei Notfalleingriffen (1.4.6). Das Lebensrecht des Kindes zählt höher als das Sorgerecht der Eltern.

Battered-Child-Syndrom

  • Misshandlungen werden oft lange übersehen, weil man nicht daran denkt (denken will).

  • Vorsichtig mit dem Verdacht umgehen (Pat. mit Osteogenesis imperfecta o. hämorrhagischer Diathese werden oft zunächst als misshandelt verdächtigt, was katastrophale Folgen für die Mitarbeit hat).MisshandlungBattered-Child-Syndrom

  • Im Zweifel immer Rücksprache mit OA o. erfahrenem Assistenten.

Klinik
  • Typ. Verletzungen bzw. körperl. Befunde: Hämatome, bes. im Gesicht, oberer Rücken, Gesäß, Hämatom(e)Beine, oft mit Abdrücken einzelner Finger (Hand „passt“ auf die Flecken, mehr li. Körperhälfte, da Rechtshänder häufiger sind); schmerzhafte Schwellungen, periostale Schwellungen, Nebeneinander alter u. frischer Frakturen

  • Seltenere Befunde u. Misshandlungsarten:

    • Schütteltrauma bei Sgl.: subdurale Blutung, Schütteltraumadiffuse Hirnschädigung, retinale Blutungen

    • Hygrome durch multiple Schädelverletzungen

    • HygromeAbdrücke von brennenden Gegenständen (Zigaretten)

    • Innere Verletzungen bis hin zu Darmperforationen, Nierenkontusion etc.

  • Typ. Verhaltensweisen misshandelter Kinder (u. ihrer Familien): Misshandelte Kinder zeigen eine eigenartige Mischung aus Aufmerksamkeit (misstrauische Beobachtung der Umgebung) u. Ruhe. Sie lassen alle Unters., auch schmerzhafte, oft ohne jeden Kommentar über sich ergehen, wobei die Kontaktaufnahme zu den Untersuchern nicht o. schwer gelingt. Auch im weiteren stat. Verlauf können Kontaktstörungen u./o. Distanzlosigkeit vorherrschen. Kommt der Misshandler zu Besuch, zeigen die Kinder gelegentlich demonstrativ Zuneigung, mit fragend unsicherem Ton, weil sie befürchten, wegen Ausplauderns (Geheimnisbruchs) bestraft zu werden. Meist wird nur ein Kind misshandelt („Sündenbock“), sodass i. d. R. für die Geschwister wenig Gefahr besteht (Ausnahme sexueller Missbrauch von Mädchen, 1.4.5).

Vorgehen
  • Dokumentation der Verletzungen, möglichst auch fotografisch.

  • Kind allein aufnehmen, auf keinen Fall mit dem evtl. Misshandler zusammen.

  • Misshandlungsverdacht niemals beim Aufnahmegespräch spontan äußern! Dies ist Aufgabe eines speziell geschulten Teammitglieds. Es ist für das Kind meist besser, nicht mit Beschuldigungen, sondern mit Hilfsangeboten zu kommen. Allerdings den Eltern/Misshandlern gegenüber klar zum Ausdruck bringen, dass der vorläufige Verzicht auf eine strafrechtliche Verfolgung auf der Voraussetzung einer konsequenten Mitarbeit beruht u. ansonsten doch Anzeige erstattet wird. Wenn Polizei bzw. Staatsanwaltschaft einmal eingeschaltet sind, lässt sich ein solcher ther. Pakt wesentlich schwieriger schließen.

  • Entlassung des Kindes erst, wenn Verantwortlichkeiten geklärt sind. (Welcher Ansprechpartner des Jugendamts, der sich auch aktiv um Pat. kümmert, ist Jugendamtzuständig? Hilfe/Überwachungsnetz ist geknüpft, alle Verantwortlichen sind informiert.)

  • Bei schwerer o. wiederholter Misshandlung muss das Kind mithilfe des Jugendamts vorübergehend o. dauerhaft aus der Familie entfernt werden.

  • Kindeswohl geht vor Elternrecht.

  • Ausführlicher Dokumentationsbogen bei www.kindesmisshandlung.de.

Sexueller Missbrauch

10.7.2; 24.3.2. Erzwungenes Missbrauch:sexuellersexuelles Verhalten Sexueller Missbraucheines Kindes durch eine ältere Person. Viele Formen sind möglich, vom Betrachten von Pornografie über Manipulationen am Genitale bis zur Penetration. Genaue Zahlen existieren wg. der hohen Dunkelziffer nicht. Mädchen sind wesentlich häufiger betroffen als Jungen. In > 80 % kennt das Mädchen den Täter vorher (Vater, Stiefvater, Onkel, Bruder). Der Missbrauch ist meist chronisch. Er findet oft in der Wohnung des Kindes statt, auch mit Wissen anderer Familienmitglieder (Mutter). Häufig sind Belohnungsangebote, Zwang, Drohung o. körperl. Gewalt. Angst u. Schuldgefühle des Kindes erschweren die Aufdeckung.
KlinikEs gibt kein spez. „Missbrauchssy.“. Hinweisend sind meist emotionale u./o. Verhaltensstörungen. Für die Art der Störung ist im Wesentlichen das Alter des Kinds bestimmend.
  • Hinweise im Verhalten: Distanzlosigkeit (ungewöhnlich schnelle, auch körperl. Kontaktaufnahme ggü. Fremden), (alters)unangemessenes sexuelles Verhalten o. Sprache, Trennungsängste, regressives Verhalten, depressive Verstimmung, Schlafstörungen, Nachlassen der Schulleistungen, fehlender Kontakt zu Gleichaltrigen, Enuresis/Enkopresis, Änderungen im Essverhalten, Selbstverletzung, Suizidalität. Bei Inspektion des Genitales: bei vorher guter Mitarbeit übergroße Angst o. „Erstarren“. Die Kinder liegen steif, wie leblos, nur die Augen folgen dem Geschehen.

  • Körperl. Hinweise: Genitale u. rektale Verletzungen, GenitalverletzungenVerletzungen o. Fingerabdrücke an Brüsten, Gesäß, Schenkeln o. Unterleib, Geschlechtskrankheiten, Genitalmykosen, rezid. HWI, SS. Ausführlicher Dokumentationsbogen bei www.kindesmisshandlung.de.

Vorgehen(10.7.2).
  • Missbrauchsverdacht nicht in der Aufnahmesituation äußern, sondern erst nach Verdichtung der hinweisenden Momente.

  • Unbedingt erfahrenen Kollegen u. Psychologen o. Sozialarbeiter hinzuziehen. Ggf. Kontakt mit Beratungsstellen aufnehmen.

  • Um Zeit zu gewinnen, evtl. Aufnahme unter einem Vorwand.

  • Gründliche körperl. Unters. mit Inspektion von äußerem Genitale u. Analregion. Auf Hämatome, Verletzungen achten.

  • Alle Befunde dokumentieren.

  • (Kinder-)Gyn. Unters. durch Facharzt veranlassen.

    • Bei V. a. akuten Missbrauch innerhalb von 1–2 d

    • Bei V. a. chron. Missbrauch einen für das Kind günstigen Zeitpunkt wählen

Fehlerquellen

Spontane Äußerungen von Kindern sind meist zutreffend. Im Zweifel immer den Kindern glauben, auch falls die Äußerungen später zurückgenommen werden.

  • Adressen von Sozialarbeiter, Kinderschutzbund, Wildwasser e. V., Familienfürsorge, Kinder- u. Jugendnotdienst in das Adressenverzeichnis der Station aufnehmen.

  • Im Kindergartenalter sind „Doktorspiele“ altersangemessen.

  • Ein intaktes Hymen schließt einen Missbrauch nicht aus.

Sorgerecht

Eigentlich umfasst das „Recht der Sorgerechtelterlichen Sorge“ die Erziehung u. Beaufsichtigung sowie die Bestimmung des Aufenthalts. Die AufenthaltsbestimmungsrechtEltern nehmen im Prinzip alle Rechte des unmündigen Kindes wahr. Sie haben gleichzeitig die Verpflichtung, Schaden von ihm abzuhalten. Die Eltern können das Kind von jedem herausverlangen, der es ihnen widerrechtlich vorenthält, also z. B. eine vorzeitige Entlassung aus der Klinik fordern.
Wenn die Eltern ihrer Sorgfaltspflicht nicht nachkommen (Vernachlässigung, Misshandlung, §§ 1666 u. 1680 BGB), kann ihnen das Sorgerecht entzogen werden. Dies Sorgerechtsentzuggeschieht aber nur nach schweren Verfehlungen, denn zunächst soll immer soziale (amtliche, kirchliche etc.) Hilfe wahrgenommen werden, um eine Stabilisierung der Familie zu erreichen. Das Recht der elterlichen Sorge kann vorübergehend entzogen bzw. dann wieder erteilt werden, wenn der Grund zum Ruhen des Sorgerechts nicht mehr besteht (§ 1674 BGB).

Bei nichtehelichen Kindern hat meist nur die Mutter das Sorgerecht, bei minderjährigen Müttern gibt es einen Vormund. Bei Geschiedenen teilen sich meist beide Eltern das Sorgerecht. Bei Gesprächen, Einwilligungen etc. nur mit der Person verhandeln, die das Sorgerecht besitzt, evtl. nachfragen. Bei Entlassung nur dem Sorgeberechtigten o. einer ausdrücklich autorisierten Person das Kind mitgeben, bes. wichtig bei vorzeitiger Entlassung!

Häusliche Kinderkrankenpflege und Hilfsmittel

Stephan Illing
In den meisten Regionen steht eine häusliche Kinderkrankenpflege zur Verfügung. Häusliche KrankenpflegeSowohl Kinder mit akuten Erkr. als auch chron. kranke Kinder können daheim unterstützend versorgt werden.
Organisation
  • Ind. abklären: Professionelle Pflege/Mitversorgung nach Entlassung nötig?

  • Kontaktaufnahme zur Kinderkrankenpflege: Ressourcen vorhanden? Für aktuelles Problem geeignet? Was muss alles besorgt, bestellt, bedacht werden? Entlassungszeitpunkt gemeinsam festlegen, um keine gefährliche Lücke zwischen Klinikentlassung u. Beginn der häuslichen Versorgung aufkommen zu lassen.

  • Kontaktaufnahme zum Kinderarzt, der die Pflege verordnen soll

  • Bezahlung klären (Krankenkasse/Sozialamt/andere Kostenträger kontaktieren)

Hilfsmittel und Kostenübernahme spezieller Therapien
  • Hilfsmittel sind z. B. Inhaliergeräte, BZ-HilfsmittelMessgeräte, Monitore, O2-Geräte, Rollstühle etc. Meist werden die Geräte unmittelbar nach Entlassung benötigt, daher Genehmigung bei der Krankenkasse einholen u. Prozedere festlegen (Rezept für Sanitätshaus; Krankenkasse leiht aus; Leasingvertrag etc.) u. besorgen lassen. Der Hinweis auf die Verkürzung eines stat. Aufenthalts verbessert die Motivation der Krankenkassen.

  • Pflegerische Hilfsmittel (Stomabeutel, Nahrungssonden, Spritzen u. Kanülen, Verbandsmaterial, Einmalhandschule etc.) sind nur eingeschränkt rezeptierfähig, bei häuslicher Krankenpflege oft gar nicht. Im Einzelfall erkundigen, wie das Problem gelöst wird.

  • Spezialnahrungen können bei genetischen SpezialnahrungenStoffwechseldefekten meist unproblematisch rezeptiert werden. Bei nachgewiesener Milch- u. Sojaallergie junger Sgl. kann eine milchfreie Formula rezeptiert werden.

Um unangenehme Nachgenehmigungsverfahren zu vermeiden, zuerst mit der Krankenkasse Kontakt aufnehmen (Sachbearbeiter namentlich notieren, damit man sich auf Gespräche berufen kann!). Vieles lässt sich telefonisch vorab leicht u. problemlos klären. In außergewöhnlichen Fällen (z.B. Rollstuhl mit Beatmungsgerät) gestaltet sich das Verfahren meist langwierig.

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