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MedizinweltPädiatrieLeitlinien PädiatrieBuchkapitelAbklärung eines Herzgeräuschs (S2)

BM01-9783437223754.10001-8

10.1016/BM01-9783437223754.10001-8

M01-9783437223754

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Definition der Lautstärkegrade

Tab. M1-1
Lautstärke Beschreibung
1/6 Leises Herzgeräusch, das nur bei ruhiger Umgebung zu auskultieren ist und durch das normale Atemgeräusch überdeckt wird
2/6 Deutlich hörbares Herzgeräusch, nicht durch Atemgeräusch überdeckt
3/6 Lautes Herzgeräusch, aber kein Schwirren palpabel
4/6 Lautes Herzgeräusch mit Schwirren
5/6 Sehr lautes Herzgeräusch mit deutlichem Schwirren, durch aufgesetzten Finger/Hand zu auskultieren
6/6 Sehr lautes Herzgeräusch mit Schwirren, das ohne Stethoskop zu hören ist bzw. mit Stethoskop, das ca 1 cm von der Thoraxwand entfernt ist (Distanzgeräusch)

Akzidentelle und funktionelle Herzgeräusche

Tab. M1-2
Herzgeräusch Altersgipfel Punctum maximum Zeitpunkt im Herzzyklus, Klangcharakter Anmerkung
Akzidentelles Herzgeräusch (Still-Geräusch) Kleinkinder 3.–5. ICR links parasternal Systolisch, musikalischer Klang Geräusch wird typischerweise am lautesten im Liegen gehört und wird mit dem Aufrichten leiser
Strömungsgeräusch der Pulmonalarterienbifurkation Neugeborene, junge Säuglinge 2. ICR links und rechts parasternal mit Fortleitung in den Rücken Systolisch, rau Bei Feten ist der Pulmonalarterienstamm kräftig, die Pulmonalarterienäste sind jedoch schmal, da sie intrauterin nur wenig Blutfluss erhalten. Nach dem Ductus-Verschluss fließt postnatal plötzlich das gesamte Herzzeitvolumen über die relativ hypoplastischen Pulmonalarterienäste
Pulmonalarterienströmungsgeräusch Kleinkinder, Schulkinder, Jugendliche 2. ICR links parasternal Systolisch, rau
Supraklavikuläres akzidentelles Geräusch (carotid bruit) Schulkinder, Jugendliche 2. ICR links parasternal Systolisch, rau
Nonnensausen Kleinkinder Supraklavikulär, rechtsseitig betont, Fortleitung nach infraklavikulär Kontinuierlich systolisch-diastolisches Geräusch (lauter diastolischer Anteil), summender, weicher Klang Venöses Strömungsgeräusch, das typischerweise bei Kopfwendung verschwindet

Auskultationsbefunde häufiger Herzfehler im Kindesalter

Tab. M1-3
Diagnose Herzgeräusch Punctum maximum/Fortleitung
Kleiner VSD 2–3/6° lautes hochfrequentes Systolikum 3./4. ICR links parasternal
Mittelgroßer VSD ohne pulmonale Hypertension Raues 3–4/6° lautes Systolikum 3./4. ICR links parasternal
Großer VSD mit pulmonaler Hypertonie 1–3/6° lautes Systolikum, betonter Pulmonalanteil des 2. Herztons 3. ICR links parasternal
Kompletter AVSD mit pulmonaler Hypertonie 2–3/6° lautes Systolikum, betonter Pulmonalanteil des 2. Herztons 3. ICR links parasternal
Kleiner PDA 2–3/6° lautes Systolikum 2. ICR links parasternal
Mittelgroßer PDA 2–4/6° lautes kontinuierliches Geräusch (Maschinengeräusch) 2. ICR links parasternal
ASD mit relevantem Links-rechts-Shunt 2–3/6° lautes systolisches Austreibungsgeräusch (Geräusch der relativen Pulmonalstenose), 2. Herzton fixiert gespalten 2. ICR links parasternal
Pulmonalstenose Raues 2–4/6° lautes systolisches Austreibungsgeräusch, evtl. Ejection Click bei valvulärer Stenose 2. ICR links parasternal, Fortleitung nach lateral und zum Rücken
Aortenstenose Raues 2–5/6° lautes systolisches Austreibungsgeräusch, evtl. Ejection Click bei valvulärer Stenose 2. ICR rechts parasternal, Fortleitung in die Karotiden
Aorteninsuffizienz Hochfrequentes 2–3/6° lautes (früh-)diastolisches Geräusch 3./4. ICR links parasternal
Aortenisthmusstenose 1–3/6° lautes systolisches Strömungsgeräusch Interskapulär
Fallot-Tetralogie 3–5/6° lautes systolisches Austreibungsgeräusch 2./3. ICR links parasternal, Fortleitung zum Rücken

Abklärung eines Herzgeräuschs (S2)

N. A. Haas

K. R. Schirmer

Geltungsbereich: Abklärung eines Herzgeräuschs im Kindes- und Jugendalter.

1

Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie am 29.11.2017.

1.1

Definition, Klassifikation und Basisinformation

Herzgeräusche werden eingeteilt nach dem zeitlichen Auftreten innerhalb des Herzzyklus, der Dauer, der Lautstärke, der Frequenz, dem Klangcharakter sowie dem Punctum maximum und der Fortleitung des Geräuschs. Sie sind Ausdruck eines turbulenten Blutflusses. Unterschieden werden akzidentelle, funktionelle und organische Herzgeräusche. Herzgeräusche werden neben der o. g. Einteilung und der Beziehung zum Herzzyklus häufig nach ihrer Lautstärke (› Tab. M1-1), dem Ort der größten Lautstärke (Punctum maximum), ihrem Geräuschmuster bzw. Klangcharakter und ihrer Geräuschqualität eingeteilt (1, 16). Je jünger die Kinder sind, desto mehr führt die Diagnose eines Herzgeräuschs bei Eltern zur Sorge, sodass auch aus diesem Grund eine rasche Abklärung erfolgen sollte (6, 24, 43).

1.2

Epidemiologie, Prävalenz, assoziierte Läsionen, Syndrome

Die Angaben zur Inzidenz von Herzgeräuschen sind variabel, die Detektion wird beeinflusst durch den Erfahrungsstand des Untersuchers und die Untersuchungsbedingungen. Hierbei werden bei ca. ⅓ der Fälle Herzfehler gefunden, wobei meist weniger als 10% einer weiterführenden Intervention bedürfen (3, 26, 31). Auch bei „neu“ aufgetretenen Herzgeräuschen im Kindes- und Jugendalter findet sich bei weniger als 10% ein pathologischer Befund (24). Typische Systemerkrankungen, die mit Herzgeräuschen einhergehen, sind rheumatisches Fieber, Speichererkrankungen und Endokarditis (59–61).

1.3

Pathophysiologie und Hämodynamik

1.3.1

Einteilung der Herzgeräusche

Akzidentelle Herzgeräusche
Sie treten bei herzgesunden Kindern auf, ohne dass sich eine pathologische Anomalie des Herz-Kreislauf-Systems finden lässt. Sie sind praktisch niemals lauter als ³⁄₆ Grad und sind als harmlos einzustufen. Die auskultatorischen Befunde sind typisch aber nicht beweisend. Die Diagnosestellung erfolgt daher erst nach Ausschluss einer organischen Herz- und Gefäßerkrankung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit. › Tab. M1-2 zeigt eine Zusammenstellung der akzidentellen Herzgeräusche im Kindesalter. Ein aberrierender Sehnenfaden ist häufig, aber nicht ursächlich mit dem Auftreten eines akzidentellen Herzgeräuschs assoziiert (68, 69).
Funktionelle Herzgeräusche
Sie treten als Strömungsphänomene auf, wenn ein erhöhtes Herzzeitvolumen mit einer erhöhten Flussgeschwindigkeit über die Herzklappen fließt. Die häufigsten Ursachen im Kindesalter sind Fieber, Anämie oder eine Hyperthyreose (25).
Organische Herzgeräusche
Diesen liegt eine pathologische Veränderung im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems zugrunde. Es handelt sich hierbei um Klappen- bzw. Gefäßstenosen, Klappeninsuffizienzen oder pathologische Shuntverbindungen. › Tab. M1-3 zeigt die wesentlichen organischen Herzgeräusche im Kindesalter.

1.3.2

Unterscheidung nach dem zeitlichen Zusammenhang

Je nach dem zeitlichen Auftreten des Herzgeräuschs innerhalb des Herzzyklus werden systolische, diastolische, systolisch-diastolische und kontinuierliche Herzgeräusche unterschieden.
Systolische Herzgeräusche
Bei systolischen Herzgeräuschen unterscheidet man zwischen Austreibungs- und Rückstromgeräuschen (bzw. Ejektions- und Regurgitationsgeräuschen).
Organische Austreibungsgeräusche entstehen über Obstruktionen zwischen den Ventrikeln und großen Gefäßen (17).
Regurgitationsgeräusche finden sich als Folge von AV-Klappeninsuffizienzen, bei denen Blut während der Systole aus den Kammern in die Vorhöfe zurückströmt.
Unter einem Ejection Click versteht man ein kurzes hochfrequentes, teilweise metallisch klingendes, systolisches Geräusch. Es wird durch die Öffnung einer Semilunarklappe verursacht, die pathologisch verändert ist.
Diastolische Herzgeräusche
Bei den diastolischen Herzgeräuschen unterscheidet man diastolische Rückstromgeräusche (Regurgitationsgeräusche) und diastolische Füllungsgeräusche. Diastolische Herzgeräusche sind praktisch immer pathologisch.
Diastolische Rückstromgeräusche entstehen durch Insuffizienzen der Semilunarklappen.
Diastolische Füllungsgeräusche entstehen dadurch, dass ein gesteigertes Blutvolumen (z.B. als Folge einer Volumenbelastung eines Shunt-Vitums) über eine AV-Klappe fließt. Es handelt sich also meist um eine relative AV-Klappenstenose. Seltener liegen „echte“ AV-Klappenstenosen vor.
Kontinuierliche Herzgeräusche
Kontinuierliche Herzgeräusche sind sowohl systolisch als auch diastolisch zu hören und werden auch als Maschinengeräusch beschrieben. Pathologische kontinuierliche Herzgeräusche entstehen bei Kurzschlussverbindungen, wenn zwischen den Gefäßen sowohl systolisch als auch diastolisch eine Druckdifferenz besteht. Wichtige Beispiele hierfür sind ein persistierender Ductus arteriosus (PDA) und ein aortopulmonales Fenster, aber auch ein rupturiertes Sinus-Valsalva-Aneurysma, Koronar- oder AV-Fisteln.
Beispiel für ein akzidentelles harmloses kontinuierliches Herzgeräusch ist das sogenannte Nonnensausen, ein venöses Strömungsgeräusch (4) über dem Venenwinkel an der Einmündung von V. subclavia in die obere Hohlvene.

1.3.3

Extrakardiale Geräusche

Perikardreiben entsteht, wenn entzündlich veränderte Oberflächen des Epikards und Perikards gegeneinander reiben, z.B. bei einer Perikarditis.

1.4

Körperliche Befunde und Leitsymptome

Die Klinik der Patienten mit Herzgeräuschen richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Bei akzidentellen Herzgeräuschen findet sich keinerlei kardial bedingte Klinik, bei funktionellen Geräuschen wird die Klinik durch die auslösende Grunderkrankung erklärt (z.B. Infekt, Anämie etc.). Bei organischen Geräuschen werden die Symptome direkt durch die hämodynamische Belastung infolge des Herzfehlers bedingt (61).

1.5

Diagnostik

Da ein Herzgeräusch beim Neugeborenen in einem hohen Prozentsatz mit einem angeborenen Herzfehler vergesellschaftet ist, bedarf es der sofortigen Abklärung. Je komplexer der Herzfehler, desto unpräziser wird die Zuordnung allein aufgrund des Auskultationsbefunds (9). Ein neu aufgetretenes und persistierendes Herzgeräusch oder ein Herzgeräusch, das sich in einer der genannten Qualitäten geändert hat, kann mit einem Herzfehler oder einer Veränderung der hämodynamischen Situation verbunden sein und soll daher in Abhängigkeit von der Anamnese und der klinischen Situation einer weiterführenden Diagnostik zugeführt werden (2, 10, 41, 45, 46, 48, 52, 53, 57, 59, 60, 67).

1.5.1

Zielsetzung

Darstellung der kardialen Anatomie und der Funktion des Herzens, Ausschluss und ggf. Diagnostik einer angeborenen oder erworbenen Herzerkrankung bzw. einer Veränderung eines bekannten Herzfehlers, Bewertung etwaiger Begleiterkrankungen, gegebenenfalls Planung der Therapie und Einschätzung der Prognose (54).

1.5.2

Diagnostische Verfahren

Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung kann Hinweise auf die Genese des Herzgeräuschs geben, sie allein ist jedoch zur genauen Abklärung nicht ausreichend (11, 23, 33, 41, 56, 66). Der primäre Nachweis erfolgt durch eine sorgfältige Anamnese, Auskultation und klinische Untersuchung, wobei die Qualität der ärztlichen Auskultation eines kontinuierlichen Trainings bedarf (14, 19, 44, 47, 55); hierfür stehen nun besondere technische Hilfen (z.B. Stethoskop mit elektronischer Verstärkung) zur Verfügung (13), ersetzen aber die klinische Ausbildung zur Auskultation nicht (15, 18, 20, 27, 28, 29, 34, 35, 38, 49, 51).
Pulsoxymetrie
Sie bewertet die Bedeutung einer Zyanose bei einem Herzfehler (› Kap. M2) und erweitert die Primärdiagnostik bei Vorliegen eines Herzgeräuschs (42, 62).
Echokardiografie
Sie sichert die Diagnose über eine detaillierte Darstellung der Anatomie des Herzens und der herznahen Gefäße. Darüber hinaus wird die Ventrikelfunktion quantifiziert (58, 64).
Bei klaren funktionellen Befunden und typischen Auskultationsbefunden kann in begründeten Einzelfällen eine Echokardiografie entfallen (8, 12, 39, 40, 44, 56). Bei Persistenz des Herzgeräuschs ist eine erweiterte Diagnostik indiziert.
EKG
Es ist in vielen Fällen unspezifisch, kann aber bei typischer Konstellation (z.B. überdrehter Linkstyp bei atrioventrikulärem Septumdefekt, inkompletter Rechtsschenkelblock bei Vorhofseptumdefekt etc.) bereits gute Hinweise auf den Herzfehler geben.
MRT/CT
Nur bei unzureichender echokardiografischer Darstellbarkeit sollte mittels MRT und CT eine Darstellung der Anatomie und Funktion des Herzens sowie assoziierter Fehlbildungen erfolgen.

1.5.3

Ausschlussdiagnostik

Bis zum Beweis des Gegenteils ist bei einem Herzgeräusch eines Neugeborenen, einem neu aufgetretenen und persistierenden Herzgeräusch oder einer Änderung eines bekannten Herzgeräuschs von einem Herzfehler/einer Herzerkrankung auszugehen (1, 5, 23, 33, 67).

1.5.4

Entbehrliche Diagnostik

Bei suffizienter echokardiografischer Darstellung ist eine weiterführende Diagnostik nicht indiziert. Ein Röntgen-Thorax ist für die primäre Diagnosestellung entbehrlich, eine invasive Diagnostik ist nicht indiziert.

1.5.5

Nachweisdiagnostik

Diese erfolgt durch Echokardiografie. Eine Echokardiografie kann nur dann unterbleiben, wenn aufgrund der Auskultation, der klinischen Untersuchung und klarer funktioneller Befunde sicher funktionelle Herzgeräusche erkannt werden (8, 56)

1.5.6

Differenzialdiagnosen

Die möglichen Differenzialdiagnosen richten sich nach der klinischen Untersuchung, dem Punctum maximum, der Lautstärke sowie dem Klangcharakter des Herzgeräuschs (› Tab. M1-2, › Tab. M1-3).

1.5.7

Durchführung der Diagnostik

Die Durchführung sollte durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie erfolgen.

1.6

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung (s. entsprechende Leitlinien). Bei einem akzidentellen Herzgeräusch ist keinerlei Kontrolle oder Therapie notwendig. Bei funktionellen Herzgeräuschen richtet sich die Therapie nach der auslösenden Ursache.

1.7

Verlauf

1.7.1

Nachsorge

Ausführliche Aufklärung der Eltern über Benignität des Befunds zur Vermeidung falscher Schonung des Kindes bei einem akzidentellen Herzgeräusch. Ansonsten Nachsorge gemäß den Leitlinien der einzelnen Herzfehler bzw. -erkrankungen.

1.7.2

Sport und Belastbarkeit

Patienten mit akzidentellen oder funktionellen Herzgeräuschen sind voll leistungsfähig. Bei Patienten mit organischen Herzgeräuschen richtet sich die Belastbarkeit nach dem zugrunde liegenden Herzfehler.

1.8

Prävention

Möglichkeiten der Prävention gibt es nicht.

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