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B978-3-437-22061-6.50416-X

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978-3-437-22061-6

Standardbehandlung der akuten hämatogenen Osteomyelitis bzw. bakteriellen Arthritis im Kindesalter

Häufige Erreger der Osteomyelitis und bakteriellen Arthritis im Kindesalter (2)

Tabelle H3-1
Alle Altersstufen Staphylococcus aureus (75–80%), (MRSA), Streptokokken der Gruppe A, Pneumokokken
Altersabhängigkeit Zusätzlich
Frühgeborene Escherichia coli, Pseudomonas spp., Candida spp.
Neugeborene Streptokokken der Gruppe B, E. coli, Pseudomonas spp., Candida spp.
Säuglinge und Kleinkinder H. influenzae Typ b, (sofern nicht geimpft), Bacille Calmette-Guérin nach BCG-Impfung, Kingella kingae
Jugendliche N. gonorrhoeae
Lokalisation bzw. Exposition
Osteomyelitis im Gesichtsbereich, bei Zahninfektionen, im Beckenbereich Anaerobier, Mischinfektionen
Osteomyelitis der Wirbelkörper oder des Beckens bei Diszitis Gramnegative Erreger, M. tuberculosis, Bruzellen, Bartonella henselae, Candida spp.
Vorausgegangene Harnwegsinfektion, bakterielle Diarrhö Enterobakteriaceae
Nosokomial erworbene Osteomyelitis MRSA u.a. Hospitalkeime
Katzenbiss, Hundebiss Bartonella henselae, P. multocida, S. aureus, S. viridans
Kinder aus mittlerem Osten bzw. Mittelmeeranrainerstaaten Bruzellen, M. tuberculosis
Disposition
Neutropenie, Leukämie Gramnegative Erreger, Candida spp.
Sichelzellanämie ca. 40% Salmonellen, E. coli
Chronische septische Granulomatose Serratia spp., Nocardia spp., Aspergillus spp. (Candida spp.)
HIV M. tuberculosis, MOTT

Akute hämatogene Osteomyelitis und bakterielle Arthritis

M. BORTE

KLINISCHES BILD

Beim älteren Kind ist die klinische Symptomatik der akuten hämatogenen Osteomyelitis durch die Entzündungszeichen Dolor, Rubor, Calor, Tumor und Functio laesa sowie Fieber geprägt, das aber manchmal nur kurz im Krankheitsverlauf auftritt oder (selten) auch fehlt. Betroffen sind meist die Metaphysen der langen Röhrenknochen. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Symptomatik dagegen meist wesentlich unspezifischer und blander, die Schmerzen oft nur bei passiver Bewegung auffallend. Meist fällt nur Bewegungsarmut einer Extremität auf (Pseudoparalyse). Häufig entwickelt sich binnen Kurzem eine bakterielle Arthritis, die durch Rötung, Schwellung und Schonhaltung des betroffenen Gelenks manifest wird.
Eine Spondylodiszitis oder vertebrale Osteomyelitis kann in jedem Alter auftreten. Meist ist die Lendenwirbelsäule betroffen. Typische Symptome sind Fieber (nicht obligat), im Kleinkindalter Laufverweigerung, Bauchschmerzen und beim älteren Kind langsam progressive Rückenschmerzen, die beim Bücken zunehmen. Eine Schwellung der Leiste deutet auf einen komplizierenden Psoasabszess hin. Die körperliche Untersuchung ist häufig unauffällig, teilweise kann eine Hyperlordose der Lendenwirbelsäule (LWS) beobachtet werden.
Bei rund 10% der Kinder besteht mehr als ein osteomyelitischer Herd. Dies betrifft vor allem junge Säuglinge. Da diese Herde nicht unbedingt lokalisierbare Beschwerden verursachen, muss gezielt nach ihnen gesucht werden (Ganzkörper-MRT).
Eine posttraumatische Osteomyelitis bzw. Arthritis ist im Kindesalter seltener als bei Erwachsenen. Sie unterscheidet sich im Erregerspektrum von der akuten hämatogenen Osteomyelitis (s.u.).

ÄTIOLOGIE

Zur Ätiologie siehe Tabelle H3-1 .

EPIDEMIOLOGIE

Insgesamt ist die akute hämatogene Osteomyelitis im Kindesalter selten. Schätzungen der Inzidenz variieren so stark, dass keine zuverlässigen Angaben über die Häufigkeit gemacht werden können.

DIAGNOSE

Entscheidend ist es, bei entsprechender Symptomatik an eine Osteomyelitis zu denken. Der Erregernachweis durch Kultur von Blut und Punktat bzw. Bioptat vor Beginn der antibiotischen Therapie muss angestrebt werden, da nur dann gezielt antibiotisch therapiert werden kann. Eine Biopsie ist immer indiziert, falls radiologisch ein malignomverdächtiger Herd vorliegt, und erscheint besonders wichtig bei atypischer Lokalisation, wie z.B. der Wirbelkörperosteomyelitis. Eine Punktion ist absolut indiziert bei einer Arthritis mit Erguss.
Der Erreger lässt sich in der Blutkultur bei 40–60% der Patienten isolieren, aus Abszesseiter in 60–70%, bei Gelenkpunktaten noch häufiger. Wird bei einer Punktion kein Material gewonnen, kann 0,9-prozentige Kochsalzlösung in die betroffenen Weichteile injiziert und dann wieder aspiriert werden. Wenn das Punktat nicht sofort mikrobiologisch untersucht werden kann, soll es in ein steriles Röhrchen oder besser in eine Blutkulturflasche gefüllt werden.
Ein mikroskopischer Erregernachweis ist im Nativmaterial möglich. Bei Verdacht auf eine Anaerobier-Infektion (vor allem bei stammnahem Sitz oder Arthritis) muss der Eiter unter Luftabschluss, am besten in einem geeigneten Transportmedium, sofort ins bakteriologische Labor gebracht werden. Zu weiteren unverzichtbaren Laboruntersuchungen zählen Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP), Leukozytenzahl und Differenzialblutbild. Die Blutsenkung ist regelmäßig beschleunigt. Sie dient traditionell der Überprüfung der Effektivität einer Therapie. Das CRP ist in der akuten Phase der Infektion erhöht, normalisiert sich aber unter adäquater Therapie innerhalb weniger Tage. Es eignet sich deshalb nach derzeit überwiegender Meinung im Gegensatz zur BSG nicht zur Entscheidung über die Therapiedauer. Eine Leukozytose über die altersentsprechende Norm tritt bei der akuten hämatogenen Osteomyelitis nur bei bis zu 40% der Patienten auf, ist also nicht besonders sensitiv. Häufig besteht aber eine Linksverschiebung. Bildgebende Verfahren erleichtern die prognostisch wichtige frühe Diagnose der Osteomyelitis und besonders der bakteriellen Arthritis beim Säugling. Nicht selten ist zur sicheren Abgrenzung unklarer radiologischer Befunde eine Biopsie erforderlich. Hierbei ist die MRT aussagekräftiger als das Röntgenbild.
Folgende Wertung der bildgebenden Verfahren erscheint gerechtfertigt:
  • Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die sensitivste (∼ 90%) und gleichzeitig spezifischste (∼100%) bildgebende Methode der Wahl zur Frühdiagnostik einer Osteomyelitis (3). Neben der Sonographie ist sie die Methode der Wahl der bildgebenden Diagnostik bei der Frühdiagnostik; bei stammnahem Sitz der Osteomyelitis ist sie alternativlos. Typisch ist ein Knochenmarksödem, erkennbar an einer T1-Signalverminderung und T2-Signalvermehrung bei Fettunterdrückung, bzw. ein Gadolinium-Enhancement in der T1-Sequenz. Bei einer Wirbelkörperosteomyelitis ist die Kontrastaufnahme der Wirbelkörper und der Zwischenwirbelscheibe evtl. mit paraspinalen oder epiduralen Abszessen typisch. Nachteil der MRT ist, dass sie bei Sichelzellkrisen im betroffenen Knochen nicht zwischen Osteomyelitis und Infarzierung unterscheiden lässt. Zur Therapiekontrolle ist das MRT nicht sinnvoll, da die Rückbildung des Ödems nicht mit dem Therapieerfolg korreliert und trotz Ausheilung die Veränderungen noch Monate später sichtbar sein können.

  • Im Ultraschall (7) lässt sich eine Osteomyelitis bei Befall der langen Röhrenknochen am initialen Weichteilödem, etwas später (2–3 Tage) durch den subperiostealen Abszess und Kortikaliserosionen erkennen (Sensitivität 60–80%). Diese Befunde sind hochspezifisch (> 90%). Sensitiver ist der Ultraschall beim frühen Nachweis einer bakteriellen Arthritis, besonders des Hüftgelenks beim Säugling.

  • Die Röntgenuntersuchung zeigt initial ein Weichteilödem, das aber sonographisch besser erkennbar ist. Knochenveränderungen sind – je nach Virulenz der Erreger und Ausdehnung der Infektion – frühestens nach 5–10 Tagen, in der Regel aber erst nach 2 Wochen sichtbar. Bei einer Wirbelkörperosteomyelitis ist die Destruktion von zwei benachbarten Wirbelkörpern einschließlich der Zwischenwirbelscheibe typisch. Bei rechtzeitiger und effektiver Therapie kann das Röntgenbild unauffällig bleiben. Die Bedeutung des Röntgenbilds liegt in der Differenzialdiagnostik sowie im Nachweis von Komplikationen, das heißt evtl. bleibenden Destruktionen von Knochen oder Wachstumsfugen. Hilfreich kann es für den Nachweis primär oder sekundär chronischer Formen, beispielsweise eines Brodie-Abszesses sowie für die Differenzialdiagnose zur chronischen nichtbakteriellen Osteomyelitis (CNO) sowie verschiedener Tumoren (Osteosarkom, Ewing-Sarkom, eosinophiles Granulom) sein.

  • Die 99m Tc-3-Phasen-Skelettszintigraphie weist die verstärkte Perfusion und vermehrte Speicherung in den befallenen Knochenregionen etwa ab dem 2. Erkrankungstag nach. Sie ist meist verzichtbar, hat aber noch ihre diagnostische Bedeutung bei der Suche nach weiteren entzündlichen Herden, die unter Umständen klinisch symptomlos sind, z.B. im Bereich platter Knochen und der Wirbelsäule. Falsch-negative Befunde im Sinne einer „kalten” Läsion entstehen initial durch Perfusionsausfall als Folge einer Mikrothrombosierung und stellen dann evtl. eine Operationsindikation dar.

  • Die Computertomographie ist gegenüber dem MRT weniger sensitiv, also verzichtbar, aber für die Erfassung destruktiver Veränderungen von Skelettanteilen wie Wirbelsäule oder Becken besser geeignet als das konventionelle Röntgenbild.

Bei einer Diszitis, die isoliert auch ohne Wirbelkörperosteomyelitis auftreten kann, ist die nach 2–3 Wochen radiologisch nachweisbare Verschmälerung der Bandscheiben pathognomonisch. Auch hier ist die MRT sensitiver als das Röntgenbild.

THERAPIE

Prospektiv randomisierte Studien, die das Vorgehen bei einer Osteomyelitis absichern könnten, fehlen für das Kindesalter. Als Ergebnis vieler Einzelbeobachtungen und retrospektiver Analysen hat sich aber international ein weitgehend einheitliches Behandlungsschema herausgebildet (s. Abb. H3-1 ). Wird eine effektive Therapie innerhalb von 2–3 Tagen nach Krankheitsbeginn eingeleitet, erreicht man bei den meisten Kindern eine Heilung der Osteomyelitis allein durch eine antibiotische Therapie. Werden frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie dagegen verzögert, so besteht die Gefahr des Übergangs in eine sekundär chronische Osteomyelitis.
Initial muss immer eine intravenöse antibiotische Therapie erfolgen. Ziel ist es, ein wirksames Antibiotikum ausreichend lange Zeit an den Ort der Infektion in einer Konzentration zu bringen, die zur Abtötung des Erregers führt (5).
Die akute hämatogene Osteomyelitis ist kein primär chirurgisches Krankheitsbild. Eine Einlage von Gentamicin-Ketten ist obsolet.
Zur empirischen Therapie vor Erregerisolierung sind Cefuroxim oder Cefotiam, 150–200 mg/kg KG/Tag in drei ED, oder evtl. Ampicillin-Sulbactam oder Amoxicillin-Clavulansäure 200 mg/kg/kg KG/Tag in drei ED geeignet. Das penicillinasestabile Flucloxacillin ist nur bei Isolierung von penicillinresistentem S. aureus in der altersentsprechenden Dosierung indiziert. Auch die Applikation von Clindamycin in einer Dosierung von 40 mg/kg/kg KG/Tag intravenös in drei ED ist in der Regel effektiv. Allerdings ist Clindamycin nur dann adäquat, wenn mit allergrößter Wahrscheinlichkeit nur S. aureus oder A-Streptokokken als Infektionserreger infrage kommen. Bestehen daran begründete Zweifel (s. Tab. H3-1 ), muss Clindamycin mit einem Antibiotikum, das gegen gramnegative Keime (aber auch B-Streptokokken) wirksam ist, wie beispielsweise Cefotaxim (200 mg/kg/kg KG/Tag in drei ED), kombiniert werden. Die zunehmende Resistenz von S. aureus, aber auch Streptokokken, gegenüber Clindamycin ist zu bedenken. Bei unbefriedigendem Erfolg der antibiotischen Therapie (Persistenz der Symptome und Entzündungsparameter von mehr als einer Woche) kann die zusätzliche Gabe von Rifampicin (10–15 mg/kg KG/Tag in einer ED per os) wegen seiner synergistischen Wirkung gegen Staphylokokken und seiner guten intrazellulären Wirkung und Diffusion in Abszesse in Betracht gezogen werden.
Unkontrollierte klinische Beobachtungen (Entstehung und Persistenz einer Osteomyelitis unter Vancomycin-Therapie) sprechen dafür, dass Vancomycin (Alternative Teicoplanin) zur Therapie einer Osteomyelitis nur bei kulturellem Nachweis von MRSA (besonders CA-MRSA) eingesetzt werden sollte. Zur Wirkung von Teicoplanin fehlen größere klinische Untersuchungen. Die Verwendung von Fluoroquinolonen wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin ist im Kindesalter bislang nur bei fehlenden Alternativen möglich. Einen Stellenwert hat Ciprofloxacin (in höchstmöglicher Dosis oral) vor allem bei langen Therapiezeiten einer Osteomyelitis, bei denen die intravenöse Therapie an ihre praktikablem Grenzen stößt, durch gramnegative Erreger wie E. coli, Klebsiellen, Enterobacter spp. oder in Ausnahmen Pseudomonas spp. Die minimale Hemmkonzentration (MHK) des Erregers muss dann aber bekannt sein.
Ist es gelungen, einen Erreger zu isolieren, so sollte die Therapie nach vorliegendem Antibiogramm gegebenenfalls umgestellt werden. Der einfache Blättchentest reicht zur Resistenzprüfung nicht aus, die Bestimmung der MHK, zumindest eines E-Tests, ist erforderlich.
Die Dauer der intravenösen Antibiotikatherapie einer Osteomyelitis sollte 3 Wochen nicht unterschreiten und die Tendenz zur Normalisierung der BSG (> 20% Reduktion vom Maximalwert) sollte unter Therapie nachgewiesen sein. Rezidive und Übergang in eine sekundär chronische Osteomyelitis scheinen bei verzögertem Beginn der Antibiotikatherapie und einer Dauer von weniger als 3 Wochen häufiger zu sein. Bei einem frühzeitigen Behandlungsbeginn ohne Ausbildung von radiologisch nachweisbaren Defekten der Osteomyelitis reicht diese Therapiedauer meist aus.
Bei einer Wirbelsäulenosteomyelitis wird in der Regel eine 6-wöchige intravenöse Therapie für erforderlich gehalten. Eine kürzere intravenöse antibiotische Behandlung bis zur Normalisierung des CRP (dauert ca. 1 Woche) und dann anschließende orale Sequenztherapie geht mit einem geringfügig höheren Risiko einer Rekurrenz der Symptome einher (6).
Es gibt keine randomisierten, prospektiven Studien, die belegen, dass die Heilungsrate unter einer reinen intravenösen Therapie besser ist als unter einer sequenziellen intravenös-oralen Therapie. Eine Analyse von 12 Kohortenstudien (davon eine randomisiert) hat eine Heilungsrate einer akuten hämatogenen Osteomyelitis von 95% bei einer intravenösen Therapie von < 7 Tagen gegenüber 99% bei > 7 Tagen intravenöser Therapie gezeigt. Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant, ist aber auch nicht durch eine prospektive randomisierte Äquivalenzstudie abgesichert. Die sequenzielle Therapie mit 2 Wochen intravenöser Therapie und anschließender oraler Therapie für 2 (bakterielle Arthritis) bzw. 4 (akute hämatogene Osteomyelitis) Wochen findet aufgrund dieser Daten in praxi zunehmend Anwendung, da sie mit kürzerer Hospitalisationszeit, weniger Komplikationen katheterassoziierter Infektionen und geringeren Kosten einhergeht (1, 4).
Für eine unter 3 Wochen dauernde intravenöse antibiotische Therapie sollten folgende Bedingungen erfüllt sein:
  • Der Erreger und dessen MHK sollten bekannt sein.

  • Eine deutliche Besserung der klinischen Symptomatik soll eingetreten sein.

  • Eine evtl. erforderliche chirurgische Therapie muss abgeschlossen sein.

  • Der Patient und seine Eltern müssen kooperativ und damit die konsequente Einnahme der Medikation garantiert sein.

  • Die Kontrollen sollen wöchentlich durchgeführt werden.

Fieber und/oder andere klinische Symptome trotz intravenöser Therapie über 3 Tage hinaus verstärken den Verdacht auf einen chirurgisch zu dränierenden Abszess oder eine Sequestrierung. Überall, wo Abszesse, nekrotisches Material, Sequester, Fisteln oder Ähnliches feststellbar sind, sollte ein entsprechendes Débridement des osteomyelitischen Herdes erfolgen. Vorübergehend können Spüldrainagen mit Erfolg eingesetzt werden. Solange Abszesse in den Weichteilen bzw. Nekrosen des Knochens und Knorpels nicht saniert sind, bleibt der Effekt einer allein antibiotischen Therapie fragwürdig.
Eine bakterielle Arthritis ist ein Notfall und muss sofort chirurgisch entlastet werden. Ob mehrfache Gelenkpunktionen (bis das Sekret nicht mehr purulent erscheint) oder die Arthrotomie notwendig sind, wird kontrovers diskutiert. In Ausnahmefällen ist eine Spül-Saug-Drainage für 5–10 Tage indiziert. Es ist sinnvoll, durch die Gabe von Dexamethason (3 × 0,2 mg/kg KG/Tag) bei eitriger Arthritis durch grampositive Erreger Spätschäden an den Gelenken zu reduzieren. Zur Schmerzbekämpfung ist vor allem initial eine großzügige Analgosedierung mit Paracetamol, Ibuprofen oder Metamizol, aber auch zentral wirksamen Opioiden erforderlich. Häufig wird viel zu lange immobilisiert, eine Ruhigstellung im Gips ist obsolet. In der 1. Phase, im Allgemeinen bis zu 7 Tagen, kann eine Ruhigstellung allein zur Schmerzbekämpfung sinnvoll sein. Die anschließende passive Bewegungsbehandlung an der unteren Extremität ist zur Prävention von Kontrakturen oder Atrophien von großem Nutzen. Eine Ausnahme stellt die Wirbelsäulenosteomyelitis dar, die eine längere Immobilisierung und vor allem bei Befall der LWS eine Stabilisierung erfordert.
Die Therapie der isolierten Diszitis ist umstritten, da selbstlimitierende Verläufe ohne antibiotische Therapie beschrieben sind. Da dies jedoch unsicher erscheint, wird ein therapeutisches Vorgehen wie bei einer Osteomyelitis empfohlen.

Prognose

Die Behandlungsergebnisse der akuten hämatogenen Osteomyelitis sind meist relativ gut. Eine Restitutio ad integrum ist bei mehr als 80% der Patienten zu erwarten, mit Defektheilungen (z.B. Wachstumsstörungen bei Beteiligung der Epiphysenfuge, Kontrakturen) muss in weniger als 10% gerechnet werden. Risikofaktoren für eine Defektheilung bzw. für Wachstumsstörungen sind ein Erkrankungsbeginn im Neugeborenen- oder frühen Säuglingsalter, eine bakterielle Arthritis (z.B. Coxitis), die Beteiligung der Epiphysenfugen oder ein verzögertes Ansprechen der Therapie von über 5 Tagen.

PROPHYLAXE

Eine Prophylaxe der Osteomyelitis gibt es nicht. Mit der Schutzimpfung gegen H. influenzae Typ b können eine Osteomyelitis und septische Arthritis durch diesen Erreger bzw. durch eine Varizellen-Impfung die seltene Osteomyelitis nach Varizellen vermieden werden.

LITERATUR

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MV Belthur WA Phillips SL Kaplan J Weinberg Prospective evaluation of a shortened regimen of treatment for acute osteomyelitis and septic arthritis in children J Pediatr Orthop 30 2010 942

2

J Bonhoeffer B Haeberle UB Schaad U Heininger Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 years experience at the University Children's Hospital Basel Swiss Med Wkly 131 2001 575 581

3

PM Courtney JM Flynn D Jaramillo BD Horn K Calabro DA Spiegel Clinical indications for repeat MRI in children with acute hematogenous osteomyelitis J Pediatr Orthop 30 2010 883 887

4

N Le Saux A Howard NJ Barrowman I Gaboury M Sampson D Moher Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence response rates for children with acute hematogenous osteomyelitis: a systematic review BMC Infect Dis 2 2002 16

5

CL Mackintosh HA White RA Seaton Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) for bone and joint infections: experience from a UK teaching hospital-based service J Antimicrob Chemother 66 2011 408 415

6

H Peltola L Unkila-Kallio MJ Kallio Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. The Finnish Study Group Pediatrics 99 1997 846 850

7

C Pineda R Espinosa A Pena Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy Semin Plast Surg 23 2009 80 89

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