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Mehr InformationenBL11b-9783437225154.10001-8
10.1016/BL11b-9783437225154.10001-8
L11b-9783437225154
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WHO-Klassifikation 2016 akuter myeloischer Leukämien* und akuter Leukämien mit unklarer Linienzugehörigkeit (adaptiert und modifiziert nach [1, 30])
AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Anomalien |
|
AML mit myelodysplasieassoziierten Veränderungen | |
Therapieassoziierte myeloische Neoplasien3 | |
AML ohne weitere Kategorie (not otherwise specified, NOS) |
|
Myeloisches Sarkom (Syn.: extramedullärer myeloischer Tumor, granulozytäres Sarkom, Chlorom) | |
Myeloische Proliferationen bei Down-Syndrom |
|
Akute Leukämien mit unklarer Linienzugehörigkeit |
|
*
Für die Diagnose einer AML sind ≥ 20% Blasten im Knochenmark erforderlich (Ausnahme: AML mit t(15;17), t(8;21), inv(16) oder t(16;16)). Abweichungen davon bei Kindern werden unten erwähnt.
1
Weitere wiederkehrende Translokationen, die RARA betreffen, sind z. B.: AML mit t(11;17)(q23;q12)/ZBTB16-RARA, AML mit t(11;17)(q13;q12), NUMA1-RARA, AML mit t(5;17)(q35;q12), NPM1-RARA oder AML mit STAT5B-RARA (beim Letzteren wird ein normales Chromosom 17 mit konventioneller Zytogenetik gefunden).
2
Andere KMT2A-Translokationen (früher MLL) sollen entsprechend berichtet werden: z.B. AML mit t(6;11)(q27;q23), MLLT4-KMT2A, AML mit t(11;19)(q23;p13.3), KMT2A-MLLT1, AML mit t(11;19)(q23;p13.1), KMT2A-ELL, AML mit t(10;11)(p12;q23), MLLT10-KMT2A.
3
Therapieassozierte hämatologische Neoplasien können weiter in therapieassozierte MDS oder AML (t-MDS oder t-AML) aufgeteilt werden.
4
BCR-ABL1-positive Leukämien können als akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp auftreten, sollten aber wie BCR-ABL1-positive akute lymphoblastische Leukämie behandelt werden.
Immunophänotypisierung der AML bei Kindern (modifiziert nach [8, 10])
Diagnose der AML* | |
Vorläuferstadien | CD34, CD117, CD133, HLA-DR |
Myelomonozytäre Marker | CD4, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD36, CD64, CD65, CD184 (CXCR4), intrazelluläre1 Myeloperoxidase (iMPO), i-Lysozyme |
Megakaryozytische Marker | CD41, CD42, CD61 |
Erythroide Marker | CD235a |
Leukämiespezifisches Antigen | NG2-Homolog2 |
Linienaberrante Antigene | CD2, CD7, CD19, CD56 |
Pan-Leukozytenmarker | CD11a, CD45 |
*
Die fett gedruckten Marker stellen das minimal notwendige Antigen-Panel zur Erfüllung der WHO-Kriterien dar (30). Es gibt nur wenige Unterschiede zum Adult-AML-Panel, die von diagnostischer oder therapeutischer Bedeutung sind (kursiv) (11).
1
Intrazelluläre Expression wird durch das Präfix „i“ dargestellt.
2
Bei den meisten Fällen mit veränderter KMT2A-Genexpression reagiert das NG2-Homolog mit dem monoklonalen Antikörper 7.1.
Zytogenetische und molekulargenetische Prognosegruppen der AML im Kindes- und Jugendalter (modifiziert nach [21])
Prognose* | |
Günstig |
|
Intermediär 3 | Zytogenetische Veränderungen, die nicht als günstig oder ungünstig klassifiziert sind4 |
Ungünstig |
|
*
Prognostische Aussagen beruhen überwiegend auf (2, 9, 12, 24).
1
t(15;17)/PML-RARA werden separat von anderen AML-Subtypen behandelt.
2
Besonders bei Down-Syndrom-Patienten und Kleinkindern mit AMKL sollte nach GATA1s-Mutationen gesucht werden. Der Nachweis einer GATA1s-assoziierten Leukämie bei Trisomie-21-Mosaik kann eine Überbehandlung vermeiden.
3
Enthalten sind alle AML mit normalem Karyotyp mit Ausnahme derjenigen, die in der prognostisch günstigen Gruppe erwähnt sind.
4
Bei den meisten Veränderungen wurde bisher keine adäquate Anzahl von Patienten untersucht, um endgültige Aussagen zur prognostischen Signifikanz zu treffen.
5
Unter Ausschluss der Fälle, die gemeinsam mit wiederkehrenden genetischen Aberrationen auftreten, wie in der WHO-Klassifikation 2008/2016 definiert.
6
3 oder mehr Chromosomen-Veränderungen bei Abwesenheit von 1 der von der WHO genannten wiederkehrenden genetischen Aberrationen.
7
Es bestehen Unterschiede in der Risikozuordnung von FLT3-ITD in Bezug auf die Allel-Ratio.
Akute myeloische Leukämie – AML – im Kindes- und Jugendalter
11.1
Definition und Basisinformation
11.2
Klassifikation
11.2.1
Differenzierung zwischen AML und MDS
11.3
Leitsymptome
11.4
Diagnostik
11.4.1
Spezielle initiale Leukämiediagnostik (für ALL und AML)
Material
Zytologie
Zytochemie
Immunphänotypisierung
11.4.2
Abgrenzung der ALL zur AML
-
●
ALL mit Koexpression myeloischer Marker: Immunologischer Phänotyp wie bei ALL mit Koexpression von bis zu zwei myeloischen Markern (auf > 10% der Leukämiezellen; typisch CD13, CD15, CD33, CD65 oder CD66c).
-
●
AML mit Koexpression lymphatischer Marker: Immunologischer Phänotyp wie bei AML mit Koexpression von lymphatischen Antigenen (auf > 10% der myeloischen Blasten; typisch CD2, CD4, CD7, CD19, CD56, iCD79a oder TdT).
-
●
Akute Leukämien mit unklarer Linienzugehörigkeit (ALAL): Hierbei gelingt eine eindeutige morphologische oder immunologische Diagnose weniger leicht. Es muss für eine therapeutisch relevante Einordnung die Zusammenschau aus sämtlichen diagnostischen Verfahren einschließlich Genetik herangezogen werden, um die dominante Linienzugehörigkeit festzulegen. In erster Linie finden sich hierunter Leukämien mit gemischtem Phänotyp – Mixed Phenotype Acute Leukemia, MPAL (laut WHO 2008) (30). Definiert nach WHO 2008/2016 gibt es folgende grundsätzliche Erscheinungsformen:
-
○
Koexpression bestimmter linienspezifischer Antigene auf einer sonst einheitlichen Blastzellpopulation. Die Immunphänotypisierung muss hierfür mindestens folgende Marker erfassen: MPO, i-Lysozyme, CD11c, CD14, CD64 (myeloische Marker) sowie die B-Linien-Marker: CD10, CD19, iCD22, iCD79a und die T-Zell Marker: iCD3 und CD7. Hierdurch lässt sich zumeist eine dominante Linienzugehörigkeit bestimmen.
-
○
Nachweis zweier unabhängiger, liniendifferenter Blastenpopulationen (Doppelleukämie bzw. biliniäre MPAL).
-
○
Genetisch definierte MPAL mit t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL1 oder mit t(v;11q23)/KMT2A-Rearrangement. Die übrigen Fälle werden als MPAL NOS („not otherwise specified“) eingeordnet (› Tab. L11b-1).
-
○
Phänotypischer Wechsel der Linienzugehörigkeit vor Erreichen einer Vollremission („lineage switch“ – typischerweise bei KMT2A-rearrangierten Leukämien).
-
○
Akute undifferenzierte Leukämie – immunologisch finden sich neben der Expression von Unreifemarkern der Hämatopoese keine weiteren Antigene, die für eine bestimmte Linienzugehörigkeit sprechen.
-
11.4.3
Zytogenetik und Molekulargenetik
11.4.4
Klinische Diagnostik
Untersuchung
-
●
Blutungszeichen (Haut, Schleimhaut, evtl. zusätzlich: Retina)
-
●
Organgrößen (Leber, Milz, evtl. Nieren, Hoden)
-
●
Pulmonaler Auskultationsbefund (Obstruktion?)
-
●
Lymphknoten, Hautinfiltrate
-
●
Neurologischer Status (Hirnnerven?)
-
●
Knochen und Gelenke (Schwellungen, Bewegungseinschränkungen)
Apparative Untersuchungen
-
●
Sonografie: Abdomen, Mediastinum, Organomegalie, Niereninfiltrate
-
●
Darminfiltrate, Thymusbefall, Pleura-/Perikarderguss, Lymphknoten, Hoden
-
●
Röntgen: Thorax in 2 Ebenen
-
●
EKG, Echokardiografie, EEG
-
●
Kranielles MRT (oder CCT, wenn MRT nicht verfügbar): Ausschluss einer zerebralen Blutung und von leukämischen Infiltraten bei klinischen Symptomen
-
●
CT/MRT Thorax und Abdomen bei Verdacht auf Organinfiltrate/Raumforderungen: nur erforderlich, wenn Sonografie bzw. Röntgen-Thorax keine Aussage erlaubt
Labor
11.5
Therapie der AML
11.5.1
Rationale
11.5.2
Chemotherapie
Induktionstherapie
Postremissionschemotherapie
Therapie des subklinischen und manifesten leukämischen ZNS-Befalls
11.5.3
Hämatopoetische Stammzelltransplantation
11.5.4
Neue Therapieoptionen
Antikörper-gesteuerte Medikamente
Tyrosinkinase-Inhibitoren
Ausdifferenzierung der leukämischen Blasten bei der akuten Promyelozytenleukämie
11.5.5
Supportivtherapie, Überwachung und psychosoziale Betreuung
Supportivtherapie
-
●
Ersatz von Blut- und Plasmabestandteilen
-
●
Infektionsprophylaxe
-
●
Kurzfristige intensive Sepsistherapie bei Verdacht oder Vorliegen einer Infektion
-
●
Ernährung (z.B. parenteral, Sondennahrung)
-
●
Schmerztherapie
Überwachung
-
●
Permanente Kontrolle der Chemotherapieapplikation
-
●
Sorgfältige Bilanzierung
-
●
Prävention des Zelllyse-Syndroms insbesondere bei initialer Hyperleukozytose und/oder Hepatosplenomegalie
-
●
Antiemetische Prophylaxe und Therapie
-
●
Kontrolle und Pflege zentralvenöser Kathetersysteme
-
●
Haut- und Schleimhautpflege
Psychosoziale Betreuung
11.6
Diagnostik im Verlauf
11.6.1
Bewertung des frühen Therapieansprechens
11.6.2
Remissionsbeurteilung
11.6.3
Nachsorge
11.6.4
Diagnose des Rezidivs
11.6.5
Therapie des Rezidivs
11.7
Verfahren zur Konsensbildung
-
●
DGKJ – Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin
-
●
GPOH – Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
-
●
DGHO – Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie
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