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B9783437223655.10001-8

10.1016/B9783437223655.10001-8

9783437223655

Akutes Skrotum (S2k)

C. Lorenz

E.W. Becht

P. Günther

C. Kabs

A. Leutner

I. Rübben

M. Steinborn

K. Ziegenhorn

Allgemeines

Das akute Skrotum ist ein Notfall, dem verschiedene Erkrankungen zugrunde liegen können, für die plötzliche Skrotalbeschwerden typisch sind. In bis zu einem Fünftel der Fälle liegt eine Hodentorsion vor (156). Sie erfordert schnelles Handeln, um einen ischämischen Schaden am Hodenparenchym zu vermeiden. Durch gezieltes Einholen anamnestischer Daten und durch sinnvollen Einsatz einer überschaubaren Zahl von Untersuchungstechniken müssen diese Patienten erkannt und einer raschen operativen Versorgung zugeführt werden (50, 79).

Definition

Plötzliche Schmerzen, Schwellung und Rötung eines, selten beider Skrotalfächer, sind Leitsymptome für das akute Skrotum. Das Ausmaß dieser Veränderungen kann variieren. Typischerweise sind auslösende Ursachen nicht nachvollziehbar. Da verschiedene Erkrankungen aber auch Verletzungen vergleichbare Symptome verursachen, sind sie differenzialdiagnostisch von Bedeutung und gemeinsam in der vorliegenden Leitlinie abgehandelt.

Anamnese und allgemeine klinische Symptomatik

Aus Gründen der Dringlichkeit sind Anamneseerhebung und klinische Untersuchung bei akuten skrotalen Beschwerden in unmittelbarer Abfolge durchzuführen. Der genaue zeitliche Ablauf der Schmerzsymptomatik (Beginn/Intensität?) ist zu klären. Im Säuglings- und Kleinkindalter gelingt dies nur fremdanamnestisch. Bei größeren Patienten können Angaben dazu aus Scham, hoher Schmerztoleranz oder tatsächlicher Indolenz (Paraplegie!) vage bleiben oder ganz fehlen. Dies kann den Zeitpunkt des tatsächlichen Therapiebeginns verzögern. Länger bestehende Beschwerden bergen unabhängig vom Alter der Patienten das Risiko fortgeschrittener, das weitere Prozedere komplizierender Befunde (69, 80). Patienten mit einem akuten Skrotum sollten daher frühzeitig dem operativ tätigen Facharzt vorgestellt werden (120).
Anamnestisch wichtig ist das Vorhandensein einer Leistenhernie oder eines Hodenhochstandes. Auch die akute Symptomatik muss zuerst daraufhin überprüft werden (› Abschnitt „Weitere Differenzialdiagnosen – Leistenhernie“). Episoden bereits durchgemachter lokaler Schmerzereignisse sind ebenso hinweisend wie vom Patienten wahrgenommene tageszeitliche oder belastungsabhängige Veränderungen der Größe des Skrotalfachs (29, 50).
Durchgemachte oder begleitende Infektionen, insbesondere Viruserkrankungen, sind zu eruieren. Fieber, Abgeschlagenheit, Dysurie, Flanken-/Unterbauchschmerzen, kolikartige Beschwerden oder eine begleitende Hämaturie sind differenzialdiagnostisch wichtig (Harnwegsinfektion/Urolithiasis?); ebenso Gelenkbeschwerden, allgemeine Hautphänomene oder Kopfschmerzen (Immunvaskulitis?). Übelkeit und Erbrechen können schmerzassoziiert bei einer Hodentorsion auftreten, aber auch im Rahmen von allgemeinen Infekten oder abdominellen Erkrankungen. Gleiches gilt für Leisten- oder Unterbauchsymptome sowie vegetative Veränderungen wie Tachykardie oder Schweißausbruch bis hin zum Schock.
Nach Zeichen einer B-Symptomatik im Rahmen einer hämatologischen Erkrankung, nach neu aufgetretenen Hämatomen oder Petechien sollte gezielt gefragt werden (55).
Sexuelle Aktivität, in der Adoleszenz nur mit großer Sensibilität zu eruieren, ist eine weitere potenzielle Quelle für skrotale und dann häufig entzündlich bedingte Beschwerden.
Lokale Traumen können vergleichbare Beschwerdekonstellationen verursachen. Sie sind zu erfragen oder gegebenenfalls gemeinsam aus der Vorgeschichte zu rekapitulieren. Bei peri- und postnatalen Auffälligkeiten am Skrotum sollte an die Möglichkeit einer Torsion gedacht werden (› Abschnitt „Hodentorsion“).

Körperliche Untersuchung

Sie ist unverzüglich durchzuführen! Altersabhängig sind Gegebenheiten zu wählen, die von der Anwesenheit der Eltern bei kleineren Kindern bis hin zur diskreten Untersuchung beim Adoleszenten reichen. Ruhe und eine vorbereitende Einstimmung auf den Untersuchungsablauf sind zu gewährleisten. Droht Zeitverzug, bedarf es einer gezielten Ansprache und Befunderhebung über persönliche Befindlichkeiten des Patienten hinweg!
Wenn immer möglich sollte der Patient im Stehen und liegend untersucht werden. Dabei ist ein detaillierter Genitalstatus zu erheben (29, 125). Bei der Inspektion ist auf Rötung, Schwellung, Asymmetrien, Ödem, Hämatome oder Petechien zu achten. Umschriebene Verletzungen, Insektenstiche oder anderweitige Läsionen können hier bereits zur Diagnose führen. Eine aufgehobene Fältelung der Skrotalhaut, Undulation durch eine Hydrozele oder auch die Schmerzhaftigkeit der Haut an sich können als auffällig imponieren und auf eine, den Skrotalinhalt wahrscheinlich nicht betreffende Genese hindeuten.
Zu prüfen sind Lage, Größe, Konsistenz und Abgrenzbarkeit von Hoden und Nebenhoden sowie deren Mobilität in den jeweiligen Skrotalfächern. Suspekte Tastbefunde am Parenchym, innerhalb der Hodenhüllen und im Bereich des Samenstranges sind zu dokumentieren. So weist eine durch die Skrotalhaut sicht- und tastbare schmerzhafte Resistenz am oberen Hodenpol (Blue Dot Sign) auf eine stielgedrehte Hydatide hin; schmerzlose strangförmige Resistenzen periskrotal finden sich bei einer idiopathischen Varikozele (häufiger links!). Eine quere, auffallend mobile Position beider Hoden im Skrotum ist als Bell-Clapper-Anomalie mit erhöhtem Torsionspotenzial bekannt (› Abschnitt „Hodentorsion“). Wichtig ist die Bewertung der Befunde im Seitenvergleich und in Relation zu den vom Patienten geschilderten Beschwerden.
In weiterer Abfolge sollten die Leistenregionen und das Abdomen untersucht werden, um gegebenenfalls Erkrankungen zu erfassen, deren Symptome von dort in das Skrotum ausstrahlen.
Der Kremasterreflex kann überprüft werden; Auslösung durch Bestreichen der Innenseite des Oberschenkels gefolgt von einer Aufwärtsbewegung des ipsilateralen Hodens. Bei Säuglingen und Teenagern ist er allerdings deutlich weniger sicher auslösbar (24). Fehlende Reflexantwort auf der symptomatischen Seite würde für eine Hodentorsion sprechen (29, 125).
Das Prehn-Zeichen (positiv, wenn sich bei Anheben des betroffenen Hodens die Schmerzen verstärken) ist vor allem im Kindesalter schwierig zu prüfen und somit nicht verlässlich (29, 45, 62, 123, 124a).
Die Diaphanoskopie wurde durch die deutlich sensitivere Ultraschalluntersuchung verdrängt.
Die Erwähnung der genannten Tests wird in der Autorengruppe der Leitlinie befürwortet (86% Zustimmung), wenngleich aus historischen Gründen und unter Hinweis auf deren untergeordnete oder fehlende klinische Relevanz.

Diagnostik

Ultraschall

Er hat den größten Stellenwert in der Differenzialdiagnostik testikulärer Erkrankungen (11, 37, 53, 65, 94, 121, 122, 158, 160). Voraussetzungen sind eine hohe Qualität des Sonografiegeräts und der Schallköpfe (9- bis 15-MHz-Linearschallköpfe, gegebenenfalls höher), standardisierte Untersuchungsabläufe mit reproduzierbaren Messparametern sowie hinreichende Erfahrung des Untersuchers (3, 8, 10, 30, 39, 85, 122, 164). Die Untersuchung beinhaltet die morphologische Darstellung des Hodens mittels B-Mode und farbkodierter Doppler-Sonografie. Der Seitenvergleich ist obligat. Wesentlich ist die in ausreichendem Umfang erfolgende Dokumentation der Untersuchung mit Befund und Bildmaterial (Print, CD, PACS).
B-Mode
Morphologisch werden Skrotalhüllen, Hodenvolumen (Ellipsoidformel: a×b×c/2), dessen Echogenität und pathologische Veränderungen einschließlich der Form im Seitenvergleich beurteilt (37, 54). Neben intratestikulären Besonderheiten (Tumor, Parenchymläsion) wird nach paratestikulären Auffälligkeiten (möglichen Hydatiden, Blutung, Plexusveränderungen) gesucht und der Nebenhoden in gleicher Weise beurteilt (12, 37, 54, 65, 121).
Farbdoppler
Die farbkodierte Doppler-Sonografie spielt eine entscheidende Rolle in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik des akuten Skrotums. Moderne Geräte mit hochempfindlichen Farbdopplerprogrammen ermöglichen es, intratestikuläre Gefäße sowohl beim Säugling als auch im präpubertären Hoden darzustellen, was insbesondere die Zuverlässigkeit bei der Diagnostik der Hodentorsion erhöht. Zur korrekten Flussmessung sind Wandfilter und Pulsrepetitionsfrequenz an die Flussgeschwindigkeit (1–5 cm/sec) zu adaptieren. Ergänzend kann zur qualitativen Beurteilung der Hodendurchblutung auch die Power-Doppler-Sonografie eingesetzt werden. Entscheidend bei der Diagnostik einer pathologischen Hodendurchblutung ist wiederum die seitenvergleichende Untersuchung. Um eine exakte Aussage über die Durchblutungssituation des Hodenparenchyms treffen zu können, sollte eine differenzierte Abbildung der arteriellen bzw. venösen Flusssignale mittels farbkodierter Doppler-Sonografie erfolgen (54). Wichtig ist dabei auch der Nachweis zentraler Gefäße im Hodenparenchym. Ein weiterer Fokus liegt auf der Beurteilung der Testikulargefäße entlang des Samenstrangs (71, 153).
Die Messung des Resistance-Index (RI) hat ihre Limitationen im Säuglings- und Kleinkindalter sowie bei hochstehendem Hoden, da es häufig schwierig ist, den diastolischen Fluss und die venöse Flusskurve nachzuweisen (54, 67, 108, 117, 143). Zudem sind die Untersuchungsbedingungen bei schmerzhaftem Lokalbefund deutlich eingeschränkt.

Laboruntersuchung

Laborchemische Parameter bringen in der Differenzialdiagnose des akuten Skrotums im Notfall kaum Zusatzinformationen (156).
Zum Nachweis von Entzündungen können ein Blutbild mit Differenzierung und das C-reaktive Protein bestimmt werden. Bei Verdacht auf einen Hodentumor ist jenseits der Akutversorgung die Bestimmung tumorspezifischer Parameter erforderlich (› Abschnitt „Hodentumoren“). Ein Urinsediment dient dem Ausschluss einer Harnwegsinfektion. Der Keimnachweis im Urin, in Abstrichen aus dem Harnröhrensekret oder intraoperativ gewonnenen Proben erleichtert die Diagnosefindung und Therapie der Epididymoorchitis (› Abschnitt „Epididymoorchitits“). Die differenzialdiagnostische Abklärung kann im Verlauf weitere Untersuchungen erforderlich machen.

MRT

In klinischen und experimentellen Untersuchungen konnte für die MRT eine große Zuverlässigkeit in der Diagnostik von Erkrankungen des Hodens gezeigt werden (89, 147, 150, 157). Auch der Ausschluss einer Hodentorsion ist mit hoher Sensitivität möglich (100, 147, 150, 157). Im klinischen Alltag sprechen der hohe zeitliche Aufwand, die erforderliche Sedierung jüngerer Patienten, die unzureichende Verfügbarkeit und die Kosten gegen den routinemäßigen Einsatz. Bei erforderlicher, zeitlich gebotener, weiterführender Diagnostik und besonders in der Differenzialdiagnose eines tumorösen Geschehens findet diese Untersuchungsmodalität aber ihren gerechtfertigten Einsatz (150).

Szintigrafie

Trotz guter Beurteilbarkeit der Perfusion des Hodenparenchyms (Sensitivität ca. 80%, Spezifität ca. 90%) (48, 115) spielt die Szintigrafie in der Akutdiagnostik skrotaler Beschwerden im Kindes- und Jugendalter in Deutschland keine Rolle. Strahlenbelastung, erforderliche Vorhaltung rund um die Uhr und die breite Verfügbarkeit der Sonografie als strahlensparende Alternative sprechen gegen ihren routinemäßigen Einsatz.

Differenzialdiagnosen

Hodentorsion

Akute Drehung von Hoden und Samenstrang um die Längsachse mit nachfolgender Drosselung oder Unterbrechung der Durchblutung. Abhängig vom Ausmaß der Torsion ist innerhalb von 2–12 (im Mittel 6–8) Stunden mit einer hämorrhagischen Infarzierung und Nekrose des Hodens zu rechnen (76, 82, 146, 156). Die Hodentorsion hat die höchste Dringlichkeit unter den verschiedenen Ursachen des akuten Skrotums und bedarf ohne Zeitverzug der therapeutischen Intervention!
Ätiologie
Ursache ist eine abnorme Beweglichkeit des Hodens innerhalb seiner Hüllen und seiner Aufhängung (Gubernakulum, physiologische Fixpunkte gegen die Tunica vaginalis testis). Retinierte oder verspätet deszendierte Hoden sind vermehrt torsionsgefährdet (98, 112, 156). Auch anatomische Varianten, wie die Bell-Clapper-Anomalie mit eher querer Position der Hoden, weitgehend fehlender intravaginaler Fixation und dadurch extrem weitem Bewegungsradius leisten der Torsion Vorschub (87, 91, 114). Geringfügige äußere Rotationsstimuli können, begleitet von Kremaster- bzw. Musculus-dartos-Kontraktionen, zur Torsion führen (29, 80, 91).
Formen
Intravaginale Torsion: Häufigste Form; typisch wenn retinierte Hoden betroffen sind sowie bei Torsionen nach dem 10. Lebensjahr.
Extravaginale Torsion: Oberhalb der Umschlagsfalte der serösen Hüllen. Diese Torsionsform tritt bei präpubertären Kindern häufiger auf und bei Neugeborenen fast ausschließlich.
Mesorchiale Torsion: Seltene Torsionsform zwischen Hoden und Nebenhoden bei langem Mesorchium oder entwicklungsbedingter Dissoziation von Hoden und Nebenhoden (29, 87, 156).
Entscheidend für den Grad der Hodenschädigung sind Dauer und Ausmaß der Torsion. Ist primär nur der venöse Abfluss gestört (inkomplette Torsion), verursacht die intakte arterielle Blutzufuhr eine Stase von Blut mit Kongestion und Schwellung, die schrittweise in ein interstitielles Ödem mit sekundärer arterieller Obstruktion, venöser und arterieller Thrombose sowie hämorrhagischer Gewebsnekrose des Hodens übergehen kann. Die prompte vollständige Unterbrechung der Blutzufuhr (komplette Torsion) führt zum anämischen Infarkt des Hodens (106a, 151). Während tierexperimentell dazu Drehungen um 760° erforderlich sind (151, 151a), weisen klinische Beobachtungen niedrigere Drehungsgrade aus (>360°) (106a, 123a, 149). Bei rund einem Drittel aller Patienten mit einer Hodentorsion kommt es im Vorfeld zu rezidivierenden inkompletten Torsionen mit flüchtiger Symptomatik infolge spontaner Detorsion (43, 87, 113). Zu bleibenden Schäden am Hoden scheinen sie nicht zu führen; allerdings unterliegen die Betroffenen einem erhöhten Risiko, ein klinisch relevantes Torsionsereignis zu erleiden (57, 68, 156).
Altersverteilung
Obwohl die Hodentorsion in jedem Lebensalter vorkommen kann, gibt es einen vor allem durch Neugeborene geprägten, kleineren Häufigkeitsgipfel im 1. Lebensjahr (› Abschnitt „Weitere Differenzialdiagnosen – Neonatale Torsion“) und einen deutlichen mit ca. 65 % der Fälle zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr (45, 91). Hier liegt das Risiko bei 1:4000 (34). Intermittierende Torsionsereignisse sind bereits ab dem 8. Lebensjahr beschrieben (43, 113).
Symptomatik
Typisch sind plötzliche heftige Schmerzen in einer Skrotalhälfte mit starkem lokalem Druckschmerz (69, 78, 80, 120). Sie können in die Leiste und den Unterbauch ausstrahlen und mit Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch und Tachykardie bis hin zum Schock einhergehen (122a, 156). Lokal kommt es zur zunehmenden Schwellung und zunächst nur mäßigen Rötung des betreffenden Hodenfachs. Der betroffene Hoden steht höher und erscheint weniger mobil als auf der kontralateralen, nicht betroffenen Seite (29). Jegliche Manipulation ist schmerzhaft, insbesondere das Anheben des Hodens (positives Prehn-Zeichen). Der Kremasterreflex ist auf der betroffenen Seite nicht auslösbar (Seitenvergleich!) (125). Typischerweise tritt die akute Torsion unabhängig von Tageszeit, körperlicher Aktivität oder äußeren Einflüssen auf. In etwa einem Drittel der Fälle sind anamnestisch ähnliche Episoden vorausgegangen (26).
Nicht deszendierten Hoden wird ein bis zu 10-fach höheres Torsionsrisiko unterstellt (156). Mit einem Anteil von 10% aller Torsionen handelt es sich jedoch um seltene Ereignisse, die bevorzugt den linken Hoden und Säuglinge betreffen (123a, 156, 163). Jenseits der Neonatalperiode betrafen mehr als die Hälfte beobachteter Torsionen nicht deszendierte Hoden oder solche mit verstärkter Mobilität (Pendelhoden) (101, 156). Die Diagnose ist schwierig. Typisch ist eine schmerzhafte, mit Rötung und Überwärmung einhergehende Leistenschwellung bei leerem Skrotalfach. Beim Bauchhoden ist die Diagnose wegen der diffusen Symptomatik noch schwieriger und bei der rechtsseitigen Torsion ist eine Verwechslung mit einer akuten Appendizitis möglich (126).
Ultraschallbefunde
Die Morphologie des Hodens im B-Bild kann bei vorliegender Hodentorsion unterschiedlich sein, weil Dauer und Ausprägung der Ischämie variieren. Initial sind dabei keine oder nur geringe Veränderungen zu erkennen. In einzelnen Fällen imponiert eine allgemeine Hypoechogenität des Parenchyms bei einer zunehmenden Volumenvergrößerung (65, 121, 148). Inhomogenitäten im Hodenparenchym werden durch Nekrosen oder Einblutungen verursacht. Bei/nach stattgehabter Torsion ist der Nachweis eines homogenen Hodenparenchyms prognostisch günstiger als vorhandene/verbliebene strukturelle Inhomogenitäten (28, 81).
Die Farbdoppler-Sonografie ermöglicht eine rasche und zuverlässige Beurteilung der Hodendurchblutung. Der seitengleiche Nachweis einer intratestikulären arteriellen und venösen Gefäßdurchblutung schließt eine Hodentorsion aus. Hingegen ist bei fehlendem oder im Seitenvergleich vermindertem intratestikulärem Flusssignal eine Hodentorsion wahrscheinlich. Zu beachten ist dabei, dass es bei intravaginalen Torsionen selbst bei kompletter Torsion zu einer verstärkten Durchblutung der Skrotalwand- und Kapselgefäße kommen kann, die im Ultraschall eine erhaltene Hodendurchblutung vortäuschen. Ebenso reicht der alleinige Nachweis des arteriellen Flusses zum sicheren Ausschluss der Torsion nicht aus. Eine partielle Torsion (< 360°) könnte so übersehen werden. Spektralanalyse (Triplexmode) und Messung des RI der Hodengefäße bleiben dem erfahrenen Untersucher vorbehalten (121, 148, 160). Ein weiteres sonografisches Zeichen der Hodentorsion kann die direkte Darstellung des verdrehten Samenstrangs (Whirlpool Sign) sein (71, 153). Es besitzt auch eine hohe Aussagekraft bei der Diagnostik einer inkompletten Torsion (113).
Alle Befunde sind nicht zuletzt aus forensischen Gründen zu dokumentieren. Falsch positive Doppler-Befunde sind besonders bei Neugeborenen und Kleinkindern aufgrund eines physiologisch reduzierten Blutflusses möglich (124). Der Wert der Sonografie ist dann am größten, wenn der klinische Untersuchungsbefund eher gegen eine Torsion spricht. Hier muss der Ultraschall die entscheidenden Argumente dafür liefern, dass die Hodenfreilegung aufgrund zweifelsfrei gesicherter Perfusion unterbleiben kann (4, 74, 132, 155).
Ist die Torsion auch sonografisch nicht sicher auszuschließen, hat eine operative Hodenfreilegung zur Befundsicherung zu erfolgen! Verlaufskontrollen bergen das Risiko, das Zeitfenster für eine auf den Hodenerhalt ausgerichtete operative Versorgung zu verpassen (34).
Therapie
Die manuelle Detorsion bei gesicherter Hodentorsion bleibt außerklinischen Notfällen oder absehbarem Zeitverzug für eine operative Versorgung vorbehalten. Eine kurze Schmerzanamnese, die sicher skrotale Hodenposition und bislang fehlende Begleitveränderungen sind die Voraussetzung (49, 31). Weiterhin bedarf es einer detaillierten Kenntnis der Drehrichtung und somit eines erfahrenen Untersuchers! Entspricht die „Einwärtsdrehung“ der Hoden der typischen Drehrichtung bei der Torsion, so ist die „Auswärtsdrehung“ (aus Sicht des Untersuchers rechts gegen den, links im Uhrzeigersinn) die zu wählende Drehbewegung. Erzielte prompte Beschwerdefreiheit und ein normalisierter Tastbefund zeigen den Behandlungserfolg an. Hinweise auf entgegengesetzte Drehrichtungen sind unbedingt zu bedenken; bei operierten Patienten mit akuter Torsion war dies in ca. 33% der Fall (138). Die sofortige Schmerzentlastung beim Patienten ist die geforderte Erfolgskontrolle dieser Maßnahme. Die prophylaktische beidseitige Orchidopexie hat unabhängig vom Erfolg der manuellen Detorsion zeitnah zu erfolgen (31, 44, 138). Die Autorengruppe plädiert mit hohem Konsens (86%) für eine Frist von 12–24 Stunden. Bei jeglicher Unsicherheit bezüglich der Vollständigkeit der Detorsion ist unverzüglich die operative Exploration des Hodens vorzunehmen.
Die offen chirurgische Detorsion sollte innerhalb der ersten 4–6 Stunden erfolgen, da die Inzidenz einer späteren Hodenatrophie oder primär irreversiblen Nekrose bei kompletter Torsion nach 8 Stunden signifikant ansteigt (13, 34). Die Dringlichkeit (Notfall!) resultiert auch daraus, dass zahlreiche betroffene Patienten spät vorstellig oder diagnostiziert werden. Der Eingriff wird von skrotal (Konsensgrad 86%) und nur in begründeten Fällen (Hodenhochstand, inkarzerierte Hernie, unklarer Befund/DD: Tumor) von inguinal durchgeführt.
Nach Freilegung und Detorsion des Hodens sollte die Erholung des Hodens (im Zweifelsfall bis zu 30 Minuten) abgewartet werden. Das Auflegen warmer Kochsalzkompressen wird mehrheitlich empfohlen, wenngleich wegen des protektiven Effekts auf die Spermatogenese und zur Reduktion möglicher Schäden im Rahmen der akuten Reperfusion auch die lokale Kühlung diskutiert wird (59, 72, 73, 109). Zur besseren Beurteilbarkeit des Hodenparenchyms kann die Tunica albuginea inzidiert und gegebenenfalls Material für die Histopathologie entnommen werden. Nebeneffekt ist die Dekompression des Hodenparenchyms im Fall eines Ödems (88). Zuvor sonografisch gesicherte fortgeschrittene strukturelle Veränderungen des Hodenparenchyms fließen in die Entscheidung zur Ablatio testis ebenso ein wie die augenscheinlich sichere Nekrose des freigelegten Hodens. In Zweifelsfällen kann der geschädigte Hoden unter der Vorstellung belassen werden, dass unabhängig von der wahrscheinlich irreversiblen Schädigung des Keimepithels die weniger empfindlichen hormonproduzierenden Leydig-Zellen (Ischämiezeit ca. 10–12 Stunden) noch eine Teilfunktion des Hodens übernehmen (156). Für eine begleitende medikamentöse Therapie zur Restitution der Hodenfunktion gibt es trotz zahlreicher tierexperimenteller Ansätze keine klaren Empfehlungen für die klinische Praxis (34, 128, 151, 151a).
Beim Verschluss der Hodenhüllen mit resorbierbarem Nahtmaterial sollte die Hodenkapsel (Tunica albuginea) zur Prävention einer neuerlichen Torsion mit mehreren Nähten mitgefasst werden. Die prophylaktische Pexie der Gegenseite kann zeitgleich erfolgen und nur bei ausgedehnten, reaktiv entzündlichen Veränderungen des gesamten Skrotums im Intervall (› Abschnitt „Prophylaktische Orchidoplexie“).
Erfolgt die offene Detorsion bei einem inguinal retinierten Hoden, ist die gleichzeitige Pexie mit entsprechender Funikulolyse grundsätzlich möglich (123a). Sprechen Lokalbefund und Durchblutungssituation des Hodens dagegen, sollte über den inguinalen Zugang lediglich die Detorsion erfolgen und innerhalb von 6–8 Wochen die Orchidofunikulolyse und -pexie angeschlossen werden (93). In publizierten Fallserien war aufgrund langer Anamnesedauer und Erstvorstellung mit fortgeschrittenem Lokalbefund die Orchiektomie allerdings das wahrscheinlichere Szenario (123a, 166).
Da trotz erfolgter Orchidopexie Retorsionen beschrieben sind, schließt die Vorstellung eines Patienten mit dem Bild eines akuten Skrotums und einer aus der Anamnese bekannten ipsilateralen Orchidopexie eine Hodentorsion differenzialdiagnostisch nicht aus!
Ist die Orchiektomie erforderlich geworden, kann beim adulten Patienten in gleicher Sitzung ohne erhöhtes Risiko und mit dem Vorteil einer orthotopen Position des Implantats innerhalb der Tunica vaginalis eine Hodenprothese eingesetzt werden (23). Sonst ist dies nach entsprechendem Zuwarten abhängig vom Alter und persönlichem Wunsch des Patienten in einem Folgeeingriff möglich (› Abschnitt „Prothetische Versorgung“).
Neonatale Torsion
Es werden prä-, peri- und postnatale Formen unterschieden, die mehrheitlich den supravaginalen Samenstrang betreffen.
Perinatale Torsionen machen drei Viertel der Ereignisse aus, wobei eine Korrelation zum Geburtsgewicht, dem Entbindungsmodus und dem Auftreten perinataler Traumen besteht. Betroffen ist mehrheitlich nur eine Seite, wenngleich synchrone bilaterale Torsionen beschrieben werden (161). Die Symptomatik prä- und perinataler Torsionen reicht je nach Zeitpunkt und Ausmaß der Torsion von einer schmerzfreien Vergrößerung des Hodens, der als solcher nicht verhärtet und gut abgrenzbar ist, über verkleinerte Testikel oder tastbare Restbefunde bis hin zum leeren Skrotum in der nachgeburtlichen Erstuntersuchung und tastbarer kompensatorischer Hypertrophie des kontralateralen Hodens (15).
Sowohl die Diagnosestellung ist schwierig als auch der Versuch einer chirurgischen Befundsanierung. Die Tatsache, dass in hoher Frequenz (> 95%) von einer irreversiblen Hodenschädigung auszugehen ist, relativiert die Indikation zur notfallmäßigen Hodenfreilegung (21a, 33, 81, 161). Argumente für eine Freilegung ergeben sich bei Verdacht auf beidseitige (synchrone) Torsion (bis zu 22% der Fälle) (161). Auch ist das Risiko einer metachronen, sich im Verlauf ereignenden Torsion der Gegenseite ein Argument für die Durchführung einer kontralateralen, prophylaktischen Pexie (9). Weiterhin ist der Verlauf entscheidend: Bei unzureichender Rückbildung lokaler Symptome und dadurch ausgelöster Beschwerden (Abszess, entsprechende sonografische Veränderungen) sollte der Hodenfreilegung mit wahrscheinlicher Entfernung des Resthodens der Vorzug gegenüber einer antibiotischen Therapie gegeben werden (hoher Konsensgrad).
Eine postnatal innerhalb des 1. Lebensmonats auftretende Torsion fällt durch eine Änderung des Lokalbefunds (Schwellung, Verhärtung) auf, bei der Schmerzen jedoch nicht im Vordergrund stehen müssen. Ihr Anteil liegt bei ca. 25% aller in der Neugeborenenperiode auftretenden Hodentorsionen (161). Nur die unverzügliche operative Intervention vermag den Hoden zu erhalten (9, 32). Zeitnahe Torsionen der Gegenseite sind möglich, diagnostisch herausfordernd und wegen des therapeutisch engen Zeitfensters für den zuletzt torquierten Hoden ebenfalls ein chirurgischer Notfall (9, 63).
Bei größeren Säuglingen können sich Torsionen der Gegenseite im Nachgang einstellen. Sie entsprechen dann bereits typischen intravaginalen Ereignissen und haben bei rechtzeitigem Eingreifen eine gute Prognose. Ausgenommen davon sind extravaginale Torsionen bei unvollständigem Hodendeszensus.
Rezidivierende Torsionen
Ein- oder beidseitig auftretende Schmerzepisoden im Hodenfach, die sich in unterschiedlichen Intervallen ohne nachvollziehbaren äußeren Anlass wiederholen, sind verdächtig für intermittierende Torsionsereignisse. Sie sind durch spontane Detorsion jeweils nur von kurzer Dauer. In der Untersuchung sind häufig Position und Mobilität beider Hoden im Skrotum suspekt (Bell-Clapper-Anomalie) (43, 144). Rezidivierende Torsionsereignisse sind ab dem 8. Lebensjahr beschrieben (43).
Fassbare Veränderungen an Hoden und/oder Samenstrang sind umso weniger vorhanden, je rascher sich die Symptomatik spontan zurückbildet. Dennoch können bei zeitnaher Vorstellung klinische (Induration/Schwellung/Hochstand des betroffenen Hodens, Tastempfindlichkeit, fehlender Kremasterreflex) und sonografische Auffälligkeiten (unterschiedliche Perfusion im Seitenvergleich, veränderte Echogenität, Begleithydrozele, Hyperämie des Nebenhodens, Whirlpool Sign) detektiert werden (43, 113). Während Schädigungen des Hodenparenchyms durch intermittierende Torsionsereignisse nicht gesichert sind, unterliegen die betroffenen Patienten dem Risiko plötzlicher Hodenschmerzen und letztlich dem einer akuten, vollständigen Torsion. Hinweise auf solche Ereignisse finden sich in publizierten Serien von Patienten mit operierter akuter Hodentorsion. Entsprechend stellt die von skrotal durchgeführte Orchidopexie bei indirekten Hinweisen auf intermittierende Torsionsereignisse (typische Beschwerden, flüchtige Symptomatik, wiederholtes Auftreten) die Therapie der Wahl dar, die auch bei einseitiger Symptomatik beidseits durchgeführt werden sollte (43, 75).
Traumatische Hodentorsion
Es handelt sich um seltene, aber mögliche Ereignisse (137). Die Problematik besteht darin, typische, allein durch das Trauma erklärliche Schmerzen im Skrotalfach (Schwellung, Hämatom, Kontusionsfolgen) zeitnah von Symptomen einer Torsion zu trennen. Da dies gravierende Konsequenzen für die weitere Therapie hat, ist eine qualifizierte Erstbeurteilung von Patienten nach Hodentraumata zu fordern. Anatomische Varianten (Bell-Clapper-Anomalie, Gleit- oder Pendelhoden) sind prädisponierend. Hilfreich in der Abgrenzung ist der Ultraschall.

Hydatidentorsion

Torsion kleiner, nur wenige Millimeter großer, über einen Gefäßstiel perfundierter Anhangsgebilde an Hoden, Nebenhoden oder Samenstrang, sog. Hydatiden.
Ätiologie
Es handelt sich um Reste des Müller-Gangs (Appendix testis, Morgagni-Hydatide) oder Wolff-Gangs (Appendix epididymidis), des Giraldes-Organs (Paradidymis) bzw. um ein Vas aberrans (Haller) (156). Am häufigsten torquieren die am oberen Hodenpol gelegenen Morgagni-Hydatiden. Die Wahrscheinlichkeit einer Torsion hängt von der Länge des Gefäßstiels ab.
Symptomatik
Die plötzlichen Schmerzen in einem Hodenfach können an Intensität denen der Hodentorsion gleichen (80, 120, 123). Ebenso gibt es Fälle mit weniger intensiven Beschwerden, geringerer Dynamik und verzögerter ärztliche Vorstellung. In der Frühphase kann die torquierte Hydatide als hoch empfindlicher kleiner Knoten am oberen Hodenpol getastet werden, während der Hoden selbst keine vermehrte Schmerzhaftigkeit aufweist (105). Äußerlich kann sie als bläulich schimmernde Struktur im Hodensack sichtbar sein (Blue Dot Sign) (42, 91). Zunehmende Begleitsymptome sind Rötung, Schwellung und Erguss (reaktive Hydrocele testis). Ist die Abgrenzung von einer Hodentorsion palpatorisch nicht mehr möglich, kann die Sonografie die Hydatide bei erhaltener testikulärer Perfusion nachweisen (30).
Altersverteilung
Eine Hydatidentorsion kann in jedem Lebensalter vorkommen. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr (47).
Ultraschallbefunde
Im B-Mode zeigt sich ein Nachweis einer kleinen, rundlichen hypo- bis hyperechogenen Struktur zwischen Hoden und Nebenhoden (12, 119, 136). Im Falle der Torsion kann sich deren Echogenität zeitabhängig von hypoechogen zu echogen ändern (119). Die Darstellung wird dann oft durch eine vorhandene Begleithydrozele erleichtert. Normwerte für die Größe der Hydatide werden mit 1–7 mm angegeben (119), im Falle einer Torsion sind größere Werte zu erwarten. Der Nebenhoden ist häufig reaktiv vergrößert und hyperperfundiert. (119). Daher ist bei fehlender Darstellbarkeit einer Hydatide die Abgrenzung zur Epididymitis sonografisch nicht sicher möglich.
Therapie
Bei ausgeprägter Klinik ist sowohl bei gesicherter Hydatidentorsion als auch bei jeglicher Unsicherheit in der Zuordnung die Indikation zur skrotalen Freilegung mit Abtragung der Hydatide gegeben. Ist die Diagnose gesichert und die Symptomatik für den Patienten erträglich, kann unter konservativer Therapie (körperliche Schonung/Bettruhe) abgewartet werden. Gehen die Symptome nicht innerhalb von 24–48 Stunden (hoher Konsensgrad) zurück, erfolgt die Hodenfreilegung mit Abtragung der Hydatide zur Beschleunigung der Rekonvaleszenz (64, 86, 105, 132).

Epididymoorchitis

Es handelt sich um akute Entzündungen von Hoden und Nebenhoden, die pathogenetisch und mit Blick auf den Lokalbefund nicht immer sicher voneinander abzugrenzen sind. Im Kindesalter überwiegen Einzelerkrankungen ohne Neigung zu Rezidiven.
Ätiologie
Die Nebenhodenentzündung im Kindesalter hat verschiedene Ursachen. Eine reaktive oder postentzündliche Genese wird für die Mehrzahl dieser Erkrankungen mangels reproduzierbarer Infektionskette und fehlendes Erregernachweises diskutiert (130, 141). In anderen Fällen ist die aszendierende Infektion oder eine chemisch-irritative Reaktion durch Influx von bakterienbeladenem oder auch sterilem Urin in die Samenwege gesichert. So konnte bei bakteriell bedingten Nebenhodenentzündungen eine vollständige Übereinstimmung der bakteriologischen Befunde aus Nebenhodenaspirat- und Urin-Kultur gezeigt werden (18, 19, 26).
Orchitiden sind häufiger hämatogenen Ursprungs. Sie treten typischerweise im Gefolge viraler (Mumps, Röteln, Coxsackie- und Echoviren, infektiöse Mononukleose, Windpocken) und nur selten bakterieller (Brucellose, koliforme Bakterien, Mykoplasmen) Infektionen auf (35).
Eine lokale Ausbreitung führt zum Bild der Epididymoorchitis, Einschmelzungen des entzündlichen Gewebes verursachen den seltenen Befund einer lokalen Abszedierung.
Knaben mit (korrigierter) langstreckiger Hypospadie, mit Utriculus-prostaticus-Zyste oder anorektalen Anomalien (Analatresie mit rektourethraler Fistel) tragen ein erhöhtes Risiko für das Entstehen einer Epididymoorchitis (107, 139, 156). Beim Adoleszenten sind unspezifische Hodenschmerzen allein durch sportliche Belastung oder sexuelle Aktivität möglich. Nach einer entzündlichen Genese durch sexuell übertragbare Erreger (Neisserien, Chlamydien) ist zu fahnden und eine Partnerbehandlung mit zu bedenken (17, 36, 61).
Symptomatik
Eher schleichender Krankheitsbeginn mit zunehmender, zumeist einseitig schmerzhafter Schwellung von Nebenhoden und/oder Hoden; Fieber, Dysurie oder Pollakisurie sind eher seltene Begleitsymptome (20, 69, 96, 80, 156). Der Hoden ist mobil und der Palpation zugänglich, Hoden und Nebenhoden lassen sich trotz lokaler Dolenz voneinander abgrenzen. Die Schmerzen können bei Anheben des betroffenen Hodens abnehmen (positives Prehn-Zeichen), ohne dass dies ein verlässlicher Hinweis ist (45, 62, 123). Der Kremasterreflex ist symmetrisch auslösbar (69, 80). Die Beschwerden bleiben zunächst auf das Skrotalfach begrenzt. Mit fortschreitender Entzündung kommt es zur Ausbildung eines Erythems der Skrotalhaut mit ödematöser Schwellung der Haut und möglicher Begleithydrozele.
Altersverteilung/Häufigkeit
Aufgrund der Variabilität der Ursachen sind Jungen aller Altersgruppen betroffen (96, 107). Werden klinische Studien zugrunde gelegt, in denen zur Diagnostik akuter Skrotalschmerzen nichtinvasive Untersuchungsmethoden verwendet wurden, so wird die Frequenz einer präpubertären Epididymitis mit 37–64% und damit häufiger als die Hodentorsion angegeben (58, 141). Die Frequenz tatsächlich (bakteriologisch) gesicherter Epididymitiden sank auf 10–11%, wenn die Patienten systematisch operativ exploriert wurden (104, 111).
Ultraschallbefunde
Im B-Mode findet sich ein vergrößerter, inhomogener bis hypoechogener Nebenhoden. Zusätzlich kann man eine verdickte Skrotalwand oder eine Begleithydrozele finden (46, 121). Die Farbdoppler-Sonografie zeigt eine vermehrte Durchblutung des Nebenhodens (20). Liegt eine Mitbeteiligung des Hodens vor, so ist der Hoden sonografisch vergrößert, echoarm und vermehrt durchblutet (46, 92, 121).
Therapie
Sie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung zum Zeitpunkt der Vorstellung und der vermuteten Ätiologie. Neben der symptomatischen Therapie (Ruhigstellung, Hochlagerung, Kühlung) wird die Therapie mit nichtsteroidalen Analgetika/Antiphlogistika favorisiert (90, 141). Das Behandlungsregime wie auch die Diagnose sind zu überdenken, wenn es keinen Behandlungsfortschritt nach einer dreitägigen Therapie gibt.
Bei begründetem Verdacht auf bakterielle Infektion muss eine antibiotische Therapie (gegebenenfalls intravenös) erfolgen. Patienten mit Pyurie, positiver Urin-Kultur oder bekannten urogenitalen Risikofaktoren sollten empirisch mit Antibiotika behandelt werden, die coliforme Bakterien abdecken und gleichzeitig ausreichende Wirkspiegel im Nebenhodengewebe erreichen, z. B. Trimethoprim-Sulfamethoxazol (cave: Resistenzentwicklung bei E. coli) oder Cephalosporine der Gruppe 3 (oral/parenteral) (39a).
Antibiotika der ersten Wahl bei nachgewiesener Besiedelung mit Chlamydien sind altersspezifisch ausgewählte Makrolide (Erythromycin, Azithromycin) oder Ofloxazin jenseits der Wachstumsphase, bei Gonokokken sind es Ceftriaxon kombiniert mit Azithromycin oder Doxycyclin (39a). Im Falle einer wahrscheinlich durch Enterokokken bedingten Epididymitis oder bei negativer Gonokokken-Kultur oder -PCNR werden Ofloxacin oder Levofloxacin empfohlen. Zu berücksichtigen ist, dass Doxycyclin nicht für den Gebrauch bei Kindern unter 8 Jahren und Fluoroquinolone nicht unter 18 Jahren zugelassen sind, solange andere wirksame Alternativen verfügbar sind (21b).

Projizierte Hodenschmerzen

Es handelt sich um unspezifische, als Hodenschmerzen wahrgenommene Beschwerden bei älteren Jungen oder Teenagern. Die Untersuchungsbefunde sind, was Lage und Mobilität der Hoden betrifft, unauffällig. Die Schmerzprojektion in die Skrotalregion ist der mannigfaltigen Innervation der Skrotal- und Leistenregion geschuldet (106, 156). Insofern spielen hier Veränderungen andernorts, insbesondere in der Leiste, abdominell oder im kleinen Becken, aber auch postoperative Zustände eine Rolle (Z.n. Herniotomie oder Hodenverlagerung). Diagnostische oder therapeutische Ansätze ergeben sich daraus zumeist nicht. Die klinische Befundkontrolle bei Persistenz solcher Beschwerden macht Sinn, um intermittierende Torsionsereignisse nicht zu übersehen. Die genitofemorale oder ilioinguinale Neuralgie stellt bei Erwachsenen eine relevante Problematik nach Leisteneingriffen dar (27).

Idiopathisches Skrotalödem

Meist schmerzhafte, eher ein- als beidseitig auftretende ödematöse Schwellung der Skrotalhaut, die knapp das Perineum oder die Leiste erreicht. Ein begleitendes, bei Bestreichen deutlich schmerzhaftes Erythem grenzt den Befund scharf gegenüber der Umgebung ab. Es finden sich palpatorisch (cave: Dolenz der Hautoberfläche) keine zusätzlichen Auffälligkeiten am Skrotalinhalt und keine fassbaren Laborveränderungen (evtl. Eosinophilie im Blutbild) (97). Wenn nicht schon klinisch gesichert, kann mittels Ultraschall die isolierte Verdickung der Haut auf der betroffenen Seite dokumentiert und deren vermehrte Perfusion mittels Farbdoppler-Untersuchung dokumentiert werden (sog. Fountain Sign) (51). In gleicher Untersuchung sollten Auffälligkeiten an Hoden und Nebenhoden ausgeschlossen werden; vergrößerte inguinale Lymphknoten sind beschrieben (84). Ursächlich sind weder allergische noch infektiöse Auslöser bekannt. Die Erkrankung ist selbstlimitierend und klingt auch ohne spezielle Therapie innerhalb von 3–4 Tagen ab. Rezidive sind möglich (131).
Bakterielle Infektionen (z. B. Erysipel, Skrotalphlegmone) können ähnliche Prodromi haben, sodass sie differenzialdiagnostisch zu bedenken sind. Es finden sich dann aber zumeist benachbart Läsionen (Anus, Perineum), umschriebene entzündliche Affektionen oder Verletzungen der Skrotalhaut (› Abschnitt „Weitere Differenzialdiagnosen – Veränderungen der Skrotalhaut/Schwere regionale Entzündungen“).

IgA-Vaskulitis (Purpura Schoenlein-Henoch)

Bei der Pupura Schoenlein-Henoch verursachen zirkulierende IgA-Immunkomplexe eine aseptische Vaskulitis mit Veränderungen an Haut (typisch: urtikarielle Effloreszenzen, multiple, z.T. konfluierende Petechien an Beinen und Gesäß), Darm, Nieren und Gelenken. Wesentlich seltener ist die Mitbeteiligung des Skrotums. Ein- oder beidseitig werden dann Schmerzen und Schwellung des Skrotums beobachtet, selten als Erstsymptom (152), häufiger im Verlauf oder nach durchgemachter Erkrankung. Prodromi sind uncharakteristische Schmerzen (auch Kopfschmerzen) und umschriebene Ödeme unterschiedlicher Lokalisation (56). Sonografisch kann zusätzlich zu einer Verdickung der Skrotalhaut und einer Begleithydrozele ein vergrößerter Nebenhoden gefunden werden (16, 60). Die Genese der Erkrankung ist nicht bekannt, sodass die Therapie angesichts der rein klinisch zu stellenden Diagnose symptomatisch bezogen auf die Prädilektionsorte ist. Im Falle einer Hodenbeteiligung (ca. 10–20%) ist sonografisch lediglich die Hodentorsion auszuschließen. Sie ist im Falle der gesicherten Erkrankung extrem unwahrscheinlich, sodass die chirurgische Exploration des Skrotalinhalts in aller Regel entbehrlich bleibt (56, 142).

Traumatische Schädigungen

Verletzungen des Genitalbereichs können isoliert auftreten oder Bestandteil komplexer und schwerwiegender Schädigungen z.B. der Becken- oder Oberschenkelregion sein. Penetrierende Verletzungen haben unmittelbare chirurgische Konsequenzen, egal ob sie isoliert (z.B. durch Fahrradteile, Hundebiss, thermische Schädigung) oder im Zusammenhang mit Rasanztraumen (Verkehrsunfall, selten: Schussverletzung) auftreten. Zahlenmäßig dominieren einfache stumpfe Verletzungen ohne gravierende Verletzungsfolgen (70). Ihr Altersgipfel wird mit 6–12 Jahren angegeben (159).
Kennzeichnend für Verletzungen sind neben den lokalen Veränderungen (Hautaffektionen, Blutungen, lokalisierte oder diffuse Schwellung) primär skrotale Schmerzen mit Ausstrahlung in Leiste und Abdomen. Entsprechend ist bei primär abdominellen Traumen mit vergleichbarer Schmerzsymptomatik die skrotale Position beider Hoden zu kontrollieren und eine Begleitverletzung des Skrotums auszuschließen. Die Möglichkeit einer traumatischen Hodentorsion sollte bedacht und weiter abgeklärt werden (› Abschnitt „Hodentorsion – Rezidivierende Torsionen“).
Hodentumoren sind anfälliger für Verletzungen. Sie werden gelegentlich erst diagnostiziert, wenn der eher banale Unfallhergang in keinem Verhältnis zu den sonografisch ausgedehnten Blutungsveränderungen steht.
Im Ultraschall lassen sich neben inhomogenen Bereichen im Hodenparenchym para- (Hämatozele) oder intratestikuläre (Hämatom) Flüssigkeitsansammlungen nachweisen, die auf eine Parenchymverletzung hindeuten (38, 40, 121). Kapselrupturen mit Parenchymaustritt führen zur Aufhebung der üblicherweise ovalen Hodenkontur mit dann irregulärer Randbegrenzung; intrakapsuläre Risse im Parenchym sind durch lineare, hypoechogene Frakturlinien zu erkennen (145).
Hodenverletzungen mit Kapselruptur bedürfen der chirurgischen Versorgung mit Ausräumung des Begleithämatoms, während geringfügigere Läsionen konservativ behandelt werden können. Ausgedehnte Defekte der Tunica albuginea können mit einem Läppchen aus der Tunica vaginalis testis gedeckt werden (106a).
Bei allen offenen Verletzungen sind der Impfstatus zu klären und eine präemptive antibiotische Therapie einzuleiten (Breitspektrumantibiotika, Ampicillin/Sulbactam bei Hundebissverletzungen).
Bei thermischer Verletzung der Skrotalregion und oberflächlichen Wunden ist die antimikrobielle Lokaltherapie ausreichend.

Hodentumoren

Sie fallen durch eine eher protrahiert auftretende, unterschiedlich starke, meist derbe Schwellung des Hodens mit geringen oder fehlenden Schmerzen auf. Obwohl insgesamt selten (Inzidenz: 1–2 pro 1 Mio. Knaben/Jugendliche und Jahr) sind alle Altersgruppen mit einem Altersgipfel bei 1–4 Jahren betroffen (5). Die Symptomdauer schwankt zwischen wenigen Tagen und mehreren Monaten (5). Die Wahrnehmung der Veränderungen durch Patienten/Eltern läuft häufig dem tatsächlichen Tumorwachstum hinterher. Dumpfe Schmerzen und Schweregefühl im Skrotum können initiale Symptome sein (129). Eine ipsilaterale Hydrozele ist möglich (77). Eine begleitende Gynäkomastie kann Folge hormoneller Aktivität des Tumors sein.
Domäne der Akutdiagnostik ist die Ultraschalluntersuchung. Häufig bietet sie ein buntes Bild mit teils zystischen, teils soliden und mit Septen durchsetzten Veränderungen oder aber mit einer homogenen Echostruktur, die gut vom normalen Hodengewebe abgrenzbar ist. Kalzifizierungen weisen auf das Vorliegen eines Teratoms hin, hypoechogene Muster auf einen hämatologischen Sekundärtumor. Von den Laborparametern ist die Bestimmung des Alpha-Fetoproteins (AFP) und des Beta-HCG indiziert. AFP ist normalerweise bei Neugeborenen und bei Patienten mit Leberdysfunktion erhöht und kann nicht immer als Parameter eines Dottersacktumors in der Primärdiagnostik weiterhelfen. Bei den im Kindes- und Jugendalter seltenen Leydig-Zelltumoren findet sich ein erhöhter Spiegel der 17-Ketosteroide. Entsprechend ist die Bestimmung von Testosteron, Östrogen, LH/FSH und Prolaktin im Serum indiziert.
Bei gesichertem primärem Hodentumor sollte präoperativ keine Biopsie zur Diagnosesicherung erfolgen. Die inguinale Freilegung mit hoher Absetzung des tumortragenden Hodens und Samenstrangs ist die wichtigste Maßnahme. Biopsien sind in der Akutversorgung bei unklarem oder unerwartetem Befund sowie zur Diagnostik bei hämatologischen Sekundärtumoren im Hoden (Lymphom/Leukämie) gerechtfertigt, dann aber offen durchzuführen (keine Stanzbiopsie). Entsprechend der Histologie muss dann die Behandlung fortgesetzt werden. Hilfreich zur Differenzierung ist die Schnellschnittuntersuchung (133). Nur bei vermeintlich gutartigen Tumoren ist eine primäre Enukleation unter Hodenerhalt gerechtfertigt.
Einige tumoröse Befunde im Skrotum können abdominellen Ursprungs sein und sich über eine offene Bruchpforte in skrotaler Position befinden. Retroperitoneale oder mesenteriale Lymphangiome, Mesenterialzysten, Darmduplikaturen und intraperitoneale Zysten können sich derart präsentieren (156).

Weitere Differenzialdiagnosen

Leistenhernie
Vor Annahme einer Pathologie am Hoden muss das Vorliegen einer Leistenhernie (gegebenenfalls inkarzeriert?) ausgeschlossen werden (› Kap. S2e „Leistenhernie, Hydrozele“). Gelingt die Zuordnung aufgrund enger Lagebeziehung von Bruchsack und Hoden (Hodenhochstand, Skrotalhernie) palpatorisch nicht, ist die sonografische Beurteilung zwingend. Ein unkritischer Repositionsversuch der Hernie kann eine zusätzliche Hodenschädigung verursachen, wenn dessen Perfusion bereits durch den eingeklemmten Bruchinhalt kompromittiert war. Dies trifft größenbedingt vor allem für Säuglinge und Kleinkinder zu.
Im Bruchsack sind entzündliche oder torsionsbedingte Veränderungen am Bruchsackinhalt möglich, die dann skrotale Auffälligkeiten nach sich ziehen. Häufiger beschrieben ist dies für die Appendix und Begleitreaktionen durch unterschiedliche Stadien einer Appendizitis bzw. die Inkarzeration der Appendix im Bruchsack (sog. Amyand-Hernie) (116). Weitere potenzielle Strukturen sind Blasendivertikel oder das Meckel-Divertikel (Littré-Richter-Hernie) (118). Eitrige abdominelle Befunde (NEC, Appendizitis) können per continuitatem akute Skrotalveränderungen verursachen (Pyozele, Skrotalphlegmone), ebenso abdomineller Aszites, Blut, Chylus oder Luft (156).
Hydrocele testis
Bei einer isoliert auftretenden schmerzfreien Flüssigkeitsvermehrung im Skrotalfach muss in allen Altersgruppen an die mögliche Erstmanifestation einer Hydrocele testis gedacht werden. Das Vorhandensein einer offenen Bruchpforte sollte geprüft werden. Für eine reaktive Hydrozele im Sinne einer Ergussbildung sind neben lokalen Ursachen (Insektenstich, Hautaffektionen) auch systemische Gründe zu bedenken (Eiweißmangel, thermische Verletzung). Entzündliche Veränderungen der Skrotalhaut (z.B. Erysipel) können eine Hydrozele vortäuschen oder verursachen (› Abschnitt „Weitere Differenzialdiagnosen – Veränderungen der Skrotalhaut/Schwere regionale Entzündungen“). Selten, und dann eher den pubertären Knaben betreffend, findet sich eine Hydrozele bei geschlossener Bruchpforte als Folge einer vermehrten Sekretion der Hodenhüllen, wie sie eigentlich beim Erwachsenen dominiert.
Varikozele
Beim pubertären Knaben und in der Adoleszenz stellt die Varikozele eine meist linksseitige Volumenvermehrung des Plexus pampiniformis dar. Sie wird als idiopathisch eingestuft, wenn auslösende retroperitoneale oder pelvine Pathologien fehlen. Eine idiopathische Varikozele entwickelt sich langsam und zunächst vom Patienten unbemerkt. Sie kann bei entsprechender Ausprägung, insbesondere beim Valsalva-Manöver, erstmals als eindrucksvolle Hodenschwellung wahrgenommen werden, ohne jedoch Beschwerden zu verursachen.
Veränderungen der Skrotalhaut
Gängige allergische und entzündliche Hautaffektionen können sich isoliert auch an der Haut von Skrotum, Perineum oder Leiste manifestieren. Sie fallen durch Schwellung, Rötung, Überwärmung oder lokalen Schmerz auf. Nach äußeren Ursachen (Windeldermatitis, Insektenstich, Verletzung) ist zu suchen. Umschriebene Affektionen (Furunkel, Karbunkel, Abszess, Phlegmone) oder lokalisierte Resistenzen (Dermoidzyste, Pilomatrixom) sind durch lokale Maßnahmen, eine systemische Antibiose oder letztlich auch chirurgisch zu therapieren.
Schwere regionale Entzündungen
Seltene Notfälle stellen Entzündungen dar, die, wie ein Skrotalabszess, in kurzer Zeit das gesamte Skrotalfach erfassen oder die angrenzende Leistenregion betreffen können. Die Fournier-Gangrän beruht als Sonderform der nekrotisierenden Fasziitis Typ I auf einer Mischinfektion mit verschiedenen anaeroben (Bacteroides, Peptostreptokokken), fakultativ anaeroben (nicht beta-hämolysierende Streptokokken) und aeroben Spezies (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus). Die Infektion kann kutanen, urogenitalen oder anorektalen Ursprungs sein, wobei prädisponierende Faktoren bei den seltenen, im Kindesalter beschriebenen Fällen greifen (komplexe urogenitale/anorektale Fehlbildung, Tumoren/Chemotherapie, verminderte Abwehrlage durch Infektion, vorausgegangene Eingriffe an Genitale, Perineum, Anus, Enddarm) (156). Sie beginnt als kleine juckende Läsion und führt über eine umschriebene Ulzeration zu einer ausgedehnten Gewebsnekrose. Ursache ist die rasche Penetration durch die verschiedenen Faszienstrukturen. Die initialen Schmerzen lassen in dem Maße nach, wie Haut und Unterhautgewebe durch Nekrose untergehen. Die Erkrankung erfordert eine frühzeitige und radikale chirurgische Therapie mit Entlastung der eitrigen Veränderungen, breiter Freilegung und dem Débridement veränderter Areale mit sekundärer Heilung oder sekundärem Wundverschluss. Eine systemische antibiotische Therapie hat oberste Priorität (66).
Akutes Skrotum bei familiärem Mittelmeerfieber
Diese genetische Erkrankung ist durch wiederkehrende schmerzhafte Episoden einer sterilen Entzündung seröser Häute charakterisiert. Neben Peritonitis, Pleuritis oder Synovialitis verursacht eine Periorchitis akute skrotale Beschwerden. Die Symptomatik ist uni-, selten bilateral und kann mit erhöhten Temperaturen (Fieber) und begleitenden Bauch- und/oder Gliederschmerzen einhergehen. Ethnische Zugehörigkeit (Araber, Armenier, Juden) und eine positive Familienanamnese können hinweisend auf das seltene Krankheitsbild sein. Die Symptomatik ist selbstlimitierend und verschwindet gewöhnlich innerhalb von Stunden bis zu 3 Tagen. Eine symptomorientierte Behandlung mit Ruhigstellung, Hochlagerung und Kühlung ist ausreichend. Die isolierte Hodennekrose ist eine seltene Komplikation dieser Erkrankung (99). Im weiteren Verlauf sollte die klinische Diagnose genetisch gesichert und eine Colchicin-Prophylaxe zur Vermeidung einer renalen Amyloidose erwogen werden.
Sonstige
Seltene Befunde, die mit Beschwerden in Projektion auf das Skrotalfach einhergehen, finden sich gelegentlich bei der Exploration von Leiste und Skrotum in der Hernienchirurgie. Dazu zählen: versprengtes Nebennierengewebe, eine adhärente Appendix, Dermoidzysten, kleine und größere Konkremente als Residuen früherer Torsions- oder Trauma-Ereignisse, Granulome (z.B. durch Mekonium), eine Spermatozele (selten bei Kindern!) oder numerische Hodenanomalien (Polyorchidismus) (156).

Nachsorge, Prophylaxe, Prognose

Die Paarigkeit von Hoden und Nebenhoden darf nicht zu oberflächlicher Beurteilung, falscher oder verzögerter Therapie sowie unvollständiger Nachsorge verleiten. Das Risiko einer irreversiblen einseitigen Schädigung von Hoden und Nebenhoden im Kindesalter wiegt dadurch schwer, dass sich in der Regel erst viel später die funktionelle Wertigkeit der kontralateralen Strukturen herausstellt. Auch sind psychische Folgeschäden zu bedenken.

Prophylaktische Orchidopexie

Vergleichbar dem Vorgehen bei akuter Torsion, wird die Pexie des kontralateralen Hodens als Torsionsprophylaxe empfohlen, da er demselben individuellen Torsionsrisiko unterliegt (6, 22, 45, 123). Nach stattgehabter intravagainaler Torsion bei größeren Knaben betrug die Inzidenz einer unzureichenden intravaginalen Fixation des kontralateralen Hodens (Bell-Clapper-Anomalie) immerhin 78% (102). Die Pexie des betroffenen Hodens nach erfolgreicher Detorsion und die der Gegenseite (unabhängig vom Verbleib des akut betroffenen Hodens) wird im Rahmen des Ersteingriffes als sofortige Maßnahme ohne erhöhtes Risiko empfohlen (44).
Aus Sicht der Autoren der Leitlinie ist die prophylaktische Pexie der Gegenseite bei ausgedehnten Veränderungen des gesamten Skrotums zeitnah nach Abklingen der lokalen Symptomatik ausreichend, ohne sich auf ein definiertes Zeitfenster festlegen zu können.
Handlungsbedarf besteht weiterhin bei nachgewiesener Bell-Clapper-Anomalie der Hodenposition und durchgemachten Schmerzepisoden. Diese Maßnahme ist vorab aufklärungs- und zustimmungspflichtig. Die Prävalenz einer Bell-Clapper-Anomalie ist bei kongenitaler Anorchie und unterstellter perinataler Torsion so gering, dass eine routinemäßige prophylaktische Pexie des singulären Hodens als Torsionsprophylaxe unterbleiben kann (102, 127a).
Für die prophylaktische Pexie wird ein skrotaler Zugangsweg gewählt, entweder über dem betreffenden Skrotalfach oder alternativ median über die Raphe scroti mit der Möglichkeit der simultanen Exploration beider Skrotalfächer (Konsensgrad 100%).
Die Technik der Pexie ist umstritten. Alle Techniken, die auf eine punktuelle Fixation der Hodenkapsel (Tunica albuginea) gegen vorhandene Strukturen des Hodensacks setzen (Tunica vaginalis oder Dermis der Skrotalhaut), bergen das Risiko der Retorsion, unabhängig von der Zahl der Nähte oder der Art des verwendeten Nahtmaterials (resorbierbar/nicht resorbierbar). Ziel sollte daher die Adhärenz der Tunica albuginea des Hodens in einem möglichst großflächigen Sektor seiner freien vorderen Zirkumferenz sein. Dies kann mit zahlreichen einzelnen oder fortlaufenden Nähten realisiert und durch eine begleitende Inzision der Tunica albuginea des Hodens abgesichert werden (52, 110). Die Pexie im Dartos-Pouch wird andernorts empfohlen, auch unter Inkaufnahme eines mit 4,5% angegebenen (Re-)Torsionsrisikos (44).
Für eine verbindliche Empfehlung bzgl. der genauen Technik der Pexie kann in der Autorengruppe kein Konsens gefunden werden. Mit einem höheren Grad der Übereinstimmung (57%) wird für eine Pexie mit 2–3 Nähten aus resorbierbarem Nahtmaterial plädiert.

Reinfektionsprophylaxe

Unzureichend therapierte, nicht weiter abgeklärte und rezidivierende Infektionen oder Entzündungen von Nebenhoden und Hoden bergen das Risiko einer dauerhaften Hodenschädigung mit entsprechenden Folgen für die Fertilität. Hier macht, vergleichbar dem Vorgehen bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (14), eine zeitlich begrenzte orale Prophylaxe für den Fall Sinn, dass radiologische (MCU) oder endoskopische (Zystoskopie) Folgeuntersuchungen erforderlich bzw. indiziert werden.

Prävention von Verletzungen

Es gibt Sportarten mit einem höheren Risiko für Hodenverletzungen, aber auch Jugendliche und junge Männer mit erhöhten individuellen Risiken, wenn sie solche Sportarten betreiben. Dies sollte kommuniziert und auf die Möglichkeit der Prävention hingewiesen werden. Jugendliche oder junge Erwachsene, die Kontaktsportarten betreiben und einen Einzelhoden, einen Z. n. Orchidopexie oder jegliche Form einer Hodenatrophie aufweisen, sollten darauf aufmerksam gemacht werden, einen Hodenschutz zu tragen, solange nicht andere Untersuchungen dessen Effektivität infrage stellen (96b).

Weiterführende Diagnostik

Bei rezidivierenden Epididymitiden sollte eine weiterführende kinderurologische Diagnostik (gezielte Bakteriologie, Uroflowmetrie, MCU, gegebenenfalls Zysturethroskopie und/oder Urodynamik) zum Ausschluss von Anomalien der Harnsamenwege erfolgen (25, 139) (hoher Konsensgrad, 86%).
Aufgrund einer Frequenz zugrunde liegender urogenitaler Anomalien von 25–27,5% wird diskutiert, die Diagnostik auf alle präpubertären Patienten mit einem Erstereignis einer Epididymitis auszudehnen (44). Manifestationsalter und Anamnese sind in der Indikationsstellung unbedingt zu beachten, da Frequenz und Genese der isoliert auftretenden Epididymitis zwischen präpubertären Knaben und dem Adoleszenten divergieren.

Prothetische Versorgung

Der Verlust eines Hodens stellt neben der somatischen Beeinträchtigung auch eine psychologische Belastung dar, insbesondere wenn er bewusst wahrgenommen wurde. In dieser Situation ist die Implantation einer Hodenprothese aus kosmetischen oder psychologischen Erwägungen eine therapeutische Option, auf die hingewiesen werden sollte (2, 21). Der Vorteil der Implantation im Adoleszentenalter besteht neben der möglichen Auswahl der endgültigen Prothesengröße vor allem darin, dass der Betroffene dies selbstständig für sich entscheiden kann.
Über den vorhandenen skrotalen Zugang kann bereits im Rahmen des ablativen Ersteingriffs eine intravaginale Positionierung der Hodenprothese mit guten Ergebnissen erfolgen (23, 95). Elektiv lässt sich die Prothese über einen tiefen inguinalen bzw. präskrotalen Zugang mit gleich gutem Erfolg befestigen, dann allerdings im Dartos-Pouch (21, 95). Die Implantation über die Raphe oder das kontralaterale Skrotalfach ist ebenso möglich (1).
Die häufigsten peri- und postoperativen Komplikationen sind Wunddehiszenz und Extrusion, vor allem bei Patienten nach entzündlichen Affektionen des Hodenfachs, bei skrotalem Zugang sowie nach lokalen Infektionen (103). Die häufigsten, von Erwachsenen geäußerten Beschwerden sind Unzufriedenheit mit der Größe und Form des Implantats sowie eine meist zu hoch im Hemiskrotum fixierte Prothese (2).

Prognose

Potenzielle Einschränkungen der Fertilität verursacht die Hodentorsion entweder durch den unmittelbaren Verlust oder die mögliche Atrophie des belassenen, ehemals torquierten Hodens. Dabei scheint die verringerte Gesamtmenge an Keimepithel der eigentliche Faktor zu sein, unabhängig von deren Genese (46a, 135). Eine Subfertilität ist die Folge und in 36–39% von Patienten nach Hodentorsion beschrieben; normale Untersuchungsbefunde des Ejakulates fanden sich in weniger als der Hälfte der Fälle im Langzeit-Follow-up (154). In Vergleichen mit der Normalpopulation sind Hinweise auf temporär oder permanent erhöhte Spiegel an Autoantikörpern gegen Spermien nach durchgemachter Torsion vage, weil widersprüchlich und am Ende statistisch nicht signifikant. Gleiches gilt für Untersuchungen zum Hormonstatus (FSH, LH und Testosteron) (7, 127, 154). Aufgrund der geringen Inzidenz der Hodentorsion liegt der durch eine Torsion bedingte Anteil an der männlichen Infertilität dennoch letztlich unter 1% (151).
Im Falle einer beidseitigen Torsion der Hoden (synchron oder metachron) sollte eine endokrinologische Anbindung des Patienten erfolgen, sodass zeitgerecht, alters- und befundentsprechend eine hormonelle Substitution eingeleitet werden kann.
Folgen durchgemachter Epididymoorchitiden für die Fertilität im Erwachsenenalter sind schwer fassbar, multifaktoriell und in ihrer tatsächlichen Bedeutung möglicherweise unterbewertet (134). Mit Blick auf die Exposition der Keimzellen gegenüber Erregern oder Erregerbestandteilen sowie den an Entzündungsprozessen beteiligten Zellen und Mediatoren muss jedoch mit einer irreversiblen Schädigung der Spermatogenese und damit einer Beeinträchtigung der Ejakulatqualität gerechnet werden (134).
Verfahren zur Konsensbildung
Erstellt als Leitlinie für die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (AG Kinderurologie) und Deutsche Gesellschaft für Urologie (Arbeitskreis Kinder- und Jugendurologie) unter Mitarbeit der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin.
Erstellungsdatum: 03/1999
Überarbeitung: 08/2015
Nächste Überprüfung geplant: 08/2018

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