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BN05-9783437223853.10001-8

10.1016/BN05-9783437223853.10001-8

N05-9783437223853

Abb. N5-1

Graphische Darstellung der Ergebnisse der Evidenzsuche

Abb. N5-2

Algorithmus zur Primärprävention von Asthma, Heuschnupfen und atopischem Ekzem bei Risiko- und Nicht-Risikopersonen

Gesamtdarstellung von bewerteten Studien nach Anzahl und Studientypen, abgeleiteten Evidenzstärken und konsentierten Empfehlungsgraden nach Themen

Tab. N5-1
Bereich Studientypen und Anzahl Evidenzstärken Empfehlungsgrade
Stillen 0 MA, 1 RCT, 7 KS, 0 FK, 3 QS 1 × Ib, 7 × IIb A
Mütterliche Ernährung in der Schwangerschaft und/oder Stillzeit 0 MA, 5 RCT, 15 KS, 0 FK, 0 QS 5 × Ib, 15 × IIb A und B
Muttermilchersatznahrung bei Risikokindern 0 MA, 2 RCT, 2 KS, 0 FK, 0 QS 2 × Ib, 2 × IIb A
Einführung von Beikost und Ernährung des Kindes im 1. Lebensjahr 1 MA, 2 RCT, 8 KS, 3 FK, 5 QS 2 × Ib, 8 × IIb, 3 × IIIb A und B
Ernährung nach dem 1. Lebensjahr und Körpergewicht 2 SR, 0 RCT, 4 KS, 2 FK, 7 QS 4 × IIb, 2 × IIIb A
Allgemeine Ernährung und Vitamin D in Schwangerschaft/Stillzeit und 1. Lebensjahr 2 SR, 1 RCT, 4 KS, 3 FK, 4 QS 1 × Ib, 2 × IIb, 3 × IIIb
Einfluss von Probiotika und Präbiotika 3 SR, 15 RCT, 1 KS, 1 FK, 0 QS 15 × Ib, 1 × IIb
Haustierhaltung 2 SR, 0 RCT, 3 KS, 0 FK, 1 QS 3 × IIb B
Hausstaubmilben 0 MA, 0 RCT, 3 KS, 1 FK, 2 QS 3 × IIb, 1 × IIIb A
Schimmel und Feuchtigkeit 3 MA, 0 RCT, 3 KS, 1 FK, 0 QS 3 × IIa, 3 × IIb, 2 × IIIb B
Exposition gegenüber Tabakrauch 0 MA, 0 RCT, 2 KS, 0 FK, 1 QS 2 × IIb A
Impfung 0 MA, 1 RCT, 1 KS, 0 FK, 2 QS 1 × Ib, 1 × IIb A
Kfz-Emission 0 MA, 1 RCT, 0 KS, 0 FK, 3 QS 4 × IIb, 2 × IIIb B
Unspezifische Immunmodulation 1 SR, 0 RCT, 4 KS, 0 FK, 5 QS 4 × IIb
Medikamenteneinnahme 1 SR, 1 RCT, 4 KS, 1 FK, 5 QS 1 × Ib, 4 × IIb, 1 × IIIb
Psychologische Faktoren 0 SR, 0 RCT, 1 KS, 0 FK, 1 QS 1 × IIb
Entbindung 1 SR, 0 RCT, 2 KS, 0 FK, 1 QS 2 × IIb
Insgesamt 12 SR, 4 MA, 29 RCT, 64 KS, 12 FK, 4 QS 28 × Ib, 3 × IIa, 66 × IIb, 14 × IIIb

Allergieprävention (S3)

T. Schäfer

C.-P. Bauer

A. Bufe

U. Gieler

E. Hamelmann

M. Hellermann

A. Kleinheinz

S. Koletzko

M. Kopp

S. Lau

H. Müsken

I. Reese

S. Schmidt

H. Sitter

K. Strömer

J. Vagts

C. Vogelberg

U. Wahn

T. Werfel

M. Worm

C. Muche-Borowski

Zusammenfassung

Die weiterhin hohe Prävalenz allergischer Erkrankungen in westlichen Industrienationen und die eingeschränkten Möglichkeiten einer kausalen Therapie machen eine evidenzbasierte Primärprävention notwendig. Die Empfehlungen der zuletzt 2009 veröffentlichten S3-Leitlinie Allergieprävention wurden auf der Basis einer aktuellen systematischen Literatursuche überarbeitet und konsentiert.
Die Evidenzsuche erfolgte für den Zeitraum 05/200805/2013 in den elektronischen Datenbanken Cochrane und MEDLINE sowie in den Referenzlisten von aktuellen Übersichtsarbeiten und durch Expertenanschreiben. Die aufgefundene Literatur wurde in zwei Filterprozessen zunächst nach Titel und Zusammenfassung und die verbliebenen Arbeiten im Volltext auf Relevanz hin überprüft. Für eingeschlossene Studien wurden Evidenzgrade vergeben und die Studienqualität im Sinne des Verzerrungspotenzials (niedrig/hoch) angegeben. Die überarbeiteten Empfehlungen wurden unter Beteiligung von Vertretern relevanter Fachgesellschaften und (Selbsthilfe-)Organisationen formal konsentiert (nominaler Gruppenprozess).
Von 3284 Nennungen wurden 165 Studien (1 Metaanalyse, 15 Systematic Reviews, 31 randomisiert-kontrollierte Studien, 65 Kohortenstudien, 12 Fall-Kontroll-Studien und 41 Querschnittsstudien) eingeschlossen und bewertet. Im Wesentlichen unverändert blieben die Empfehlungen zum Vollstillen über 4 Monate aus Gründen der Allergieprävention (bei Risikokindern alternativ hypoallergene Säuglingsnahrung), zur Vermeidung von Übergewicht, zum Fischkonsum (in Schwangerschaft/Stillzeit und als Beikost), zur Vermeidung der Luftschadstoff- und Tabakrauchexposition, der Vermeidung eines Schimmelpilz fördernden Innenraumklimas und der Impfung nach Empfehlungen der STIKO. Unverändert bleibt auch die Aussage, dass eine Reduktion des Hausstaubmilbenallergengehalts als primär präventive Maßnahme nicht empfohlen wird. Die Beikosteinführung sollte nicht verzögert werden. Bei Risikokindern sollten keine Katzen angeschafft werden. Die Haltung von Hunden im Haushalt ist nicht mit einem erhöhten Allergierisiko verbunden. Neu aufgenommen wurde die Empfehlung, das erhöhte Asthmarisiko nach Kaiserschnittentbindung zu berücksichtigen. Weitere Stellungnahmen wurden zu Prä- und Probiotika, psychosozialen Faktoren, Medikamenten und verschiedenen Nahrungsbestandteilen formuliert.
Die Überarbeitung der Leitlinie auf einer umfangreichen Evidenzgrundlage führte sowohl zu einer Bestätigung bestehender Empfehlungen als auch zu Modifikationen und neuen Empfehlungen. Die Aktualisierung der Leitlinie ermöglicht es, evidenzbasierte und aktuelle Präventionsempfehlungen zu geben.
Schlüsselwörter: Allergie, Evidenz, S3-Leitlinie, Primärprävention, Überarbeitung
Keywords: allergy, evidence-based and consented guideline, primary prevention, update

Einleitung

Allergische Erkrankungen, wie allergisches Asthma, Heuschnupfen und das atopische Ekzem verblieben in den westlichen Industrienationen auch in den letzten Jahren auf einem hohen Prävalenzniveau (4). Die Ursachen für die Entwicklung und Zunahme sind nach wie vor weitgehend ungeklärt. Da die kausalen Therapieansätze beschränkt sind, kommt der Prävention besondere Bedeutung zu, wenn man dem ansteigenden Trend begegnen will (17). Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung wurde im Rahmen des Aktionsbündnisses Allergieprävention (abap) im Jahr 2004 die erste S3-Leitlinie zur Allergieprävention veröffentlicht (40) und 5 Jahre später erstmals überarbeitet (34). Diese wurde nun zum zweiten Mal, der Methodik für evidenzbasierte und konsentierte Leitlinien folgend, überarbeitet. Die aktuelle Leitlinienversion und die zugrunde liegende Methodik werden im Folgenden dargestellt.

Ergebnisse

Mit der o.g. Suchstrategie konnten in den MEDLINE- und Cochrane-Datenbanken insgesamt 3.284 Treffer gefunden werden. Zusätzlich wurden Arbeiten aufgenommen, die in den Referenzlisten der Übersichtsarbeiten gefunden und von Mitgliedern der Konsensusgruppe benannt wurden. In zwei Selektionsschritten nach Titel und Zusammenfassung und im Volltext wurden letztendlich 173 Originalarbeiten bewertet und davon 165 in der Auswertung berücksichtigt. Diese setzen sich aus 1 Metaanalyse (MA), 15 Systematic Reviews (SR), 31 randomisierten kontrollierten Studien (RCT), 65 Kohortenstudien (KS), 12 Fall-Kontroll-Studien (FK) und 41 Querschnittsstudien (QS) zusammen (› Abb. N5-1).
Die gesamte Evidenzlage ist nach Themengebieten und unter Angabe der Studienanzahl, der Studientypen, der Evidenzgrade und der Empfehlungsklassen in › Tab. N5-1 aufgeführt.
Die konsentierten Empfehlungen zur Primärprävention von Asthma, Heuschnupfen und atopischem Ekzem gelten für Risiko- und Nicht-Risikopersonen, sofern nicht explizit unterschieden bzw. darauf hingewiesen wird und lauten wie folgt:
Zum Thema Ernährung unterstützt die Konsensusgruppe einstimmig die Empfehlungen der Fachgesellschaften und Organisationen (www.fke-do.de, www.dge.de) bezüglich einer ausgewogenen und nährstoffdeckenden Ernährung von Säuglingen, Kleinkindern, Schwangeren und Stillenden.

Empfehlungen

Stillen
Stillen hat viele Vorteile für Mutter und Kind

1

Siehe u.a. Empfehlungen der Ernährungskommission der DGKJ und L Schack-Nielsen, KF. Michaelsen J. Nutr. 137: 503S–510S, 2007

.
Die aktuelle Datenlage unterstützt die Empfehlung, dass für den Zeitraum der ersten 4 Monate voll

2

Entspricht der WHO Definition „predominant breastfeeding“;

“Predominant breastfeeding” means that the infant’s predominant source of nourishment has been breast milk (including milk expressed or from a wet nurse as the predominant source of nourishment). However, the infant may also have received liquids (water and water-based drinks, fruit juice) ritual fluids and ORS, drops or syrups (vitamins, minerals and medicines).

www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/en/index.html.

gestillt werden soll (Empfehlungsgrad A).
Mütterliche Ernährung in der Schwangerschaft und/oder Stillzeit
Während Schwangerschaft und Stillzeit wird eine ausgewogene und nährstoffdeckende Ernährung empfohlen.
Diätetische Restriktionen (Meidung potenter Nahrungsmittelallergene) während der Schwangerschaft oder Stillzeit sollen aus Gründen der Primärprävention nicht erfolgen (Empfehlungsgrad A). Es gibt Hinweise, dass Fisch in der mütterlichen Ernährung während der Schwangerschaft und oder Stillzeit einen protektiven Effekt auf die Entwicklung atopischer Erkrankungen beim Kind hat. Fisch sollte Bestandteil der mütterlichen Ernährung während der Schwangerschaft und Stillzeit sein (Empfehlungsgrad B).
Muttermilchersatznahrung bei Risikokindern
Wenn nicht oder nicht ausreichend gestillt wird, soll hydrolysierte Säuglingsnahrung bei Risikokindern gegeben werden. Die aktuelle Datenlage stützt diese Empfehlung für den Zeitraum der ersten 4 Lebensmonate (Empfehlungsgrad A).
Sojabasierte Säuglingsnahrungen sind zum Zweck der Allergieprävention nicht zu empfehlen (Empfehlungsgrad A).

3

Unabhängig davon wurde bislang die Indikation für Säuglingsanfangsnahrungen auf Sojabasis von ernährungswissenschaftlichen Gesellschaften aus teilweise gesundheitsbedenklichen Gründen sehr eng gestellt (Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und Ernährungskommission der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (2006): Stellungnahme zur Verwendung von Säuglingsnahrungen auf Sojaeiweißbasis. Monatsschr. Kinderheilkd. 2006, 154 (9): 913–916; ESPGHAN Committee on Nutrition (Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF, Puntis J, Rieu D, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck) (2006): Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 42: 352–361)

,

4

Es gibt derzeit keine Belege für eine allergiepräventive Wirkung anderer Tiermilchen, wie Ziegen-, Schaf- oder Stutenmilch.

Einführung von Beikost und Ernährung des Kindes im 1. Lebensjahr
Die derzeit in Deutschland existierende Empfehlung

5

Siehe u.a. Empfehlungen der Ernährungskommission der DGKJ und des FKE.

, Beikost nach dem vollendeten 4. Lebensmonat einzuführen, ist aus Gründen eines steigenden Nährstoffbedarfs sinnvoll. Eine Verzögerung der Beikosteinführung soll aus Gründen der Allergieprävention nicht erfolgen (Empfehlungsgrad A).
Für einen präventiven Effekt einer diätetischen Restriktion durch Meidung potenter Nahrungsmittelallergene im 1. Lebensjahr gibt es keine Belege. Sie sollte deshalb nicht erfolgen (Empfehlungsgrad B).
Für einen präventiven Effekt durch die Einführung potenter Nahrungsmittelallergene vor dem vollendeten 4. Lebensmonat gibt es derzeit keine gesicherten Belege. Es gibt Hinweise darauf, dass Fischkonsum des Kindes im 1. Lebensjahr einen protektiven Effekt auf die Entwicklung atopischer Erkrankungen hat. Fisch sollte mit der Beikost eingeführt werden (Empfehlungsgrad B).
Körpergewicht
Es gibt Belege, dass ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) mit Asthma positiv assoziiert ist. Bei Kindern soll Übergewicht/Fettleibigkeit auch aus Gründen der Asthmaprävention vermieden werden (Empfehlungsgrad A).
Haustierhaltung
Personen ohne erhöhtes Allergierisiko sollten die Haustierhaltung nicht einschränken.
Bei Risikokindern gilt:
  • Familien mit erhöhtem Allergierisiko sollten keine Katzen anschaffen.

  • Hundehaltung ist nicht mit einem höheren Allergierisiko verbunden (Empfehlungsgrad B).

Hausstaubmilben
Zur Primärprävention

6

Dies betrifft nicht Maßnahmen zur Sekundär- und Tertiärprävention.

können spezifische Maßnahmen, z.B. milbenallergendichter Matratzenüberzug („encasing“) zur Reduktion der Exposition gegenüber Hausstaubmilbenallergenen nicht empfohlen werden (Empfehlungsgrad B).
Schimmel und Feuchtigkeit
Ein Innenraumklima, das Schimmelpilzwachstum begünstigt (hohe Luftfeuchtigkeit, mangelnde Ventilation), sollte vermieden werden (Empfehlungsgrad B).
Exposition gegenüber Tabakrauch
Aktive und passive Exposition gegenüber Tabakrauch erhöhen das Allergierisiko (insbesondere das Asthmarisiko) und sind zu vermeiden. Dies gilt bereits während der Schwangerschaft (Empfehlungsgrad A).
Innenraumluftschadstoffe
Es gibt Hinweise darauf, dass Innenraumluftschadstoffe das Risiko für atopische Erkrankungen und insbesondere Asthma erhöhen können (z.B. Formaldehyd, flüchtige organische Komponenten, wie sie besonders durch neue Möbel und bei Maler- und Renovierungsarbeiten freigesetzt werden können). Die Exposition gegenüber Innenraumluftschadstoffen sollte gering gehalten werden (Empfehlungsgrad B).
Kfz-Emission
Die Exposition gegenüber Stickoxiden und kleinen Partikeln (PM 2,5) ist mit einem erhöhten Risiko, besonders für Asthma, verbunden. Die Exposition gegenüber kraftfahrzeugbedingten Emissionen sollte gering gehalten werden (Empfehlungsgrad B).
Impfungen
Es gibt keine Belege, dass Impfungen das Allergierisiko erhöhen, aber Hinweise, dass Impfungen das Allergierisiko senken können. Es wird empfohlen, dass alle Kinder, auch Risikokinder, nach den STIKO-Empfehlungen geimpft werden sollen (Empfehlungsgrad A).
Kaiserschnitt
Es gibt Hinweise darauf, dass Kinder die durch Kaiserschnitt auf die Welt kommen, ein erhöhtes Allergierisiko haben. Dies sollte bei der Wahl des Geburtsverfahrens berücksichtigt werden, sofern keine medizinische Indikation für einen Kaiserschnitt besteht (Empfehlungsgrad B).

Stellungnahmen

Zu den folgenden Themen wurden Stellungnahmen (Evidenzlevel in Klammern), jedoch keine Empfehlungen verabschiedet.
Einfluss von Probiotika
Ein präventiver Effekt von Probiotika konnte bislang nur für das atopische Ekzem dargestellt werden. Eine Empfehlung hinsichtlich konkreter Präparate, Applikationsformen und Dauer und Zeitpunkt der Gabe kann aufgrund der Heterogenität der Bakterienstämme und der Studiendesigns nicht gegeben werden (Evidenzstärke Ia–IIb).
Einfluss von Präbiotika
Ein präventiver Effekt von Präbiotika konnte bislang nur für das atopische Ekzem dargestellt werden. Eine Empfehlung kann aufgrund der geringen Anzahl und der Heterogenität der Studien nicht gegeben werden (Evidenzstärke Ib–IIb).
Allgemeine Ernährung und Vitamin D
Es gibt Hinweise, dass der Konsum von Gemüse und Früchten, einer sogenannten mediterranen Kost, von Omega-3-Fettsäuren (bzw. ein günstiges Verhältnis von Omega-3- zu Omega-6-Fettsäuren) sowie von Milchfett einen präventiven Effekt auf atopische Erkrankungen hat.
Bezüglich der Bedeutung von Vitamin D für die Entstehung allergischer Erkrankungen ist die Studienlage derzeit widersprüchlich.
Insgesamt ist die Datenlage derzeit nicht ausreichend, um eine Empfehlung zu formulieren (Evidenzstärke Ib–IIIb).
Unspezifische Immunmodulation
Es gibt Belege, dass eine frühzeitige unspezifische Immunstimulation vor der Entwicklung allergischer Erkrankungen schützt. Hierzu zählen z.B. das Aufwachsen auf einem Bauernhof, der Besuch einer Kindertagesstätte in den ersten 2 Lebensjahren und eine höhere Anzahl älterer Geschwister (Evidenzstärke IIb–IIIb).
Medikamente
Die beschriebenen Zusammenhänge zwischen der Einnahme von Antibiotika, Paracetamol oder Acetaminophen und atopischen Erkrankungen sind aufgrund potenziell verzerrender Einflussfaktoren nicht sicher zu interpretieren. Bislang fehlt der Nachweis eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen entsprechender Medikamenteneinnahme und der Entwicklung von atopischen Erkrankungen (Evidenzstärke IIa–IIIb).
Psychosoziale Faktoren
Es gibt Hinweise, dass ungünstige psychosoziale Faktoren (z.B. schwerwiegende Lebensereignisse) während der Schwangerschaft und Kindheit zur Manifestation von atopischen Erkrankungen beitragen können (Evidenzstärke IIb).

Diskussion

Im Rahmen der Überarbeitung der S3-Leitlinie „Allergieprävention“ wurden bestehende Empfehlungen weiter gestützt, bisherige Empfehlungen revidiert und neue Empfehlungen und Stellungnahmen verabschiedet.
Die Empfehlungen zum Stillen, zur Haustierhaltung, zum Thema Schimmel und Feuchtigkeit und zur Schadstoffexposition konnten durch die aktuellen Studien weiter gestützt werden. Geänderte bzw. neu aufgenommene Empfehlungen werden im Folgenden diskutiert.
Die Empfehlungen zur Ernährung wurden im Licht der aktuellen Literatur intensiv diskutiert. Für Deutschland liegen u.a. die u.g. allgemeinen Empfehlungen der DGKJ (55) und des „Netzwerks Junge Familie“ (57) vor. Danach stellt Stillen die bevorzugte, natürliche Ernährungsform für Säuglinge dar. Weiterhin wird hier Stillen ohne Zufütterung für die Dauer der ersten 4–6 Lebensmonate empfohlen und ausgeführt, dass auch nach der Einführung der Beikost weiter gestillt werden kann und soll (www.dgkj.de, www.gesund-ins-leben.de). Nach wie vor werden präventive Effekte auf allergische Erkrankungen durch das Stillen berichtet. Insgesamt schwächen sich diese Effekte allerdings ab. Die Auffassung, dass durch längeres, insbesondere ausschließliches Stillen die präventiven Effekte verstärkt würden, ist im Hinblick auf die Allergieprävention nicht evidenzbasiert (22, 32). Zahlreiche Studien deuten darauf hin, dass eine Beikosteinführung ab Beginn des 5. Lebensmonats mit einer geförderten Toleranzentwicklung assoziiert ist. Entsprechend gibt es Hinweise, dass längeres ausschließliches Stillen auch mit einer Risikoerhöhung für Allergien verbunden sein kann (16, 35). Naturgemäß leiten sich Ergebnisse zum Stillen aus Beobachtungsstudien ab. Methodische Verzerrungen z.B. durch „reverse causality“ sollten hier kritisch beachtet werden. Zukünftig wird die elterliche Vorbelastung auch differenziert zu betrachten sein, zumal deutsche Untersuchungen darauf hindeuten, dass längeres Stillen das Allergierisiko des Kindes insbesondere dann erhöht, wenn die Mutter selbst von Allergien betroffen ist. Die aktuelle Datenlage unterstützt allerdings weiterhin die Empfehlung, dass für den Zeitraum der ersten 4 Monate voll – im Sinne der WHO-Definition von „predominant breastfeeding“ – gestillt werden soll. Zusätzlich wurde darauf hingewiesen, dass Stillen im Allgemeinen viele Vorteile für Mutter und Kind hat (39).
Für Risikokinder wird weiterhin ersatzweise für die ersten 4 Lebensmonate eine Hydrolysatnahrung empfohlen, wenn nicht gestillt wird. Dabei ist zu beachten, dass die in den Studien getesteten hydrolysierten Säuglingsnahrungen auf dem deutschen Markt zum Teil nicht mehr erhältlich sind (53). Die Evidenzlage und die Größe der berichteten Effekte sind für die in Deutschland getesteten Präparate BebaHA (Nestle, Vevey, Schweiz), Hipp-HA (Hipp, Pfaffenhofen), Nutramigen (Mead Johnson, Diezenbach) und Nutrilon Premium (Nutricia/Numico, Zoetermeer, Niederlande) ebenfalls unterschiedlich. Für sojabasierte Säuglingsnahrungen fehlt weiterhin der Hinweis auf einen präventiven Effekt. Zusätzlich bestehen gesundheitliche Bedenken (52, 59), die in jüngster Zeit diskutiert wurden (50). An der Empfehlung, dass sich sojabasierte Säuglingsnahrungen nicht zur Allergieprävention eignen, ändert dies allerdings nichts.
Während der Schwangerschaft und Stillzeit wird wie bisher eine ausgewogene und nährstoffdeckende Ernährung empfohlen. In einer Stellungnahme wurde den Beobachtungen Rechnung getragen, dass der Konsum von Gemüse und Früchten, einer sogenannten mediterranen Kost, von langkettigen Omega-3-Fettsäuren bzw. einem günstigen Verhältnis von Omega-3- zu Omega-6-Fettsäuren sowie Milchfett mit einer geringeren Allergieprävalenz assoziiert ist (51, 3, 9, 36). Der Konsum von Gemüse und Obst wird mit Blick auf die Aufnahme von Antioxidanzien, aber auch aufgrund der Aufnahme von präbiotischen Nahrungsinhaltsstoffen als günstig angesehen. Letztere spielen möglicherweise eine vorteilhafte Rolle bei der Ausbildung einer komplexen intestinalen Mikroflora, die wiederum einen günstigen Einfluss auf die orale Toleranzentwicklung hat (20). Die Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren, insbesondere von langkettigen Omega-3-PUFAs (DHA/EPA), führt offenbar zu einer veränderten Immunantwort, die mit einem Schutz vor Allergien assoziiert ist (18, 7). Im Milchfett werden vor allem die wiederkäuertypischen trans-Fettsäuren für den protektiven Effekt verantwortlich gemacht (21, 58, 60). Bezüglich der durch industrielle Fetthärtung entstehenden trans-Fettsäureestern bestehen zahlreiche gesundheitliche Bedenken und für Säuglingsnahrung und Olivenöl ein entsprechender Grenzwert auf EU-Ebene (54). Während für die Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren unterstützende Daten aus einzelnen kontrollierten Interventionsstudien vorliegen, wurden positive Effekte von Obst und Gemüse sowie von Milchfett lediglich in Beobachtungsstudien berichtet. Eine Empfehlung wurde zu diesem Thema nicht ausgesprochen.
Die bisherigen Empfehlungen, keine vorbeugenden diätetischen Restriktionen (Meidung potenter Nahrungsmittelallergene) durchzuführen, aber Fisch aus Gründen der Allergieprävention in die mütterliche Ernährung während Schwangerschaft und Stillzeit zu integrieren, wurden aufgrund weiterer unterstützender Hinweise für beide Aussagen (29, 28) beibehalten. Selbstverständlich gelten die Empfehlungen zum Fischkonsum nicht für Personen mit bekannter oder vermuteter Fischunverträglichkeit.
Aus ernährungsphysiologischer Sicht sind die zurzeit in Deutschland existierenden Empfehlungen, Beikost zwischen dem Beginn des 5. und dem Beginn des 7. Lebensmonats einzuführen aufgrund des steigenden Nährstoffbedarfs sinnvoll (1). In diesem Zusammenhang sei zusätzlich auf die Empfehlungen der DGKJ (www.dgkj.de) und des „Netzwerks Junge Familie“ (www.gesund-ins-leben.de) hingewiesen. Aus Gründen der Allergieprävention ist eine Verzögerung der Beikosteinführung über den Beginn des 5. Lebensmonats hinaus nicht sinnvoll. Für einen präventiven Effekt durch vorbeugende Meidung potenter Nahrungsmittelallergene im 1. Lebensjahr gibt es keine Belege. Allerdings gibt es bisher auch für einen protektiven Effekt durch gezielte Einführung potenter Nahrungsmittelallergene vor dem vollendeten 4. Lebensmonat keine gesicherten Belege (38).
Für einen protektiven Effekt durch einen frühzeitigen Fischkonsum gibt es weitere Belege (2, 14, 27), sodass an der Empfehlung zur Einführung von Fisch im Rahmen der Beikost festgehalten wird.
Hinweise auf eine geringere Allergieprävalenz bei einer Omega-3-Fettsäure-haltigen, mediterranen Ernährung, einem günstigen Omega-3-/Omega-6-Fettsäurenverhältnis bzw. für Milchfett in der Ernährung finden sich auch für das Säuglings- und Kindesalter (12, 36).
Die Studienlage bezüglich Vitamin-D-Spiegeln bzw. Vitamin-D-Supplementierung und allergischen Erkrankungen ist widersprüchlich. Eine deutsche Untersuchung zeigte auch eine höhere Ekzemprävalenz bei hohen Vitamin-D-Spiegeln (19). Die Datenlage wurde entsprechend als nicht ausreichend angesehen, um Empfehlungen zu verabschieden.
Die Gabe von Probiotika zur Allergieprävention wird in Deutschland weiterhin kontrovers diskutiert. Dem entsprechend wurde wiederum auch nur eine Stellungnahme zu diesem Thema verabschiedet. Aktuelle Metaanalysen zeigen eine signifikante Reduktion des Ekzemrisikos um 21% (48, 43), allerdings mit deutlichen Unterschieden zwischen den verwendeten Präparaten/Bakterienstämmen. Insbesondere die jüngeren Studien zeigen einen konsistenten präventiven Effekt. Der signifikante Präventionseffekt ist auf das atopische Ekzem beschränkt. Dies trifft allerdings u.a. auch auf die Gabe von Hydrolysatnahrung zu und erklärt sich am ehesten dadurch, dass nur das Ekzem in dieser Altersgruppe eine ausreichende Prävalenz erreicht, um Effekte auch als signifikant darstellen zu können. Tatsächlich konnte aber bis dato dieser Effekt nicht in Deutschland reproduziert werden. Die Ableitung einer konkreten Empfehlung wird dadurch erschwert, dass sich die Studiendesigns hinsichtlich der verwendeten Bakterienstämme, der gegebenen Menge sowie hinsichtlich des Zeitpunkts und der Dauer der Gabe unterscheiden. Stratifizierte Analysen legen nahe, dass eine Gabe in der Schwangerschaft größere Effekte zeigt als die nachgeburtliche, dass aber hinsichtlich der Dauer, der Menge und der Anzahl bzw. des Typs der Bakterienstämme keine signifikanten Effektunterschiede bestehen.
Für Präbiotika berichtet der aktuelle Cochrane Review eine signifikante Risikoreduktion für das atopische Ekzem um 32% (41). Die Evidenzgrundlage ist mit vier ausgewerteten Studien allerdings relativ schwach und die Ergebnisse der Einzelstudien sind heterogen. Aus diesem Grund wurde diese Beobachtung in einer Stellungnahme aufgegriffen, aber keine Empfehlung verabschiedet.
Die Empfehlung, dass bei Kindern Übergewicht/Fettleibigkeit auch aus Gründen der Allergieprävention vermieden werden soll, wird durch die aktuelle Studienlage weiter gestützt. Dieser Effekt ist insbesondere für das Asthma beschrieben und eine aktuelle Metaanalyse beschreibt ein höheres Asthmarisiko bei Übergewichtigkeit bei Jungen verglichen mit Mädchen (10). Entscheidend ist es, die Übergewichtigkeit bereits im frühen Kindesalter zu vermeiden.
Die aktuelle Studienlage zur Haustierhaltung bestätigt im Wesentlichen die bisherigen Empfehlungen. Weiterhin werden diesbezüglich keine Einschränkungen für Nicht-Risikokinder empfohlen. Die Ergebnisse für Hunde- und Katzenhaltung sind weiterhin unterschiedlich. Hundehaltung ist nach aktuellen Metaanalysen mit einer signifikanten Risikoreduktion von 28% für das atopische Ekzem und einer nichtsignifikanten Risikoreduktion von 23% für Asthma verbunden (24, 42). Katzenhaltung geht nach diesen Metaanalysen, bei heterogener Einzelstudienlage, nicht mit einem erhöhten oder erniedrigten Risiko für atopische Erkrankungen einher. Allerdings geben Einzelstudien bei Risikokindern z.B. mit einer Loss-of-Function-Mutation im Filaggrin-Gen ein deutlich erhöhtes Ekzemrisiko bei Katzenhaltung an (5). Entsprechend wurde an einer einschränkenden Empfehlung bei Risikokindern festgehalten. Dabei wurden die Empfehlungen konkreter und anwenderorientierter ausformuliert. So wird empfohlen, bei Risikokindern keine Katze anzuschaffen. Da die Studienlage aber insgesamt widersprüchlich ist, wurde keine Empfehlung zur Abschaffung einer bereits im Haushalt lebende Katze gegeben. Dies sollte im Einzelfall entschieden werden.
Wenig verändert hat sich die Studienlage zur Reduktion des Hausstaubmilbenallergengehalts als primärpräventive Einzelmaßnahme. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2009, der drei interventionelle Kohortenstudien zusammenfasst, zeigt keinen präventiven Effekt (26). Entsprechend wurde formuliert, dass derartige Maßnahmen zur Primärprävention nicht empfohlen werden können. Dies betrifft nicht Maßnahmen zur Sekundär- und Tertiärprävention, wo durchaus Belege der Wirksamkeit existieren.
Hinsichtlich der Einflüsse durch Luftschadstoffe in Innen- und Außenräumen einschließlich der Tabakrauchexposition werden die bisherigen Empfehlungen durch die aktuelle Studienlage weiter gestützt (31, 8). Die Empfehlungen wurden lediglich dem AWMF-Sprachgebrauch für Empfehlungen angepasst.
Auch die Empfehlung zur Impfung wurde beibehalten.
Die Stellungnahme zu den günstigen Effekten einer frühkindlichen unspezifischen Immunstimulation wurde im Wesentlichen beibehalten. Der Hinweis auf die ebenfalls mit einer geringeren Allergieprävalenz assoziierten Wurminfektionen wurde mangels derzeit praktischer Umsetzbarkeit gestrichen. Eine aktuelle Metaanalyse bestätigt eine signifikante Risikoreduktion um rund 30% für Asthmasymptome durch das Aufwachsen auf einem Bauernhof (13). Nach Ergebnissen der PASTURE-Studie sinkt das kindliche Ekzemrisiko mit steigender Anzahl von Tierarten, mit denen die Mutter während der Schwangerschaft auf dem Bauernhof Kontakt hatte (46). Die Studie zur präventiven Gabe von Bakterienlysaten zeigte für den primären Endpunkt keinen Effekt. In der Untergruppe mit einfacher elterlicher Vorbelastung wurde eine signifikante Reduktion des Ekzemrisikos beobachtet (23).
Eine neue Empfehlung wurde zum Kaiserschnitt verabschiedet. Dies trägt der Evidenzlage Rechnung, die ein erhöhtes Risiko insbesondere für Asthma bei Kindern zeigt, die durch Kaiserschnitt auf die Welt kamen (49, 45). Die mangelnde Immunstimulation durch die Exposition im natürlichen Geburtskanal wird hier u.a. als ursächlich diskutiert. Entsprechend wurden andere immunologische Phänotypen bei Kindern beobachtet, die durch Kaiserschnitt auf die Welt kamen (56). Auch Veränderungen der Lungen- und Leberfunktion und des Stressverhaltens wurden bei diesen Kindern beschrieben. Vor dem Hintergrund, dass derzeit in Deutschland rund jedes dritte Kind durch Kaiserschnitt auf die Welt kommt, sollte dieser Umstand bei der Auswahl des Geburtsverfahrens berücksichtigt werden.
Zahlreiche Studien legen Assoziationen zwischen Medikamenteneinnahmen, insbesondere von Antibiotika und Paracetamol, und atopischen Erkrankungen nahe. Aufgrund potenziell verzerrender Einflussfaktoren („reverse causality“) sind diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren. Subgruppenanalysen von Studien, die diesen Einfluss minimieren konnten, zeigen, dass in diesen Studien keine signifikanten Assoziationen mehr beobachtet wurden (44). Entsprechend wurde in der Stellungnahme darauf hingewiesen, dass bislang der Nachweis eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen entsprechender Medikamenteneinnahme und der Entwicklung von atopischen Erkrankungen fehlt.
Eine neue Stellungnahme wurde bezüglich psychosozialer Einflüsse verabschiedet. Eine wachsende Anzahl von Studien zeigt, dass das Erleben sogenannter schwerwiegender Lebensereignisse (Trennung der Eltern, Tod eines Elternteils etc.) sowohl in der Schwangerschaft als auch in der frühen Kindheit das Risiko für nachfolgende atopische Erkrankungen erhöht (11). Ein präventiver Ansatz könnte sich durch die frühzeitige therapeutische Begleitung dieser Kinder ergeben.

Methodik

Die Evidenzgrundlage für die Überarbeitung der Leitlinie kann mit 165 berücksichtigten und bewerteten Einzelpublikationen als umfangreich angesehen werden. Dabei birgt eine Präventionsleitlinie methodische Besonderheiten, die sie insbesondere von Therapieleitlinien unterscheidet. Zum einen werden multiple Zielgrößen, wie Asthma, allergische Rhinitis und atopisches Ekzem untersucht. Zum anderen werden multiple Einflussgrößen betrachtet. Eine Beschränkung auf einen bestimmten Studientyp (z.B. RCT) ist nicht möglich, da viele der zu untersuchenden Präventionsmaßnahmen sich nicht in einem randomisierten Design untersuchen lassen (z.B. Stillen, Rauchen). Daher mussten auch Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien herangezogen werden und aus beschriebenen Assoziationen indirekt Präventionsempfehlungen abgeleitet werden.
Leitlinien der höchsten Entwicklungsstufe (S3) müssen u.a. den folgenden fünf Bedingungen genügen:
1. Logik. „Clinical Practice Guidelines“ sollen in Form einer logischen Analyse den Entscheidungs- und Handlungsprozess, der zur Lösung eines spezifischen Problems führt, nachvollziehen (klinischer Algorithmus) (47). Auch wenn sich diese Vorgabe eher an Therapieleitlinien richtet, wurden die Präventionsempfehlungen in eine entsprechend für Risikokinder und Nicht-Risikokinder getrennten Algorithmus überführt (› Abb. N5-2).
2. Konsensus. Formale Konsensusverfahren sollen mangelnde Transparenz und Verzerrungen der verabschiedeten Empfehlungen infolge gruppendynamischer Prozesse, aber auch Status- oder Persönlichkeitsvariablen der Teilnehmer sowie deren politische und wirtschaftliche Interessen vermeiden. Dabei ist die Beteiligung aller potenziellen Nutzer der Leitlinie für ihre Implementierbarkeit (Akzeptanz und Anwendung in der Praxis) entscheidend (6). Eine formale Konsentierung (nominaler Gruppenprozess) fand mit Mitgliedern der Konsensusgruppe unter Beteiligung von Betroffenenvertretern und externer Moderation statt. Die Vorteile eines nominalen Gruppenprozesses gegenüber z.B. der Delphi-Methode sind mehr Gruppendynamik, eine starke Gruppeninteraktion, mehr Eigentumsgefühl und mehr Klärungsmöglichkeiten. Dem stehen eine geringere Anonymität der Beiträge, eine unter Umständen längere Dauer und die Möglichkeit, in der Regel nur einmal eine Rückmeldung geben zu können, gegenüber.
3. „Evidence-based medicine“. Dies ist das Problem der methodologischen Sichtweise versus klinische Relevanz. Die Grundlage für die verabschiedeten Empfehlungen wurde nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin mittels systematischer Literatursuche und methodenkritischer Bewertung erarbeitet.
4. Entscheidungsanalyse. Sie wendet die Analyse des erwarteten Nutzens in Abhängigkeit der auftretenden Kosten an. Es ist ein quantitativer Vergleich alternativ zur Verfügung stehender Verfahren (25). Es ist davon auszugehen, dass der erwartete Nutzen der empfohlenen Maßnahmen auch unter ökonomischen Gesichtspunkten immer höher als die entstehenden Kosten sein wird. In einigen Fällen wie beispielsweise dem Verzicht auf Rauchen führt die Einhaltung der Präventionsempfehlung zu einer Doppel-Gewinnsituation (eingesparte Kosten des Rauchens + eingesparte Behandlungskosten). Bei der Gabe von hypoallergener Säuglingsnahrung fallen in einem halben Jahr einmalig Kosten in Höhe von ca. 400 Euro an. Demgegenüber kostet die Behandlung eines Asthmatikers in Deutschland durchschnittlich mehr als 650 Euro pro Jahr. In einer Kosten-Effektivitäts-Analyse der in der GINI-Studie verwendeten Formulanahrungen wurden alle Präparate als kosteneffektiv eingestuft (30). In der Intention-to-treat-Analyse für das atopische Ekzem schnitt das extensiv hydrolysierte kaseinbasierte Präparat mit einer durchschnittlichen Einsparung von 478 Euro am besten ab. Auch die partiell und extensiv hydrolysierten Molkepräparate erwiesen sich als kosteneffektiv mit Einsparungen von 430 bzw. 42 Euro.
5. „Outcome“-Analyse. Sie umschreibt die Beurteilung des Gesamtergebnisses, das durch einen diagnostischen und therapeutischen Komplex erzielt werden kann. Dies schließt den durch den Arzt erhobenen objektiven Gesundheitsstatus (z.B. Mortalität, Komplikationsraten) und die Selbstbeurteilung der Lebensqualität durch den Patienten ein. Zur Klärung der Frage, welche Zielgrößen wahrhaft geeignet sind, die Effektivität eines Verfahrens im klinischen Alltag nachzuweisen, werden qualitative empirische Verfahren benötigt (Analyse der klinischen Relevanz aus der Sicht von Arzt und Patient [25]).
Die Outcome-Analyse dieser Präventionsleitlinie beschreibt andere Konzepte als die o.g. Outcomes stellen u.a. die Zugangswege und das Wissen über die Existenz und Inhalte der Leitlinie dar, die durch eine Mitgliederbefragung bei den Fachgesellschaften erhoben werden können. Teil der Outcome-Analyse ist die inzwischen abgeschlossene Ausgangserhebung zum Wissensstand zu Allergien in der Allgemeinbevölkerung. Nach Implementierung werden entsprechende Veränderungen im Wissensstand messbar sein. Die klinische relevante Zielgröße liegt in der erwarteten Senkung der Krankheitslast (Inzidenz).

Dissemination und Implementierung

Die Leitlinie wird in nationalen Fachorganen beteiligter Gesellschaften und Organisationen und im Internet veröffentlicht. Darüber hinaus werden Faltblätter als Kurzinformation für Laien und Fachpublikum entwickelt.

Verfahren zur Konsensfindung

Die Überarbeitung der Leitlinie wurde durch die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) und die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) unterstützt.
In Zusammenarbeit mit folgenden Institutionen:
  • Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention (ADP)

  • Arbeitskreis Diätetik in der Allergologie

  • Ärtzteverband Deutscher Allergologen (AEDA)

  • Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD)

  • Berufsverband der HNO-Ärzte (BVHNO)

  • Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)

  • Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB)

  • Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)

  • Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNOKHC)

  • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP)

  • Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE)

  • Kinderumwelt GmbH

  • Präventions- und Informationsnetzwerk Allergie/Asthma (PINA)

  • Therapie Schwelmer Modell GmbH

Autoren
Torsten Schäfer, Immenstadt; Carl-Peter Bauer, Gaißach; Albrecht Bufe, Bochum; Uwe Gieler, Gießen; Eckard Hamelmann, Bochum; Mechthild Hellermann, Schwelm; Andreas Kleinheinz, Buxtehude; Sibylle Koletzko, München; Matthias V. Kopp, Lübeck; Susanne Lau, Berlin; Horst Müsken, Bad Lippspringe; Imke Reese, München; Sabine Schmidt, Osnabrück; Helmut Sitter, Marburg; Klaus Strömer, Mönchengladbach; Jennifer Vagts, Buxtehude; Christian Vogelberg, Dresden; Ulrich Wahn, Berlin; Thomas Werfel, Hannover; Margitta Worm, Berlin; Cathleen Muche-Borowski, Hamburg
Schriftliche Zustimmung:
Kirsten Beyer, Berlin (DGAKI); Frank Friedrichs, Laurensberg (BVKJ); Gerald E. Gronke, Blankenfelde (BV HNO-Ärzte); Ludger Klimek, Wiesbaden (AEDA, DGHNOKHC); Sabine Schnadt, Mönchengladbach (DAAB)
Gültigkeit
Die Leitlinie ist bis zum Jahr 2019 gültig und wird bis dahin unter Federführung der korrespondierenden Autoren überarbeitet.
Stand: Mai 2014
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Torsten Schäfer, MPH
Dermatologische Praxis
Kirchplatz 3
87509 Immenstadt
schaefer@hautarzt-immenstadt.de

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