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B978-3-437-22325-9.50028-9

10.1016/B978-3-437-22325-9.50028-9

978-3-437-22325-9

Algorithmus zur Abklärung und Therapie einer arteriellen Hypertonie

Definition der Hypertonie (modifiziert nach [1, 3, 8])

Tabelle M36-1
Kinder und Jugendliche mind. 3 Einzelmessungen bzw. Langzeitmessung systolisch/diastolisch Erwachsene mind. drei auskultatorische Einzelmessungen systolisch/diastolisch Erwachsene Langzeitmessung (Tageswerte) systolisch/diastolisch Erwachsene Langzeitmessung (Nachtwerte) systolisch/diastolisch
Optimal Bisher nicht definiert < 120 und < 80 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert
Normal < 90. Perzentile < 130 und < 85 < 130 und < 80 Bisher nicht definiert
Hoch-normal 90.-94. Perzentile 130-139 oder 85-89 130-134 oder 80-84 < 120 und < 70
Hypertonie 1° 95. bis (99. Perzentile + 5 mmHg) 140-159 oder 90-99 ≥ 135 oder ≥ 85 ≥ 120 oder ≥ 70
Hypertonie 2° > 99. Perzentile + 5 mmHg 160-179 oder 100-109 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert
Hypertonie 3° Bisher nicht definiert ≥ 180 oder ≥ 110 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert

Normwerte für die oszillometrische Langzeitblutdruckmessung bei Kindern nach Geschlecht und Körperlänge (modifiziert nach Wühl [6, 7])

Tabelle M36-2a
Jungen
Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck Mittlerer arterieller Druck (MAD)
24 Stunden Tag Nacht 24 Stunden Tag Nacht 24 Stunden Tag Nacht
Länge P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99
120 114 117 123 122 125 133 103 106 112 74 77 83 80 82 87 61 63 66 86 89 96 93 96 101 76 79 88
125 115 118 124 122 125 132 105 108 114 74 77 82 80 82 86 61 63 67 87 90 96 93 96 101 77 80 88
130 116 119 125 122 126 132 106 110 116 74 77 82 80 82 86 62 64 68 87 90 95 93 96 100 77 81 88
135 117 120 126 122 126 132 108 111 119 74 77 82 80 82 86 63 65 69 88 90 95 93 96 100 78 81 88
140 118 121 127 123 126 132 109 113 121 75 77 82 80 82 85 63 65 70 88 91 95 93 95 100 78 81 87
145 119 123 129 124 127 133 111 114 123 75 77 82 79 81 85 64 66 70 89 91 96 93 95 100 79 81 87
150 121 124 130 125 128 134 112 116 124 75 77 82 79 81 85 64 66 70 89 91 96 93 96 100 79 81 86
155 123 126 132 127 130 136 113 117 125 75 77 82 79 81 85 64 66 70 90 92 96 94 96 100 79 82 86
160 124 127 133 129 133 139 114 118 126 75 77 82 79 81 85 64 66 70 90 93 97 95 97 101 80 82 86
165 126 129 135 132 135 142 116 119 127 75 77 82 80 82 85 64 66 70 91 93 97 95 98 102 80 82 86
170 128 131 137 134 138 145 117 121 128 75 78 82 80 82 86 64 66 70 92 94 98 97 99 103 81 83 86
175 130 133 138 136 140 147 119 122 130 75 78 83 80 83 87 64 66 70 93 95 99 98 100 104 82 83 87
180 131 134 139 138 142 149 120 124 131 76 78 83 81 83 87 64 66 70 94 96 99 99 101 106 82 84 87
185 133 135 141 140 143 151 122 125 132 76 78 83 81 84 88 64 66 70 94 96 100 100 103 107 83 84 87
Mädchen
120 112 114 119 118 120 125 103 106 110 71 72 75 80 82 85 63 65 69 84 85 88 91 93 97 77 79 85
125 113 115 120 119 121 125 104 107 111 71 73 75 80 82 85 63 65 70 84 86 89 91 94 97 77 79 84
130 114 117 121 120 122 126 106 108 113 72 73 76 80 82 85 63 66 70 85 87 90 92 94 98 77 80 84
135 115 118 122 120 123 127 107 109 115 72 74 77 80 82 86 63 66 70 86 87 91 92 94 98 77 80 85
140 116 119 123 121 124 129 107 110 116 73 75 78 80 82 86 63 66 71 86 88 91 92 95 99 77 80 85
145 117 120 125 122 125 130 108 112 118 73 75 79 80 82 86 63 66 71 87 89 92 93 95 99 78 80 85
150 119 121 126 124 127 132 110 113 119 74 76 79 80 82 86 63 66 71 87 89 93 93 95 99 78 80 85
155 120 122 127 125 128 133 110 114 120 74 76 80 80 82 86 63 66 71 88 90 93 93 95 99 78 81 85
160 121 123 128 126 129 134 111 114 120 74 76 80 80 82 86 63 65 71 88 90 93 94 96 99 79 81 85
165 122 124 128 127 130 135 112 114 119 74 76 80 80 82 85 63 65 71 89 91 94 94 96 99 79 81 85
170 123 125 129 128 130 135 112 115 119 74 76 80 80 82 85 67 71 79 90 91 94 94 96 99 80 82 85
175 124 126 129 129 131 135 113 115 119 74 76 80 80 82 85 63 65 70 90 92 94 95 96 99 80 82 86
5,0 113 116 123 120 123 129 103 106 112 72 74 79 79 81 85 62 65 72 86 88 94 91 94 98 75 78 84
5,5 114 117 123 121 123 129 104 107 113 72 75 79 79 81 85 63 66 72 86 88 94 92 94 99 75 78 85
6,0 115 118 124 121 124 130 105 108 115 73 75 79 79 81 85 63 66 73 86 89 95 92 95 99 76 79 86
6,5 115 118 125 121 124 130 106 109 116 73 75 79 80 81 85 64 66 73 86 89 95 92 95 100 77 80 86
7,0 116 119 125 122 125 131 106 110 117 73 75 79 80 82 85 64 67 73 87 89 95 93 95 100 77 80 87
7,5 116 119 126 122 125 131 107 110 118 73 75 79 80 82 85 64 67 73 87 90 95 93 96 100 78 81 87
8,0 117 120 127 122 125 132 107 111 118 73 75 79 80 82 85 64 67 74 87 90 95 93 96 101 78 81 88
8,5 117 121 127 123 126 132 108 112 119 73 75 79 80 82 85 64 67 73 88 90 96 93 96 101 78 81 88
9,0 118 121 128 123 126 132 109 112 120 73 75 79 80 82 85 64 67 73 88 90 96 94 96 101 79 82 88
9,5 118 122 128 123 127 133 109 113 120 73 75 79 80 82 85 64 67 73 88 91 96 94 96 101 79 82 88
10,0 119 123 129 124 127 134 110 113 121 73 75 79 80 82 85 64 67 73 88 91 96 94 96 101 79 82 88
10,5 120 123 130 125 128 135 110 114 121 74 76 79 79 82 85 64 67 72 89 91 96 94 96 101 79 82 88
11,0 121 125 131 126 129 136 111 115 122 74 76 79 79 82 85 64 67 72 89 91 96 94 97 101 79 82 87
11,5 122 126 133 127 130 137 112 115 123 74 76 79 79 82 85 64 67 72 89 92 96 94 97 101 79 82 87
12,0 124 127 134 128 132 139 113 116 123 74 76 80 80 82 85 64 67 71 90 92 96 95 97 102 80 82 87
12,5 125 129 135 130 133 140 114 117 124 74 76 80 80 82 85 64 66 71 90 92 96 95 98 102 80 82 87
13,0 126 130 137 131 135 141 115 119 125 74 76 80 80 82 86 64 66 71 91 93 97 96 98 102 80 83 87
13,5 128 131 138 133 136 143 116 120 127 74 76 80 80 82 86 64 66 71 91 93 97 96 99 103 81 83 87
14,0 129 133 140 134 138 144 118 121 128 75 77 80 80 82 86 64 66 71 92 94 97 97 99 103 81 83 87
14,5 131 134 141 136 139 146 119 122 129 75 77 80 80 82 86 64 66 71 92 94 98 98 100 104 81 83 87
15,0 132 135 142 137 141 147 120 123 130 75 77 81 81 83 87 64 66 71 93 95 98 98 101 105 81 83 87
15,5 133 137 143 139 142 149 121 125 131 75 77 81 81 83 87 64 66 70 93 95 99 99 101 105 81 83 86
16,0 135 138 145 140 144 150 122 126 132 76 78 81 81 83 88 64 66 70 94 96 99 100 102 106 82 83 86
Mädchen
5,0 112 115 120 118 121 126 105 108 115 72 74 78 80 82 86 66 69 74 85 87 91 92 95 99 77 79 84
5,5 113 116 121 119 122 126 106 109 115 72 74 78 80 82 86 65 68 74 85 87 91 92 95 99 77 79 84
6,0 114 116 122 120 122 127 106 110 116 72 74 78 80 82 86 65 68 74 85 87 91 92 94 99 77 79 84
6,5 114 117 122 120 123 128 107 110 117 72 74 78 80 82 86 65 68 73 85 87 91 92 94 99 77 80 84
7,0 115 118 123 121 123 128 107 111 117 72 74 78 80 82 86 65 67 73 85 87 91 92 94 98 77 80 84
7,5 116 118 124 121 124 129 108 111 118 72 74 78 80 82 86 64 67 73 86 87 91 92 94 98 77 80 84
8,0 116 119 124 122 124 130 108 111 118 72 74 78 80 82 85 64 67 72 86 88 91 92 94 98 77 80 84
8,5 117 119 125 122 125 130 108 112 119 72 74 78 80 82 85 64 67 72 86 88 91 92 94 98 77 80 84
9,0 117 120 125 122 125 131 109 112 119 73 74 78 80 82 85 64 67 72 86 88 91 92 94 98 77 80 84
9,5 118 121 126 123 126 131 109 113 120 73 75 78 79 81 85 64 67 72 86 88 91 92 94 98 78 80 85
10,0 118 121 127 123 126 132 109 113 120 73 75 78 79 81 85 64 66 72 86 88 92 92 94 98 78 80 85
10,5 119 122 127 124 127 132 110 113 120 73 75 78 79 81 85 64 66 72 87 89 92 92 94 98 78 80 85
11,0 119 122 128 124 127 133 110 113 120 73 75 78 79 81 85 63 66 72 87 89 92 92 94 98 78 80 85
11,5 120 123 128 125 128 133 110 114 120 73 75 79 79 81 85 63 66 72 88 89 93 93 95 98 78 80 85
12,0 120 123 128 125 128 134 110 114 120 74 76 79 80 82 85 63 66 71 88 90 93 93 95 99 78 80 85
12,5 121 123 129 126 129 134 111 114 120 74 76 79 80 82 85 63 66 71 88 90 93 93 95 99 78 80 85
13,0 121 124 129 126 129 135 111 114 119 74 76 80 80 82 86 63 66 71 89 90 94 94 96 99 78 81 85
13,5 122 124 129 127 130 135 111 114 119 74 76 80 80 82 86 63 66 71 89 91 94 94 96 99 78 81 85
14,0 122 125 129 127 130 135 111 114 119 74 76 80 80 82 86 63 65 71 89 91 94 94 96 100 79 81 85
14,5 122 125 130 128 130 135 111 114 118 75 77 80 80 82 86 63 65 71 89 91 94 95 97 100 79 81 85
15,0 123 125 130 128 130 135 111 114 118 75 77 80 80 82 86 63 65 70 90 91 95 95 97 100 79 81 85
15,5 123 125 130 128 131 135 111 114 118 75 77 80 80 82 86 63 65 70 90 92 95 95 97 100 79 81 85
16,0 123 126 130 128 131 135 111 114 118 75 77 81 80 82 85 63 65 70 90 92 95 95 97 101 79 81 85

Endorganschäden bei arterieller Hypertonie

Tabelle M36-3
  • Linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz

  • Mikroalbuminurie, Proteinurie, Niereninsuffizienz

  • Hypertensive Enzephalopathie

  • Fundus hypertonicus, Papillenödem, Exsudate, Netzhautblutungen, Netzhautablösung

Langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

Tabelle M36-4
  • Arteriosklerose, vor allem in der elastischen Arterien

  • Aortenaneurysma, Dissektion

  • Atheromatose in allen Arterien

  • Endotheliale Dysfunktion, verminderte Gefäßreagibilität

  • Koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt, ischämische Kardiomyopathie

  • Hypertensive restriktive Kardiomyopathie

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • Chronische Niereninsuffizienz, hypertensive Nephropathie

  • Ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall, vaskuläre Demenz

Risikofaktoren für langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen (11)

Tabelle M36-5
  • Arterielle Hypertonie

  • Hyperlipidämie, insbesondere erhöhtes LDL/HDL-Cholesterinverhältnis

  • Nikotin (aktive und passive Exposition)

  • Adipositas, insbesondere intraabdominelles Fett

  • Diabetes mellitus

  • Niereninsuffizienz

  • Mangelnde körperliche Bewegung

  • Männliches Geschlecht

  • Alter

  • Genetische Prädisposition

  • Pränatale Faktoren (Früh- oder Mangelgeburtlichkeit, Schwangerschaftshypertonie der Mutter …)

  • Psychosoziale Faktoren (niedriges Einkommen, soziale Isolation, psychischer Stress, Depression, Ängstlichkeit, Feindseligkeit, Introvertiertheit …)

  • Schlafapnoe

Risikofaktoren für eine arterielle Hypertonie

Tabelle M36-6
  • Adipositas

  • Früh- oder Mangelgeburtlichkeit, perinatale Komplikationen

  • Intrakranielle Druckerhöhung

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzfehler, Vaskulopathien, Hämangiome, Fisteln)

  • Chronische Nierenerkrankungen

  • Z. n. Organtransplantation

  • Systemerkrankungen (Diabetes mellitus, tuberöse Sklerose, Neurofibromatose, Turner-Syndrom …)

  • Blutdruckwirksame Medikamente: Steroide (einschl. Anabolika), NSAID, Betamimetika, Calci-neurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin, zentrale Stimulanzien (Methyl-phenidat, Atomoxetin), trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika, Abführmittel, Ovulations-hemmer

  • Exzessiver Glycyrrhizinsäure-Konsum (Lakritze)

  • Drogenabusus (Kokain, Ecstasy, Amphetamine.)

  • Schlafapnoe

Anamnese

Tabelle M36-7
Familienanamnese
  • Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, früher Herzinfarkt (< 60. Lebensjahr), früher Schlaganfall (< 70. Lebensjahr), Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Adipositas

  • Hereditäre renale oder endokrinologische Erkrankungen Syndrome mit Hypertonie-Assoziation

Perinatalanamnese Geburtsgewicht, Gestationsalter, Oligo-/Anhydramnion, Hypoxie, Nabelarterienkatheter
Hinweisend auf sekundäre Hypertonie Harnwegsinfekte, Dysurie, Polydipsie, Polyurie, Nykturie, Hämaturie, Ödeme, Gewichtsverlust, Gedeihstörung, Herzrhythmusstörungen, Schwitzen, Fieber, Blässe, kalte Extremitäten, Claudicatio intermittens, Flush-Symptomatik, Virilisierung, primäre Amenorrhö, männlicher Pseudoher-maphroditismus
Hinweisend auf Endorganschaden Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel, Sehstörungen, Fazialisparese, Krampfanfälle, Schlaganfall, Dyspnoe
Schlafanamnese Schlafapnoe, Schnarchen, Müdigkeit, nächtliches Aufwachen
Allgemeine Risikofaktoren Ernährung, mangelnde körperliche Fitness, Rauchen, Alkohol, Drogen, Doping, Nahrungsergänzungsmittel, Lakritze
Medikamente Antihypertensiva, Steroide (einschl. Anabolika), NSAID, Betamimetika, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin, zentrale Stimulanzien (Methylphenidat, Atomoxetin), trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika, Abführmittel, Ovulationshemmer
Schwangerschaft (Prä-)Eklampsie, HELLP-Syndrom

Körperliche Untersuchung

Tabelle M36-8
Untersuchung Messwert (als Hinweis auf)
Allgemein Größe (renaler Kleinwuchs), Gewicht, Body-Mass-Index (Adipositas), syndrom-typische Fazies (z.B. Williams-Beuren-Syndrom, Monosomie X0)
Kardiovaskulär
  • Pulse und Blutdruckmessungen an allen vier Extremitäten

  • Strömungsgeräusche – Herz, Abdomen, Flanken, Rücken, Hals, Kopf (z.B.: Aortenisthmusstenose, Nierenarterienstenose, Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Hypertrophie)

  • Tachykardie (Hyperthyreose)

Abdomen
  • Raumforderung (z. B: Wilms-Tumor, Neuroblastom, Phäochromozytom, autosomal-dominante oder -rezessive Zystennieren, multizystisch-dysplastische Nieren, obstruktive Uropathie)

  • Hepatosplenomegalie (autosomal-rezessive Zystennieren)

Haut
  • Café-au-Lait-Flecken (Neurofibromatose)

  • Akne, Hirsutismus, Striae (Cushing-Syndrom)

  • Virilisierung (adrenale Hyperplasie)

  • Flush/Blässe (Phäochromozytom)

  • Struma, Exophthalmus (Hyperthyreose)

Neurologie
  • Hamartome (Von-Hippel-Lindau), Hirnnervenlähmungen, andere neurologische

  • Auffälligkeiten (hypertensive Enzephalopathie) Muskelschwäche (Hyperaldosteronismus)

Basisdiagnostik

Tabelle M36-9
Untersuchung Leitsymptom als Hinweis auf
Blutabnahme
Blutbild Kreatinin, Harnstoff Anämie, Leukozytose, Nierenfunktionseinschränkung Renale Anämie, chron. Vaskulitis, renale Hypertonie
Elektrolyte (Na, K, Ca) Endokrine Störung Hyperaldosteronismus, endokrine Hypertonie
TSH, freies T4 Hyperthyreose Endokrine Hypertonie
Triglyzeride, Cholesterin, LDL-/HDL-Cholesterin Fettstoffwechselstörung, metabolisches Syndrom Abschätzung des kardiovaskulären Risikos
Blutzucker Diabetes mellitus Abschätzung des kardiovaskulären Risikos
Urinstatus
Urinstix Erythrozyturie, Proteinurie Renale Hypertonie
Leukozyturie, Glukosurie Diabetes mellitus
Mikro-Albuminurie-Stix (Mikro-)Albuminurie Beginnende Endorganschädigung
Abdomensonographie
Niere und ableitenden Harnwege Veränderung von Nierengröße und -echogenität Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Nierenhypoplasie, -dysplasie, -tumor
Nierenzysten Zystennieren, zystische Dysplasie, multizystische Nierendysplasie
Harntransportstörung Vesiko-ureteraler Reflux mit Narben
Doppler der extra- und intrarenalen Arterien Erhöhte Flussgeschwindigkeit, seitendifferente Durchblutung (Resistance Index) Harnstau, indirekter Hinweis auf Nierenarterienstenose
Abdomenübersicht Tumor (z.B. Nebenniere) Endokrine Tumoren
Kinderkardiologie
Echokardiographie Vitium cordis Vitium mit Hypertonieassoziation
Aortenisthmusstenose
Linksventrikuläre Hypertrophie Endorganschaden
Augenarzt
Funduskopie Fundus hypertonicus Retinales Hamartom Endorganschaden Phakomatose

Orale Antihypertensiva: Anwendungsempfehlungen für Kinder laut deutscher Fachinformation (Stand 12/2014)

Tabelle M36-10
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe/Gewichtsklasse Einzeldosierung, Dosierungsintervall, Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlung für Patienten < 18 Jahre Weitere wirkstoffspezifische Dosishinweise und Kommentare
ACE-Hemm-stoffe Captopril
  • 0–12 Monate

  • 12 Monate bis

  • 18 Jahre

  • 0,15 mg/kg; 3 × täglich; oral

  • 0,3 mg/kg; 3 × täglich; oral

  • Keine maximale Tagesdosis angegeben.

  • Dosis und Dosierungsintervall sollten individuell an das Ansprechen angepasst werden.

Ja
  • Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Captopril sind nicht vollständig ermittelt. Die Anwendung von Captopril bei Kindern sollte unter sorgfältiger medizinischer Überwachung begonnen warden.

  • In den USA FDA-Warnhinweis bei < 1 Jahr für alle ACE-Inhibitoren.

Enalapril
  • 6–18 Jahre von 20–49 kg

  • 6–18 Jahre, ab 50 kg

  • 2,5 mg; 1 × täglich; oral

  • 5 mg; 1 × täglich; oral

  • 20 mg

  • 40 mg

Ja Enalapril wird nicht für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/Min./1,73 m2 empfohlen, da keine entsprechenden Daten dazu vorliegen.
Fosinopril (ab 50 kg) (5–10 mg; 1 × täglich; oral) (10 mg) Nein In den USA Anwendung von der FDA empfohlen für Kinder ab 50 kg.
Lisinopril
  • 6–16 Jahre und 20 bis < 50 kg

  • 6–16 Jahre und > 50 kg

  • 2,5 mg; 1 × täglich; oral

  • 5 mg; 1 × täglich; oral

  • 20 mg

  • 40 mg

Ja Bei Kindern mit einer verminderten Nierenfunktion sollte eine geringere Anfangsdosis oder ein verlängertes Dosisintervall in Betracht gezogen werden. Die Anwendung von Lisino-pril wird bei Kindern unter sechs Jahren oder bei Kindern mit schwerer Nierenschädigung (GFR < 30 ml/Min./1,73 m2) nicht empfohlen.
Ramipril Nein Studienergebnisse erlauben keine Anwendungsempfehlung der Zulassungsbehörde bei Kindern (Wirksamkeit, Unbedenklichkeit).
AT1-Rezeptor-antagonisten Cande-sartan
  • (1–6 Jahre)

  • 6–18 Jahre und < 50 kg

  • 6–18 Jahre und ≥ 50 kg

  • (0,2–0,4 mg/kg, 1 × täglich; oral)

  • 4 mg; 1 × täglich; oral

  • 4 mg; 1 × täglich; oral

  • (0,4 mg/kg)

  • 8 mg

  • 16 mg

Ja In den USA Anwendung von der FDA empfohlen für Kinder zwischen 1 und 18 Jahren. In Deutschland kontraindiziert unter 1 Jahr und Dosisempfehlung erst ab 6 Jahren. Candesartan wurde bei Kindern mit einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 30 ml/1,73 m2 nicht untersucht.
Losartan
  • 6–16 Jahre und

  • 20–50 kg

  • 6–16 Jahre und > 50 kg

  • 0,7 mg/kg;

  • 1 × täglich; oral

  • 50 mg;

  • 1 × täglich; oral

  • 25–50 mg

  • 100 mg, bzw.

  • 1,4 mg/kg

Ja Keine Anwendung bei einer glome-rulären Filtrationsrate unter 30 ml/Min./1,73m2, auch nicht bei eingeschränkter Leberfunktion.
Olmesartan (6–18 Jahre)
  • (20–35 kg: 10–20 mg, 1 × tägl.)

  • (> 35 kg: 20–40 mg, 1 × tägl.)

Nein In den USA Anwendung von der FDA empfohlen für Kinder zwischen 6 und 18 Jahren.
Valsartan
  • 6–18 Jahre und < 35 kg

  • 6–18 Jahre und 35 bis < 80 kg

  • 6–18 Jahre und 80 bis 160 kg

  • 40 mg; 1 × täglich; oral

  • 80 mg; 1 × täglich; oral

  • 80 mg; 1 × täglich; oral

  • 80 mg

  • 160 mg

  • 320 mg

Ja Keine Anwendung bei einer Kreati-nin-Clearance unter 30 ml/Min./1,73m2, bei Dialysepatienten. Bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sollte die Dosis von 80 mg Valsartan nicht überschritten werden; kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz, Leberzirrhose und bei Patienten mit Cholestase.
Kalzium-kanalblocker Amlodipin 6–17 Jahre 2,5 mg; 1 × täglich; oral 5 mg Ja Dosierungen höher als 5 mg wurden bei pädiatrischen Patienten nicht untersucht.
Nifedipin Nein Es wurden antihypertensive Wirkungen von Nifedipin gezeigt, aber Dosierungsempfehlungen, Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit und zu Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System wurden nicht untersucht.
Betarezepto-renblocker Atenolol Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern.
Bisoprolol Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern.
Carvedilol Nein EMA und FDA liegen keine Daten zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor.
Nebivolol Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern.
Metoprolol-succinat ab 6 Jahre 0,95 mg/kg; 1 × täglich; oral 47,5 mg Ja Bei Nichtansprechen kann die Dosis bis auf eine max. Tagesdosis von 1,90 mg/kg erhöht werden.
Propranolol Nein Anwendungsempfehlung nicht bei arterieller Hypertonie sondern in der Indikation Arrhythmien bei Kindern und Jugendlichen.
Diuretika Hydrochlo-rothiazid Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern.
Chlortalidon Nein Keine Angaben zu pädiatrischen Patienten.
Furosemid unbegrenzt 1–2 mg/kg; 1 × täglich; oral 40 mg Ja Besonderer Warnhinweis: Frühgeborene (Gefahr der Entwicklung einer Nephrokalzinose/Nephrolithiasis; Nierenfunktionskontrolle, Nierensonographie).
Torasemid ab 12 Jahre 2,5 mg1 × täglich; oral 5 mg Ja
Spirono-lacton Nein Keine Indikation bei arterieller Hypertonie, sondern bei Ödemen für Kinder.
Eplerenon Nein Fachinformation hat keine Anwendung bei Kindern, FDA empfiehlt keine Anwendung aufgrund negativer Studienergebnisse.
Alpha-1-Rezep-torenblocker Doxazosin Nein Keine Anwendung da keine Erfahrung bei Kindern.
Prazosin 12–18 Jahre 0,5 mg; 2–3 × täglich; oral 20 mg Ja Cave: First-dose-Phänomen, nach erster Dosis sollte der Patient einige Stunden liegen!
Urapidil Nein Nicht ausreichende Erkenntnisse.
Zentrale Alpha-2-adrenerge Agonisten Clonidin 12–18 Jahre ab 50 kg 75 pg; 2–3 × täglich; oral 900 mg Ja
Reninant-agonisten Aliskiren Nein Bei der EMA und der FDA liegen keine Daten zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor.
Vaso-dilatatoren Isosorbid-dinitrat Nein Keine Informationen für Kinder.
Minoxidil 12 Monate bis 12 Jahre 0,1 mg/kg; 1–2 × täglich; oral 50 mg Ja Nur bei schwerer Hypertonie mit Endorganschäden, bei denen andere Behandlungsmethoden versagt haben. Die Therapie muss mit einer ausreichenden diuretischen Behandlung unterstützt werden, um einen ausgeglichenen Salz- und Wasserhaushalt bei allen Nichtdialysepatienten zu gewährleisten; bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen, Kreatinin-Clearance < 30 ml/Min. oder bei Dialysepatienten kann die erforderliche Dosis geringer sein.
12–18 Jahre 5 mg; 1–2 × täglich; oral 100 mg

Kursiv: abweichende Dosierungen und Kommentare der US-Zulassung (FDA); bei fehlender Zulassung handelt es sich um einen Off-Label-Use in Deutschland Substanznamen in fett sind Antihypertensiva der ersten Wahl.

Indikationen zur antihypertonen Pharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Tabelle M36-11
  • Hypertonie trotz Lebensstiländerung über 6 Monate

  • Symptomatische Hypertonie

  • Nachweis von manifesten Endorganschäden

  • Vorhandensein eines Diabetes mellitus

  • Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko bei weiteren Risikofaktoren wie z.B. bei metabolischem Syndrom

  • Sekundäre Hypertonieformen

Therapiestrategie bei Hypertonie im Kindes- und Jugendalter

Tabelle M36-12
Beginn der antihypertensiven Therapie
  • Grundlage jeder Therapie ist die Änderung des Lebensstils, die einer Pharmakotherapie vorausgehen soll. Erste Schritte hierzu sollten bereits im hochnormalen Blutdruckbereich beginnen

  • Bei sekundärer Hypertonie unmittelbar nach Abschluss der Diagnostik

  • Eine sofortige Pharmakotherapie ist bei hypertensiven Notfällen einzuleiten

  • Anzustrebende Therapieziele

  • Generell: BD < 90. Perzentile (Alter, Geschlecht und Größe spezifisch)*

  • Diabetes mellitus: BD < 90. Perzentile

  • Chronische Niereninsuffizienz ohne Proteinurie: BD < 75. Perzentile

  • Chronischen Niereninsuffizienz mit Proteinurie: BD < 50. Perzentile

  • Im hypertensiven Notfall soll der BD in den ersten 6-8 Stunden nicht über 25-30 % gesenkt werden.

  • Ziele einer effektiven Therapie

  • Reduktion von Mortalität und Morbidität in hypertensiven Notfällen

  • Reduktion einer linksventrikulären Myokardhypertrophie

  • Reduktion einer Albuminurie

  • Verzögerung eines terminalen Nierenversagens

  • Reduktion des Risikos für langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

*

Für den Beginn einer Pharmakotherapie besteht jedoch bei anderweitig Gesunden erst Evidenz ab einem BD > 95. Perzentile

Ursachen für eine Therapieresistenz

Tabelle M36-13
  • Sekundäre Hypertonie

  • Zunahme des Körpergewichtes, Unterdosierung

  • Relevantes obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

  • Anhaltende Volumenbelastung bei:

    • - überhöhtem Salzkonsum

    • - progressiver Niereninsuffizienz

    • - ungenügender Diuretika-Therapie

  • Einnahme von blutdrucksteigernden Medikamenten

Definition des metabolischen Syndroms (99)

Tabelle M36-14
Alter < 6 Jahre: unklar
Alter 6 bis < 10 Jahre: unklar, aber hohes Risiko bei Taillenumfang ≥ 90. Perzentile + Familienanamnese (metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie oder Adipositas)
  • Alter 10 bis < 16 Jahre:

  • Taillenumfang ≥ 90. Perzentile und mindestens zwei der folgenden Kriterien:

  • Triglyzeride ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

  • H-LDL < 1,03 mmol/l (40 mg/dl)

  • Blutdruck ≥ 130/85 mmHg

  • Nüchtern-Blutzucker ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl), oder bekannter Diabetes mellitus Typ 2

  • Alter16 Jahre (Erwachsenenkriterien):

  • Taillenumfang Männer ≥ 94 cm, Frauen ≥ 80 cm (in Europa) und mindestens zwei der folgenden genannten Kriterien:

  • Triglyzeride ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

  • HDL-Cholesterin: Männer < 1,03 mmol/l (40 mg/dl); Frauen < 1,29 mmol/l (50 mg/dl)

  • Blutdruck ≥ 130/85 mmHg

  • Nüchtern-Blutzucker ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl), oder bekannter Diabetes mellitus Typ 2

Intravenöse Antihypertonika laut Fachinformation (Stand 7/2013)

Tabelle M36-15
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe/Gewichtsklasse Dosierung, Dosierungsintervall, Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungshinweise für Patienten < 18 Jahre nach Fachinformation Weitere wirkstoffspezifische Dosishinweise und Kommentare
Kalzium-kanalblocker Nifedipin Nein Es wurden antihypertensive Wirkungen von Nifedipin gezeigt, aber Dosierungsempfehlungen, Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit und zu Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System wurden nicht untersucht.
Alpha-1-Rezeptoren-blocker Urapidil Nein
  • Es liegen keine Untersuchungen bei Kindern vor.

  • Auch für Erwachsene keine FDA-Zu-lassung in den USA.

Betarezepto-renblocker Esmolol ab 12 Jahre Start: 500 pg/kg/Min. Erhalt: 50 pg/kg/Min. i.v. unverdünnt Max. Erhaltungsdosis i.v. 200 μg/kg/Min. Ja
  • Nur zur Akuttherapie von Arrhythmien, insbesondere wenn eine arterielle Hypertonie vorliegt. Maximal 24 Stunden, parallel Start eines Alternativmedikaments.

  • Bei Kindern unter 12 Jahren wurde weder Wirksamkeit noch Anwendungssicherheit durch Ergebnisse klinischer Studien belegt.

Diuretika Furosemid
  • unter 15 Jahre

  • ab 15 Jahre

  • 0.5 mg/kg pro Tag; i.v. mittlere Tagesdosis

  • 20-40 mg als Einzeldosis; nach Behandlungserfolg; i.v.

  • 1 mg/kg pro Tag; i.v.

  • 1.500 mg pro Tag, i.v. bei akutem Nierenversagen

Ja Nur in Kombination mit anderen Maßnahmen, nur ausnahmsweise bei lebensbedrohlichen Zuständen und nur dann, wenn eine orale Anwendung nicht möglich oder wirksam ist.
Zentrale Alpha-2-adrenerge Agonisten Clonidin 12-18 Jahre ab 50 kg 0. 075-0,15 mg; bis zu 4 × tgl.; s.c. und i.m. unverdünnt, 1. v. verdünnt 0. 6 mg; pro Tag; 1. v. Ja
Vaso-dilatatoren Glycerol-trinitrat Nein Wirksamkeit bei Kindern zweifelhaft.
Isosorbid-dinitrat Nein Keine Indikation als Blutdrucksenker. Keine Informationen für Kinder und Jugendliche.

Langzeitüberwachung

Tabelle M36-16
  • Häusliche Blutdruckmessungen

  • Ambulante 24-Std.-Blutdruckmessung mind. jährlich

  • Screening auf Endorganschäden mind. jährlich

  • Blutentnahme: Kreatinin, Harnstoff

  • Urin: Stix, Mikroalbuminurie

  • Augenarzt: Fundus hypertonicus

  • Echokardiographie: linksventrikuläre Hypertrophie

Arterielle Hypertonie (S2k)

A. HAGER

E. WÜHL

G. BÖNNER

M. HULPKE-WETTE

S. LÄER

J. WEIL

Geltungsbereich: Arterielle Hypertonie im Kindes- und Jugendalter

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Die arterielle Hypertonie definiert sich als dauerhafte Erhöhung des Blutdrucks über einen bestimmten Schwellenwert. Sie tritt sekundär bei verschiedenen Erkrankungen, aber auch primär in Form der essenziellen arteriellen Hypertonie auf.
Bei Erwachsenen wurden die Schwellenwerte für systolischen und diastolischen Blutdruck anhand des kardiovaskulären Risikoprofils festgelegt (3). Im Kindes- und Jugendalter fehlen diese Daten und man muss auf alters- und größenabhängige Referenzwerte zurückgreifen (s. Tab. M36-1). Werden bei Jugendlichen die Erwachsenengrenzwerte überschritten, ist aus prognostischen Gründen der niedrigere Grenzwert für Erwachsene zu wählen.
Zu empfehlen sind für oszillometrische Blutdruckmessungen die deutschen Referenzwerte aus der KIGGS-Studie (4, 5,), bei denen adipöse Kinder bewusst ausgeschlossen wurden (s. Anhang 1).
Zum internationalen Vergleich dienen häufig auch die US-amerikanischen Referenzwerte, die manuell und auskultatorisch erhoben wurden (2) (s. Anhang 2).
Für Langzeitblutdruckmessungen werden die deutschen Referenzwerte nach Wühl (6) (s. Tab. M36-2) empfohlen, wobei die größenabhängigen eine etwas geringere Streuung aufweisen (7) und daher zu bevorzugen sind.
Eine therapieresistente Hypertonie liegt vor, wenn der Patient mit drei oder mehr Substanzen aus verschiedenen Medikamentenklassen (eines davon Diuretikum) nicht ausreichend einzustellen ist.
Eine hypertensive Krise ist ein plötzlicher Blutdruckanstieg, wobei eindeutige Grenzwerte fehlen. Sie kann bei sonst hypertonen wie auch bei sonst normotonen Patienten auftreten. Sie benötigt, im Gegensatz zum hypertensiven Notfall, keine akute intensivmedizinische Therapie. Als hypertensiver Notfall wird ein Blutdruckanstieg bezeichnet, wenn zentralnervöse Symptome bestehen oder eine akute Gefahr für das zentrale Nervensystem, das Herz-Kreislauf-System oder die Nierenfunktion besteht. Dabei ist weniger die Höhe des Blutdrucks entscheidend, als vielmehr das Vorliegen von Begleiterkrankungen bzw. sekundären Organmanifestationen (z.B. hypertensive Enzephalopathie, hämolytisch-urämisches Syndrom, Z.n. Herz- oder Nierentransplantation) (9).

KLINIK UND LEITSYMPTOME

Eine arterielle Hypertonie kann symptomlos sein, ist aber im Kindes- und Jugendalter häufig mit Kopfschmerzen, Schwindel, Nasenbluten, Lern- oder Konzentrationsstörungen (10) und Tinnitus verknüpft. Übergewichtige Kinder und Kinder mit Schlafstörungen haben häufig einen Hypertonus.
Ein erhöhter Blutdruck kann sich durch Sehstörungen, Kopfschmerzen, Nasenbluten, Atemnot, Krämpfe, Unruhe oder Zittern bemerkbar machen. Diese Symptome sind meist Hinweise auf einen Endorganschaden wie eine Enzephalopathie, Retinopathie (s. Tab. M36-3); sie hängen in erster Linie von der Blutdruckhöhe ab und treten auch schon im Kindesalter auf. Einige Endorganschäden sind nicht nur Folge einer Hypertonie, sie verstärken auch die Hypertonie (erhöhte Reninausschüttung bei Niereninsuffizienz, verminderter Aortenelastizität, verminderter Gefäßreagibilität). Ohne therapeutische Maßnahmen kann der Blutdruck lebensgefährlich eskalieren. Nach erfolgreicher Einstellung ist eine Rückbildung der Schädigungen möglich.
Davon werden langfristige kardiovaskulären Folgeerkrankungen (s. Tab. M36-4) abgegrenzt, die im Zusammenspiel von mehreren Risikofaktoren (s. Tab. M36-5) (11) im Langzeitverlauf, d.h. meist erst im Erwachsenenalter auftreten. Diese Erkrankungen machen in Deutschland über 50% aller Todesfälle im Erwachsenenalter aus. Daher ist die primärprophylaktische Bekämpfung der Risikofaktoren schon im Kindes- und Jugendalter dringend erforderlich.
Mit den neueren Methoden der Gefäßdiagnostik können die Veränderungen schon im Kindesalter in Risikogruppen nachgewiesen werden (12, 13,).

DIAGNOSTIK

Ziel der Diagnostik ist der Nachweis einer dauerhaften Blutdruckerhöhung, der Ausschluss oder aber Nachweis einer sekundären Hypertonie, der Nachweis von Endorganschäden, sowie die Erstellung eines kardiovaskulären Risikoprofils.

Blutdruckmessung

Die Diagnosesicherung der arteriellen Hypertonie erfolgt durch wiederholte und standardisierte Blutdruckmessungen (s. Abb. M36-1). Die eingesetzten Blutdruckmessgeräte sollen für das Kindesalter validiert (www.dableducational.org) und der Ablauf der Messung standardisiert sein. Da der Blutdruck große intra- und interindividuelle Schwankungen aufweist, sind mehrfache Einzelmessungen nötig, die in einer ambulanten 24-Stunden-Messung verifiziert werden müssen.
Es ist sinnvoll, bei allen Kindern über 3 Jahren den Blutdruck bei jeder körperlichen Untersuchung sowie im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen zu messen (1, 2,). Bei Kindern unter 3 Jahren sollte der Blutdruck in Abhängigkeit von den Risikofaktoren (s. Tab. M36-6) kontrolliert werden (2).
Einzelblutdruckmessung
Die Messungen sollen nach einer etwa 5-minütigen Ruhephase erfolgen, bei Säuglingen im Liegen, bei Kleinkindern und älteren Kindern im Sitzen. Die Blutdruckmessung erfolgt im Allgemeinen am rechten Oberarm und soll dreimal wiederholt werden. Die Manschette wird auf Herzhöhe positioniert, die Manschettenbreite soll mindestens 40% des Oberarmumfangs betragen.
Die auskultatorische Messung ist weiterhin Goldstandard (1, 2,). Es ist auf eine langsame Ablassgeschwindigkeit zu achten, damit der Beginn (Korotkow-Ton 1) und das Ende der Strömungsgeräusche (Korotkow-Ton 5) auf ca. 2–3 mmHg Genauigkeit erfasst werden können.
Oszillometrisch messende Geräte können bis zu 10 mmHg von den auskultatorisch gemessenen Blutdruckwerten abweichende Werte angeben (14).
Ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)
Werden wiederholt zu verschiedenen Zeitpunkten (über einen Zeitraum von Wochen bis Monaten) erhöhte Blutdruckwerte gemessen, wird die Durchführung einer ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM) zur Sicherung der Diagnose notwendig. Diese Untersuchung ist in der Regel ab einem Alter von 3 bis 5 Jahren durchführbar. Tagsüber werden die Messungen alle 15–20 Minuten, nachts alle 30 Minuten durchgeführt (Evidenzgrad C).
Ein Verlust des nächtlichen Blutdruckabfalls („dipping”) ist unabhängig vom absoluten Blutdruckniveau (15) ein wichtiger Prädiktor für die Mortalität und kardiovaskuläre Morbidität (Evidenzklasse IIb/III). Ein fehlendes nächtliches Dipping oder eine nächtliche Hypertonie sind als Hinweis auf eine sekundäre Hypertonie zu werten, da fast alle normotonen Kontrollpersonen und über 90% der Patienten mit milder essenzieller Hypertonie einen nächtlichen Blutdruckabfall um mindestens 10% gegenüber dem mittleren Tageswert aufweisen (16).
Über die Beurteilung des nächtlichen Blutdruckniveaus und der Tag-Nacht-Rhythmik hinaus, ermöglicht die ABDM den Ausschluss einer Praxishypertonie (erhöhter Praxis-Blutdruck, normale ABDM; bis zu 45% der Kinder [17]) oder die Diagnose einer maskierten Hypertonie (normaler Praxis-Blutdruck, pathologische ABDM, ca. 10% der Kinder [18]). Die maskierte Hypertonie geht mit einem erhöhten Risiko für eine linksventrikuläre Hypertrophie einher (19–21) (Evidenzklasse III).
Häusliche Einzelmessungen
Häusliche Blutdruckmessungen erlauben wiederholte Messungen außerhalb von Klinik oder Arztpraxis. Für das Kindesalter wurden körpergrößenbezogene Normwerte für häusliche Blutdruckmessungen publiziert (22), die in der Größenordnung der ABDM-Tageswerte liegen.
Bisher besteht keine ausreichende Evidenz für die Empfehlung häuslicher Blutdruckmessungen zur Initialdiagnostik der Hypertonie im Kindesalter. Die Durchführung häuslicher Blutdruckkontrollen (und Dokumentation) kann jedoch zum Krankheitsverständnis und zur besseren Compliance hypertoner Patienten beitragen (23, 24,) und kann dadurch zur engmaschigen Kontrolle der Blutdruckeinstellung unter antihypertensiver Therapie sinnvoll sein.
Auswahl der Messmethode
Im Vergleich eignet sich die Gelegenheitsblutdruckmessung durch ihre hohe Sensitivität sehr gut als Screening-Methode, während die ABDM eine höhere Spezifität hat und daher zur Bestätigung einer vermuteten Hypertonie notwendig ist (17) (Evidenzklasse III). Bei Kindern mit hohem Hypertonierisiko (s. Tab. M36-6) sollte wegen einer möglichen maskierten Hypertonie schon im Screening regelmäßige ABDM durchgeführt werden.
Die Therapieüberwachung von Hypertoniepatienten kann prinzipiell mit jeder Technik erfolgen, wobei der Einzelblutdruckmessung der geringste prädiktive Wert zugesprochen werden kann. Einen besser prädiktiven Wert für Endorganschäden (19, 21, 25,) oder das kardiovaskuläre Risiko haben die Blutdruckselbstmessung für die Routine und die Langzeitblutdruckmessung für die intermittierende Validierung des Blutdruckwerts (26–28).

Abklärung einer Hypertonie

Zu jeder Hypertonieabklärung gehören eine gründliche Anamneseerhebung (s. Tab. M36-7), eine körperliche Untersuchung (s. Tab. M36-8) und die Basisdiagnostik (s. Tab. M36-9). Je schlanker und jünger ein hypertones Kind ist und je höher der Blutdruck ist, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen einer sekundären Hypertonie. In diesen Fällen ist meist eine renoparenchymatöse oder renovaskuläre Erkrankung ursächlich. Die Abklärung soll schrittweise erfolgen, um eine unnötige Belastung des Patienten zu vermeiden. Sie soll vor Behandlungsbeginn durchgeführt werden, um die Therapie darauf abzustimmen. Ausnahme sind Patienten mit symptomatischer Hypertonie oder einem hypertensiven Notfall, bei denen die Behandlung unmittelbar erfolgen muss (Empfehlungsgrad C).
Bei jungen Kindern (präpubertär, nichtadipös), bei Kindern mit Hypertonie Grad 2, oder bei Hinweisen auf eine sekundäre Hypertonie aus Anamnese, Untersuchung oder Basisdiagnostik ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich. Sie beinhaltet die detaillierte nephrologische und endokrinologische Diagnostik (z.B. Metanephrine im Plasma, Kortisol im 24-Std.-Urin, Renin), erweiterte Bildgebung sowie eventuell die Polysomnographie.

Bewertung der einzelnen diagnostischen Verfahren

Echokardiographie
Eine echokardiographische Untersuchung ist notwendig zum Nachweis einer linksventrikulären Hypertrophie, eines Herzfehlers oder einer Aortenisthmusstenose (Empfehlungsgrad C).
Bei Erwachsenen ist eine linksventrikuläre Hypertrophie nach dem Alter der beste Prädiktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Auch bei Kindern mit sekundärer, aber auch mit milder, unbehandelter essenzieller und maskierter Hypertonie findet man häufig eine linksventrikuläre Hypertrophie (12, 25,). Es sind regelmäßige Untersuchungen im Verlauf nötig (Evidenzgrad III).
Funduskopie
Die augenärztliche Funduskopie ist Bestandteil der initialen Basisdiagnostik und sollte auch im Verlauf regelmäßig kontrolliert werden (Expertenkonsens).
Mikroalbuminurie
Ein weiterer Marker für Endorganveränderungen der Niere ist das Auftreten einer Mikroalbuminurie. Das Mikroalbuminurie-Screening ist sowohl Bestandteil der Basisdiagnostik, als auch der Verlaufsdiagnostik.
Bildgebung der Nieren
Zum Ausschluss einer renalen Hypertonie wird als Basisdiagnostik generell eine Sonographie der Nieren einschließlich Dopplersonographie der Nierenarterien empfohlen. Bei auffälligem Sonographiebefund oder sonst dringendem Verdacht ist eine weiterführende Bildgebung nötig (MRT, CT, bei Bedarf DSA).
Sonstige Diagnostik
Morphologische Veränderungen der Gefäßwand der A. carotis communis (Zunahme der Intima-media-Dicke) lassen sich bei Kindern mit Hypertonie bereits frühzeitig nachweisen, vor allem beim Vorliegen weiterer Risikofaktoren für eine spätere Arteriosklerose wie Adipositas, Hypercholesterinämie, Niereninsuffizienz oder Diabetes (12, 13,).
Die Daten zur reduzierten Aortenelastizität, beschleunigten Pulswellengeschwindigkeit, erhöhten Pulswellenreflexion und reduzierten flussbedingten Gefäßdilatation bei Hypertonie waren im Kindesalter bisher nur deskriptiv (29–32). Die genannten Methoden sind derzeit als generelles Screening nicht empfohlen.

Durchführung der Diagnostik

Das Blutdruck-Screening soll von einer/m Ärztin/Arzt für Kinder- und Jugendmedizin durchgeführt werden.
Die Diagnostik der arteriellen Hypertonie soll primär durch eine/n Ärztin/Arzt für Kinder- und Jugendmedizin durchgeführt werden, für die Echokardiographie ist eine Ärztin/Arzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie notwendig, für die Funduskopie ein/e Augenärztin/Augenarzt. Bei Verdacht auf eine sekundäre Hypertonie ist frühzeitig eine Ärztin/Arzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Nephrologie, Kinderkardiologie, Endokrinologie oder ein pädiatrischer Radiologe hinzuzuziehen.
Die weitere Betreuung der Patienten mit primärer Hypertonie soll durch eine/n Ärztin/Arzt für Kinder- und Jugendmedizin erfolgen, bei Verdacht auf sekundärer Hypertonie erfolgt die weitergehende Diagnostik und Betreuung – je nach Ätiologie – durch den Spezialisten.

THERAPIE

Die Therapie der arteriellen Hypertonie zielt auf eine Senkung des Blutdrucks in den normalen (< 90. Perzentile) oder in den für die jeweilige Krankheit optimierten Bereich ab. Es handelt sich dabei um eine präventive Maßnahme zur Vermeidung von Endorganschäden sowie einer atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung.

Lebensstil

Gewichtsreduktion
Bei Erwachsenen bewirkt eine Gewichtsreduktion von 1 kg in etwa einen systolischen Blutdruckabfall von 1–2 mmHg. Zusätzlich ist die Adipositas ein weiterer Risikofaktor für eine spätere kardiovaskuläre Erkrankung. Daher ist bei Adipösen immer eine Gewichtsreduktion anzustreben.
Rauchen
Bereits bei gesunden Vorschulkindern stellt das Rauchen der Eltern einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung eines Bluthochdrucks dar. Daher sollten Eltern angehalten werden, nicht in der unmittelbaren Umgebung ihrer Kinder zu rauchen (33).
Ob das Rauchen über akut vasokonstriktive Effekte unmittelbar oder über chronischen Abusus zu einer Blutdruckerhöhung führt ist nicht sicher geklärt (34).
Unstrittig ist, dass das Rauchen ein unabhängiger Risikofaktor für die frühe Entwicklung einer Atherosklerose darstellt, sodass in der Beratung von Bluthochdruckpatienten unbedingt die Raucherprävention angesprochen werden sollte und bereits rauchende Jugendliche zu einer Entwöhnung motiviert und begleitet werden sollten.
Sport
Bei Erwachsenen kommt es im Anschluss an sportliche Aktivitäten (Dauer 30–120 Minuten) zu einer vermutlich über NO vermittelten, peripheren Vasodilatation („post exercise hypotension”), die zum Teil 20 Stunden andauern kann. Diese Effekte treten in Abhängigkeit der Intensität und Dauer, sowie der Art der sportlichen Aktivität auf. Aerobe Ausdauersportarten erniedrigen den Blutdruck stärker als isometrisches Krafttraining. Dieser Effekt wurde bisher nur bei Erwachsenen untersucht (35).
Für die Orientierung, welche Sportarten für Kinder und Jugendliche mit arterieller Hypertonie geeignet sind, dient die Stellungnahme des Councils on Sports Medicine and Fitness der American Academy of Paediatrics (36). Zusammenfassend ist nur bei Hypertonie 2. bis 3. Grades dem Patienten bis zur Senkung der Blutdruckwerte von hohen statischen Belastungen (z.B. Kraftsport, Alpinskilauf, Rudern, Mountainbike) abzuraten. Bei Vorliegen von ursächlichen Herzerkrankungen oder Endorganschäden ist entsprechend dieser Erkrankungen vorzugehen. Ansonsten werden Ausdauersportarten ausdrücklich empfohlen.
Zur allgemeinen Prävention von kardiovaskulären wie auch einer Reihe anderer Erkrankungen wird für alle Kinder und Jugendliche 60 Minuten moderate bis intensive körperliche Aktivität täglich empfohlen.
Lange Verweildauer vor Bildschirm und Computer stellen wegen der mangelnden Bewegung und der dabei häufig erhöhten Kalorienzufuhr ein Risiko für eine Hypertonie dar.
Schlaf
Bei adipösen Patienten stellt ein Schlafapnoe-Syndrom ein zusätzliches Risiko dar, das durch eine Gewichtsreduktion gebessert werden kann.
Akupunktur, Biofeedback, Entspannungstechniken
Im Rahmen eines systematischen Literaturreviews und einer Metaanalyse von drei randomisierten Studien konnten keine eindeutigen Effekte der Akupunktur bezüglich einer Blutdrucksenkung gefunden werden (37). Durch Biofeedback lässt sich ebenso keine sicher nachweisbare Blutdrucksenkung erreichen (38).
Unkontrollierte Studien zeigten, dass bei Erwachsenen mit arterieller Hypertonie durch Yoga die medikamentöse Einstellung stabilisiert werden kann. Für das Kindesalter gibt es hierzu keine Daten.

Ernährung

Studien zum Einfluss der Ernährung auf die Hypertonie bei Kindern fehlen. Zur Prävention einer Adipositas sollte jedoch eine abwechslungsreiche Kost mit Obst, Gemüse und Ballaststoffen gewählt werden. Getränke mit hohem Zuckergehalt (Limonaden, Fruchtsäfte, „Energydrinks”) sollten gemieden werden. Einseitige, unausgewogene Diäten sind im Kindesalter abzulehnen.
Kochsalzarme Kost
Da das Salzempfinden der Mütter mit der Kochsalzzufuhr von Schulkindern korreliert (39), die übliche Kochsalzzufuhr exzessiv den Bedarf überschreitet und signifikant zur Blutdrucksteigerung bei Kindern beiträgt (40), ist eine frühzeitige Gewöhnung an Kochsalz (Fertiggerichte, Fast Food, Nachwürzen) unbedingt zu vermeiden. Bei Vorliegen einer Hypertonie reagieren einige Patienten deutlich auf eine Kochsalzrestriktion, sodass diese Maßnahme vor Einleitung einer medikamentösen Therapie getestet werden sollte (41). Ferner ist die Kochsalzzufuhr beim Erwachsenen auch zusätzlich zum Bluthochdruck ein Risikofaktor für einen Schlaganfall (42).
Niedrige Kaliumspiegel führen hingegen zu erhöhten Blutdruckwerten (3–12 mmHg), sodass bei normaler Nierenfunktion auf eine ausreichende Kaliumzufuhr geachtet werden sollte (34). Zusammenfassend ist somit der Austausch von Natriumsalzen (Kochsalz, Wurst, Käse, Fast Food) gegen Kaliumsalze (Gemüse) anzustreben.
DASH-Diät
Bei der DASH-Diät (Dietary Approach to Stop Hypertension: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash) handelt es sich um eine Ernährung mit folgender Zusammenstellung: Geringer Gehalt an Fleisch, Gesamtfett und Cholesterin, gesättigten Fettsäuren und gesüßten Getränken, sowie niedriger Kochsalzzufuhr; hoher Gehalt an Protein, Fisch, Geflügelfleisch, Vollkornprodukten, Ballaststoffen, Kalium, Kalzium und Magnesium. Diese Nahrungszusammenstellung ist unter anderem von der Deutschen Hochdruckliga empfohlen und führt insbesondere in der Kombination mit Sport und Gewichtsreduktion bei Erwachsenen zur Blutdrucksenkung (43).
Nahrungsergänzungsmittel
Ältere Studien deuten an, dass Koenzym Q10 (44, 45,), Fischöl, Knoblauch oder Vitamin C bei Erwachsenen den Blutdruck senken (46). Auch neuere Studien zu Flavonoiden (Hibiskus [47], dunkle Schokolade [48]) geben Hinweise auf eine Blutdrucksenkung bei Erwachsenen mit arterieller Hypertonie, die NO vermittelt erscheinen (49). Alle diese Studien beinhalteten jedoch nur wenige Patienten. Ferner ist zu beachten, dass oft die genaue Dosis nicht standardisiert war. Zulassungsrelevante Studien für Reinpräparate liegen zurzeit nicht vor. Daten bei Kindern oder Jugendlichen fehlen vollständig. Daher kann der Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln im Kindes- und Jugendalter wie zurzeit auch im Erwachsenenalter nicht empfohlen werden.

Medikamentöse Therapiemaßnahmen

Grundlage jeder Behandlung ist das Umsetzen von Lebensstiländerungen, auch dann noch, wenn auf eine Pharmakotherapie zurückgegriffen werden muss. Die zur Pharmakotherapie verordneten Substanzen benötigen eine spezielle Anwendungsempfehlung der Zulassungsbehörde (umgangssprachlich „Zulassung”) für Kinder und Jugendliche in der Altersgruppe von 0 bis 17 Jahren. Dies sind bei den Antihypertensiva der ersten Wahl Captopril (ohne Alterseinschränkung, aber Warnhinweis), Enalapril, Lisinopril, Losartan, Valsartan, Candesartan, Amlodipin und Metoprololsuccinat (alle ab 6 Jahren). Von den „Reserve”-Antihypertensiva liegen nur für Furosemid und Spironolacton (ohne Alterseinschränkung), Minoxidil (ab 1 Jahr), sowie Torasemid, Prazosin und Clonidin (ab 12 Jahren) eine Anwendungsempfehlung vor. Tabelle M36-10 gibt den aktuellen Stand einschließlich Dosierung und Darreichungsform bezogen auf das jeweilige Alter und Gewicht der Kinder wieder. Zu beachten ist, dass – wie in Fachinformationen üblich – in der Tabelle Einzeldosen und keine Tagesdosen angegeben sind. Zudem ist die Einzeldosis oft ohne Bezug zum Körpergewicht, sondern in der passenden Tablettengröße angegeben.
Beginn der Pharmakotherapie
Die Entscheidung zur Pharmakotherapie richtet sich sowohl nach der Blutdruckhöhe als auch nach dem Risikoprofil des Patienten (s. Tab. M36-11). So wird man sich schneller zu einer Pharmakotherapie entschließen, wenn noch weitere Herz-Kreislauf-Risikofaktoren vorliegen, bereits Endorganschäden nachzuweisen sind oder assoziierte Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder chronische Nierenerkrankungen bestehen (50, 51,). Bei einer sekundären Hypertonie sind die krankheitsspezifischen Maßnahmen unverzögert einzuleiten (z.B. Phäochromozytom-Operation, renale Revaskularisierung) (52). Bei primärer Hypertonie soll die Pharmakotherapie erst dann begonnen werden, wenn Lebensstiländerungen erfolglos blieben (53). Bei Kindern und Jugendlichen sind Vor- und Nachteil einer Langzeittherapie derzeit nicht mit Daten zu belegen.
Therapieziel
Die Behandlung erhöhter Blutdruckwerte bei Kindern und Jugendlichen hat das primäre Ziel, den Blutdruck in den normotonen oder hochnormalen Bereich abzusenken und dort zu stabilisieren. Die Therapiestrategie ist in Tabelle M36-12 zusammengefasst.
Das sekundäre Ziel der antihypertensiven Therapie ist die Verhinderung oder Regression von Endorganschäden wie Linksherzhypertrophie oder Mikroalbuminurie (50). Kleine Studien und Fallbeschreibungen bei Linksherzhypertrophie zeigen auf, dass der Einsatz von Antihypertensiva, besonders ACE-Hemmern, erfolgreich dieses Ziel erreichen kann (54–57). Bezüglich der Proteinurie liegen inzwischen größere randomisierte, kontrollierte Studien mit ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorantagonisten wie ESCAPE und CINCH vor, die den Vorteil der Blutdrucksenkung nachweisen (58–60).
So wird für Kinder gefordert, den Blutdruck bei chronischer Nierenerkrankung ohne Proteinurie unter die 75. Perzentile und bei chronischer Nierenerkrankung mit begleitender Proteinurie sowohl in der Einzel- wie in der Langzeitblutdruckmessung unter die 50. Perzentile abzusenken, da so die Progression der chronischen Niereninsuffizienz signifikant verlangsamt werden kann. Für Jugendliche mit Nierenerkrankungen fordert die ESH-Leitlinie (1) analog zu den Erwachsenen eine Blutdruckeinstellung unter 130/80 mmHg, bei Proteinurie unter 120/75 mmHg.
Bei Diabetes mellitus existieren keine Studien zu Zielwerten im Kindesalter. Der Blutdruck sollte wie bei Erwachsenen in den normalen Bereich (< 90. Perzentile) gesenkt werden, da im weiteren Krankheitsverlauf die Entwicklung von Endorganschäden, besonders der Albuminurie, eng mit der Blutdruckhöhe assoziiert ist (1, 3, 61,). Erste Zeichen einer ungünstigen Entwicklung, die Anlass für eine Intensivierung der Therapie geben können, sind ein konstanter Anstieg des systolischen Blutdrucks oder eine Abschwächung der nächtlichen Blutdruckabsenkung im 24-Std.-Blutdruckprofil.
Monotherapie
Ist die Einleitung einer Pharmakotherapie notwendig, empfiehlt es sich mit einer niedrig dosierten Monotherapie zu beginnen, um zu rasche oder überschießende Blutdrucksenkungen zu vermeiden. Bei unzureichender initialer Wirkung kann dann nach etwa 2–4 Wochen die Dosis langsam bis zur Höchstdosis gesteigert werden. Bei frühzeitigem Auftreten von Nebenwirkungen sollte die Substanz besser rasch gewechselt werden. Als Medikamente der ersten Wahl zur Monotherapie stehen im Wesentlichen vier Substanzgruppen zur Verfügung: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker, Kalziumantagonisten und Betablocker. Antihypertensiva mit anderen Wirkmechanismen, die ebenfalls in Tabelle M36-10 aufgeführt sind, können als Therapie der zweiten Wahl eingesetzt werden. Die Auswahl des Antihypertensivums richtet sich wie beim Erwachsenen nach pathophysiologischen Gesichtspunkten und eventuellen Begleiterkrankungen (1, 3, 51,). Die Datenlage zur Wirksamkeit der Antihypertensiva bei Kindern und Jugendlichen aus randomisierten Studien ist begrenzt. Insbesondere in der Altersgruppe unter 6 Jahren ist aus diesen vier Substanzklassen nur Captopril von den Zulassungsbehörden zur Anwendung empfohlen. Direkte Substanzvergleiche in einer Studie sind extrem selten (62, 63,).
ACE-Hemmer
In der Gruppe der ACE-Hemmer gibt es nur für den Arzneistoff Captopril eine Anwendungs-empfehlung der Zulassungsbehörden für alle Altersklassen. Wegen seiner kurzen Halbwertszeit muss es dreimal täglich verabreicht werden.
Ab einem Alter von 6 Jahren gibt es Anwendungsempfehlungen für Enalapril und Lisinopril. Für beide Substanzen konnten in Dosiswirkungsstudien effektive Dosierungen zwischen 0,08 und 0,6 mg/kg pro Tag etabliert werden, die von den Kindern gut vertragen wurden (64–67).
Fosinopril hat von der EMA wegen einer fehlenden Dosierungsempfehlung keine Zulassung im Kindesalter erhalten. Die amerikanische Arzneimittelzulassungsbehörde erteilte eine Anwendungsempfehlung für Kinder über 6 Jahre mit einem Körpergewicht über 50 Kilogramm in den USA.
Obwohl Ramipril sowohl in Deutschland als auch in den USA keine Anwendungsempfehlung für Patienten unter 18 Jahren besitzt, liegen für diesen ACE-Hemmer umfangreiche kontrollierte Studien vor. Ramipril wurde in Dosierungen von 2,5 und 6,0 mg/m2 untersucht. Bei Kindern mit renaler Hypertonie wie auch bei Kindern mit primärer Hypertonie wurde der Blutdruck effektiv gesenkt (55) und eine Proteinurie reduziert (68). Die Langzeitverträglichkeit erwies sich als gut (59).
Als unerwünschte Wirkungen wurden unter ACE-Hemmer-Therapie Hypotensionen, Hyperkaliämien, Husten und eine initiale Nierenfunktionsverschlechterung bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz beschrieben. Der ACE-Hemmer-Husten scheint bei Kindern seltener zu sein als bei Erwachsenen (5859). Bei weiblichen Jugendlichen ist das teratogene Potenzial zu beachten.
AT1-Rezeptorantagonisten
Die Datenlage für AT1-Rezeptorantagonisten ist in den letzten Jahren wesentlich umfangreicher geworden (69). Der blutdrucksenkende Effekt der AT1-Rezeptorantagonisten ist dem der ACE-Hemmer vergleichbar (70). Er ist in kleinen randomisierten, kontrollierten Studien an hypertonen Kindern im Alter von 6 bis 17 Jahren für Losartan (71, 72,), Valsartan (70, 73–75) und Candesartan (60, 76, 77,) demonstriert worden. Die jeweiligen Dosierungen sind in Tabelle M36-10 aufgelistet. Für Irbesartan (78, 79,) und Olmesartan (80, 81,) liegen bislang keine deutschen oder europäischen Zulassungen mit Anwendungsempfehlungen im Kindesalter vor. In der Altersgruppe der Kinder von 1 bis 6 Jahren sind nur Valsartan (75) und Candesartan (60, 76,) untersucht worden. Das Studiendesign war jedoch für die EMA auch hier nicht ausreichend für einen Wirksamkeitsnachweis in dieser Altersgruppe. Im Gegensatz zu Europa besitzt Candesartan in den USA von der FDA eine Anwendungsempfehlung bei Kindern schon ab 1 Jahr und Olmesartan ab 6 Jahren. Bei weiblichen Jugendlichen ist das teratogene Potenzial zu beachten.
Kalziumantagonisten
Anwendungsempfehlungen für Kinder ab 6 Jahren existieren nur für Amlodipin (62, 71, 82,). In einer größeren Studie an 268 Kindern im Alter von 6–16 Jahren war Amlodipin in Dosierungen zwischen 0,06 und 0,34 mg/kg effektiv und senkte den systolischen Blutdruck signifikant dosisabhängig (83). In einer weiteren Studie zur Pharmakokinetik von Amlodipin bei Kindern wurde aufgezeigt, dass Kinder mit geringerem Körpergewicht unter 6 Jahren eine eher höhere relative Dosis zur Blutdrucksenkung benötigen als ältere Kinder (84).
Beta-Rezeptorenblocker
Von den Betablockern ist als einzige Substanz Metoprololsuccinat (85, 86,) bei Kindern über 6 Jahren ausreichend untersucht. 140 Kinder im Alter von 6 bis 11 Jahren wurden über 52 Wochen untersucht (87). Mit Dosen von 1 und 2 mg/kg pro Tag konnte der systolische und diastolische Blutdruck signifikant gesenkt werden. Die Therapie wurde gut vertragen und nur 5% der behandelten Kinder brachen die Studie wegen unerwünschter Wirkungen ab (88, 89,).
Der Einsatz von Betablockern bei Adipositas sollte vermieden werden. Das Nebenwirkungsprofil (Müdigkeit, Albträume) schränkt die Compliance besonders bei Kindern und Jugendlichen ein.
Diuretika und Aldosteronantagonisten
Zum therapeutischen Einsatz der Diuretika in der Behandlung der Hypertonie bei Kindern existieren nur zwei Studien, die eine Wirksamkeit von Chlorthalidon (90) und Eplerenon (91) andeuten. Eplerenon zeigte in einer randomisierten Studie nur in der höchsten Dosis von 50 mg täglich eine marginale Senkung des systolischen Blutdrucks (91). Chlorthalidon senkte in einer kleinen Verlaufsbeobachtung den Blutdruck (90). Ein Vergleich zu anderen Diuretika existiert nicht.
Schleifendiuretika wie Furosemid oder Torasemid sind bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz mit Volumenretention unverzichtbar. Furosemid besitzt für Kinder ab dem 1. Lebensjahr eine Anwendungsempfehlung, allerdings nur für die Therapie von Ödemen.
Zusammenfassend sind die Studien zur Blutdrucksenkung mit Diuretika bei Kindern enttäuschend. Dieses Wirkprinzip ist daher bei Kindern nicht erste Wahl, es sei denn, es besteht eine zusätzliche Indikation für eine diuretische Therapie.
Andere Antihypertensiva
Zu anderen Antihypertensiva wie Alpha1-Blockern, direkten Vasodilatatoren, zentral wirkenden Pharmaka und dem direkten Renin-Inhibitor Aliskiren liegen keine systematischen Studien vor. Ihr Einsatz beruht nur auf Fallberichten, kleinen Beobachtungsstudien und der klinischen Erfahrung des Anwenders und sollte mit Zurückhaltung bei Kindern und Jugendlichen erfolgen.
Kombinationstherapie
Kann mit einer Monotherapie der Blutdruck nicht in den Zielbereich eingestellt werden, so muss auf eine Kombinationstherapie übergegangen werden. Es ist zurzeit in Diskussion, ob die Kombinationstherapie erst im Hochdosisbereich beginnen sollte oder ob statt einer hoch dosierten Monotherapie eine niedrig dosierte Kombinationstherapie zu bevorzugen ist. Für eine hoch dosierte Monotherapie, die gut vertragen wird und den Blutdruck einstellt, spricht die bessere Compliance bei nur einer Tablette pro Tag, für eine niedrig dosierte frühe Kombinationstherapie spricht eventuell die bessere Verträglichkeit und eine effektivere Blutdruckeinstellung über zwei Wirkprinzipien (92).
Eine Kombinationstherapie ist oft bei den sekundären Hypertonieformen, besonders den renoparenchymalen Formen erforderlich. In solchen Fällen sollte deshalb früh mit einer niedrig dosierten Kombinationstherapie begonnen werden. Die Auswahl der Medikamente erfolgt nach den pathophysiologischen Aspekten der sekundären Hypertonie wie beim Erwachsenen. Bei Kindern ist eher auf freie Kombinationen als auf fixe Kombinationen zurückzugreifen, da so besser die Dosis der Pharmaka auf den individuellen Bedarf abgestimmt werden kann. Bei Jugendlichen hingegen sind fixe Kombinationen zu bevorzugen, um die Compliance zu sichern.
Therapieresistenz
Im Fall einer Therapieresistenz ist vor einer Intensivierung der antihypertensiven Therapie zu klären, ob nicht andere Gründe für das Therapieversagen vorliegen. Die häufigsten Ursachen für eine Therapieresistenz sind in Tabelle M36-13 aufgeführt. Zusätzlich ist an eine unzuverlässige Patienten-Compliance zu denken. Bei Kindern und Jugendlichen ist der wichtigste Schritt in der Abklärung der Therapieresistenz der Ausschluss einer sekundären Hypertonie, der sehr konsequent und umfassend erfolgen muss. Lässt sich kein Grund aufdecken, so muss die Behandlung wie beim Erwachsenen um zusätzliche Medikamente mit anderen Wirkmechanismen erweitert werden (93, 94,).
Spezielle Indikationen Chronische Niereninsuffizienz
Die konsequente Blutdruckeinstellung in den normotensiven Bereich unter die 75. Perzentile bzw. unter die 50. Perzentile bei Proteinurie ist eine entscheidende Maßnahme, um die Progression der chronischen Niereninsuffizienz zu verhindern oder zu verlangsamen. Während in der blutdrucksenkenden Wirkung bei adäquater Dosierung kein relevanter Unterschied zwischen den verschiedenen Antihypertensivagruppen beobachtet werden kann (62, 68, 95,), sind ACE-Hemmer (59) und AT1-Rezeptorantagonisten (60, 77,) in der Lage, eine Proteinurie relevant zu senken (59, 62, 96,). In einem direkten Vergleich zwischen dem ACE-Hemmer Enalapril und dem AT1-Rezeptorantagonisten Valsartan über 12 Wochen (70) erwiesen sich in der Subgruppe der Kinder mit chronischer Nierenerkrankung beide Substanzen als gleichwertig in Bezug auf Blutdruckeinstellung und Reduktion der Proteinurie. Unerwünschte Wirkungen waren in beiden Gruppen gleich häufig zu registrieren, im Vordergrund standen klinisch Kopfschmerzen und laborchemisch Hyperkaliämien (70).
Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ konnten die guten Ergebnisse bezüglich Blutdruck und Proteinurie der AT1-Rezeptorantagonisten nicht erreichen. In einer direkt vergleichenden Studie mit Losartan und Amlodipin an Kindern und Jugendlichen mit Proteinurie blieb Amlodipin wie Placebo nach 12 Wochen ohne Effekt auf die Proteinurie, während es unter Losartan zu einer signifikanten Absenkung der Proteinurie kam (71). Der Effekt blieb auch nach Korrektur bezüglich der unterschiedlichen Blutdrucksenkung erhalten und fand sich in allen vordefinierten Subgruppen gleichermaßen. Die gleichen Ergebnisse ergab ein direkter Vergleich von Irbesartan mit Amlodipin (78).
Aus den bisherigen Studienergebnissen ist abzuleiten, dass ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten die Medikamente erster Wahl zur Behandlung der Hypertonie bei Kindern mit chronischer Nierenerkrankung mit und ohne Proteinurie sind. Sind zur Blutdruckeinstellung weitere Substanzen erforderlich, so sollten nach der klinischen Erfahrung bei Erwachsenen Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (z.B. Amlodipin) oder Diuretika eingesetzt werden.
Bei Erwachsenen hat sich die sog. Doppelblockade des Renin-Angiotensin-Systems jedoch sowohl in der ONTARGET-Studie (97) als auch der ALTITUDE-Studie (98) (Pressemitteilung bei Abbruch der Studie) als nachteilig erwiesen, da mehr kritische Ereignisse auftraten.
Adipositas, metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus
Adipositas, metabolisches Syndrom (s. Tab. M36-14) und Diabetes mellitus Typ 2 sind durch eine erhöhte Insulinresistenz gekennzeichnet (99). Die sekundäre Hyperinsulinämie wird als einer der entscheidenden Faktoren zur Entwicklung einer Hypertonie angesehen. Deshalb stehen im Vordergrund aller therapeutischen Bemühungen Lebensstiländerungen mit dem Ziel der Gewichtsreduktion, der körperlicher Aktivierung, und beim Diabetiker der optimalen Blutzuckereinstellung. Kommt es unter diesen nichtmedikamentösen Maßnahmen nicht zu einer Blutdrucknormalisierung, ist eine Pharmakotherapie einzuleiten. Die Auswahl der Antihypertensiva sollte so erfolgen, dass neben der Blutdrucksenkung auch eine Reduktion der Insulinresistenz erreicht wird. Unter diesem Aspekt werden ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten als günstig, die Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ als stoffwechselneutral eingestuft. Falls erforderlich können Substanzen dieser zwei Pharmakagruppen miteinander kombiniert werden. Eine initiale Kombination aus Betablockern und Diuretika ist wegen ihres ungünstigen Stoffwechselprofils zu vermeiden (100). Betablocker und Diuretika gelten eher als Kombinationspartner für eine eventuell notwendige Dreierkombination.
Bei Kindern mit Typ-1-Diabetes-mellitus kann eine antihypertensive Therapie auch ohne Zeichen einer Mikroalbuminurie bereits im hochnormalen Blutdruckbereich indiziert sein, wenn sich reproduzierbar in der Langzeitblutdruckmessung nachweisen lässt, dass im Nachtschlaf der Blutdruck nicht mehr ausreichend absinkt (sog. Non-Dipping). In einem solchen Fall empfiehlt sich der Einsatz von ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorantagonisten zur Nacht.
Herzinsuffizienz
Für Kinder und Jugendliche mit arterieller Hypertonie und Herzinsuffizienz liegen keine randomisierten Studien mit harten Endpunkten vor. Zur Verbesserung der Symptome sind ACE-Hemmer (101) in Kombination mit Diuretika und Betablockern sinnvoll. Die Medikation ist wie beim Erwachsenen niedrig dosiert zu beginnen, um dann aber in die höchst erreichbaren Dosierungen titriert zu werden. Ist damit der Blutdruck noch nicht optimal eingestellt, kann als vierter Kombinationspartner noch Amlodipin eingesetzt werden.
Für Details der Herzinsuffizienztherapie wird auf diese Leitlinie verwiesen.
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
Ein OSAS tritt bevorzugt bei Kindern mit Adipositas auf und ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine arterielle Hypertonie (OR 2,93; 95% CI 1,18–7,29) verbunden (102). Mit der Behandlung des OSAS tritt in der Regel auch eine Besserung der Blutdrucksituation ein. Die Therapie konzentriert sich gerade bei Kindern und Jugendlichen primär auf die Gewichtsreduktion. Bei Erwachsenen zeigte sich ein gutes Ansprechen auf die nasale CPAP-Therapie. Ist weiterhin noch eine zusätzliche Pharmakotherapie zur Normalisierung des Blutdrucks notwendig, so können Substanzen aus allen Pharmakagruppen eingesetzt werden.
Aortenisthmusstenose
Nach Korrektur einer Aortenisthmusstenose und dem Ausschluss einer Restenose ist die konsequente Blutdruckeinstellung erforderlich. Diese kann prinzipiell mit allen Antihypertensiva erfolgen (103) (s. Kap. M9 „Aortenisthmusstenose”).
Migräne
Leiden hypertone Kinder gleichzeitig an einer Migräne, so kann versucht werden, durch eine antihypertensive Therapie mit Betablockern oder Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ auch die Migränesymptomatik zu reduzieren (52, 104,). Bestehen allerdings Gründe für den Einsatz anderer Substanzgruppen wie Diabetes mellitus oder Nierenkrankheiten, so sind diese Indikationen als schwerwiegender einzustufen und deren Differenzialtherapie zu bevorzugen.

Therapie des hypertensiven Notfalls

Der hypertensive Notfall stellt in der Regel eine lebensgefährliche Komplikation einer schweren Hypertonie dar. Er ist mit einer akuten Funktionsstörung des Gehirns, des Herzens oder der Nieren verbunden und erfordert eine rasche Krankenhauseinweisung. Auf der Intensivstation ist die intravenöse Therapie unter Kontrolle der vitalen Funktionen (invasive Blutdruckmessung!) durchzuführen. Es liegen allerdings bei Kindern keine Studien vor, die das Vorgehen einschließlich der Therapieüberwachung systematisch untersucht haben. Aus der klinischen Erfahrung hat sich ergeben, dass die Blutdrucksenkung in den ersten 6–8 Stunden 25–30% des Ausgangsblutdrucks nicht überschreiten sollte (105). Bei einer zerebralen Beteiligung ist die Blutdrucksenkung besonders vorsichtig vorzunehmen, initial soll der Blutdruck nur um 15% des Ausgangswerts gesenkt werden, um eine zentrale Hypoperfusion zu verhindern (106). Die optimale Einstellung kann dann langsam in den nächsten 24–48 Stunden erfolgen (107–109). Bei der intravenösen Gabe der Antihypertensiva soll die blutdruckkontrollierte Dauerinfusion bevorzugt werden, da sie mit weniger Komplikationen verbunden ist als eine wiederholte Bolusinjektion. Keines der international üblichen und gut untersuchten Substanzen (Labetalol, Nicardipin, Nitroprussid) (110, 111,) ist in Deutschland erhältlich. Daher wird je nach lokaler Erfahrung Nifedipin oder Urapidil als Off-label-Medikation empfohlen (Expertenkonsens) (112).
Begrenzte Erfahrungen liegen für Bolusinjektionen von Clonidin, Hydralazin, Phentolamin, Enalapril und Furosemid vor (105, 107–110). Anwendungsempfehlungen vonseiten der Zulassungsbehörde liegt nur für Clonidin bei Jugendlichen, und bei Niereninsuffizienz bedingter Hypertonie zusätzlich für Furosemid vor (s. Tab. M36-15). Esmolol hingegen ist nur zur Akuttherapie von Rhythmusstörungen zugelassen.
Im Falle einer hypertensiven Krise mit nur geringer klinischer Symptomatik wie Schwindel oder Kopfschmerzen ohne Hinweise auf Organschädigungen kann auch eine akute orale Therapie eingeleitet werden. Hierzu sind Nifedipin, Isradipin (113), Captopril, Clonidin oder Minoxidil geeignet (105). Die Gefahr von unkontrollierten Blutdruckabfällen muss bedacht werden, deshalb ist es ratsam, die Therapie mit niedrigen Dosen der Medikamente, besonders der Kalziumantagonisten, zu starten.

NACHSORGE

Unter der Pharmakotherapie ist eine regelmäßige Kontrolle der Blutdruckeinstellung notwendig. Die Blutdruckselbstmessung ist in der Routine die Methode der Wahl. Eine intermittierende Überwachung der nächtlichen Blutdruckeinstellung mittels Langzeitblutdruckmessung sollte bei allen sekundären Hypertonieformen und bei Diabetes mellitus als Begleiterkrankung erfolgen. Zusätzlich empfiehlt sich, besonders bei Diuretikagabe, die Plasmaelektrolyte, Albumin im Urin und das Serumkreatinin eventuell auch die GFR bei chronischer Niereninsuffizienz zu bestimmen. Mittels renaler und vaskulärer Bildgebungsverfahren können Endorganschäden frühzeitig erfasst werden.
Bei längerfristiger guter Einstellung des Blutdrucks und gut umgesetzten Lebensstiländerungen, besonders einer Gewichtsreduktion, kann in individueller Absprache versucht werden, die Dosis der Pharmaka zu reduzieren oder diese letztendlich auch abzusetzen. In solchen eher seltenen Fällen bedarf es aber einer lebenslangen Nachbeobachtung des Blutdrucks wegen des erhöhten Hypertonierisikos dieser Kinder – generell mit Blutdruckselbstmessung, bei chronischer Niereninsuffizienz mit Langzeitblutdruckmessung.
Auch ohne Endorganschäden sollte jährlich ein Screening hierauf durchgeführt werden (s. Tab. M36-16). Die Patienten bedürfen einer lebenslangen medizinischen Betreuung.
Bei Patienten mit hochnormalen Blutdruckwerten oder einer Praxishypertonie soll auch ohne medikamentöse Therapie zunächst halbjährlich, später mindestens jährlich der Blutdruck überwacht werden.

Soziale Aspekte

Die Teilnahme am Freizeit- oder Leistungssport ist bei stabil eingestelltem Blutdruck ohne Endorganschäden nicht nur erlaubt, sondern auch erwünscht. Bei Vorliegen einer Hypertonie Grad 2 sind Sportarten bzw. Trainingsformen mit hoher statischer Belastung zu vermeiden. Bei Vorliegen von Endorganschäden ist eine individuelle Beratung notwendig (36).
Mädchen mit arterieller Hypertonie müssen bezüglich einer Schwangerschaft beraten werden. Einige Blutdruckmedikamente haben ein teratogenes Potenzial (ACE-Inhibitoren, AT1-Rezeptorblocker), andere beeinträchtigen die Plazentadurchblutung (Diuretika). Empfohlen werden Methyldopa und Ca-Antagonisten, eventuell noch β1-selektive Betarezeptorenblocker. Ferner besteht das Risiko zur Exazerbation der Hypertonie während der Schwangerschaft. Das Risiko für Mutter und Kind ist erhöht. Für nähere Informationen wird auf die aktuelle Hypertonie-Leitlinie der European Society of Cardiology von 2007 verwiesen (3).
Bei der Berufswahl ist zu beachten, dass eine einseitig hochgradig statische Belastung die Hypertonie und das Fortschreiten der Arteriosklerose verstärken kann.

PRÄVENTION

Zur primären Prävention sind alle nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen zum Lebensstil und Ernährung für die Allgemeinbevölkerung empfohlen. Die sporadische Blutdruckmessung zum Screening sowie die regelmäßige Messung bei Risikogruppen dienen der Früherkennung der arteriellen Hypertonie. Durch die rasche Therapieeinleitung können akute Endorganschäden sowie kardiovaskuläre Langzeitschäden vermindert werden.

DANKSAGUNG

Frau PD Dr. med. Hannelore Neuhauser aus der Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung des Robert Koch-Instituts in Berlin ist für die Blutdruck-Normwerte aus der KIGGS-Studie besonders zu danken, die sie uns einschließlich der bisher nicht veröffentlichten Perzentilenberechnungen für extrem kleine und extrem große Kinder zur Verfügung gestellt hat.

LITERATUR

1

E Lurbe R Cifkova JK Cruickshank MJ Dillon I Ferreira C Invitti T Kuznetsova S Laurent G Mancia F Morales-Olivas W Rascher J Redon F Schaefer T Seeman G Stergiou E Wuhl A Zanchetti Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension J Hypertens 27 2009 1719 1742

2

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3

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Metaanalysen: 24, 37, 38, 40, 44, 62, 102
Randomisierte klinische Studien: 43, 45, 47, 48, 59, 60, 66, 67, 70–72, 74, 75, 78, 83, 87, 91, 92, 97, 98
Methodisch gut durchgeführte, teils multizentrische Verlaufsbeobachtungsstudien: 4, 5, 7, 12, 14–17, 20, 21, 25–30, 32, 33, 39, 42, 55, 56, 58, 64, 68, 76, 79, 84–86, 90, 95, 96, 111, 113
Fallberichte: 54
Positionspapiere/Leitlinien anderer Fachgesellschaften: 1–3, 6, 8, 11, 36, 61, 88, 89, 99, 100

Verfahren zur Konsensfindung

Beschlossen von den Vorständen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie am 5.9.2012, Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie am 8.7.2013 und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin am 20.9.2012.
Autoren
A. Hager, München
E. Wühl, Heidelberg
G. Bönner, Bad Krozingen
M. Hulpke-Wette, Göttingen
S. Läer, Düsseldorf
J. Weil, Hamburg

ANHANG 1

Normwerte für die oszillatorische Blutdruckmessung (modifiziert und ergänzt nach Neuhauser [5])

Tabelle M36-17
Geschlecht Alter Größe P50 P75 P90 P95 P99
Jungen 3,5 Jahre 92 cm 95/57 100/62 105/66 108/68 115/73
94 cm 95/58 101/62 106/66 109/69 115/73
95 cm 96/58 101/62 106/66 109/69 115/73
96 cm 96/58 101/63 106/67 109/69 115/74
98 cm 96/58 101/63 106/67 109/69 116/74
101 cm 96/59 102/63 107/67 110/70 116/75
104 cm 97/59 102/64 107/68 110/70 117/75
106 cm 97/59 102/64 107/68 111/71 117/75
108 cm 97/59 103/64 108/68 111/71 117/76
109 cm 97/60 103/64 108/69 111/71 117/76
110 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 118/76
Jungen 4,5 Jahre 98 cm 95/58 100/62 105/66 108/69 115/73
100 cm 96/58 101/63 106/67 109/69 115/74
101 cm 96/58 101/63 106/67 109/69 115/74
103 cm 96/59 101/63 106/67 109/69 115/74
105 cm 96/59 102/63 106/67 110/70 116/74
108 cm 97/59 102/64 107/68 110/70 116/75
111 cm 97/60 102/64 107/68 111/71 117/75
114 cm 98/60 103/64 108/69 111/71 117/76
115 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 118/76
116 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 118/76
118 cm 98/60 104/65 109/69 112/72 118/76
Jungen 5,5 Jahre 104 cm 96/59 101/63 106/67 109/69 115/74
106 cm 96/59 101/63 106/67 109/70 115/74
107 cm 96/59 101/63 106/67 109/70 115/74
109 cm 97/59 102/64 106/68 109/70 116/74
111 cm 97/59 102/64 107/68 110/70 116/75
115 cm 98/60 103/64 107/68 111/71 117/75
118 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 117/76
121 cm 98/60 104/65 109/69 112/72 118/76
123 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
124 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
126 cm 99/61 104/66 109/70 113/72 119/77
Jungen 6,5 Jahre 110 cm 97/59 102/64 106/68 109/70 115/74
112 cm 97/60 102/64 107/68 110/70 116/75
113 cm 97/60 102/64 107/68 110/70 116/75
115 cm 97/60 102/64 107/68 110/70 116/75
118 cm 98/60 103/65 108/68 111/71 117/75
121 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 118/76
125 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
128 cm 100/61 105/66 110/70 113/72 119/77
130 cm 100/61 105/66 110/70 113/72 119/77
131 cm 100/61 105/66 110/70 113/72 119/77
133 cm 100/62 106/66 111/70 114/73 120/77
Jungen 7,5 Jahre 116 cm 98/60 102/64 107/68 110/71 116/75
118 cm 98/60 103/65 108/68 111/71 117/75
119 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 117/75
121 cm 98/61 103/65 108/69 111/71 117/76
124 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
128 cm 100/61 105/66 110/70 113/72 119/76
131 cm 100/62 105/66 110/70 113/72 120/77
135 cm 101/62 106/66 111/70 114/73 120/77
137 cm 101/62 106/67 111/71 114/73 121/77
138 cm 102/62 107/67 112/71 115/73 121/78
141 cm 102/62 107/67 112/71 115/73 122/78
Jungen 8,5 Jahre 121 cm 99/61 104/65 108/69 111/71 117/76
123 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
124 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
126 cm 100/61 105/66 110/70 113/72 119/76
130 cm 100/62 105/66 110/70 113/72 119/77
134 cm 101/62 106/66 111/70 114/73 120/77
138 cm 102/62 107/67 112/71 115/73 121/78
141 cm 102/63 108/67 113/71 116/74 122/78
143 cm 103/63 108/67 113/71 116/74 122/78
145 cm 103/63 108/67 113/72 116/74 123/78
147 cm 104/63 109/68 114/72 117/74 123/79
Jungen 9,5 Jahre 125 cm 100/62 105/66 110/70 113/72 119/77
128 cm 100/62 105/66 110/70 113/73 120/77
129 cm 101/62 106/66 111/70 114/73 120/77
131 cm 101/62 106/67 111/71 114/73 120/77
135 cm 102/63 107/67 112/71 115/73 121/78
139 cm 102/63 108/67 113/71 116/74 122/78
143 cm 103/63 109/68 114/72 117/74 123/79
147 cm 104/64 109/68 114/72 118/74 124/79
149 cm 105/64 110/68 115/72 118/75 125/79
151 cm 105/64 110/68 115/72 119/75 125/79
154 cm 105/64 111/69 116/73 119/75 126/80
Jungen 10,5 Jahre 129 cm 101/63 106/67 111/71 114/73 121/78
132 cm 102/63 107/67 112/71 115/74 121/78
133 cm 102/63 107/67 112/71 115/74 122/78
136 cm 102/63 108/68 113/72 116/74 122/78
140 cm 103/63 109/68 114/72 117/74 123/79
144 cm 104/64 110/68 115/72 118/75 124/79
149 cm 105/64 111/69 116/73 119/75 126/80
153 cm 106/64 111/69 117/73 120/76 127/80
155 cm 107/65 112/69 117/73 121/76 127/80
157 cm 107/65 112/69 118/73 121/76 128/80
160 cm 108/65 113/70 118/74 122/76 128/81
Jungen 11,5 Jahre 133 cm 102/64 108/68 113/72 116/74 123/79
136 cm 103/64 109/68 114/72 117/75 124/79
137 cm 104/64 109/68 114/72 117/75 124/79
140 cm 104/64 110/69 115/73 118/75 125/80
144 cm 105/64 111/69 116/73 119/75 126/80
149 cm 106/65 112/69 117/73 120/76 127/80
154 cm 107/65 113/70 118/74 122/76 129/81
159 cm 108/65 114/70 119/74 123/77 130/81
162 cm 109/66 115/70 120/74 124/77 130/82
163 cm 109/66 115/70 120/75 124/77 131/82
167 cm 110/66 116/71 121/75 125/77 132/82
Jungen 12,5 Jahre 137 cm 104/65 110/69 115/73 119/76 125/80
140 cm 105/65 111/69 116/73 120/76 126/81
142 cm 106/65 111/69 117/74 120/76 127/81
145 cm 106/65 112/70 117/74 121/76 128/81
150 cm 107/65 113/70 119/74 122/77 129/81
155 cm 109/66 114/70 120/75 124/77 131/82
161 cm 110/66 116/71 121/75 125/78 132/82
166 cm 111/66 117/71 123/75 126/78 134/83
169 cm 112/67 118/71 123/76 127/78 134/83
171 cm 112/67 118/71 124/76 128/78 135/83
174 cm 113/67 119/72 125/76 129/79 136/83
Jungen 13,5 Jahre 143 cm 107/66 113/70 118/74 122/77 129/82
147 cm 108/66 114/71 119/75 123/77 130/82
149 cm 108/66 114/71 120/75 124/77 131/82
152 cm 109/66 115/71 121/75 124/78 132/82
157 cm 110/66 116/71 122/75 126/78 133/83
163 cm 112/67 118/72 124/76 127/78 135/83
169 cm 113/67 119/72 125/76 129/79 137/84
174 cm 114/67 121/72 127/77 130/79 138/84
177 cm 115/68 121/73 127/77 131/79 139/84
179 cm 116/68 122/73 128/77 132/80 140/85
183 cm 116/68 123/73 129/77 133/80 141/85
Jungen 14,5 Jahre 151 cm 110/67 116/72 122/76 126/78 134/83
155 cm 111/67 117/72 123/76 127/79 135/84
157 cm 111/67 118/72 124/76 128/79 135/84
160 cm 112/67 119/72 125/76 129/79 136/84
165 cm 114/68 120/72 126/77 130/79 138/84
170 cm 115/68 121/73 128/77 132/80 140/85
176 cm 116/68 123/73 129/78 133/80 141/85
181 cm 118/69 124/74 131/78 135/81 143/86
184 cm 118/69 125/74 131/78 136/81 144/86
185 cm 119/69 125/74 132/78 136/81 144/86
189 cm 120/69 126/74 133/79 137/81 145/86
Jungen 15,5 Jahre 157 cm 113/68 120/73 126/77 130/80 138/85
161 cm 114/68 121/73 127/77 131/80 139/85
163 cm 115/68 121/73 128/78 132/80 140/85
165 cm 115/68 122/73 128/78 133/80 141/85
170 cm 117/69 123/74 130/78 134/81 142/86
175 cm 118/69 125/74 131/79 136/81 144/86
180 cm 119/69 126/74 133/79 137/82 146/87
185 cm 120/70 127/75 134/79 138/82 147/87
187 cm 121/70 128/75 135/80 139/82 148/87
189 cm 122/70 129/75 135/80 140/82 148/88
192 cm 122/70 129/75 136/80 141/83 149/88
Jungen 16,5 Jahre 161 cm 116/69 123/74 129/79 134/81 142/86
164 cm 117/69 124/74 130/79 135/82 143/87
166 cm 117/70 124/75 131/79 135/82 144/87
169 cm 118/70 125/75 132/79 136/82 145/87
173 cm 119/70 126/75 133/80 137/82 146/87
178 cm 120/70 128/75 135/80 139/83 148/88
182 cm 122/71 129/76 136/80 140/83 149/88
186 cm 123/71 130/76 137/81 142/84 151/89
189 cm 124/71 131/76 138/81 143/84 152/89
190 cm 124/71 131/77 138/81 143/84 152/89
193 cm 125/72 132/77 139/81 144/84 153/89
Jungen 17,5 Jahre 162 cm 118/70 125/76 132/80 137/83 146/88
166 cm 119/71 126/76 133/80 138/83 147/88
167 cm 119/71 127/76 134/81 138/83 147/88
170 cm 120/71 128/76 135/81 139/84 148/89
174 cm 121/71 129/76 136/81 141/84 150/89
179 cm 123/72 130/77 138/82 142/84 151/90
183 cm 124/72 132/77 139/82 144/85 153/90
187 cm 125/72 133/78 140/82 145/85 155/90
189 cm 126/73 134/78 141/83 146/85 155/91
191 cm 126/73 134/78 142/83 146/85 156/91
194 cm 127/73 135/78 142/83 147/86 157/91
Mädchen 3,5 Jahre 91 cm 95/58 100/63 105/67 107/69 113/74
93 cm 95/58 100/63 105/67 108/70 114/74
94 cm 95/58 100/63 105/67 108/70 114/74
95 cm 96/59 101/63 105/67 108/70 114/75
97 cm 96/59 101/64 106/68 109/70 115/75
100 cm 97/59 102/64 107/68 109/71 115/75
102 cm 97/60 102/64 107/69 110/71 116/76
105 cm 98/60 103/65 108/69 111/72 117/76
106 cm 98/60 103/65 108/69 111/72 117/77
107 cm 98/60 103/65 108/69 111/72 117/77
109 cm 98/61 104/65 109/70 112/72 118/77
Mädchen 4,5 Jahre 97 cm 95/59 100/63 105/67 108/70 113/74
99 cm 95/59 100/63 105/67 108/70 114/74
100 cm 96/59 101/64 105/68 108/70 114/75
102 cm 96/59 101/64 106/68 109/70 114/75
104 cm 96/60 102/64 106/68 109/71 115/75
107 cm 97/60 102/64 107/69 110/71 116/76
110 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 117/76
113 cm 98/61 103/65 108/69 111/72 117/77
114 cm 99/61 104/65 109/70 112/72 118/77
115 cm 99/61 104/65 109/70 112/72 118/77
117 cm 99/61 104/66 109/70 113/72 119/77
Mädchen 5,5 Jahre 104 cm 95/59 100/64 105/68 108/70 114/75
106 cm 96/59 101/64 106/68 109/70 114/75
107 cm 96/60 101/64 106/68 109/70 115/75
108 cm 97/60 102/64 106/68 109/71 115/75
111 cm 97/60 102/65 107/69 110/71 116/76
114 cm 98/60 103/65 108/69 111/71 117/76
117 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
120 cm 99/61 105/66 110/70 113/72 119/77
122 cm 100/61 105/66 110/70 113/72 119/77
123 cm 100/61 105/66 110/70 113/73 119/77
125 cm 100/62 106/66 111/70 114/73 120/77
Mädchen 6,5 Jahre 109 cm 96/60 101/64 106/68 109/71 115/75
111 cm 97/60 102/65 107/68 110/71 115/75
112 cm 97/60 102/65 107/69 110/71 116/75
114 cm 97/60 103/65 107/69 110/71 116/76
117 cm 98/61 103/65 108/69 111/72 117/76
121 cm 99/61 104/66 109/70 112/72 118/76
124 cm 100/61 105/66 110/70 113/72 119/77
127 cm 101/62 106/66 111/70 114/73 120/77
129 cm 101/62 106/66 111/70 115/73 121/77
130 cm 101/62 107/67 112/71 115/73 121/78
132 cm 102/62 107/67 112/71 115/73 122/78
Mädchen 7,5 Jahre 114 cm 97/61 102/65 107/69 110/71 116/75
116 cm 98/61 103/65 108/69 111/71 117/76
118 cm 98/61 103/65 108/69 111/71 117/76
120 cm 99/61 104/65 109/69 112/72 118/76
123 cm 99/61 105/66 110/70 113/72 119/76
127 cm 100/62 106/66 111/70 114/72 120/77
130 cm 101/62 107/67 112/70 115/73 121/77
133 cm 102/62 107/67 112/71 116/73 122/78
135 cm 103/63 108/67 113/71 116/73 122/78
137 cm 103/63 108/67 113/71 117/74 123/78
139 cm 103/63 109/67 114/71 117/74 124/78
Mädchen 8,5 Jahre 119 cm 98/61 104/66 108/69 111/72 117/76
121 cm 99/62 104/66 109/70 112/72 118/76
123 cm 99/62 105/66 110/70 113/72 119/76
125 cm 100/62 105/66 110/70 113/72 119/77
128 cm 101/62 106/66 111/70 114/73 120/77
132 cm 102/62 107/67 112/71 115/73 121/78
136 cm 103/63 108/67 113/71 116/74 123/78
140 cm 104/63 109/68 114/72 118/74 124/78
142 cm 104/63 110/68 115/72 118/74 124/79
143 cm 105/63 110/68 115/72 119/74 125/79
146 cm 105/64 111/68 116/72 119/75 126/79
Mädchen 9,5 Jahre 123 cm 100/62 105/66 110/70 113/72 119/77
126 cm 100/62 106/67 111/70 114/73 120/77
128 cm 101/62 106/67 111/71 114/73 120/77
130 cm 101/63 107/67 112/71 115/73 121/77
134 cm 102/63 108/67 113/71 116/73 122/78
138 cm 103/63 109/68 114/71 117/74 123/78
142 cm 105/64 110/68 115/72 118/74 125/79
146 cm 105/64 111/68 116/72 120/75 126/79
149 cm 106/64 112/68 117/72 120/75 127/79
150 cm 106/64 112/69 117/73 121/75 127/79
153 cm 107/64 113/69 118/73 122/75 128/80
Mädchen 10,5 Jahre 129 cm 101/63 107/67 112/71 115/73 121/78
132 cm 102/63 108/67 113/71 116/74 122/78
133 cm 103/63 108/67 113/71 116/74 123/78
136 cm 103/63 109/68 114/72 117/74 123/78
140 cm 104/64 110/68 115/72 118/74 124/79
144 cm 105/64 111/68 116/72 119/75 126/79
149 cm 106/64 112/69 117/73 121/75 127/79
153 cm 107/65 113/69 119/73 122/75 128/80
155 cm 108/65 114/69 119/73 123/76 129/80
157 cm 108/65 114/69 120/73 123/76 130/80
160 cm 109/65 115/70 121/74 124/76 131/81
Mädchen 11,5 Jahre 135 cm 104/64 109/68 114/72 117/74 124/78
138 cm 104/64 110/68 115/72 118/74 125/79
140 cm 105/64 110/68 115/72 119/75 125/79
142 cm 105/64 111/69 116/72 119/75 126/79
146 cm 106/64 112/69 117/73 121/75 127/80
151 cm 107/65 113/69 118/73 122/76 128/80
156 cm 109/65 114/70 120/74 123/76 130/80
160 cm 110/65 115/70 121/74 124/76 131/81
162 cm 110/66 116/70 122/74 125/76 132/81
164 cm 111/66 116/70 122/74 125/77 132/81
167 cm 111/66 117/70 123/74 126/77 133/81
Mädchen 12,5 Jahre 141 cm 106/65 111/69 117/73 120/75 126/79
144 cm 106/65 112/69 117/73 121/75 127/80
146 cm 107/65 112/69 118/73 121/75 128/80
149 cm 107/65 113/69 118/73 122/76 128/80
153 cm 108/65 114/70 119/74 123/76 129/81
157 cm 109/66 115/70 121/74 124/76 131/81
162 cm 110/66 116/70 122/74 125/77 132/81
166 cm 111/66 117/71 123/75 126/77 133/82
168 cm 112/67 118/71 124/75 127/77 134/82
170 cm 112/67 118/71 124/75 127/78 134/82
173 cm 113/67 119/71 125/75 128/78 135/82
Mädchen 13,5 Jahre 146 cm 108/65 113/70 119/74 122/76 128/81
149 cm 108/66 114/70 119/74 123/76 129/81
150 cm 109/66 114/70 120/74 123/77 130/81
153 cm 109/66 115/70 120/74 124/77 130/81
157 cm 110/66 116/71 121/75 125/77 131/82
161 cm 111/67 117/71 122/75 126/78 132/82
166 cm 112/67 118/71 123/75 127/78 134/82
170 cm 113/67 119/72 124/76 128/78 135/83
172 cm 113/67 119/72 125/76 128/78 135/83
174 cm 114/68 120/72 125/76 129/79 136/83
177 cm 114/68 120/72 126/76 129/79 136/83
Mädchen 14,5 Jahre 149 cm 109/66 115/71 120/75 124/77 130/82
152 cm 110/67 115/71 121/75 124/78 131/82
153 cm 110/67 116/71 121/75 125/78 131/82
156 cm 110/67 116/71 122/75 125/78 132/82
159 cm 111/67 117/72 122/76 126/78 133/83
164 cm 112/68 118/72 123/76 127/79 134/83
168 cm 113/68 119/72 124/77 128/79 135/84
172 cm 114/68 120/73 125/77 129/79 136/84
174 cm 114/68 120/73 126/77 129/80 136/84
176 cm 114/69 120/73 126/77 130/80 136/84
179 cm 115/69 121/73 127/78 130/80 137/85
Mädchen 15,5 Jahre 150 cm 110/67 116/72 122/76 125/78 132/83
153 cm 111/68 117/72 122/76 126/79 132/83
155 cm 111/68 117/72 122/76 126/79 133/83
157 cm 111/68 117/72 123/77 126/79 133/84
161 cm 112/68 118/73 124/77 127/79 134/84
165 cm 113/69 119/73 124/77 128/80 135/85
169 cm 113/69 119/74 125/78 129/80 135/85
173 cm 114/69 120/74 126/78 129/81 136/85
176 cm 115/69 121/74 126/78 130/81 137/86
177 cm 115/69 121/74 126/78 130/81 137/86
180 cm 115/70 121/74 127/79 131/81 138/86
Mädchen 16,5 Jahre 151 cm 112/68 117/73 123/77 126/80 133/84
153 cm 112/69 118/73 123/77 127/80 134/85
155 cm 112/69 118/73 124/78 127/80 134/85
157 cm 112/69 118/74 124/78 127/80 134/85
161 cm 113/69 119/74 124/78 128/81 135/86
165 cm 113/70 119/74 125/79 129/81 136/86
170 cm 114/70 120/75 126/79 129/82 136/86
174 cm 115/70 121/75 126/79 130/82 137/87
176 cm 115/70 121/75 127/80 130/82 137/87
178 cm 115/71 121/75 127/80 130/82 137/87
180 cm 115/71 122/76 127/80 131/83 138/87
Mädchen 17,5 Jahre 151 cm 113/69 119/74 124/79 128/81 135/86
154 cm 113/70 119/74 125/79 128/81 135/86
155 cm 113/70 119/75 125/79 128/82 135/86
157 cm 113/70 119/75 125/79 129/82 135/87
161 cm 114/70 120/75 126/80 129/82 136/87
166 cm 114/71 120/75 126/80 129/83 136/87
170 cm 115/71 121/76 126/80 130/83 137/88
174 cm 115/71 121/76 127/81 130/83 137/88
176 cm 115/71 121/76 127/81 131/83 138/88
178 cm 115/72 121/77 127/81 131/84 138/89
181 cm 116/72 122/77 128/81 131/84 138/89

Die Größenangaben entsprechen dem 1., 3., 5., 10., 25., 50., 75., 90., 95., 97. und 99. Perzentil.

ANHANG 2

US-amerikanische Normwerte für die manuelle, auskultatorische Blutdruckmessung für Jungen (modifiziert nach [2])

Tabelle M36-18a
Age, y BP Per-centile SBP, mmHg Percentile of Height DBP, mmHg Percentile of Height
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
1 50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
5 50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
6 50th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 50th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
9 50th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
13 50th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
95th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
14 50th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
95th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
15 50th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
90th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
95th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
16 50th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
95th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
17 50th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
95th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

US-amerikanische Normwerte für die manuelle, auskultatorische Blutdruckmessung für Mädchen (modifiziert nach [2])

Tabelle M36-18b
Age, y BP Per-centile SBP, mmHg Percentile of Height DBP, mmHg Percentile of Height
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
1 50th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
2 50th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
3 50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
4 50th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
5 50th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
95th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
6 50th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
95th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
7 50th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
8 50th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
9 50th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61
90th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
95th 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
10 50th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
90th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
95th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
11 50th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
90th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
95th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64
90th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
95th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
13 50th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65
90th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
95th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
14 50th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66
90th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
95th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
15 50th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67
90th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
95th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99th 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
16 50th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68
90th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
95th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
99th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
17 50th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68
90th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
95th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

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