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10.1016/B978-3-437-22061-6.50370-0
978-3-437-22061-6
Elsevier Inc.
Klassifikation einer HIE nach perinataler Asphyxie, modifiziert nach Sarnat und Sarnat sowie Shankaran (8, 33).
Leicht (Schweregrad 1) | Mittelgradig (Schweregrad 2) | Schwer (Schweregrad 3) | |
1. Bewusstsein | wach | lethargisch | Stupor/Koma |
2. Aktivität | normal | vermindert | keine |
3. Muskeleigenreflexe/Haltung | verstärkt normal | verstärkt distale Flexion/kompl. Extension | reduziert/fehlend schlaff |
4. Tonus | normal | hypoton | schlaff |
5. Primitive Reflexe | |||
Saugen | aktiv | schwach | fehlend |
Moro | verstärkt | inkomplett | fehlend |
Greifen | normal/verstärkt | verstärkt | fehlend |
Vestibulookulärer Reflex | normal | überschießend | reduziert/fehlend |
6. Autonome Reflexe | |||
Pupillen lichtstarr | dilatiert/reagibel | eng, reagibel | entrundet, weit, |
Herzfrequenz | normal/tachykard | bradykard | bradykard, variabel |
Atmung | regelmäßig | periodisch, unregelmäßig | Apnoen |
Krämpfe | nein | häufig | häufig |
EEG | normal | Amplitudendepression (< 25 mV), periodisch oder paroxysmal | periodisch oder isoelektrisch |
aEEG | normal Obergrenze > 10 μV Untergrenze > 5 μV | moderat abnorm Obergrenze > 10 μV Untergrenze < 5 μV | schwer abnorm Obergrenze < 10 μV Untergrenze < 5 μV ± Burst-Suppression |
Einschlusskriterien der randomisierten Studien zur Hypothermiebehandlung.
Referenz | Einschlusskriterien | Ausschlusskriterien | |||||
Anamnese | aEEG | APGAR in 10. Lebensminute | pH/BE | Klin. Zeichen HIE | GA | ||
CoolCap Gluckman et al. 2005 (selektiv, inn. 6 h, 34–35 °C, 72 h) | Positive Anamnese für perinatale Hypoxie ODER Reanimation über 10 min p.n. UND | Pathologisches aEEG Obergrenze > 10 μV und Untergrenze < 5 μV (moderat) oder Obergrenze < 10 μV (schwer) oder Anfälle im aEEG UND | ≤ 5 ODER | pH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut o. arteriell ODER venös in ersten 60 min UND | Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND | ≥ 36 SSW | > 5,5 h ODER < 1800 g ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent ODER „zu krank” lt. Neonatologen ODER hohe Dosen Anti-konvulsiva ODER IVH |
Eicher et al. 2005 (systemisch, innerhalb 6 h, 32,5–33,5 °C, 48 h) | Fetale Bradykardie ≥ 15 min ODER Postnatale Hypoxie mit SpO2 < 70% oder pO2 < 35 mmHg über ≥ 20 min UND | Kein EEG-Kriterium | ≤ 5 ODER | pH ≤ 7,0 ODER BE ≥ 13 mmol/l ODER kindl. pH < 7,1 ODER | Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND | ≥ 35 SSW | > 6 h ODER < 2000 g ODER Sepsis, Chorio-amnionitis ODER GG oder KU < 10. Perz. ODER Fehlbildungen |
NICHD Shankaran et al. 2005 (systemisch, inn. 6 h, 33,5 °C, 72 h) | Aufnahme auf NICU wegen Reanimation ODER Atemunterstützung UND | Kein EEG-Kriterium | ≤ 5 ODER Atemunterstützung für mindestens 10 min bei pH zwischen 7,01–7,15 ODER | pH < 7,0, BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell ODER venös in ersten 60 min ODER pH 7,01–7,15 + BE 10–15,9 UND akutes perinatales Ereignis UND APGAR < 5 oder Atemunterstützung für >10 min UND | Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND | ≥ 36 SSW | > 6 h ODER ≤ 1800 g ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent ODER „zu krank” lt. Neonatologen ODER IVH |
Lin et al. 2006 (selektiv, innerhalb 6 h, 34–35 °C, 72 h) | Kein Anamnese-Kriterium | Kein EEG-Kriterium | < 6 mit 5 min UND | Erster postnataler arterieller pH < 7,1 ODER BE >15 mmol/l | Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND | ≥ 37 SSW | > 6 h ODER < 37 SSW ODER Fehlbildungen ODER schwere Hypoxie durch PPHN |
TOBY Azzopardi et al. 2009 (systemisch, inn. 6 h, 33–34 °C, 72 h) | Positive Anamnese für perinatale Hypoxie ODER Reanimation über 10 min p.n. UND | Pathologisches aEEG Obergrenze > 10 μV und Untergrenze < 5 μV (moderat) oder Obergrenze < 10 μV (schwer) oder Anfälle im aEEG UND | <5 ODER | pH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell ODER venös in ersten 60 min UND | Modifiz Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND | ≥ 36 SSW | > 6 h ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent |
nEURO.neo. network Simbruner et al. 2009 (systemisch, inn. 6 h, 33–34 °C, 72 h) | Auf Intensivstation aufgenommen UND Hinweise auf Geburtsasphyxie ODER Reanimation über 10 min p.n. UND | Pathologisches aEEG/EEG Obergrenze > 10 μV und Untergrenze < 5 μV (moderat) oder Obergrenze < 10 μV (schwer) oder Anfälle im aEEG/EEG UND | < 5 ODER | pH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell in ersten 60 min UND | Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND | ≥ 36 SSW | > 5,5 h ODER < 1800 g ODER SGA ODER Fehlbildungen ODER KU < 3. PZ bei GG&L >3. PZ ODER kein Konsent ODER Analatresie ODER hohe Dosen Antiepileptika (> 20 mg/kg Phenobarbital) ODER größere Blutung |
Zhou et al. 2010 (selektiv, inn. 6 h, 34 °C nasopharyngeal, 72 h) | Auf Neonatologische Intensivstation aufgenommen mit Anamnese Perintal Ereignis UND | Kein EEG-Kriterium | ≤ 3 mit 1 min ODER ≤ 5 mit 5 min | NSpH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol ODER Reanimation mit 5 min ODER | Modifiz. Sarnat u. Sarnat mild, moderat ODER schwer | ≥ 37 SSW | > 6 h ODER < 37 SSW ODER < 2500 g ODER Fehlbildungen ODER Infektion ODER andere Ursache für Hirnschädigung (Infarkt, Blutung) ODER Anämie |
ICE Jacobs et al. 2011 (systemisch, inn. 6 h, 33–34 °C, 72 h) | Anamnese eines perinatalen hypoxisch-ischämischen Ereignisses ODER mechanische Beatmung mit 10 min p.n. UND | Kein EEG-Kriterium | ≤ 5 ODER | pH < 7,0 ODER BE ≥ 12 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell ODER venös ODER kapillär in ersten 60 min UND | Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND | ≥ 35 SSW | > 6 h ODER < 2000 g ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent ODER größere Blutung ODER mehr als 80% FiO2 ODER drohender Tod ODER Kühlung vor Untersuchung |
Abkürzungen: p.n.: postnatal; NS-Blut: Nabel-Arterienblut; BE: negativer Basen-Exzess; aEEG: amplitudenintegriertes Elektroenzephalogramm SSW: Schwangerschaftswoche; SGA: Small for Gestational Age; KU: Kopfumfang; PZ: Perzentile; L: Länge; PPHN: persistierender pulmonaler Hypertonus des Neugeborenen
Behandlung der neonatalen Asphyxie unter besonderer Berücksichtigung der therapeutischen Hypothermie (S2k)11Entsprechend den aktuellen Vorgaben der AWMF werden bei Leitlinien der Entwicklungsstufe 2k keine Evidenzlevel oder Empfehlungsgrade angegeben.
EINLEITUNG
PATHOPHYSIOLOGIE DER PERINATALEN ASPHYXIE
DEFINITIONEN UND DIAGNOSE VON ASPHYXIE UND HIE
Definitionen der Asphyxie
Definitionen der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE)
1.
Nachweis einer schweren metabolischen Azidose im Nabelarterienblut (pH < 7,0), bestimmt direkt nach der Geburt.
2.
Frühe klinische Zeichen einer schweren oder moderaten Enzephalopathie, wie Störungen der kortikalen Funktion (Lethargie, Stupor, Koma mit oder ohne Krämpfen), Störungen der Hirnstammfunktion (Hirnnervenfunktion), des Muskeltonus und der Reflexe entsprechend der Einteilung nach Sarnat u. Sarnat (s. Tab. B23-1) (23).
3.
Zeichen einer globalen Hirnschädigung im Sinne einer Zerebralparese vom tetraplegischen oder vom dyskinetischen Typ im weiteren Verlauf der kindlichen Entwicklung.
4.
Ausschluss anderer Ursachen einer lokalen oder globalen Hirnschädigung.
Anamnestische Risikofaktoren für das Auftreten einer HIE
•
Pränatale Komplikationen (Uterusruptur, Plazentalösung, Nabelschnurruptur, massive feto-maternale Transfusion etc.)
•
Fetale Bradykardie: Verminderung der fetalen Herzfrequenz um mehr als 15 Schläge/min für mehr als 2 Minuten (34)
•
Pathologische fetale Mikroblutuntersuchungen mit einem Laktat über 4,7 mmol/l (35, 36)
•
Anhaltende Reanimation (Beatmung und/oder Herz-Druckmassage) über mindestens die ersten 10 Lebensminuten (37)
•
Ein Apgar-Wert nach der 10. Lebensminute von 3 bzw. 5 oder weniger Punkten ist assoziiert mit einer Rate an Tod oder Behinderung von 62 bzw. 40% (38).
Laborchemische Hinweise auf eine HIE
Klinische Zeichen und EEG-Befunde bei einer HIE
•
Symptome einer mittelschweren oder schweren HIE in mindestens drei der sechs klinischen Kategorien nach Sarnat u. Sarnat (s. Tab. B23-1) (8, 33) oder
•
aEEG- oder EEG-Veränderungen (moderat oder schwer abnorm, Burst-Suppression-Muster) (s. Tab. B23-1) oder
•
zerebrale Krampfanfälle.
BEHANDLUNG VON NEUGEBORENEN MIT HIE NACH PERINATALER ASPHYXIE
Allgemeine Behandlungsprinzipien von Neugeborenen mit Asphyxie
Erstversorgung im Kreißsaal
Lagerung und Überwachung auf der neonatologischen Intensivstation
Stabilisierung der Atemfunktion
Diagnose und Behandlung der Kreislaufinsuffizienz
Nierenfunktion und Flüssigkeitshaushalt
Behandlung von Krampfanfällen
Gastrointestinale Probleme
Metabolische Störungen
Hämatologische Probleme
Behandlung einer bakteriellen/viralen Infektion
Hypothermiebehandlung
Einschlusskriterien für eine Hypothermiebehandlung
•
Schwere Azidose (pH < 7,0 oder ein Basendefizit > 16 mmol/l) in Nabelschnurblut oder einer Blutprobe aus der 1. Lebensstunde, und
•
klinische Zeichen für eine mittelgradige oder schwere Enzephalopathie (Schweregrad 2 oder 3 nach Sarnat und Sarnat, Tab. B23-1), und
•
postnatales Alter ≤ 6 h, und
•
Gestationsalter ≥ 36 SSW
•
Falls keine Blutgasanalysen zur Verfügung stehen, werden zusätzliche Kriterien gefordert:
–
Anamnestische Hinweise auf eine geburtsnahe kindliche Hypoxie (späte oder variable Dezelerationen, Nabelschnurvorfall oder -abriss, Uterusruptur, maternales Trauma oder maternale Blutung, oder maternaler Kreislaufstillstand), und
–
Apgar-Score ≤ 5 Punkte nach 10 Minuten, oder Beatmung oder Reanimation nach Geburt für mindestens 10 Minuten.