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B978-3-437-22061-6.50370-0

10.1016/B978-3-437-22061-6.50370-0

978-3-437-22061-6

Klassifikation einer HIE nach perinataler Asphyxie, modifiziert nach Sarnat und Sarnat sowie Shankaran (8, 33).

Tabelle B23-1
Leicht (Schweregrad 1) Mittelgradig (Schweregrad 2) Schwer (Schweregrad 3)
1. Bewusstsein wach lethargisch Stupor/Koma
2. Aktivität normal vermindert keine
3. Muskeleigenreflexe/Haltung verstärkt normal verstärkt distale Flexion/kompl. Extension reduziert/fehlend schlaff
4. Tonus normal hypoton schlaff
5. Primitive Reflexe
Saugen aktiv schwach fehlend
Moro verstärkt inkomplett fehlend
Greifen normal/verstärkt verstärkt fehlend
Vestibulookulärer Reflex normal überschießend reduziert/fehlend
6. Autonome Reflexe
Pupillen lichtstarr dilatiert/reagibel eng, reagibel entrundet, weit,
Herzfrequenz normal/tachykard bradykard bradykard, variabel
Atmung regelmäßig periodisch, unregelmäßig Apnoen
Krämpfe nein häufig häufig
EEG normal Amplitudendepression (< 25 mV), periodisch oder paroxysmal periodisch oder isoelektrisch
aEEG normal Obergrenze > 10 μV Untergrenze > 5 μV moderat abnorm Obergrenze > 10 μV Untergrenze < 5 μV schwer abnorm Obergrenze < 10 μV Untergrenze < 5 μV ± Burst-Suppression

Einschlusskriterien der randomisierten Studien zur Hypothermiebehandlung.

Tabelle B23-2
Referenz Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
Anamnese aEEG APGAR in 10. Lebensminute pH/BE Klin. Zeichen HIE GA
CoolCap Gluckman et al. 2005 (selektiv, inn. 6 h, 34–35 °C, 72 h) Positive Anamnese für perinatale Hypoxie ODER Reanimation über 10 min p.n. UND Pathologisches aEEG Obergrenze > 10 μV und Untergrenze < 5 μV (moderat) oder Obergrenze < 10 μV (schwer) oder Anfälle im aEEG UND ≤ 5 ODER pH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut o. arteriell ODER venös in ersten 60 min UND Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND ≥ 36 SSW > 5,5 h ODER < 1800 g ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent ODER „zu krank” lt. Neonatologen ODER hohe Dosen Anti-konvulsiva ODER IVH
Eicher et al. 2005 (systemisch, innerhalb 6 h, 32,5–33,5 °C, 48 h) Fetale Bradykardie ≥ 15 min ODER Postnatale Hypoxie mit SpO2 < 70% oder pO2 < 35 mmHg über ≥ 20 min UND Kein EEG-Kriterium ≤ 5 ODER pH ≤ 7,0 ODER BE ≥ 13 mmol/l ODER kindl. pH < 7,1 ODER Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND ≥ 35 SSW > 6 h ODER < 2000 g ODER Sepsis, Chorio-amnionitis ODER GG oder KU < 10. Perz. ODER Fehlbildungen
NICHD Shankaran et al. 2005 (systemisch, inn. 6 h, 33,5 °C, 72 h) Aufnahme auf NICU wegen Reanimation ODER Atemunterstützung UND Kein EEG-Kriterium ≤ 5 ODER Atemunterstützung für mindestens 10 min bei pH zwischen 7,01–7,15 ODER pH < 7,0, BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell ODER venös in ersten 60 min ODER pH 7,01–7,15 + BE 10–15,9 UND akutes perinatales Ereignis UND APGAR < 5 oder Atemunterstützung für >10 min UND Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND ≥ 36 SSW > 6 h ODER ≤ 1800 g ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent ODER „zu krank” lt. Neonatologen ODER IVH
Lin et al. 2006 (selektiv, innerhalb 6 h, 34–35 °C, 72 h) Kein Anamnese-Kriterium Kein EEG-Kriterium < 6 mit 5 min UND Erster postnataler arterieller pH < 7,1 ODER BE >15 mmol/l Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND ≥ 37 SSW > 6 h ODER < 37 SSW ODER Fehlbildungen ODER schwere Hypoxie durch PPHN
TOBY Azzopardi et al. 2009 (systemisch, inn. 6 h, 33–34 °C, 72 h) Positive Anamnese für perinatale Hypoxie ODER Reanimation über 10 min p.n. UND Pathologisches aEEG Obergrenze > 10 μV und Untergrenze < 5 μV (moderat) oder Obergrenze < 10 μV (schwer) oder Anfälle im aEEG UND <5 ODER pH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell ODER venös in ersten 60 min UND Modifiz Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND ≥ 36 SSW > 6 h ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent
nEURO.neo. network Simbruner et al. 2009 (systemisch, inn. 6 h, 33–34 °C, 72 h) Auf Intensivstation aufgenommen UND Hinweise auf Geburtsasphyxie ODER Reanimation über 10 min p.n. UND Pathologisches aEEG/EEG Obergrenze > 10 μV und Untergrenze < 5 μV (moderat) oder Obergrenze < 10 μV (schwer) oder Anfälle im aEEG/EEG UND < 5 ODER pH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell in ersten 60 min UND Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND ≥ 36 SSW > 5,5 h ODER < 1800 g ODER SGA ODER Fehlbildungen ODER KU < 3. PZ bei GG&L >3. PZ ODER kein Konsent ODER Analatresie ODER hohe Dosen Antiepileptika (> 20 mg/kg Phenobarbital) ODER größere Blutung
Zhou et al. 2010 (selektiv, inn. 6 h, 34 °C nasopharyngeal, 72 h) Auf Neonatologische Intensivstation aufgenommen mit Anamnese Perintal Ereignis UND Kein EEG-Kriterium ≤ 3 mit 1 min ODER ≤ 5 mit 5 min NSpH < 7,0 ODER BE ≥ 16 mmol ODER Reanimation mit 5 min ODER Modifiz. Sarnat u. Sarnat mild, moderat ODER schwer ≥ 37 SSW > 6 h ODER < 37 SSW ODER < 2500 g ODER Fehlbildungen ODER Infektion ODER andere Ursache für Hirnschädigung (Infarkt, Blutung) ODER Anämie
ICE Jacobs et al. 2011 (systemisch, inn. 6 h, 33–34 °C, 72 h) Anamnese eines perinatalen hypoxisch-ischämischen Ereignisses ODER mechanische Beatmung mit 10 min p.n. UND Kein EEG-Kriterium ≤ 5 ODER pH < 7,0 ODER BE ≥ 12 mmol/l in NS-Blut ODER arteriell ODER venös ODER kapillär in ersten 60 min UND Modifiz. Sarnat u. Sarnat moderat ODER schwer UND ≥ 35 SSW > 6 h ODER < 2000 g ODER Fehlbildungen ODER kein Konsent ODER größere Blutung ODER mehr als 80% FiO2 ODER drohender Tod ODER Kühlung vor Untersuchung

Abkürzungen: p.n.: postnatal; NS-Blut: Nabel-Arterienblut; BE: negativer Basen-Exzess; aEEG: amplitudenintegriertes Elektroenzephalogramm SSW: Schwangerschaftswoche; SGA: Small for Gestational Age; KU: Kopfumfang; PZ: Perzentile; L: Länge; PPHN: persistierender pulmonaler Hypertonus des Neugeborenen

Behandlung der neonatalen Asphyxie unter besonderer Berücksichtigung der therapeutischen Hypothermie (S2k)11Entsprechend den aktuellen Vorgaben der AWMF werden bei Leitlinien der Entwicklungsstufe 2k keine Evidenzlevel oder Empfehlungsgrade angegeben.

A.W. FLEMMER

R.F. MAIER

H. HUMMLER

EINLEITUNG

Als perinatale Asphyxie wird die Minderversorgung lebenswichtiger Organe mit Sauerstoff vor, während oder unmittelbar nach der Geburt bezeichnet. Die American Academy of Pediatrics und das American College of Obstetrics and Gynecology haben im Jahr 2003 die perinatale Asphyxie als unmittelbar perinatales Ereignis mit nachgewiesener Azidose (pH von ≤ 7,0 und Basendefizit ≥ 12 mmol/l, bestimmt aus Nabelarterienblut oder einer unmittelbar nach der Geburt entnommenen Blutprobe) und nachgewiesenen Organfunktionsstörungen definiert (1, 2). Im Gehirn kann die Asphyxie zur hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE) führen. Diese verläuft in mehreren Phasen: Nach einem primären Energieversagen kommt es in einer zweiten Phase zu apoptotischen und inflammatorischen Vorgängen (3). Eine postasphyktische Therapie der HIE zielt darauf ab, das therapeutische Fenster in der zweiten Phase zu nutzen und damit Langzeitfolgen der Enzephalopathie zu minimieren.
In den vergangenen Jahren konnte in mehreren kontrollierten randomisierten Studien nachgewiesen werden, dass bei Neugeborenen nach einer Asphyxie durch eine kontrollierte Hypothermie die Folgen einer HIE wirksam verhindert oder vermindert werden können (4–15). In mehreren aktuellen internationalen Leitlinien zur Reanimation von Neugeborenen ist die kontrollierte Hypothermie unter bestimmten Voraussetzungen mittlerweile als Standard für die Therapie der HIE aufgenommen (16–18). Die vorliegende Leitlinie gibt Empfehlungen zur allgemeinen Behandlung von Neugeborenen mit einem Gestationsalter über 36 Schwangerschaftswochen nach perinataler Asphyxie sowie speziell zur Hypothermiebehandlung.

PATHOPHYSIOLOGIE DER PERINATALEN ASPHYXIE

Eine perinatale Asphyxie entsteht durch beeinträchtigten plazentaren oder neonatalen pulmonalen Gasaustausch und führt zur Hypoxie und Hyperkapnie und/oder zu einer Minderdurchblutung unter anderem des Gehirns. Eine Hypoxie führt zur anaeroben Glykolyse und zur Produktion von Laktat im Gewebe. Dadurch kann die Funktion aller Organe beeinträchtigt werden, wobei ein zusätzlicher Substratmangel vor allem im Gehirn zum raschen Zelltod führen kann. Auch wenn im Rahmen einer Reanimation der Kreislauf stabilisiert und die normale Versorgung mit Sauerstoff und anderen Substraten wiederhergestellt wird, kann es im Verlauf der folgenden 6–12 Stunden zum weiteren Zelluntergang durch Aktivierung von Apoptose und pro-inflammatorischen Prozessen und damit zu einer Ausdehnung und Verstärkung der Hirnschädigung kommen.
Neben der Hirnschädigung führt eine perinatale Asphyxie häufig auch zu Funktionsstörungen anderer Organe, deren Häufigkeiten von den Einschlusskriterien und Definitionen der jeweiligen Studien abhängen. In einigen Hypothermiestudien (5, 8, 9) wurden bei Neugeborenen mit nachgewiesener HIE Störungen der Atemfunktion in 78% und Störungen der renalen Funktion in 22–70% ermittelt. Eine arterielle Hypotension trat in 33–83% der Fälle auf. Hinweise für Leberfunktionsstörungen gab es in 15–53%, eine beeinträchtigte Blutgerinnung in 11–45%, eine Thrombozytopenie in 14%. Metabolische Auffälligkeiten wie Hypokalzämie (19–43%), Hypoglykämie (15–17%) waren ebenfalls relativ häufig. Eine persistierende pulmonale Hypertension wurde in 22–25% der Fälle beobachtet (8).

DEFINITIONEN UND DIAGNOSE VON ASPHYXIE UND HIE

Definitionen der Asphyxie

Von einer Asphyxie des Neugeborenen spricht man, wenn im Rahmen der Geburt der Gasaustausch des kindlichen Organismus gestört wird und es zu einer schweren Azidose und einer Minderversorgung von Organen mit temporärer oder bleibender Schädigung kommt. Die Diagnose Asphyxie beinhaltet neben der nachgewiesenen Azidose also auch eine nachweisbare Beeinträchtigung von Organfunktionen. In der aktuellen deutschen Neonatalerhebung wird die Asphyxie definiert als Anzeichen von „fetalem Stress” plus mindestens einem der Parameter: pH-Wert < 7,0; Basendefizit > 16 mmol/l; 5-Minuten-Apgar-Score < 6 Punkte.
Apgar-Score: Bei der Bewertung des Apgar-Scores ist zu berücksichtigen, dass es sich nicht um eine objektiv messbare Größe handelt. Historisch wurde die Asphyxie des Neugeborenen mit einem niedrigen Apgar-Wert definiert. Allerdings haben nur ca. 30–40% der unmittelbar nach der Geburt beeinträchtigten Neugeborenen (mit einem niedrigen Apgar-Score) eine relevante Azidose (19, 20). Das American College of Obstetricians and Gynecologists und die American Academy of Pediatrics warnen daher ausdrücklich vor einer „Fehldefinition” der Asphyxie über den Apgar-Score alleine und verweisen darauf, dass dieser durch weitere Untersuchungen zu ergänzen ist (21).
Nabelarterien-pH: In einer Metaanalyse von 51 Studien wurde zwar ein Zusammenhang zwischen niedrigem Nabelarterien-pH und neonataler Morbidität und Mortalität gefunden (22), jedoch entwickelte sich die Mehrzahl der Kinder mit einem Nabelarterien-pH im Bereich 7,0–7,24 normal, so dass die kritische Schwelle einer „pathologischen fetalen Azidose” von vielen Autoren bei einem pH von 7,0 gesehen wird (23–29). Unterhalb dieses Wertes steigen die neonatale Mortalität auf 6% bzw. die Mortalität und Morbidität kombiniert auf 23% (29). Um Hinweise auf die Ursache der fetalen Azidose zu erhalten, kann zusätzlich zum Nabelarterien-pH der Nabelvenen-pH bestimmt werden.
Basendefizit: Das Basendefizit ist ein Maß der metabolischen Komponente einer Azidose. Das Risiko von Organkomplikationen (z.B. respiratorische Insuffizienz, Enzephalopathie) steigt bei einem Anstieg des Basendefizits von 10 auf 16 mmol/l von 10 auf 40% (30), so dass dieser Bereich als kritische Grenze angesehen wird (31).

Definitionen der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE)

Eine Minderversorgung des Gehirns im Rahmen einer Asphyxie kann zu einer HIE führen. Die Diagnose HIE wird anhand der Anamnese, der klinischen Befunde sowie des klinischen Verlaufs gestellt. Da es in der Literatur kaum Daten zu Frühgeborenen gibt, wird in dieser Leitlinie nur auf Neugeborene mit einem Gestationsalter von mehr als 36 Wochen eingegangen. Die retrospektive Diagnose einer perinatal erworbenen HIE lehnt sich an die Empfehlungen der Internationalen Zerebralparese-Task-Force (1999) und an die Empfehlungen des American College of Obstetrics and Gynecology (2003) an (2, 32). Demnach müssen für die Diagnose einer perinatal erworbenen HIE alle folgenden vier Kriterien erfüllt sein:
  • 1.

    Nachweis einer schweren metabolischen Azidose im Nabelarterienblut (pH < 7,0), bestimmt direkt nach der Geburt.

  • 2.

    Frühe klinische Zeichen einer schweren oder moderaten Enzephalopathie, wie Störungen der kortikalen Funktion (Lethargie, Stupor, Koma mit oder ohne Krämpfen), Störungen der Hirnstammfunktion (Hirnnervenfunktion), des Muskeltonus und der Reflexe entsprechend der Einteilung nach Sarnat u. Sarnat (s. Tab. B23-1) (23).

  • 3.

    Zeichen einer globalen Hirnschädigung im Sinne einer Zerebralparese vom tetraplegischen oder vom dyskinetischen Typ im weiteren Verlauf der kindlichen Entwicklung.

  • 4.

    Ausschluss anderer Ursachen einer lokalen oder globalen Hirnschädigung.

Für Therapieentscheidungen ist jedoch eine prospektive Definition notwendig.
Anamnestische Risikofaktoren für das Auftreten einer HIE
Die nachfolgenden Kriterien können hinweisend sein, sind jedoch nicht gewichtet und nicht beweisend für eine perinatale Hirnschädigung eines Neugeborenen:
  • Pränatale Komplikationen (Uterusruptur, Plazentalösung, Nabelschnurruptur, massive feto-maternale Transfusion etc.)

  • Fetale Bradykardie: Verminderung der fetalen Herzfrequenz um mehr als 15 Schläge/min für mehr als 2 Minuten (34)

  • Pathologische fetale Mikroblutuntersuchungen mit einem Laktat über 4,7 mmol/l (35, 36)

  • Anhaltende Reanimation (Beatmung und/oder Herz-Druckmassage) über mindestens die ersten 10 Lebensminuten (37)

  • Ein Apgar-Wert nach der 10. Lebensminute von 3 bzw. 5 oder weniger Punkten ist assoziiert mit einer Rate an Tod oder Behinderung von 62 bzw. 40% (38).

Laborchemische Hinweise auf eine HIE
Die Diagnose einer intrauterin/perinatal entstandenen HIE setzt eine fetale/perinatale Azidose voraus. Die laborchemischen Zeichen einer schweren Azidose sind ein pH von 7,0 oder darunter und/oder ein Basendefizit von 12 mmol/l oder mehr (2). Diese Werte sind für sich genommen wenig sensitiv und spezifisch, sind aber als Indikatoren für eine erhöhte Häufigkeit von bleibenden neurologischen Beeinträchtigungen oder Versterben der Kinder identifiziert worden (29, 39).
Klinische Zeichen und EEG-Befunde bei einer HIE
Eine mittelschwere oder schwere HIE gilt als wahrscheinlich, wenn zusätzlich zu den genannten anamnestischen und laborchemischen Hinweisen mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
  • Symptome einer mittelschweren oder schweren HIE in mindestens drei der sechs klinischen Kategorien nach Sarnat u. Sarnat (s. Tab. B23-1) (8, 33) oder

  • aEEG- oder EEG-Veränderungen (moderat oder schwer abnorm, Burst-Suppression-Muster) (s. Tab. B23-1) oder

  • zerebrale Krampfanfälle.

Tabelle B23-1 stellt eine modifizierte Aufstellung der Kriterien einer HIE nach Sarnat u. Sarnat dar und beruht auf einem Konsens der Autoren in Anlehnung an Shankaran et al. (8). Eine HIE gilt als wahrscheinlich, wenn drei von sechs klinische Zeichen der HIE pathologisch sind. In den Kategorien 5) und 6) gilt ein pathologischer Subtest als ausreichend, ein pathologisches Kriterium zu definieren.

BEHANDLUNG VON NEUGEBORENEN MIT HIE NACH PERINATALER ASPHYXIE

In einer großen populationsbasierten Fall-Kontrollstudie aus Schweden wurde beobachtet, dass ein arterieller Nabelschnur-pH < 7,05 und ein Basendefizit > 12 mmol/l ohne postnatal vorhandene klinische Zeichen einer Enzephalopathie die neurologische Prognose nicht wesentlich beeinträchtigt (40). Daher kommt der klinischen Beobachtung und Diagnosestellung einer HIE eine ganz wesentliche Bedeutung für die weitere Therapie zu. Bei jedem Neugeborenen mit einem Nabelarterien-pH von < 7,0 besteht entsprechend Kapitel B2 „Verlegung Neugeborener aus Geburtskliniken und Kinderkliniken” eine absolute Verlegungsindikation in ein Perinatalzentrum (s. auch AWMF-Leitlinie 024-002; http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-002.html).

Allgemeine Behandlungsprinzipien von Neugeborenen mit Asphyxie

Die Behandlung asphyktischer Neugeborener zielt darauf ab, durch allgemeine Maßnahmen die Vitalfunktionen zu stabilisieren und durch spezielle Maßnahmen den Prozess der Apoptose und Inflammation im Gehirn zu verhindern oder wenigstens einzudämmen (41).
Erstversorgung im Kreißsaal
Sauerstoffzufuhr: Bei gesunden Neugeborenen kann es postnatal 10 Minuten dauern, bis eine präduktale Sauerstoffsättigung von > 95% erreicht wird (42). Reife Neugeborene, die mit Raumluft reanimiert wurden, nahmen in randomisierten Studien schneller die Spontanatmung auf (43, 44) und hatten eine geringere Mortalität (45, 46) als Neugeborene, die mit 100% Sauerstoff reanimiert wurden. Zur initialen Versorgung von beeinträchtigten reifen Neugeborenen im Kreißsaal wird daher primär die respiratorische Unterstützung mit Raumluft bzw. eine mit (präduktal angelegtem) Pulsoxymeter gesteuerte Dosierung von Sauerstoff nach inzwischen verfügbaren Referenzwerten empfohlen (42).
Körpertemperatur: Die Bedeutung einer kontrollierten Hypothermie bereits mit der Diagnose Asphyxie vor der Diagnosestellung HIE ist bisher unklar. Daher wird derzeit empfohlen, im Kreißsaal prinzipiell Normothermie (unter Vermeidung iatrogener Hyperthermie) anzustreben (18). Erst wenn die Kriterien für eine Kühltherapie erfüllt sind (s.u.), kann ein kontrolliertes und sorgfältig überwachtes Absinken der Kerntemperatur zugelassen werden (18). Bzgl. des weiteren Vorgehens bei der Kreißsaalversorgung wird auf die derzeitig gültigen international konsentierten Richtlinien zur Neugeborenenversorgung verwiesen (16–18).
Lagerung und Überwachung auf der neonatologischen Intensivstation
Lagerung: Die Kopfposition beeinflusst den venösen Abfluss über die Vena jugularis (47) und damit die Höhe des intrakraniellen Drucks (ICP). In einer kleinen Kohortenstudie wurde gezeigt, dass der ICP bei achsengerechter Kopfhaltung (Mittellage) und 30° Oberkörperhochlage niedriger war als bei horizontaler Position oder bei Kopfdrehung zur Seite (48). Diese Unterschiede waren besonders ausgeprägt bei Neugeborenen nach perinataler Asphyxie. Kopfhochlagerung reduziert, Kopftieflage erhöht den ICP (49). Ein non-invasives Monitoring des intrakraniellen Drucks mittels eines auf die große Fontanelle aufgebrachten Drucksensors ist möglich (49, 50), allerdings ist die Messung vom Auflagedruck abhängig, was die Anwendbarkeit einschränkt (51).
Um den venösen Abfluss aus dem zerebralen Stromgebiet zu erleichtern, sollte für 72 Stunden eine Hochlagerung des Oberkörpers (z.B. 20–30°) und eine Kopflagerung in achsengerechter Neutralstellung angestrebt werden. Allerdings ist hierbei zu bedenken, dass eine völlig unveränderte Lagerung über einen längeren Zeitraum sowohl der Entwicklung eines Sklerems (52) als auch einer subkutanen Fettgewebsnekrose als lokale Nebenwirkungen bei Kühlung Vorschub leisten kann (53–55).
Monitoring: Es besteht Uneinigkeit darüber, wie mit Neugeborenen, die eine schwere Azidose (≤ 7,0 und/oder Basendefizit ≥ 16 mmol/l) oder klinische Zeichen einer Asphyxie, jedoch keine oder eine leichte Enzephalopathie aufweisen, verfahren werden soll. Da diese Kinder aber ein Entwicklungsrisiko aufweisen, sollen sie auf eine neonatologische Intensivstation verlegt und mindestens 24 Stunden klinisch und mittels EEG oder aEEG überwacht werden. Diese Kinder sollten einer neurologischen Nachuntersuchung zugeführt werden (56). Im Falle einer Hypothermiebehandlung sollte die Überwachung mittels aEEG bis über die Aufwärmphase hinaus erfolgen. Bei einer relevanten kardiopulmonalen Funktionsstörung kann eine gleichzeitige prä- und postduktale Sauerstoffsättigungsmessung Hinweise für eine pulmonale Hypertension liefern.
Stabilisierung der Atemfunktion
Die perinatale Asphyxie ist häufig mit Störungen der Atemfunktion assoziiert (59). Ein kardia-les Lungenödem ist oftmals Folge des kardialen Pumpversagens. Weitere assoziierte respiratorische Probleme sind das Mekoniumaspirationssyndrom, die persistierende pulmonale Hypertension und das eher seltene Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (59–61). Störungen der Atemregulation durch Apnoen und Krampfanfälle können weitere Episoden einer Hypox-ämie verursachen. Die Behandlung erfolgt supportiv (ggf. mit Sauerstoff, CPAP, Beatmung, Surfactant, iNO) und hat zum Ziel, die Organe ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Unter mechanischer Beatmung wird empfohlen, eine Normokapnie anzustreben. Tierexperimentelle Daten sprechen für eine pCO2-reagible zerebrale Perfusion, welche im Falle einer Hypokapnie durch erhöhte Sauerstoffextraktion kompensiert wird (62). Eine Hyperoxämie und Hypokapnie waren in einer retrospektiven klinischen Studie allerdings mit einer erheblichen Zunahme an Zerebralparesen assoziiert (63). In der NICHD-Studie wurde eine Assoziation einer Hypokapnie mit einem höheren Risiko für „Tod oder Behinderung” gefunden (64). In einer anderen Studie bei gekühlten Neugeborenen mit HIE wurde zwar eine Assoziation einer höheren FiO2-Exposition in den ersten 6 Lebensstunden, jedoch keine Assoziation einer Hypokapnie mit schlechtem Behandlungsergebnis beobachtet (65). Mangels Interventionsstudien ist nicht bekannt, ob die Korrektur einer Hypokapnie durch eine spontane Hyperventilation bei Neugeborenen mit HIE (z.B. durch Paralyse und gezielte Normoventilation) die Prognose verbessert, so dass keine Empfehlung für ein korrigierendes Eingreifen in dieser Situation ausgesprochen werden kann. Empfehlung: Eine etwaige Atemunterstützung dient der Sicherung der Gewebeoxygenierung und einer ausreichenden Ventilation.
Diagnose und Behandlung der Kreislaufinsuffizienz
Tachypnoe, Tachykardie, Hepatomegalie, verlängerte kapilläre Füllungszeit und ein niedriger Blutdruck können auf eine Kreislaufinsuffizienz hinweisen. Eine erheblich beeinträchtigte Ventrikelfunktion ist möglich (66, 67). Trotz niedrigem Herzzeitvolumen kann jedoch durch entsprechende Vasokonstriktion der Blutdruck normal sein (68). Erhöhte Spiegel von Tropo-nin I sollen sich als Marker für myokardiale Schädigung eignen (69, 70), wobei die klinische Bedeutung dieses wie auch anderer Marker (z.B. CKMB) unklar ist. Eine generelle Empfehlung für diese Diagnostik kann daher nicht abgegeben werden.
Frühe und ggf. serielle echokardiographische Untersuchungen werden empfohlen, um eine myokardiale Funktionsstörung und eine pulmonale Hypertension zu erfassen (68, 69). Allerdings sind keine Studien verfügbar, die den Nutzen dieser Untersuchung auf das Outcome belegen. Experimentelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine Hypothermie sich negativ chronotrop, dromotrop und inotrop auf die kardiale Funktion auswirkt und die frequenzkorrigierte QT-Zeit verlängern kann, dass aber Katecholamine positiv chronotrop und inotrop wirken (71). Bei erheblich beeinträchtigter Ventrikelfunktion (66, 67) sollten keine Volumengaben erfolgen (72). Vielmehr wird bei beeinträchtigter Kreislauffunktion und/oder bei arterieller Hypotonie der Einsatz von inotrop wirksamen Substanzen unter Berücksichtigung des Wirk- bzw. Nebenwirkspektrums empfohlen, ohne dass deren langfristiger Nutzen durch kontrollierte Studien belegt ist (73).
Nierenfunktion und Flüssigkeitshaushalt
Eine schwere Asphyxie kann die glomeruläre Filtration und die tubuläre Funktion erheblich beeinträchtigen und zum oligurischen oder non-oligurischen Nierenversagen führen (74). Eine in der 1. Lebensstunde verabreichte Einzeldosis von 5 mg/kg Theophyllin i.v. führte in einer kleineren randomisierten Studie bei Neugeborenen mit schwerer perinataler Asphyxie zu einer verbesserten Nierenfunktion in den ersten 5 Lebenstagen (75). Zwei weitere randomisierte Studien bestätigten die bessere Nierenfunktion nach Verabreichung von Theophyllin in der 1. Lebensstunde (76, 77). Die frühe Verabreichung von Theophyllin kann zur Verbesserung der Nierenfunktion eingesetzt werden, allerdings ist der langfristige Nutzen unklar. Eine initial restriktive Flüssigkeitszufuhr (mit Ausnahme einer Volumenverabreichung zur Beseitigung einer Hypovolämie) wird von einigen Autoren empfohlen (72, 78), da die kardiale Kontraktilität und die Nierenfunktion beeinträchtigt sein können und eine Hypervolämie die Entwicklung eines Hirnödems begünstigt. Sowohl ein Syndrom der inadäquaten Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (SIADH) als auch ein zentraler Diabetes insipidus können den Flüssigkeitshaushalt beeinflussen. Beobachtungsstudien über eine restriktive Flüssigkeitszufuhr bei Kindern (79) und bei Erwachsenen (80) sprechen dafür, dass eine restriktive Zufuhr unter Beachtung der Flüssigkeitsbilanz sinnvoll sein könnte. Kontrollierte Studien zu dieser Frage bei Neugeborenen mit Asphyxie/HIE sind derzeit nicht verfügbar (81). Eine engmaschige Flüssigkeitsbilanzierung und Gewichtskontrolle in den ersten Lebenstagen unter Berücksichtigung der Kreislaufsituation wird daher empfohlen.
Bei einer Störung der Nierenfunktion kann es zur Verlängerung der Halbwertszeit von renal ausgeschiedenen Medikamenten (z.B. Vancomycin, Gentamicin) kommen. Eine zurückhaltende Dosierung sowie Spiegelmessungen sind daher angeraten.
Behandlung von Krampfanfällen
Experimentelle Studien sprechen dafür, dass Krampfanfälle zusätzlichen Schaden am Kortex verursachen können (82). Eine klinische Studie, die den prophylaktischen Einsatz von Phenobarbital (40 mg/kg) bei Neugeborenen mit HIE untersuchte, fand eine Reduktion von Krampfanfällen und eine Verbesserung des neurologischen Outcomes in der Therapiegruppe (83). Diese Befunde wurden in einer späteren Metaanalyse allerdings nicht bestätigt (84). Ob postnatale Krämpfe bei HIE ein unabhängiger Risikofaktor für eine spätere Entwicklungsstörung sind, ist derzeit unklar (85, 86). Die Behandlung von klinisch manifesten Krampfanfällen wird empfohlen. Es ist unklar, ob subklinische Krampfanfälle (aEEG) behandelt werden sollten (87). Zur Auswahl geeigneter Medikamente verweisen wir auf Kapitel B21 „Zerebrale Anfälle beim Neugeborenen” (AWMF-Leitlinie 024-011; http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-011.html).
Gastrointestinale Probleme
Eine Asphyxie kann zu einer Schleimhautschädigung und für mehrere Tage zu einer beeinträchtigten Perfusion der Mesenterialgefäße und zu einer beeinträchtigten Motilität des Darms führen (88). Komplikationen im Bereich des Gastrointestinaltrakts bestehen in hepatischer Dysfunktion, Ernährungsproblemen und dem Auftreten einer nekrotisierenden Enterokolitis (88–90). Eine nekrotisierende Enterokolitis tritt im Gegensatz zu Frühgeborenen relativ früh (innerhalb weniger Tage nach dem Insult) auf (90). Eine Transaminasenerhöhung ist häufig und meist transient (91).
Metabolische Störungen
Hypoglykämie: Da der anaerobe Stoffwechsel zur Energiegewinnung erheblich mehr Substrat benötigt und nach perinataler Asphyxie auch ein passagerer Hyperinsulinismus vorliegen kann (92), verbraucht das Neugeborene mit perinataler Asphyxie vermehrt Glukose und hat daher ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie. In einer retrospektiven Analyse von 185 Reifgeborenen mit einem Nabelarterien-pH < 7,0 wurde eine Assoziation zwischen initialer Hypoglykämie (definiert als BZ < 40 mg/dl) und moderater/schwerer Enzephalopathie gefunden (93). Daher sind engmaschige Kontrollen der Blutglukosespiegel empfohlen, um Abweichungen vom Referenzbereich zu vermeiden (94). Hierzu wird auf Kapitel B6 „Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter” (AWMF-Leitlinie 024-006; http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-006.html) verwiesen.
Hypokalzämie und andere Elektrolytverschiebungen sind bei asphyktischen Kindern häufig zu beobachten. Regelmäßige Kontrollen und Ausgleich bei Entgleisungen werden empfohlen.
Hämatologische Probleme
Außer durch eine beeinträchtigte Synthese hepatischer Gerinnungsfaktoren kann die Blutgerinnung durch eine Thrombozytopenie im Rahmen einer disseminierten intravaskulären Gerinnung und eine gestörte Thrombozytenfunktion beeinträchtigt sein, was das Risiko für Thrombosen und/oder Blutungen erhöht (95). Daher wird empfohlen, in den ersten Lebenstagen auf Gerinnungsstörungen zu achten und die Thrombozytenkonzentration zu kontrollieren. Obwohl Daten über Grenzwerte für Interventionen nicht verfügbar sind, wird empfohlen, bei klinischer Blutungsneigung eine Gerinnungsstörung mit Frischplasma bzw. eine Thrombozytopenie mit Thrombozytentransfusion zu behandeln.
Behandlung einer bakteriellen/viralen Infektion
Störungen der Vitalfunktionen zusammen mit Zeichen einer Enzephalopathie können auch durch eine schwere bakterielle Sepsis/Meningitis oder eine virale Meningoenzephalitis verursacht sein. Im Zweifel sollte nach Abnahme von Blut- und Liquorkulturen eine entsprechende Therapie eingeleitet werden.

Hypothermiebehandlung

Bisher wurden acht randomisierte, kontrollierte Multizenterstudien zur Hypothermiebehandlung bei asphyktischen Neugeborenen mit aussagekräftiger Fallzahl veröffentlicht (4–15). Diese Studien haben gezeigt, dass eine Absenkung der Körpertemperatur auf 33–34 °C bzw. bei selektiver Kopfkühlung auf rektal 34–35 °C für 48–72 Stunden einen neuroprotektiven Effekt hat. Um ein Kind vor dem Tod oder einer schweren neurologischen Beeinträchtigung zu bewahren, müssen sieben Neugeborene mit HIE gekühlt werden (NNT = 7) (6, 13). Vorläufige Nachuntersuchungsdaten sprechen dafür, dass diese Behandlung sich offenbar auch noch bis in das Schulkindalter positiv auswirkt (96). Bei der Durchführung einer Hypothermiebehandlung außerhalb von kontrollierten Studien sollten sich die Modalitäten der Behandlung an den Protokollen der bisher publizierten Studien orientieren.
Einschlusskriterien für eine Hypothermiebehandlung
Bei den bisher publizierten kontrollierten Studien waren die Ein- und Ausschlusskriterien unterschiedlich. Für die Indikationsstellung wird empfohlen, sich an dem Protokoll einer dieser Studien zu orientieren. Aus allen großen Studien und aus gemeinsamen Empfehlungen europäischer und US-amerikanischer Experten lassen sich folgende Kriterien für die Indikationsstellung zur Hypothermiebehandlung ableiten (97) (s. auch Einschlusskriterien der acht größten Studien in Tabelle B23-2 im Anhang):
  • Schwere Azidose (pH < 7,0 oder ein Basendefizit > 16 mmol/l) in Nabelschnurblut oder einer Blutprobe aus der 1. Lebensstunde, und

  • klinische Zeichen für eine mittelgradige oder schwere Enzephalopathie (Schweregrad 2 oder 3 nach Sarnat und Sarnat, Tab. B23-1), und

  • postnatales Alter ≤ 6 h, und

  • Gestationsalter ≥ 36 SSW

  • Falls keine Blutgasanalysen zur Verfügung stehen, werden zusätzliche Kriterien gefordert:

    • Anamnestische Hinweise auf eine geburtsnahe kindliche Hypoxie (späte oder variable Dezelerationen, Nabelschnurvorfall oder -abriss, Uterusruptur, maternales Trauma oder maternale Blutung, oder maternaler Kreislaufstillstand), und

    • Apgar-Score ≤ 5 Punkte nach 10 Minuten, oder Beatmung oder Reanimation nach Geburt für mindestens 10 Minuten.

In manchen Studien wurden zusätzliche EEG-Kriterien gefordert. In Zweifelsfällen kann das aEEG entsprechend den Kriterien aus den kontrollierten Studien hilfreich sein (5, 9, 12).
In den meisten publizierten Studien wurden Neugeborene mit einem Gestationsalter ≥ 36 SSW untersucht. Obwohl manche Autoren in Grenzsituationen (Gestationsalter < 36 SSW, postnatales Alter > 6 h) individuelle Entscheidungen formuliert haben (98), sollten weitere Studienergebnisse abgewartet werden, bis diesbezüglich Empfehlungen möglich sind. Da für eine Hypothermiebehandlung bei Neugeborenen mit einem Gestationsalter < 36 SSW keine ausreichenden Daten vorliegen, kann derzeit keine allgemeine Nutzen-/Risiko-Abwägung für diese Behandlung bei Frühgeborenen < 36 SSW vorgenommen werden.
Ausschlusskriterien für eine Hypothermiebehandlung
In Anlehnung an die kontrollierten Studien sollte eine Hypothermiebehandlung nicht durchgeführt werden, wenn eine schwere angeborene Fehlbildung oder eine schwere intrakranielle Blutung vorliegt oder sich das Neugeborene in einem moribunden Zustand befindet.
Durchführung der Hypothermiebehandlung
Laboruntersuchungen vor Beginn der Behandlung: Blutbild mit Thrombozyten, Natrium, Kalium, Calcium, Chlorid, Blutgasanalyse mit Bikarbonat, Basendefizit und Laktat, Transaminasen, Kreatinin, Harnstoff, Blutgerinnung, Blutzucker. Abweichungen von der Norm sollen ggf. therapiert werden. Insbesondere Gerinnungsveränderungen sollten korrigiert werden.
Ultraschall: Zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung sollten initial und im Verlauf Ultraschalluntersuchungen des Schädels durchgeführt werden.
Zieltemperatur: Bei Erfüllung der Einschlusskriterien sollte die Hypothermiebehandlung so schnell wie möglich beginnen. Die Zieltemperatur (33,5 ± 0,5 °C) sollte innerhalb einer Stunde nach Beginn der Kühlung erreicht werden. Die Kühlung kann entweder in Form einer Ganzkörperkühlung mittels Kühlmatte oder als lokale Kopfkühlung mittels Kühlkappe erfolgen (in diesem Fall rektale Zieltemperatur 34–35 °C).
Temperaturmessung: Aufgrund der hohen Variabilität der Temperaturdifferenz (axillär-rektal) gilt die Messung an einem zentralen Ort (z.B. rektal) als bevorzugte Methode (99). Eine Messung im Ösophagus ergibt im Vergleich zur rektalen Messung im Median einen um 0,8 [0,46–1,03] °C (Median [Min.-Max.]) höheren Wert (100).
Dauer der Kühlung: In Analogie zu den durchgeführten Studien sollte die systemische Ganzkörperkühlung über 72 Stunden bei 33,5 ± 0,5 °C erfolgen, wobei in den kontrollierten Studien zwar meist dieser Zielbereich, aber unterschiedliche Messpunkte (ösophageal/rektal) verwendet wurden. Eine tiefere Zieltemperatur (z.B. 30 °C) war in einer experimentellen Studie mit metabolischer Azidose und Kreislaufstillstand assoziiert und wird derzeit nicht empfohlen (101).
Sedierung: Experimentelle Untersuchungen sprechen dafür, dass die kontrollierte Hypothermie ohne Sedierung nicht neuroprotektiv ist (102). Trotz fehlender klinischer Daten wird eine Analgosedierung mit Opioiden empfohlen (103).
Atemhilfe: Bei Zeichen der respiratorischen Instabilität (z.B. Apnoen) sollte zur Vermeidung einer zusätzlichen zerebralen Hypoxie eine Atemunterstützung erfolgen.
Überwachung: Während der Kühlung sind eine kontinuierliche Überwachung der kardiores-piratorischen Funktion und der Körpertemperatur sowie wiederholte Kontrollen von Blutbild und Gerinnung erforderlich. Wenn eine Beatmung erforderlich ist, sollte darauf geachtet werden, dass die Temperatur des Atemgases an die kindliche Temperatur angepasst wird, da bei höherer Temperatur die Wirksamkeit der Kühlung eingeschränkt sein, und bei der Abkühlung von mit 37 °C/100% relativer Feuchte konditioniertem Atemgas in der kindlichen Lunge freies Wasser deponiert werden könnte.
Echokardiographie: Da im Rahmen der Asphyxie wie auch der Kühlungsbehandlung eine pulmonale Hypertonie auftreten kann, sollte eine Beurteilung mittels Echokardiographie sowie eine NO-Inhalation zeitnah verfügbar sein (104).
Wiedererwärmung: Die Wiedererwärmung nach 72 Stunden sollte langsam erfolgen und 0,5 °C/Stunde nicht überschreiten (105, 106). Eine Temperaturerhöhung über 37,5 °C unmittelbar nach der Kühlphase war in einer Fall-Kontrollstudie mit einem höheren Risiko für Tod oder Behinderung assoziiert (107). Obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht bewiesen ist, sollte eine erhöhte Körpertemperatur insbesondere in dieser Phase vermieden werden.
Blutgasanalysen: Eine Hypothermiebehandlung hat Einfluss auf den pH, den pCO2 (pH 7,5 und pCO2 34 mmHg bei 33 °C korrespondiert mit pH 7,4 und pCO2 40 mmHg bei 37 °C) und den zerebralen Blutfluss (57). In zwei großen kontrollierten Studien zur Hypothermiebehandlung (8, 9) wurde angeraten, Blutgasanalysen temperaturkorrigiert zu bestimmen (57). Es ist derzeit unklar, bei welchem pH-Wert z.B. die Enzyme optimal funktionieren (pH-stat versus al-pha-stat) (57, 58). Eine allgemeine Empfehlung ist derzeit nicht möglich.
Nebenwirkungen der Hypothermiebehandlung
Unter Hypothermiebehandlung kommt es regelhaft zu einer Sinusbradykardie. Es wurden jedoch auch Herzrhythmusstörungen, systemische Hypotension und pulmonale Hypertension beschrieben, die eine medikamentöse Intervention erforderlich machten. In experimentellen Studien wurde gezeigt, dass die Myokardkontraktion unter Hypothermie zwar beeinträchtigt ist, dass Katecholamine aber die Kontraktilität unter hypothermen Bedingungen sehr gut steigern können (71). Als weitere Nebenwirkungen sind ein reduzierter Atemantrieb und Apnoen möglich, welche ggf. eine respiratorische Unterstützung erfordern (s. Abschnitt „Stabilisierung der Atemfunktion”). Eine Beeinträchtigung der Blutgerinnung, sowie die Entwicklung von Fettgewebsnekrosen (vor allem im Kopfbereich) (55) oder eines Sklerems (52) sind möglich. In den publizierten randomisierten Studien zur Ganzkörper-Hypothermie wurden jedoch bisher keine relevanten Unterschiede hinsichtlich der schweren Nebenwirkungen zwischen Hypothermie und Standardtherapie nachgewiesen (5, 6, 8–14). Im Falle nicht beherrschbarer Nebenwirkungen ist nach Nutzen-Risiko-Abwägung ggf. ein Abbruch der Hypothermiebehandlung zu erwägen. Eine Hypothermiebehandlung kann die Pharmakokinetik und -dynamik von Medikamenten beeinflussen. Eine kontrollierte Hypothermie führte für eine Reihe von eingesetzten Substanzen zur Verlängerung der Halbwertszeit (z.B. Morphin, Fentanyl, Midazolam, Vecuronium, Phenobarbital, Phenytoin, Gentamicin) (108, 109). Spiegelmessungen und angepasste Dosierungen sind daher angeraten (108, 109).

Experimentelle Behandlungsansätze nach hypoxisch-ischämischen Ereignissen in der Perinatalperiode

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt wird der neuroprotektive Effekt von pharmakologisch wirksamen Substanzen (z.B. Melatonin, Erythropoietin, N-Azetyl-Cystein, Allopurinol, Xenon, Antiepileptika und andere Substanzen) (110, 114) sowie die Behandlung mit Stammzellen untersucht (115, 116). Solange keine gesicherten Daten zu diesen Therapien zur Verfügung stehen, sollte der Einsatz dieser Substanzen nicht erfolgen.

Prognose von Neugeborenen mit HIE nach perinataler Asphyxie

Klinische Parameter: Die meisten Neugeborenen mit einer milden Enzephalopathie entwickeln sich normal (33, 117–119). Kinder mit einer moderaten Enzephalopathie haben ein 20- bis 35-prozentiges Risiko bleibender Spätfolgen (119). Kinder mit einer schweren Enzephalopathie haben ein Letalitätsrisiko von bis zu 75% und Überlebende haben fast immer eine erhebliche Morbidität (118–120). In einer Studie an 365 Neugeborenen mit HIE wurden Herz-druckmassage > 1 Minute, Einsetzen der Spontanatmung nach > 30 Minuten und ein Basendefizit von > 16 mmol/l als Risikofaktoren für Tod oder Behinderung in 46%/64%/76%/93% der Fälle bei Vorliegen von keinem/einem/zwei/allen der drei Faktoren identifiziert (121). Der Thompson-Score als Verlaufsparameter hat einen gewissen Vorhersagewert für die spätere Entwicklung im Alter von 1 Jahr (122). Die klinische Beurteilung anhand des Sarnat- und/oder Thompson-Scores hat eine prognostische Bedeutung. Alle klinischen Scores sind jedoch bei gekühlten und/oder sedierten Kindern nur bedingt aussagekräftig.
Schädelsonographie: Obwohl mittels Schädelsonographie Hirnödem oder vermehrte oder reduzierte Blutflussgeschwindigkeit oder erhöhte Echogenitäten und ggf. zystische kortikale Läsionen diagnostiziert werden können (123, 124), ist die Sonographie technisch dadurch limitiert, dass subkortikale Läsionen nur sehr eingeschränkt dargestellt werden können. Aus diesem Grund ist sie diesbezüglich dem MRT unterlegen (125). Die Sonographie ist zum Ausschluss intraventrikulärer Blutungen geeignet und erscheint zur Erhebung eines Ausgangsbefunds in den ersten Lebensstunden als Basis für Verlaufsuntersuchungen sinnvoll. Die Rolle der Schädelsonographie und Doppleruntersuchung zur Therapiesteuerung und zur Einschätzung der Prognose ist unklar, daher kann diesbezüglich keine Empfehlung abgegeben werden (126).
Magnetresonanztomographie (MRT): Mehrere Publikationen weisen auf die diagnostische Aussagekraft einer MRT-Untersuchung in den ersten 2 Lebenswochen hin (127–131). Typische Veränderungen bei der HIE sind dabei Veränderungen der Stammganglien, subkortikale Läsionen und Läsionen der weißen Substanz (127). Aus der TOBY-Studie erhielten 131 Kinder in der Neugeborenenperiode (meist im Alter von 5–8 Tagen) eine MRT-Untersuchung. Gekühlte Kinder hatten neben dem besseren klinischen Outcome auch weniger Auffälligkeiten im MRT. Der prädiktive Vorhersagewert für Tod/Behinderung lag bei den gekühlten Kindern bei 0,84 (0,74–0,94) und den nicht gekühlten bei 0,81 (0,71–0,91) (132). Aus den MRT-Daten der NICHD-Studie wurde eine Klassifikation von MRT-Befunden zur Prognoseabschätzung nach HIE definiert (133). Ein frühes MRT des Schädels im Alter von einigen Tagen bis 2 Wochen ist daher zu empfehlen.
Elektroenzephalographie (EEG): Schwere EEG-Auffälligkeiten in den ersten 24 h können sich im Verlauf bessern und weisen dann auf eine günstigere Prognose hin (134). Ein amplitudenintegriertes EEG (aEEG) wurde in einer großen Studie zur Unterscheidung einer moderaten von einer schweren HIE benutzt (9). Schwere, jedoch sich nach spätestens 24–36 h zurückbildende Auffälligkeiten im amplitudenintegrierten EEG unter Kühltherapie hatten eine hohe prädiktive Vorhersagekraft für ein Überleben ohne wesentliche neurologische Auffälligkeiten im Alter von 1 Jahr (135). In einer anderen Studie waren unter Kühltherapie vor allem das Wiederauftreten von Schlaf-Wach-Zyklen und die Normalisierung der Aktivität in den ersten 24 h nach dem Ereignis prognostisch günstig (136). Die aEEG-Aufzeichnung ist auch zur Erkennung und Behandlung von zerebralen Krampfanfällen geeignet. Ein kontinuierliches aEEG-Monitoring in den ersten Lebenstagen ist aus prognostischen und therapeutischen Gründen zu empfehlen.

Nachuntersuchung von Kindern mit HIE nach perinataler Asphyxie

Alle Kinder mit einer HIE mit und ohne Hypothermiebehandlung sollten in regelmäßigen Abständen einer entwicklungsneurologischen Nachbetreuung zugeführt werden. Im Alter von 24 Monaten sollte eine strukturierte Nachuntersuchung, zum Beispiel durch eine Bayley-Testung erfolgen. Darüber hinaus sind Nachuntersuchungen bis ins Schulalter sinnvoll (137). Die Aufnahme der mit Hypothermie behandelten Kinder in ein nationales Register erscheint als Anwendungsbeobachtung sinnvoll und empfehlenswert.

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie.

Verfahren zur Konsensbildung

Die Leitlinie wurde erstellt im Auftrag der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin.
2010 erarbeitet von A. W. Flemmer, H. Hummler, R. F. Maier, konsentiert von einer Delphi-Konferenz mit 31 Teilnehmern, die vom Vorstand der GNPI einberufen worden war. Der 1. Entwurf wurde elektronisch zugestellt. Änderungsvorschläge konnten binnen 4 Wochen an den Leitlinienbeauftragten eingereicht werden. Diese Vorschläge wurden zeilenbezogen in den Entwurf eingefügt und allen Teilnehmern zugestellt. Ein zweiter, erheblich umfangreicherer Entwurf wurde von A.W. Flemmer, H. Hummler und R. F. Maier am 7. Mai 2012 der Delphi-Konferenz vorgelegt. Änderungsvorschläge konnten binnen 4 Wochen an den Leitlinienbeauftragten eingereicht werden. Eine dritte überarbeitete Version wurde am 2. Mai 2013 elektronisch der Delphi-Konferenz vorgelegt. Änderungsvorschläge konnten binnen 4 Wochen an den Leitlinienbeauftragten eingereicht werden. Von den 36 Mitgliedern der Delphi-Konferenz stimmten 25 der dritten Version zu, davon drei unter der Bedingung bestimmter Änderungen. Es wurde keine Gegenstimme abgegeben. Die Autoren haben die während der dritten Delphi-Konferenz vorgetragenen Änderungsvorschläge im Einzelnen berücksichtigt. Die daraus entstandene, hier vorliegende vierte Version wurde vom Vorstand der GNPI am 11. Juni 2013 verabschiedet. Die Leitlinie wurde mit der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin abgestimmt.
Erstellungsdatum: 07.06.2013
Nächste Aktualisierung: 2018

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